diagnostic pitfalls in breast cancer pathology with an emphasis on core needle biopsy specimens những cạm bẫy chẩn đoán trong điều trị ung thư vú và nhấn mạnh mẫu sinh thiết kim lõi kim trong điều trị ung thư vú

CARCINOMA DUCTAL TẠI SITUDCIS là tình trạng tăng sinh ác tính nội ống của biểu môCác tế bào có thể có mức độ hạt nhân thấp, trung bìnhhoặc cao lớp, với một loạt các mô hình kiến trúc, ba

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN

KHOA Y

Diagnostic Pitfalls in Breast Cancer Pathology With

an Emphasis on Core Needle Biopsy Specimens Những cạm bẫy chẩn đoán trong điều trị ung thư vú

và Nhấn mạnh mẫu sinh thiết kim lõi kim trong điều

trị ung thư vú

LỚP: PTH 351 D (GIẢI PHẪU BỆNH)

THÀNH VIÊN NHÓM: Văn Thiên Nhật

Nguyễn Hoàng Dương Dương Quốc Nam Đinh Nguyễn Minh Quý

BẢNG PHÂN CÔNG NỘI DUNG LÀM VIỆC NHÓM 3

Tên thành viên MSSV ND đóng góp Phần trăm đóng gópĐinh Nguyễn Minh Quý 272052230090 - Diagnostic Pitfalls

in Breast CancerPathology with anemphasis on coreneedle biopsyspecimens

- DUCTALCARCINOMA INSITU

- Solid IntraductalEpithelialProliferations

- UDH VersusIntermediate-Nuclear-Grade DCIS

- DCIS Versus LCI

100%

Nguyễn Hoàng Dương 27215326483 - DCIS Versus

LymphovascularSpace Invasion

- CribriformLesions

- Papillary Lesions

- INVASIVEBREASTCARCINOMA

- DisplacedEpithelium

100%

Văn Thiên Nhật 27215352217 - High-Grade

Triple-NegativeTumors

- EpithelioidAngiosarcoma

- MetastaticMelanoma

- Diffuse LargeB-Cell

Lymphoma

100%

- Low-GradeTriple-NegativeTumors

Carcinoma WithReversed Polarity

- Adenomyoepithelioma

- Spindle CellLesions

- Fibromatosis-likeMetaplasticCarcinoma

- Spindle CellMetaplasticCarcinoma

100%

Những cạm bẫy chẩn đoán trong điều trị ung thư vú và

nhấn mạnh về mẫu sinh thiết lõi kim trong điều trị ung

thư vú

Đinh Nguyễn Minh Quý

Diagnostic Pitfalls in Breast Cancer Pathology With an

Emphasis on Core Needle Biopsy Specimens

Context.—Breast pathology has many mimics and

diagnostic pitfalls Evaluation of malignant breast

lesions, particularly in the biopsy setting, can be

especially challenging, with diagnostic errors having

significant management implications

Objective.—To discuss the pitfalls encountered when

evaluating ductal carcinoma in situ and invasive breast

carcinomas, providing histologic clues and guidance for

appropriate use and interpretation of

immunohistochemistry to aid in the correct diagnosis

Data Sources.—Data were obtained from review of

pertinent literature of ductal carcinoma in situ and

invasive breast carcinomas and from the experience of

the authors as practicing breast pathologists

Conclusions.—Awareness of the pitfalls in diagnosing

breast cancers is important when creating a differential

diagnosis for each breast lesion evaluated This review

will cover some of these scenarios to aid in the diagnostic

process

The morphologic spectrum of ductal carcinoma in situ

(DCIS) and invasive breast carcinomas means that the

diagnostic pitfalls in breast cancer pathology are legion

and are often compounded, at least initially, by the

limited sampling of core needle biopsy (CNB)

specimens This article will address the more commonly

encountered diagnostic challenges, focusing on the

differential diagnosis of carcinomas of the breast,

emphasizing how to anticipate and avoid diagnostic

pitfalls using morphologic clues, as well as ancillary

testing strategies to support interpretation and prevent

errors The particular difficulties associated with CNB

specimens will be highlighted

Những cạm bẫy chẩn đoán trong bệnh lý ung thư vú Nhấnmạnh vào mẫu sinh thiết kim lõi

Bối cảnh.—Bệnh lý vú có nhiều điểm giống và cạm bẫychẩn đoán Đánh giá các tổn thương vú ác tính,đặc biệt làtrong môi trường sinh thiết, có thể đặc biệtđầy thách thức,với các lỗi chẩn đoán có ý nghĩa quan trọng ý nghĩa quảnlý

Mục tiêu.—Để thảo luận về những cạm bẫy gặp phải khiđánh giá ung thư biểu mô ống tại chỗ và xâm lấn vú ungthư biểu mô, cung cấp manh mối mô học và hướng dẫncho sử dụng và giải thích thích hợp hóa mô miễn dịch để

Phổ hình thái của ung thư biểu mô ống tại chỗ (DCIS) vàung thư biểu mô vú xâm lấn có nghĩa là cạm bẫy chẩnđoán trong bệnh lý ung thư vú là vô số và thường đượckết hợp, ít nhất là ban đầu, bởi sự hạn chế lấy mẫu mẫusinh thiết kim lõi (CNB) Cái này bài viết sẽ giải quyếtnhững vấn đề thường gặp hơn thách thức chẩn đoán, tậptrung vào chẩn đoán phân biệt ung thư biểu mô vú, nhấnmạnh cách dự đoán và tránh những cạm bẫy chẩn đoánbằng cách sử dụng các đầu mối hình thái học, như cũngnhư các chiến lược kiểm tra phụ trợ để hỗ trợ việc giảithích và ngăn ngừa sai sót Những khó khăn đặc biệt liênquan đến Mẫu vật CNB sẽ được làm nổi bật

