diagnostic pitfalls in breast cancer pathology with an emphasis on core needle biopsy specimens những cạm bẫy chẩn đoán trong điều trị ung thư vú và nhấn mạnh mẫu sinh thiết kim lõi kim trong điều trị ung thư vú

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂNKHOA Y

Diagnostic Pitfalls in Breast Cancer Pathology Withan Emphasis on Core Needle Biopsy SpecimensNhững cạm bẫy chẩn đoán trong điều trị ung thư vúvà Nhấn mạnh mẫu sinh thiết kim lõi kim trong điều

trị ung thư vúLỚP: PTH 351 D(GIẢI PHẪU BỆNH)

THÀNH VIÊN NHÓM: Văn Thiên NhậtNguyễn Hoàng DươngDương Quốc NamĐinh Nguyễn Minh Quý

BẢNG PHÂN CÔNG NỘI DUNG LÀM VIỆC NHÓM 3

Tên thành viên MSSV ND đóng góp Phần trăm đóng góp Đinh Nguyễn Minh Quý 272052230090 - Diagnostic Pitfalls

Những cạm bẫy chẩn đoán trong điều trị ung thư vú và nhấn mạnh về mẫu sinh thiết lõi kim trong điều trị ung

thư vú

Đinh Nguyễn Minh Quý

Diagnostic Pitfalls in Breast Cancer Pathology With an Emphasis on Core Needle Biopsy Specimens

Context.—Breast pathology has many mimics and diagnostic pitfalls Evaluation of malignant breast lesions, particularly in the biopsy setting, can be especially challenging, with diagnostic errors having significant management implications.

Objective.—To discuss the pitfalls encountered when evaluating ductal carcinoma in situ and invasive breast carcinomas, providing histologic clues and guidance for appropriate use and interpretation of immunohistochemistry to aid in the correct diagnosis Data Sources.—Data were obtained from review of pertinent literature of ductal carcinoma in situ and invasive breast carcinomas and from the experience of the authors as practicing breast pathologists.

Conclusions.—Awareness of the pitfalls in diagnosing breast cancers is important when creating a differential diagnosis for each breast lesion evaluated This review will cover some of these scenarios to aid in the diagnostic process.

The morphologic spectrum of ductal carcinoma in situ (DCIS) and invasive breast carcinomas means that the diagnostic pitfalls in breast cancer pathology are legion and are often compounded, at least initially, by the limited sampling of core needle biopsy (CNB) specimens This article will address the more commonly encountered diagnostic challenges, focusing on the differential diagnosis of carcinomas of the breast, emphasizing how to anticipate and avoid diagnostic pitfalls using morphologic clues, as well as ancillary testing strategies to support interpretation and prevent errors The particular difficulties associated with CNB specimens will be highlighted.

Những cạm bẫy chẩn đoán trong bệnh lý ung thư vú Nhấn mạnh vào mẫu sinh thiết kim lõi

Bối cảnh.—Bệnh lý vú có nhiều điểm giống và cạm bẫy chẩn đoán Đánh giá các tổn thương vú ác tính,đặc biệt là trong môi trường sinh thiết, có thể đặc biệtđầy thách thức, với các lỗi chẩn đoán có ý nghĩa quan trọng ý nghĩa quản lý.

Mục tiêu.—Để thảo luận về những cạm bẫy gặp phải khi đánh giá ung thư biểu mô ống tại chỗ và xâm lấn vú ung thư biểu mô, cung cấp manh mối mô học và hướng dẫn cho sử dụng và giải thích thích hợp hóa mô miễn dịch để hỗ trợ chẩn đoán chính xác.

Nguồn dữ liệu.—Dữ liệu được lấy từ việc xem xét tài liệu thích hợp về ung thư biểu mô ống tại chỗ và ung thư biểu mô vú xâm lấn và từ kinh nghiệm của các tác giả là nhà nghiên cứu bệnh lý vú thực hành.

Kết luận.—Nhận thức về những cạm bẫy trong chẩn đoán ung thư vú là quan trọng khi tạo ra sự khác biệt chẩn đoán cho từng tổn thương vú được đánh giá Đánh giá này sẽ bao gồm một số tình huống này để hỗ trợ chẩn đoán quá trình

Phổ hình thái của ung thư biểu mô ống tại chỗ (DCIS) và ung thư biểu mô vú xâm lấn có nghĩa là cạm bẫy chẩn đoán trong bệnh lý ung thư vú là vô số và thường được kết hợp, ít nhất là ban đầu, bởi sự hạn chế lấy mẫu mẫu sinh thiết kim lõi (CNB) Cái này bài viết sẽ giải quyết những vấn đề thường gặp hơn thách thức chẩn đoán, tập trung vào chẩn đoán phân biệt ung thư biểu mô vú, nhấn mạnh cách dự đoán và tránh những cạm bẫy chẩn đoán bằng cách sử dụng các đầu mối hình thái học, như cũng như các chiến lược kiểm tra phụ trợ để hỗ trợ việc giải thích và ngăn ngừa sai sót Những khó khăn đặc biệt liên quan đến Mẫu vật CNB sẽ được làm nổi bật.

DUCTAL CARCINOMA IN SITU

DCIS is a malignant intraductal proliferation of epithelial cells, which may be of low, intermediate, or high nuclear grade, with a variety of architectural patterns, including solid, cribriform, micropapillary, papillary, or clinging, and with or without associated necrosis Given these aforementioned features and that intraductal proliferative lesions more broadly may be benign, atypical, or malignant, it stands to reason that the range of lesions mimicking DCIS is wide.

