gm pt tuyến giáp slide

• Thyroxine T4, nửa đời sống: 7 ngày, Triiodothyronine T3, nửa đời sống: 1,5 ngày• Tác dụng tế bào: T3 chuyển ở ngoại vi từ T4 thành T3• Các hormone tuyến giáp làm tăng chuyển hoá, thân

GÂY MÊ PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP

• Thyroxine (T4, nửa đời sống: 7 ngày),

Triiodothyronine (T3, nửa đời sống: 1,5 ngày)• Tác dụng tế bào: T3 (chuyển ở ngoại vi từ T4

thành T3)

• Các hormone tuyến giáp làm tăng chuyển hoá, thân nhiệt và do vậy tăng lưu lượng tim

• NHƯNG cũng có tác dụng tim mạch trực tiếp của T3

N Eng J Med 2001: 344;501

Cơ chế tác dụng tế bào

của các hormone tuyến giáp

• 2 dạng đồng phân của myosine trong tế bào cơ tim: α và β myosine

• T3 kích thích sản xuất a, trong trường hợp nhược giáp: giảm tính co bóp cơ tim có thể do biến đổi dạng đồng phân

• 2+ được phóng thích và vào trong hệ lưới võng nội mô tạo thành yếu tố quyết định sự co bóp và thư giãn cơ tim.

Cơ chế tác dụng tế bào

của các hormone tuyến giáp

• Cường giáp = Tình trạng cường giao cảm nhưng nồng độ các catécholamin bình thường hoặc thấp

• Thay đổi các thụ thể β-adrénergic của các protein điều hoà guanine-nucléotide và adényl cyclase V & VI

• Thay đổi các kênh Na, Ca và K: thay đổi nồng độ các ion này trong cơ tim

Cơ chế tác dụng tế bào

của các hormone tuyến giáp

Vị trí tác dụng ở cơ tim của các hormone tuyến giáp

1) Điều hoà dương của a

2) Điều hoà âm phospholambam: chức năng tâm trương

3) Điều hoà dương của thụ thể β: tim nhạy cảm bình thường với kích

thích giao cảm

Cường giáp

• Nữ: 2%; Nam: 0,2 %

• Tăng hoạt động, rối loạn tâm thần, sụt cân, rét run, toát mồ hôi, tiêu chảy

• Giảm tiểu cầu

• Các tác dụng tim mạch:

- Nhịp tim nhanh, thậm chí rung nhĩ (5 - 15%)

- Suy tim ứ huyết

- Thiếu máu cơ tim

10

ĐẶC TÍNH GIẢI PHẪU CỦA CƯỜNG GIÁP NGOẠI KHOA

• Thuốc chẹn β chọn lọc (atenolol) hoặc không

(propanolol) : làm chậm nhịp tim mà không thay đổi T3

• Thuốc kháng giáp tổng hợp: Néomercazol: giảm tổng hợp T4 nhưng chậm tác dụng sau 6 - 8 tuần• Chế phẩm Iodin 131 hoặc dung dịch Lugol

Mục đích đạt chức năng tuyến giáp bình thường trước mổ

CẮT TUYẾN GIÁP

(Các chỉ định phẫu thuật)

• Nghi ngờ ung thư

• Các triệu chứng gây tắc đường thở• Bướu giáp sau xương ức

• Cường giáp tái phát hoặc khôngđáp ứng với điều trị nội khoa

• Cần thẩm mỹ hoặc lo lắng (bướu giáp nhỏ nhưng bệnh nhân nhất quyết mổ)

• Hội chứng Hashimoto

• Đôi khi bướu giáp nhược giáp

Các vấn đề của PT tuyến giáp

• Từ lấy nhân giáp đơn giản đến cắt bướu giáp sau x.ức chèn ép KQ

• Bướu giáp sau x.ức có thể lấy qua đường mổ cổ, nhưng đôi khi phải cưa x.ức

• Dây TK thanh quản quặt ngược và tuyến cận giáp có thể bị tổn thương

• PT 1 bên có thể làm dưới gây tê đám rối cổ nông, đám rối cổ sâu Đa số dưới GM

Đánh giá trước mổ

• Khám xét bệnh kèm theo về hô hấp, tim

mạch hoặc nội tiết (ví dụ: ung thư phần tủy của tuyến giáp kèm u tuỷ thượng thận)

• Rối loạn chức năng tuyến giáp• Soi thanh quản trước mổ

• Đường thở: tắc ?

