ĐẠI HỌC DUY TÂNKHOA Y
HUỲNH THỊ KIM NGỌC
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNGTHẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN NHIỄMKHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN
THỰC TẾ TỐT NGHIỆP Y ĐA KHOA
Năm 2023
Trang 2ĐẠI HỌC DUY TÂNKHOA Y
CHUYÊN ĐỀ THỰC TẾ TỐT NGHIỆP Y ĐA KHOA
TÊN SV : Huỳnh Thị Kim NgọcLỚP: K22YDK1
MSSV: 2220532337
GVHD: PGS TS BS Nguyễn Tá Đông
Năm 2023
Trang 3CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 NHIỄM KHUẨN HUYẾT 3
1.1.2 Yếu tố thuận lợi 7
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn 7
1.1.4 Biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn 9
1.1.4.1 Triệu chứng cơ năng và thực thể 9
Trang 41.3 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨNHUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN 15
1.3.1 Định nghĩa 15
1.3.2 Diễn biến lâm sàng của S-AKI 15
1.3.3 Sinh lý bệnh 16
1.3.4 Các yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn 18
1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở BỆNHNHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN 18
1.4.1 Các nghiên cứu trong nước 19
1.4.2 Các nghiên cứu trên thế giới 19
CHƯƠNG 2: CA LÂM SÀNG MINH HỌA 20
TÀI LIỆU THAM KHẢO 20
Trang 5PHẦN PHỤ LỤC 22
Trang 6KÝ HIỆU VIẾT TẮT
ACEI (Angiotensin converting enzyme inhibitor) Thuốc ức chế men chuyển
AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrom) Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
AKI (Acute Kidney Injury) Tổn thương thận cấp
AKIN (Acute Kidney Injury Network) Mạng lưới tổn thương thận cấp
APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Bảng điểm đánh giá tình trạng sức khỏe lâu dài và các thông số sinh lý trong giai đoạn cấp
ARB (Angiotensin receptor blocker) Thuốc ức chế thụ thể CRP (C-reactive protein) Protein phản ứng C
DAMPs (Danger-Associated Molecular Patterns) Các mô hình phân tử liên quan đến nguy hiểm
FiO2 (Fraction of Inspired Oxygen) Phân suất oxy khí thở vào HA Huyết áp
HATB Huyết áp trung bình HATT Huyết áp tâm thu
HIV (Human Immunodeficiency virus) Virus gây suy giảm miễn dịch ở người
HSTC Hồi sức tích cực
Trang 7ICU (Intensive care unit) Đơn vị chăm sóc tích cực - Hồi sức cấp cứu
IL Interleukin
KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) Hội đồng cải thiện kết quả toàn cầu về bệnh thận
MAP (Mean arterial pressure) Huyết áp động mạch trung bình MODS (Multiple organ dysfunction syndrome) Hội chứng suy
RIFLE (Risk, Injury, and Failure with the outcome classes Loss and End-stage kidney disease)
Rick: Nguy cơ – Injury: Tổn thương – Failure: Suy – Loss: Mất – End state kidney injury: Tổn thương thận giai đoạn cuối
S - AKI (Sepsis-associated acute kidney injury) Tổn thương thận cấp liên quan đến nhiễm khuẩn huyết
SIRS (Systemic inflammatory response syndrome) Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
SOFA (Sequential Sepsis-Related Organ Failure Assessment )
Trang 8Đánh giá tổn thương cơ quan liên quan nhiễm khuẩn huyết.
TP Toàn phần
SCCM (Society of Critical Care Medicine) Hiệp hội Y học Hồi sức tích cực
ESICM (European Society of Intensive Care Medecine) Hiệp hội Y học Hồi sức Châu Âu
GCS (Glasgow Coma Scale) Thang điểm hôn mê Glasgow
Bảng 1.1 Các định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết [16] 3 Bảng 1.2 Thang điểm SOFA (Sequential Sepsis-Related Organ Failure Assessment Score - Đánh giá tổn thương cơ quan liên quan nhiễm khuẩn
Trang 9Hình 1.2 Diễn tiến lâm sàng S-AKI [32] 16
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ hơn một thế kỷ trước (1914) Sepsis đã được Schottmueller báo cáo về việc vi trùng gây bệnh vào cơ thể, vào máu và là thủ phạm gây ra các triệu chứng toàn thân và những dấu hiệu thay đổi cơ thể, thuật ngữ "nhiễm khuẩn” đã được hiểu là sự đáp ứng của hệ thống cơ thể với vi trùng [27] Báo cáo này đến nay vẫn còn giá trị.
