bài giảng điều trị mãn dục nam loh với y học cổ truyền

•LOH có 4 nhóm triệu chứng chính:•Triệu chứng nhược năng sinh dục: giảm libido, rối loạn cương dương, rối loạn xuất tinh, giảm tinh trùng → Rối loạn chức năng Thận tinh•Triệu chứng tâm t

Trang 1

ĐIỀU TRỊ LOH VỚI YHCT

THS.BS VÕ THANH PHONG

Trang 3

ĐẠI CƯƠNG

3

Trang 4

•Suy sinh dục khởi phát muộn (Late-onset hypogonadism) là bệnh lý

được xác định trên lâm sàng và sinh hóa khi nam giới lớn tuổi có nồng độ testosterone thấp dưới mức tham chiếu so với nam giới trẻ khỏe mạnh và kèm theo triệu chứng thiếu hụt testosterone.

•Chú trọng đến việc có thể gây ra hậu quả rối loạn về chất lượng cuộc

sống và các hậu quả gây hại trên đa cơ quan (Nieschlag et al 2005;

Trang 5

DỊCH TỄ HỌC SSD

¼ nam giới 20-59 tuổi có Testosterone thấp và HC chuyển hóa

Source: Gleicher, Stephanie, et al (2020), International Urology and Nephrology, pp 1-8.

Điều tra 3,350 nam giới tuổi 20-59 từ 2013-2016 ở Mỹ

Trang 6

DỊCH TỄ HỌC SSD

Tần suất mắc LOH khoảng 2% và tăng theo tuổi

Source: Ahern, Tomás and Wu, Frederick C W (2015), Age and Ageing 44(2), pp 188-195.

Điều tra 3369 nam giới tuổi 40-79 từ 8 trung tâm ở châu Âu

Trang 7

LỢI ÍCH TESTOSTERONE TRONG SSD

Source: Rosen, Raymond C., et al (2017), The journal of sexual medicine 14(9), pp 1104-1115.

Điều tra 999 nam giới SSD không điều trị Testosterone và 750 nam giới SSD có điều trị Testosterone tại 25 trung tâm ở châu Âu trong 3 năm

Sau 3 năm, chức năng tình dục, tâm lý, thể chất không khác biệt đáng kể giữa bổ sung và không bổ sung Testosterone

Trang 8

NGUY CƠ TESTOSTERONE TRONG SSD

Cần cảnh báo về nguy cơ tim mạch khi bổ sung testosterone

Source: Kharaba, Zelal Jaber, et al (2020), Biomedicine & Pharmacotherapy 129, p 110423

Kharaba, Zelal Jaber, Buabeid, Manal Ali, and Alfoteih, Yaseen Abd (2020), Critical Reviews in Toxicology 50(6), pp 491-512.

Tác giảSố RCTs

TuổiNhóm can thiệp(Số biến cố/mẫu)

Nhóm chứng(Số biến cố/mẫu)

Kết luận

G Corona (2018)

108<6518/203714/1331Không liên quan giữa biến cố tim mạch chính với liệu pháp testosterone (OR 0.97, 95% CI 0.64-1.46)≥6556/347648/2713

G.C Alexander (2017)

3042-7969/323053/2221Không liên quan liệu pháp testosterone với NMCT (OR 0.87, 95% CI 0.39-1.93) và tử vong (OR 0.88, 95% CI 0.63-7.54)

S.G Albert (2016)

4556-7222/149722/1175Không liên quan liệu pháp testosterone với nguy cơ tim mạch (RR 1.10, 95%CI 0.86-1.41) Nhưng bn ≥65 có tăng nguy cơ (RR 2.90, 95%CI 1.35-6.21)L Xu (2013)2724-87115/173365/1261Liệu pháp testosterone tăng 54% nguy cơ tim mạch

(OR 1.54, 95%CI 1.09-2.18)M.M

Balsells (2010)

Fernandez-5118-8866/175043/1226Không liên quan giữa nguy cơ tim mạch và liệu pháp testosterone

R.M Haddad (2007)

6≥4014/1617/147OR 1.82, 95%CI 0.78-4.23O.M Calof

19≥4518/65116/433OR 1.14, 95%CI 0.59-2.20

Trang 9

SỬ DỤNG YHCT TRÊN THẾ GIỚI

Source: Peltzer, Karl and Pengpid, Supa (2018), Chinese journal of integrative Medicine 24(8), pp 584-590.

