bài giảng đột quỵ

Laonhọc quá độLao nhọc, mệt mỏi quá độ dễ làm cho dương khí thăng phát, dẫn độngphong dương, nội phong dẫn động khí huyết thượng thăng gây xuất huyếtnão lạc, hoặc nội phong kèm đàm trọc,

Trang 1

ĐỘT QUỴ

THS.BS Võ Thanh Phong

1

Trang 2

Nội dung

2 Nguyên nhân3 Lâm sàng

2

Trang 3

Chương 1

Đại cương

3

Trang 4

Đột quỵ

Khởi phát đột ngột với các biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năngthần kinh khu trú hoặc toàn thể của não kéo dài 24 giờ hoặc dẫn đến tửvong mà không có nguyên nhân rõ ràng nào ngoài tổn thương mạch máunão

Cơn thiếu máu não thoáng qua

Đột ngột xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú và hồi phục hoàntoàn trong:

– Trước đây: 24 giờ

– Hiện nay: trong 1 giờ

Định nghĩa

Source: Trần Quốc Bảo (2011), Thuốc y học cổ truyền và ứng dụng lâm sàng, NXB Y Học. 4

Trang 5

Đột quỵ rất phổ biến

5Toàn thế giới

1 năm có 12.2 TRIỆU ca ĐQ mới

3 GIÂY CÓ 1 CA ĐQ

101 TRIỆU

Sống chung với ĐQ trên toàn TG

TĂNG GẤP ĐÔI SAU 30 NĂM NỮA

Feigin, Valery L., et al International Journal of Stroke 17.1 (2022): 18-29.

Trang 6

Đột quỵ ngày càng trẻ hóa

1 trong 4 người bị ĐQ trong suốt đời

TĂNG 50% SAU 17 NĂM NỮA

Năm 2019 63% ĐQ xảy ra ở người dưới 70 tuổi

ĐQ KHÔNG CÒN LÀ BỆNH CỦA NGƯỜI GIÀ

Trang 7

Đột quỵ vẫn xảy ra ở người nguy cơ thấp

Trang 8

Đột quỵ vẫn xảy ra ở người nguy cơ thấp

Số người sống sót sau ĐQ năm 2019 theo vùng

89% NGUY TỬ VONG VÀ TÀN TẬT DO ĐQ Ở NƯỚC THU NHẬP THẤP VÀ TRUNG BÌNH

Trang 9

Dịch tễ học

Source: Heart Disease and Stroke Statistics—2017 Update. 9

Trang 10

2013, 25.7 triệu người ĐQ, 6.5 triệu ca tử vong trên toàn thế giới

Nguyên nhân gây tử vong hàng thứ hai sau bệnh tim thiếu máu cục bộTử vong do đột quỵ chiếm 11,8 % số người chết trên toàn thế giới

Tái phát: 1.8% sau 1 tháng, 5% sau 6 tháng, 8%sau 1 năm, 18.1% sau 4

Trang 11

NMN 11,6 triệu caXHN 5,3 triệu

ca

Trang 12

Chương 2

Nguyên nhân

12

Trang 13

Nhồi máu não

Source: Vũ Anh Nhị (2015), Điều trị bệnh thần kinh, NXB ĐHGQ 13

Trang 14

Các bệnh tim có huyết khối nguy cơ gây đột quỵ thiếu máu não cấp

Nguồn huyết khối tim nguy cơ cao đã được chứng minh

Nguồn huyết khối nguy cơ thấp

-Van tim nhân tạo-Rung nhĩ

-Viêm nội tâm mạc (nhiễm trùng và không nhiễm trùng)

-Hội chứng suy nút xoang-Sa van hai lá

-Vôi hoá vòng van hai lá

-Nhồi máu cơ tim 2 – 6 tháng trước

-Giảm động hoặc vô động thành thất trái-Tăng cản âm tự phát trên siêu âm tim-Suy tim ứ huyết

-Cuồng nhĩ

Nguồn huyết khối tim nguy cơ chưa chắc chắn

-Phình mạch vách liên nhĩ -Còn lỗ bầu dục

Trang 15

Những rối loạn tế bào máu và protein thường gặp gây ĐQ NMN

-Tăng hồng cầu nguyên phát hay thứ phát-Bệnh tăng tiểu cầu

-Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (thrombotic thrombocytogenic purpura)-Bệnh hồng cầu liềm

-Rối loạn protein huyết; macroglobulin máu, cryoglobulin máu, đa u tuỷ.

