Quỹ BHYT là quỹ tài chính y tế công ngoài ngân sách nhà nước, sử dụng cho việc chi trả chi phí của các dịch vụ khám chữa bệnh mà người tham gia BHYT đã sử dụng theo quy định của pháp luậ
Tính cấp thiết của đề tài
BHYT một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, một phương tiện cơ bản để thực hiện mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhân dân Quỹ BHYT là quỹ tài chính y tế công ngoài ngân sách nhà nước, sử dụng cho việc chi trả chi phí của các dịch vụ khám chữa bệnh mà người tham gia BHYT đã sử dụng theo quy định của pháp luật Quỹ BHYT được hình thành từ nguồn đóng BHYT của người tham gia và các nguồn thu hợp pháp khác Vì vậy, quỹ BHYT có tính chất chia sẻ rủi ro giữa các đối tượng tham gia có nguy cơ và nhu cầu khác nhau về chăm sóc sức khỏe nói chung cũng như khám chữa bệnh nói riêng, chia sẻ về tài chính giữa những người có điều kiện kinh tế khá giả với người khó khăn, chia sẻ giữa các khu vực kinh tế xã hội khác nhau
Quỹ BHYT có vai trò quan trọng để thực hiện thành công chính sách BHYT Tuy nhiên trên thực tế quỹ BHYT luôn phải đối mặt với những nguy cơ rủi ro như: việc tính toán mức đóng - mức hưởng không khoa học, hợp lý; những biến động trong đời sống KTXH làm gia tăng chi phí khám chữa bệnh dẫn đến nguy cơ bội chi quỹ Vì vậy quản lý quỹ BHYT đảm bảo hiệu quả, hiệu lực có vai trò hết sức quan trọng
Sơn La là tỉnh miền núi cao ở phía Tây Bắc, có diện tích 14.125 km² Sơn La là tỉnh có đa số đồng bào dân tộc sinh sống, với kinh tế chủ yếu phụ thuộc vào nông nghiệp Mặc dù vậy nhưng trong thời gian qua, bảo hiểm xã hội tỉnh đã tập trung thực hiện đồng bộ các giải pháp nâng cao số người tham gia BHYT Trong đó, nỗ lực đổi mới phương thức tuyên truyền; thực hiện việc cấp thẻ BHYT, chi trả chế độ cho người dân tham gia BHYT một cách nhanh chóng, chính xác, đảm bảo quyền lợi cho người dân khi đi khám, chữa bệnh Công tác mở rộng, phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội đã đạt được nhiều kết quả quan trọng tính đến hết tháng 7/2021 số người tham gia BHYT là 1.054.912 người, bằng 83,2% dân số, do ảnh hưởng từ Quyết định 861/QĐ- TTg của Thủ tướng Chính phủ về phê duyệt danh sách các xã khu vực III, khu vực II, khu vực I thuộc vùng đồng bào DTTS và miền núi giai đoạn 2021 –
2025, từ ngày 1/7/2021, số người tham gia BHYT tại địa phương giảm khoảng 186.000 người, tương ứng tỷ lệ người tham gia BHYT giảm từ 95,7% xuống còn 82,7% Tuy nhiên, công tác quản lý chi quỹ BHYT của huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La gặp phải những khó khăn như: các đối tượng tham gia BHYT hiện nay chủ yếu là các đối tượng thuộc diện NSNN đóng hoặc hỗ trợ mức đóng nên khi thực hiện Quyết định 861/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ về phê duyệt danh sách các xã khu vực III, khu vực II, khu vực I thuộc vùng đồng bào DTTS và miền núi giai đoạn 2021 – 2025 tỷ lệ người tham gia BHYT của tỉnh đã giảm xuống; số thu BHYT hàng năm không ổn định và vẫn còn tình trạng nợ BHYT; vẫn còn tình trạng gian lận, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; công tác tạm ứng chi phí khám chữa bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh chưa thực hiện đúng theo quy định; …Vì vậy để thực hiện thành công chính sách BHYT toàn dân do Đảng và Nhà nước đạt ra thì cần nhanh chóng tìm ra các giải pháp hữu hiệu nhằm tăng cường quản lý chi quỹ BHYT của tỉnh
Xuất phát nhận thức đó, cùng với những kiến thực đã tiếp thu được trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, học viên chọn đề tài “Quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La” làm luận văn thạc sỹ.
Mục tiêu nghiên cứu
Trên cơ sở phân tích, đánh giá thực trạng quản lý chi quỹ BHYT tại BHXH huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La giai đoạn 2019 - 2021, luận văn đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý chi quỹ BHYT tại BHXH huyện
Sông Mã, tỉnh Sơn La và đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT
+ Hệ thống hóa những cơ sở lý luận và thực tiễn về chi quỹ BHYT và quản lý chi quỹ BHYT
+ Phân tích thực trạng công tác quản lý chi quỹ BHYT tại BHXH huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La, trong giai đoạn 2019 – 2021
+ Trên cơ sở phân tích rõ thực trạng công tác quản lý chi quỹ BHYT tại BHXH huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La Đề xuất các giải pháp hoàn thiện quản lý chi quỹ BHYT tại BHXH huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La trong thời gian tới.
Kết cấu của luận văn
Ngoài Phần mở đầu và Kết luận, luận văn có 4 chương:
Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế Chương 2: Phương pháp nghiên cứu
Chương 3: Thực trạng quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La
Chương 4: Giải pháp hoàn thiện quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La.
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
Cơ sở lý luận về quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế
1.1.1 Quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế
1.1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là một bộ phận cấu thành của chính sách an sinh xã hội, Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là một trong 9 chế độ của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH
Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối so với khái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện rõ Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 do Quốc hội ban hành: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”
Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn "Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995" - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như sau: "Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân"
BHYT là một trong những biện pháp nhằm huy động sự đóng góp của mọi thành viên trong cộng đồng xã hội, giúp nâng cao chất lượng KCB, nâng cao tính nhân đạo và công bằng xã hội, giúp cho mỗi người tham gia BHYT khắc phục được khó khăn về kinh tế khi có rủi ro ốm đau Mặc dù có sự đóng góp của người dân dưới nhiều hình thức khác nhau nhưng vẫn phải có sự hỗ trợ của Nhà nước bởi kể cả những nước có nền kinh tế phát triển cũng chưa có đủ nguồn tài chính đáp ứng cho nhu cầu về chi phí trong KCB
Tựu trung lại: Bảo hiểm y tế là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn lực từ sự đóng góp của những người tham gia để hình thành quỹ bảo hiểm và sử dụng để thanh toán các chi phí khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi bị ốm đau, bệnh tật
1.1.1.2 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Thứ nhất, nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức
Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật
Thứ hai, nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Chính phủ; Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng; Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi; Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp
Thứ ba, nhóm do ngân sách nhà nước đóng
Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; Cựu chiến binh; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội
Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác
Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc họ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở theo quy định của Chính phủ
Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; Thân nhân của người có công với cách mạng; Thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an
Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến ghép mô tạng; Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam; Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình; Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội
Thứ tư, nhóm do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng
Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ; Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều; Học sinh, sinh viên; Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ
Thứ năm, nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình
Thứ sáu, nhóm do người sử dụng lao động đóng
Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, bao gồm đối tượng theo quy định;
Thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân
Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu
1.1.1.3 Phạm vi được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế
Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:
Thứ nhất, Mức hưởng của người tham gia BHYT :
- 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với:
+ Mã đối tượng CC: Bà mẹ Việt Nam anh hùng, lão thành cách mạng, thương bệnh binh > 81%
+ Mã đối tượng CK: những người có công khác
+ Mã đối tượng CA: Lực lượng Công an nhân dân
+ Mã đối tượng TE: Trẻ em dưới 6 tuổi
+ Chi Phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu
- 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với:
+ Mã đối tượng HT: Hưu trí, trợ cấp mất sức
+ Mã đối tượng HN: Hộ nghèo, dân tộc thiểu số
- 80% chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với các đối tượng còn lại Thứ hai, Đối với trường hợp cấp cứu :
- Mức hưởng: Bệnh nhân được hưởng theo đúng mức hưởng 100%, 95%, 80% theo từng đối tượng
- Trường hợp khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến: Bệnh nhân đến khám xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ sẽ được hưởng 50% chi phí khám chữa bệnh BHYT Lưu ý:Đối với thẻ BHYT tự nguyện (Mã GD): thời gian BHYT tham gia đủ 180 ngày mới được hưởng quyền lợi dịch vụ kỹ thuật cao
Thứ ba, Quyền lợi khác tham gia BHYT :
- Người tham gia BHYT được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của Cơ quan BHXH để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh (KCB) ban đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý
Cơ sở thực tiễn về quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế
1.2.1 Kinh nghiệm quản lý chi quỹ BHYT tại huyện Lạc Thủy, tỉnh Hòa Bình
Năm 2021, theo sự chỉ đạo của Chính phủ không thực hiện giao dự toán chi khám, chữa bệnh (KCB) BHYT đến cơ sở KCB BHYT Đây là công việc mới trong công tác quản lý, điều hành, sử dụng quỹ BHYT tại cơ sở KCB của BHXH huyện Để quản lý hiệu quả nguồn kinh phí chung của tỉnh nhưng vẫn đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT là vấn đề quan trọng trong công tác đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn, BHXH huyện Lạc Thủy nỗ lực quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí KCB BHYT, đồng thời đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT theo quy định
