luận án tiến sĩ tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp ẩn giấu trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Trên thĀ gißi đã co nhißu nghiên cư뀁u sÿ dÿng máy huyĀt áp liên tÿc HALT 24 giß đá chẩn đocn THAACT, THAAG vßi nhißu tiêu chuẩn chẩn đocn khcc nhau trên BN ĐTĐ týp 2.15,16Tuy nhiên, cá

NGUYÞN VN LĀC

TNG HUY¾T ÁP ÁO CHOÀNG TR¾NG VÀ TNG HUY¾T ÁP ÂN GI¾U

LUÆN ÁN TI¾N S) Y HâC

THÀNH PHà Hâ CHÍ MINH, NM 2023

NGUYÞN VN LĀC

TNG HUY¾T ÁP ÁO CHOÀNG TR¾NG VÀ TNG HUY¾T ÁP ÂN GI¾U

LâI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây lc công trknh nghiên cư뀁u c甃ऀa riêng tôi, ccc kĀt quk nghiên cư뀁u đ°£c trknh bcy trong luãn cn lc trung thư뀣c, khcch quan vc ch°a tư뀀ng đ°£c công b÷ ơꄉ bãt kk n¢i nco

Tcc gik luãn cn

Nguyën Vn Lư뀣c

1.2 Tăng huyĀt cp co chocng trng, tăng huyĀt cp ẩn giãu trên b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 ch°a đißu trị thu÷c h¿ áp 8

1.3 M÷i liên quan giÿa tăng huyĀt áp áo choàng trng, tăng huyĀt áp ẩn giãu trên b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 ch°a đißu trị thu÷c h¿ áp vßi các yĀu t÷ nguy c¢ tim m¿ch chuyán hóa và gen ACE (I/D) 33

1.4 M÷i liên quan giÿa tăng huyĀt áp áo choàng trng, tăng huyĀt áp ẩn giãu trên ng°ßi ĐTĐ týp 2 ch°a đißu trị thu÷c h¿ áp vßi mát s÷ tổn th°¢ng c¢ quan đích c甃ऀa tăng huyĀt áp 37

1.5 Gißi thi⌀u huyĀt áp liên tÿc 24 giß 42

1.6 Các nghiên cư뀁u liên quan trên thĀ gißi và Vi⌀t Nam 44

CH¯¡NG 2 ĐàI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN C¯U 53

2.1 ThiĀt kĀ nghiên cư뀁u 53

2.2 Đ÷i t°£ng nghiên cư뀁u 53

2.3 Thßi gian vc địa điám nghiên cư뀁u 55

2.4 Cỡ m̀u 55

2.5 Xcc định các biĀn s÷ trong nghiên cư뀁u 58

2.6 Ph°¢ng phcp, vc công cÿ đo l°ßng, thu thãp s÷ li⌀u 60

2.7 Quy trình nghiên cư뀁u 73

2.8 Ph°¢ng phcp phân tích s÷ li⌀u và kiám soát sai l⌀ch 74

2.9 Đ¿o đư뀁c trong nghiên cư뀁u 77

CH¯¡NG 3 K¾T QUK NGHIÊN C¯U 78

3.1 Đặc điám lâm sàng, cãn lâm sàng c甃ऀa đ÷i t°£ng nghiên cư뀁u 79

3.2 Tỉ l⌀ vc đặc điám c甃ऀa tăng huyĀt áp áo choàng trng và ẩn giãu trên ng°ßi b⌀nh đci thco đ°ßng týp 2 ch°a đißu trị thu÷c h¿ áp 82

3.3 M÷i liên quan giÿa tăng huyĀt áp áo choàng trng, tăng huyĀt áp ẩn giãu trên b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 ch°a đißu trị thu÷c h¿ áp vßi các yĀu t÷ nguy c¢ tim m¿ch chuyán hóa và gen ACE (I/D) 85

3.4 M÷i liên quan giÿa tăng huyĀt áp áo choàng trng, tăng huyĀt áp ẩn giãu trên b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 ch°a đißu trị thu÷c h¿ áp vßi tổn th°¢ng c¢ quan đích và khi kĀt h£p vßi các yĀu t÷ nguy c¢ tim m¿ch chuyán hóa và gen ACE (I/D) 88

CH¯¡NG 4 BÀN LUÆN 101

4.1 Đặc điám lâm sàng, cãn lâm sàng c甃ऀa đ÷i t°£ng nghiên cư뀁u 101

4.2 Tỉ l⌀ tăng huyĀt áp áo choàng trng, tăng huyĀt áp ẩn giãu trên b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 ch°a đißu trị thu÷c h¿ áp 104

4.3 Tăng huyĀt cp co chocng trng, tăng huyĀt cp ẩn giãu vc ccc yĀu t÷ nguy c¢ tim m¿ch chuyán hóa trên b⌀nh nhân ĐTĐ týp 2 ch°a đißu trị thu÷c h¿ áp 109

4.4 M÷i liên quan giÿa tăng huyĀt áp áo choàng trng vc tăng huyĀt áp ẩn giãu trên b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 ch°a đißu trị thu÷c h¿ áp vßi tổn th°¢ng c¢ quan đích và khi kĀt h£p vßi các yĀu t÷ nguy c¢ tim m¿ch chuyán hoa và gen ACE (I/D) 128

ĐIÂM H¾N CH¾ CþA NGHIÊN C¯U 143

K¾T LUÆN 145

KI¾N NGHà 148

PHĂ LĂC

1 Bkn thông tin dcnh cho đ÷i t°£ng nghiên cư뀁u và chãp thuãn tham gia nghiên cư뀁u

2 M̀u hß s¢ thu thãp dÿ li⌀u nghiên cư뀁u 3 Chẩn đocn đci thco đ°ßng

4 Các hình knh đo huyĀt áp liên tÿc 24 giß

5 Giãy xác nhãn danh scch ng°ßi b⌀nh tham gia nghiên cư뀁u 6 Giãy xác nhãn Y đư뀁c

DANH MĂC CH¯ VI¾T T¾T

ABPM Ambulatory Blood Pressure Monitoring

Theo dõi huyĀt áp liên tÿc ACC/AHA American College of Cardiology/

American Heart Association

Tr°ßng môn Tim Hoa Kỳ/ Hái tim Hoa Kỳ

ACE Angiotensin-Converting-Enzym Men chuyán angiotensin

AT-1R Angiotensin type 1 receptor Ckm thÿ quan angiotensin lo¿i 1

EnNaC Endothelial epithelial sodium channel Kênh natri biáu mô nái mô eNOS Endothelial nitric oxide synthase

ESC European Society of Cardiology Hái Tim châu Âu

ESH European Society of Hypertension Hái Tăng huyĀt áp Châu Âu

HBPM Home Blood Pressure Monitoring Theo dõi huyĀt áp t¿i nhà

IDF International Diabetes Federation Hi⌀p hái đci thco đ°ßng thĀ gißi IGF-1 Insulin-like Growth Factor -1 YĀu t÷ tăng tr°ơꄉng gi÷ng

Insulin-1

Vi¿t t¿t Ti¿ng Anh Ti¿ng Vißt

ISH International Society of Hypertension Hái Tăng huyĀt áp Qu÷c tĀ ISO International Organization for

Standardization Tổ chư뀁c tiêu chuẩn hoá qu÷c tĀ

LDL-C Low density lipoprotein cholesterol Lipoprotein cholesterol tỉ trọng thãp

MAP Mean systemic arterial pressure HuyĀt cp đáng m¿ch trung bình MR Mineralocorticoid receptor Ckm thÿ quan mineralocorticoid NADPH Nicotinamide adenine dinucleotide

phosphate

PI3K Phosphatidylinositide 3-kinase RAA Renin-Angiotensin- Aldosterone

RWT Relative Wall Thickness Bß dày thành thãt t°¢ng đ÷i SNP Single nucleotide polymorphism Đa hknh đ¢n nucleotide SGK-1 Serum and glucocorticoid regulated

kinase 1

SGLT2 Sodium- Glucose cotransporter 2 Kênh đßng vãn chuyán natri-glucose 2

hóa

DANH MĂC BKNG

Bkng 1.1 Bkng mô tk thành phần gene thuác h⌀ RAA 16

Bkng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đocn tăng huyĀt áp trên b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 t¿i phòng khám 23