-Hội chứng kháng thể kháng phospholipid: kháng đông lupus, kháng thể kháng cardiolipin, hội chứng Sneddon.

-Thiếu protein C, protein S và antithrombin III, hoặc hội chứng đề kháng protein C hoạt hoá.

-Bệnh bạch cầu

-Đông máu nội mạch rải rác.

Trang 16

Xuất huyết não

Tăng huyết áp gây vỡ phình mạch Charcot-BouchardDị dạng mạch máu não

Dị dạng động tĩnh mạchU mạch hang

Dị dạng tĩnh mạchBệnh dãn mao mạchRối loạn đông máu

Điều trị kháng đông

Rối loạn kháng đông khác (bệnh bạch cầu, giảm tiểu cầu do thuốc hay độc chất, bệnh Werlhof, giảm chức năng tiểu cầu, bệnh ưa chảy máu, đông máu nội mạch lan toả, xơ gan, u mạch xuất huyết gia đình.

Trang 17

Xuất huyết não

Bệnh amyloid mạch máu

Bệnh thoái hoá lipid-hyalin mạch máu

U não (u sao bào độ IV, di căn của u hắc bào ác tính của da, di căn ung thư phổi, u biểu mô thận có tế bào trong)

Bệnh collagen (lupus ban đỏ, bệnh viêm nút nhiều động mạch, bệnh Wegener)Phình mạch do nhiễm trùng

Bệnh Moya-MoyaSản giật

Nghiện rượu

Thuốc giống giao cảm, cocaineChấn thương

Trang 18

Chương 3

Chẩn đoán

18

Trang 19

Đột ngột tê , yêu, mặt, tay hoặc chân, nhất là một bên người;

Đột ngột lú lẫn, nói khó , khó hiểu lời;

Đột ngột rối loạn nhìn một hoặc 2 mắt.

Đột ngột khó đi, chóng mặt, mất thăng bằng và mất phối hợp.

Trang 21

Rối loạn ý thức, trí nhớCo giật cục bộ

Liệt, rối loạn cảm giác ½ cơ thể, mặt

Hội chứng tiểu não, Hc tiền đình trung ươngRối loạn lời nói, rối loạn thị giác

Liệt dây thần kinh sọHội chứng màng não

Lâm sàng

Source: Trần Ngọc Ân, Nguyễn Thị Ngọc Lan (2013), Phác đồ chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp, NXB GDVN.

21

Trang 22

Nhồi máu não trên MRI

Không can thiệp tái tưới máu,kích thước tổn thương não tăng lên

Trang 23

Xuất huyết não trên CT-scan

Khối máu tụ tăng lên sau 3 tiếng

Trang 24

Chương 4

Điều trị

24

Trang 25

Thời gian là não

Điều trị tái tưới máu càng sớm càng tốt

Điều trị

Tái tưới máu trong nhồi máu não

25TBTK chếtSynap mấtSợi có myelin

Trang 26

Thuốc tiêu sợi huyết

Phối hợp tiêu sợi huyết bằng alteplase và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơhọc

Điều trị

Tái tưới máu trong nhồi máu não

26

Trang 27

1 cuộc gọi thay đổi 1 cuộc đời

27

Trang 28

Quy trình lấy huyết khối

28

Trang 29

Đối với nhồi máu não: Aspirin hoặc chống đông

Dự phòng cấp hai chung cho tất cả các loại đột quỵ não– Kiểm soát huyết áp theo đích

– Kiểm soát đường máu

– Statine và kiểm soát lipid máu

Điều trị

Phòng ngừa tái phát

29

Trang 30

Điều trị NMN

Mục tiêu

Giảm cân (BMI<23)

AHA/ASA 2013

Dinh dưỡngTầm soát thừa/thiếu dinh dưỡngSodium <2.5 g/d

AHA/ASA 2013

ĐM cảnhHẹp >70%, stent hoặc bóc tách nội mạcAHA/ASA 2013

Sau bóc tách ĐM cảnh, sống nền

Kháng tiểu cầu đơn hoặc kháng đông uống 3-6 thángCSA 2019XVĐM nội sọHẹp 70-99%, Aspirin + Clopidogrel 75mg, duy trì 90d, sau