DUCTAL CARCINOMA IN SITU

DCIS is a malignant intraductal proliferation of epithelial

cells, which may be of low, intermediate, or high nuclear

grade, with a variety of architectural patterns, including

solid, cribriform, micropapillary, papillary, or clinging,

and with or without associated necrosis Given these

aforementioned features and that intraductal proliferative

lesions more broadly may be benign, atypical, or

malignant, it stands to reason that the range of lesions

mimicking DCIS is wide

Solid Intraductal Epithelial Proliferations One of the

major diagnostic challenges when evaluating DCIS,

particularly intermediate-nuclear-grade DCIS, is

distinguishing it from usual ductal hyperplasia (UDH), a

potential pitfall with significant management

ramifications Other diagnostic pitfalls include

high-nuclear-grade DCIS mimicking the pleomorphic

variant of lobular carcinoma in situ (PLCIS) and vice

versa, and the solid pattern of low grade DCIS

mimicking classic lobular carcinoma in situ (LCIS)

UDH Versus Intermediate-Nuclear-Grade DCIS.—

Characterizing intraductal proliferations on CNB is a

routine exercise in breast pathology, but it is not always

straightforward Careful evaluation of both the cytology

and the subtle architectural features facilitates correct

classification, particularly for those lesions with a solid

growth pattern where distinction between florid UDH

and intermediatenuclear grade DCIS is most problematic

(Figure 1, A through F)

UDH is composed of a polymorphous population of

epithelial cells On low power the epithelial cells impart a

relatively pinker appearance because of a low nucleus to

cytoplasm ratio, whereas atypical proliferations look

more blue because of an increase in nuclear size

Architecturally, UDH often has peripheral slitlike spaces

If there are bridges or arcades, the cells are streaming and

overlapping without conferring rigidity to the structures

Because UDH is composed of a polymorphous

population of epithelial cells, the nuclei and chromatin

texture look different from one cell to the next As noted

above, the main diagnostic pitfall is with solidpattern,

intermediate-nuclear-grade DCIS Both proliferations

appear to have a variable population of epithelial cells

that lack architecture

CARCINOMA DUCTAL TẠI SITUDCIS là tình trạng tăng sinh ác tính nội ống của biểu môCác tế bào có thể có mức độ hạt nhân thấp, trung bìnhhoặc cao lớp, với một loạt các mô hình kiến trúc, baogồm rắn, dạng cribriform, micropapillary, nhú hoặc bám,

và có hoặc không kèm theo hoại tử Với những đặc điểmnói trên và các tổn thương tăng sinh trong ống rộng hơn

có thể là lành tính, không điển hình hoặc ác tính, nó lý do

là phạm vi các tổn thương bắt chước DCIS là rộng.Tăngsinh biểu mô nội mô rắn

Một trong những thách thức chẩn đoán chính khi đánh giáDCIS, đặc biệt là DCIS cấp hạt nhân trung cấp, là phânbiệt nó với tăng sản ống động mạch thông thường (UDH),một cạm bẫy tiềm tàng với sự phân nhánh quản lý đángkể.Những cạm bẫy chẩn đoán khác bao gồm DCIS cấphạt nhân cao bắt chước biến thể đa hình thái của ung thưbiểu mô tiểu thùy ở tại chỗ (PLCIS) và ngược lại, và dạngrắn của DCIS cấp độ thấp bắt chước ung thư biểu mô tiểuthùy cổ điển tại chỗ(LCIS)

UDH so với DCIS cấp hạt nhân trung cấp.—Đặc điểmcủa sự tăng sinh nội mô trên CNB là một thói quen tậpthể dục trong bệnh lý vú, nhưng nó không phải lúc nàocũng đơn giản Đánh giá cẩn thận cả tế bào học và cácđặc điểm kiến trúc tinh tế tạo điều kiện cho việc phân loạichính xác, đặc biệt đối với những tổn thương có mô hìnhtăng trưởng vững chắc trong đó sự khác biệt giữa UDHhoa mỹ và DCIS cấp hạt nhân trung gian là vấn đề khókhăn nhất (Hình 1, A qua F)

UDH bao gồm một quần thể đa hình của các tế bào biểu

mô Ở mức năng lượng thấp, các tế bào biểu mô sẽ truyềntín hiệu bề ngoài tương đối hồng hào hơn vì hạt nhân thấphơn tỷ lệ tế bào chất, trong khi sự tăng sinh không điểnhình trông nhiều hơn màu xanh lam do kích thước hạtnhân tăng lên Về mặt kiến trúc, UDH thường có cáckhoảng trống ở ngoại vi Nếu có những cây cầu hoặc máivòm, các ô đang phát trực tiếp và chồng chéo lên nhau màkhông mang lại độ cứng cho kết cấu Bởi vì UDH là baogồm một quần thể đa hình của các tế bào biểu mô, kết cấunhân và chất nhiễm sắc trông khác với một tế bào tiếptheo.Như đã lưu ý ở trên, cạm bẫy chẩn đoán chính là vớiDCIS dạng rắn, cấp hạt nhân trung cấp Cả hai sự tăngsinh dường như có số lượng tế bào biểu mô thay đổi thiếukiến trúc

However, in both, there may be architectural clues to the

correct diagnosis: subtle areas of polarization or rosette

formation in the case of DCIS, or parallel orientation of

cells around any slitlike lumens that may be present in

the case of UDH The nuclear features and quality of the

chromatin may be helpful too In addition to the nuclear

heterogeneity described above, the nuclei of UDH may

also show grooves and/or eosinophilic pseudoinclusions

In contrast, DCIS is composed of a clonal population of

epithelial cells, and the chromatin quality and texture are

similar in all nuclei (Figure 1, D through F)

Necrosis, apoptosis, and mitoses should prompt

consideration of DCIS,1,3,4 but may occasionally be

seen in UDH Indeed, UDH with necrosis can be a

diagnostic pitfall In most cases when necrosis is present,

either focal or comedo type, it is associated with DCIS

However, it is important to be aware that areas of

necrosis may rarely be present in association with UDH1

(Figure 1, A through C) It can be helpful when

evaluating a solid intraductal proliferation with necrosis

to mentally subtract the necrosis and focus on the

epithelial proliferation to assess for the aforementioned

features of UDH In problematic cases, estrogen receptor

(ER) and cytokeratin 5/6 (CK5/6) immunostains may be

a necessary aid in differentiating between UDH and

atypia (Figure 1, A through F) DCIS will show strong,

diffuse staining with ER and an absence of expression

with CK5/6 In contrast, UDH, being a heterogeneous

proliferation, will have a variable or mosaic pattern of

staining with both ER and CK5/6 Note that some

high-nuclear-grade DCIS lesions are ER negative and

may express basal cytokeratins, such as CK5/6, but the

degree of nuclear pleomorphism invariably permits

diagnosis without the need for immunostains for that

particular differential diagnosis

Finally, when evaluating ER as a predictive biomarker

for patient management, always use this as an

opportunity to confirm that the proliferation is DCIS

Both low- and intermediate-grade (and most high-grade)