Dù trải qua nhiều năm hoàn thiện về chẩn đoán và xử trí, nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn vẫn là một trong 10 nguyên nhân chủ yếu gặp ở bệnh nhân nhập viện Không chỉ vậy, số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn vẫn tăng cao, gây ra tử vong cho hàng trăm ngàn người Bên cạnh những tác động đến sức khỏe và tính mạng, với số ngày nằm viện dài, chi phí điều trị khổng lồ, nhiễm khuẩn huyết còn tác động không nhỏ đến kinh tế của các cá nhân, gia đình, xã hội và của cả đất nước.
Tổn thương thận cấp là một trong những tình trạng nặng nhất ở bệnh nhân nhập viện, làm tăng nguy cơ tử vong ngắn hạn và cả dài hạn, tăng nguy cơ phát triển bệnh thận mạn và làm tăng cao chi phí điều trị của bệnh nhân Nhiễm khuẩn huyết và giảm thể tích tuần hoàn là 2 nguyên nhân thường gặp nhất của tổn thương thận cấp ở đơn vị Hồi sức tích cực và thường cùng tồn tại trên cùng một bệnh nhân [16], trong đó nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân hàng đầu của tổn thương thận cấp, chiếm khoản 45-70% tổng số Và ngược lại, có thể nói, tổn thương thận cấp là một tiến triển thường gặp của nhiễm khuẩn huyết, nghiên cứu trên 192,980 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ở 7 bang nước Mỹ, tỉ lệ tổn thương thận cấp lên tới 22%, với tỉ lệ tử vong là 38,2% [28].
Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đánh giá các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, xác định các yếu tố làm tăng nguy cơ tổn thương thận
Trang 11cấp có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong phát hiện, chẩn đoán sớm tổn thương thận cấp Điều này giúp các bác sĩ đưa ra những hướng xử trí, can thiệp sớm, hỗ trợ điều trị bệnh nhân, góp phần làm giảm các biến chứng nặng, giảm tỉ lệ tử vong, đồng thời giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị của bệnh nhân Tuy nhiên, tại Việt Nam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về tổn thương thận cấp trên bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết và sốc nhiễm khuẩn Do đó, tôi đã thức hiện đề tài “Tiếp cận
chẩn đoán tổn thương thận cấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vàsốc nhiễm khuẩn” với mục đích:
1 Đánh giá các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.
2 Chẩn đoán tổn thương thận cấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.
Trang 35mắt tự nhiên, gọi hỏi biết, nằm yên thở theo
Trang 37+ Tăng huyết áp phát hiện cách đây 25 năm, đang điều trị và theo dõi thường xuyên.
+ Chưa có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn gì + Không hút thuốc lá, không uống rượu bia - Ngoại khoa: Chưa có tiền sử phẫu thuật trước đây
2.3.2.2 Gia đình
Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý liên quan.
Trang 38Phù mềm, ấn lõm bàn tay, bàn chân 2 bên.
Không xuất huyết dưới da, hạch ngoại vi chưa sờ chạm Tổng trạng trung bình, cân nặng: 70kg
2.4.2 Cơ quan- Tuần hoàn
Không đau ngực.
Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ Tim đều, T1, T2 nghe rõ, chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý.
- Thận - Tiết niệu - Sinh dục
Nước tiểu vàng trong qua sonde.
Trang 39- Thần kinh
Bệnh nhân tỉnh, mắt mở tự nhiên, hỏi trả lời chính xác Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý.
Trang 402.5.2 Chức năng đông máu:
Các giá trị trong giới hạn bình thường
2.5.3 Sinh hóa máu
Trang 442.5.7 XQ ngực
Mờ không đồng nhất thùy trên phổi 2 bên: Theo dõi viêm phổi Dày tổ chức quanh mạch máu phế quản hai phổi.