• Trường hợp Xquang chưa đủ: scanner

Đánh giá trước mổ

Kỹ thuật vô cảm: Gây mê toàn thể

• Kỹ thuật thường dùng nhất: Gây mê toàn diện

• Có thể khởi mê bằng thuốc mê hô hấp

(sévoflurane) + xịt thuốc tê tại chỗ trân dây thanh.

ĐẶT TƯ THẾ BỆNH NHÂN

Gây tê vùng:

Phong bế đám rối cổ nơng

• Gây tê vùng được làm sau khởi mê

• Kỹ thuật hiệu quả và an tồn với ít biến chứng

• Vị trí tiêm: 2 cm trên xương địn gặp bờ sau cơ ức địn chũm

– 1) bờ sau cơ ức địn chũm hướng lên phía đầu: 6 ml– 2) vuơng gĩc với mặt da: 3 ml

– 3) 1 ml dưới da

• Thực hiện:

- Phương tiện: 2 bơm tiêm 10 ml, kim 22 G

- Thuốc tê : ropivacạne 0,75 % hoặc marcạne 0,5 %

24

•Nghiên cứu mù kép so với placebo, 90 bn chia nhóm ngẫu nhiên • Gây tê vùng được thực hiện lúc mổ xong

• Không dùng đến morphin ở phòng hồi tỉnh: 6/40 so với 21/47 với

Dự phòng đau sau mổ tuyến giáp: Nghiên cứu ngẫu nhiên, đối chứng, mù kép về phong bế đám rối cổ nông hai bên

Dieudonne et al Anesth Analg 2001; 92:1538-42

Các tình huống đặc biệt

Cắt tuyến giáp và cường giáp

• Ở khoảng 3/1000 bn = không thể dùng

kháng giáp tổng hợp do tác dụng phụ: giảm bạch cầu, viêm gan, giảm sản tuỷ xương, hội chứng giống lupus

• Thuốc chẹn β làm giảm triệu chứng

• Lugol: 10 ngày trước mổ (vì kháng giáp tổng hợp gây tăng mạch máu cho tuyến giáp) để giảm chảy máu và làm tuyến giáp rắn chắc hơn

Nặng: 700g (có khi nặng hơn)

Bướu giáp sau xương ức

• Không triệu chứng hoặc có chèn ép các cấu trúc trung

thất: khó thở, khó nuốt, hội chứng chèn tĩnh mạch chủ trên• Chèn ép động mạch, liệt cơ hoành, liệt quặt ngược hoặc

liệt thanh quản.

• Hội chứng Claude Bernard Horner, tràn dịch màng phổi hoặc màng tim (hiếm hơn)

• Thường lấy bướu qua đường cổ, đôi khi qua mở xương ức

Ung thư tuyến giáp

• Nguy cơ cao gây tổn thương dây thần kinh quặt ngược:

– Trước mổ: xâm lấn các cấu trúc xung quanh, tầm quan trọng của soi thanh quản trước mổ

– Sau mổ: khó phẫu tích, làm sạch hạch hai bên

• Ung thư tuỷ của tuyến giáp và kết hợp với u tuỷ thượng thận trong bệnh lý nhiều tuyến nội tiết type 2

• Carcinoma bất sản: tiên lượng xấu ( hiếm khi có chỉ định mổ)

Giai đoạn sau mổ

• Soi thanh quản trực tiếp hoặc nội soi ống mềm qua mũi: kiểm tra sự di động của hai dây thanh âm

• Nhịn ăn uống đến ngày sau mổ

• XN Phosphore và Calci ngày 1 và ngày 2• Định lượng hormone cận giáp

Các biến chứng sau mổ

nhỏ): mổ lại nếu >200 ml hút ra trong 1 giờ (hiếm: 0,36%)

bao cơ: mở ngay trước khi đặt NKQ (hiếm)

• Tắc đường thở đôi khi do phù (khối máu tụ chèn ép tĩnh mạch và bạch mạch)

• Nhanh chóng quyết định mổ lạisau đặt lại NKQ• Đề phòng: cầm máu cẩn thận và bóp bóng giữ

áp lực dương 10 giây để kiểm tra cầm máu tĩnh mạch và cho cổ bớt ngửa để kiểm tra cầm máu động mạch.