Bkng 1.3 Phân tầng nguy c¢ tim m¿ch theo mư뀁c huyĀt áp, các yĀu t÷ nguy c¢, tổn th°¢ng c¢ quan đích hoặc các b⌀nh đßng mc 24

Bkng 1.4 Tiêu chuẩn xcc định tăng huyĀt áp áo choàng trng 27

Bkng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đocn tăng huyĀt áp c甃ऀa Phân hái tăng huyĀt áp Vi⌀t Nam 2022 31

Bkng 1.6 Các nghiên cư뀁u trên thĀ gißi 44

Bkng 2.1 Các thu÷c knh h°ơꄉng đĀn huyĀt áp 54

Bkng 2.2 Định nghĩa tiêu chuẩn lo¿i trư뀀 55

Bkng 2.3 Tham s÷ và cỡ m̀u °ßc tính so sánh tỉ l⌀ biĀn chư뀁ng 57

Bkng 2.4 BiĀn s÷ các thá huyĀt áp 58

Bkng 2.5 BiĀn s÷ yĀu t÷ nguy c¢ tim m¿ch- chuyán hóa và gen 58

Bkng 2.6 Định nghĩa biĀn s÷ tổn th°¢ng c¢ quan đích 60

Bkng 2.7 Phân đá b⌀nh võng m¿c tăng huyĀt áp c甃ऀa Keith-Wagener-Baker 64

Bkng 2.8 Trình tư뀣 5’-3’ vc đo¿n mßi 65

Bkng 2.9 Các lo¿i băng quãn t¿i B⌀nh vi⌀n Nhân Dân Gia Định 68

Bkng 3.1 Các yĀu t÷ nguy c¢ giÿa nam và nÿ vß nhân trc học, tißn sÿ, l÷i s÷ng ơꄉ b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 79

Bkng 3.2 Các chỉ s÷ cãn lâm sàng giÿa nam và nÿ c甃ऀa b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 81

Bkng 3.3 Các thá huyĀt áp ơꄉ b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 82

Bkng 3.4 Phân b÷ các thá huyĀt áp c甃ऀa b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 83

Bkng 3.5 Trị s÷ trung bình c甃ऀa huyĀt áp và tần s÷ tim ơꄉ các nhóm huyĀt áp 84

Bkng 3.6 M÷i liên quan đ¢n biĀn giÿa các thá huyĀt áp trên b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 vßi yĀu t÷ nguy c¢ tim m¿ch chuyán hóa lâm sàng 85

Bkng 3.7 M÷i liên quan đ¢n biĀn giÿa các thá huyĀt áp trên b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 vßi yĀu t÷ nguy c¢ tim m¿ch chuyán hóa cãn lâm sàng và gen ACE (I/D)

86

Bkng 3.8 Hßi quy đa biĀn m÷i liên quan giÿa tăng huyĀt áp áo choàng trng, tăng huyĀt áp ẩn giãu trên b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 vßi các yĀu t÷ nguy c¢ tim m¿ch chuyán hóa và gen ACE (I/D) 87

Bkng 3.9 Đcnh gic kh÷i c¢ thãt trái ơꄉ b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 88

Bkng 3.10 Phk đ¿i thãt trái ơꄉ b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 89

Bkng 3.11 Phân lo¿i kiáu phk đ¿i thãt trái ơꄉ b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 90

Bkng 3.12 Phk đ¿i thãt trái ơꄉ b⌀nh nhân có thßi gian biĀt đci thco đ°ßng týp 2 < 5 năm vc g 5 năm 90

Bkng 3.13 Albumin ni⌀u trên b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 91

Bkng 3.14 Tổn th°¢ng đcy mt trên b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 91

Bkng 3.15 Tổn th°¢ng c¢ quan đích cáng gáp trên b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 92

Bkng 3.16 Các d¿ng kĀt h£p c甃ऀa tổn th°¢ng c¢ quan đích 92

Bkng 3.17 Hßi quy đ¢n biĀn các yĀu t÷ nguy c¢ tim m¿ch chuyán hóa và gen ACE (I/D) liên quan đĀn phk đ¿i thãt trái 93

Bkng 3.18 Hßi quy đa biĀn yĀu t÷ nguy c¢ tim m¿ch chuyán hoa liên quan phk đ¿i thãt trái 94

Bkng 3.19 Hßi quy đ¢n biĀn các yĀu t÷ nguy c¢ tim m¿ch chuyán hóa và gen ACE(I/D) liên quan albumin ni⌀u 95

Bkng 3.20 Hßi quy đa biĀn yĀu t÷ nguy c¢ tim m¿ch chuyán hóa liên quan albumin ni⌀u 96

Bkng 3.21 Hßi quy đ¢n biĀn các yĀu t÷ nguy c¢ tim m¿ch chuyán hóa và gen ACE(I/D) liên quan biĀn chư뀁ng đcy mt 97

Bkng 3.22 Hßi quy đa biĀn các yĀu t÷ nguy c¢ tim m¿ch chuyán hóa liên quan biĀn chư뀁ng đcy mt 98

Bkng 3.23 M÷i liên quan giÿa các yĀu t÷ nguy c¢ tim m¿ch vßi tình tr¿ng có nhißu biĀn chư뀁ng 99 Bkng 3.24 Hßi quy đa biĀn yĀu t÷ nguy c¢ tim m¿ch liên quan đĀn đßng mc nhißu

biĀn chư뀁ng 100 Bkng 4.1 Đặc điám chung c甃ऀa đ÷i t°£ng nghiên cư뀁u 101 Bkng 4.2 Tần suãt kiáu gen và allen c甃ऀa ACE(I/D) trong các nghiên cư뀁u 103 Bkng 4.3 So sánh tỉ l⌀ tăng huyĀt áp áo choàng trng trên b⌀nh nhân đci thco đ°ßng

týp 2 c甃ऀa các nghiên cư뀁u 104 Bkng 4.4 So sánh tỉ l⌀ tăng huyĀt áp ẩn giãu trên b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2

c甃ऀa các nghiên cư뀁u 107 Bkng 4.5 So sánh tuổi c甃ऀa trung bình c甃ऀa các thá huyĀt áp vßi các nghiên cư뀁u 110 Bkng 4.6 So sánh tỉ l⌀ gißi tính c甃ऀa các thá huyĀt áp vßi các nghiên cư뀁u khác 112 Bkng 4.7 Chỉ s÷ kh÷i c¢ thá ghi nhãn trong các nghiên cư뀁u 115 Bkng 4.8 Tỉ l⌀ hút thu÷c lá c甃ऀa các nghiên cư뀁u 116

DANH MĂC BIÂU Đâ, S¡ Đâ BIÂU Đâ

Biáu đß 1.1 Nßng đá men ACE t°¢ng ư뀁ng vßi các kiáu gen 19 Biáu đß 1.2 Bkn ghi huyĀt áp nái m¿ch tr°ßc, trong vc sau 15 phút thăm khcm 26 Biáu đß 1.3 Tỉ l⌀ s÷ng con theo ccc tư뀁 phân vị c甃ऀa huyĀt áp tâm thu ơꄉ nhom tăng

huyĀt áp áo choàng trng không mc kgm đci thco đ°ßng 37 Biáu đß 1.4 Tỉ l⌀ s÷ng con theo ccc tư뀁 phân vị c甃ऀa huyĀt áp tâm thu ơꄉ nhom tăng

huyĀt áp áo choàng trng co mc kgm đci thco đ°ßng 38

S¡ Đâ

S¢ đß 2.1 Ccc b°ßc tiĀn hành nghiên cư뀁u 74 S¢ đß 3.1 L°u đß chọn m̀u nghiên cư뀁u 78

