chuyên đề tiếp cận chẩn đoán ngất

Nguyên nhânNgất là một triệu chứng, không phải một bệnh và có thể phân loại theocác nguyên nhân cơ bản như sau: do thần kinh thực vật như ngất do thần kinhphế vị rối loạn thần kinh tim,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ DIỆU LINH NGUYỄN VĂN TÍNH

Chuyên đề TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NGẤT

HÀ NỘI - 2022 MỤC LỤC

MỤC LỤC 2

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 4

DANH MỤC BẢNG 5

DANH MỤC HÌNH ẢNH 6

NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ 1

1 Định nghĩa 1

2 Dịch tễ 2

3 Nguyên nhân 3

2.1 Nguyên nhân nguy hiểm tính mạng 5

2.1.1 Nguyên nhân từ tim 5

2.1.2 Các nguyên nhân ngoài tim 15

2.2 Nguyên nhân thường gặp 17

2.2.1 Ngất do phản xạ thần kinh phế vị 17

2.2.2 Cơn khóc lặng (breath-holding spells) 19

2.2.3 Hạ huyết áp thế đứng 20

2.2.4 Rối loạn nhịp không nguy hiểm đến tính mạng 20

2.3 Các tình trạng giống ngất 21

4 Lâm sàng 22

3.1 Hỏi bệnh 25

3.1.1 Hoàn cảnh xuất hiện 25

3.1.2 Triệu chứng cơ năng 26

3.1.3 Tiền sử 26

3.2 Khám lâm sàng 27

5 Cận lâm sàng 29

4.1 Điện tâm đồ 29

4.2 Xét nghiệm máu 31

4.3 Các xét nghiệm tìm nguyên nhân khác 32

4.3.1 Nguyên nhân về tim 32

4.3.2 Nguyên nhân về thần kinh 33

6 Chẩn đoán 34

7 Điều trị 35

8 Theo dõi 40

9 Tóm tắt 41

PHỤ LỤC 1 43

PHỤ LỤC 2 50

TÀI LIỆU THAM KHẢO 52

polymorphic ventricular

tachycardia

Nhịp nhanh thất đa hìnhliên quan đếncatecholamineLQTS Long QT Syndrome Hội chứng QT dàiSQTS Short QT Syndrome Hội chứng QT ngắn

bẩm sinh

VF Ventricular Fibrillation Rung thất

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Định nghĩa một vài khái niệm 1

Bảng 3.1 Nguyên nhân gây ngất ở trẻ em và thanh thiếu niên 3

Bảng 3.2 Thuốc tạo mẫu điện tâm đồ gần giống hội chứng Brugada 9

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng của sốc nhiệt và kiệt sức vì nhiệt 16

Bảng 3.4 Nguyên nhân ngất qua trung gian thần kinh 18

Bảng 4.1 Các triệu chứng cho thấy khả năng ngất do tim ở trẻ em 23

Bảng 7.1 Khuyến cáo về ngất ở trẻ em theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2017 35

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 2.1 Điện tâm đồ QT kéo dài 6

Hình 2.2 Điện tâm đồ của 1 bệnh nhân hội chứng Brugada 8

Hình 2.3 Điện tâm đồ hội chứng Wolff – Parkinson – White 11

Hình 2.4 Điện tâm đồ trong tăng và hạ kali máu 12

Hình 2.5 Điện tâm đồ tăng và hạ calci máu 12

Hình 2.6 Bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp 14

Hình 4.1 Block nhĩ thất độ 3 30

Hình 4.2 Phì đại thất trái 31

Hình 4.3 Phì đại thất phải 31

Hình 5.1 Đánh giá cấp cứu ngất ở trẻ em 34

NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ

Bảng 1.1 Định nghĩa một vài khái niệm

Khái niệm Định nghĩa

Ngất

Một triệu chứng biểu hiện với sự mất ý thức hoàntoàn, thoáng qua, đột ngột, mất khả năng duy trìtrương lực tư thế, sau đó tự phục hồi hoàn toàn Cơchế hiện đang nghĩ đến là giảm tưới máu não Đồngthời, không được có các đặc điểm lâm sàng của cácnguyên nhân gây mất ý thức không phải do ngấtkhác, như co giật, chấn thương đầu trước đó, hoặcmất ý thức rõ ràng (tức là ngất giả).3,4

Mất ý thức

Một trạng thái ý thức trong đó người ta thiếu nhậnthức về bản thân và tình huống của mình, không cókhả năng phản ứng với các kích thích xung quanh.Mất ý thức thoáng

qua

Mất ý thức tự giới hạn có thể được chia thành cáctình trạng ngất và không ngất Tình trạng không ngấtnhư co giật, hạ đường huyết, tình trạng chuyển hóa,say rượu hoặc ma túy, và chấn động não do chấnthương đầu Cơ chế cơ bản của ngất được cho là

Khái niệm Định nghĩa

giảm tưới máu não, trong khi tình trạng không ngấtđược cho là do các cơ chế khác nhau