2.5.8 Siêu âm ổ bụng
Ít dịch đáy phổi (P)
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
2.5.9 Siêu âm tim
Các buồng tim không giãn Các van tim mềm
Chức năng thất trái EF = 61%
2.6 TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 89 tuổi, vào viện vì ho, khó thở Có tiền sử Tăng huyết áp, Đái tháo đường typ 2 điều trị thường xuyên Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng phát hiện:
- Dấu chứng viêm phổi: + Sốt 38.5 Co + Ho khạc đàm trắng.
+ Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ rải rác 2 phế trường + Bạch cầu tăng: WBC 16.9 K/µL; NEU 15.6 K/µL.
+ XQ phổi có hình ảnh đám mờ không đồng nhất thùy trên 2 phổi + Cấy đàm: xuất hiện vi khuẩn Acinetobacter baumannii
- Dấu chứng nhiễm khuẩn huyết:
+ Rối loan chức năng các tạng: Hô hấp (PaO2/FiO2: <300); Huyết áp hạ, duy trì vận mạch (Noradrenalin 0,2 mcg/kg/phút); Creatinine máu tăng (272,1 µmol/L) SOFA: 9 điểm.
+ Dấu chứng viêm phổi.
Trang 4536 - Dấu chứng sốc nhiễm khuẩn:
+ Dùng vận mạch (Noradrenalin và Adrenalin) để duy trì huyết áp
+ HCO3: 27.4 mmol/L (Bình thường) - Hội chứng Tăng huyết áp:
+ Bệnh nhân có tiền sử Tăng huyết áp, phát hiện cách đây 25 năm, đang điều trị và theo dõi thường xuyên.
+ Huyết áp đo được lúc vào viện: 170/120 mmHg.
+ Huyết áp đô được tại thời điểm thăm khám: 180/70 mmHg - Đái tháo đường:
+ Bệnh nhân có tiền sử Đái tháo đường typ 2, phát hiện cách đây 20 năm, đang điều trị thường xuyên.
+ Đường huyết tĩnh mạch: 16.1 mmol/L
2.7 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Sốc nhiễm khuẩn/Tổn thương thận cấp/Tăng huyết áp độ 3/Đái tháo đường typ 2.
Trang 462.8 BIỆN LUẬN
Trên bệnh nhân có dấu chứng viêm phổi đã rõ Thêm vào đó, bệnh nhân có rối loạn chức năng các tạng (SOFA: 9điểm) nên chẩn đoán bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết, tiêu điểm từ đường hô hấp Bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh nền (Tăng huyết áp, Đái tháo đường typ 2) là yếu tố nguy cơ cao dẫn đến sốc nhiễm trùng, vào viện có Lactate > 2mmol/L (2.5 mmol/L) và phải điều trị vận mạch (Noradrenalin và Adrenalin) để duy trì huyết áp nên chẩn đoán xác định trên bệnh nhân: Sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis-3 (2016).
Bệnh nhân có tăng nồng độ Creatinin huyết thanh > 26.5 µmol/L (từ 102 µmol/L ngày 11/03 272.1 µmol/L ngày 13/03) và lượng nước tiểu < 0.5ml/kg/h trong 9 giờ nên chẩn đoán tổn thương thận cấp trên bệnh nhân theo KDIGO 2012 Bệnh nhân có Creatinine thấp nhất trong thời gian nằm viện là 93 µmol/L và Creatinine sau 48 giờ nhập viện là 272.1 µmol/L, cao hơn 2.9 lần; thuộc giai đoạn 2 theo KDIGO 2012 Bệnh nhân chưa có tiền sử bệnh thận trước đây, không có sỏi thận, u xơ tuyến tiền liệt Ure, Creatinin tăng cao sau khi phát hiện sốc nhiễm khuẩn nên nghĩ nhiều đến tổn thương thận cấp liên quan đến sốc nhiễm khuẩn.
Bệnh nhân có tiền sử Tăng huyết áp, huyết áp vào viện 170/120 mmHg Huyết áp đo được tại thời điểm thăm khám là 180/70 mmHg Nên chẩn đoán bệnh nhân có Tăng huyết áp độ 3 theo Hội Tim mạch học Việt Nam.
Bệnh nhân có tiền sử Đái tháo đường typ 2, định lượng Glucose tĩnh mạch tăng nên chẩn đoán bệnh Đái tháo đường typ 2 đã rõ.