DANH MĂC HÌNH

Hknh 1.1 T°¢ng tcc c甃ऀa đß khcng insulin, đci thco đ°ßng vc tăng huyĀt áp trong hái

chư뀁ng chuyán hóa 9

Hknh 1.2 C¢ chĀ liên quan đĀn THA trong ho¿t đáng c甃ऀa h⌀ RAA co đß kháng insulin 11

Hình 1.3 Vị trí tĀ bào học 18

Hình 1.4 Cãu trúc c甃ऀa gen ACE vc xcc định đa hknh I/D 19

Hknh 1.5 S¢ đß ho¿t đáng c甃ऀa h⌀ Renin Angiotensinogen Aldosterone 20

Hình 1.6 Các yĀu t÷ ho¿t hóa thần kinh giao ckm d̀n đĀn THAACT và THAAG 21 Hình 1.7 Phân lo¿i tăng huyĀt áp dư뀣a vào hai kỹ thuãt đo huyĀt áp t¿i phòng khám và huyĀt áp ngoài phòng khám 25

Hình 1.8 Chẩn đocn ccc thá huyĀt áp khác nhau dư뀣a trên sư뀣 kĀt h£p c甃ऀa huyĀt áp phòng khám và huyĀt áp ngoài phòng khám ơꄉ đ÷i t°£ng không đ°£c đißu trị (A) và ơꄉ ng°ßi b⌀nh tăng huyĀt cp đ°£c đißu trị (B) 30

Hình 2.1 KĀt quk đi⌀n di c甃ऀa các kiáu gen ACE (I/D) 66

Hình 2.2 Cách gn mcy đo huyĀt áp liên tÿc 24 giß 71

Hình 2.3 Hình kĀt quk đo huyĀt áp liên tÿc 24 giß 72

Mä ĐÀU

Tăng huyĀt cp (THA) vc đci thco đ°ßng (ĐTĐ) lc hai b⌀nh lý có m÷i liên quan mãt thiĀt vßi nhau Hai b⌀nh đßu tiĀn trián âm thầm và gây ra nhißu biĀn chư뀁ng nguy hiám.1 Tăng huyĀt áp bao gßm tăng huyĀt áp thãt sư뀣, tăng huyĀt áp áo choàng trng (THAACT) hoặc tăng huyĀt áp ẩn giãu (THAAG) Nhißu nghiên cư뀁u ghi nhãn tỉ l⌀ THAACT và THAAG trên b⌀nh nhân đci thco đ°ßng dao đáng tư뀀 8% đĀn 56% tùy theo tình tr¿ng béo phk, đá tuổi, gißi tính, ch甃ऀng tác 2-7

Các nghiên cư뀁u đã cho thãy rằng tăng huyĀt áp ẩn giãu gây tổn th°¢ng c¢ quan đích nh°: phk đ¿i thãt trci (PĐTT), r÷i lo¿n chư뀁c năng tâm tr°¢ng thãt trái, dày lßp nái trung m¿c đáng m¿ch cknh, albumin ni⌀u,& do không phct hi⌀n đ°£c bằng đo huyĀt cp thông th°ßng t¿i phòng khám vì vãy không đ°£c đißu trị sßm, đặc bi⌀t trên b⌀nh nhân ĐTĐ týp 2 lc đ÷i t°£ng co nguy c¢ cao.3-6,8-10 Con tăng huyĀt áp áo choàng trng thk th°ßng đ°£c cho là lành tính, nh°ngmát s÷ kĀt quk nghiên cư뀁u gần đây cho thãy cũng co nguy c¢ tim m¿ch cao h¢n nhÿng ng°ßi có huyĀt áp (HA) hoàn toàn bknh th°ßng,7,11-13 tuy nhiên vi⌀c sÿ dÿng thu÷c h¿ cp ch°a đ°£c khuyĀn cco đ÷i vßi THAACT vk nguy c¢ lcm gikm quá mư뀁c huyĀt cp tâm tr°¢ng (HATTr), đặc bi⌀t ơꄉ b⌀nh nhân (BN) ĐTĐ týp 2, co liên quan đĀn biĀn c÷ m¿ch vcnh vc nguy c¢ tÿ vong khi HATTr d°ßi 70 mmHg.14 Vì vãy đ÷i vßi b⌀nh nhân ĐTĐ týp 2, nĀu bß sót THAAG hoặc chẩn đocn lầm THAACT đßu s¿ nguy hiám cho ng°ßi b⌀nh

Trên thĀ gißi đã co nhißu nghiên cư뀁u sÿ dÿng máy huyĀt áp liên tÿc (HALT) 24 giß đá chẩn đocn THAACT, THAAG vßi nhißu tiêu chuẩn chẩn đocn khcc nhau trên BN ĐTĐ týp 2.15,16Tuy nhiên, các nghiên cư뀁u làm riêng lẻ ch°a ph÷i h£p phân tích nhißu yĀu t÷ nguy c¢ (YTNC) tim m¿ch truyßn th÷ng vßi yĀu t÷ di truyßn, cũng nh° ch°a khko sct đầy đ甃ऀ tổn th°¢ng c¢ quan đích (TTCQĐ) trên b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2, vì vãy có sư뀣 khác bi⌀t rãt lßn giÿa các nghiên cư뀁u vc ch°a thá hi⌀n đầy đ甃ऀ ý nghĩa c甃ऀa các nghiên cư뀁u đá co h°ßng phòng b⌀nh t÷t h¢n T¿i Vi⌀t Nam, vi⌀c dùng mcy đo huyĀt áp liên tÿc 24 giß cũng đã xuãt hi⌀n vci năm gần đây vc ch甃ऀ yĀu ơꄉ ccc trung tâm tim m¿ch lßn vk ch°a đ°£c chỉ định ráng rãi cho nhißu đ÷i t°£ng và phư뀁c t¿p trong quc trknh đo HALT 24 giß.17-20 Đ÷i vßi nhom b⌀nh nhân ĐTĐ týp 2,

ghi nhãn co nghiên cư뀁u (NC) c甃ऀa tác gik Lê M¿nh Tăng mô tk đặc điám tăng huyĀt áp buổi sáng bằng HALT 24 giß trên b⌀nh nhân ĐTĐ cao tuổi.21 Ngoci ra cũng co NC c甃ऀa Nguyãn Trần TuyĀt Trinh vß tknh hknh tăng huyĀt áp ẩn giãu trên ĐTĐ týp 2,22 tuy nhiên b⌀nh nhân gßm nhÿng ng°ßi ch°a vc ck đang đißu trị thu÷c h¿ áp

Bên c¿nh đo, ngcy nay vßi sư뀣 phát trián c甃ऀa khoa học y học, đặc bi⌀t lc lĩnh vư뀣c sinh học phân tÿ, nhißu nghiên cư뀁u đã xcc định mát s÷ gen đong vai tro trong THA bao gßm ccc gen liên quan đĀn h⌀ th÷ng RAA nh° gen REN, gen AGT, gen