Tiền triệu

Các triệu chứng trước khi ngất Những triệu chứngnày có thể bao gồm choáng váng; rối loạn thịgiác và các mức độ khác nhau của ý thức bị thay đổi

mà không mất ý thức hoàn toàn Tiền triệu có thểtiến triển thành ngất, hoặc có thể không ngất.Ngất không rõ

Các nghiên cứu về ngất báo cáo tỷ lệ gặp cao tới 41%, trong đó ngất táiphát là 13,5% Phụ nữ cho biết tỷ lệ ngất cao hơn (22% so với 15%, p5

<0,001).6 Ngất thường gặp ở trẻ em Đến 18 tuổi, người ta ước tính rằng 30%đến 50% trẻ em trải qua ít nhất 1 lần ngất xỉu, và ngất chiếm 3% trong tổng sốcác lần khám ở trẻ em Ngất qua do thần kinh chiếm 75% các trường hợp ngất7

ở trẻ em, sau đó là ngất do tâm lý hoặc không rõ nguyên nhân trong 8% đến15% các trường hợp Cơn khóc lặng là một dạng ngất chỉ có ở trẻ em Các8

cơn khóc lặng xanh tím thường xảy ra từ 6 tháng tuổi đến 5 tuổi và có thể dokhử bão hòa do ép thở ra trong khi khóc Những ngắn nín thở xanh tái xuất

hiện trong 1 đến 2 tuổi đầu tiên và có thể là một dạng sớm của ngất do thầnkinh phế vị Các đợt sau có liên quan đến nhịp tim chậm đáng kể và kéo dàithời gian thất thường Ngất do tim ở trẻ em có thể do tắc nghẽn dòng máu(bệnh cơ tim phì đại, hẹp eo động mạch chủ, tăng áp động mạch phổi), rốiloạn chức năng cơ tim (viêm cơ tim, bệnh cơ tim, dị tật mạch vành bẩm sinh,hoặc bệnh Kawasaki) hoặc căn nguyên rối loạn nhịp tim nguyên phát (QT kéodài, hội chứng Brugada, hoặc hội chứng Wolff-Parkinson-White).

3 Nguyên nhân

Ngất là một triệu chứng, không phải một bệnh và có thể phân loại theocác nguyên nhân cơ bản như sau: do thần kinh thực vật như ngất do thần kinhphế vị (rối loạn thần kinh tim), do tim, do chuyển hóa, do thần kinh hoặc mộttình trạng gần giống ngất (Bảng 1) Nghiên cứu loạt trường hợp bệnh nhinhập viện tại khoa cấp cứu vì ngất, nguyên nhân do thần kinh thực vật chiếmtới 80% các trường hợp Các nguyên nhân thần kinh, chẳng hạn như co giật9-11

hoặc đau nửa đầu, có thể gặp ở 20% bệnh nhân Các tình trạng đe dọa tínhmạng như hạ đường huyết, bệnh do nhiệt, sốc phản vệ, rối loạn nhịp tim hoặc

dị tật tim bẩm sinh tương đối hiếm nhưng vẫn gặp ở 1 đến 2% trẻ nhập viện.Mặc dù căn nguyên gây ngất ở trẻ em thường là lành tính, nhưng ngất cũng cóthể xảy ra do hậu quả của bệnh nghiêm trọng hơn (thường là tim) với khả năngđột tử cao, là nguyên nhân đe dọa tính mạng chính của ngất

Bảng 3.2 Nguyên nhân gây ngất ở trẻ em và thanh thiếu niên.Rối loạn điện tim nguyên phát

Hội chứng QT dài *

Hội chứng Brugada *

Nhịp nhanh thất đa hình dạng catecholaminergic gia đình *Hội chứng QT ngắn *

Hội chứng tiền kích thích (như Wolff-Parkinson-White) *Rối loạn nhịp tim (block nhĩ thất hoàn toàn, rối loạn chức năng nút xoang) *

Bất thường cấu trúc tim

Bệnh cơ tim phì đại *

Các tình trạng giống ngất

Co giật

Hội chứng đau nửa đầu

Rối loạn dạng cơ thể hoặc rối loạn chuyển dạng

Tăng thông khí

Tự siết cổ

Chứng ngủ rũ

* Các nguyên nhân có thể đe dọa tính mạng ¶ Nguyên nhân phổ biến.

3.1 Nguyên nhân nguy hiểm tính mạng

3.1.1 Nguyên nhân từ tim

Mặc dù hiếm gặp, nguyên nhân ngất do tim có thể đe dọa tính mạng.Một nghiên cứu tổng quan của Alexander mô tả tình trạng đột tử ở trẻ em, ghinhận các nguyên nhân do tim hay gặp sau đây:12

- Bệnh tim bẩm sinh: 0,03 trường hợp mỗi năm – người

- Bệnh cơ tim giãn ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: 0,14 đến 0,3 trường hợpmỗi năm – người

- Hội chứng QT dài (Long QT Syndrome - LQTS): 0,001 trường hợpmỗi năm – người

- Rối loạn nhịp (rối loạn điện nguyên phát): Ngất do loạn nhịp thất cóthể xuất hiện ở những bệnh nhân rối loạn điện giải (như hạ hoặc tăngkali máu, hạ magne máu hoặc hạ calci máu) hoặc rối loạn điệnnguyên phát do di truyền Những rối loạn nhịp này ít gây ngất hơn làtổn thương cấu trúc.11

(Trong đó, số năm – người miêu tả lượng thời gian tích lũy mà tất cảnhững người tham gia nghiên cứu được theo dõi).