Trong bối cảnh dịch bệnh Covid-19 diễn biến hết sức phức tạp, tại các bệnh viện tuyến Trung ương luôn xảy ra trường hợp nhiễm Covid-19, tại bệnh viện tuyến tỉnh cũng thường xuyên điều trị các ca dương tính với virus SARS-CoV-2 nên tâm lý của người dân lo sợ và hạn chế đi KCB ở tuyến trên, chủ yếu khám, điều trị tại tuyến huyện, tuyến xã, trừ các trường hợp bệnh nặng, vượt quá khả năng chuyên môn của tuyến huyện Với bối cảnh như trên, BHXH huyện đặt ra mục tiêu chính là quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí KCB BHYT và đảm bảo quyền lợi cho người dân tham gia BHYT khi đi KCB Theo dõi sát sao diễn biến chi phí KCB hằng ngày, tuần, tháng, quý Phân tích dữ liệu về số lượt bệnh nhân và chi phí đề nghị cơ quan BHXH thanh toán so sánh với chi phí cùng kỳ năm trước để đánh giá được mức độ tăng, giảm chi phí KCB; phân tích cơ cấu chi phí KCB của từng cơ sở KCB gồm: Tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú; chi phí bình quân nội trú, ngoại trú; tỷ lệ chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc và các chi phí khác Tăng cường công tác kiểm tra ngoài giờ, kiểm tra đột xuất tại Trung tâm Y tế huyện và các trạm y tế xã để kịp thời phát hiện trường hợp lập hồ sơ bệnh án khống, mượn thẻ BHYT đi KCB Kiểm tra, giám định lại chi phí tăng đột biến, chi phí bất thường và các chuyên đề do BHXH tỉnh thông báo về cho BHXH huyện Đề nghị cơ sở y tế thực hiện nghiêm túc quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật bệnh viện, chỉ định người bệnh điều trị nội trú hợp lý, chỉ định sử dụng thuốc dịch vụ y tế phù hợp với tình trạng bệnh tật, an toàn, phù hợp khả năng chi trả của quỹ BHYT Đồng thời, phối hợp cơ sở KCB gửi dữ liệu lên Cổng thông tin giám định BHYT ngay sau khi bệnh nhân ra viện, để có thể quản lý thông tuyến và thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán dựa trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin và tự động hóa quy trình tiếp nhận, khám bệnh, quản lý người nằm viện, quản lý hồ sơ bệnh án và thanh, quyết toán BHYT tạo điều kiện thuận lợi cho người có thẻ khi đi KCB, giúp người bệnh giảm thời gian chờ đợi Để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT trong thời gian dịch Covid-19 diễn biến phức tạp, thời gian qua, BHXH huyện đã phối hợp Trung tâm Y tế huyện đảm bảo đầy đủ, kịp thời quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đi KCB; hướng dẫn các cơ sở KCB dự trù nguồn thuốc cấp đủ cho bệnh nhân, cấp thuốc điều trị bệnh mãn tính 2 tháng 1 lần theo chỉ đạo của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam trong giai đoạn cách ly xã hội do có dịch bệnh Covid-19; thường xuyên tiếp xúc với người dân để nắm bắt được quyền lợi của họ có bị ảnh hưởng, hoặc phải tự túc chi phí khi đi KCB theo chế độ BHYT hay không để có ý kiến với cơ sở KCB Tại bộ phận một cửa BHXH huyện luôn bố trí cán bộ tuyên truyền, phổ biến để người dân biết được chế độ, chính sách
BHYT của Nhà nước Trong thời gian triển khai thực hiện Quyết định số 861/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt danh sách các xã khu vực III, khu vực II, khu vực I thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021-2025 đã tuyên truyền cho người dân không còn nằm trong diện được cấp thẻ BHYT miễn phí đang điều trị nội trú để họ biết được và tham gia BHYT theo hộ gia đình, tránh ảnh hưởng đến tài chính của gia đình cũng như thời gian tham gia BHYT liên tục 5 năm
Trong 9 tháng năm 2021, BHXH huyện đã giám định và giải quyết quyền lợi cho 21.085 lượt người KCB, số tiền khoảng 18,4 tỷ đồng Thời gian tới, BHXH huyện tiếp tục nỗ lực thực hiện quản lý hiệu quả nguồn kinh phí KCB BHYT, góp phần hoàn thành lộ trình BHYT toàn dân, đảm bảo an sinh xã hội tại địa phương [15]
1.2.2 Kinh nghiệm quản lý chi quỹ BHYT tại Phú Thọ
Nhiều bất cập trong chi KCB BHYT
Từ năm 2018, quỹ KCB BHYT được phân bổ, giao chỉ tiêu cho các cơ sở y tế thực hiện Để giao dự toán, BHXH tỉnh phối hợp Sở Y tế, Sở Tài chính họp bàn lên phương án phân bổ nguồn kinh phí KCB, báo cáo UBND tỉnh Sau khi có văn bản chấp thuận của UBND tỉnh, BHXH tỉnh chủ trì phối hợp với các đơn vị liên quan phân bổ nguồn kinh phí KCB
Trong 9 tháng đầu năm 2020, một số cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh vẫn có số chi bình quân lượt KCB tăng cao so với cùng kỳ năm 2019 như: Trung tâm Y tế (TTYT) huyện Cẩm Khê tăng 24% (trong khi số lượt giảm 18% so với cùng kỳ); Phòng khám đa khoa Xí nghiệp dịch vụ Tổng công ty Giấy Việt Nam tăng 11% (trong khi số lượt giảm 73% so với cùng kỳ); TTYT huyện Hạ Hòa tăng 12% (trong khi số lượt giảm 5% so với cùng kỳ)
Tỷ lệ chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú tại tỉnh 9 tháng đầu năm
2020 là 16,5%, đứng thứ 4 toàn quốc (mức bình quân toàn quốc là 8,9%)
Trong đó, một số cơ sở KCB có tỷ lệ vào điều trị nội trú cao như: Bệnh viện Phổi tỉnh Phú Thọ 42,5%, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ 35%, TTYT huyện Yên Lập 25,4%
Một số cơ sở KCB chuyên khoa tại tỉnh có số ngày điều trị bình quân cao hơn số ngày điều trị bình quân chung toàn quốc của chính chuyên khoa đó như: Bệnh viện Phổi tỉnh Phú Thọ 19 ngày/đợt điều trị, cao hơn 5,4 ngày so với bình quân các Bệnh viện chuyên khoa Phổi toàn quốc (13,6 ngày); Bệnh viện Mắt tỉnh Phú Thọ 4,3 ngày/đợt điều trị, cao hơn 1,9 ngày so với bình quân của Bệnh viện chuyên khoa Mắt toàn quốc (2,4 ngày)…
Tần suất chỉ định sử dụng các xét nghiệm cận lâm sàng trong KCB ngoại trú của tỉnh Phú Thọ là 40% bệnh nhân ngoại trú được chỉ định làm xét nghiệm, cao gấp 1,8 lần bình quân toàn quốc (22%) Trong đó, một số cơ sở KCB có tần suất chỉ định xét nghiệm cao hơn bình quân các cơ sở tương đồng về loại hình toàn quốc như Phòng khám đa khoa Minh Đài trực thuộc TTYT huyện Tân Sơn 89%, Phòng khám đa khoa Liên Hoa trực thuộc TTYT huyện Phù Ninh 81%, TTYT huyện Phù Ninh 75%, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ 74%
Tính đến hết tháng 10/2020, tỷ lệ tham gia BHYT của tỉnh đạt 92,15% dân số Số lượt KCB trong 10 tháng đầu năm 2020 là 1.234.000 lượt; trong đó KCB nội trú năm 2020 là 246.500 lượt, bằng 91% so với năm 2019 Chi chí KCB 10 tháng đầu năm 2020 của tỉnh là 1.276 tỷ đồng, tăng 9 tỷ đồng so với cùng kỳ năm 2019
Thời gian qua, để kiểm soát công tác chi KCB BHYT, BHXH tỉnh đã phối hợp với các đơn vị liên quan tăng cường thanh, kiểm tra, thẩm định và đưa ra ngoài danh sách quyết toán những trường hợp chi sai quy định Trong
9 tháng đầu năm, số tiền mà cơ quan BHXH thẩm định không đưa vào danh sách quyết toán là 19,7 tỷ đồng
Khoản chi 1.276 tỷ đồng là số liệu các cơ sở KCB báo cáo đề nghị BHXH thanh toán Tuy nhiên cơ quan BHXH sẽ phải thẩm định kỹ càng trước khi thanh toán số tiền này Đến thời điểm hiện tại, theo tính toán của BHXH tỉnh, số vượt tổng mức thanh toán của các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh là 94 tỷ đồng Nếu trường hợp các đơn vị không giải trình được nguyên nhân vượt thì con số này sẽ là số tiền xuất toán Như vậy, theo tính toán của BHXH tỉnh, ước tính số tiền không được quyết toán của các cơ sở KCB năm 2020 khoảng 100 tỷ đồng Dự tính năm 2020, tổng số tiền KCB vượt dự toán được giao của tỉnh là khoảng 90 tỷ đồng Như vậy bù trừ vào số tiền không đưa vào quyết toán thì Phú Thọ sẽ không vượt dự toán Chính phủ giao
Việc quản lý sao cho quỹ BHYT được sử dụng hiệu quả, đúng mục đích luôn là bài toán khó Ông Nguyễn Hải Minh - Giám đốc TTYT huyện Thanh
Ba cho biết: Mỗi ngày, Trung tâm Y tế đón tiếp khoảng 350 người đến khám bệnh và điều trị nội trú cho khoảng 320 lượt người Trong quá trình KCB, chúng tôi luôn cố gắng thực hiện các chỉ định dịch vụ phù hợp với mỗi loại bệnh tật, vừa đảm bảo sử dụng tiết kiệm quỹ KCB, vừa đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT Tuy nhiên đến hết tháng 10/2020, TTYT huyện đã chi trên 54,4 tỷ đồng (kế hoạch giao năm 2020 là 55,1 tỷ đồng) Đây là sự khó khăn đối với Trung tâm trong công tác khám, chữa bệnh Song trong mọi trường hợp, quyền lợi KCB BHYT luôn được chúng tôi đảm bảo đúng và đầy đủ Thời gian tới, chúng tôi tiếp tục bám sát hướng dẫn, sử dụng dịch vụ kỹ thuật và thuốc phù hợp Tiếp tục cải tiến, hoàn thiện các quy trình chuyên môn, nâng cao chất lượng khám và điều trị với mục tiêu rút ngắn thời gian điều trị và giảm chi phí KCB Để đảm bảo sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí BHYT, BHXH tỉnh tiếp tục rà soát, phân tích, xác định các nguyên nhân làm gia tăng chi phí bất hợp lý, xây dựng kế hoạch, giải pháp quản lý nhằm tối ưu hóa sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT Đồng thời tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, giám định công tác KCB BHYT, nhất là tại các cơ sở KCB vượt dự toán lớn, gia tăng chi phí bất thường; kiên quyết từ chối thanh toán đối với những chi phí không hợp lý và những chỉ định trên mức cần thiết, không phù hợp với công tác chẩn đoán, điều trị bệnh [13]
1.2.3 Bài học kinh nghiệm quản lý chi quỹ BHYT tại BHXH huyện Sông
Từ kinh nghiệm của huyện Lạc Thủy và tỉnh Phú Thọ, có thể rút ra bài học kinh nghiệm trong quản lý chi quỹ BHYT huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La như sau:
Một là, BHXH tỉnh cần phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế, các cơ sở KCB để tổ chức thực hiện tốt công tác KCB BHYT, tăng cường thẩm định hồ sơ đấu thầu, giám sát chặt chẽ các quy trình công tác đấu thầu thuốc, các khoản chi phí KCB, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng và gây thất thoát quỹ BHYT
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Câu hỏi nghiên cứu
- Thực trạng quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La hiện nay như thế nào?
- Những nhân tố nào ảnh hưởng đến quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La hiện nay như thế nào?
- Những thành tựu, hạn chế và nguyên nhân dẫn đến hạn chế trong quản lý chi quỹ BHYT tại BHXH huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La là gì?
- Cần có những giải pháp gì để hoàn thiện quản lý chi quỹ BHYT tại BHXH huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La trong thời gian tới?