đó kháng tiểu cầu đơn trị liệu

CSA 2019

Trang 31

Điều trị NMN

Mục tiêu

Rung nhĩTầm soát RN bằng ECG 30d/6 tháng

VKA, apixaban, dabigatran, rivaroxaban, edoxaban bất kể RN cơn hay kéo dài

CCĐ kháng đông → aspirin/clopidogrel

Khởi động kháng đông sau 1-3-6-12 tuỳ tình trạng nhồi máu

AHA/ASA 2013

Bệnh van timVKA kéo dài, INR 2.5

Kết hợp thêm asipirin sau khi đã có VKA

AHA/ASA 2013

Kháng tiểu cầu kép

Stroke nhẹ (NIHSS ≤3)/TIA (ABCD≥4): Aspirin + Clopidogrel khởi động trong 24h đầu, kéo dài 21d, hiệu quả cho 90 d.Sau đó dung kháng tiểu cầu đơn trị liệu

AHA/ASA 2019

CSA 2019Mạch máu nhỏQuản lý huyết áp

Kháng tiểu cầu: Aspirin/Clopidogrel/Cilostazol

CSA 2019

Trang 32

Tăng huyết áp

tâm thuTăng BMITăng đường huyết đói

Chế độ ăn không lành mạnh

Tăng LDL cholesterol

Hút thuốc láÔ nhiễm không

Bệnh thận mạn

Ít vận độngUống rượu bia

Dự phòng

10 nguyên nhân hàng đầu gây đột quỵ

Trang 33

Canoy, Dexter, et al "How much lowering of blood pressure is required to prevent Cardiovascular

Disease in patients with and without previous Cardiovascular Disease?." Current cardiology

reports 24.7 (2022): 851-860.

Giảm 5 mmHg HATT

Giảm 10% nguy cơ biến cố tim mạch

bao gồm ĐQ

Dự phòng

Lợi ích của kiểm soát huyết áp

Trang 34

Horn, Jens W., et al "Obesity and risk for first ischemic stroke depends on metabolic syndrome:

the HUNT study." Stroke 52.11 (2021): 3555-3561.

Nguy cơ Nhồi máu não thay đổi theo BMI và tình trạng chuyển hóa

Dự phòng

Lợi ích của kiểm soát chuyển hóa

Trang 35

Sasako, Takayoshi, Toshimasa Yamauchi, and Kohjiro Ueki "Intensified Multifactorial Intervention in

Patients with Type 2 Diabetes Mellitus." Diabetes & Metabolism Journal 47.2 (2023): 185-197.

Can thiệp tích cực đa yếu tố ở BN ĐTĐ type 2

Dự phòng

Lợi ích của can thiệp đa yếu tố

Trang 37

Dự phòng

Hạn chế đồ uống có cồn

Trang 39

Chareonrungrueangchai, Kridsada, et al "Dietary factors and risks of cardiovascular diseases: an

umbrella review." Nutrients 12.4 (2020): 1088.

Trang 40

Chareonrungrueangchai, Kridsada, et al "Dietary factors and risks of cardiovascular diseases: an

umbrella review." Nutrients 12.4 (2020): 1088.

Nguy cơ tương đối

Đột quỵ

Nhiều hạtĂn chayNhiều ngũ cốc nguyên hạtNhiều quả hạchQuả hạch 1 phần/tuầnNhiều rauNhiều chocolateNhiều trái câyNhiều dầu olive1-3 cốc trà xanh/ngày

Dự phòng

Thay đổi chế độ ăn

Trang 41

Dịch chuyển sớm: ngồi hoặc đứng sớm

Hoạt động trị liệuVật lí trị liệu

Chăm sóc điều dưỡng chống loét

Phục hồi chức năng sau ĐQ

Giai đoạn cấp

41

Trang 42

Vật lý trị liệu: tập theo tác vụHoạt động trị liệu

Phục hồi chức năng sau ĐQ

Giai đoạn phục hồi

42

Trang 43

Chương 5

Kết hợp YHCT

43

Trang 44

Nội thương tích tổnLao nhọc quá độĐàm trọc nội sinhTình chí thất điều

Chính khí suy, ngoại tà thừa cơ xâm nhậpTiên thiên bất túc

Không rõ nguyên nhân

Bệnh nhân

Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Trúng phong", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh

Xuất Bản Xã, tr 274-294.