DCIS will demonstrate strong, diffuse ER expression.8 If

the stain intensity is variable from cell to cell, rereview

of the hematoxylin-eosin (H&E) slide is indicated to

ensure the correct diagnosis has been rendered As will

be emphasized throughout this article, the management

ramifications are probably most pronounced at the time

Tuy nhiên, ở cả hai, có thể có manh mối kiến trúc đểchẩn đoán chính xác: các khu vực tinh tế của sự phân cựchoặc hình thành hoa thị trong trường hợp DCIS, hoặc sựđịnh hướng song song của các tế bào xung quanh bất kỳlumen dạng khe nào có thể có mặt trong trường hợpUDH Đặc điểm hạt nhân và chất lượng của chất nhiễmsắc cũng có thể hữu ích Ngoài ra đối với tính không đồngnhất hạt nhân được mô tả ở trên, hạt nhân củaUDH cũng

có thể có các rãnh và/hoặc các thể vùi giả bạch cầu áitoan.1,2 Ngược lại, DCIS bao gồm một dòng vô tính sốlượng tế bào biểu mô và chất lượng chất nhiễm sắc và kếtcấu giống nhau ở tất cả các hạt nhân (Hình 1, D đến F).Hoại tử, chết theo chương trình và giảm thiểu nên đượcxem xét ngay đến DCIS,1,3,4 nhưng đôi khi có thể thấy ởUDH.Thật vậy, UDH kèm theo hoại tử có thể là một cạmbẫy chẩn đoán TRONG hầu hết các trường hợp đều cóhoại tử, khu trú hoặc mụn trứng cá loại, nó được liên kếtvới DCIS Tuy nhiên, điều quan trọng là phải Cần lưu ýrằng các vùng hoại tử có thể hiếm khi xuất hiện ởliên kếtvới UDH1 (Hình 1, A đến C) Nó có thể hữu ích khi đánhgiá sự tăng sinh nội mô rắn bị hoại tử để loại trừ hoại tử

về mặt tinh thần và tập trung vào sự tăng sinh biểu mô đểđánh giá những điều đã nói ở trên Đặc điểm củaUDHTrong những trường hợp có vấn đề, chất nhuộmmiễn dịch thụ thể estrogen (ER) và cytokeratin 5/6(CK5/6) có thể là một trợ giúp cần thiết trong phân biệtUDH và không điển hình5,6 (Hình 1, A qua F) DCIS sẽcho thấy sự nhuộm màu lan tỏa mạnh với ER và khôngbiểu hiện ở CK5/6 Ngược lại, UDH, là một sự tăng sinhkhông đồng nhất, sẽ có một sự thay đổi hoặc mẫu khảmnhuộm với cả ER và CK5/6 Ghi chú rằng một số tổnthương DCIS cấp độ hạt nhân cao là âm tính ER và có thểbiểu hiện các cytokeratin cơ bản,7 như CK5/6, nhưngmức độ đa hình hạt nhân luôn cho phép chẩn đoán màkhông cần chất nhuộm miễn dịch cho bệnh cụ thể đóChẩnđoán phân biệt

Cuối cùng, khi đánh giá ER như một dấu ấn sinh học dựđoán cho quản lý bệnh nhân, hãy luôn tận dụng điều nàynhư một cơ hội để xác nhận rằng sự tăng sinh là DCIS

Cả thấp và DCIS cấp trung cấp (và cấp cao nhất) sẽchứng minh biểu hiện ER lan tỏa mạnh mẽ.8 Nếu vết bẩncường độ có thể thay đổi tùy theo từng tế bào, hãy xemlại slide hematoxylin-eosin (H&E) được chỉ định để đảmbảo chẩn đoán chính xác đã được đưa ra.Như sẽ đượcnhấn mạnh trong suốt bài viết này, sự phân nhánh quản lý

có lẽ rõ ràng nhất tại thời điểm chẩn đoán CNB, nơi chẩn

of CNB diagnosis, where an erroneous diagnosis of

DCIS or invasive carcinoma sets the patient on a

pathway of surgery and radiation therapy, with or without

chemotherapy A diagnosis of UDH requires no further

management; thus, careful interpretation of the

morphologic features, and, if necessary, use and

interpretation of immunostains as described above, are

critical

DCIS Versus LCIS.—Low-grade and high-grade DCIS

are usually readily recognized Low-grade DCIS has a

very uniform appearance on low power, conferred by

both the cytologic monomorphism and architectural

atypia, which is often in the form of cribriform spaces,

microacini, rigidbridges, arcades, and micropapillations

High-grade DCIS may have these same architectural

features as well as a socalled clinging pattern, in which

the involved space is lined by 1 or 2 layers of DCIS cells

Both may also have a solid pattern, and, as with

intermediate-nuclear-grade DCIS, it is this pattern that

poses the greatest diagnostic challenge, the risk here

being misinterpreting low- or high-nuclear-grade

solid-pattern DCIS as classic or nonclassic LCIS,

respectively

Like low-nuclear-grade DCIS, classic LCIS is also

composed of low-grade monotonous epithelial cells,

sometimes with intracytoplasmic vacuoles, but lobular

neoplasia lacks architectural atypia In addition, LCIS

cells are characterized by cytologic dyshesion due to the

loss or inactivation of the cell adhesion molecule

E-cadherin However, when the cells are filling and

distending an acinus, it may be hard to appreciate this

dyshesive appearance (Figure 2, A and B) In such cases,

looking for subtle architectural features, such as

formation of microacini or rosettes or peripheral

polarization, can be a clue that the proliferation is DCIS

(Figure 2, C and D) In many diagnostic scenarios,

evaluation of the background breast parenchyma can

provide additional clues as to how to classify the lesion

in question, but both classic LCIS and low-nuclear-grade

DCIS belong to the same low-grade breast neoplasia

family, and as such often have the same putative

precursor lesions in the surrounding breast tissue, that is,

atypical ductal hyperplasia (ADH), atypical lobular

hyperplasia, and flat epithelial atypia That said, if there

are more readily recognizable foci of ADH or atypical

lobular hyperplasia exhibiting the characteristic

architectural and cytologic features of atypical ductal and

đoán sai DCIS hoặc ung thư biểu mô xâm lấn đặt bệnhnhân vào con đường phẫu thuật và xạ trị, có hoặc không

