Đánh giá quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La

Giới thiệu về Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La 1. Tổng quan về Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã

Để thực hiện hiệu quả công tác chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, phòng chống các loại dịch bệnh, UBND huyện xây dựng các kế hoạch phòng, chống các loại dịch bệnh; triển khai các chương trình y tế quốc gia, tuyên truyền rộng rãi về phòng chống bệnh mùa hè; tập huấn nâng cao chuyên môn nghiệp vụ cho các y, bác sỹ, điều dưỡng; chuẩn bị đầy đủ thuốc men, trang thiết bị y tế. “ăn chín, uống sôi”, đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm, uống đủ nước và tăng cường ăn các loại rau, củ, quả đảm bảo đủ vitamin, tăng sức đề kháng; chú ý vệ sinh cá nhân, thường xuyên rửa tay với xà phòng, sử dụng nhà tiêu hợp vệ sinh; tích cực diệt loăng quăng, bọ gậy, loại bỏ các vật liệu phế thải, phát quang bụi rậm, vệ sinh sạch sẽ môi trường, không cho muỗi phát triển; khuyến cáo các gia đình cho trẻ đi khám bệnh định kỳ, khi phát hiện bệnh, không tự ý điều trị tại nhà mà đến ngay các cơ sở y tế khám và điều trị kịp thời. Để có được kết quả trên, BHXH huyện Sông Mã đã nỗ lực thực thi nhiều chính sách hiệu quả như: tích cực, chủ động mở rộng, phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT; đôn đốc các cơ sở đảm bảo tiến độ thu; thành lập Tổ thu nợ các cấp; phối hợp liên ngành thực hiện thanh tra, kiểm tra tại các đơn vị sử dụng lao động, từ đó phát hiện nhiều đơn vị đã thực hiện chưa đúng các chế độ với người lao động và có biện pháp can thiệp kịp thời.

Thực trạng quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La

Qua phối hợp với cơ sở KCB và các bên có liên quan phân tích, tổng hợp, đánh giá số liệu; Rà soát các hồ sơ bệnh án theo quy định,… Trong giai đoạn 2019 – 2021, tổng số chi quỹ BHYT cho KCB bị từ trối thanh toán là 755 triệu đồng, trong đó chi BHYT cho KCB ngoại trú bị từ trối thanh toán là 265 triệu đồng và chi quỹ BHYT cho KCB nội trú bị từ trối thanh toán là 490 triệu đồng. BHXH huyện Sông Mã kiểm tra việc thực hiện công tác chi quỹ BHYT tại các cơ sở KCB, đặc biệt tại Bệnh viện đa khoa Sông Mã về hồ sơ bệnh án, thủ tục KCB (các giấy tờ quy định trong bệnh án, các mẫu biểu theo quy định, mốc thời gian,..); Kiểm tra các chỉ định trong điều trị, cơ cấu chi trong một bệnh án (chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh); Kiểm tra thẻ BHYT, đối chiếu với giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ đảm bảo đúng người đúng thẻ, tập trung kiểm tra đối với các trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn. Hồ sơ cần kiểm tra, đối chiếu gồm giấy tờ tùy thân có ảnh với thẻ BHYT (hoặc thông tin thẻ BHYT trên VSSID), sổ ghi chép bệnh nhân vào viện, ra viện, bệnh án điều trị nội trú, bảng công khai thuốc đầu giường, sổ ghi chép phẫu thuật, thủ thuật; xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng; sổ hội chẩn; sổ cấp phát thuốc hàng ngày, bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu số.