Nguyên nhân từ tim đe dọa tính mạng gây ra ngất chủ yếu do giảm cunglượng tim đột ngột, do rối loạn nhịp tim hoặc liên quan đến bất thường cấutrúc tim Rối loạn nhịp tim thường là loạn nhịp nhanh Ở trẻ em, ngất do nhịp13

tim chậm như block nhĩ thất hoàn toàn là không phổ biến 14

2.1.1.1 Rối loạn nhịp tim

a Hội chứng QT dài (LQTS)

Hội chứng QT dài - LQTS là một rối loạn tái cực cơ tim được đặctrưng bởi kéo dài khoảng QT trên điện tâm đồ và tăng nguy cơ đột tử do khảnăng chuyển hóa thành nhịp nhanh thất đa hình

Hình 2.1 Điện tâm đồ QT kéo dài

LQTS có thể mắc phải hoặc bẩm sinh (Phụ lục 1):

- LQTS mắc phải thường do tác dụng phụ của thuốc hoặc rối loạn điệngiải Bệnh nhân bị rối loạn ăn uống có thể bị QT kéo dài, cũng nhưcác bất thường điện tâm đồ khác Những thay đổi này thường trở vềbình thường trong quá trình hồi phục về dinh dưỡng

- Hai kiểu hình lâm sàng của LQTS bẩm sinh đã được mô tả Dạngtrội trên nhiễm sắc thể thường phổ biến hơn, đó là hội chứng

Romano-Ward, có biểu hiện chủ yếu ở tim Dạng lặn trên nhiễm sắcthể thường, hội chứng Jervell và Lange-Nielsen, có liên quan đếnLQTS và điếc do thần kinh, hội chứng này có diễn biến lâm sàng áctính hơn

Cơ sở di truyền phức tạp của LQTS rất quan trọng trong việc phân tầngnguy cơ, tiên lượng và xử trí sau chẩn đoán ban đầu Các nguyên nhân gây raLQTS mắc phải (ví dụ: thuốc, độc tố chọn lọc, hạ kali máu và hạ kali máu)cũng có thể dẫn đến rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân LQTS bẩm sinh.QTc kéo dài là yếu tố chính để chẩn đoán LQTS Tuy nhiên, QTc thayđổi có thể liên quan đến một số yếu tố như rối loạn điện giải, sử dụng thuốc vànhững thay đổi trong ngày… Khoảng QTc, kết hợp với các đặc điểm lâm sàng

và tiền sử, có thể được sử dụng để chẩn đoán LQTS bẩm sinh trong một sốtrường hợp

b Hội chứng QT ngắn bẩm sinh (Short QT Syndrome – SQTS)Mối liên quan giữa đột tử do tim, ngất hoặc rung nhĩ với khoảng QTngắn đã được ghi nhận trong nhiều báo cáo, bao gồm cả trẻ em SQTS là một15

bệnh không đồng nhất về mặt di truyền với các đột biến ở 8 gen khác nhau (3gen tăng chức năng và 5 gen mất chức năng) mã hóa các kênh ion ở tim khácnhau, chất vận chuyển carnitine và chất trao đổi anion clorua-bicarbonate(AE3) Các gen này đã được xác định và đặt tên SQT1 đến SQT8 dựa trên thờigian phát hiện ra chúng Khoảng QT trong hội chứng này là ≤ 0,36 giây Hộichứng QT ngắn bẩm sinh ít phổ biến hơn đáng kể so với LQTS

c Hội chứng Brugada

Bệnh nhân có hội chứng Brugada có đặc trưng trên điện tâm đồ và tăngnguy cơ đột tử Đột tử do tim có thể là biến chứng lâm sàng đầu tiên và duynhất ở Hội chứng Brugada Các biến chứng loạn nhịp thường xảy ra ở độ tuổi

từ 22 đến 65, mặc dù các trường hợp ở trẻ em dưới 3 tuổi đã được báo cáo.16,17

Các biến chứng loạn nhịp ở trẻ em có Hội chứng Brugada là không phổ biếnnhưng có thể xảy ra nhiều hơn trong các đợt sốt.18,19

Các biểu hiện trên điện tâm đồ điển hình bao gồm giả block nhánh phải

và đoạn ST chênh lên dai dẳng ở các chuyển đạo V1 đến V3 (Hình 2.2) Thayđổi điện tâm đồ có thể thoáng qua ở một số bệnh nhân

Hình 2.2 Điện tâm đồ của 1 bệnh nhân hội chứng Brugada.Đoạn ST chênh lên và đảo ngược sóng T ở các chuyển đạo trước timbên phải V1 và V2 (mũi tên); QRS bình thường Không có đặc trưng của blocknhánh phải là sóng S rộng ở các chuyển đạo bên trái (V5 và V6)

Một số loại thuốc chống loạn nhịp tim, thuốc chống đau thắt ngực vàthuốc hướng thần có thể tạo ra mẫu điện tâm đồ giống Brugada (bảng 2.2).Bảng 3.3 Thuốc tạo mẫu điện tâm đồ gần giống hội chứng Brugada.