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Nguồn số liệu và phương pháp thu thập thông tin
2.2.1.1 Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp
Thông tin, tư liệu thứ cấp là những thông tin đã có sẵn, được các cơ quan, đơn vị tổng hợp từ trước và đã được công bố Trong luận văn, thông tin thứ cấp được thu thập từ các nguồn tài liệu:
- Từ cơ quan BHXH huyện Sông Mã và BHXH tỉnh Sơn La: Báo cáo tình hình thực hiện nhiệm vụ các năm của BHXH huyện Sông Mã và BHXH tỉnh Sơn La; báo cáo quyết toán thu BHYT; báo cáo quyết toán chi BHYT hàng năm
- Thông qua việc thu thập tài liệu, báo cáo đã được công bố của các cơ quan, đơn vị trên địa bàn nghiên cứu như: Bộ Lao động Thương binh và Xã hội; UBND tỉnh Sơn La; Sở Lao động Thương binh và Xã hội tỉnh Sơn La như: tổng số người trên địa bàn, tổng số đơn vị, doanh nghiệp trên địa bàn, báo cáo tình hình kinh tế - xã hội của tỉnh qua các năm… Thông tin được thể hiện chủ yếu thông qua các sơ đồ, bảng biểu
- Các ấn phẩm, tài liệu, báo cáo và website của các tỉnh, thành phố trên toàn quốc
- Các công trình nghiên cứu của các tác giả đã công bố trên các tạp chí các nhà xuất bản, các trường đại học và viện nghiên cứu khoa học…liên quan đến quỹ BHYT tại Việt Nam
2.2.1.2 Thu thập số liệu sơ cấp
Thông tin sơ cấp là thông tin thu thập từ các cuộc điều tra, là những dữ liệu chưa qua xử lý, được thu thập lần đầu và thu thập trực tiếp từ các đơn vị của tổng thể nghiên cứu thông qua các cuộc điều tra thống kê do học viên thực hiện Để đảm bảo có được đánh giá xác đáng về quản lý chi quỹ BHYT tại huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La, bên cạnh các thông tin thứ cấp, tác giả còn tiến hành thu thập thông tin sơ cấp, cụ thể như sau:
- Nhóm cán bộ làm việc tại BHXH huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La
- Nhóm đối tượng thuộc diện thụ hưởng chế độ BHYT trên địa bàn huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La
Tiêu chí lựa chọn đơn vị nghiên cứu:
+ Lựa chọn cơ sở KCB có số chi BHYT lớn
+ Lựa chọn đại diện theo tuyến KCB (tuyến huyện)
+ Lựa chọn cơ sở KCB theo vị trí địa lý và điều kiện kinh tế - xã hội của Huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La
Đơn vị được lựa chọn để nghiên cứu:
Tác giả lựa chọn cơ sở KCB dựa vào các tiêu chí bên trên bao gồm:
+ 01 Bệnh viện đa khoa huyện Sông Mã Đây là bệnh viện tuyến huyện, có đầy đủ cơ sở vật chất và trang thiết bị phục vụ KCB
+ 19 Trạm y tế cấp xã của huyện Sông Mã
Quy mô mẫu điều tra:
- Đối với nhóm đối tượng là cán bộ làm việc tại cơ sở KCB: 50 người
- Đối với nhóm đối tượng là cán bộ quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Sơn La: 12 người
- Đối với nhóm đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Sơn La Tính đến ngày 31/12/2021 có 141.574 người tham gia BHYT tại huyện Sông Mã
+ Phương pháp chọn mẫu: phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn giản + Công thức chọn mẫu: cỡ mẫu điều tra được xác định theo công thức của Slovin:
Trong đó: n là cỡ mẫu;
N là quy mô tổng thể; e là mức sai số mong đợi;
Từ công thức trên, tác giả đưa ra cách tính toán cỡ mẫu như sau:
- Đối với nhóm đối tượng là cán bộ làm việc tại cơ sở KCB, thực hiện khảo sát toàn bộ 50 người
- Đối với nhóm đối tượng là cán bộ quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La, thực hiện khảo sát toàn bộ là 12 người
- Đối với nhóm đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn huyện Sông
Mã, tỉnh Sơn La là 400 người
Tổng mẫu điều tra là: 462 phiếu
Số phiếu phát ra là 462 phiếu Số phiếu thiếu sót lớn về thông tin là 12 Đây đều là các phiếu khảo sát người tham gia BHYT Vậy số phiếu thu về hợp lệ, đảm bảo thông tin là 450 phiếu
Căn cứ vào tỷ lệ số người khám chữa bệnh BHYT tại các bệnh viện, trung tâm y tế, học viên phát phiếu điều tra như sau : Đối tượng
2 Cán bộ phụ trách quản lý quỹ BHYT 10
II Cán bộ tại các cơ sở KCB 50
1 Bệnh viện đa khoa huyện Sông Mã 12
III Đối tượng tham gia BHYT 388
Phương pháp tiến hành điều tra hai đối tượng trên là bằng bảng câu hỏi Để xác định ý kiến phản hồi của người tham gia trả lời bảng câu hỏi điều tra, tác giả chủ yếu sử dụng các câu hỏi với thang đo của bảng hỏi: Thang đo Likert 5 mức độ được sử dụng trong nghiên cứu này Thang đo được tính như sau: 1- Hoàn toàn không đồng ý, 2- Không đồng ý, 3- Phân vân, 4- Đồng ý và 5- Hoàn toàn đồng ý.
Thang đo Khoảng đo Mức đánh giá
2.2.2 Phương pháp tổng hợp, xử lý số liệu
2.2.2.1 Đối với thông tin thứ cấp
Sau khi thu thập được các thông tin thứ cấp, tác giả sẽ tiến hành phân loại, sắp xếp thông tin theo các tiêu chí khác nhau phù hợp với mục tiêu nghiên cứu của luận văn Đối với các thông tin là số liệu thì tác giả tiến hành lập các bảng biểu chia theo từng nội dung cụ thể để dễ theo dõi và phân tích sự biến động qua các năm
2.2.2.2 Đối với thông tin sơ cấp
Các số liệu sơ cấp được thu thập bằng phiếu điều tra xây dựng trước Phiếu điều tra sau khi hoàn thành sẽ được kiểm tra và nhập dữ liệu vào máy tính bằng phần mềm Excel để tiến hành tổng hợp, xử lý Khi nhập các số liệu vào phần mềm Excel, tác giả phân chia rõ ràng các số liệu phù hợp theo từng tiêu chí cụ thể để tránh nhầm lẫn khi tổng hợp và phân tích số liệu
2.2.3 Phương pháp phân tích số liệu
2.2.3.1 Phương pháp phân tổ thống kê
Sử dụng phương pháp này để hệ thống hóa và phân tích các số liệu thu thập về thu chi BHYT, quản lý chi quỹ BHYT, từ đó phân tích thực trạng vấn đề nghiên cứu Luận văn dụng phương pháp này để phân chia số liệu thu thập được thành các nhóm khác nhau, từ đó làm rõ được mối liên hệ, sự tác động qua lại giữa các nội dung và yếu tố tác động đến quản lý chi quỹ BHYT tại huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La
2.2.3.2 Phương pháp thống kê mô tả
Trong luận văn, phương pháp này được dùng để xử lý và phân tích các con số của các hiện tượng số lớn để tìm hiểu bản chất và tính quy luật vận động của quản lý chi quỹ BHYT trong những năm 2019 - 2021 tại huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La Các số liệu thu thập được sẽ được liệt kê theo thời gian theo từng chỉ tiêu cụ thể Phương pháp này kết hợp với phân tích đồ họa đơn giản như các đồ thị, bảng biểu mô tả dữ liệu Các đồ thị và các bảng số liệu sẽ cho thấy rõ hơn cũng như có cái nhìn sinh động hơn sự biến đổi về công tác quản lý cũng như các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi quỹ BHYT Chúng tạo ra được nền tảng để phân tích định lượng về số liệu và từ đó hiểu được hiện tượng và đưa ra những nhận xét xác đáng về quản lý chi quỹ BHYT tại huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La hiện nay
Trong luận văn phương pháp này được sử dụng phổ biến trong phân tích, tính toán để xác định mức độ, xu hướng biến động của các chỉ tiêu phân tích, xem xét mức độ biến động của các năm theo thời gian, không gian nghiên cứu khác nhau Cùng một chỉ tiêu nhưng nó sẽ có ý nghĩa khác nhau ở các thời gian và không gian khác nhau Do đó các số liệu tác giả thu thập được sẽ được sắp xếp một cách logic theo trình tự thời gian và đưa về cùng một thời điểm khi so sánh để nhìn nhận rõ ràng, đầy đủ, thấu đáo hơn công tác quản lý chi quỹ BHYT Áp dụng phương pháp này, tác giả sẽ sử dụng các hàm cơ bản trong phần mềm excel để tính toán các mức độ biến động như xác định tỷ trọng của chỉ tiêu nghiên cứu, dùng chỉ tiêu tuyệt đối và tương đối để xem xét tốc độ phát triển bình quân, tốc độ tăng, giảm của năm sau so với năm trước…Từ đó lập bảng phân tích so sánh qua các năm xem mức độ tăng, giảm và phân tích nguyên nhân của sự tăng, giảm đó.
Hệ thống các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1 Nhóm chỉ tiêu phản ánh quản lý thu quỹ bảo hiểm y tế
Mục tiêu quản lý thu quỹ BHYT là thu đúng, thu đủ, thu kịp thời Các tiêu chí chủ yếu đánh giá quản lý thu quỹ BHYT bao gồm:
- Số người tham gia BHYT kế hoạch (N k ) Tiêu chí này được xác định trên cơ sở dự kiến số người tham gia BHYT trong kỳ kế hoạch
- Số người tham gia BHYT thực tế (N t ) Tiêu chí này được xác định trên cơ sở thống kê số người thực tế tham gia BHYT trong kỳ báo cáo
- Tỷ lệ tham gia BHYT (T TG ) Tiêu chí này được xác định khi lấy tổng số người tham gia BHYT thực tế trong năm chia cho tổng dân số; Tiêu chí cho biết tỷ lệ người dân tham gia BHYT qua đó đo lường công tác huy động đối tượng tham gia BHYT của cơ quan BHYT
T TG = N t /N Trong đó: N : Tổng dân số; N t : Số người tham gia thực tế
- Số phải thu quỹ BHYT (PT Q ) Tiêu chí này sẽ bao gồm toàn bộ số phải thu từ các nguồn hình thành quỹ BHYT được xác định ngay từ trong quá trình lập kế hoạch thu quỹ và có sự điều chỉnh trong quá trình thực hiện khi có sự biến động
PT Q = PT P + PT ĐT + PT TT + PT K
Trong đó: : PT Q : Số phải thu quỹ BHYT hàng năm từ các nguồn thu;
PT P: Số phải thu từ đóng phí bảo hiểm của người tham gia PT ĐT : Số phải thu từ hoạt động đầu tư; PT TT : Số phải thu từ nguồn tài trợ, viện trợ; PT K : Số phải thu từng nguồn khác (nếu có)
- Số thực thu quỹ BHYT (T Q ) Tiêu chí này bao gồm toàn bộ số thực thu quỹ BHYT
Trong đó: T Q: Số thực thu quỹ BHYT hàng năm; TP: Số thực thu từnguồn đóng phí; TĐT: Số thực thu từ hoạt động đầu tư; TTT: Số thực thu từ nguồn tài trợ, viện trợ; TK: Số thực thu từ nguồn khác
- Số còn phải thu quỹ BHYT (CPTQ) Số còn phải thu quỹ BHYT sẽ được xác định trên cơ sở lấy số phải thu quỹ BHYT trừ đi số đã thu quỹ BHYT
2.3.2 Nhóm chỉ tiêu phản ánh quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế
Mục tiêu quản lý chi quỹ BHYT là chi đúng, chi đủ, chi kịp thời, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia và cơ sở KCB Đồng thời cơ quan BHYT phải kiểm soát chặt chẽ chi quỹ đảm bảo chi tiết kiệm hiệu quả Các tiêu chí chủ yếu đánh giá quản lý chi quỹ BHYT bao gồm:
- Số lượt KCB kế hoạch (L k ) Tiêu chí này được xác định trên cơ sở số lượt KCB dự kiến trong kỳ kế hoạch
- Số lượt KCB thực tế (L) Tiêu chí này được xác định trên cơ sở thống kê số lượt KCB thực tế trong kỳ
- Tần suất KCB (Ts) Tiêu chí này được xác định khi lấy tổng số lượt KCB trong kỳ chia cho số người tham gia BHYT Tiêu chí này cho biết một người KCB bao nhiêu lần trong kỳ Với công thức trên nhưng tính riêng cho từng nhóm đối tượng ta sẽ có tiêu chí tần suất KCB cho từng nhóm đối tượng tham gia
- Số chi quỹ BHYT kế hoạch (C k Q)
Trong đó: C k Q: Số chi quỹ BHYT năm kế hoạch; C k KCB: Số chi KCB năm kế hoạch; C k QL: Số chi quản lý năm kế hoạch; C k DP: Số chi trích lập dự phòng kế hoạch
- Số thực chi quỹ BHYT (CQ) Khi so sánh tiêu chí này với tiêu chí số chi quỹ kế hoạch sẽ đánh giá tình hình thực hiện kế hoạch chi quỹ BHYT
Trong đó: CQ: Số thực chi quỹ BHYT; CKCB: Số thực chi KCB; CQL: Số thực chi quản lý; CDP: Số thực chi trích lập dự phòng
2.3.3 Nhóm chỉ tiêu phản ánh quản lý cân đối quỹ bảo hiểm y tế
Một trong những nhiệm vụ quan trọng của cơ quan BHYT là luôn phải giữ quỹ BHYT ở trạng thái cân bằng Muốn vậy, xét về tổng thể thì các khoản thu quỹ phải bù đắp được các khoản chi quỹ Mặt khác, khi xét về cơ cấu thì các khoản thu từ đóng phí phải bù đắp đủ các chi phí của quỹ Các tiêu chí sử dụng để đánh giá quản lý cân đối quỹ BHYT bao gồm:
- Tiêu chí phản ánh tổng thể cân đối thu chi quỹ BHYT;
- Tiêu chí phán ánh chi phí phát sinh;
- Tiêu chí khả năng bù đắp chi phí của dự phòng
- Cân đối tổng thể quỹ BHYT (E) Tiêu chí này phản ánh tình cân đối thu, chi của quỹ trong một năm và được xác định khi lấy tổng chi quỹ chia cho tổng thu quỹ trong 01 kỳ (thường là 01 năm tài chính)
+ Nếu E < 1: Tổng số thu quỹ bù đắp các chi phí quỹ trong năm
+ Nếu E >= 1: Tổng số thu quỹ không đủ bù đắp các chi phí quỹ trong năm
Với cách tính tương tự, khi loại trừ số thu từ hoạt động đầu tư quỹ ra khỏi tổng thu quỹ ta có chỉ số tình hình cân đối thu chi quỹ mà không tính tới số thu đầu tư (E1)
E1 = CQ/(TQ - TĐT) + Nếu E1< 1: Tổng số thu quỹ (chưa tính số thu từ đầu tư) đủ bù đắp các chi phí quỹ trong năm
+ Nếu E1 >= 1: Tổng số thu quỹ (chưa tính số thu từ đầu tư) không đủ bù đắp các chi phí quỹ trong năm.
THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN SÔNG MÃ, TỈNH SƠN LA
Giới thiệu về Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La
3.1.1 Tổng quan về Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã
- Huyện Sông Mã là huyện trực thuộc tỉnh Sơn La
- Huyện Sông Mã nằm ở phía tây nam tỉnh Sơn La, có vị trí địa lý: phía bắc giáp huyện Thuận Châu, phía nam giáp huyện Sốp Cộp và giáp Lào, phía đông giáp huyện Mai Sơn, phía tây giáp tỉnh Điện Biên
- Huyện Sông Mã có 19 đơn vị hành chính cấp xã trực thuộc, bao gồm thị trấn Sông Mã (huyện lỵ) và 18 xã: Bó Sinh, Chiềng Cang, Chiềng En, Chiềng Khoong, Chiềng Khương, Chiềng Phung, Chiềng Sơ, Đứa Mòn, Huổi Một, Mường Cai, Mường Hung, Mường Lầm, Mường Sai, Nà Nghịu, Nậm Mằn, Nậm Ty, Pú Bẩu, Yên Hưng
Mỗi trung tâm bảo hiểm xã hội đều có chức năng, vị trí, thẩm quyền riêng Các trung tâm Bảo hiểm xã hội trên địa bàn tỉnh Sơn La cũng vậy cũng có cho mình một chức năng, một vị trí riêng
Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã là cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện trực thuộc bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Thực hiện các chức năng quản lý bảo hiểm xã hội tại địa bàn huyện Sông Mã Với phương châm “lấy chất lượng phục vụ đặt lên hàng đầu”, thời gian qua, Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã đã có nhiều bước đổi mới trong cải cách hành chính, nâng cao chất lượng phục vụ nhân dân, bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHXH, Bảo hiểm y tế trên địa bàn Địa chỉ của trung tâm bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã – tỉnh Sơn La
Cơ quan bảo hiểm của Sông Mã – tỉnh Sơn La có địa chỉ đặt tại: Tổ 10 thị trấn Sông Mã, huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La
Gmail: songma@sonla.vss.gov.vn Điện thoại: 02123.836433
Bảo hiểm xã hội Sông Mã, là cơ quan nhà nước thuộc Chính phủ, có chức năng tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách BHXH, BHYT
Tổ chức thu, chi và quản lý và sử dụng các quỹ: BHXH, BHYT, BHTN và thanh tra chuyên ngành việc theo quy định của pháp luật
Tổng Giám đốc quy định chức năng, nhiệm vụ, cơ cấu tổ chức, biên chế và quy định kinh phí hoạt động của Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã quyết định thành lập, giải thể theo quy định
Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã bổ nhiệm, miễn nhiệm, cách chức Giám đốc, Phó Giám đốc BHXH Sông Mã
Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã đẩy mạnh cải cách hành chính, tinh thần phục vụ đúng mực thái độ lịch sự văn minh nơi công sở, tạo điều kiện cho các đối tượng hưởng quyền lợi theo đúng luật BHXH ban hành
Cơ quan trên có tư cách pháp nhân, có con dấu và trụ sở riêng
Thẩm quyền của trung tâm bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã – tỉnh Sơn La Cũng giống như các trung tâm bảo hiểm xã hội khác trên cả nước, Trung tâm bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã – tỉnh Sơn La cũng có các chức năng, nhiệm vụ sau đây:
Xây dựng, trình giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh kế hoạch phát triển Bảo hiểm xã hội huyện dài – ngắn hạn; tổ chức thực hiện sau khi được phê duyệt
Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, pháp luật về
BHXH, BHYT, BHTN; tổ chức khai thác, đăng ký, quản lý các đối tượng tham gia và hưởng chế độ BHXH, BHYT theo phân cấp
Tổ chức thu, cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế cho những người tham gia bảo hiểm theo phân cấp
Hướng dẫn và tổ chức tiếp nhận hồ sơ, giải quyết các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo phân cấp
Tổ chức chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo phân cấp; từ chối việc đóng hoặc chi trả các chế độ BHXH, BHYT không đúng quy định
Quản lý công chức, viên chức, tài chính và tài sản thuộc Bảo hiểm xã hội quận theo phân cấp của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã
Sông Mã hiện có 22 cơ sở y tế, với trên 300 giường bệnh; đội ngũ cán bộ, nhân viên gồm 50 bác sỹ (16 bác sỹ CKI), 1 dược sỹ đại học; 12/19 xã, thị trấn đạt tiêu chí quốc gia về y tế; hệ thống cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế đáp ứng cơ bản nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân Từ đầu năm đến nay, các cơ sở y tế trên địa bàn huyện đã khám cho 24.607 lượt bệnh nhân; trong số này, 3.371 bệnh nhân điều trị nội trú, với 18.943 ngày điều trị; 18.725 bệnh nhân điều trị ngoại trú; 874 bệnh nhân chuyển tuyến trên điều trị; xét nghiệm 41.659 lần, 3.312 lần chiếu/chụp X Quang, 3.131 lần siêu âm và phẫu thuật 333 ca; công suất sử dụng giường bệnh đạt 103%/tháng Nếu so với cùng thời điểm năm 2018, số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tăng 40-50%, chủ yếu là các bệnh về đường hô hấp như viêm mũi, viêm họng, viêm xoang và các bệnh về đường tiêu hóa như tiêu chảy, chủ yếu ở người cao tuổi và trẻ em Để thực hiện hiệu quả công tác chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, phòng chống các loại dịch bệnh, UBND huyện xây dựng các kế hoạch phòng, chống các loại dịch bệnh; triển khai các chương trình y tế quốc gia, tuyên truyền rộng rãi về phòng chống bệnh mùa hè; tập huấn nâng cao chuyên môn nghiệp vụ cho các y, bác sỹ, điều dưỡng; chuẩn bị đầy đủ thuốc men, trang thiết bị y tế Đồng thời, chỉ đạo Trung tâm Y tế, Bệnh viện Đa khoa huyện, Trạm Y tế các xã, thị trấn phối hợp với các ban, ngành, đoàn thể làm tốt công tác tuyên truyền, vận động, nhất là vùng đồng bào dân tộc thiểu số, vùng đặc biệt khó khăn nhận thức rõ mối nguy hiểm của dịch bệnh, biết cách phòng chống; phối hợp với các trường học triển khai phòng chống dịch bệnh sốt xuất huyết, tay chân miệng; tăng cường giám sát, phát hiện và xử lý kịp thời các ca nhiễm bệnh, không để lây lan ; chỉ đạo các cơ sở y tế tuyên truyền, khuyến cáo người dân thực hiện
“ăn chín, uống sôi”, đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm, uống đủ nước và tăng cường ăn các loại rau, củ, quả đảm bảo đủ vitamin, tăng sức đề kháng; chú ý vệ sinh cá nhân, thường xuyên rửa tay với xà phòng, sử dụng nhà tiêu hợp vệ sinh; tích cực diệt loăng quăng, bọ gậy, loại bỏ các vật liệu phế thải, phát quang bụi rậm, vệ sinh sạch sẽ môi trường, không cho muỗi phát triển; khuyến cáo các gia đình cho trẻ đi khám bệnh định kỳ, khi phát hiện bệnh, không tự ý điều trị tại nhà mà đến ngay các cơ sở y tế khám và điều trị kịp thời
3.1.2 Một số kết quả hoạt động BHYT của Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã
* Công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT:
Bảng 3.1 :Đối tượng tham gia BHYT tại BHXH huyện Sông Mã
1 Số người tham gia BHYT Người 140.044 140.720 141.574
2 Học sinh tham gia BHYT Người 3.739 4335 31.219
Nguồn: BHXH huyện Sông Mã
Tính đến 31/12/2021, tổng số đối tượng tham gia BHYT đạt 141.574 người, tăng 0,61% so với năm 2020 và 1,09% năm 2019, đạt 100,2% so với kế hoạch năm
2021 Trong đó, số học sinh tham gia BHYT năm 2021 đạt 31.219 người, tăng rất lớn so với năm 2019 và 2020, đạt 99,74% so với kế hoạch năm 2020
Năm 2021, số đơn vị tham gia BHYT đạt 294 đơn vị, trong đó 154 đơn vị tham gia BHXH, BHYT Số doanh nghiệp mới đăng ký tham gia từ đầu năm:
5 đơn vị (với 15 lao động tham gia đóng BHXH, BHYT, BHTN) Đến nay có
42 đơn vị doanh nghiệp tham gia BHXH, BHYT, BHTN
* Kết quả thu BHYT tại BHXH huyện Sông Mã
Bảng 3.2 :Kết quả thu BHYT tại BHXH huyện Sông Mã
So với KH được BHXH huyện giao (%)
Tỷ lệ tăng trưởng so với đầu kỳ (%)
Nguồn: BHXH huyện Sông Mã Kết quả cho thấy, trong giai đoạn 2019 – 2021, Số thu BHYT năm 2021 đạt 121.450 triệu đồng, tăng 3,1% so với năm 2020 Số thu BHYT của BHXH huyện Sông Mã đều tăng trưởng cao, đặc biệt năm 2019 và 2020 tăng trưởng số thu cao đạt lần lượt 8,2% và 9% Tốc độ tăng trưởng số thu BHYT giảm còn 3,1% năm 2021 so với năm 2020
So với kế hoạch được BHXH huyện giao, số thu BHYT đều vượt kế hoạch được giao Năm 2021, số thu BHYT vượt 1,46% so với kế hoạch Năm
2020, số thu BHYT vượt 1,2% so với kế hoạch Năm 2019, số thu BHYT vượt 4,6% so với kế hoạch Để có được kết quả trên, BHXH huyện Sông Mã đã nỗ lực thực thi nhiều chính sách hiệu quả như: tích cực, chủ động mở rộng, phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT; đôn đốc các cơ sở đảm bảo tiến độ thu; thành lập Tổ thu nợ các cấp; phối hợp liên ngành thực hiện thanh tra, kiểm tra tại các đơn vị sử dụng lao động, từ đó phát hiện nhiều đơn vị đã thực hiện chưa đúng các chế độ với người lao động và có biện pháp can thiệp kịp thời
* Kết quả chi BHYT tại BHXH huyện Sông Mã
Bảng 3.3: Kết quả chi BHYT tại BHXH huyện Sông Mã
1 Chi khám chữa bệnh BHYT Lượt người 81.407 84.346 81.177
2 Chi nội trú Lượt người 14.122 13.868 12.243
3 Chi ngoại trú Lượt người 67.284 70.478 68.934
Nguồn: BHXH huyện Sông Mã
Công tác chi trả các chế độ được đơn vị quan tâm đảm bảo chi đúng, chi đủ, kịp thời, góp phần ổn định đời sống đối với người lao động đã nghỉ chế độ Đơn vị đã tổ chức tốt khâu lập dự toán, tổ chức mạng lưới chi trả kịp thời, đúng quy định, đúng lịch chi trả hàng tháng cho các đối tượng thụ hưởng
Thực trạng quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La
