bài giảng đái tháo đường diabetes mellitus

Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai.. Đái tháo đường type 1:• Đái th

Trang 1

ĐÁI THÁO ĐƯỜNGDiabetes mellitus

ThS.BS Võ Thanh Phong

1

Trang 3

Chương 1

Đại cương

3

Trang 4

Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi

tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính trong DM gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy đa cơ quan, đặc biệt là mắt, thận,

thần kinh, tim và mạch máu.

Định nghĩa

Source: ADA 2014

4

Trang 5

Source: IDF Diabetes Atlas, International Diabetes Federation 2015

Dịch tễ học:

Tỷ lệ ĐTĐ năm 2015

5

Trang 6

Source: Joel Rodriguez-Saldana (2019), The Diabetes Textbook, Springer

Tử vong do ĐTĐ

6

Trang 7

Source: Chen, Y B., Tong, X F., Ren, J., Yu, C Q., & Cui, Y L (2019)

Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2019.

Research trends in TM

Top 20 types of disease

Trang 8

Đái tháo đường type 1:

• Đái tháo đường type 1A (miễn dịch)• Đái tháo đường type 1B (vô căn)

Đái tháo đường type 2:

• Đái tháo đường type 2 béo phì

• Đái tháo đường type 2 không béo phì

Đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường các type đặc biệt khác

Phân loại ĐTĐ

Source: American Diabetes Association Diabetes Care 2020.

8

Trang 9

Đái tháo đường các type đặc biệt khác

• Khiếm khuyết di truyền (MODY 1,2,3,6,7, DNA ty thể…)• Rối loạn di truyền hoạt tính insulin (Rabson-Mendenhall…)

• Bệnh lý tụy ngoại tiết (viêm tụy, chấn thương tụy, nang tụy, ứ sắt…)• Bệnh lý nội tiết khác (To đầu chi, Cushing, cường giáp…)

• Do thuốc và hóa chất (glucocorticoid, pentamidine, thiazide…)• Nhiễm trùng (rubella bẩm sinh, CMV…)

• ĐTĐ liên quan tự miễn không thường gặp (HC Stiff-man…)

• ĐT Đ do các hội chứng di truyển khác (Down, Klinefelter, Tuner…)

Phân loại ĐTĐ

9

Trang 10

Chương 2

Cơ chế bệnh sinh

10

Trang 11

ĐH tăng nhẹ trong nhiều năm: BT → Tiền ĐTĐ → ĐTĐKèm theo hội chứng chuyển hóa: THA, RLLM

Hai yếu tố bệnh sinh:

• Kháng insulin ở mô đích• Khiếm khuyết bài tiết insulin

Cả hai đều xuất hiện trước khi ĐH tăng trên tiêu chuẩn

Bệnh sinh ĐTĐ

Tiến triển tự nhiên của ĐTĐ

Source: Đỗ Trung Quân (2014), Chẩn đoán đái tháo đường và điều trị, NXB Y Học

Giảm 40% khối tế bào βGiảm 60% khối tế bào βMất pha bài tiết sớmGiảm dự trữ bài tiết

Tế bào β còn bùkhả năng bù trừ tế bào βSuy giảm dần chức năng tế bào β

Trang 12

GĐ 1: Giảm số lượng tế bào β

GĐ 2: Thay đổi động học của bài tiết insulin

• Mất pha đầu

• Rối loạn nhịp bài tiết

GĐ 3: Tổn thương hệ thống incretin

• Kháng incretin

• Giảm biểu hiện thụ thể GIP và GLP-1 ở tế bào β

Cơ chế đa yếu tố: gen, môi trường, ăn uống, vi sinh đường ruột

Tiến triển tự nhiên của ĐTĐ

12

Trang 13

Chế độ ăn

Béo phì

Đề kháng insulinĐTĐ

Trang 14

Source: Ralph A DeFronzo et al (2015), International Textbook of Diabetes Mellitus, Wiley Blackwell

Trang 15

Thoái hóa tiểu đảo dạng bột: Tế bào β bị méo và teo nhỏNgộ độc glucose: Rối loạn chức năng và chết tế bào β

Stress lưới nội bào: Tích lũy protein → phù nề ER → chết tế bào

Stress oxi hóa và ngộ độc lipid: Sản xuất quá mức gốc oxi hóa do dư thừa

glucose +/- dư thừa lipid → chết tế bào

Phản ứng viêm tiểu đảo: Viêm mạn tính tế bào β gây rối loạn bài tiết và chết tế

bào Tiểu đảo thâm nhiễm ĐTB, tăng cytokine

Biệt hóa ngược tế bào β: Tế bào β biệt hóa ngược thành tế bào gốc và tái biệt

Trang 16

Tăng tái hấp thu glucose ở Thận

Source: Ralph A DeFronzo et al (2015), International Textbook of Diabetes Mellitus, Wiley Blackwell