Điều tra 32 quốc gia về tần suất sử dụng YHCT 2011-2013

YHCT được sử dụng phổ biến trên TG

Trang 10

SỬ DỤNG CAM CẢI THIỆN CN TÌNH DỤC NAM GIỚI

trên Amazon.com

Mỗi loại trung bình có

2,121 ± 1,282 lượt review

Có 413 nghiên cứu về 21 thành phần được dùng

trong ED

Chỉ có 12 nghiên cứu trên người báo cáo có hiệu

quả cải thiện ED

CAM trong CNTD nam giới được người dùng quan tâm nhưng thông tin kém

Trang 11

•LOH (Late-onset hypogonadism): Suy sinh dục khởi phát muộn hay còn gọi là mãn dục nam, hiện tượng giảm testosterone do lão hóa

•Biểu hiện nhiều triệu chứng liên quan đến thiếu hụt androgen

•Lâm sàng phức tạp và liên quan nhiều bệnh lý kèm theo

•Bổ sung testosterone ngoại sinh có nhiều nguy cơ

•YHCT điều chỉnh LOH bằng cách điều hòa trục hạ đồi-tuyến

yên-tuyến sinh dục bảo tồn cơ chế positive and negative feedback

Điểm chính

Source: 闵潇, 解圣麟, and 焦拥政 (2017), "迟发性性腺功能减退症中医治疗思路与方法", 中医杂志 58(06), pp 479-481.

Trang 12

•LOH không có bệnh danh tương tương trong YHCT

•Tùy biểu hiện lâm sàng mà tương ứng với các chứng hậu khác nhau

❖Rối loạn cương dương: Dương nuy

❖Xuất tinh sớm: Tảo tiết

Trang 13

CƠ CHẾ BỆNH SINH YHHĐ

13

Trang 14

SINH LÝ SINH DỤC NAM

Source Hall, John E (2015), Guyton and Hall

textbook of medical physiology, Elsevier Health

Vùng dưới đồi

Phần trước tuyến yên

Tác động lên hành vi

Sự sinh tinh

Tác động nam hóa

Trang 15

CƠ CHẾ CƯƠNG DƯƠNG VẬT

Source:Nieschlag, S M A (2013), Andrology: male reproductive health and dysfunction, Springer Science & Business Media.

Trang 16

CƠ CHẾ LÃO HÓA SINH DỤC NAM

Source: Fillit, Howard M., Rockwood, Kenneth, and Young, John B (2016), Brocklehurst's textbook of geriatric medicine and gerontology,

Elsevier Health Sciences.

Sex hormone-binding globulin

Trang 17

LIÊN QUAN TESTOSTERONE VÀ TCLS

Source: Nieschlag, S M A (2013), Andrology: male reproductive health and dysfunction, Springer Science & Business Media

Trang 18

BỆNH SINH YHCT

18

Trang 19

•LOH có 4 nhóm triệu chứng chính:

•Triệu chứng nhược năng sinh dục: giảm libido, rối loạn cương dương, rối loạn

xuất tinh, giảm tinh trùng → Rối loạn chức năng Thận tinh

•Triệu chứng tâm thần: thay đổi chức năng nhận thức, cảm xúc, trầm cảm, lo

lắng, giảm tập trung, mất ngủ → Rối loạn chức năng Thần

•Triệu chứng thể chất: mệt mỏi, chán ăn, béo bụng, giảm khối cơ, đau lưng gối,

đau các khớp → Rối loạn chức năng hóa sinh của Tỳ khí

•Triệu chứng vận mạch: bốc hỏa, đổ mồ hôi, hồi hộp → Rối loạn chức năng

tạng Tâm, hoặc do hư nhiệt

Lý luận bệnh sinh

Source: Maciocia, Giovanni (2015), The foundations of Chinese medicine: a comprehensive text, Elsevier.

闵潇 and 焦拥政 (2016), "迟发性性腺功能减退症中医诊治规律探析", 环球中医药 9(04), pp 432-434.

Trang 20

•Thận tinh chịu trách nhiệm sinh trưởng, sinh sản, phát dục

•Thận tinh có quan hệ với khí huyết và các chức năng tạng can, tâm, tỳ

•Thận tinh giảm dần theo tuổi → thiên quý suy

•LOH có bệnh sinh chính là do Thận tinh suy giảm

Vai trò thận tinh

闵潇and 焦拥政 (2016), "迟发性性腺功能减退症中医诊治规律探析", 环球中医药 9(04), pp 432-434.