Solid Intraductal Epithelial Proliferations One of the major diagnostic challenges when evaluating DCIS, particularly intermediate-nuclear-grade DCIS, is distinguishing it from usual ductal hyperplasia (UDH), a potential pitfall with significant management ramifications Other diagnostic pitfalls include high-nuclear-grade DCIS mimicking the pleomorphic variant of lobular carcinoma in situ (PLCIS) and vice versa, and the solid pattern of low grade DCIS mimicking classic lobular carcinoma in situ (LCIS) UDH Versus Intermediate-Nuclear-Grade DCIS.— Characterizing intraductal proliferations on CNB is a routine exercise in breast pathology, but it is not always straightforward Careful evaluation of both the cytology and the subtle architectural features facilitates correct classification, particularly for those lesions with a solid growth pattern where distinction between florid UDH and intermediatenuclear grade DCIS is most problematic (Figure 1, A through F).

UDH is composed of a polymorphous population of epithelial cells On low power the epithelial cells impart a relatively pinker appearance because of a low nucleus to cytoplasm ratio, whereas atypical proliferations look more blue because of an increase in nuclear size Architecturally, UDH often has peripheral slitlike spaces If there are bridges or arcades, the cells are streaming and overlapping without conferring rigidity to the structures Because UDH is composed of a polymorphous population of epithelial cells, the nuclei and chromatin texture look different from one cell to the next As noted above, the main diagnostic pitfall is with solidpattern, intermediate-nuclear-grade DCIS Both proliferations appear to have a variable population of epithelial cells that lack architecture.

CARCINOMA DUCTAL TẠI SITU DCIS là tình trạng tăng sinh ác tính nội ống của biểu mô Các tế bào có thể có mức độ hạt nhân thấp, trung bình hoặc cao lớp, với một loạt các mô hình kiến trúc, bao gồm rắn, dạng cribriform, micropapillary, nhú hoặc bám, và có hoặc không kèm theo hoại tử Với những đặc điểm nói trên và các tổn thương tăng sinh trong ống rộng hơn có thể là lành tính, không điển hình hoặc ác tính, nó lý do là phạm vi các tổn thương bắt chước DCIS là rộng.Tăng sinh biểu mô nội mô rắn

Một trong những thách thức chẩn đoán chính khi đánh giá DCIS, đặc biệt là DCIS cấp hạt nhân trung cấp, là phân biệt nó với tăng sản ống động mạch thông thường (UDH), một cạm bẫy tiềm tàng với sự phân nhánh quản lý đáng kể.Những cạm bẫy chẩn đoán khác bao gồm DCIS cấp hạt nhân cao bắt chước biến thể đa hình thái của ung thư biểu mô tiểu thùy ở tại chỗ (PLCIS) và ngược lại, và dạng rắn của DCIS cấp độ thấp bắt chước ung thư biểu mô tiểu thùy cổ điển tại chỗ(LCIS).

UDH so với DCIS cấp hạt nhân trung cấp.—Đặc điểm của sự tăng sinh nội mô trên CNB là một thói quen tập thể dục trong bệnh lý vú, nhưng nó không phải lúc nào cũng đơn giản Đánh giá cẩn thận cả tế bào học và các đặc điểm kiến trúc tinh tế tạo điều kiện cho việc phân loại chính xác, đặc biệt đối với những tổn thương có mô hình tăng trưởng vững chắc trong đó sự khác biệt giữa UDH hoa mỹ và DCIS cấp hạt nhân trung gian là vấn đề khó khăn nhất (Hình 1, A qua F).

UDH bao gồm một quần thể đa hình của các tế bào biểu mô Ở mức năng lượng thấp, các tế bào biểu mô sẽ truyền tín hiệu bề ngoài tương đối hồng hào hơn vì hạt nhân thấp hơn tỷ lệ tế bào chất, trong khi sự tăng sinh không điển hình trông nhiều hơn màu xanh lam do kích thước hạt nhân tăng lên Về mặt kiến trúc, UDH thường có các khoảng trống ở ngoại vi Nếu có những cây cầu hoặc mái vòm, các ô đang phát trực tiếp và chồng chéo lên nhau mà không mang lại độ cứng cho kết cấu Bởi vì UDH là bao gồm một quần thể đa hình của các tế bào biểu mô, kết cấu nhân và chất nhiễm sắc trông khác với một tế bào tiếp theo.Như đã lưu ý ở trên, cạm bẫy chẩn đoán chính là với DCIS dạng rắn, cấp hạt nhân trung cấp Cả hai sự tăng sinh dường như có số lượng tế bào biểu mô thay đổi thiếu kiến trúc.

However, in both, there may be architectural clues to the correct diagnosis: subtle areas of polarization or rosette formation in the case of DCIS, or parallel orientation of cells around any slitlike lumens that may be present in the case of UDH The nuclear features and quality of the chromatin may be helpful too In addition to the nuclear heterogeneity described above, the nuclei of UDH may also show grooves and/or eosinophilic pseudoinclusions In contrast, DCIS is composed of a clonal population of epithelial cells, and the chromatin quality and texture are similar in all nuclei (Figure 1, D through F).

Necrosis, apoptosis, and mitoses should prompt consideration of DCIS,1,3,4 but may occasionally be seen in UDH Indeed, UDH with necrosis can be a diagnostic pitfall In most cases when necrosis is present, either focal or comedo type, it is associated with DCIS However, it is important to be aware that areas of necrosis may rarely be present in association with UDH1 (Figure 1, A through C) It can be helpful when evaluating a solid intraductal proliferation with necrosis to mentally subtract the necrosis and focus on the epithelial proliferation to assess for the aforementioned features of UDH In problematic cases, estrogen receptor (ER) and cytokeratin 5/6 (CK5/6) immunostains may be a necessary aid in differentiating between UDH and atypia (Figure 1, A through F) DCIS will show strong, diffuse staining with ER and an absence of expression with CK5/6 In contrast, UDH, being a heterogeneous proliferation, will have a variable or mosaic pattern of staining with both ER and CK5/6 Note that some high-nuclear-grade DCIS lesions are ER negative and may express basal cytokeratins, such as CK5/6, but the degree of nuclear pleomorphism invariably permits diagnosis without the need for immunostains for that particular differential diagnosis.