AGTR1, gen ACE (I/D); liên quan đĀn h⌀ th÷ng truyßn tín hi⌀u protein G beta 3

subunit nh° gen GNB3; liên quan đĀn h⌀ th÷ng kênh natri nh° gen ATP1A1 ,23,24

trong đo kiáu gen ACE (I/D) đ°£c nghiên cư뀁u nhißu nhãt25,26 vì nó liên quan trư뀣c tiĀp đĀn nßng đá men ACE trong máu, là men chuyán đổi chãt angiotensin I bãt ho¿t thành angiotensin II ho¿t đáng m¿nh - đong vai tro quan trọng trong đißu hòa huyĀt áp, gây phát trián x¢ cư뀁ng đáng m¿ch, tăng sư뀁c ckn đáng m¿ch ngo¿i biên và kích thích h⌀ th÷ng thần kinh giao ckm.27,28 Mát trong nhÿng đặc tính nổi trái nhãt c甃ऀa h⌀ thần kinh giao ckm là có thá gây thay đổi ho¿t đáng và chư뀁c năng c甃ऀa ccc c¢ quan rãt nhanh và m¿nh, tần s÷ tim có thá tăng gãp đôi trong vong 3 – 5 giây, và huyĀt cp tăng lên gãp đôi sau 10 – 15 giây Các nghiên cư뀁u sÿ dÿng vi sóng thần kinh cho thãy rằng c°ßng đá và s÷ xung giao ckm tăng cao trên nhÿng b⌀nh nhân có THA áo choàng trng và THA ẩn giãu.29-31 Ngoài ra, HA mát phần đ°£c kiám soát bơꄉi sư뀣 kĀt h£p yĀu t÷ di truyßn và yĀu t÷ ch甃ऀng tác đá đißu chỉnh nhịp sinh học c甃ऀa c¢ thá.32 Đo lc lý do quan trọng c甃ऀa vi⌀c nghiên cư뀁u ccc nhom dân c° khcc nhau cũng nh° ccc ch甃ऀng tác khác nhau T¿i thßi điám nghiên cư뀁u ncy, chúng tôi ch°a ghi nhãn đ°£c ccc nghiên cư뀁u vß kiáu gen ACE (I/D) knh h°ơꄉng gây ra tăng huyĀt áp áo choàng trng vc tăng huyĀt áp ẩn giãu ơꄉ b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 trên ng°ßi Vi⌀t Nam

Tư뀀 đo, chúng tôi tìm lßi đcp về tỉ lệ tăng huyết áp áo choàng trắng, tăng huyết

áp Án giấu trên người đái tháo đường týp 2 ở Việt Nam mà chưa điều trị thuốc hạ áp, mối liên quan giữa tăng huyết áp áo choàng trắng, tăng huyết áp Án giấu với các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa, gen ACE (I/D) và tổn thương cơ quan đích qua đß tài

<Tăng huyĀt áp áo choàng trng vc tăng huyĀt áp ẩn giãu trên b⌀nh nhân ĐTĐ týp 2=

MĂC TIÊU NGHIÊN C¯U Mwc tiêu tÿng quct

Khko sát tỉ l⌀, đặc điám và m÷i liên quan c甃ऀa tăng huyĀt áp áo choàng trng vc tăng huyĀt áp ẩn giãu trên b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 ch°a đißu trị thu÷c h¿ áp t¿i B⌀nh vi⌀n Nhân Dân Gia Định thành ph÷ Hß Chí Minh

Mwc tiêu cw thë

1 Xcc định tỉ l⌀ vc đặc điám c甃ऀa tăng huyĀt áp co chocng trng, tăng huyĀt áp ẩn giãu và kiáu gen ACE (I/D) trên b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 ch°a đißu trị thu÷c h¿ áp

2 Khko sát sư뀣 liên quan giÿa tăng huyĀt áp áo choàng trng, tăng huyĀt áp ẩn giãu trên b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 ch°a đißu trị thu÷c h¿ áp vßi các yĀu t÷ nguy c¢ tim m¿ch – chuyán hoa vàgen ACE (I/D)

3 Phân tích m÷i liên quan giÿatăng huyĀt áp áo choàng trng, tăng huyĀt áp ẩn giãutrên b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2 ch°a đißu trị thu÷c h¿ áp vßi mát s÷ tổn th°¢ng c¢ quan đích và khi kĀt h£p vßi các yĀu t÷ nguy c¢ tim m¿ch – chuyán hoavà gen ACE (I/D)

CH¯¡NG 1 TßNG QUAN

1.1 Đci thco đ°ãng týp 2 1.1.1 Đánh ngh*a

B⌀nh đci thco đ°ßng là b⌀nh lý r÷i lo¿n chuyán hóa, có đặc điám tăng glucose máu do khiĀm khuyĀt vß tiĀt insulin, khiĀm khuyĀt vß ho¿t đáng insulin, hoặc ck hai Tăng glucose mcu m¿n tính trong thßi gian dài gây nên nhÿng r÷i lo¿n chuyán hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn th°¢ng ơꄉ nhißu c¢ quan khcc nhau, đặc bi⌀t ơꄉ tim và m¿ch máu, thãn, mt, thần kinh.33

1.1.2 Dách të hãc đci thco đ°ãng týp 2

<ThĀ kỷ 21 là thĀ kỷ c甃ऀa các b⌀nh Nái tiĀt và R÷i lo¿n chuyán hoc= Đây lc mát trong ba căn b⌀nh có t÷c đá phát trián nhanh nhãt và là mát trong nhÿng nguyên nhân gây tÿ vong hcng đầu ơꄉ ccc n°ßc đang phct trián Theo Liên đocn đci thco đ°ßng ThĀ gißi công b÷ năm 2021, ck thĀ gißi có tßi 537 tri⌀u ng°ßi mc đci thco đ°ßng, t°¢ng ư뀁ng vßi tỷ l⌀ cư뀁 10 ng°ßi lßn đá tuổi 20 - 79 tuổi co 1 ng°ßi mc đci thco đ°ßng Đặc bi⌀t, có tßi 50% s÷ ng°ßi tr°ơꄉng thành mc đci thco đ°ßng mà không đ°£c chẩn đocn.1

T¿i Vi⌀t Nam, theo kĀt quk đißu tra STEPwise vß các yĀu t÷ nguy c¢ c甃ऀa b⌀nh không lây nhiãm do Bá Y tĀ thư뀣c hi⌀n năm 2015, ơꄉ nhóm tuổi tư뀀 18-69, cho thãy tỉ l⌀ ĐTĐ tocn qu÷c là 4,1%, tißn ĐTĐ lc 3,6%, trong đo tỉ l⌀ ĐTĐ đ°£c chẩn đocn lc 31,1%, tỉ l⌀ ĐTĐ ch°a đ°£c chẩn đocn lc 69,9% Trong s÷ nhÿng ng°ßi đ°£c chẩn đocn, tỉ l⌀ ĐTĐ đ°£c qukn lý t¿i c¢ sơꄉ y tĀ: 28,9%, tỉ l⌀ ĐTĐ ch°a đ°£c qukn lý: 71,1% Dÿ li⌀u cãp nhãt c甃ऀa Liên đocn Đci thco đ°ßng Qu÷c tĀ cho thãy năm 2019 Vi⌀t Nam có tỉ l⌀ 6% ng°ßi tr°ơꄉng thành mc ĐTĐ Trong đo, ĐTĐ týp 2 chiĀm 90-95% ccc tr°ßng h£p ĐTĐ Theo dư뀣 báo, s÷ mc đci thco đ°ßng c甃ऀa Vi⌀t Nam cũng nh° tocn thĀ gißi s¿ tiĀp tÿc tăng nhanh trong nhÿng năm tßi Đci thco đ°ßng là mát trong nhÿng nguyên nhân phổ biĀn gây tàn tãt và tÿ vong sßm ơꄉ hầu hĀt các qu÷c gia vc lc nguyên nhân hcng đầu gây mù loà, b⌀nh tim m¿ch, suy thãn và viêm loét chân

gißi, tăng huyĀt áp, béo phì, r÷i lo¿n lipid mcu, đ°ßng huyĀt cao kéo dài, hút thu÷c lá, thßi gian mc b⌀nh&33