Trang 21

•Thận tinh theo YHCT có quan hệ mật thiết với hệ nội tiết

•trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục

•trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến giáp

•trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận (HPA)

•Thận tinh còn được đề xuất tương đồng với tế bào gốc

•Nguyên nhân gây rahội chứng Thận tinh bất túc như hoạt động tình dục quámức, các bệnh mạn tính, stress kéo dài, và lão hóa cũng gây ra tổn thươngchức năng của tế bào gốc.

•Các nghiêncứu cho thấy có một lượng lớn các thảo dược và các hoạt chấtchiết xuất từ thảo dược có thể tác động lên hành vi của tế bào gốc, và hầuhết các thuốc đều thuộc nhóm bổ Thận tinh.

Thận tinh khía cạnh YHHĐ

Source: Ren, Yan-bo, et al (2015), "Shen-Jing as a Chinese medicine concept might be a counterpart of stem cells in regenerative medicine",

Chinese journal of integrative medicine, pp 1-7.

Trang 22

•Can khí sơ tiết hoạt động khí cơ toàn thân → liên quan đến xuất tinh

•Can chủ cân, chủ vận động toàn thân → liên quan cương dương

•Kinh can đi vòng quanh BPSD

•LOH có bệnh sinh liên quan đến rối loạn Can sơ tiết

Vai trò can khí

闵潇and 焦拥政 (2016), "迟发性性腺功能减退症中医诊治规律探析", 环球中医药 9(04), pp 432-434.

Trang 23

23Mạch đốc

Kinh

Mạch đốcMạch nhâm

Trang 24

Trang 25

Diễn tiến bệnh

Source: Bành Văn Khìu và Đặng Quốc Khánh (2002), Những học thuyết cơ bản của y học cổ truyền, NXB Hà Nội

Trang 26

•Tinh huyết đồng nguyên, tinh suy thì nguồn sinh hóa huyết cũng suy.Huyết suy dẫn đến huyết ứ Huyết ứ cản trở khí vận hành, huyết hư vàhuyết ứ kết hợp làm nặng thêm tình trạng dương hư.

•Dương hư khí hư thì không hành được huyết, không hóa sinh đượchuyết gây ra huyết hư, huyết ứ ngày càng nặng tạo ra vòng xoắn bệnhlý.

Diễn tiến bệnh

Source: Bành Văn Khìu và Đặng Quốc Khánh (2002), Những học thuyết cơ bản của y học cổ truyền, NXB Hà Nội

Trang 27

Tỳ dương

Thận dương

Thận âmTâm

Tâm âm

Sinh hóa tạo tinh hậu thiên

Nuôi dưỡngTử bệnh cập mẫuÔn thận dương

Khí hóa thủy thanh tâm hỏa

Nguồn của thủy để thanh tâm hỏa

Can dươngThần

Tiềm can dươngSơ tiết tâm thần

Trang 28

Tỳ dương

Thận dương

Thận âmTâm

Tâm âm

Can dươngThần

Nhiệt bệnh thương âm

Phòng dục bất tiết, tinh suy kiệtThiên quý suy

→ Thận tinh hư

Trang 29

Tỳ dương

Thận dương

Thận âmTâm

Tâm âm

Can dươngThần

Can âm hư, tử bệnh cập mẫuTâm âm hư, hư nhiệt hao tinh

Can dương vượng, nhiễu động tinh thấtTỳ khí hư, hóa sinh tinh khí bất túc

Trang 30

Tỳ dương

Thận dương

Thận âmTâm

Tâm âm

Can dươngThần

Thận tinh hư → Thận âm hư/Thận dương hư

Trang 31

Tỳ dương

Thận dương

Thận âmTâm

Tâm âm

Can dươngThần

Thận âm hư → Can âm hư/Tâm thận bất giao

Trang 32

Tỳ dương

Thận dương

Thận âmTâm

Tâm âm

Can dươngThần

Thận dương hư → Tỳ dương hư/Tâm thận bất giao

Trang 33

Tỳ dương

Thận dương

Thận âmTâm

Tâm âm

Can dươngThần

Tâm dương hư → Thần suyThận dương hư → Thần tánTâm âm hư → Thần thất dưỡngCan dương vượng → Thần thất sơ tiết

Trang 34

CHẨN ĐOÁN

34

Trang 35

CAN THẬN ÂM HƯ

•Triều nhiệt, đạo hãn

•Ngũ tâm phiền nhiệt

Trang 37

THẬN HƯ CAN UẤT

Trang 38

TÂM TỲ LƯỠNG HƯ

•Tâm quý chính xung

•Sợ hãi không yên

Trang 39

•Không thỏa các tiêu chuẩn trên

Source: 郁超, et al (2015), "迟发性性腺功能减退症的中医证型分布及临床特征初探", 上海中医药杂志 49(02), pp 14-16.