3.2.1 Lập kế hoạch chi quỹ bảo hiểm y tế
- Các văn bản làm căn cứ lập kế hoạch và thực hiện quản lý công tác chi quỹ BHYT tại huyện Sông Mã như sau:
Quyết định số 583/QĐ-UBND, ngày 26/02/2020 của UBND huyện về việc giao chỉ tiêu phát triển đối tượng tham gia BHXH trên địa bàn huyện năm 2020
Phối hợp Bưu điện huyện, UBND các xã ban hành Công văn số 42/BHXH, ngày 17/01/2020 về việc cập nhật biến động thành viên hộ gia đình, cấp mã số cho người tham gia BHXH, BHYT, lập hồ sơ cấp thẻ BHYT’
Phối hợp Ban Tuyên giáo huyện ủy xây dựng chỉ tiêu tham gia BHXH, BHYT, BHTN đưa vào Nghị quyết của Đảng bộ huyện nhiệm kỳ 2020-2025
Phối hợp Phòng Lao động TBXH, Tài chính Kế hoạch, Kho bạc nhà nước ban hành Công văn số 144/BHXH ngày 06/3/2020 đôn đốc thu BHXH, BHYT; phối hợp Phòng Lao động TBXH, Chi cục Thuế, Liên đoàn LĐ huyện, Bưu điện huyện ban hành Công văn số 175/BHXH ngày 18/3/2020, rà soát, điều tra, khai thác đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN theo Công văn 3045/BHXH;
Phối hợp Bệnh viện đa khoa huyện ban hành Công văn số 165/BHXH ngày 12/3/2020, thông báo thực hiện nguồn kinh phí khám chữa bệnh BHYT năm 2020 tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn
Tham mưu báo cáo UBND huyện ban hành Công văn số 906/UBND- BHXH ngày 12/5/2020 về việc tổ chức hoạt động tuyên truyền chính sách
Tham mưu báo cáo UBND huyện ban hành Công văn số số 1144/UBND-BHXH ngày 11/6/2020 về việc tuyên truyền, phổ biến, quán triệt sử dụng thẻ BHYT trong khám chữa bệnh;
Kế hoạch số 300/KH-UBND ngày 12/5/2020 về việc tổ chức các hoạt động tuyện truyền chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp trên địa bàn huyện Sông Mã năm 2020
Công văn số 906/UBND-BHXH ngày 15/5/2020 về việc tổ chức các hoạt động tuyên truyền chính sách BHXH, BHYT giao nhiệm vụ cho Lãnh đạo công chức xã cùng phối hợp với cơ quan BHXH huyện, Bưu điện huyện chuẩn bị các điều kiện tổ chức Hội nghị tuyên truyền BHXHTN đạt hiệu quả
Công văn số 1257/UBND-LĐTBXH ngày 29/6/2020 về việc tăng cường các giải pháp đẩy mạnh công tác phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN; giao chỉ tiêu phát trển đối tượng tham gia BHXH, BHYT đến Tổ bản
Công văn số 1888/UBND- LĐTBXH, ngày 03/09/2020 về việc thực hiện Bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên năm học 2020-2021
Công văn số 2241/UBND-VP ngày 14/10/2020 về việc đôn đốc các đơn vị nộp BHXH, BHYT, BHTN trên địa bàn huyện Sông Mã
Báo cáo số 982/BC-UBND ngày 05/10/2020 Báo cáo kết quả thực hiện công tác phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN 9 tháng đầu năm, nhiệm vụ trọng tâm 3 tháng cuối năm 2020
Công văn số 2696/UBND-LĐTBXH, ngày 10/12/2020 về chấp hành chính sách pháp luật về BHXH, BHYT BHTN và đôn đôn đốc thu nợ đối với các cơ quan đơn vị trên địa bàn huyện
Quyết định số 3971/QĐ- UBND ngày 18/12/2020 Quyết định về việc thành lập Ban chỉ đạo thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội , bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện
Báo cáo số 1219/BC-BHXH ngày 28/12/2020 Báo cáo kết quả phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN năm 2020 theo Quyết định số 583/QĐ-UBND ngày 26/2/2020
Phối hợp Bưu điện huyện, tổ chức Lễ ra quân "Tháng vận động triển khai
BHXH toàn dân" vào ngày 23/5/2020 và ngày 11/7/2020 trên địa bàn huyện đạt kết quả Hằng tháng, Bảo hiểm xã hội huyện phối hợp với Ngân hàng Nông nghiệp và PTNT đôn đốc thu hồi nợ đọng về BHXH, BHYT; triển khai các hoạt động liên quan tạo điều kiện cho đối tượng nhận lương hưu và trợ cấp không dùng tiền mặt Phối hợp Kho bạc nhà nước huyện cung cấp danh sách các đơn vị sử dụng lao động nợ BHXH, BHYT, BHTN, Kho bạc huyện áp dụng biện pháp buộc các đơn vị sử dụng lao động trích nộp BHXH, BHYT, BH thất nghiệp theo đúng quy định của pháp luật: Công văn số 935/BHXH ngày 25/12/2019 về việc phối hợp đôn đốc các đơn vị nộp tiền BHXH, BHTN, BHYT
- Căn cứ lập kế hoạch dự toán chi quỹ BHYT: Căn cứ vào dự toán đã được BHXH tỉnh Sơn La phê duyệt và giao cho BHXH huyện Sông Mã; Căn cứ vào số lượng thẻ BHYT đăng ký ban đầu tại các cơ sở KCB đã được BHXH huyện Sông Mã đồng ý thanh toán trong năm trước Các đơn vị KCB của huyện Sông Mã lập số liệu quyết toán năm trước, ước tính số liệu chi của năm tiếp theo trên cơ sở các căn cứ lập kế hoạch
- Nội dung lập kế hoạch chi quỹ BHYT: Căn cứ vào dự toán BHXH tỉnh
Sơn La giao dự toán số chi quỹ BHYT trong năm BHXH huyện Sông Mã thực hiện giao dự toán chi quỹ BHYT cho các đơn vị KCB thuộc quản lý trực tiếp Với quy trình thực hiện như trên, công tác lập và giao dự toán chi quỹ BHYT đã sát với thực tế của địa bàn huyện Sông Mã, góp phần quan trọng trong công tác chỉ đạo tổ chức thực hiện kế hoạch chi quỹ BHYT trong năm
Trong giai đoạn 2019 – 2021, dự toán chi quỹ BHYT năm 2019 và 2021 cao hơn số thực hiện Năm 2020, dự toán chi quỹ BHYT thấp hơn con số thực hiện chi quỹ BHYT Bình quân trong giai đoạn này, số thực hiện chi quỹ BHYT đạt bình quân 99% dự toán được giao hàng năm Xem xét kỹ hơn, năm 2019 và 2021, số thực hiện chi quỹ BHYT không đạt được dự toán đã giao Nhưng năm 2020, số thực hiện chi quỹ BHYT vượt dự toán 4,5%
Bảng 3.4 : Giao dự toán chi quỹ BHYT tại BHXH huyện Sông Mã
1 Chi khám chữa bệnh BHYT
Nguồn: BHXH huyện Sông Mã
Căn cứ theo đối tượng được phân bổ chi quỹ BHYT, dự toán chi quỹ BHYT và thực hiện chi quỹ BHYT bao gồm các chỉ tiêu là phân bổ chi chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) cho cơ sở giáo dục, đơn vị sử dụng lao động đủ điều kiện; Phân bổ chi thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH; Phân bổ cho các cơ sở khám chữa bệnh
Các yếu tố ảnh hưởng tới quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La
3.3.1 Các yếu tố khách quan
Thứ nhất, ảnh hưởng của quy mô đối tượng tham gia BHYT
Quy mô đối tượng tham gia BHYT sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến Quỹ BHYT Cụ thể, nếu số người tham gia BHYT càng nhiều thì nguồn thu từ quỹ sẽ càng cao và nguồn chi từ quỹ cũng gia tăng tương ứng Số đối tượng tham gia BHYT tế càng tăng sẽ là nguồn bổ sung đáng kể cho quỹ BHYT được sử dụng Trong giai đoạn 2019 – 2021, cũng với các chính sách khuyến khích của
Nhà nước, sự cố gắng nỗ lực của BHXH huyện Sông Mã, số lượng người tham gia BHYT trên địa bàn huyện Sông Mã có xu hướng ngày càng gia tăng, từ mức 140.044 người tham gia BHYT năm 2019 lên mức 140.720 người năm
2020 và 141.574 người tham gia BHYT năm 2021 Số thu BHYT tăng từ mức 108.024 triệu đồng năm 2019, lên mức 117.765 triệu đồng năm 2020 và 121.450 triệu đồng năm 2021 Số lượng người tham gia BHYT gia tăng làm tăng nguồn thu vào quỹ BHYT, đồng thời người được thụ hưởng sẽ tăng theo, theo đó nguồn chi từ quỹ BHYT cũng gia tăng
Thứ hai, ảnh hưởng của giá các dịch vụ y tế
Giá dịch vụ KCB đang được thực hiện theo các quy định tại các văn bản như: Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH ngày76 26/01/2006 quy định mức giá của 911 dịch vụ, kỹ thuật y tế; Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29/2/2012 quy định mức giá tối đa của 447 dịch vụ, kỹ thuật y tế; Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015, từ ngày 01/3/2016, giá các dịch vụ y tế quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc Trong đó mức giá của nhóm DVKT gia tăng hơn với giá cũ là 56,35%
Việc điều chỉnh giá dịch vụ khám chữa bệnh là thực hiện lộ trình giá dịch vụ công quy định tại Nghị định số 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ; trong đó đã quy định: Đến năm 2016 giá tính đủ chi phí trực tiếp và tiền lương; đến năm
2018 tính đủ chi phí trực tiếp, tiền lương và chi phí quản lý; Đến năm 2020 tính đủ các yếu tố chi phí trên bao gồm cả khấu hao
Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh hiện nay mới tính chi phí trực tiếp và tiền lương Việc điều chỉnh giá dịch vụ tại Thông tư số 13/2019/TT-BYT và Thông tư số 14/2019/TT-BYT nêu trên là do thực hiện Nghị định số 38/2019/NĐ-CP ngày 09/5/2019 của Chính phủ điều chỉnh mức lương cơ sở từ 1.390.000 đồng lên 1.490.000 đồng Do vậy phải điều chỉnh giá dịch vụ để các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có nguồn để chi lương cho người lao động Tuy nhiên thời điểm điều chỉnh tiền lương từ ngày 01/7/2018 nhưng thời điểm điều chỉnh giá khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 20/8/2019, chậm hơn thời điểm điều chỉnh mức lương cơ sở
Việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế, thực chất là sự chuyển dịch của các khoản chi trước đây được Nhà nước bao cấp, chi trực tiếp cho các bệnh viện (như chi phí xây dựng cơ sở vật chất, trả lương cho ngành y tế,…) nay được tính đúng, tính đủ vào giá dịch vụ y tế Lộ trình điều chỉnh giá viện phí sẽ từng bước xóa bỏ bao cấp qua giá, phí dịch vụ nhằm tăng tính cạnh tranh giữa các cơ sở KCB và bảo đảm lợi ích của các đơn vị cung ứng dịch vụ sự nghiệp công
Phần ngân sách đưa ra sẽ chuyển sang hỗ trợ trực tiếp cho người dân tham gia BHYT Đối tượng chịu tác động của việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế khi đi KCB là người có thẻ BHYT, nhất là với nhóm đối tượng phải cùng chi trả Tuy nhiên, việc này mang lại nhiều tác động tích cực vì:
- Khi đi KCB, người bệnh sẽ được cung cấp dịch vụ y tế công bằng, đồng đều, không phân biệt vùng miền do mức giá chi trả của dịch vụ kỹ thuật sẽ thống nhất tại tất cả các cơ sở KCB cùng hạng trên cả nước
- Việc chi trả từ tiền túi người dân sẽ giảm đi và giảm rất mạnh do toàn bộ chi phí thuốc, vật tư y tế, nhất là những chi phí trực tiếp (như khấu hao, duy tu, bảo dưỡng,…) từng bước được kết cấu vào giá dịch vụ y tế theo lộ trình và được quỹ BHYT chi trả, người bệnh sẽ không bị thu thêm những chi phí đã được tính vào giá dịch vụ y tế Việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế làm cho chi phí y tế từ tiền túi người dân giảm ở ngưỡng dưới 40% từ năm 2018
- Người dân sẽ được hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước theo cơ chế chuyển dịch tài chính Khi đã tính cả tiền lương, tiền phụ cấp vào giá dịch vụ y tế thì phần ngân sách trước đây Nhà nước vẫn cấp cho các cơ sở y tế để trả lương cán bộ y tế và thực hiện chi phí thường xuyên,… sẽ được chuyển sang hỗ trợ cho người dân tham gia BHYT, trong đó chú ý đến các nhóm người yếu thế trong xã hội nhằm thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân
- Giá dịch vụ y tế được tính đúng, tính đủ chi phí sẽ khuyến khích các bệnh viện triển khai, phát triển các kỹ thuật y tế, các phương pháp mới trong điều trị; đồng thời, có trách nhiệm nâng cao chất lượng KCB cả về chất lượng chuyên môn và thái độ phục vụ
Thứ ba, công tác KCB cho người bệnh tại các cơ sở KCB BHYT
Các cơ sở KCB là đơn vị thực hiện chăm sóc sức khỏe, KCB cho người bệnh thông qua cung cấp các dịch vụ y tế Nâng cao chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) là giải pháp quan trọng thực hiện thành công mục tiêu BHYT toàn dân Vì vậy, trong những năm qua các đơn vị trực thuộc phối hợp với ngành Bảo hiểm xã hội triển khai các giải pháp cải tiến quy trình, thủ tục KCB BHYT, không ngừng thay đổi phong cách, thái độ phục vụ, hướng tới sự hài lòng của người bệnh
Huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La là huyện miền núi còn nhiều khó khăn, cơ sở vật chất hạ tầng, trang thiết bị y tế của nhiều cơ sở y tế còn lạc hậu, trình độ chuyên môn còn hạn chế Tại một số cơ sở y tế còn tình trạng chỉ định các loại thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết gây lãng phí quỹ BHYT Phổ biến nhất hiện nay là việc lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật đắt tiền như chụp cộng hưởng từ, citi - scanner tại nhiều bệnh viện Tương tự, các loại sinh hoá máu, sinh hoá nước tiểu cũng bị nhiều bệnh viện áp dụng ồ ạt, một số chỉ số sinh hoá máu được coi như những xét nghiệm cơ bản và áp dụng ngay từ khi vào viện gây lãng phí Có những trường hợp mặc dù kết quả mỗi lần xét nghiệm đều trong giới hạn bình thường nhưng vẫn chỉ định lặp lại các dịch vụ kỹ thuật này trong một khoảng thời gian ngắn Tại nhiều bệnh viện, tình trạng lạm dụng các thủ thuật, dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng cũng hết sức phổ biến, chỉ định thực hiện các thủ thuật, dịch vụ này cả ngày thứ bảy, chủ nhật như ngày thường Đây đều là những nguyên nhân dẫn đến sự gia tăng chi BHYT
3.3.2 Các yếu tố chủ quan
Một là, công tác thông tin, tuyên truyền tại BHXH huyện Sông Mã
Phát huy vai trò của đội ngũ cán bộ phụ trách công tác thông tin, truyền thông trong BHXH huyện Sông Mã và mạng lưới cộng tác viên ở cơ sở, đáp ứng hơn nữa yêu cầu hoạt động; Xây dựng Kế hoạch tổ chức Hội nghị tập huấn để định hướng, củng cố nâng cao chất lượng hoạt động cho đội ngũ cán bộ, cộng tác viên và Hội nghị đào tạo, tập huấn nhân viên Đại lý thu BHXH, BHYT Những hoạt động trên góp phần nâng cao nhận thức về BHYT cho người lao động, người sử dụng lao động và mọi người dân
Đánh giá công tác quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La
3.4.1 Những kết quả đạt được
Công tác lập dự toán chi quỹ BHYT: Được thực hiện đúng theo hướng dẫn của BHXH huyện Sông Mã, phản ánh đầy đủ nội dung, có thuyết minh về nhu cầu chi quỹ BHYT của huyện Sông Mã Căn cứ vào dự toán BHXH tỉnh Sơn La giao dự toán số chi quỹ BHYT trong năm BHXH huyện Sông Mã thực hiện giao dự toán chi quỹ BHYT cho các đơn vị KCB thuộc quản lý trực tiếp Với quy trình thực hiện như trên, công tác lập và giao dự toán chi quỹ BHYT đã sát với thực tế của địa bàn huyện Sông Mã, góp phần quan trọng trong công tác chỉ đạo tổ chức thực hiện kế hoạch chi quỹ BHYT trong năm Công tác lập dự toán chi quỹ BHYT của huyện Sông Mã khá sát so với thực tế phát sinh Đặc biệt, trong bối cảnh dịch bệnh Covid 19 đang diễn ra phức tạp, dẫn đến sự thay đổi lớn trong số lượt khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân
Công tác thanh, quyết toán chi quỹ BHYT: Công tác tổ chức thực hiện đã chi quỹ BHYT đã được thực hiện quy định và tổ chức thanh toán nhanh chóng cho người tham gia BHYT Thanh toán kịp thời chế độ ốm đau thai sản cho người lao động tại các đơn vị sử dụng lao động; tiếp cận phân cấp giải quyết chế độ tử tuất cho đối tượng đảm bảo thời gian, chế độ quy định
Công tác kiểm tra, giám sát: Công tác kiểm tra, giám sát đối với hoạt động chi quỹ BHYT được huyện Sông Mã xác định là công tác quan trọng Khi thực hiện hoạt động kiểm tra, cán bộ phải xác định được nội dung trọng tâm kiểm tra, kết quả kiểm tra, giám sát, đánh giá được tồn tại của công tác kiểm tra, giám sát BHXH huyện Sông Mã được giao nhiệm vụ thường xuyên kiểm tra, giám sát việc chi trả chế độ BHYT tại các điểm chi trả, kịp thời tháo gỡ những vướng mắc phát sinh, nắm bắt ý kiến đánh giá của người hưởng
Công tác giải quyết đơn thư khiếu nại, tố cáo: Đơn thư khiếu nại qua các năm có xu hướng giảm do quyền lợi người thụ hưởng được đảm bảo Các đơn vị của BHXH huyện Sông Mã đã giải quyết kịp thời đơn cho các đối tượng liên quan Đa số người tham gia BHYT không thực hiện việc khiếu nại, tố cáo về chi KCB BHYT do khi xảy ra vấn đề vướng mắc, không hài lòng về chế độ BHYT được hưởng thì cơ quan BHXH đã xử lý bằng việc giải thích trên cơ sở chứng từ thanh toán; làm việc trực tiếp với cơ sở y tế để đảm bảo quyền lợi của người tham gia
3.4.2 Những hạn chế và nguyên nhân
- Công tác lập dự toán chi quỹ BHYT
Mặc dù công tác lập dự toán chi quỹ BHYT của huyện Sông Mã khá sát so với thực tế phát sinh Nhưng so với con số thực hiện chi quỹ BHYT tại huyện Sông Mã trong giai đoạn 2019 – 2021, dự toán chi quỹ BHYT của huyện Sông
Mã là cao hơn trong năm 2019 và 2021, thấp hơn trong năm 2020 Số thực hiện mới đạt bình quân 99,83% so với dự toán chi quỹ BHYT được xây dựng
Kết quả khảo sát cho thấy việc giao dự toán chi quỹ BHYT chưa thực sự đúng thời gian quy định nên mức đánh giá chỉ ở mức trung bình
- Công tác tổ chức thực hiện thanh quyết toán chi quỹ BHYT
+ BHXH huyện Sông Mã chưa kiểm soát được đối tượng đi khám chữa bệnh nhiều lần trong ngày, trong tuần tại các cơ sở y tế khác nhau dẫn đến khó quản lý tình trạng lạm dụng quỹ BHYT Qua phối hợp với cơ sở KCB và các bên có liên quan phân tích, tổng hợp, đánh giá số liệu; Rà soát các hồ sơ bệnh án theo quy định,… Trong giai đoạn 2019 – 2021, tổng số chi quỹ BHYT cho KCB bị từ trối thanh toán là 755 triệu đồng
+ Tình trạng các cơ sở KCB kê khai chỉ định thuốc, dịch vụ ngoài danh mục BHYT còn xảy ra nhiều Nếu cơ quan BHYT phát hiện ra thì xuất toán, còn không phát hiện ra thì cơ sở KCB được thanh toán
+ Nguồn nhân lực làm công tác giám định BHYT còn hạn chế cả về quy mô và trình độ Từ đó, dẫn đến việc bỏ sót các sai phạm trong thanh toán và quyết toán chi quỹ BHYT
- Công tác thanh tra, kiểm tra
+ Còn chồng chéo, chưa có sự phối hợp nên nhiều khi cùng một đơn vị trong khoảng thời gian ngắn lại có nhiều đợt kiểm ra ảnh hưởng đến quá trình hoạt động của cơ sở y tế Ngoài ra, nội dung, hình thức và phương pháp tiến hành thanh tra, kiểm tra chưa phù hợp với thực tế; đôi khi còn mang tính hình thức, chạy theo thành tích Công tác thanh tra, kiểm tra chưa có sự phối hợp chặt chẽ với các cơ quan quản lý nhà nước
+ Kết quả khảo sát đối tượng là cán bộ thuộc các cơ sở KCB và đối tượng tham gia BHYT cho thấy, công tác kiểm tra, thanh tra quản lý chi BHYT chỉ ở mức độ trung bình Những phân tích trên cho thấy, chất lượng công tác kiểm tra vẫn còn hạn chế
3.5.2.2 Nguyên nhân của hạn chế a Nguyên nhân khách quan
* Điều kiện kinh tế - xã hội của huyện Sông Mã Điều kiện kinh tế của huyện Sông Mã còn gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ hộ nghèo còn rất lớn Số hộ có khả năng đóng bảo hiểm y tế là rất ít chủ yếu sử dụng trợ cấp của nhà nước gây khó khăn tạo nguồn thu BHYT để thực hiện chi quỹ BHYT
* Quy định, chính sách của Nhà nước về hoạt động KCB BHYT
Quy định của nhà nước về KCB còn chồng chéo gây khó khăn cho người dân khi tham gia khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế đặc biệt các vấn đề về quy định về khám, chữa bệnh đối với người thẻ BHYT Việc ban hành các danh mục dịch vụ kỹ thuật xếp tương đương của Bộ Y tế đối với các danh mục kỹ thuật quy định tại Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013, Thông tư số 50/2014/TT-BYT ngày 26/12/2014 của Bộ Y tế để làm cơ sở áp giá thanh toán vẫn còn chậm, chưa kịp thời dẫn đến những vướng mắc trong quá trình thực hiện chế độ chính sách cho các đối tượng Ngoài ra, Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 cũng khiến các cơ sở KCB BHYT còn khá bỡ ngỡ trong việc áp giá các dịch vụ y tế