Glucose transport activity (α-methyl-D-glucopyranoside)

Trang 17

Kháng insulin là sự suy giảm hoạt tính sinh học của insulin, biểu hiện bằng tăng nồng độ insulin trong máu

Kháng insulin xảy ra khi mô đích không đáp ứng hoặc có phản ứng chống lại sự tăng insulin máu

Kháng insulin có thể do:

• Tế bào β bài tiết sản phẩm bất thường• Có chất đối kháng insulin trong máu• Kháng insulin tại các receptor

• Giảm tác dụng của insulin tại mô đích

Sinh lý bệnh

Kháng insulin

17

Trang 18

Tế bào β bài tiết sản phẩm bất thường

• Đột biến gen cấu trúc insulin• Bất thường vị trí cắt peptide C

Trang 19

Chương 4

Chẩn đoán

19

Trang 21

Đường huyết bất kỳ (RPG) - không quan tâm đến thời điểm bữa ăn cuối

Đường huyết đói (FPG) – không ăn uống bất cứ loại thức ăn có năng lượng trong ít nhất 8 tiếng

Nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT) - 2 giờ sau uống 75g glucose.

Đường huyết sau ăn (PPG) – 2 giờ sau khi bắt đầu bữa ăn.

Hemoglobin A1c (A1C) – phản ảnh đường huyết trung bình 2-3 thángtrước

Các thông số thường dùng

Trang 23

Tiền đái tháo đường

Source: American Diabetes Association Diabetes Care 2020. 23

126

Đường huyết(mg/dL)

Bình thườngĐái tháo

Đái tháo đường

Bình thường

RLĐH ĐÓI

Bình thường

Tiền ĐTĐ

Đái tháo đường

5.7

Trang 24

Thừa cân hoặc béo phì (BMI≥25 kg/m2 or ≥ 23 kg/m2) kèm 1 trong:• Quan hệ bậc 1 với người có ĐTĐ

• Chủng tộc có nguy cơ cao (Mỹ gốc Phi, Latin, Mỹ gốc Á, Mỹ, Thái Bình Dương)• Tiền sử CVD

• THA (>140/90 mmHg hoặc đang điều trị)• HDL-c <35 mg/dL và/hoặc TG >250 mg/dL• HC buồng trứng đa nang

• Ít vận động thể lực

• Các tình trạng khác liên quan đề kháng insulin (BP nặng, bệnh gai đen)

Tiền ĐTĐ (kiểm tra hàng năm)

ĐTĐ thai kỳ (kiểm tra ít nhất mỗi 3 năm)

Trang 25

Chiều cao, cân nặng, BMIĐo huyết áp

Trang 26

• Vitamin B12 (nếu có chỉ định metformin)

• Ion đồ (nếu có chỉ định ACEI hoặc ARB hoặc lợi tiểu)

ĐTĐ lần đầu chẩn đoán

Source: American Diabetes Association Diabetes Care 2020. 26

Trang 27

Chương 5

Điều trị ĐTĐ mới chẩn đoán

27

Trang 28

Mục tiêu đường huyết:

Mục tiêu điều trị theo hướng cá thể hóa.

• A1C <6.5% trên người trẻ, mới chẩn đoán, không có bệnh tim mạch đi

kèm, ít nguy cơ hạ ĐH

• A1C từ 7.5-8% trên người lớn tuổi, nhiều biến chứng, có bệnh đi kèm,

thời gian mắc bệnh lâu, nguy cơ cao hạ ĐH

Mục tiêu điều trị

Trang 29

Làm giảm về lâu dài cả biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ

Lí do cần kiểm soát đường huyết tích cực sớm

Source: UKPDS 80 Holman et al NEJM 2008; 359:1577-89

RRR: giảm nguy cơ tương đối khi so sánh liệu pháp điều trị tích cực so với điều trị thông thường

Trang 30

Thái độ và kỳ vọng điều trị của bệnh nhân

Đặc tính Kiểm soát chặt Kiểm soát ít chặt

Trang 31

PHÁC ĐỒ CẬP NHẬT ADA 2020

Trang 32

Trang 33

Trang 34

Nếu cần thuốc tiêm để giảm A1C (1)