Trang 40

PHÂN BỐ BỆNH CẢNH LS

Source: 郁超, et al (2015), "迟发性性腺功能减退症的中医证型分布及临床特征初探", 上海中医药杂志 49(02), pp 14-16.

Can thận âm hư

Thận dương hư

Thận hư can uất

Tâm tỳ lưỡng hư

Tỷ lệ % các bệnh cảnh

Can thận âm hư

Thận dương hư

Thận hư can uất

Tâm tỳ lưỡng hư

Nồng độ testosterone và bệnh cảnh

Điều tra trên 461 bn LOH tại Thượng Hải

Trang 41

PHÂN BỐ BỆNH CẢNH LS

Điều tra trên 1252 bn LOH tại Côn Minh, Vân Nam

Tỷ lệ % các bệnh cảnh

Source: 张春和, et al (2012), "1252例男性更年期综合征中医证候分布规律研究", 中华中医药杂志, pp 338-342.

Trang 42

BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

42

Trang 43

•Thận dương hư: triệu chứng tình dục là chính

•Tâm tỳ lưỡng hư: triệu chứng thể chất là chính

•Can thận âm hư: triệu chứng vận mạch là chính

•Thận hư can uất: triệu chứng tâm thần là chính

•Âm hư hỏa vượng/Thận âm hư: nhược sinh dục + vận mạch

•Tỳ thận dương hư: nhược sinh dục + triệu chứng thể chất

Biện chứng

Source:闵潇 and 焦拥政 (2016), "迟发性性腺功能减退症中医诊治规律探析", 环球中医药 9(04), pp 432-434.

Trang 44

•Triệu chứng tình dục là chính, cần tập trung bổ thận

•Âm hư: bổ âm Lục vị địa hoàng

•Âm hư hỏa vượng: bổ âm thanh hư hỏa Tri bá địa hoàng

•Dương hư: bổ dương Kim quỹ thận khí hoàn/Hoàn thiếu đan

•Triệu chứng tâm thần là chính, cần tập trung vào sơ can giải uất, cần

phân biệt có hỏa hay không?

•Không có hỏa: sơ can giải uất Tiêu dao/Sài hồ sơ can

•Có hỏa: sơ can giải uất thanh thực nhiệt Sài cầm ôn đởm/Đơn chi tiêu dao

Nguyên tắc điều trị

Trang 45

•Triệu chứng thế chất là chính, cần tập trung tạng tỳ

•Kiện tỳ và bổ tỳ

•Bổ trung ích khí, Sâm linh bạch truật, Hương sa lục quân tử

•Triệu chứng vận mạch thường xuất hiện như triệu chứng kèm theo,

thường dùng phép dưỡng âm tả hỏa

•Tri mẫu, Hoàng bá, Hạn liên thảo, Nữ trinh tử, Sinh địa

Nguyên tắc điều trị

Trang 46

Lục vị địa hoàng hoàn

Tiểu nhi dược chứng trực quyết

Chủ trịCan thận âm hư chứng

Biện chứngLưng gối đau mỏi, chóng mặt, họng khô, lưỡi đỏ, ít rêu, mạch trầm tế sác

Bệnh cơCan thận âm khuy, hư nhiệt nội nhiễu

Công dụngTư bổ can thận

Dược vịThục địa 32g, Sơn thù 16g, Hoài sơn 16g, Trạch tả 12g, Bạch linh 12g, Đơn bì 12g

Cách dùngTán bột làm hoàn, mỗi lần uống 8-12g với nước muối nhạt

Trang 47

Công dụngBổ thận trợ dương, ích hỏa chi nguyên, dĩ tiêu âm ế

Dược vịPhụ tử 30g, Quế chi 30g, Can địa hoàng 240g, Sơn thù 120g, Hoài sơn 120g, Trạch tả 60g, Bạch linh 60g, Đơn bì 60g

Cách dùngLàm hoàn, mỗi ngày uống 12-16g

Trang 48

Sâm linh bạch truật tán

Trang 49

Công dụngBổ trung ích khí, thăng dương cử hãm

Dược vịHoàng kỳ 20g, Chích thảo 4g, Bạch truật 12g, Đương quy 12g, Trần bì 6g, Thăng ma 6g, Sài hồ 10g