Finally, when evaluating ER as a predictive biomarker for patient management, always use this as an opportunity to confirm that the proliferation is DCIS Both low- and intermediate-grade (and most high-grade) DCIS will demonstrate strong, diffuse ER expression.8 If the stain intensity is variable from cell to cell, rereview of the hematoxylin-eosin (H&E) slide is indicated to ensure the correct diagnosis has been rendered As will be emphasized throughout this article, the management ramifications are probably most pronounced at the time

Tuy nhiên, ở cả hai, có thể có manh mối kiến trúc để chẩn đoán chính xác: các khu vực tinh tế của sự phân cực hoặc hình thành hoa thị trong trường hợp DCIS, hoặc sự định hướng song song của các tế bào xung quanh bất kỳ lumen dạng khe nào có thể có mặt trong trường hợp UDH Đặc điểm hạt nhân và chất lượng của chất nhiễm sắc cũng có thể hữu ích Ngoài ra đối với tính không đồng nhất hạt nhân được mô tả ở trên, hạt nhân củaUDH cũng có thể có các rãnh và/hoặc các thể vùi giả bạch cầu ái toan.1,2 Ngược lại, DCIS bao gồm một dòng vô tính số lượng tế bào biểu mô và chất lượng chất nhiễm sắc và kết cấu giống nhau ở tất cả các hạt nhân (Hình 1, D đến F) Hoại tử, chết theo chương trình và giảm thiểu nên được xem xét ngay đến DCIS,1,3,4 nhưng đôi khi có thể thấy ở UDH.Thật vậy, UDH kèm theo hoại tử có thể là một cạm bẫy chẩn đoán TRONG hầu hết các trường hợp đều có hoại tử, khu trú hoặc mụn trứng cá loại, nó được liên kết với DCIS Tuy nhiên, điều quan trọng là phải Cần lưu ý rằng các vùng hoại tử có thể hiếm khi xuất hiện ởliên kết với UDH1 (Hình 1, A đến C) Nó có thể hữu ích khi đánh giá sự tăng sinh nội mô rắn bị hoại tử để loại trừ hoại tử về mặt tinh thần và tập trung vào sự tăng sinh biểu mô để đánh giá những điều đã nói ở trên Đặc điểm của UDHTrong những trường hợp có vấn đề, chất nhuộm miễn dịch thụ thể estrogen (ER) và cytokeratin 5/6 (CK5/6) có thể là một trợ giúp cần thiết trong phân biệt UDH và không điển hình5,6 (Hình 1, A qua F) DCIS sẽ cho thấy sự nhuộm màu lan tỏa mạnh với ER và không biểu hiện ở CK5/6 Ngược lại, UDH, là một sự tăng sinh không đồng nhất, sẽ có một sự thay đổi hoặc mẫu khảm nhuộm với cả ER và CK5/6 Ghi chú rằng một số tổn thương DCIS cấp độ hạt nhân cao là âm tính ER và có thể biểu hiện các cytokeratin cơ bản,7 như CK5/6, nhưng mức độ đa hình hạt nhân luôn cho phép chẩn đoán mà không cần chất nhuộm miễn dịch cho bệnh cụ thể đóChẩn đoán phân biệt.

Cuối cùng, khi đánh giá ER như một dấu ấn sinh học dự đoán cho quản lý bệnh nhân, hãy luôn tận dụng điều này như một cơ hội để xác nhận rằng sự tăng sinh là DCIS Cả thấp và DCIS cấp trung cấp (và cấp cao nhất) sẽ chứng minh biểu hiện ER lan tỏa mạnh mẽ.8 Nếu vết bẩn cường độ có thể thay đổi tùy theo từng tế bào, hãy xem lại slide hematoxylin-eosin (H&E) được chỉ định để đảm bảo chẩn đoán chính xác đã được đưa ra.Như sẽ được nhấn mạnh trong suốt bài viết này, sự phân nhánh quản lý có lẽ rõ ràng nhất tại thời điểm chẩn đoán CNB, nơi chẩn

of CNB diagnosis, where an erroneous diagnosis of DCIS or invasive carcinoma sets the patient on a pathway of surgery and radiation therapy, with or without chemotherapy A diagnosis of UDH requires no further management; thus, careful interpretation of the morphologic features, and, if necessary, use and interpretation of immunostains as described above, are critical.

DCIS Versus LCIS.—Low-grade and high-grade DCIS are usually readily recognized Low-grade DCIS has a very uniform appearance on low power, conferred by both the cytologic monomorphism and architectural atypia, which is often in the form of cribriform spaces, microacini, rigidbridges, arcades, and micropapillations High-grade DCIS may have these same architectural features as well as a socalled clinging pattern, in which the involved space is lined by 1 or 2 layers of DCIS cells Both may also have a solid pattern, and, as with intermediate-nuclear-grade DCIS, it is this pattern that poses the greatest diagnostic challenge, the risk here being misinterpreting low- or high-nuclear-grade solid-pattern DCIS as classic or nonclassic LCIS, respectively

Like low-nuclear-grade DCIS, classic LCIS is also composed of low-grade monotonous epithelial cells, sometimes with intracytoplasmic vacuoles, but lobular neoplasia lacks architectural atypia In addition, LCIS cells are characterized by cytologic dyshesion due to the loss or inactivation of the cell adhesion molecule E-cadherin However, when the cells are filling and distending an acinus, it may be hard to appreciate this dyshesive appearance (Figure 2, A and B) In such cases, looking for subtle architectural features, such as formation of microacini or rosettes or peripheral polarization, can be a clue that the proliferation is DCIS (Figure 2, C and D) In many diagnostic scenarios, evaluation of the background breast parenchyma can provide additional clues as to how to classify the lesion in question, but both classic LCIS and low-nuclear-grade DCIS belong to the same low-grade breast neoplasia family, and as such often have the same putative precursor lesions in the surrounding breast tissue, that is, atypical ductal hyperplasia (ADH), atypical lobular hyperplasia, and flat epithelial atypia That said, if there are more readily recognizable foci of ADH or atypical lobular hyperplasia exhibiting the characteristic architectural and cytologic features of atypical ductal and

đoán sai DCIS hoặc ung thư biểu mô xâm lấn đặt bệnh nhân vào con đường phẫu thuật và xạ trị, có hoặc không có hóa trị Chẩn đoán UDH không cần quản lý gì thêm; do đó, việc giải thích cẩn thận về hình thái học các tính năng, và, nếu cần thiết, việc sử dụng và giải thích các chất nhuộm miễn dịch như mô tả ở trên là rất quan trọng.