1.1.3 ChÃn đocn đci thco đ°ãng

Tiêu chuẩn chẩn đocn đci thco đ°ßng dư뀣a vco 1 trong 4 tiêu chí sau đây: a) Glucose huyĀt t°¢ng lúc đoi g 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc:

b) Glucose huyĀt t°¢ng ơꄉ thßi điám sau 2 giß làm nghi⌀m pháp dung n¿p vßi 75g glucose bằng đ°ßng u÷ng g 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

c) HbA1c g 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghi⌀m HbA1c phki đ°£c thư뀣c hi⌀n bằng ph°¢ng phcp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn qu÷c tĀ

d) BN có tri⌀u chư뀁ng kinh đián c甃ऀa tăng glucose huyĀt hoặc c甃ऀa c¢n tăng glucose huyĀt cãp kèm mư뀁c glucose huyĀt t°¢ng bãt kỳ g 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Chẩn đocn xcc định nĀu có 2 kĀt quk trên ng°ỡng chẩn đocn trong cùng 1 m̀u máu xét nghi⌀m hoặc ơꄉ 2 thßi điám khcc nhau đ÷i vßi tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần mát lần xét nghi⌀m duy nhãt

L°u ý:

- Glucose huyĀt đoi đ°£c đo khi BN nhịn ăn (không u÷ng n°ßc ngọt, có thá u÷ng n°ßc lọc, n°ßc đun sôi đá nguái) ít nhãt 8 giß (th°ßng phki nhịn đoi qua đêm tư뀀 8 -14 giß)

- Nghi⌀m pháp dung n¿p glucose bằng đ°ßng u÷ng phki đ°£c thư뀣c hi⌀n theo h°ßng d̀n c甃ऀa Tổ chư뀁c Y tĀ thĀ gißi: BN nhịn đoi tư뀀 nÿa đêm tr°ßc khi làm nghi⌀m pháp, dùng mát l°£ng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL n°ßc, u÷ng trong 5 phút; trong 3 ngcy tr°ßc đo BN ăn khẩu phần có khokng 150-200 gam carbohydrat mßi ngày, không mc các b⌀nh lý cãp tính và không sÿ dÿng các thu÷c lcm tăng glucose huyĀt Định l°£ng glucose huyĀt t°¢ng tĩnh m¿ch.33

1.1.4 Phân lo¿i đci thco đ°ãng

B⌀nh đci thco đ°ßng đ°£c phân thành 4 lo¿i chính

a) Đci thco đ°ßng týp 1 (do phá h甃ऀy tĀ bào beta tÿy, d̀n đĀn thiĀu insulin tuy⌀t đ÷i) b) Đci thco đ°ßng týp 2 (do gikm chư뀁c năng c甃ऀa tĀ bào beta tÿy tiĀn trián trên nßn tkng đß kháng insulin)

c) Đci thco đ°ßng thai kỳ (lc ĐTĐ đ°£c chẩn đocn trong 3 thcng giÿa hoặc 3 tháng cu÷i c甃ऀa thai kỳ và không có bằng chư뀁ng vß ĐTĐ týp 1, týp 2 tr°ßc đo)

d) Các lo¿i ĐTĐ đặc bi⌀t do ccc nguyên nhân khcc, nh° ĐTĐ s¢ sinh hoặc đci thco đ°ßng do sÿ dÿng thu÷c và hoá chãt nh° sÿ dÿng glucocorticoid, đißu trị HIV/AIDS hoặc sau cãy ghép mô&33

1.1.5 ChÃn đocn đci thco đ°ãng týp 2

Thá b⌀nh này bao gßm nhÿng ng°ßi có thiĀu insulin t°¢ng đ÷i cùng vßi đß kháng insulin Ít nhãt ơꄉ giai đo¿n đầu hoặc có khi su÷t cuác s÷ng BN ĐTĐ týp 2 không cần insulin đá s÷ng sót Có nhißu nguyên nhân c甃ऀa ĐTĐ týp 2 nh°ng không có mát nguyên nhân chuyên bi⌀t nào BN không có sư뀣 phá h甃ऀy tĀ bào beta do tư뀣 miãn, không có kháng thá tư뀣 miãn trong mcu Đa s÷ BN có béo phì hoặc thư뀀a cân và/hoặc béo phì vùng bÿng vßi vòng eo to làm gikm tác dÿng c甃ऀa insulin ơꄉ ccc c¢ quan đích nh° gan, tĀ bào mỡ, tĀ bco c¢ (đß kháng insulin t¿i ccc c¢ quan đích) Do tknh tr¿ng đß kháng insulin, ơꄉ giai đo¿n đầu tĀ bào beta bù trư뀀 vc tăng tiĀt insulin trong máu, nĀu tình tr¿ng đß kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tĀ bào beta s¿ không tiĀt đ甃ऀ insulin vc ĐTĐ týp 2 lâm scng s¿ xuãt hi⌀n Tình tr¿ng đß kháng insulin có thá cki thi⌀n khi gikm cân, hoặc dùng mát s÷ thu÷c nh°ng không bao giß hoàn toàn trơꄉ l¿i bknh th°ßng

Bkng 1: Phân bißt đci thco đ°ãng týp 1 và đci thco đ°ãng týp 233

Tuổi xuãt hi⌀n Trẻ, thanh thiĀu niên Tuổi tr°ơꄉng thành Khơꄉi phát Các tri⌀u chư뀁ng rầm rá Chãm, th°ßng không rõ

tri⌀u chư뀁ng Biáu hi⌀n lâm sàng - Sút cân nhanh chóng

- Đci nhißu - U÷ng nhißu

- B⌀nh diãn tiĀn âm ỉ, ít tri⌀u chư뀁ng - Thá tr¿ng béo, thư뀀a cân

- Tißn sÿ gia đknh co ng°ßi mc b⌀nh đci thco đ°ßng típ 2

- Đặc tính dân tác có tỷ l⌀ mc b⌀nh cao

Đặc điëm Đci thco đ°ãng týp 1 Đci thco đ°ãng týp 2

- Dãu gai đen (Acanthosis nigricans) - Hái chư뀁ng bußng trư뀁ng đa nang Nhiãm ceton, tăng

ceton trong máu, tăng huyĀt áp, r÷i lo¿n chuyán hóa

Chú thích: bkng trên chỉ có tính tham khko, có nhißu thá b⌀nh trùng lãp giÿa ccc đặc điám Khi biáu hi⌀n b⌀nh lý không rõ ràng, cần theo dõi mát thßi gian đá phân lo¿i đúng b⌀nh Đißu trị ch甃ऀ yĀu dư뀣a trên b⌀nh cknh lâm sàng c甃ऀa BN đá quyĀt định có cần dùng ngay insulin hay không

1.2 Tng huy¿t cp co choàng tr¿ng, tng huy¿t cp Ãn gi¿u trên bßnh nhân đci thco đ°ãng týp 2 ch°a điÁu trá thuác h¿ áp

Theo th÷ng kê tư뀀 Trung tâm kiám soát và Phòng ngư뀀a b⌀nh tãt Hoa Kỳ vc C¢ sơꄉ dÿ li⌀u Đißu tra kiám tra Dinh d°ỡng và Sư뀁c khße Qu÷c gia Hoa Kỳ cho thãy b⌀nh nhân ĐTĐ tư뀀 18 tuổi trơꄉ lên có tỉ l⌀ 73,6% bị THA.34 Nhißu qu÷c gia trên thĀ gißi cũng co tỉ l⌀ mc b⌀nh THA trên ĐTĐ khc cao vßi đa s÷ trên 50%.35 Sư뀣 đßng mc THA vc ĐTĐ lcm tăng nguy c¢ mc b⌀nh tim m¿ch, tai biĀn m¿ch máu não, b⌀nh võng m¿c và b⌀nh thãn& nhÿng biĀn chư뀁ng nguy hiám đe dọa tính m¿ng hoặc đá l¿i gánh nặng tàn phĀ