có hóa trị Chẩn đoán UDH không cần quản lý gì thêm;

do đó, việc giải thích cẩn thận về hình thái học các tínhnăng, và, nếu cần thiết, việc sử dụng và giải thích các chấtnhuộm miễn dịch như mô tả ở trên là rất quan trọng

DCIS so với LCIS.—DCIS cấp thấp và cấp cao thườngđược nhận biết dễ dàng DCIS cấp thấp có rất sự xuấthiện thống nhất ở công suất thấp, được trao bởi cả hai sựđơn hình tế bào học và sự không điển hình về mặt kiến trúc, đó là thường ở dạng không gian dạng cribriform,microacini, cứng cầu, mái vòm và micropapillations.DCIS cao cấp có thể có những đặc điểm kiến trúc giốngnhau cũng như cái gọi là kiểu bám dính, trong đó khônggian liên quan được lót bởi 1 hoặc 2 lớp tế bào DCIS Cảhai cũng có thể có chất rắn mô hình, và, giống như vớiDCIS cấp hạt nhân trung cấp, nó là Mô hình này đặt rathách thức chẩn đoán lớn nhất, nguy cơ ở đây là hiểu saicấp độ hạt nhân thấp hoặc cao DCIS mẫu rắn tương ứng

là LCIS cổ điển hoặc không phân lớp (Hình 2, A đến F)

Giống như DCIS cấp độ hạt nhân thấp, LCIS cổ điểncũng bao gồm các tế bào biểu mô đơn điệu mức độ thấp,đôi khi có không bào nội bào chất, nhưng có tân sinh tiểuthùy thiếu kiến trúc không điển hình Ngoài ra, tế bàoLCIS còn được đặc trưng bởi sự rối loạn tế bào do mấthoặc bất hoạt phân tử kết dính tế bào E-cadherin.9Tuynhiên, khi các tế bào đã đầy và căng ra acinus, có thể khóđánh giá cao chất gây khó chịu này ngoại hình (Hình 2, A

và B) Trong những trường hợp như vậy, việc tìm kiếmcác đặc điểm kiến trúc tinh tế, chẳng hạn như sự hìnhthành của microacini hoặc hoa hồng hoặc phân cực ngoại

vi, có thể là đầu mối cho thấy gia đình ung thư vú, và nhưvậy thường có cùng một tổn thương tiền thân giả định ở

vú xung quanh mô, tức là tăng sản ống động mạch khôngđiển hình (ADH), tăng sản tiểu thùy không điển hình vàbiểu mô phẳng không điển hình Cái đó cho biết, nếu cócác trọng tâm dễ nhận biết hơn của ADH hoặc tăng sảntiểu thùy không điển hình biểu hiện đặc điểm đặc điểmcấu trúc và tế bào học của ống động mạch không điểnhình và tổn thương tiểu thùy đã thảo luận ở trên màkhông rõ ràng sự tăng sinh nội mô rắn có thể được sosánh, điều này có thể hữu ích Nếu vẫn còn sự không chắcchắn trong chẩn đoán, chất nhuộm miễn dịch có thể cógiá trị trong việc phân biệt tăng sinh ống động mạch và

lobular lesions discussed above with which the

ambiguous solid intraductal proliferation can be

compared, this may be helpful If diagnostic uncertainty

remains, immunostains can be of value in distinguishing

ductal from lobular proliferations (see discussion below)

It bears mentioning that the distinction of low-grade

DCIS from classic LCIS has important management

ramifications: in the CNB setting, excision is not

required for radiologic-pathologic concordant classic

LCIS, whereas DCIS is surgically excised; in excision

specimens, margin evaluation is required for DCIS, but

not for classic LCIS; and radiation therapy may be

indicated for patients with DCIS Of note, if a

solid-pattern low-nuclear-grade intraductal proliferation

of limited extent is present in a CNB, that is, ADH versus

DCIS, it is the recommendation of the expert editorial

panel of the World Health Organization (WHO)

Classification of Tumors of the Breast that these cases be

categorized as ADH or as an atypical intraductal prolifer

ation, rather than as definitive low-grade DCIS, given the

limited sampling in this setting

For high-grade intraductal proliferations with comedo

necrosis, the first diagnostic consideration is usually

DCIS The potential pitfall here is with PLCIS, an

uncommon lesion that can, on occasion, be difficult to

distinguish from DCIS Both are composed of ducts or

acini expanded by large cells with pleomorphic nuclei,

and often central necrosis with or without associated

calcifications Both lesions may have apocrine features

Again, looking for subtle morphologic clues such as

microacini and areas of cellular polarization, in the case

of DCIS, or cytologic dyshesion and intracytoplasmic

vacuoles or concomitant classic lobular neoplasia, in the

case of PLCIS, can aid in making the diagnosis

From a management perspective, both high-grade DCIS

and PLCIS require excision following diagnosis on

CNB.Margin evaluation should be provided for both

entities in excision specimens, however, although most

surgeons would re-excise if margins were positive for

PLCIS, the decision to irradiate the breast of patients

with a diagnosis of PLCIS varies among oncologists

Immunostains are a useful tool in diagnostically

challenging or problematic cases In LCIS, alterations in

the CDH1 gene, usually somatic mutations or promoter

hypermethylation, are present, whereas the gene is intact

tăng sinh tiểu thùy (xem phần thảo luận bên dưới).Cần đềcập rằng sự khác biệt giữa cấp thấp DCIS từ LCIS cổ điển