DCIS so với LCIS.—DCIS cấp thấp và cấp cao thường được nhận biết dễ dàng DCIS cấp thấp có rất sự xuất hiện thống nhất ở công suất thấp, được trao bởi cả hai sự đơn hình tế bào học và sự không điển hình về mặt kiến trúc, đó là thường ở dạng không gian dạng cribriform, microacini, cứng cầu, mái vòm và micropapillations DCIS cao cấp có thể có những đặc điểm kiến trúc giống nhau cũng như cái gọi là kiểu bám dính, trong đó không gian liên quan được lót bởi 1 hoặc 2 lớp tế bào DCIS Cả hai cũng có thể có chất rắn mô hình, và, giống như với DCIS cấp hạt nhân trung cấp, nó là Mô hình này đặt ra thách thức chẩn đoán lớn nhất, nguy cơ ở đây là hiểu sai cấp độ hạt nhân thấp hoặc cao DCIS mẫu rắn tương ứng là LCIS cổ điển hoặc không phân lớp (Hình 2, A đến F).

Giống như DCIS cấp độ hạt nhân thấp, LCIS cổ điển cũng bao gồm các tế bào biểu mô đơn điệu mức độ thấp, đôi khi có không bào nội bào chất, nhưng có tân sinh tiểu thùy thiếu kiến trúc không điển hình Ngoài ra, tế bào LCIS còn được đặc trưng bởi sự rối loạn tế bào do mất hoặc bất hoạt phân tử kết dính tế bào E-cadherin.9Tuy nhiên, khi các tế bào đã đầy và căng ra acinus, có thể khó đánh giá cao chất gây khó chịu này ngoại hình (Hình 2, A và B) Trong những trường hợp như vậy, việc tìm kiếm các đặc điểm kiến trúc tinh tế, chẳng hạn như sự hình thành của microacini hoặc hoa hồng hoặc phân cực ngoại vi, có thể là đầu mối cho thấy gia đình ung thư vú, và như vậy thường có cùng một tổn thương tiền thân giả định ở vú xung quanh mô, tức là tăng sản ống động mạch không điển hình (ADH), tăng sản tiểu thùy không điển hình và biểu mô phẳng không điển hình Cái đó cho biết, nếu có các trọng tâm dễ nhận biết hơn của ADH hoặc tăng sản tiểu thùy không điển hình biểu hiện đặc điểm đặc điểm cấu trúc và tế bào học của ống động mạch không điển hình và tổn thương tiểu thùy đã thảo luận ở trên mà không rõ ràng sự tăng sinh nội mô rắn có thể được so sánh, điều này có thể hữu ích Nếu vẫn còn sự không chắc chắn trong chẩn đoán, chất nhuộm miễn dịch có thể có giá trị trong việc phân biệt tăng sinh ống động mạch và

lobular lesions discussed above with which the ambiguous solid intraductal proliferation can be compared, this may be helpful If diagnostic uncertainty remains, immunostains can be of value in distinguishing ductal from lobular proliferations (see discussion below) It bears mentioning that the distinction of low-grade DCIS from classic LCIS has important management ramifications: in the CNB setting, excision is not required for radiologic-pathologic concordant classic LCIS, whereas DCIS is surgically excised; in excision specimens, margin evaluation is required for DCIS, but not for classic LCIS; and radiation therapy may be indicated for patients with DCIS Of note, if a solid-pattern low-nuclear-grade intraductal proliferation of limited extent is present in a CNB, that is, ADH versus DCIS, it is the recommendation of the expert editorial panel of the World Health Organization (WHO) Classification of Tumors of the Breast that these cases be categorized as ADH or as an atypical intraductal prolifer ation, rather than as definitive low-grade DCIS, given the limited sampling in this setting.

For high-grade intraductal proliferations with comedo necrosis, the first diagnostic consideration is usually DCIS The potential pitfall here is with PLCIS, an uncommon lesion that can, on occasion, be difficult to distinguish from DCIS Both are composed of ducts or acini expanded by large cells with pleomorphic nuclei, and often central necrosis with or without associated calcifications Both lesions may have apocrine features Again, looking for subtle morphologic clues such as microacini and areas of cellular polarization, in the case of DCIS, or cytologic dyshesion and intracytoplasmic vacuoles or concomitant classic lobular neoplasia, in the case of PLCIS, can aid in making the diagnosis From a management perspective, both high-grade DCIS and PLCIS require excision following diagnosis on CNB.Margin evaluation should be provided for both entities in excision specimens, however, although most surgeons would re-excise if margins were positive for PLCIS, the decision to irradiate the breast of patients with a diagnosis of PLCIS varies among oncologists Immunostains are a useful tool in diagnostically challenging or problematic cases In LCIS, alterations in the CDH1 gene, usually somatic mutations or promoter hypermethylation, are present, whereas the gene is intact

tăng sinh tiểu thùy (xem phần thảo luận bên dưới).Cần đề cập rằng sự khác biệt giữa cấp thấp DCIS từ LCIS cổ điển có vai trò quản lý quan trọng sự phân nhánh: trong cài đặt CNB, không cần phải cắt bỏ đối với LCIS cổ điển phù hợp về X quang-bệnh lý, trong khi DCIS được phẫu thuật cắt bỏ; trong mẫu vật cắt bỏ, lề đánh giá là cần thiết cho DCIS, nhưng không phải cho LCIS cổ điển; Và xạ trị có thể được chỉ định cho bệnh nhân mắc DCIS.Đáng chú ý, nếu một ống dẫn lưu cấp độ hạt nhân thấp dạng rắn sự tăng sinh ở mức độ hạn chế hiện diện trong CNB, nghĩa là, ADH so với DCIS, đó là khuyến nghị của chuyên gia ban biên tập của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)