Trong khi kiám soct đ°ßng huyĀt t÷i °u lc quan trọng, đặc bi⌀t trong vi⌀c ngăn ngư뀀a các biĀn chư뀁ng vi m¿ch nh°: b⌀nh võng m¿c, b⌀nh thãn và b⌀nh thần kinh, thì các b⌀nh lý đi kgm nh° THA đong vai tro then ch÷t trong khơꄉi phát và tiĀn trián c甃ऀa b⌀nh m¿ch máu lßn nh°: b⌀nh tim thiĀu máu cÿc bá, đát quỵ, b⌀nh m¿ch máu ngo¿i biên, phk đ¿i thãt trci Do đo, vi⌀c qukn lý ĐTĐ thích h£p nên tiĀp cãn nhißu mặt bao gßm qukn lý mÿc tiêu huyĀt áp t÷i °u bên c¿nh vi⌀c kiám soct đ°ßng huyĀt, nhißu nghiên cư뀁u còn cho rằng kiám soát huyĀt áp t÷t còn quan trọng h¢n kiám soct đ°ßng huyĀt.36

1.2.1 Sinh lý bßnh tng huy¿t cp ơꄉ bßnh nhân đci thco đ°ãng

Trong khi b⌀nh thãn do đci thco đ°ßng là yĀu t÷ chính d̀n đĀn tăng huyĀt áp ơꄉ b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 1, thk đß kháng insulin gây kích ho¿t không phù h£p các h⌀ th÷ng renin-angiotensin-aldosterone (RAA), h⌀ thần kinh giao ckm, r÷i lo¿n chư뀁c năng ty thá, stress oxy hóa, phkn ư뀁ng viêm, giki phóng bãt th°ßng các túi ngo¿i bco vc ccc microRNA liên quan (miRNAs), cũng nh° r÷i lo¿n đißu hòa h⌀ vi sinh vãt đ°ßng ruát vc kênh đßng vãn chuyán natri-glucose 2 ơꄉ thãn đang đ°£c cho lc c¢ chĀ liên quan trong vi⌀c phát trián tăng huyĀt áp do ĐTĐ týp 2.37

Hình 1.1 T°¢ng tcc cÿa đÁ khcng insulin, đci thco đ°ãng và tng huy¿t áp trong hßi chÿng chuyën hóa

<Nguồn Jia G, 2021=37

Các yĀu t÷ trên tcc đáng qua l¿i l̀n nhau tư뀀 đo thúc đẩy THA trên b⌀nh ĐTĐ týp 2 vc đ°£c đcnh gic trên ba vãn đß chính:

(1) Các bãt th°ßng chung c甃ऀa h⌀ th÷ng đißu hòa huyĀt cp nh° ho¿t đáng quá mư뀁c c甃ऀa h⌀ giao ckm, kích thích h⌀ RAA và kiám soát natri - glucose ơꄉ thãn bãt th°ßng

(2) Các bãt th°ßng vß chư뀁c năng vc cãu trúc c甃ऀa h⌀ th÷ng đáng m¿ch nh° r÷i lo¿n chư뀁c năng nái mô, tái cãu trúc đáng m¿ch vc x¢ cư뀁ng đáng m¿ch

(3) Ngày nay vßi phát trián c甃ऀa sinh học phân tÿ thì THA mc kgm ơꄉ b⌀nh nhân ĐTĐ týp 2 đ°£c cho lc có yĀu t÷ gen tcc đáng vào.23,28,38

1.2.1.1 B¿t th°ãng cÿa hß tháng điÁu hòa huy¿t cp

Hệ thống th¿n kinh giao cảm hoạt động quá mức: Theo Redon J, h⌀ giao ckm

đong vai tro quan trọng trong duy trk vc đißu hòa huyĀt áp Ho¿t đáng quá mư뀁c c甃ऀa h⌀ giao ckm là mát đặc điám chung c甃ऀa ng°ßi có hái chư뀁ng chuyán hoa nh° béo phk, đß khcng insulin, đci thco đ°ßng, r÷i lo¿n lipid máuvà thá hi⌀n rõ trong nái t¿ng h¢n mô ngo¿i biên đặc bi⌀t là ơꄉ b⌀nh nhân ĐTĐ bãt ká ng°ßi b⌀nh có hay không có THA.39,40 H¢n nÿa, kích ho¿t h⌀ th÷ng thần kinh giao ckm gây kích thích thÿ thá

β-Đß khcng insulin vc đci thco đ°ßng

H⌀ thần kinh giao ckm và RAA bị kích ho¿t Bãt th°ßng liên quan đĀn các túi ngo¿i bào và miRNAs

R÷i lo¿n chư뀁c năng ty thá và stress oxy hóa Bãt th°ßng h⌀ vi trùng đ°ßng ruát

Viêm c甃ऀa h⌀ th÷ng chuyán hóa và mô h⌀ th÷ng m¿ch máu

Kiám soát natri-glucose thãn bãt th°ßng

Gikm NO vc tăng EnNaC nái m¿c vc x¢ cư뀁ng Tăng huyĀt cp vc x¢ cư뀁ng thành m¿ch

adrenergic thúc đẩy tình tr¿ng kháng insulin thông qua vi⌀c kích ho¿t serine/threonine kinase làm ckn trơꄉ quá trình chuyán hóa insulin tín hi⌀u, tư뀀 đo gây THA bơꄉi nhÿng thay đổi trong nh¿y ckm phkn x¿ áp lư뀣c vc tăng cp lên h⌀ thần kinh trung °¢ng do tcc đáng c甃ऀa tăng insulin mcu.41 Ngoài ra, kích ho¿t giao ckm trong mát thßi gian dài có thá THA thông qua nhißu c¢ chĀ, trong đo bao gßm tăng tci hãp thu natri, co m¿ch toàn thân và/hoặc tci định d¿ng các tiáu đáng m¿ch, knh h°ơꄉng trư뀣c tiĀp đĀn sư뀁c đß kháng c甃ऀa m¿ch máu và trên mô thành m¿ch 39

Hoạt động của Hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone: H⌀ RAA là mát h⌀ th÷ng

ccc hormon đong vai tro quan trọng trong đißu hoà sinh lý các chư뀁c năng tim m¿ch H⌀ RAA có liên quan phư뀁c t¿p đĀn cân bằng nái môi giÿa kháng lư뀣c ngo¿i biên và thành phần thá tích, chãt đi⌀n giki trong c¢ thá Ho¿t đáng c甃ऀa h⌀ RAA đ°£c tăng lên ơꄉ hầu hĀt ng°ßi b⌀nh béo phk, đß khcng insulin vc ĐTĐ týp 2.28

Khi có vãn đß làm knh h°ơꄉng đĀn tình tr¿ng huyĀt áp, h⌀ RAA s¿ đ°£c kích ho¿t phong thích renin, lcm gia tăng sư뀣 th甃ऀy phân angiotensinogen trong mô mỡ Nh° vãy, skn phẩm cu÷i cùng c甃ऀa kích ho¿t h⌀ RAA lc angiotensin II vc đã đ°£c chư뀁ng minh là chãt ư뀁c chĀ tín hi⌀u chuyán hoa insulin, đißu này có thá đong vai tro lcm gikm sư뀣 th° giãn m¿ch máu qua trung gian nái mô kích ho¿t sư뀣 phát trián THA Angiotensin II vc aldosterone cũng co thá thúc đẩy khcng insulin thông qua ccc c¢ chĀ không biĀn đổi gen nh° kích ho¿t serine kinase vc tăng phosphoryl hoa serine c甃ऀa phân tÿ tín hi⌀u insulin, protein c¢ chãt thÿ thá insulin 1 (IRS1) làm suy yĀu sư뀣 tham gia c甃ऀa phosphatidylinositol 3-kinase (PI3-K) và protein kinase B (Akt), d̀n đĀn gikm tổng h£p nitric oxit nái mô (eNOS) và gikm sư뀣 giãn m¿ch qua trung gian nitric oxit (NO) gây phát trián x¢ cư뀁ng đáng m¿ch, tăng sư뀁c ckn đáng m¿ch ngo¿i biên và kích thích h⌀ th÷ng thần kinh giao ckm.39,42,43