Trên bệnh nhân chưa xuất hiện vàng da, vàng mắt, gan không lớn Các chỉ số Bilirubin, AST, ALT không tăng cao Siêu âm bụng bờ gan đều, cấu trúc đồng nhất nên chưa nghĩ đến có tổn thương gan trên bệnh nhân Bệnh nhân không có dấu chứng xuất huyết hay huyết khối, các chỉ số đông máu trong giới hạn bình thường, tiểu cầu không giảm nên chưa nghĩ đến biến chứng đông máu nội mạch rải rác.
Trang 472.9 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
- Bệnh chính: Sốc nhiễm khuẩn/ Viêm phổi.
- Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ 3/Đái tháo đường týp 2 - Biến chứng: Tổn thương thận cấp giai đoạn 2.
2.10 ĐIỀU TRỊ:
2.10.1 Nguyên tắc điều trị:
- Đảm bảo hô hấp, theo dõi độ bão hòa oxy máu trên bệnh nhân - Đảm bảo tuần hoàn, điều chỉnh cân bằng nước, điện giải và thăng
bằng kiềm toan.
- Điều trị kháng sinh phổ rộng sớm và đủ liều Theo dõi các chỉ số nhiễm khuẩn (tình trạng sốt, bạch cầu, PCT…) để đánh giá đáp ứng kháng sinh và điều chỉnh phù hợp.
- Theo dõi huyết áp, lactate máu đánh giá sốc và xử trí kịp thời - Theo dõi chỉ số đánh giá chức năng tạng (gan, thận, đông máu…)
thường xuyên.
- Chăm sóc vệ sinh, chống loét.
2.10.2 Điều trị cụ thể:
Ringer lactate 500ml x 01 chai CTM xxx g/p
Colistin 1MUI x 09 lọ, hòa mỗi lọ 100ml NaCl 0.9% CTM xxx g/p (10h-18h-2h)
Cotrimoxazole 960mg x 06 viên, uống 02 viên (10h-18h-2h) Meronem 1g x 02 lọ, hòa 50ml NaCl 0.9%, SE=17ml h/ (10h-22h) Insulin Lantus x 10 đơn vị, TDD 22h
ACC x 02 gói uống (10h - 22h) Gemapaxan 4000UI x 01 ống, TDD Ulcerol 40mg x 01 lọ TMC (10h)
2.11 TIÊN LƯỢNG
Trang 482.11.1 Tiên lượng gần
Về mặt lâm sàng: Bệnh nhân tỉnh táo, không sốt, huyết động dần ổn định sau khi ngưng vận mạch, lượng nước tiểu trong giới hạn bình thường Về mặt cận lâm sàng: bệnh nhân ổn định về các chỉ số hô hấp, các chỉ số nhiễm trùng, đông máu, chức năng gan thận về giá trị bình thường Có thể tiến hành ngừng an thần và cai máy thở oxy cho bệnh nhân và tiếp tục theo dõi.
2.11.2 Tiên lượng xa
Bệnh nhân lớn tuổi (89 tuổi), có nhiều bệnh lý nền (Tăng huyết áp, Đái tháo đường) là những yếu tố nguy cơ cao gây nhiễm khuẩn huyết Đây cũng là những yếu tố làm nặng lên tình trạng tổn thương thận cấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn dẫn đến tử vong Cần ngăn ngừa các nhiễm khuẩn trên bệnh nhân, phát hiện và điều trị sớm các bệnh lý mới mắc, theo dõi và kiểm soát các bệnh lý nền
Trang 49CHƯƠNG 3: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
3.1 KẾT LUẬN:
Bệnh nhân vào viện với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, diễn tiến lâm sàng phù hợp với S-AKI (Sepsis-associated acute kidney injury)
- Bệnh nhân vào viện có sốc nhiễm khuẩn (Lactate máu 2.5 mmol/L và sử dụng vận mạch để duy trì huyết áp), tiêu điểm từ đường hô hấp (viêm phổi) Creatinin vào viện 102 µmol/L, creatinin sau 48 giờ nhập viện 272.1 µmol/L Bên cạnh đó bệnh nhân có lượng nước tiểu <0.5ml/kg/giờ trong 9 giờ Bệnh nhân không tiểu máu, chưa có tiền sử bệnh lý thận trước đó, không có sỏi thận hay u xơ tuyến tiền liệt…nên có thể chẩn đoán tổn thương thận cấp liên quan đến nhiễm khuẩn huyết (S-AKI).