* Bên cạnh những thuận lợi, trong quá trình thực hiện nhiệm vụ BHXH huyện cũng gặp không ít khó khăn Đó là: Kinh tế thị trường có nhiều biến động, đại dịch Covid–19 kéo dài đã ảnh hưởng đến hoạt động SXKD của các đơn vị sử dụng lao động, làm ảnh hưởng đến việc trích nộp BHXH, BHYT của đơn vị và từ đó ảnh hưởng đến công tác quản lý chi quỹ BHYT của huyện Sông Mã b Nguyên nhân chủ quan
- Việc nhận thức của một bộ phận nhân dân, học sinh về công tác BHXH, BHYT chưa đầy đủ, dẫn đến quá trình triển khai còn gặp nhiều khó khăn, số lượng đối tượng tham gia tỷ lệ còn thấp; số người tham gia BHXH tự nguyện mới có trên 3,8% người lao động trong độ tuổi tham gia BHXH; học sinh, sinh viên tham gia BHYT chưa đạt tỷ lệ 100%
- Về BHYT, đối tượng chưa tham gia còn nhiều, tập trung ở những xã vùng I, vùng II Người dân vẫn còn tâm lý trông chờ ỷ lại vào chính sách trợ giúp của Nhà nước, không muốn thoát nghèo; những xã được công nhận Nông thôn mới nhưng còn thiếu về tiêu chí dân số tham gia BHYT, đến nay vẫn chưa đạt được
GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ CHI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN SÔNG MÃ, TỈNH SƠN LA
Phương hướng, mục tiêu quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La
- Đẩy mạnh công tác tuyên truyền về chính sách BHXH, BHYT, BHTN, giúp đơn vị sử dụng lao động, người lao động và nhân dân trên địa bàn hiểu rõ chính sách BHXH, BHYT, BHTN của Đảng và Nhà nước
- Cụ thể hoá các giải pháp thực hiện Chương trình hành động thực hiện Nghị quyết 28-NQ/TW năm 2018 về cải cách chính sách bảo hiểm xã hội do Ban Chấp hàng Trung ương ban hành để triển khai đến cơ sở: trong công tác tuyên truyền, giao chỉ tiêu, kế hoạch đến cơ sở thực hiện Lộ trình BHXH, BHYT Chú trọng đến phát triển bảo hiểm xã hội tự nguyện trên địa bàn các xã thị trấn
- Triển khai thực hiện nhiệm vụ kế hoạch Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La giao Phấn đấu hoàn thành 100% chỉ tiêu kế hoạch thu, chi Tăng cường mở rộng đối tượng tham gia BHXH, BHYT đối với các tổ chức, đơn vị và hộ gia đình; quản lý chặt chẽ đối tượng đang hưởng lương hưu và trợ cấp BHXH; cấp phát thẻ BHYT đầy đủ kịp thời cho các đối tượng trên địa bàn
- Phối hợp cơ quan liên quan, kiểm tra liên ngành việc thực hiện chế độ BHXH, BHYT tại các đơn vị sử dụng lao động Thường xuyên phối hợp chặt chẽ với cơ sở khám chữa bệnh thực hiện đúng quy trình quy chế chuyên môn, hướng dẫn chẩn đoán điều trị, đánh giá đúng tình trạng người bệnh để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, hiệu quả không lạm dụng việc thu dung điều trị nội trú và kéo dài thời gian điều trị nội trú so với mức độ bệnh tật của người bệnh đảm bảo cân đối quỹ Chỉ đạo các bộ phận nghiệp vụ chuyên môn thực hiện đúng quy trình giám định đảm bảo quyền lợi cho người bệnh tăng cường kiểm tra giám định ngược đối với Trạm Y tế xã và bệnh nhân nội trú ngoài giờ hành chính
- Tiếp tục thực hiện công tác cải cách hành chính, công khai các thủ tục, quy trình được ban hành, nhằm phát huy hiệu quả công tác phục vụ đối tượng được thụ hưởng các chế độ chính sách BHXH, BHYT, BHTN
- Quản lý tốt cán bộ viên chức trong cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện, nghiêm túc “Học tập và làm theo tấm gương đạo đức Hồ Chí Minh” gắn với nhiệm vụ của đơn vị và của mỗi cán bộ, viên chức; thực hiện tốt kỷ luật, kỷ cương, Quy tắc ứng xử nghề nghiệp, những Chuẩn mực đạo đức của Ngành trong giao tiếp
Một số giải pháp định hướng:
- Tăng cường công tác điều hành quản lý các bộ phận nghiệp vụ, thường xuyên theo dõi thực hiện kế hoạch thu chi, đôn đốc các tổ chức, đơn vị chấp hành việc tham gia, trích nộp hàng tháng, giảm nợ đọng về BHXH, BHYT Giải quyết đầy đủ, kịp thời các chế độ, chính sách người tham gia BHXH, BHYT
- Đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, tạo thuận lợi cho tổ chức, cá nhân đến giao dịch; tăng cường công tác tuyên truyền với nhiều hình thức đa dạng, giúp người lao động, tổ chức, đơn vị và nhân dân hiểu rõ chế độ, chính sách BHXH, BHYT Triển khai áp dụng có hiệu quả mô hình hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn TCVN ISO 9001:2008 vào hoạt động của đơn vị trên cơ sở chỉ đạo của BHXH Việt Nam và BHXH tỉnh Sơn La
- Tranh thủ sự lãnh đạo, chỉ đạo của các Cấp uỷ Đảng, Chính quyền huyện Sông Mã về công tác BHXH, BHYT; thực hiện tốt công tác tham mưu đề xuất các giải pháp cho cấp ủy, chính quyền địa phương, Bảo hiểm xã hội tỉnh về công tác BHXH, BHYT, BHTN Phối hợp chặt chẽ với các cơ quan, đơn vị trên địa bàn huyện để triển khai chính sách BHXH, BHYT, BHTN; phối hợp với các phòng nghiệp vụ chuyên môn Bảo hiểm xã hội tỉnh trong việc thực hiện quản lý các quy trình nghiệp vụ
- Chấp hành nghiêm túc kế hoạch kiểm tra các tổ chức, đơn vị sử dụng lao động cơ sở khám chữa bệnh trong việc thực hiện Luật BHXH, BHYT nhằm tháo gỡ những khó khăn vướng mắc trong quản lý công tác BHXH, BHYT, BHTN
- Ứng dụng hiệu quả công nghệ thông tin, phần mềm tin học của Ngành vào chuyên môn nghiệp vụ
- Triệt để thực hiện công tác thực hành tiết kiệm, chống lãng phí tham nhũng; sử dụng, quản lý chặt chẽ nguồn kinh phí.
Giải pháp hoàn thiện công tác quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La
4.2.1 Nhóm giải pháp trực tiếp đến công tác quản lý chi quỹ BHYT
4.2.1.1 Giải pháp đối với công tác lập dự toán chi quỹ BHYT
Hoàn thiện lập kế hoạch chi quỹ bảo hiểm y tế theo hướng kết hợp lập kế hoạch theo số liệu quá khứ với lập kế hoạch theo mô hình tính toán cho tương lai Phương pháp hiện tại để tính kế hoạch chi quỹ BHYT được dựa trên chi phí lịch sử và có tính đến lạm phát và gia tăng sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, thuốc và vật tư tiêu hao Với mô hình thanh toán bình quân đầu người dựa trên đầu ra và đơn vị đầu ra chính là độ bao phủ của tất cả các dịch vụ đã được xác định trước cho một cá nhân trong một khoảng thời gian nhất định, thường là một tháng hoặc một năm Nguyên tắc chính ở đây là việc thanh toán cho một đơn vị cung cấp dịch vụ không liên quan tới đầu vào mà đơn vị đã sử dụng hoặc khối lượng dịch vụ đã cung cấp Vì vậy, một số rủi ro được chuyển giao từ người mua dịch vụ sang đơn vị cung cấp dịch vụ Phương pháp này không hỗ trợ sự phát triển của dịch vụ CSSK và chưa phản ánh được những thay đổi năng lực của các đơn vị cung cấp dịch vụ, đặc biệt những thay đổi liên quan đến nâng cao chất lượng và tăng cường phạm vi dịch vụ được chi trả bởi cơ quan BHYT Chuyển đổi từ lập dự toán chi theo số liệu quá khứ sang tính toán cho tương lai sẽ tránh nguy cơ đổ vỡ do các rủi ro có thể xảy ra bất cứ lúc nào Quá trình chuyển đổi này có thể chia thành 2 giai đoạn: Trong giai đoạn đầu tiên, tổng quỹ chi quỹ BHYT sẽ được tính toán chi phí đầy đủ bao gồm cả các yếu tố tiền lương, đầu tư cơ bản và các chi phí khác Bằng cách sử dụng chi phí lịch sử có điều chỉnh theo tỷ lệ lạm phát dự báo cho năm tiếp Trong giai đoạn tiếp theo, khi gói dịch vụ KCB do quỹ BHYT chi trả được xây dựng hoàn thiện với lộ trình tính toán đầy đủ chi phí y tế vào giá DVYT thì tổng chi quỹ BHYT sẽ được tính toán dựa trên tổng số thẻ BHYT và chi phí gói dịch vụ bình quân trên mỗi đầu thẻ Từng bước loại bỏ phương pháp tính quỹ, tính trần BHYT theo chi phí lịch sử
Dựa trên số liệu về chi BHYT trên địa bàn tỉnh giai đoạn liền kề, các biến động về điều kiện kinh tế - xã hội của địa phương BHXH huyện Sông Mã nên phối hợp hoặc thuê các chuyên gia có kinh nghiệm, tổ chức uy tín thực hiện nghiên cứu xây dựng các mô hình dự báo chi quỹ BHYT
BHXH huyện Sông Mã tăng cường phối hợp các cơ sở KCB để nâng cao hiệu quả công tác lập dự toán Cụ thể:
- Đối với BHXH huyện: BHXH huyện Sông Mã cần nâng cao chất lượng và hiệu quả công tác lập dự toán chi quỹ BHYT tại địa bàn phụ trách Việc lập dự toán cần đảm bảo cả về mặt thời gian và nội dung của công tác lập dự toán Đối với những đơn vị không đảm bảo kế hoạch nhiều lần, BHXH huyện Sông
Mã cần tìm ra nguyên nhân để có hướng xử lý kịp thời
- Đối với cơ sở KCB: Căn cứ vào kế hoạch đã giao cho các cơ sở KCB, đối chiếu với thống kê chi phí định kỳ cơ sở KCB gửi lên, cơ quan BHXH huyện Sông Mã cần có những cảnh báo kịp thời đối với những cơ sở KCB đã chi vượt kế hoạch Đồng thời, phối hợp chặt chẽ với cơ sở KCB này tìm giải pháp tháo gỡ và rút kinh nghiệm để không xảy ra tình trạng tương tự từ chối thanh toán quá nhiều
4.2.1.2 Giải pháp đối với công tác thanh, quyết toán chi quỹ BHYT Để quản lý chi quỹ BHYT đạt hiệu quả cao hơn, trong quá trình thực hiện quản lý chi quỹ BHYT cần chú trọng một số vấn đề sau:
- BHXH huyện Sông Mã cần tăng cường kiểm soát đối tượng đi khám chữa bệnh nhiều lần trong ngày, trong tuần tại các cơ sở y tế khác nhau nhằm tránh tình trạng lạm dụng quỹ BHYT