Phân loại khối u vú mà những trường hợp này được phân loại được phân loại là ADH hoặc là chất tăng sinh nội ống không điển hình hơn là DCIS cấp thấp dứt khoát, dựa trên lấy mẫu hạn chế trong cài đặt này.

Đối với sự tăng sinh nội mô cấp độ cao với mụn trứng cá hoại tử, chẩn đoán đầu tiên thường là DCIS.Cạm bẫy tiềm tàng ở đây là với PLCIS, một vấn đề không phổ biến tổn thương mà đôi khi có thể khó phân biệt với DCIS Cả hai đều bao gồm các ống dẫn hoặc acini được mở rộng bởi tế bào lớn với nhân đa hình thái và thường là trung tâm hoại tử có hoặc không có vôi hóa liên quan Cả hai tổn thương có thể có đặc điểm apocrine Lại, đang tìm kiếm những manh mối hình thái tinh vi như microacini và khu vực phân cực tế bào, trong trường hợp DCIS, hoặc rối loạn tế bào và không bào nội chất hoặc đồng thời có tân sinh tiểu thùy cổ điển, trong trường hợp PLCIS, có thể hỗ trợ trong việc chẩn đoán.

Từ góc độ quản lý, cả DCIS cấp cao và PLCIS yêu cầu cắt bỏ sau chẩn đoán trên CNB.Việc đánh giá mức ký quỹ phải được cung cấp cho cả hai thực thể trong mẫu vật cắt bỏ; tuy nhiên, mặc dù hầu hết các bác sĩ phẫu thuật sẽ tái tiêu thụ đặc biệt nếu tỷ suất lợi nhuận dương đối với PLCIS, quyết định chiếu xạ vú của bệnh nhân được chẩn đoán PLCIS khác nhau giữa các bác sĩ ung thư.

Chất nhuộm miễn dịch là một công cụ hữu ích trong các trường hợp khó chẩn đoán hoặc có vấn đề Trong LCIS, những thay đổi trong CDH1 gen, thường là đột biến soma hoặc hiện tượng tăng methyl hóa khởi điểm, trong khi gen

in cells with a ductal phenotype This can be exploited by immunostaining for E-cadherin, as well as p120 catenin and/or bcatenin Cells with a ductal phenotype exhibit a strong membranous pattern of expression with all 3 antibodies Cells that have a lobular phenotype lack this cell membrane staining; both Ecadherin and b-catenin demonstrate an absence of expression, whereas with p120 catenin, the LCIS cells have cytoplasmic expression because of dissociation of the molecule away from the cell membrane and into the cytoplasm Aberrant staining with E-cadherin has been reported, often incomplete/noncircumferential and granular, or of variable/decreased intensity; in such cases comparison with the background ductal epithelium can be helpful

đó vẫn nguyên vẹn trong các tế bào có kiểu hình ống dẫn Điều này có thể được khai thác bằng cách tạo miễn dịch cho E-cadherin, cũng như p120 catenin và/hoặc b catenin Tế bào có ống dẫn kiểu hình thể hiện kiểu biểu hiện màng mạnh mẽ với cả 3 kháng thể Tế bào có tiểu thùy kiểu hình thiếu màng tế bào này; cả Ecadherin và b-catenin đều biểu hiện sự vắng mặt của biểu hiện, trong khi với p120 catenin, các tế bào LCIS có biểu hiện tế bào chất do sự phân ly của phân tử ra khỏi màng tế bào và đi vào tế bào chất Nhuộm màu bất thường bằng E-cadherin đã được được báo cáo, thường không đầy đủ/không chu vi và chi tiết, hoặc có cường độ thay đổi/giảm dần; trong những trường hợp như vậy so sánh với nền biểu mô ống có thể hữu ích.

Nguyễn Hoàng Dương

1.DCIS Versus Lymphovascular Space Invasion —On occasion, extensive lymphovascular space invasion (LVI) can mimic DCIS In this situation, the nests of tumor within the lymphovascular spaces are often large and may have comedo necrosis The endothelial cells are often attenuated and are readily misinterpreted as myoepithelial cells Clues to the correct diagnosis include distribution of the LVI around normal terminal duct lobular units and/or adjacent to vascular bundles Myoepithelial cell immunostains and the lymphatic endothelial cell marker D240 can be helpful in resolving this diagnostic dilemma, with the former being positive in DCIS and the latter being positive in LVI Note that D240 may cross-react with myoepithelial cells, hence the importance of including a marker such as or smooth muscle myosin heavy chain (SMMHC).