Thuốc chống loạn nhịp tim hoặc thuốc chống đau thắt ngực

Thuốc chẹn kênh natri

Thuốc nhóm IC (flecainide, pilsicainide, propafenone)

Thuốc nhóm IA (ajmaline, procainamide, disopyramide, cibenzoline)Lithium

Thuốc chẹn kênh calci

Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc

d Nhịp nhanh thất đa hình liên quan đến catecholamin

Trẻ em bị nhịp nhanh thất đa hình liên quan đến catecholamin(Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia - CPVT) có thể xuấthiện trong thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niên kèm theo ngất do VT hoặc rungthất (Ventricular Fibrillation - VF) gây ra bởi stress về tình cảm hoặc thể chất.Các trường hợp xảy ra trong gia đình hay đơn lẻ, và các trường hợp di truyền

đã được mô tả Thông thường không thể gây ra loạn nhịp khi nghiên cứu điệnsinh lý nhưng có thể gây ra bằng thử nghiệm tập thể dục hoặc truyềncatecholamine tĩnh mạch (IV)

e Hội chứng tiền kích thích

Trong số trẻ em và thanh niên bị đột tử, hội chứng tiền kích thích (nhưWolff-Parkinson-White) có thể là nguyên nhân cơ bản Mối liên quan nàyđược mô tả trong một nghiên cứu tiến cứu của Gillette và cộng sự, gồm 273trẻ em và thanh thiếu niên chết đột ngột và đã có điện tâm đồ trước đó Có 1020

trẻ có biểu hiện của hội chứng tiền kích thích trên điện tâm đồ (chiếm 3,6%)

Hình 2.3 Điện tâm đồ hội chứng Wolff – Parkinson – White.

f Rối loạn điện giải gây rối loạn nhịp tim

- Tăng kali máu: Tăng kali máu nghiêm trọng (mức kali > 7 mEq/L [7mmol/L]) có liên quan đến rối loạn dẫn truyền tim đáng kể và có khảnăng đe dọa tính mạng Thay đổi điện tâm đồ phản ánh tác động củaviệc tăng nồng độ kali máu lên hoạt động điện của tim bao gồm khử cựcthất không bình thường (QRS) và tái phân cực bất thường (sóng T)

- Hạ kali máu : Hạ kali máu nghiêm trọng (mức kali < 2,5 mEq/L [2,5mmol/L]) có liên quan đến yếu cơ và loạn nhịp tim, bao gồm nhịpnhanh nhĩ kịch phát hoặc rối loạn chức năng, block nhĩ thất và nhịpnhanh thất đa hình (xoắn đỉnh) hoặc rung thất Điều trị cần bổ sung kalinhanh chóng

Hình 2.4 Điện tâm đồ trong tăng và hạ kali máu.

- Hạ magne máu : Hạ magne máu có thể đơn độc hoặc xảy ra cùng với hạkali máu và dẫn đến nhịp nhanh thất đa hình Điều trị bằng cách truyềnmagne

- Hạ calci máu : Hạ calci máu ở trẻ em có thể kéo dài khoảng QT và dẫnđến nhịp nhanh thất đa hình, mặc dù ít phổ biến hơn hạ kali máu hoặc

hạ magne Điều trị cần truyền calci qua đường tĩnh mạch

Hình 2.5 Điện tâm đồ tăng và hạ calci máu

kéo dài QTc, sóng T d t ho c hai pha ẹ ặ

Sóng T cao, nh n ọ

PR kéo dài, QRS r ng ộ Sóng T cao, nh n ọ Khống có sóng P Sóng d ng sine ạ

g Ngộ độc (các tác nhân có tác dụng trực tiếp đến tim)

Ngộ độc do các loại thuốc đã chọn hoặc các chất độc khác có thể làmthay đổi dẫn truyền của tim và gây loạn nhịp tim ở trẻ em Việc kéo dàikhoảng thời gian QRS hoặc QT hoặc block nhĩ thất có thể giúp xác định sựhiện diện của các tác nhân này khi không có bệnh sử chính xác

2.1.1.2 Bệnh tim bẩm sinh

Bệnh tim bẩm sinh, dù đã được sửa chữa hoặc không được sửa chữa đều

có thể dẫn đến ngất do rối loạn nhịp tim và/hoặc giảm cung lượng tim, đặcbiệt là khi luyện tập Trong số các vận động viên trẻ bị đột tử, phần lớn là cótổn thương cấu trúc tim nhưng không được phát hiện (ví dụ, bệnh cơ tim phìđại).21 Các dị tật đã được sửa chữa như tứ chứng Fallot, đặc biệt đối với trẻ em