Hình 1.2 C¢ ch¿ liên quan đ¿n THA trong ho¿t đßng cÿa hß RAA có đÁ kháng insulin

<Nguồn: Jia G, 2021=37

Sự kiểm soát natri-glucose thận bất thường: Cân bằng nái môi glucose bị suy

yĀu ơꄉ nhÿng ng°ßi mc b⌀nh ĐTĐ liên quan đĀn kháng insulin, mát phần là do khk năng hãp thu glucose ơꄉ thãn tăng lên qua kênh đßng vãn chuyán natri-glucose 2 ơꄉ ÷ng l°£n gần, chãt này chịu trách nhi⌀m tái hãp thu khokng 90% l°£ng glucose đã lọc ơꄉ ÷ng l°£n gần.44 Sư뀣 tái hãp thu glucose ơꄉ thãn th°ßng co ng°ỡng t÷i đa t°¢ng ư뀁ng vßi nßng đá glucose trong huyĀt t°¢ng Tuy nhiên, nhißu nghiên cư뀁u cho thãy rằng nhÿng ng°ßi bị khcng insulin vc ĐTĐ týp 2 co ng°ỡng cao h¢n do sư뀣 đißu hoa kênh đßng vãn chuyán natri-glucose 2 ơꄉ thãn lcm tăng hãp thu glucose và natri ơꄉ ÷ng l°£n gần Mát trong nhÿng hãu quk quan trọng c甃ऀa tình tr¿ng natri thãn bãt th°ßng kéo dài là x¢ hoa cầu thãn, do đo gop phần gây tăng huyĀt áp và b⌀nh tim m¿ch.45

1.2.1.2 B¿t th°ãng chÿc nng và c¿u trúc cÿa hß tháng đßng m¿ch

Rối loạn chức năng nội mạc: R÷i lo¿n chư뀁c năng nái m¿c đ°£c phkn ánh bơꄉi

dãu hi⌀u đặc tr°ng lc sư뀣 giãn m¿ch nái mô bị suy yĀu cũng nh° sư뀣 kích ho¿t c甃ऀa dãu hi⌀u tăng viêm, tăng sinh d̀n đĀn tình tr¿ng viêm vc tăng đông th°ßng thãy trong hái chư뀁ng chuyán hoa Đầu tiên là các tín hi⌀u tißn viêm gây ra kích ho¿t các yĀu t÷ thúc đẩy giki phóng các cytokine gây viêm, bao gßm yĀu t÷ ho¿i tÿ u alpha, interleukin-6, phân tÿ kĀt dính tĀ bào m¿ch máu và protein kéo hóa chãt đ¢n nhân-1.46 Các cytokine tißn viêm này có thá làm suy gikm tín hi⌀u chuyán hóa insulin và gikm skn xuãt NO qua trung gian insulin, d̀n đĀn x¢ cư뀁ng đáng m¿ch vc tăng huyĀt cp H¢n nÿa, viêm h⌀ th÷ng và mô có liên quan chặt ch¿ đĀn béo phì nái t¿ng R÷i lo¿n chư뀁c năng nái mô ban đầu d̀n đĀn tình tr¿ng stress oxy hóa và gikm khk dÿng sinh học c甃ऀa NO và sau đo tổn th°¢ng m¿ch máu.47 à tình tr¿ng kháng insulin, sư뀣 giãn m¿ch qua trung gian insulin bị gikm do PI3-K suy gikm, có thá d̀n đĀn gikm ho¿t đáng eNOs, do đo skn xuãt NO gikm và sư뀣 hãp thu glucose gikm thông qua dòng canxi vào nái bào Hãu quk bãt l£i c甃ऀa nhÿng hi⌀n t°£ng này có thá đ°£c tăng c°ßng bơꄉi con đ°ßng Protein-Kinase không bị knh h°ơꄉng bơꄉi insulin nên có thá có sư뀣 tổng h£p c甃ऀa endothelin 1, t¿o đißu ki⌀n cho sư뀣 co m¿ch c¢ tr¢n m¿ch máu và tĀ bco tăng tr°ơꄉng di chuyán tư뀀 lßp trung gian đĀn lßp nái m¿c.1,28,47

Vai trò của rối loạn chức năng ty thể và stress oxy hóa: Ho¿t đáng trao đổi

chãt c甃ऀa insulin phÿ thuác vào ho¿t đáng bknh th°ßng chư뀁c năng c甃ऀa ty thá, đong vai trò quan trọng trong cân bằng năng l°£ng nái môi bằng cách chuyán hóa chãt dinh d°ỡng, skn xuãt ATP và skn xuãt năng l°£ng tĀ bco Đß khcng insulin vc ĐTĐ co liên quan đĀn r÷i lo¿n chư뀁c năng ty thá, đặc tr°ng bơꄉi sư뀣 gikm skn xuãt năng l°£ng Ví dÿ, nhÿng khiĀm khuyĀt trong sinh học ty thá và sư뀣 tăng đáng trong tĀ bào nái mô gây ra nhÿng hãu quk bãt l£i vß ngußn cung cãp năng l°£ng sinh học và nhÿng bãt th°ßng này góp phần gây r÷i lo¿n chư뀁c năng nái mô d̀n đĀn tăng THA.37

Động mạch lớn cứng và dày lên: Tăng insulin mcu liên quan đĀn đß kháng insulin

chuyán hóa kích thích skn xuãt chãt co m¿ch endothelin-1(ET-1) thông qua con đ°ßng truyßn tín hi⌀u phÿ thuác protein kinase đ°£c ho¿t hóa bằng mitogen à b⌀nh nhân bị

hái chư뀁ng chuyán hoa nh° tăng đ°ßng huyĀt có thá tăng t÷c đá quc trknh glycation, đẩy nhanh vi⌀c x¢ cư뀁ng vc tăng đá dày c甃ऀa đáng m¿ch, mát quá trình phkn ánh không chỉ bơꄉi mư뀁c đá c甃ऀa HbA1c%, mà còn bơꄉi skn phẩm cu÷i c甃ऀa quá trình glycation.Quá trình lão hóa c甃ऀa m¿ch máu, không chỉ có mát quc trknh x¢ cư뀁ng đáng m¿ch liên quan đĀn tuổi tác do ít elastin và nhißu collagen h¢n, mc con thay đổi vß chãt trong thành m¿ch máu, sư뀣 giãn m¿ch qua trung gian nái mô bị suy yĀu.48

Tổn th°¢ng lßn thư뀁 hai c甃ऀa đáng m¿ch lßn lc dcy thcnh, đ°£c thúc đẩy bơꄉi r÷i lo¿n đ°ßng huyĀt lúc đoi mặc dù ơꄉ mư뀁c đá thãp h¢n so vßi b⌀nh ĐTĐ týp 2 Vai trò gây nhiãu c甃ऀa HA có thá góp phần, nh° HA th°ßng cao h¢n ơꄉ nhÿng b⌀nh nhân bị r÷i lo¿n đ°ßng huyĀt khi đoi h¢n so vßi nhóm chư뀁ng Khi BN THA có và không bị r÷i lo¿n đ°ßng huyĀt đoi đ÷i vßi mát mư뀁c đá nhãt định c甃ऀa HA, đá dày c甃ऀa ÷ng nái m¿c đáng m¿ch cknh không có sư뀣 khác bi⌀t đcng ká.49 M÷i quan h⌀ giÿa dày và cư뀁ng th°ßng không rõ ràng Đá dcy tăng không bt buác liên quan đĀn sư뀣 gia tăng đá cư뀁ng c甃ऀa thành Hãu quk c甃ऀa vi⌀c dcy thcnh đáng m¿ch cknh ơꄉ BN có hái chư뀁ng chuyán hóa gây ra các mkng bám và tổn th°¢ng x¢ vÿa đáng m¿ch.50