có vai trò quản lý quan trọng sự phân nhánh: trong cài đặtCNB, không cần phải cắt bỏ đối với LCIS cổ điển phùhợp về X quang-bệnh lý, trong khi DCIS được phẫu thuậtcắt bỏ; trong mẫu vật cắt bỏ, lề đánh giá là cần thiết choDCIS, nhưng không phải cho LCIS cổ điển; Và xạ trị cóthể được chỉ định cho bệnh nhân mắc DCIS.Đáng chú ý,nếu một ống dẫn lưu cấp độ hạt nhân thấp dạng rắn sựtăng sinh ở mức độ hạn chế hiện diện trong CNB, nghĩa

là, ADH so với DCIS, đó là khuyến nghị của chuyên giaban biên tập của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)

Phân loại khối u vú mà những trường hợp này được phânloại được phân loại là ADH hoặc là chất tăng sinh nội ốngkhông điển hình hơn là DCIS cấp thấp dứt khoát, dựa trênlấy mẫu hạn chế trong cài đặt này

Đối với sự tăng sinh nội mô cấp độ cao với mụn trứng cáhoại tử, chẩn đoán đầu tiên thường là DCIS.Cạm bẫy tiềmtàng ở đây là với PLCIS, một vấn đề không phổ biến tổnthương mà đôi khi có thể khó phân biệt với DCIS Cả haiđều bao gồm các ống dẫn hoặc acini được mở rộng bởi tếbào lớn với nhân đa hình thái và thường là trung tâm hoại

tử có hoặc không có vôi hóa liên quan Cả hai tổn thương

có thể có đặc điểm apocrine Lại, đang tìm kiếm nhữngmanh mối hình thái tinh vi như microacini và khu vựcphân cực tế bào, trong trường hợp DCIS, hoặc rối loạn tếbào và không bào nội chất hoặc đồng thời có tân sinh tiểuthùy cổ điển, trong trường hợp PLCIS, có thể hỗ trợ trongviệc chẩn đoán

Từ góc độ quản lý, cả DCIS cấp cao và PLCIS yêu cầucắt bỏ sau chẩn đoán trên CNB.Việc đánh giá mức ký quỹphải được cung cấp cho cả hai thực thể trong mẫu vật cắtbỏ; tuy nhiên, mặc dù hầu hết các bác sĩ phẫu thuật sẽ táitiêu thụ đặc biệt nếu tỷ suất lợi nhuận dương đối vớiPLCIS, quyết định chiếu xạ vú của bệnh nhân được chẩnđoán PLCIS khác nhau giữa các bác sĩ ung thư.Chất nhuộm miễn dịch là một công cụ hữu ích trong cáctrường hợp khó chẩn đoán hoặc có vấn đề Trong LCIS,những thay đổi trong CDH1 gen, thường là đột biến somahoặc hiện tượng tăng methyl hóa khởi điểm, trong khi gen

in cells with a ductal phenotype This can be exploited by

immunostaining for E-cadherin, as well as p120 catenin

and/or bcatenin Cells with a ductal phenotype exhibit a

strong membranous pattern of expression with all 3

antibodies Cells that have a lobular phenotype lack this

cell membrane staining; both Ecadherin and b-catenin

demonstrate an absence of expression, whereas with

p120 catenin, the LCIS cells have cytoplasmic expression

because of dissociation of the molecule away from the

cell membrane and into the cytoplasm Aberrant staining

with E-cadherin has been reported, often

incomplete/noncircumferential and granular, or of

variable/decreased intensity; in such cases comparison

with the background ductal epithelium can be helpful

đó vẫn nguyên vẹn trong các tế bào có kiểu hình ống dẫn.Điều này có thể được khai thác bằng cách tạo miễn dịchcho E-cadherin, cũng như p120 catenin và/hoặc b catenin

Tế bào có ống dẫn kiểu hình thể hiện kiểu biểu hiện màngmạnh mẽ với cả 3 kháng thể Tế bào có tiểu thùy kiểuhình thiếu màng tế bào này; cả Ecadherin và b-cateninđều biểu hiện sự vắng mặt của biểu hiện, trong khi vớip120 catenin, các tế bào LCIS có biểu hiện tế bào chất do

sự phân ly của phân tử ra khỏi màng tế bào và đi vào tếbào chất Nhuộm màu bất thường bằng E-cadherin đãđược được báo cáo, thường không đầy đủ/không chu vi

và chi tiết, hoặc có cường độ thay đổi/giảm dần; trongnhững trường hợp như vậy so sánh với nền biểu mô ống

có thể hữu ích

Nguyễn Hoàng Dương

1.DCIS Versus Lymphovascular Space Invasion

—On occasion, extensive lymphovascular space invasion

(LVI) can mimic DCIS In this situation, the nests of

tumor within the lymphovascular spaces are often large

and may have comedo necrosis The endothelial cells are

often attenuated and are readily misinterpreted as

myoepithelial cells Clues to the correct diagnosis include

distribution of the LVI around normal terminal duct

lobular units and/or adjacent to vascular bundles

Myoepithelial cell immunostains and the lymphatic

endothelial cell marker D240 can be helpful in resolving

this diagnostic dilemma, with the former being positive

in DCIS and the latter being positive in LVI Note that

D240 may cross-react with myoepithelial cells, hence the

importance of including a marker such as or smooth

muscle myosin heavy chain (SMMHC)