Xem xét GLP-1 RA trước khi dùng insulin

Nếu A1C chưa đạt đích

Dùng basal insulin analog hoặc bedtime NPH

Khởi đầu: 10 UI/ngày hoặc 0.1-0.2 UI/kg/ngàyTăng dần để đạt đích ĐH đói

Mặc dù đã tăng basal insulin/bedtime NPH

Hoặc basal >0.5 UI/kg/ngày Hoặc ĐH đói đã đạt đích

Thêm insulin trước ăn

Dùng 1 liều trước bữa ăn lớn nhất

Khởi đầu: 4 UI/day OR 10% basal insulinTăng liều: 2-3 UI OR 10% 2 lần/tuần

Xem xét chia liều

Khởi đầu:

-Total NPH = 80% liều NPH hiện tại-2/3 trước ăn sáng; 1/3 trước ăn tối-Thêm 4 UI insulin nhanh mỗi mũi tiêmTăng liều: tùy cá nhân

Thêm từng bước các mũi tiêm trước ăn

Xem xét 2 mũi premix mỗi ngày

Khởi đầu: = tổng liềuTăng liều: tùy cá nhân

(1) Xem xét insulin nếu-Có triệu chứng tăng ĐH-A1C >10%

-ĐH >300 mg/dL-Đang dị hóa

Trang 35

Chế độ dinh dưỡng là cần thiết để đạt mục tiêu điều trị, áp dụng cho tất cả BN

có ĐTĐ type 1, type 2, ĐTĐ thai kỳ (A)

Dinh dưỡng trị liệu tiết kiệm chi phí (B) và cải thiện kết cục (giảm A1C, giảm cân, giảm cholesterol) (A)

Tất cả BN thừa cân hoặc BP, cần điều chỉnh lối sống để đạt mục tiêu và duy trì

mức giảm cân thối thiểu là 5% cân nặng (A)

Không có chế độ ăn với tỷ lệ carbonhydrate, fat, protein phù hợp cho mọi BN, cần

phải cá thể hóa (E)

Thay đổi lối sống:

Chế độ dinh dưỡng

Trang 36

Carbonhydrate chủ yếu chứa chất xơ cao, chế biến tối thiểu, nhiều ra xanh, tối

thiểu hóa đường, trái cây, tinh bột, sản phẩm từ sữa (B)

Giảm carbonhydrate toàn phần trong chế độ ăn làm cải thiện ĐH (B)

Chế độ ăn Địa Trung Hải giàu chất béo không bảo hòa đơn và đa làm cải thiện chuyển hóa glucose và giảm nguy cơ tim mạch (B)

Không có bằng chứng rõ ràng trong việc bổ sung vitamin, khoáng chất, thảo

dược làm cải thiện kết cục nến BN không có thiếu hụt (C)

Nên dùng rượu lượng vừa (không quá 1 đơn vị/ngày với nữ và 2 đơn vị/ngày với nam (C)

Trang 37

CHO:tối thiểu 130 g/ngày, không vượt quá 60% tổng năng lượng

Protid: 1g/kg/ngàynếu không có bệnh thận mạn, ăn cá ít nhất 3 lần/tuầnLipid:hạn chế mỡ bão hòa

Chế độ dinh dưỡng

Trang 38

ĐTĐ type 1 (C) và type 2 (B) nên vận động aerobic 150 ph/tuần, không >2 ngày/tuần không vận động

ĐTĐ type 1 (C) và type 2 (B) nên tập vận động có kháng lực 2-3 lần/tuần

Tập dẻo và tập thăng bằng khuyến cáo 2-3 lần/tuần ở người cao tuổi Yoga và thái cực được xem xét theo cá thể để tăng dẻo dai, sức cơ và thăng bằng (C)

Vận động thể lực

Trang 39

Hấp thu Glucose

tại ruột nom AGI

Trang 40

HbA1c cao hơn sẽ tiên đoán khả năng giảm HbA1c nhiều hơn.

Thời gian bị đái tháo đường ngắn → giảm HbA1c nhiều hơn (cho bất kỳthuốc uống nào).

Tất cả các thuốc cần có tế bào beta hoạt động, vì cơ chế tăng nhạy cảminsulin hoặc tăng tiết insulin.

Hạ đường huyết là yếu tố cản trở thường gặp làm khó đạt được kiểm soátđường huyết tối ưu

Để giảm tỉ lệ hạ đường huyết

• Giáo dục tự chăm sóc ĐTĐ và tự phát hiện để xử trí hạ đường huyết• Chọn lựa thuốc ít nguy cơ hạ đường huyết

Các thuốc điều trị:

Thuốc uống

Source: Sherifali et.al Diabetes Care 2010; 33: 1859-1864 40

Trang 41

Đặc điểm các thuốc

Source: Esposito K et al Diabetes Obes Metab 2012;14:228–33. 41

Trang 42

Source: Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460.