đã trải qua các thủ thuật Rastelli và chuyển nhĩ, chuyển vị của các động mạchlớn đều có thể gặp đột tử liên quan đến tim.12,22 Mặc dù đa số trẻ bị hẹp eođộng mạch chủ không có triệu chứng, nhưng đột tử có thể xảy ra, hầu hết ởnhững bệnh nhân trên 10 tuổi bị tắc nghẽn đáng kể và/hoặc hở van động mạchchủ

a Bệnh cơ tim phì đại

Là một rối loạn gen trội trên NST thường tương đối phổ biến (tỷ lệ 1trong 500 dân số nói chung) được đặc trưng bởi sự phì đại không đối xứng củatâm thất trái Bệnh nhân có thể bị ngất khi gắng sức Bệnh cơ tim phì đại lànguyên nhân phổ biến nhất gây đột tử khi tập luyện Các cơ chế dẫn đến cunglượng tim không đủ bao gồm tắc nghẽn đường ra thất trái, thiếu máu cục bộkhi gắng sức và rối loạn nhịp tim

b Bất thường động mạch vành

Những bất thường bẩm sinh về nguồn gốc của động mạch vành có thểbiểu hiện như ngất hoặc đột tử ở thanh thiếu niên Một động mạch vành có vịtrí bất thường (ví dụ như giữa động mạch chủ và động mạch phổi) có thể bị tắcnghẽn khi vận động, dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim và ngất hoặc đột tử

c Bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp

Bệnh nhân bị bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp (Arrhythmogenicright ventricular cardiomyopathy - ARVC) có thể bị rối loạn nhịp tim và/hoặcđột tử Biểu hiện lâm sàng hay gặp ở độ tuổi từ 10 đến 50 tuổi, với tuổi trungbình khi chẩn đoán là khoảng 30 tuổi

Hình 2.6 Bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp

d Bệnh cơ tim giãn

Bệnh cơ tim giãn có thể phát triển liên quan đến nhiều tình trạng bệnhkhác nhau, phần lớn là vô căn Các nguyên nhân khác bao gồm di chứng củabệnh viêm cơ tim, thiếu máu nặng, bệnh teo cơ Bệnh nhân bị bệnh cơ tim tiếntriển đến ngất do rối loạn nhịp thất cũng thường bị suy tim nặng

e Tăng áp động mạch phổi

Trẻ em bị tăng áp động mạch phổi, vô căn hoặc liên quan đến dị tật timbẩm sinh với shunt đảo chiều (hội chứng Eisenmenger), có thể bị ngất Tuynhiên, hầu hết bệnh nhân ban đầu xuất hiện khó thở khi gắng sức Ngất là mộtdấu hiệu của tăng áp động mạch phổi nặng và suy giảm chức năng tim phải

f Viêm cơ tim cấp

Ngất có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị viêm cơ tim cấp do hậu quảcủa rối loạn chức năng tâm thất hoặc rối loạn nhịp tim Virus phổ biến gâyviêm cơ tim có thể là Coxsackie A và B và adenovirus Tuy nhiên, những tìnhtrạng này hiếm khi biểu hiện ngất đơn độc

3.1.2 Các nguyên nhân ngoài tim

Các nguyên nhân y tế khác gây ngất đe dọa tính mạng ở trẻ em bao gồm

hạ đường huyết, ngộ độc, bệnh nhiệt và sốc phản vệ

2.1.2.1 Hạ đường huyết

Hạ đường huyết là một tình trạng đe dọa tính mạng thường được coi lànguyên nhân gây ngất Tuy nhiên, đái tháo đường phụ thuộc Insulin khôngphải là nguyên nhân gây ngất phổ biến Trước khi ngất, bệnh nhân hạ đường22

huyết thường cho biết cảm thấy mệt, đói và vã mồ hôi Khi lượng đường trongmáu tiếp tục giảm, họ có thể có biểu hiện kích động, lú lẫn và cuối cùng làtrạng thái tinh thần bị thay đổi

2.1.2.2 Ngộ độc chất tác dụng trực tiếp lên thần kinh trung ươngNgộ độc chất tác dụng trực tiếp lên thần kinh trung ương có thể xuấthiện ngất như dùng thuốc an thần quá mức (ví dụ: ethanol, thuốc an thần gâyngủ, ví dụ, benzodiazepin và barbiturat, cần sa hoặc opioid) hoặc suy giảm

khả năng cung cấp oxy cho não (ví dụ: carbon monoxide, thuốc hít hoặc chấtgây ngạt, như cyanide, hydrogen sulfide) Cần đánh giá tinh thần, dấu hiệusinh tồn và đồng tử cùng với tình trạng da và các biểu hiện khác để cung cấpthông tin về các loại ngộ độc và hướng dẫn điều trị theo kinh nghiệm.2.1.2.3 Bệnh lý do nhiệt

Ngất do nhiệt (hoặc ngất do tập luyện) xảy ra sau khi một người vậnđộng viên không thể đứng hoặc đi lại do choáng hoặc ngất Dạng ngất nàythường xảy ra ngay sau khi hoàn thành cuộc đua hoặc buổi tập luyện vàthường được quan sát thấy ở các sự kiện thể thao Cơ chế cho tình trạng này là

sự suy giảm sự trở lại đột ngột của tĩnh mạch sau khi vận động viên đó hoànthành luyện tập Tùy mức độ giãn mạch được thấy khi gắng sức kéo dài, sựmất áp lực đột ngột do các cơ xương tác động lên mạch máu dẫn đến sự suygiảm nhanh chóng sự trở về của tĩnh mạch, cũng như trương lực tư thế, khiếnvận động viên ngã quỵ