2.Cribriform Lesions

Mimics of cribriform pattern DCIS include collagenous

spherulosis, particularly when involved by LCIS,

invasive cribriform carcinoma, and adenoid cystic

carcinoma For further discussion of adenoid cystic

carcinoma, see the article ‘‘Salivary Gland-Like Tumors

of the Breast: A Comparison of Clinicopathologic

Features and Molecular Pathogenesis with Their Salivary

Gland Counterparts’’ in this journal Collagenous

spherulosis is recognized as a cribriform appearing

1 DCIS so với sự xâm lấn mạch bạch huyết

—Đôi khi, xâm lấn mạch bạch huyết (LVI) có thể giốngDCIS Trong tình huống này, các khối u trong khoangmạch bạch huyết thường lớn và có thể dẫn đến hoại tửmụn trứng cá Các tế bào nội mô thường bị suy giảm và

dễ bị nhầm lẫn là tế bào cơ biểu mô Dấu hiệu để chẩnđoán chính xác gồm có sự phân bố của LVI xung quanhcác đơn vị tiểu thùy ống tận cùng bình thường hoặc liền

kề với các bó mạch Những chất nhuộm miễn dịch tế bào

cơ biểu mô và chất đánh dấu tế bào nội mô bạch huyếtD240 có thể hữu ích trong việc giải quyết vấn đề nan giảitrong chẩn đoán này, với chất đầu tiên dương tính vớiDCIS và chất đánh dấu tế bào nội mô bạch huyết D240dương tính với LVI Lưu ý rằng D240 có thể phản ứngchéo với các tế bào cơ biểu mô, do đó việc một chất đánhdấu như hoặc chuỗi nặng myosin cơ trơn (SMMHC) là vôcùng quan trọng

2.Tổn thương dạng nôiBắt chước mô hình DCIS dạng cribriform bao gồm bệnhhình cầu collagen, đặc biệt khi có liên quan đến LCIS,ung thư biểu mô dạng cribriform xâm lấn và ung thư biểu

mô adenoid Để thảo luận thêm về ung thư biểu mô nangtuyến, hãy xem bài viết '' Các khối u giống tuyến nướcbọt ở vú: So sánh các đặc điểm bệnh lý lâm sàng và sựtương tác giữa cơ chế gây bệnh của các phân tử với tuyếnnước bọt của chúng'' trên tạp chí này Bệnh hình cầucollagen được công nhận là một quá trình xuất hiện dạng

process in which the rounded lumens within an

intraductal proliferation are surrounded by myoepithelial

cells that produce basement membrane material Thus,

the nuclei of the cells surrounding the lumens are more

spindled and lie parallel to the spaces, which contrasts

with cribriform-pattern DCIS, in which the epithelial

cells surrounding the lumens are polarized toward the

spaces Greater diagnostic difficulty may arise, however,

when collagenous spherulosis is involved by classic

LCIS In this situation, the intraductal proliferation has a

very monomorphic appearance; that, compounded by the

cribriform architecture, creates the morphologic

impression of low grade DCIS The key to distinguishing

collagenous spherulosis from DCIS is the presence of the

basement membrane material in the lumens lined by

compressed myoepithelial cells in the former This

amorphous material may look like eosinophilic spherules

or may have a more amorphous appearance that can be

either eosinophilic or basophilic Immunostains for

myoepithelial cells are useful to make the distinction

Lack of staining by E-cadherin can confirm that the

process is involved by lobular neoplasia Of note, the

myoepithelial cells will stain for E-cadherin.As noted

above, the cribriform pattern of adenoid cystic

carcinoma, another epithelial-myoepithelial lesion, is a

mimic for collagenous spherulosis and DCIS

Collagenous spherulosis is benign and will not have an

infiltrative pattern, whereas adenoid cystic carcinoma

will Adenoid cystic carcinoma will label with MYB by

immunohistochemistry (IHC) or MYB by fluorescence in

situ hybridization

3.Papillary Lesions

DCIS can also have a papillary pattern, and therefore the

many papillary lesions of the breast enter into the

differential diagnosis; furthermore, the diagnostic

difficulty here is not limited to CNB specimens An

algorithmic approach is of particular value with papillary

lesions Upon recognition that a proliferation is papillary

through the identification of fibrovascular cores,

evaluation for the presence or absence of myoepithelial

cells at the periphery of the proliferation and running

along the papillae is a useful starting place Once this has

been established, the epithelial component should be

evaluated for the presence or absence of atypia according

to the same morphologic criteria used for assessment of

non papillary intraductal proliferations On occasion,

cribriform, trong đó các lumen tròn bên trong sự tăng sinhnội mô được bao quanh bởi các tế bào cơ biểu mô tạo ravật liệu màng đáy Do đó, nhân của các tế bào xungquanh các lumen có nhiều trụ hơn và nằm song song vớicác khoảng trống, điều này trái ngược với DCIS dạngcribriform, trong đó các tế bào biểu mô bao quanh cáclumen được phân cực về phía các khoảng trống Tuynhiên, khó khăn chẩn đoán lớn hơn có thể phát sinh khibệnh hình cầu collagen liên quan đến LCIS cổ điển.Trong tình huống này, sự tăng sinh nội mô có hình dạngrất đơn hình; điều đó, được kết hợp bởi kiến trúccribriform, tạo ra ấn tượng về hình thái của DCIS cấpthấp Chìa khóa để phân biệt bệnh hình cầu collagen vớiDCIS là sự hiện diện của vật liệu màng đáy trong cáclumen được lót bởi các tế bào cơ biểu mô bị nén trướcđây Vật liệu vô định hình này có thể trông giống như cácquả cầu bạch cầu ái toan hoặc có thể có hình dạng vô địnhhình hơn có thể là bạch cầu ái toan hoặc basophilic Cácchất nhuộm miễn dịch đối với tế bào cơ biểu mô rất hữuích để phân biệt Việc E-cadherin không nhuộm màu cóthể xác nhận rằng quá trình này có liên quan đến tân sảntiểu thùy Đáng chú ý, các tế bào cơ biểu mô sẽ nhuộmmàu cho E-cadherin Như đã lưu ý ở trên, dạng cribriformcủa ung thư biểu mô nang tuyến, một tổn thương biểumô-cơ biểu mô khác, là mô phỏng của bệnh hình cầucollagen và DCIS Bệnh hình cầu collagen là lành tính và

sẽ không có dạng thâm nhiễm, trong khi đó ung thư biểu

mô nang tuyến sẽ có Ung thư biểu mô nang dạng adeno

sẽ dán nhãn MYB bằng phương pháp hóa mô miễn dịch(IHC) hoặc MYB bằng phương pháp lai huỳnh quang tạichỗ