2.Cribriform Lesions

Mimics of cribriform pattern DCIS include collagenous spherulosis, particularly when involved by LCIS, invasive cribriform carcinoma, and adenoid cystic carcinoma For further discussion of adenoid cystic carcinoma, see the article ‘‘Salivary Gland-Like Tumors of the Breast: A Comparison of Clinicopathologic Features and Molecular Pathogenesis with Their Salivary Gland Counterparts’’ in this journal Collagenous spherulosis is recognized as a cribriform appearing

1 DCIS so với sự xâm lấn mạch bạch huyết —Đôi khi, xâm lấn mạch bạch huyết (LVI) có thể giống DCIS Trong tình huống này, các khối u trong khoang mạch bạch huyết thường lớn và có thể dẫn đến hoại tử mụn trứng cá Các tế bào nội mô thường bị suy giảm và dễ bị nhầm lẫn là tế bào cơ biểu mô Dấu hiệu để chẩn đoán chính xác gồm có sự phân bố của LVI xung quanh các đơn vị tiểu thùy ống tận cùng bình thường hoặc liền kề với các bó mạch Những chất nhuộm miễn dịch tế bào cơ biểu mô và chất đánh dấu tế bào nội mô bạch huyết D240 có thể hữu ích trong việc giải quyết vấn đề nan giải trong chẩn đoán này, với chất đầu tiên dương tính với DCIS và chất đánh dấu tế bào nội mô bạch huyết D240 dương tính với LVI Lưu ý rằng D240 có thể phản ứng chéo với các tế bào cơ biểu mô, do đó việc một chất đánh dấu như hoặc chuỗi nặng myosin cơ trơn (SMMHC) là vô cùng quan trọng.

2.Tổn thương dạng nôi

Bắt chước mô hình DCIS dạng cribriform bao gồm bệnh hình cầu collagen, đặc biệt khi có liên quan đến LCIS, ung thư biểu mô dạng cribriform xâm lấn và ung thư biểu mô adenoid Để thảo luận thêm về ung thư biểu mô nang tuyến, hãy xem bài viết '' Các khối u giống tuyến nước bọt ở vú: So sánh các đặc điểm bệnh lý lâm sàng và sự tương tác giữa cơ chế gây bệnh của các phân tử với tuyến nước bọt của chúng'' trên tạp chí này Bệnh hình cầu collagen được công nhận là một quá trình xuất hiện dạng

process in which the rounded lumens within an intraductal proliferation are surrounded by myoepithelial cells that produce basement membrane material Thus, the nuclei of the cells surrounding the lumens are more spindled and lie parallel to the spaces, which contrasts with cribriform-pattern DCIS, in which the epithelial cells surrounding the lumens are polarized toward the spaces Greater diagnostic difficulty may arise, however, when collagenous spherulosis is involved by classic LCIS In this situation, the intraductal proliferation has a very monomorphic appearance; that, compounded by the cribriform architecture, creates the morphologic impression of low grade DCIS The key to distinguishing collagenous spherulosis from DCIS is the presence of the basement membrane material in the lumens lined by compressed myoepithelial cells in the former This amorphous material may look like eosinophilic spherules or may have a more amorphous appearance that can be either eosinophilic or basophilic Immunostains for myoepithelial cells are useful to make the distinction Lack of staining by E-cadherin can confirm that the process is involved by lobular neoplasia Of note, the myoepithelial cells will stain for E-cadherin.As noted above, the cribriform pattern of adenoid cystic carcinoma, another epithelial-myoepithelial lesion, is a mimic for collagenous spherulosis and DCIS Collagenous spherulosis is benign and will not have an infiltrative pattern, whereas adenoid cystic carcinoma will Adenoid cystic carcinoma will label with MYB by immunohistochemistry (IHC) or MYB by fluorescence in situ hybridization.

3.Papillary Lesions

DCIS can also have a papillary pattern, and therefore the many papillary lesions of the breast enter into the differential diagnosis; furthermore, the diagnostic difficulty here is not limited to CNB specimens An algorithmic approach is of particular value with papillary lesions Upon recognition that a proliferation is papillary through the identification of fibrovascular cores, evaluation for the presence or absence of myoepithelial cells at the periphery of the proliferation and running along the papillae is a useful starting place Once this has been established, the epithelial component should be evaluated for the presence or absence of atypia according to the same morphologic criteria used for assessment of non papillary intraductal proliferations On occasion,

cribriform, trong đó các lumen tròn bên trong sự tăng sinh nội mô được bao quanh bởi các tế bào cơ biểu mô tạo ra vật liệu màng đáy Do đó, nhân của các tế bào xung quanh các lumen có nhiều trụ hơn và nằm song song với các khoảng trống, điều này trái ngược với DCIS dạng cribriform, trong đó các tế bào biểu mô bao quanh các lumen được phân cực về phía các khoảng trống Tuy nhiên, khó khăn chẩn đoán lớn hơn có thể phát sinh khi bệnh hình cầu collagen liên quan đến LCIS cổ điển Trong tình huống này, sự tăng sinh nội mô có hình dạng rất đơn hình; điều đó, được kết hợp bởi kiến trúc cribriform, tạo ra ấn tượng về hình thái của DCIS cấp thấp Chìa khóa để phân biệt bệnh hình cầu collagen với DCIS là sự hiện diện của vật liệu màng đáy trong các lumen được lót bởi các tế bào cơ biểu mô bị nén trước đây Vật liệu vô định hình này có thể trông giống như các quả cầu bạch cầu ái toan hoặc có thể có hình dạng vô định hình hơn có thể là bạch cầu ái toan hoặc basophilic Các chất nhuộm miễn dịch đối với tế bào cơ biểu mô rất hữu ích để phân biệt Việc E-cadherin không nhuộm màu có thể xác nhận rằng quá trình này có liên quan đến tân sản tiểu thùy Đáng chú ý, các tế bào cơ biểu mô sẽ nhuộm màu cho E-cadherin Như đã lưu ý ở trên, dạng cribriform của ung thư biểu mô nang tuyến, một tổn thương biểu mô-cơ biểu mô khác, là mô phỏng của bệnh hình cầu collagen và DCIS Bệnh hình cầu collagen là lành tính và sẽ không có dạng thâm nhiễm, trong khi đó ung thư biểu mô nang tuyến sẽ có Ung thư biểu mô nang dạng adeno sẽ dán nhãn MYB bằng phương pháp hóa mô miễn dịch (IHC) hoặc MYB bằng phương pháp lai huỳnh quang tại chỗ.