Đánh giá công tác quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La

+ Cơ sở KCB trong thực hiện các nội dung nhằm quản lý chặt chẽ quỹ KCB BHYT, chống các hiện tượng trục lợi quỹ như: các nội dung về triển khai kết nối liên thông dữ liệu để giám sát quản lý thông tuyến, quản lý bệnh nhân điều trị nội trú, bệnh nhân chuyển tuyến, chỉ định dùng thuốc và các dịch vụ cận lâm sàng phù hợp với chẩn đoán và diễn biến của bệnh,…; thống nhất cách xử trí các trường hợp vi phạm về quy chế chuyên môn tác động đến gia tăng chi phí KCB bất hợp lý; nếu phát hiện có tình trạng lạm dụng quỹ sẽ dừng ký hợp đồng KCB. Định kỳ 10 ngày tổng hợp chi phí KCB BHYT của từng cơ sở KCB để đánh giá diễn biến bất thường về tần suất KCB và chi phí bình quân, nguyên nhân gia tăng (tăng sử dụng dịch vụ, kéo dài ngày điều trị,..) để kịp thời làm việc với từng cơ sở KCB hoặc tổ chức họp với các cơ sở KCB có vấn đề gia tăng bất thường để có biện pháp điều chỉnh, không để vượt trần, vượt quỹ do các nguyên nhân chủ quan do buông lỏng quản lý. Công tác bồi dưỡng đối với nhân lực giám định BHYT huyện Sông Mã cần tập trung vào nội dung sau: Chương trình bồi dưỡng phải phù hợp với khả năng, trình độ thực tế của viên chức, cụ thể là: nội dung phải thiết thực để giúp viên chức bổ sung, cập nhật kiến thức; Chương trình bồi dưỡng ngắn hạn và dài hạn cũng như tập huấn các chuyên đề liên quan đến lĩnh vực chuyên môn của BHYT phải được đổi mới, khắc phục tình trạng bồi dưỡng ngắn hạn thì qua loa, bồi dưỡng dài hạn thì nội dung quá dài không đúng trọng tâm, làm mất thời gian người học.

+ Thực hiện Công văn số 906/UBND-BHXH ngày 12/5/2020 về việc tổ chức hoạt động truyên truyền chính sách BHXH, BHYT, Kế hoạch số 300/KH- BHXH, ngày 12/5/2020 về việc tổ chức hoạt động tuyên truyền trực tiếp tại cơ sở năm 2020, Bảo hiểm xã hội huyện phối hợp với Bưu điện và UBND các xã tổ chức các hội nghị tuyên truyền chính sách BHXH, BHYT và khai thác đối tượng tham gia BHXH tự nguyện; tiếp tục đề xuất chính sách cho UBND huyện chỉ đạo công tác phối hợp giữa các cơ quan, ban ngành, các đơn vị trường học thực hiện công tác BHYT học sinh. Thứ năm, xây dựng cơ chế giá, cơ chế đồng chi trả, phương thức thanh toán, nghiên cứu điều chỉnh tăng tỷ lệ chi từ quỹ BHYT cho y tế cơ sở (huyện, xã), từng bước mở rộng phạm vi chi trả dịch vụ, thuốc cho y tế cơ sở phù hợp với khả năng thực hiện gói dịch vụ y tế cơ bản và khả năng cân đối của quỹ BHYT, đồng thời khuyến khích người dân khám chữa bệnh tại y tế cơ sở, tạo điều kiện cho y tế cơ sở phát triển nâng cao chất lượng dịch vụ KCB.

THCS 2. THPT

PHIẾU KHẢO SÁT VỀ QUẢN LÝ CHI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN SÔNG MÃ, TỈNH SƠN LA. (Phiếu dành cho cán bộ quản lý và chuyên viên quản lý chi quỹ BHYT trên địa bàn huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La). Hiện tôi đang tiến hành nghiên cứu đề tài “Quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La” làm luận văn thạc sĩ.

Đánh giá công tác giải quyết khiếu nại, tố cáo trong công tác quản lý chi quỹ BHYT tại BHXH huyện Sông Mã

(Phiếu dành cho đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn huyện Sông Mã, tỉnh Sơn La). Tôi, Nguyễn Thị Thủy là học viên cao học tại Trường Đại học Kinh tế và Quản trị Kinh doanh. Rất kính mong quá anh/chị dành thời gian trả lời một số câu hỏi khảo sát sau.

Đánh giá công tác quản lý chi quỹ BHYT của đối tượng tham gia BHYT tại BHXH huyện Sông Mã

Đánh giá công tác quản lý chi quỹ BHYT của đối tượng tham gia BHYT. Đánh giá công tác giám sát, kiểm tra quản lý chi quỹ BHYT tại BHXH.