Ngất do nhiệt cũng có thể gây thay đổi về tâm thần tiến triển, gây cogiật hoặc hôn mê Ngất do nhiệt được phân biệt với các nguyên nhân khác gâyngất bởi nhiệt độ cơ thể tăng cao, thở nhanh, nhịp tim nhanh kèm theo hạhuyết áp, buồn nôn, nôn và tiêu chảy Thể nhẹ hơn của sốc nhiệt được gọi làkiệt sức vì nhiệt/lả nhiệt (heat exhaustion), là một tình trạng mà triệu chứng cóthể bao gồm ra mồ hôi nhiều và mạch nhanh là do cơ thể quá nóng.Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng của sốc nhiệt và kiệt sức vì nhiệt

Sốc nhiệt Kiệt sức vì nhiệtNhiệt độ

cơ thể

> 40 đến 40,5°C ≤ 40°C

Trạng thái

tâm thần

Trạng thái tâm thần bất

thường (ví dụ: choáng

váng, hôn mê, mê sảng, ảo

giác, co giật, mất điều hòa,

nói lắp)

Trạng thái tinh thần bình thường, chóng mặt hoặc lú lẫn nhẹ sẽ nhanh chóng bình thườngtrở lại trong vòng 30 phút sau khi điều trị

Đường

thở và hô

hấp

Có thể bị tổn hại do trạng

thái tinh thần bị thay đổi,

giọng điệu nhanh

Đường thở thông thoáng, có thể thở nhanh

Vòng tuần

hoàn

Nhịp tim nhanh kèm theo

hạ huyết áp, mất nước vừa

đến nặng

Nhịp tim nhanh với huyết áp bình thường, mất nước nhẹ đến trung bình

Phát hiện

về da

Da khô (đột quỵ nhiệt cổ

điển) hoặc đổ mồ hôi (đột

Đông máu nội mạch lan

tỏa, tiêu cơ vân, suy

thận cấp, sốc tim và suy

gan

Buồn nôn ói mửaĐau đầuMệt mỏi, suy nhược

Ở một số bệnh nhân, hạ natrimáu hoặc tăng natri huyết

2.1.2.4 Sốc phản vệ

Sốc phản vệ đôi khi có thể bao gồm ngất và mất ý thức, bệnh nhân hoặcngười chăm sóc đôi khi bỏ qua hoặc quên các triệu chứng sớm và tinh tế hơn,chẳng hạn như đỏ bừng mặt, ngứa, nổi mề đay, ho và co thắt phế quản, nônmửa hoặc đau quặn bụng Ngoài ra, những triệu chứng này có thể đã hết vàothời điểm bệnh nhân được đánh giá

3.2 Nguyên nhân thường gặp

3.2.1 Ngất do phản xạ thần kinh phế vị

Ngất do phản xạ thần kinh phế vị là nguyên nhân phổ biến nhất của ngất

ở trẻ em, chiếm 50% hoặc hơn các trường hợp đưa đến khoa cấp cứu.10,23

Các đặc điểm lâm sàng điển hình là thời điểm khởi phát và tiền triệubệnh

- Thời điểm khởi phát bao gồm tư thế đứng hoặc khi căng thẳng (thể chấthoặc cảm xúc), ngoài ra còn các thời điểm khởi phát khác như nuốt,chải tóc và sau đi tiểu đã được báo cáo.24

- Bệnh nhân thường mô tả một số tiền triệu của bệnh bao gồm choángváng, chóng mặt, thay đổi thị lực (giảm thị lực, nhìn đường hầm hoặcnhìn đôi), buồn nôn, tái nhợt và chảy mồ hôi

Bảng 3.5 Nguyên nhân ngất qua trung gian thần kinh

Tiết niệu – sinh dục

Ngất sau đi tiểu, dụng cụ đường tiết niệu – sinh dục, xoa bóp tuyến tiền liệt

Tiêu hóa

Ngất do nuốt, đau dây thần kinh thiệt hầu, kích thích thực quản, dụng

cụ ở ống tiêu hóa, thăm trực tràng, ngất khi đi đại tiện

Tim

Ngất do nuốt, đau dây thần kinh thiệt hầu, kích thích thực quản, dụng

cụ ở ống tiêu hóa, thăm trực tràng, ngất khi đi đại tiện

Xoang cảnh

Tăng nhạy cảm xoang cảnh, xoa xoang cảnh

Mắt

Áp lực ở mắt, khám mắt, phẫu thuật mắt

3.2.2 Cơn khóc lặng (breath-holding spells)

Cơn khóc lặng thường xảy ra ở trẻ em từ 6 tháng đến 24 tháng tuổi vàđược kích hoạt bởi một sự xúc động như đau đớn, tức giận hoặc sợ hãi Cơnkhóc lặng là một nguyên nhân thông thường của ngất ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ,

có lẽ có liên quan với những biến đổi trong sự phát triển của hệ thần kinh tựchủ Cơn khóc lặng có liên quan đến thiếu máu do thiếu sắt và các dạng thiếumáu khác như giảm nguyên bào hồng cầu thoáng qua ở thời thơ ấu Có hailoại cơn khóc lặng được mô tả: cơn khóc lặng xanh tím và cơn khóc lặng xanhtái