Metformin • Nhiều kinh nghiệm• Không gây hạ ĐH

• Không ảnh hưởng cân nặng• ?  biến cố TM

• Rẻ

• RL tiêu hóa• Toan lactic

• Thiếu vitamin B12• CCĐ: suy thận

SUs • Nhiều kinh nghiệm

• Nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ• Rẻ

• Hạ ĐH• Tăng cân

• ?  bệnh TM (pioglitazone)

• Tăng cân• Phù / Suy tim• Gãy xương

• ?  NMCT (rosi)

• ?  Ung thư bàng quang (pioglitazone)

Trang 43

Ức chế DPP-IV • Không gây hạ ĐH• Dung nạp tốt

•  Giảm A1c ít• ? Viêm tụy• Mề đay• Giá cao

Đồng vận thụ thể GLP-1

• Giảm cân

• Không gây hạ ĐH• Giảm ĐH sau ăn

• vài nguy cơ tim mạch

• NC LEADER: giảm TV tim mạch

• RL tiêu hóa• ? Gây viêm tụy•  nhịp tim

• K tủy giáp trên chuột

• Dạng tiêm cần huấn luyện• Giá cao

SGLT2 inhibitors •  cân

• KHông hạ ĐH quá•  huyết áp

• Tác dụng tất cả các giai đoạn ĐTĐ• EMPA-REG, OUTCOME: giảm tử

vong tim mạch

• Nhiễm trùng niệu dục• Tiểu nhiều

• Giảm thể tích•  LDL-C

•  Creatinin (thoáng qua)• Giá cao

Trang 44

Tên nhómTên thuốcLiều dùng (mg)Thời gian tác dụngThời điểm dùng

Glipizide (giải phóng chậm)

Biguanides Metformine500-20001-2 lần/ngàySau ăn

Đồng vận GLP-1

Liraglutide0.6-1.81 lần/ngàyDulaglutide0.75-1.5Mỗi tuầnAlbiglutide30-50Mỗi tuần

Ức chế DPP-IV Sitagliptin 25-10012-16Vildagliptin50-1002 lần/ngàySaxagliptin2.5-51 lần/ngày

Ức chế SGLT2 Empagliﬂozin10-251 lần/ngày

Pioglitazone 15-301 lần/ngày

Trang 45

Khởi đầu liều thấp (500 mg), dùng 1-2 lần/ngày, sau ăn sáng và/hoặc tốiTăng liều 850-1000 mg sau 5-7 ngày nếu không có TDP tiêu hóa

Nếu có TDP, giảm liều và thử tăng lại sau đóLiều tối đa 850 mg x 2 lần/ngày

FDA và EMA (2016) cho phép dùng metformin eGFR 30-59 ml/min

FDA khuyến cáo đánh giá nguy cơ và lợi ích khi dùng metformine ở người có eGFR giảm <45 ml/min/1.73 m2

Khởi trị metformin khi eGFR 30-45 ml/min/1.73 m2 không được khuyến cáo

Trang 46

Liều khởi đầu 0.5 UI/kg/ngày

Chia 2/3 trước ăn sáng, 1/3 trước ăn tối, tiêm 30 phút trước ănHiệu chỉnh mỗi lần 2-3 UI

Trang 48

Chương 6

Điều trị ĐTĐ biến chứng

48

Trang 49

Bệnh võng mạc ĐTĐ Nhồi máu cơ tim

Suy giảm tình dục Sa sút trí tuệBệnh thận ĐTĐ

Bàn chân ĐTĐ Bệnh thần kinh tự động

tim do ĐTĐ

Biến chứng cấp

Hạ đường huyết, hôn mê, nhiễm toan keton, toan lactic

Hội chứng chuyển hóa

Tăng đường huyết, tăng lipid máu, tăng đề kháng insulin

Trang 50

CKD được chẩn đoán khi có tồn tại tình trạng tăng albumin niệu kéo dài, eGFR giảm thấp (<60 mL/min/1.73 m2), hoặc các biểu hiện khác của tổn thương thận

Gặp ở 20–40% bệnh nhân đái tháo đường; là nguyên nhân hàng đầu củabệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD)

DKD điển hình xuất hiện 10 năm sau ĐTĐ type 1, nhưng có thể ở thời điểm chẩn đoán của ĐTĐ type 2

Trang 51

Biến chứng thận:

Diễn tiến tự nhiên

Giai đoạnThời gian

Mô họcGFRAlbumin niệu

HAĐảo ngượcGhi chú

I Tăng lọcLúc chẩn đoán

Phì đại nephron

Tăng 40%

II Bệnh thận im lặng

Sau 2 năm

Tăng sinh màng đáy

Tăng 30%

Albumin niệu có đảo ngược

Tiến triển thành có biểu hiện lâm sàng 30-40% BN

III Bệnh thận có giảm chức năng

Sau 15 năm

10-Không rõTăng 30%

20-Trung bình

TăngCấu trúc ?Albumin niệu có đảo ngược

Quản lý nguy cơ

IV Bệnh thận có biểu hiện

Sau 20 năm

15-Xơ hóa dạng nốt

Nhiễm hyaline tiểu động mạch

Giảm 1 ml/tháng

Nặng và tiến triển tăng

V STM gđ cuối

Sau 30 năm

25-Xơ hóa toàn bộ cầu thận

<15 ml/phút

Giảm nhẹTHAKhôngThay thế thận

Trang 52

Đánh giá bài xuất albumin niệu mỗi năm (B):

•Đối với bệnh nhân ĐTĐ típ 1 có thời gian mắc bệnh ≥5 năm•Đối với tất cả bệnh nhân ĐTĐ type 2 bất kể điều trị

Đánh giá albumin niệu 2 lần/năm khi ACR >30 mg/g và hoặc eGFR<60 ml/min/1.73m2 (C)

Trang 53

Kiểm soát ĐH tối ưu làm giảm nguy cơ hoặc chậm diễn tiến CKD (A)

ĐTĐ + DKD, dùng SGLUT2i khi eGFR>30 ml/min/1.73m2 + ACR>30mg/g

làm giảm biến cố tim mạch và giảm tiến triển CKD (A)

ĐTĐ + CKD, tăng nguy cơ tim mạch, dùng GLP-1 RB giảm albumin niệu,

giảm biến cố tim mạch (C)

Trang 54

Kiểm soát huyết áp tối ưu giảm nguy cơ hoặc chậm diễn tiến CKD (A)

Không dừng thuốc tác động hệ renin nếu tăng creatinine ít (<30%) và không có

giảm thể tích

ĐTĐ + THA, ACEi hoặc ARB khi có ACR 30-299 mg/g (B), khuyến cáo mạnh khi

ACR ≥300 mg/g hoặc eGFR <60 ml/min/1.73 m2 (A)

Theo dõi Creatinin huyết thanh, Kali máu khi dùng ACEi hoặc ARB hoặc lợi tiểuKhông khuyến cáo phòng ngừa tiên phát CKD cho BN ĐTĐ mà không có THA,

ACR <30 mg/g và eGFR bình thường (A)

Trang 55

Trước khi khởi động hoặc đổi liều

Xem xét các thuốc đang dùng

Kiểm tra Kali, bicarbonate, creatinine, protein niệuChắc rằng BN đủ dịch

Không khởi động hay đổi liều nếu có tăng kali máu

Khởi đầu liều thấp, tăng chậm mỗi 2 tuần nếu cre tăng <30% và GFR giảm <25%Giảm liều nếu liều tối đa khong dung nạp được

Lặp lại XN máu 10-14 ngày sau khởi động hoặc đổi liều (CN thận, kali máu)

Trang 56

Nếu K >5 mmol/L kéo dài

Thay đổi chế độ ăn

Xem xét thuốc đang dùng một lần nữa

Xem xét thiazide hoặc lợi tiểu quai để giảm KXem xét thêm sodium carbonate nếu <22 mmol/LKiểm tra lại K sau 10-14 ngày:

• Nếu < 5 mmol/L, tiếp tục

• Nếu 5.0-5.5 mmol/L, giảm liều và theo dõi chặt• Nếu > 5.5 mmol/L, ngừng

Trang 57

Nếu CN thận giảm, creatinine tăng >30% OR GFR giảm >25%

Tìm nguyên nhân tiềm ẩn khác (như hẹp ĐM thận 2 bên)Lặp lại XN máu sau 10-14 ngày

Không cải thiện, giảm 50% liều

Nếu vẫn không cải thiện, tiếp tục giảm liều hoặc ngưng

BN đang bệnh hoặc mất nước

Tạm thời ngừng ACEi/ARB, lợi tiểu, thuốc THA khác, thuốc độc thậnTránh các thuốc gây giảm CN thận

Khởi động lại khi triệu chứng được giải quyết và BN đủ địch, sinh hóa máu ổn định

Tái kiểm tra CN thận sau khi khởi động lại để chắc chắn vẫn ổn định

Tiếp tục theo dõi mỗi 3-6 tháng