3.Tổn thương nhú

DCIS cũng có thể có dạng nhú, và do đó nhiều tổn thương nhú ở vú được đưa vào chẩn đoán phân biệt; hơn nữa, khó khăn chẩn đoán ở đây không chỉ giới hạn ở mẫu vật CNB Một cách tiếp cận thuật toán có giá trị đặc biệt với các tổn thương nhú Sau khi nhận ra rằng sự tăng sinh là nhú thông qua việc xác định các lõi mạch máu, việc đánh giá sự hiện diện hay vắng mặt của các tế bào cơ biểu mô ở ngoại vi của sự tăng sinh và chạy dọc theo nhú là điểm khởi đầu hữu ích Một khi điều này đã được xác lập, thành phần biểu mô cần được đánh giá về sự hiện diện hay vắng mặt của các bệnh không điển hình theo cùng các tiêu chí hình thái được sử dụng để đánh giá sự tăng sinh nội ống không nhú Đôi khi, sẽ cần đến các chất nhuộm miễn dịch để làm nổi bật sự hiện diện của lớp tế bào cơ

immunostains will be needed, either to highlight the presence of the myoepithelial cell layer or to aid in differentiating florid UDH from DCIS using CK5/6 and ER as described above.Papillary DCIS is an intraductal proliferation characterized by fibrovascular cores surmounted by malignant epithelial cells The epithelial cells tend to be columnar in arrangement, organized perpendicular to the fibrovascular cores The nuclei can be of low, intermediate, or high nuclear grade Although the peripheral myoepithelial cell layer is retained, there is an absence of myoepithelial cells running along the fibrovascular cores in papillary DCIS2 DCIS can also have a solid papillary growth pattern This entity is characterized by multiple large, round nests of tumor cells with a fine, almost inconspicuous, fibrovascular network The nuclei are often of intermediate nuclear grade and may have neuroendocrine features, that is, fine, even chromatin.The particular challenge with solid papillary carcinoma is that the tumor cell nests, despite appearing well circumscribed, may lack a peripheral myoepithelial cell layer.36 Despite this, these tumors typically have an indolent behavior; as such, if the nests are well rounded and the growth pattern is non infiltrative, the WHO expert editorial panel advises that these tumors be staged and managed as in situ lesions.Encapsulated papillary carcinoma (EPC) is another category of papillary carcinoma This is a well-circumscribed papillary lesion, surrounded by a fibrous capsule The thin/delicate fibrovascular cores are lined by low or intermediate-grade nuclei Myoepithelial cells are typically absent around the periphery of the lesion, as well as being absent along the fibrovascular cores EPCs are generally ER positive and HER2 negative, and have an indolent behavior Despite the absence of a peripheral myoepithelial cell layer, it is recommended that EPCs be staged and managed as pTis tumors EPCs with high nuclear-grade atypia and/or that are triple negative or HER2 positive are rare and should be graded, staged, and managed as invasive carcinomas.On CNB it is often difficult and may be impractical to tease apart papillary DCIS from solid papillary carcinoma from EPC In the absence of a component of conventional invasive carcinoma, we render a diagnosis of ‘‘papillary carcinoma, at least in situ,’’ with a note deferring definitive characterization to the excision specimen.A rarely encountered, but nonetheless important, potential pitfall in the setting of a malignant papillary proliferation is misinterpreting metastatic serous carcinoma of the gynecologic tract as

biểu mô hoặc để hỗ trợ phân biệt UDH hoa mỹ với DCIS bằng cách sử dụng CK5/6 và ER như mô tả ở trên DCIS nhú là một sự tăng sinh nội mô được đặc trưng bởi lõi sợi mạch máu bị ác tính vượt qua các tế bào biểu mô Các tế bào biểu mô có xu hướng sắp xếp theo hình trụ, vuông góc với các lõi sợi mạch Hạt nhân có thể có cấp độ hạt nhân thấp, trung bình hoặc cao Mặc dù lớp tế bào cơ biểu mô ngoại vi được giữ lại nhưng không có tế bào cơ biểu mô chạy dọc theo lõi sợi mạch trong DCIS2 nhú DCIS cũng có thể có mô hình tăng trưởng nhú vững chắc Thực thể này được đặc trưng bởi nhiều tổ tế bào khối u tròn, lớn với mạng lưới sợi mạch mịn, gần như không dễ thấy Các nhân thường thuộc loại hạt nhân trung gian và có thể có các đặc điểm thần kinh nội tiết, tức là mịn, thậm chí là chất nhiễm sắc Thách thức đặc biệt với ung thư biểu mô nhú dạng rắn là các tổ tế bào khối u, mặc dù có vẻ ngoài được giới hạn rõ ràng, có thể thiếu lớp tế bào cơ biểu mô ngoại biên.36 Mặc dù vậy, những khối u này thường có hành vi xấc xược; do đó, nếu các tổ được làm tròn và mô hình phát triển không thâm nhiễm, ban biên tập chuyên gia của WHO khuyên rằng những khối u này nên được phân loại và quản lý như tổn thương tại chỗ Ung thư biểu mô nhú dạng bao (EPC) là một loại ung thư biểu mô nhú khác Đây là một tổn thương nhú có giới hạn rõ, được bao quanh bởi một bao xơ Lõi mạch máu mỏng/mỏng được lót bởi các nhân cấp độ thấp hoặc trung bình Các tế bào cơ biểu mô thường không có ở vùng ngoại vi của tổn thương cũng như không có ở lõi sợi mạch Các EPC thường có ER dương tính và HER2 âm tính và có hành vi xấc xược Mặc dù không có lớp tế bào cơ biểu mô ngoại vi, nhưng EPC vẫn được khuyến nghị nên phân loại và quản lý dưới dạng khối u pTis Các EPC không điển hình cấp độ hạt nhân cao và/hoặc âm tính ba lần hoặc dương tính với HER2 rất hiếm và cần được phân loại, phân giai đoạn và quản lý như ung thư biểu mô xâm lấn Trên CNB, việc tách DCIS nhú ra khỏi ung thư biểu mô nhú đặc thường khó khăn và có thể không thực tế từ EPC Trong trường hợp không có thành phần của ung thư biểu mô xâm lấn thông thường, chúng tôi đưa ra chẩn đoán ''ung thư biểu mô nhú, ít nhất là tại chỗ'', với lưu ý trì hoãn việc mô tả đặc điểm chính xác đối với mẫu cắt bỏ Một cạm bẫy tiềm ẩn hiếm gặp nhưng dù sao cũng quan trọng trong Bối cảnh của sự tăng sinh nhú ác tính là hiểu sai ung thư biểu mô huyết thanh di căn của đường phụ khoa là ung thư biểu mô nhú nguyên phát của vú, tại chỗ hoặc xâm lấn Tiền sử lâm sàng của ung thư biểu mô buồng trứng/ống dẫn trứng hoặc ung thư phúc mạc trước đó sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc giải thích thích hợp mẫu sinh thiết vú Tuy nhiên, không có gì lạ khi tiền sử