3.Tổn thương nhúDCIS cũng có thể có dạng nhú, và do đó nhiều tổnthương nhú ở vú được đưa vào chẩn đoán phân biệt; hơnnữa, khó khăn chẩn đoán ở đây không chỉ giới hạn ở mẫuvật CNB Một cách tiếp cận thuật toán có giá trị đặc biệtvới các tổn thương nhú Sau khi nhận ra rằng sự tăng sinh

là nhú thông qua việc xác định các lõi mạch máu, việcđánh giá sự hiện diện hay vắng mặt của các tế bào cơ biểu

mô ở ngoại vi của sự tăng sinh và chạy dọc theo nhú làđiểm khởi đầu hữu ích Một khi điều này đã được xác lập,thành phần biểu mô cần được đánh giá về sự hiện diệnhay vắng mặt của các bệnh không điển hình theo cùng cáctiêu chí hình thái được sử dụng để đánh giá sự tăng sinhnội ống không nhú Đôi khi, sẽ cần đến các chất nhuộmmiễn dịch để làm nổi bật sự hiện diện của lớp tế bào cơ

immunostains will be needed, either to highlight the

presence of the myoepithelial cell layer or to aid in

differentiating florid UDH from DCIS using CK5/6 and

ER as described above.Papillary DCIS is an intraductal

proliferation characterized by fibrovascular cores

surmounted by malignant epithelial cells The epithelial

cells tend to be columnar in arrangement, organized

perpendicular to the fibrovascular cores The nuclei can

be of low, intermediate, or high nuclear grade Although

the peripheral myoepithelial cell layer is retained, there is

an absence of myoepithelial cells running along the

fibrovascular cores in papillary DCIS2 DCIS can also

have a solid papillary growth pattern This entity is

characterized by multiple large, round nests of tumor

cells with a fine, almost inconspicuous, fibrovascular

network The nuclei are often of intermediate nuclear

grade and may have neuroendocrine features, that is,

fine, even chromatin.The particular challenge with solid

papillary carcinoma is that the tumor cell nests, despite

appearing well circumscribed, may lack a peripheral

myoepithelial cell layer.36 Despite this, these tumors

typically have an indolent behavior; as such, if the nests

are well rounded and the growth pattern is non

infiltrative, the WHO expert editorial panel advises that

these tumors be staged and managed as in situ

lesions.Encapsulated papillary carcinoma (EPC) is

another category of papillary carcinoma This is a

well-circumscribed papillary lesion, surrounded by a

fibrous capsule The thin/delicate fibrovascular cores are

lined by low or intermediate-grade nuclei Myoepithelial

cells are typically absent around the periphery of the

lesion, as well as being absent along the fibrovascular

cores EPCs are generally ER positive and HER2

negative, and have an indolent behavior Despite the

absence of a peripheral myoepithelial cell layer, it is

recommended that EPCs be staged and managed as pTis

tumors EPCs with high nuclear-grade atypia and/or that

are triple negative or HER2 positive are rare and should

be graded, staged, and managed as invasive

carcinomas.On CNB it is often difficult and may be

impractical to tease apart papillary DCIS from solid

papillary carcinoma from EPC In the absence of a

component of conventional invasive carcinoma, we

render a diagnosis of ‘‘papillary carcinoma, at least in

situ,’’ with a note deferring definitive characterization to

the excision specimen.A rarely encountered, but

nonetheless important, potential pitfall in the setting of a

malignant papillary proliferation is misinterpreting

metastatic serous carcinoma of the gynecologic tract as

biểu mô hoặc để hỗ trợ phân biệt UDH hoa mỹ với DCISbằng cách sử dụng CK5/6 và ER như mô tả ở trên DCISnhú là một sự tăng sinh nội mô được đặc trưng bởi lõi sợimạch máu bị ác tính vượt qua các tế bào biểu mô Các tếbào biểu mô có xu hướng sắp xếp theo hình trụ, vuônggóc với các lõi sợi mạch Hạt nhân có thể có cấp độ hạtnhân thấp, trung bình hoặc cao Mặc dù lớp tế bào cơ biểu

mô ngoại vi được giữ lại nhưng không có tế bào cơ biểu

mô chạy dọc theo lõi sợi mạch trong DCIS2 nhú DCIScũng có thể có mô hình tăng trưởng nhú vững chắc Thựcthể này được đặc trưng bởi nhiều tổ tế bào khối u tròn,lớn với mạng lưới sợi mạch mịn, gần như không dễ thấy.Các nhân thường thuộc loại hạt nhân trung gian và có thể

có các đặc điểm thần kinh nội tiết, tức là mịn, thậm chí làchất nhiễm sắc Thách thức đặc biệt với ung thư biểu mônhú dạng rắn là các tổ tế bào khối u, mặc dù có vẻ ngoàiđược giới hạn rõ ràng, có thể thiếu lớp tế bào cơ biểu môngoại biên.36 Mặc dù vậy, những khối u này thường cóhành vi xấc xược; do đó, nếu các tổ được làm tròn và môhình phát triển không thâm nhiễm, ban biên tập chuyêngia của WHO khuyên rằng những khối u này nên đượcphân loại và quản lý như tổn thương tại chỗ Ung thư biểu

mô nhú dạng bao (EPC) là một loại ung thư biểu mô nhúkhác Đây là một tổn thương nhú có giới hạn rõ, được baoquanh bởi một bao xơ Lõi mạch máu mỏng/mỏng đượclót bởi các nhân cấp độ thấp hoặc trung bình Các tế bào

cơ biểu mô thường không có ở vùng ngoại vi của tổnthương cũng như không có ở lõi sợi mạch Các EPCthường có ER dương tính và HER2 âm tính và có hành vixấc xược Mặc dù không có lớp tế bào cơ biểu mô ngoại