- Sau 7 ngày điều trị với đảm bảo oxy (thở máy), đảm bảo tuần hoàn, điện giải và thăng bằng kiềm toan (bù dịch, vận mạch…), sử dụng phối hợp các kháng sinh phổ rộng ít gây ảnh hưởng đến thận (Meropenem, Cotrimoxazol, Colistin), được theo dõi và đánh giá chức năng các tạng thường xuyên nên diễn tiến lâm sàng và cận lâm sàng đang dần trở nên ổn định hơn Bệnh nhân tỉnh táo, hết sốt, huyết động ổn, lượng nước tiểu trở về bình thường Các chỉ số viêm giảm dần (WBC: 10.4 K/µL, NEU: 7.5 K/µL), các giá trị đánh giá chức năng đông máu trong giới hạn bình thường, chỉ số đánh giá chức năng thận (Ure, Creatinin huyết thanh) giảm dần, các cơ quan khác ổn định dần Bệnh nhân đến giai đoạn hồi phục.
3.2 KIẾN NGHỊ
Trang 50Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn là một cấp cứu nội khoa, do đó vấn đề kiểm soát nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn đòi hỏi phải có
nhiều biện pháp cần được thực hiện nhanh chóng và đồng thời Gói xử trí
nhiễm khuẩn huyết 1 giờ đã được SSC (Surviving Sepsis Campaign - Chiến
dịch sống còn trong nhiễm khuẩn huyết) đưa ra vào năm 2018 giúp tăng khả năng hồi phục cải thiện tỷ lệ vong trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [9].
Cụ thể, các mục tiêu cần hoàn thành trong vòng 1h tính từ thời điểm bắt
- Bắt đầu truyền dịch nhanh, tốc độ 30ml/kg, nếu bệnh nhân hạ huyeetts áp hoặc lactate máu ≥ 4mmol/L.
- Sử dụng thuốc vận mạch nếu bệnh nhân hạ huyết áp trong lúc hoặc sau khi hồi sức bù dịch để duy trì huyết áp ≥ 65 mmHg.
Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết vào viện cần được theo dõi chức năng đông máu, chức năng các tạng (gan, thận), chỉ số PCT, lactate ít nhất mỗi 48 giờ Các chỉ số điện giải đồ, khí máu, công thức máu mỗi ngày nhằm phát hiện các tổn thương cơ quan sớm và can thiệp kịp thời [9].
Phân độ KDIGO đơn giản, áp dụng tốt và có thể phát hiện sớm, đánh giá tiến triển tổn thương thận cấp Can thiệp sớm tổn thương thận cấp từ giai đoạn 1 là biện pháp có hiệu quả nhằm giảm tỉ lệ tử vong tại bệnh viện Tránh các thuốc độc cho thận, điều chỉnh liều phù hợp cho bệnh nhân tổn thương thận cấp.
Trang 51TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1 Bộ Môn Sinh lý (2012), Đại học Y dược Huế.
2 Bộ môn Truyền nhiễm Trường Đại học Y Dược Huế (2013), "Nhiễm khuẩn có đáp ứng toàn thân (sepsis), nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn", Giáo trình Bệnh truyền nhiễm sau đại học, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr 11 - 31.
3 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm.
4 GS TS Ngô Quý Châu (2020), "Tổn thương thận cấp", Bệnh học nội khoa tập I, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 474 - 492.
5 Hà Ngọc Diễm, Nguyễn Như Nghĩa và Phạm Văn Lình (2019), "Khảo sát tình hình tổn thương thận cấp ở bệnh nhân
sốc nhiễm khuẩn tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ năm 2017 - 2019 , " Tạp chí Y học Cần Thơ, tr 1 - 7.
6 Hoàng Trọng Hanh (2022), "Nghiên cứu tình hình tổn thương thận cấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn tại Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Trung ương Huế , " Tạp chí y học lâm sàng 79, tr 134 - 139.
7 Huỳnh Quang Đại (2018), Tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn huyết, TP Hồ Chí Minh.
8 Huỳnh Quang Đại và các cộng sự (2021), "Tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn huyết
tại khoa hồi sức tích cực , " Y Học TP Hồ Chí Minh, tr 80 - 83 10 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực, Hà Nội.
Nước ngoài