Khối máu tụ

Tổn thương dây thần kinh quặt ngược

• Phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên• Cơ chế: thuốc máu nuôi, đụng dập, co kéo,

cắt đứt

• Tần suất tổn thương một bên: 3 - 4 %• Liệt vĩnh viễn < 1%

• Liệt hai bên: rất hiếm

• Các yếu tố nguy cơ: ung thư, mổ lại, thiếu kinh nghiệm mổ.

• Chẩn đoán: soi thanh quản sau mổ

Bình thường

Dây quặt ngược trái

Dây quặt ngược phải

Dây quặt ngược hai

Các biến chứng và điều trị tổn thương dây quặt ngược

• Liệt hai dây thanh âm:

– Thở rít lúc rút NKQ

– Đặt lại NKQ trong 48 giờ

– Nếu không thay đổi, mở khí quản hoặc tiêm teflon vào dây

thanh âm

• Liệt một dây thanh âm:

– Nguy cơ sặc phổi

38

Nhuyễn khí quản

• Xẹp khí quản : tuyến giáp chèn ép khí quản kéo dài

• Bướu giáp quá to, không để ý, thường nằm trong lồng ngực

• Điều trị: đặt giá đỡ nong khí quản sau khi mổ lấy tuyến giáp và rút NKQ

Phù thanh quản

• Biến chứng kinh điển của đặt NKQ: 4,6 % sau cắt tuyến giáp

• Đau (chi phối thần kinh khí quản phụ

thuộc vào dây phế vị: phong bế đám rối nông không đủ), rất hiếm khi bị rối loạn hô hấp (hay gặp hơn ở trẻ em)

• Thường thoáng qua: 36 giờ

• 3,1 %số bệnh nhân bị hạ calci máu sau mổ sẽ bị vĩnh viễn

• Một số NC à Tai biến lấy mất tuyến cận giáp gặp ở 11% số bệnh nhân

• Điều trị: cho calciumvà theo dõi calci máu,

phosphore máu và định lượng hormon cận giáp

Buồn nơn và nơn sau mổ

• Là phẫu thuật cĩ nguy cơ cao buồn nơn và nơn sau mổ

• Dự phịng:

– Propofol (TCI), giảm dùng nhĩm halogen vàthuốc phiện, phong bế đám rối cổ nơng?

– Ondansetron (4 - 8 mg cuối cuộc mổ,

Zophren®), droperidol (1 mg trước và sau mổ, Droleptan®) và corticọds (dexamethasone, 5 - 10 mg trước mổ).

CÁC BIẾN CHỨNG NỘI TIẾT

NHƯỢC GIÁP

• Khi thiếu iodine thức ăn: 15/1000 nhợc giáp dưới mức lâm sàng, 5/1000 thể hiện lâm sàng.

– Kéo dài thế năng hoạt động màng cơ tim và kéo dài khoảng QT với nguy cơ loạn nhịp thất

– Táo bón, mệt, ức chế hô hấp

– Rối loạn chức năng thụ thế áp lực (baroreceptor)– Giảm thể tích tuần hoàn

– Thiếu máu, hạ calci máu, hạ natri máu– Thay đổi chuyển hoá thuốc ở gan

LỒI MẮT ÁC TÍNH

50

LỒI MẮT ÁC TÍNH

• THUỐC NHỎ MẮT GUANETHIDINE • BỆNH NHÂN Ở TƯ THẾ NỬA NGỒI • TIÊM ACTH TỔNG HỢP HOẶC

- Rối loạn tiêu hoá

- Nhịp tim nhanh: suy tim tăng lưu lượng

KẾT LUẬN

• PHẪU THUẬT ĐƯỢC CHUẨN HOÁ

• BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN KINH NGHIỆM PHẪU THUẬT VIÊN

• CÁC BIẾN CHỨNG HIẾM NHƯNG ĐÔI KHI ĐE DOẠ TÍNH MẠNG

• TIẾN TỚI MỔ NGOẠI TRÚ?