primary papillary carcinoma of the breast, either in situ or invasive.Clinical history of prior ovarian/fallopian tube or peritoneal carcinoma will facilitate appropriate interpretation of the breast biopsy specimen However, it is not uncommon for that history to not have been provided or for presentation in the breast or axillary lymph nodes to be the first site of identification of serous carcinoma, which is notoriously occult, even at an advanced stage Morphologic clues that should give pause when evaluating a papillary carcinoma on CNB include a tumor of high nuclear grade with frequent mitoses Although EPCs with a high nuclear grade have been described, these are rather unusual, representing only about 3% of encapsulated carcinomas.The presence of numerous psammomatous calcifications can also be indicative of serous carcinoma It should be noted that the breast biomarker panel (ER, progesterone receptor [PR], and HER2) will not necessarily be a cue to the diagnostic error, as high-grade serous carcinomas are frequently ER positive Mammaglobin and gross cystic disease fluid protein 15 (GCDFP-15), which may be used to support diagnosis of a tumor of breast origin, may be positive in almost 20% of cases of serous carcinoma; and furthermore, negativity does not exclude either diagnosis.Differential immunostains include WT1 and PAX8, which are positive in serous carcinoma and rarely so in brea.

4.INVASIVE BREAST CARCINOMA The morphologic spectrum and special histologic types of invasive carcinoma of the breast are even greater than for DCIS Tumors can be of no special type (NST) and of low, intermediate, or high grade (grades 1–3); combinations of ER, PR, and HER2 positive or negative; and/or of a special histologic subtype, of which the WHO Classification of Tumors of the Breast 2 lists more than 20 For reasons of scope, and to highlight those entities for which management ramifications are of greatest significance, this section will discuss the pitfalls associated with ER-positive invasive carcinomas, NST, and benign sclerosing lesions and adenosis; triple-negative breast cancers of NST; and the spindle cell metaplastic carcinomas.

5.Benign Sclerosing Lesions and Adenoses

Radial scars (RSs) and complex sclerosing lesions (CSLs) are benign sclerosing lesions with glandular

không được cung cấp hoặc biểu hiện ở vú hoặc hạch bạch huyết ở nách là vị trí đầu tiên để xác định ung thư biểu mô huyết thanh, bệnh này nổi tiếng là khó phát hiện, ngay cả ở giai đoạn muộn Các manh mối hình thái cần tạm dừng khi đánh giá ung thư biểu mô nhú trên CNB bao gồm một khối u có độ hạt nhân cao với sự phân bào thường xuyên Mặc dù các EPC có cấp độ hạt nhân cao đã được mô tả, nhưng chúng khá bất thường, chỉ chiếm khoảng 3% ung thư biểu mô đóng gói Sự hiện diện của nhiều vôi hóa psammomatous cũng có thể là dấu hiệu của ung thư biểu mô huyết thanh Cần lưu ý rằng bảng chỉ dấu sinh học vú (ER, thụ thể progesterone [PR] và HER2) không nhất thiết là dấu hiệu cho lỗi chẩn đoán, vì ung thư biểu mô huyết thanh cao cấp thường có ER dương tính Mammaglobin và tổng protein dịch bệnh nang 15 (GCDFP-15), có thể được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán khối u có nguồn gốc từ vú, có thể dương tính trong gần 20% trường hợp ung thư biểu mô huyết thanh; và hơn nữa, kết quả tiêu cực không loại trừ cả hai chẩn đoán Các vết nhuộm miễn dịch khác biệt bao gồm WT1 và PAX8, dương tính trong ung thư biểu mô huyết thanh và hiếm khi dương tính trong ung thư vú.

4.Ung thư biểu mô vú xâm lấn

Phổ hình thái và các loại mô học đặc biệt của ung thư biểu mô xâm lấn ở vú thậm chí còn lớn hơn so với DCIS Các khối u có thể không thuộc loại đặc biệt (NST) và ở mức độ thấp, trung bình hoặc cao (độ 1–3); sự kết hợp của ER, PR và HER2 dương tính hoặc âm tính; và/hoặc của một phân nhóm mô học đặc biệt, trong đó Phân loại khối u vú 2 của WHO liệt kê hơn 20 Vì lý do về phạm vi và để nêu bật những thực thể mà sự phân nhánh quản lý có ý nghĩa quan trọng nhất, phần này sẽ thảo luận về những cạm bẫy liên quan đến ung thư biểu mô xâm lấn ER dương tính, NST, và các tổn thương xơ cứng lành tính và bệnh u tuyến; ung thư vú bộ ba âm tính của NST; và ung thư biểu mô dị sản tế bào trục chính.

5.Tổn thương xơ cứng lành tính và Adenoses

Sẹo quay (RS) và tổn thương xơ cứng phức tạp (CSL) là những tổn thương xơ cứng lành tính với các cấu trúc