vi, nhưng EPC vẫn được khuyến nghị nên phân loại vàquản lý dưới dạng khối u pTis Các EPC không điển hìnhcấp độ hạt nhân cao và/hoặc âm tính ba lần hoặc dươngtính với HER2 rất hiếm và cần được phân loại, phân giaiđoạn và quản lý như ung thư biểu mô xâm lấn TrênCNB, việc tách DCIS nhú ra khỏi ung thư biểu mô nhúđặc thường khó khăn và có thể không thực tế từ EPC.Trong trường hợp không có thành phần của ung thư biểu

mô xâm lấn thông thường, chúng tôi đưa ra chẩn đoán''ung thư biểu mô nhú, ít nhất là tại chỗ'', với lưu ý trìhoãn việc mô tả đặc điểm chính xác đối với mẫu cắt bỏ.Một cạm bẫy tiềm ẩn hiếm gặp nhưng dù sao cũng quantrọng trong Bối cảnh của sự tăng sinh nhú ác tính là hiểusai ung thư biểu mô huyết thanh di căn của đường phụkhoa là ung thư biểu mô nhú nguyên phát của vú, tại chỗhoặc xâm lấn Tiền sử lâm sàng của ung thư biểu môbuồng trứng/ống dẫn trứng hoặc ung thư phúc mạc trước

đó sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc giải thích thích hợpmẫu sinh thiết vú Tuy nhiên, không có gì lạ khi tiền sử

primary papillary carcinoma of the breast, either in situ

or invasive.Clinical history of prior ovarian/fallopian

tube or peritoneal carcinoma will facilitate appropriate

interpretation of the breast biopsy specimen However, it

is not uncommon for that history to not have been

provided or for presentation in the breast or axillary

lymph nodes to be the first site of identification of serous

carcinoma, which is notoriously occult, even at an

advanced stage Morphologic clues that should give

pause when evaluating a papillary carcinoma on CNB

include a tumor of high nuclear grade with frequent

mitoses Although EPCs with a high nuclear grade have

been described, these are rather unusual, representing

only about 3% of encapsulated carcinomas.The presence

of numerous psammomatous calcifications can also be

indicative of serous carcinoma It should be noted that

the breast biomarker panel (ER, progesterone receptor

[PR], and HER2) will not necessarily be a cue to the

diagnostic error, as high-grade serous carcinomas are

frequently ER positive Mammaglobin and gross cystic

disease fluid protein 15 (GCDFP-15), which may be used

to support diagnosis of a tumor of breast origin, may be

positive in almost 20% of cases of serous carcinoma; and

furthermore, negativity does not exclude either

diagnosis.Differential immunostains include WT1 and

PAX8, which are positive in serous carcinoma and rarely

so in brea

4.INVASIVE BREAST CARCINOMA

The morphologic spectrum and special histologic types

of invasive carcinoma of the breast are even greater than

for DCIS Tumors can be of no special type (NST) and of

low, intermediate, or high grade (grades 1–3);

combinations of ER, PR, and HER2 positive or negative;

and/or of a special histologic subtype, of which the WHO

Classification of Tumors of the Breast 2 lists more than

20 For reasons of scope, and to highlight those entities

for which management ramifications are of greatest

significance, this section will discuss the pitfalls

associated with ER-positive invasive carcinomas, NST,

and benign sclerosing lesions and adenosis;

triple-negative breast cancers of NST; and the spindle

cell metaplastic carcinomas

5.Benign Sclerosing Lesions and Adenoses

Radial scars (RSs) and complex sclerosing lesions

(CSLs) are benign sclerosing lesions with glandular

không được cung cấp hoặc biểu hiện ở vú hoặc hạch bạchhuyết ở nách là vị trí đầu tiên để xác định ung thư biểu

mô huyết thanh, bệnh này nổi tiếng là khó phát hiện, ngay

cả ở giai đoạn muộn Các manh mối hình thái cần tạmdừng khi đánh giá ung thư biểu mô nhú trên CNB baogồm một khối u có độ hạt nhân cao với sự phân bàothường xuyên Mặc dù các EPC có cấp độ hạt nhân cao

đã được mô tả, nhưng chúng khá bất thường, chỉ chiếmkhoảng 3% ung thư biểu mô đóng gói Sự hiện diện củanhiều vôi hóa psammomatous cũng có thể là dấu hiệu củaung thư biểu mô huyết thanh Cần lưu ý rằng bảng chỉdấu sinh học vú (ER, thụ thể progesterone [PR] và HER2)không nhất thiết là dấu hiệu cho lỗi chẩn đoán, vì ung thưbiểu mô huyết thanh cao cấp thường có ER dương tính.Mammaglobin và tổng protein dịch bệnh nang 15(GCDFP-15), có thể được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoánkhối u có nguồn gốc từ vú, có thể dương tính trong gần20% trường hợp ung thư biểu mô huyết thanh; và hơnnữa, kết quả tiêu cực không loại trừ cả hai chẩn đoán Cácvết nhuộm miễn dịch khác biệt bao gồm WT1 và PAX8,dương tính trong ung thư biểu mô huyết thanh và hiếmkhi dương tính trong ung thư vú

4.Ung thư biểu mô vú xâm lấnPhổ hình thái và các loại mô học đặc biệt của ung thưbiểu mô xâm lấn ở vú thậm chí còn lớn hơn so với DCIS.Các khối u có thể không thuộc loại đặc biệt (NST) và ởmức độ thấp, trung bình hoặc cao (độ 1–3); sự kết hợpcủa ER, PR và HER2 dương tính hoặc âm tính; và/hoặccủa một phân nhóm mô học đặc biệt, trong đó Phân loạikhối u vú 2 của WHO liệt kê hơn 20 Vì lý do về phạm vi

và để nêu bật những thực thể mà sự phân nhánh quản lý

có ý nghĩa quan trọng nhất, phần này sẽ thảo luận vềnhững cạm bẫy liên quan đến ung thư biểu mô xâm lấn

ER dương tính, NST, và các tổn thương xơ cứng lành tính

và bệnh u tuyến; ung thư vú bộ ba âm tính của NST; vàung thư biểu mô dị sản tế bào trục chính

5.Tổn thương xơ cứng lành tính và Adenoses

Sẹo quay (RS) và tổn thương xơ cứng phức tạp (CSL) lànhững tổn thương xơ cứng lành tính với các cấu trúc