Trang 46

Laonhọc quá độ

Lao nhọc, mệt mỏi quá độ dễ làm cho dương khí thăng phát, dẫn độngphong dương, nội phong dẫn động khí huyết thượng thăng gây xuất huyếtnão lạc, hoặc nội phong kèm đàm trọc, ứ huyết thượng thăng làm ứ trệnão lạc.

Thất tình làm Can mất đi chức năng điều đạt khí, khí cơ uất kết, huyếthành không thông suốt gây ra huyết ứ não lạc; hoặc giận dữ quá độ làmtổn thương Can dẫn đến Can dương thượng cang, hoặc ngũ chí hóa hỏa,Tâm hỏa cang thịnh, huyết theo khí nghịch gây xuất huyết não lạc.

Bệnh nhân

Trang 47

Đàm trọc nội sinh

Ăn nhiều đồ béo ngọt, uống rượu nhiều sẽ làm hư tổn Tỳ Tỳ mất đi chứcnăng vận hóa thủy thấp dẫn đến đàm trọc nội sinh, đàm trở trệ lâu ngàysẽ hóa nhiệt Đàm nhiệt cùng kết hợp nhau làm úng tắc não lạc.

Can khí uất khắc phạt Tỳ thổ mà sinh đàm trọc, hoặc do Can khí uất hóahỏa, thiêu đốt tân dịch thành đàm Đàm và uất cùng kết hợp gây úng tắcnão lạc sinh trúng phong.

Đan khê tâm pháp - Trúng phong có nói: “Thấp thử sinh đàm, đàm sinh

nhiệt, nhiệt sinh phong dã”.

Bệnh nhân

Trang 48

Chính khí suy,ngoại tà thừa cơ xâm nhập

Phong tà thừa lúc chính khí cơ thể suy yếu xâm nhập kinh lạc, phong tínhthăng mà hao khí gây ra khí huyết ứ trệ não lạc; hoặc do cơ thể có sẵnđàm thấp gặp phải ngoại tà dẫn động đàm thấp thượng thăng làm bế tắcnão lạc mà gây ra chứng trúng phong.

Bẩm thụ tiên thiên kinh mạch vùng não hư yếu, dễ tổn thương, nếu có bấtkỳ nguyên nhân nào gây vận hành khí huyết tăng hoặc giảm so với bìnhthường cũng có thể gây ra huyết ứ não lạc hoặc xuất huyết não lạc.

Ngoài ra, trong một số trường hợp đôi khi không tìm ra nguyên nhân gâybệnh

Bệnh nhân

Trang 49

Bệnh cơ

49

Trang 50

Bệnh vị

Bệnh tại não lạc, do tạng phủ âm dương thất điều khí huyết nghịch loạn gây phong hỏa đàm ứ trực trúng phạm não gây bế tắc não mạch hoặc xuất huyết não mạch Có liên quan đến tâm, can, tỳ, thận.

• Tiêu thực: phong, hỏa, đàm, khí, huyết

• Bản hư: khí huyết âm dương bất túc, âm hư và khí hư thường thấy.

Bệnh cơ

Trang 51

Tâm là nơi xuất phát của thần, nhưng não lại là nơi trú ngụ của thần, đodó não tổn thương thì thần tổn thương, thần tổn thương thì tất cả cáchoạt động sinh lý trong cơ thể đều rối loạn.

Cơ chế bệnh sinh gồm sáu cơ chế chính: phong (nội phong, ngoạiphong), hỏa (can hỏa, tâm hỏa), đàm (phong đàm, thấp đàm), huyết ứ,khí hư, âm hư hỏa vượng