Số lượng đối tượng hưởng chế độ KCB là nhân tố tác động trực tiếp đến tổng mức chi BHYT, vì vậy trong công tác quản lý đối tượng hưởng BHYT cần phải thường xuyên kiểm tra, rà soát đối tượng hưởng, hồ sơ hưởng đối với các đối tượng từ đó có biện pháp xử lý kịp thời như: bổ sung những đối tượng còn thiếu hồ sơ; kiên quyết cắt giảm hoặc cắt hẳn những hồ sơ sai sót Phối hợp chặt chẽ với CSYT để xác định số người được hưởng chế độ Tăng cường theo dõi giám sát các khoản được BHYT thanh toán cho CSYT và chi phí KCB BHYT thông qua hệ thống thông tin dữ liệu KCB BHYT
Muốn thực hiện tốt các yêu cầu trên thì trong quá trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT, công tác giám định có một vị trí rất quan trọng Bởi lẽ, kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan BHXH thanh quyết toán chi phi KCB BHYT với các CSYT, đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp DVYT, bảo vệ quyền lợi của người thụ hưởng BHYT Hơn nữa, thông qua công tác giám định, cơ quan BHXH sẽ phát hiện và ngăn chặn các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi quỹ BHYT; đảm bảo việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT đúng theo các chế độ tài chính hiện hành
- Tăng cường kiểm soát tình trạng các cơ sở KCB kê khai chỉ định thuốc, dịch vụ ngoài danh mục BHYT
+ Cơ sở KCB trong thực hiện các nội dung nhằm quản lý chặt chẽ quỹ KCB BHYT, chống các hiện tượng trục lợi quỹ như: các nội dung về triển khai kết nối liên thông dữ liệu để giám sát quản lý thông tuyến, quản lý bệnh nhân điều trị nội trú, bệnh nhân chuyển tuyến, chỉ định dùng thuốc và các dịch vụ cận lâm sàng phù hợp với chẩn đoán và diễn biến của bệnh,…; thống nhất cách xử trí các trường hợp vi phạm về quy chế chuyên môn tác động đến gia tăng chi phí KCB bất hợp lý; nếu phát hiện có tình trạng lạm dụng quỹ sẽ dừng ký hợp đồng KCB
+Tích cực đổi mới phương pháp giám định để phù hợp với thực tế nhằm kiểm soát chặt chẽ chi phí thuốc, vật tư y tế, các dịch vụ kỹ thuật; tích cực ứng dụng công nghệ thông tin, thực hiện thống kê giám định trên phần mềm giám định BHYT để kiểm soát thông tuyến, phát hiện các chi phí bất thường Định kỳ 10 ngày tổng hợp chi phí KCB BHYT của từng cơ sở KCB để đánh giá diễn biến bất thường về tần suất KCB và chi phí bình quân, nguyên nhân gia tăng (tăng sử dụng dịch vụ, kéo dài ngày điều trị, ) để kịp thời làm việc với từng cơ sở KCB hoặc tổ chức họp với các cơ sở KCB có vấn đề gia tăng bất thường để có biện pháp điều chỉnh, không để vượt trần, vượt quỹ do các nguyên nhân chủ quan do buông lỏng quản lý Sau việc thực hiện giao quỹ cùng với tăng cường các biện pháp giám sát không để nguyên nhân chủ quan gây gia tăng chi phí, kết quả chi phí KCB BHYT tại huyện tháng sau giảm hơn tháng trước và các tháng cùng kỳ năm trước
- Tăng cường nâng cao chất lượng nguồn nhân lực làm công tác giám định BHYT cả về quy mô và trình độ nhằm nâng cao chất lượng giám định BHYT
+ Hoàn thiện công tác đào tạo, bồi dưỡng đội ngũ nhân lực cho BHYT tại huyện Sông Mã Đào tạo bồi dưỡng là một trong những nội dung có vị trí đặc biệt quan trọng nhằm nâng cao chất lượng đội ngũ nhân lực BHYT huyện
Sông Mã trong thời gian tới Việc đào tạo, bồi dưỡng đội ngũ viên chức phải xuất phát từ tiêu chuẩn của từng loại vị trí công việc của viên chức của Cơ quan; phải gắn với việc bố trí, sử dụng theo vị trí việc làm; tránh xảy ra tình trạng đào tạo không đúng chuyên ngành, chuyên môn nghiệp vụ
+ Bên cạnh công tác đào tạo, hoạt động bồi dưỡng cho đội ngũ nguồn nhân lực giám định BHYT của huyện Sông Mã cần được thực hiện thường xuyên Công tác bồi dưỡng đối với nhân lực giám định BHYT huyện Sông Mã cần tập trung vào nội dung sau: Chương trình bồi dưỡng phải phù hợp với khả năng, trình độ thực tế của viên chức, cụ thể là: nội dung phải thiết thực để giúp viên chức bổ sung, cập nhật kiến thức; Chương trình bồi dưỡng ngắn hạn và dài hạn cũng như tập huấn các chuyên đề liên quan đến lĩnh vực chuyên môn của BHYT phải được đổi mới, khắc phục tình trạng bồi dưỡng ngắn hạn thì qua loa, bồi dưỡng dài hạn thì nội dung quá dài không đúng trọng tâm, làm mất thời gian người học Đổi mới phương thức đào tạo, bồi dưỡng Khuyến khích phương thức tự rèn luyện và tự học trên cơ sở có sự quản lý chặt chẽ của các cơ quan chức năng Tăng cường phối hợp, liên kết với các trung tâm đào tạo, viện, trường để đa dạng hóa loại hình đào tạo, bồi dưỡng Kết hợp giữa đào tạo chính quy tập trung với đào tạo tại chức, giữa ngắn hạn với dài hạn, giữa trong nước và ngoài nước, giữa đào tạo ở trường lớp với đào tạo qua thực tiễn
Ngoài ra, trong bối cảnh số lượt KCB BHYT ngày càng tăng, nhân lực làm công tác giám định BHYT còn mỏng, xuất hiện nhiều hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT… việc đổi mới phương thức giám định BHYT theo hướng tăng cường giám định điện tử, chuyên sâu trong giám định trực tiếp là những giải pháp quan trọng, giúp quản lý chi phí KCB BHYT hiệu quả
Kiến nghị
- Kịp thời ban hành những văn bản chỉ đạo, điều hành phù hợp và đồng bộ, tạo môi trường pháp lý thuận lợi cho hoạt động thu, chi quỹ BHYT nói chung và hoạt động đầu tư vốn nhàn rỗi của quỹ BHYT nói riêng
- Tốc độ gia tăng chi phí y tế tăng nhanh, trong khi tỷ lệ đóng BHYT không thay đổi, chỉ tăng không đáng kể khi mức lương cơ sở được Nhà nước điều chỉnh Từ đó, mức chi BHYT hàng năm tăng cao gây vượt quỹ BHYT Do đó, cần có sự điều chỉnh về mức đóng BHYT phù hợp với mức độ gia tăng chi phí y tế Bên cạnh đó, cần có sự phân tầng về mức đóng BHYT để có chế độ hưởng BHYT ở các mức khác nhau như cơ bản, nâng cao để có thể cung cấp dịch vụ y tế tốt hơn cho những đối tượng có thu nhập cao, tạo nên một nguồn thu đáng kể cho quỹ BHYT
- Chỉ đạo Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố cân đối ngân sách, tăng mức hỗ trợ cho đối tượng cận nghèo, các hộ gia đình nông - lâm - ngư nghiệp có mức sống trung bình để tăng tỷ lệ tham gia BHYT
4.3.2 Kiến nghị với Bộ Y tế
Thứ nhất, nhanh chóng hoàn thiện gói DVYT cơ bản do quỹ BHYT chi trả dựa vào bằng chứng hiệu quả chi phí và đánh giá công nghệ y tế đáp ứng nhu cầu thiết yếu trong CSSK nhân dân, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT, góp phần tăng hiệu suất trong phân bổ, sử dụng nguồn lực cho CSSK, cũng như đảm bảo minh bạch và tăng trách nhiệm giải trình, tính bền vững của chính sách BHYT Định kỳ phải thực hiện cập nhật, điều chỉnh phạm vi gói dịch vụ này theo từng giai đoạn phụ thuộc vào khả năng cân đối của quỹ BHYT trên cơ sở tập trung đánh giá công nghệ y tế đối với DVYT có tần suất sử dụng cao, DVYT còn chưa thống nhất giữa cơ quan BHXH và CSYT Chú trọng tập trung đánh giá hiệu quả đối với dịch vụ kỹ thuật, thuốc mới
Thứ hai, hoàn thiện quy trình chuyên môn phác đồ điều trị chuẩn đảm bảo tính khách quan, khoa học, hợp lý, hiệu quả để áp dụng thống nhất trong phạm vi cả nước nhằm đảm bảo chất lượng, hiệu quả trong KCB, làm cơ sở cho công tác giám định BHYT, bảo vệ quyền lợi chính đáng của người thụ hưởng BHYT
Thứ ba, nhanh chóng xây dựng bộ chỉ số theo dõi, đánh giá hiệu suất hoạt động của các CSYT công lập, hoàn thiện quy trình giám sát chất lượng bệnh viện áp dụng thống nhất trong cả nước nhằm kiểm tra, đánh giá chất lượng khám, điều trị, chăm sóc bệnh nhân Tăng cường đầu tư xây môi trường CSYT, trang thiết bị y tế đồng bộ nhằm đảm bảo chất lượng khám và điều trị bệnh cho người dân Cùng với đó cần tăng cường hệ thống quản lý thông tin CSYT, thực hiện có hiệu quả các giải pháp kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB và khắc phục những tác động không mong muốn của cơ chế tự chủ CSYT công lập thông qua tăng tính minh bạch, công khai tài chính CSYT
Thứ tư, phối hợp chặt chẽ với BHXH Việt Nam trong công tác quản lý giá thuốc, chi phí KCB, cũng như công tác giám định và thanh, kiểm tra nhằm phát hiện kịp thời các sai phạm và có biện pháp xử lý triệt để Đồng thời đẩy mạnh nghiên cứu và áp dụng triển khai hệ thống CNTT trong các CSYT, đảm bảo liên thông kết nối dữ liệu giữa các CSYT trong công tác thanh quyết toán chi phí KCB
Thứ năm, xây dựng cơ chế giá, cơ chế đồng chi trả, phương thức thanh toán, nghiên cứu điều chỉnh tăng tỷ lệ chi từ quỹ BHYT cho y tế cơ sở (huyện, xã), từng bước mở rộng phạm vi chi trả dịch vụ, thuốc cho y tế cơ sở phù hợp với khả năng thực hiện gói dịch vụ y tế cơ bản và khả năng cân đối của quỹ BHYT, đồng thời khuyến khích người dân khám chữa bệnh tại y tế cơ sở, tạo điều kiện cho y tế cơ sở phát triển nâng cao chất lượng dịch vụ KCB
Thứ sáu, rà soát lại việc giao tự chủ về tài chính cho các CSYT công lập, không giao đồng loạt cho các CSYT tránh tình trạng áp lực cho các đơn vị phải tự đảm bảo nguồn chi lương dẫn đến tăng chỉ định dịch vụ, kỹ thuật không cần thiết cho người bệnh
4.3.3 Kiến nghị với BHXH tỉnh Sơn La
Hoàn thiện khâu lập dự toán chi BHYT để hạn chế phần nào điều chỉnh dự toán, bổ sung ngoài dự toán, cụ thể:
- Xây dựng phương thức lập dự toán chi BHYT tại phòng KHTC, các phòng nghiệp vụ thuộc BHXH tỉnh, BHXH các huyện
- Tăng cường công tác kiểm soát chấp hành dự toán
- Thực hiện phân tích đánh giá giữa thực hiện so với dự toán
- Tăng cường công tác quản lý đối tượng hưởng chế độ BHYT
- Phối hợp với chính quyền địa phương trong quá trình nhận diện đối tượng chi BHXH
- Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý danh sách chi trả.