Trong cơn khóc lặng xanh tím (cyanotic breath-holding spells), mộtkích thích nào đó khiến trẻ khóc sẽ tiến triển thành một thời kỳ thở ra kéo dài

và sau đó trẻ trở nên im lặng Trẻ trở nên xanh tím tăng dần, mất trương lực

cơ, và thường có tư thế người uốn cong (opisthotonos) Có thể có cử động cocứng-co giật ngắn vào cuối cơn Sau đó đứa trẻ làm một hơi dài, hô hấp trở lạibình thường, và trẻ từ từ tỉnh dậy

Với cơn khóc lặng xanh tái (pallid breath-holding spells), thường trẻxanh tái đột ngột và mất tri giác sau một hay hai tiếng kêu Tư thế người uốncong (opisthotonos) sau đó trẻ giãn dần (relaxation) và thức dậy từ từ.Diễn biến lâm sàng cho trẻ em bị cơn khóc lặng nói chung là lành tính.Những cơn này thường dừng lại sau năm tuổi Một số trẻ em tiếp tục phát triểnthành các cơn ngất do vận mạch Cơn khóc lặng có thể là một thể của ngất do22

vận mạch

3.2.3 Hạ huyết áp tư thế đứng

Ngất xảy ra khi thay đổi tư thế có thể liên quan đến việc giảm huyết ápđột ngột Hạ huyết áp thế đứng có thể do giảm thể tích (xuất huyết hoặc mấtnước), thiếu máu, chán ăn tâm thần và các thuốc làm thay đổi trương lực vậnmạch và nhịp tim như thuốc chẹn kênh calci, thuốc giãn mạch, phenothiazin

và thuốc lợi tiểu

3.2.4 Rối loạn nhịp không nguy hiểm đến tính mạng

Các rối loạn nhịp không có nguồn gốc từ thất có thể gây ngất như:

- Nhịp nhanh trên thất : Ngất là một biểu hiện lâm sàng của nhịp nhanhtrên thất Nhịp nhanh qua đường dẫn truyền phụ và nhịp nhanh vào lạinút nhĩ thất là những rối loạn nhịp tương đối phổ biến, nhưng hiếm khixuất hiện ngất

- Nhịp tim chậm : Ở trẻ em, ngất do nhịp tim chậm là không bìnhthường.14 Các nguyên nhân gây ra nhịp tim chậm có ngất ở trẻ emthường là sau các phẫu thuật sửa chữa bệnh tim bẩm sinh, chứng tăngtrương lực thần kinh đối giao cảm, suy giáp và dùng thuốc như thuốcchẹn beta-adrenergic

- Hội chứng nhịp tim nhanh tư thế đứng : Hội chứng nhịp tim nhanh tư thếđứng được định nghĩa là một dạng không dung nạp tư thế đứng đặctrưng bởi nhịp tim tăng quá mức (> 40 nhịp mỗi phút so với ban đầu ởtrẻ em) xảy ra khi đứng mà không có hạ huyết áp động mạch Hộichứng nhịp tim nhanh tư thế đứng là một chứng rối loạn phổ biến ở cáctrẻ nữ tuổi thiếu niên, thường biểu hiện đánh trống ngực, lo lắng, chóngmặt và run.

- Rối loạn dạng cơ thể hoặc rối loạn chuyển dạng : Rối loạn dạng cơ thểhoặc rối loạn chuyển dạng thường gặp nhất ở trẻ vị thành niên Nhữngbiểu hiện bệnh thường xảy ra khi có người chứng kiến, không có thayđổi huyết động (nhịp tim, huyết áp) hoặc tự chủ (đổ mồ hôi, xanh xao),

có thể kéo dài và hiếm khi dẫn đến thương tích Bệnh nhân thường mô

tả triệu chứng với thái độ thờ ơ bình tĩnh Trẻ có thể kể chi tiết triệuchứng cho thấy không bị mất ý thức

- Tăng thông khí: Tăng thông khí thường liên quan đến cảm xúc căngthẳng Nó xảy ra phổ biến trẻ vị thành niên Trẻ có thể kêu đau ngực,tức ngực và khó thở Ngoài ra, các triệu chứng có thể bao gồm chóngmặt, dị cảm và rối loạn thị giác.