Cách dùngSắc uống nóng, xa bữa ăn

Trang 50

Tiêu dao tán

Hòa tễ cục phương

Chủ trịCan uất, huyết hư, Tỳ nhược

Biện chứngHông sườn đau, mệt mỏi, ăn ít, kinh nguyệt không đều, mạch huyền hư

Bệnh cơCan uất huyết hư, Tỳ nhược bất vận

Công dụngSơ can giải uất, dưỡng huyết kiện tỳ

Dược vịSài hồ, Đương quy, Bạch thược, Bạch linh, Bạch truật đều 40g, Chích thảo 20g

Cách dùngTán bột, mỗi lần dùng 12g, sắc với gừng và Bạc hà

Trang 51

BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG

51

Trang 52

THẬN DƯƠNG HƯ

Thiên tàm tráng dương tán

So sánh với liệu pháp testosteroneCan thiệp 8 tuần

Tăng nồng độ testosterone huyết thanhCải thiện triệu chứng (thang PADAM)

Hùng tàm ngaThục địa hoàngCâu kỷ tử

Tỷ lệ 10:8:7

Source: 张奇峰 (2020), "从肾论治男性迟发性性腺功能减退症的研究进展", 中医药导报 26(10), pp 147-150.

Trang 53

THẬN ÂM HƯ

Kỷ trinh tư âm

So sánh với liệu pháp testosteroneCan thiện bốc hỏa và đạo hãn tốt hơnCải thiện triệu chứng khác tương đương nhóm chứng

Thục địaHoàng kỳSơn thùKỷ tử

Nữ trinh tửThỏ ty tửĐương quyTỏa dương

Trang 54

THẬN ÂM DƯƠNG LƯỠNG HƯ

Hoàng bá 9g

Tăng nồng độ testosterone tương đương nhóm chứng

Trang 55

THẬN HƯ TINH KHUY

Tỏa dươngĐảng sâmUất kim

Câu kỷ tửPhúc bồn tửHoài sơnĐan sâmBạch thượcThành bìTang thầm

Tăng nồng độ testosterone cao hơn nhóm chứng

Trang 56

Lục vị + Tiêu dao

So sánh với sertraline và oryzanolCan thiệp 3 tháng

Lục vị địa hoàng: Thục địa, Hoài sơn,

Sơn Thù, Phục linh, Đơn bì, Trạch tả

Tiêu dao tán: Sài hồ, Đương quy, Bạch

thược, Bạch truật, Bạch linh, Cam thảo, Bạc hà

Tăng nồng độ testosterone tự do cao hơn nhóm chứng

Trang 57

Ích thận tiêu dao ẩm

So sánh với liệu pháp testosteroneCan thiệp 3 tháng, theo dõi sau 1 nămCải thiện triệu chứng (thang PADAM)

Thục địa 20gHoàng tinh 25gHoài sơn 15gBa kích 15gTrữ thực tử 15gNgưu tất 8gKỷ tử 10g

Toan táo nhân 8gSinh mẫu lệ 10g

Đương quy 10gBạch thược 15gSài hồ 8g

Bạch linh 15gBạch truật 10gHà thủ ô 10gUất kim 5g

Dâm dương hoắc 8g

Tăng nồng độ testosterone

Trang 58

CƠ CHẾ CÁC THẢO DƯỢC

Chống oxi hóa qua con đường Nrf2/HO-1

Sơn thù, Cornus officinalis (32%)Kỷ tử, Lycium chinense (32%)

Phúc bồn tử, Rubus coreanus (16%)

Thỏ ty tử, Cuscuta chinensis (16%)Ngũ vị tử, Schisandra chinensis (4%)

Source: Bae, Woong Jin, et al (2017), Oxidative medicine and cellular longevity 2017.

Bảo vệ chức năng tinh hoàn, tăng testosterone

Giảm apoptosis

Trang 59

CƠ CHẾ CÁC THẢO DƯỢC

Chống oxi hóa qua con đường Nrf2/HO-1Giảm NF-𝜅B, malondialdehyde (MDA) Tăng nồng độ testosterone huyết thanhGiảm nồng độ FSH, LH

Đậu mèo, Mucuna pruriensBạch tật lê, Tribulus terrestris

Sâm Ấn Độ, Withania somnifera

Source: Sahin, Kazim, et al (2018), Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine

Bảo vệ chức năng tinh hoàn, tăng testosterone