Bệnh cơ

Trang 52

Hôn mê, yếu liệt

Yếu liệt, tê

Yếu liệt

Tê

Trang 53

Đầu căng đau

Mặt đỏ, miệng khô đắng

Mạch huyền, sácMắt đỏ

Não lạc tổn thương

Can kinh qua đỉnh đầu, can chủ cân

Can khai khiếu ra mắt

Can dương thịnh thượng thăng đầu mặt

Can mất sơ tiết, nhiệt thúc đẩy huyết vận hànhTiện táo, tiểu

vàng, lưỡi đỏ rêu vàng

Nhiệt thương âmMiệng méo,

tê tay chân, nói khó

Trang 54

Pháp trị: Bình can tức phong tiềm DươngBài thuốc: Thiên ma câu đằng ẩm

Thiên ma9gCâu đằng12gThạch quyết minh18g

Dạ giao đằng 9gPhục thần9g

Trang 55

Rêu vàng nhớt

Đau đầu, chóng mặt, hoa mắt

Mạch huyền sác

Chân tay co quắp

phong nội động

Can uất hóa hỏa sinh phong, phong dương thượng thăng

Can hỏaBứt rứt

Can hỏa nhiễu tâmMiệng méo,

Trang 56

Pháp trị: hoá đàm tức phong thông lạcBài thuốc: Hoá đàm thông lạc thang

Thiên ma12gĐởm nam tinh 10gThiên trúc hoàng12g

Trang 57

chóng mặt, hoa mắt

Mặt đỏ, lưỡi đỏ, rêu vàng, mạch đại

Xuất tiết nhiều đàm

Đàm cản trở trung tiêu

lấp thanh khiếu

NhiệtTiện táo

Nhiệt tổn thương tân dịch

Miệng méo, tê tay chân, nói khó

Trang 58

Pháp trị: thông phủ tiết nhiệt hoá đàmBài thuốc: Tinh lâu thừa khí thang

Sinh đại hoàng6gThông phủ tiết nhiệt

Khi đại tiện được giảm liều dần, tránh tổn thương chính khí

Mang tiêu12g

Trang 59

Hồi hộp, trống ngực

Mặt nhợt, tay chân yếu sức

Lưỡi có điểm ứ huyết, mạch sáp

Tự hãn

Tâm huyết ứ, tâm thần không yên

Khí hư vệ ngoại bất cố

Khó thở

Tông khí bất túc

Miệng méo, tê tay chân, nói khó

Trang 60

Pháp trị: ích khí hoạt huyết thông lạcBài thuốc: Bổ dương hoàn ngũ thang

Đào nhân3g

Trang 61

Lòng bàn tay chân nóng

Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, ù tai

Mạch huyền tế sác

Bứt rứt, mất ngủ

Âm hư nội nhiệt

Hư nhiệt nhiễu loạn tâm thần

Phong dương thượng thăng

Âm hư nội nhiệt

Lưỡi đỏ, ít rêu

Nhiệt thiêu đốt tân dịchMiệng méo,

Trang 62

Pháp trị: tư âm tiềm dương, trấn can tức phongBài thuốc: Trấn can tức phong

Mạch nha15gCam thảo8gXuyên luyện tử3g

Trang 63

Hai mắt trực thị/nhìn nghiêng

Chân tay co quắp, miệng mím, cứng gáy

Rêu vàng, mạch sácRêu tím

Nội phong nhiễu động

Hỏa nhiệt cực thịnh

Can chủ cân

NhiệtMặt đỏ, mắt

đỏ, lưỡi đỏ

Nhiệt thiêu đốt tân dịchĐột ngột hôn

Phong hỏa bế tâm khiếu

Trang 64

Pháp trị: thanh nhiệt tức phong, tỉnh thần khai khiếu

Bài thuốc: Thiên ma câu đằng ẩm + Tử tuyết đan/ An cung ngưu hoànghoàn

Hoàng kim3000gHàn thuỷ thạch1500g

Trang 65

Bài thuốc: An cung ngưu hoàng hoàn

Tán nhỏ, luyện mật, mỗi hoàn 3g, 1 viên/ngày

Xạ hương7.5gTrân châu15g

Trang 66

quắp, miệng mím, cứng gáy

Rêu vàng, mạch sácKhò khè

Đàm hỏa bế dương minh đại trường

Đàm tắc khí đạo

Can chủ cân

NhiệtMặt đỏ, mắt

đỏ, lưỡi đỏ

Nhiệt thiêu đốt tân dịchĐột ngột hôn

Đàm hỏa bế tâm khiếu

Trang 67

Pháp trị: thanh nhiệt tiêu đàm, khai khiếu tỉnh thần

Bài thuốc: Linh dương giác + Chí bảo đan/An cung ngưu hoàng hoàn

Hạ khô thảo15gThạch quyết minh 20g

Trang 68

Chân tay buông thõng

Sắc mặt trắng, chân tay lạnh

Lưỡi tím, mạch hoạtNhiều

đàm, rêu nhớt

Đàm tính trọng

trở vận hành khí huyết

Đàm trở trệ khí huyết vận hànhMôi tím

Đàm thấp cản trở khí huyết

Đột ngột hôn mê

Đàm bế tâm khiếu