- Tự siết cổ : Tự siết cổ được định nghĩa là việc tự bóp cổ bằng tay hoặcthắt cổ để tạo ra trạng thái hưng phấn do thiếu oxy não Kế hoạch là giảiphóng áp lực ngay trước khi bất tỉnh, nhưng nếu không làm như vậy cóthể dẫn đến tử vong, đặc biệt khi thực hiện một mình sử dụng thắt cổ

- Chứng ngủ rũ : Trẻ mắc chứng ngủ rũ có thể có biểu hiện yếu cơ do xúcđộng và suy sụp giống như ngất Tuy nhiên, chúng cũng có những đặcđiểm khác ngất, đó là rối loạn kiểm soát giấc ngủ như buồn ngủ kinhniên vào ban ngày, ảo giác thôi miên buồn ngủ (có ảo giác sống động,thường đáng sợ về thị giác, xúc giác hoặc thính giác xảy ra khi bệnhnhân ngủ) hoặc chứng liệt do ngủ (không có khả năng di chuyển trongmột hoặc hai phút ngay sau khi thức dậy)

4 Lâm sàng

Mục tiêu của việc đánh giá một đứa trẻ bị ngất là để xác định các tìnhtrạng đe dọa tính mạng, cũng như các tình trạng có liên quan đến nguy cơthương tích Nguyên nhân tim gây ra ngất đặc biệt quan trọng cần xác định vìtính chất nguy hiểm đến tính mạng của nó Ở hầu hết trẻ em, ngất do tim đượcgợi ý bởi việc hỏi tiền sử một cách cẩn thận (bao gồm tiền sử gia đình), khámsức khỏe và điện tâm đồ (ECG)

Trong một nghiên cứu tiền cứu, quan sát đa trung tâm trên 1200 bệnhnhân được bác sĩ tim mạch nhi khoa đánh giá, 85% bệnh nhân được chẩn đoánngất dựa trên tiền sử, khám sức khỏe và điện tâm đồ (ECG) Một bệnh nhân25

được xác định ngất tim do bệnh cơ tim phì đại Bệnh nhân này cũng bị ngất dogắng sức và phát hiện bất thường trên điện tâm đồ Trong một loạt hồi cứu mô

tả 480 trẻ em có biểu hiện chính là ngất, 21 trong số 22 bệnh nhân có nguyênnhân tim được bác sĩ tim mạch nhi khoa xác định bằng cách hỏi tiền sử, khámsức khỏe và điện tâm đồ.26

Bảng 4.6 Các triệu chứng cho thấy khả năng ngất do tim ở trẻ em.

Triệu chứng Tiền sử bản thân Tiền sử gia đình Khám lâm sàng Điện tâm đồ

Ngất khi gắng sức

(bao gồm cả bơi lội)

*

Bệnh tim bẩm sinh

(đã sửa chữa hoặc

chưa sửa chữa) *

Chết sớm vì bệnh tim hoặc đột tử dưới 50 tuổi * ¶

Tiếng thổi bệnh lý* Khoảng QT bất

hãi, tức giận hoặc

kích thích thính giác

Bệnh cơ tim tính chất gia đình * ¶

Huyết áp tâm thu ở tay > chân ở bệnh nhân có hẹp eo động mạch chủ*

Nhịp tim chậm quá mức hoặc block nhĩ thất *

Các biểu hiện giống

co giật

Nhịp tim nhanh (>95

% theo tuổi)

Trục trái, sóng Q sâu(DII, DIII và aVF), tâm nhĩ dày và phì đại thất trái và/hoặc sóng T ngược sâu (V2 đến V ) cho thấy 4

bệnh cơ tim phì đại *24

Không có tiền triệu Nhịp tim chậm (< 5%

theo tuổi)

Hội chứng Brugada*

Nhịp tim bất thường Sóng Epsilon (bệnh

cơ tim thất phải gây loạn nhịp) *Thiếu máu cục bộ cơtim *

Phì đại tâm nhĩ và phì đại tâm thất với bất thường đoạn ST

và sóng T *

* Bệnh nhân có bất kỳ biểu hiện nào trong số này có nhiều khả năng bị ngất do nguyên nhân tim

¶ Áp dụng cho cấp 1 (bố mẹ, anh chị em ruột) và cấp 2 (ông bà, chú, bác, anh chị em ruột) họ hàng

Δ Khoảng QTc kéo dài (ví dụ, QTc> 0,44 ở nam hoặc> 0,45 ở nữ vị thành niên) hoặc khoảng QTc ngắn (≤0,30giây)

25

Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng cẩn thận thường là công cụ hữu ích nhất đểxác định căn nguyên và định hướng cận lâm sàng thêm để chẩn đoán bệnh.Hoàn cảnh xuất hiện ngất cần được xác định, bao gồm vị trí của trẻ và hoạtđộng mà đứa trẻ đã tham gia.

4.1 Hỏi bệnh

4.1.1 Hoàn cảnh xuất hiện

Những hoàn cảnh sau đây có ý nghĩa quan trọng:

- Tập thể dục: Ngất xảy ra khi gắng sức rất liên quan đến căn nguyên tim,trong khi ngất sau khi gắng sức có thể có nguồn gốc từ tim, nhưng ngất

- Đau, hoặc cảm xúc căng thẳng: Một yếu tố khởi phát (như đau hoặccăng thẳng về cảm xúc) có thể là nguyên nhân dẫn đến tình trạng ngấtxỉu trong một số trường hợp Tuy nhiên, trẻ bị nhịp nhanh thất đa hình10

liên quan đến catecholamine có tính chất gia đình cũng có thể tiển triểnthành loạn nhịp liên quan đến căng thẳng về tình cảm hoặc thể chất, tuynhiên tình trạng này hiếm gặp