Co thắt động mạch và tái cấu trúc: Ho¿t đáng giao ckm lâu dài và kích ho¿t

h⌀ RAA, đ°£c gia tăng bơꄉi sư뀣 tái hãp thu natri bãt th°ßng ơꄉ thãn d̀n đĀn co m¿ch máu Tổn th°¢ng ccc m¿ch nhß ơꄉ thãn có thá d̀n đĀn b⌀nh thãn m¿n ơꄉ giai đo¿n cu÷i và sư뀣 thay đổi cãu trúc c甃ऀa các m¿ch nhß h¢n cung cãp chãt dinh d°ỡng và oxy cho các dây thần kinh ngo¿i biên góp phần gây ra b⌀nh thần kinh và tổn th°¢ng vi m¿ch c甃ऀa mt Sư뀣 thay đổi cãu trúc c甃ऀa ccc đáng m¿ch nhß có thá knh h°ơꄉng trư뀣c tiĀp đĀn các trị s÷ huyĀt áp Mát thcnh đáng m¿ch dày lên, cùng vßi mát quá trình tái cãu trúc, có thá đong mát vai trò quan trọng trong vi⌀c tăng sư뀁c ckn m¿ch máu.51 Trong mát nghiên cư뀁u thãy rằng ơꄉ nhÿng b⌀nh nhân mc ĐTĐ týp 2, co sư뀣 thay đổi rõ r⌀t trong cãu trúc đáng m¿ch nhß và nhÿng thay đổi này rõ r⌀t h¢n ơꄉ b⌀nh nhân ĐTĐ týp 2 co tăng huyĀt áp Ngoài ra, ơꄉ nhÿng b⌀nh nhân đci thco đ°ßng thãy có sư뀣 hi⌀n di⌀n c甃ऀa tái cãu trúc và phì đ¿ị gia tăng rõ r⌀t ơꄉ vùng ct ngang c甃ऀa các m¿ch mcu Đây lc mát đặc điám chính c甃ऀa đci thco đ°ßng týp 2, liên quan đĀn sư뀣 phát trián c甃ऀa các biĀn chư뀁ng tim m¿ch B⌀nh nhân ĐTĐ cũng co nhÿng thay đổi đặc bi⌀t rõ r⌀t trong h⌀

th÷ng m¿ch máu ngo¿i biên, thông qua quan sát tỉ l⌀ collagen tăng lên elastin trong ccc đáng m¿ch nhß c甃ऀa b⌀nh nhân tăng huyĀt áp kèm vßi ĐTĐ týp 2.51,52

Tổn thương động mạch nhỏ và lớn: Tổn th°¢ng đáng m¿ch nhß và lßn có tác

dÿng hi⌀p đßng đá THA trung tâm Thãt vãy, áp lư뀣c tâm thu và m¿ch trung tâm bị knh h°ơꄉng không chỉ bơꄉi đá cư뀁ng đáng m¿ch mà còn bơꄉi hknh thci vc tr°¢ng lư뀣c vãn m¿ch c甃ऀa ccc đáng m¿ch nhß à nhÿng BN mc hái chư뀁ng chuyán hóa, t÷c đá sóng xung đáng m¿ch ch甃ऀ tăng vk cư뀁ng đáng m¿ch ch甃ऀ Ngoài ra, sư뀣 tái cãu trúc ccc đáng m¿ch nhß vư뀀a làm khuĀch đ¿i sư뀣 không phù h£p trơꄉ kháng giÿa đcn hßi c甃ऀa đáng m¿ch trung tâm vư뀀a làm cư뀁ng ccc đáng m¿ch ngo¿i biên.53

1.2.1.3. Vai trò cÿa gen ACE (I/D) liên quan đ¿n ccc thë huy¿t cp và đci thco đ°ãng týp 2

Giái thißu vÁ gen gây THA: THA đ°£c chia là hai lo¿i là THA nguyên phát

và THA thư뀁 phát THA thư뀁 phát là THA do mát nguyên nhân cÿ thá có thá xcc định đ°£c nh° hẹp đáng m¿ch thãn, suy thãn, 甃ऀ tuỷ th°£ng, c°ßng aldosterone THA nguyên phát là lo¿i THA mà nguyên nhân gây THA thư뀁 phát không hi⌀n di⌀n, và chiĀm h¢n 90% tr°ßng h£p THA.54 THA nguyên phct đ°£c cho là kĀt quk c甃ऀa sư뀣 t°¢ng tcc giÿa yĀu t÷ di truyßn vc môi tr°ßng.55,56Nhißu nghiên cư뀁u đã xcc định mát s÷ gen đong vai tro trong THA bao gßm ccc gen liên quan đĀn h⌀ th÷ng RAA; h⌀ th÷ng truyßn tín hi⌀u protein G beta 3 subunit; h⌀ th÷ng kênh natri ,23,24,57

Trong đo h⌀ RAA đong mát vai trò quan trọng trong vi⌀c đißu chỉnh huyĀt áp H⌀ RAA bao gßm nhißu chãt vc ccc con đ°ßng chuyán hoc khcc nhau, do đo ccc thành phần c¢ bkn c甃ऀa nó bao gßm các chãt nßn c¢ bkn, các enzyme và các thÿ thá đặc hi⌀u đßu đ°£c mã hoc vc qui định bơꄉi các gen khác nhau Các biĀn thá di truyßn đ°£c tìm thãy trong các thành phần c甃ऀa h⌀ RAA co liên quan đĀn nßng đá men ACE nh°:

+ Gen tổng hợp Renin: Renin là mát endopeptidase co tính đặc hi⌀u cao, còn

đ°£c gọi là angiotensinogenase, có chư뀁c năng duy nhãt là biĀn đổi angiotensinogen (AGT) thành angiotensin I, khơꄉi đầu cho dòng thác c甃ऀa h⌀ RAA Tißn chãt c甃ऀa Renin

là Prorenin, do gen tổng h£p Prorenin (gen REN) nằm trên nhánh dài NST s÷ 1 (1q32), gần vßi vị trí c甃ऀa gen tổng h£p AGT Renin có ly giki AGT thành angiotensin I, đây lc b°ßc gißi h¿n tỉ l⌀ đầu tiên c甃ऀa h⌀ RAA do đo Co nhißu biĀn thá đa hknh đ¢n điám ( SNP, Single nucleotide polymorphism) gọi tt là biĀn thá trên gen REN.58

+ Gen tổng hợp Angiotensinogen: Angioteninogen là chãt nßn c¢ bkn c甃ऀa h⌀

RAA Bãt kỳ sư뀣 thay đổi vß nßng đá AGT d̀n đĀn sư뀣 thay đổi c甃ऀa trị s÷ huyĀt áp, do đo gene tổng h£p AGT còn gọi lc gen AGT đ°£c xem là ư뀁ng viên đầy hư뀁u hẹn đá ngiên cư뀁u vß tính nh¿y ckm vß sư뀣 biĀn đổi c甃ऀa gen vßi THA nguyên phát.59

+ Gen tổng hợp thụ thể Angiotensin II loại 1: Gen tổng h£p thÿ thá Angotenin

II lo¿i 1 (gen AGTR1) Trong dÿ li⌀u c甃ऀa NCBI, gen AGTR1 có 127 SNP và 15 kiáu đa hknh I/D BiĀn thá trên gen rs5186 (còn có tên gọi khác là biĀn thá A1166C) Vßi nhÿng kĀt quk nghiên cư뀁u trên sư뀣 hi⌀n di⌀n Allele C c甃ऀa A1166C trên gen AGTR1 lcm tăng nguy c¢ THA.60

+ Gen tổng hợp Bradykininin B2: Thÿ thá tổng h£p Bradykinin B2 đ°£c tổng

h£p bơꄉi gen BDKRB2 nằm trên nhánh dài NST s÷ 14 (14q32.1-q32.2) Tác đáng c甃ऀa các enzyme Kininogens lên Kalikrein t¿o thành BK, mát kinin 9 aminoacid, chính chãt ncy tcc đáng vßi các thÿ thá và gây ra nhißu đcp ư뀁ng sinh học bao gßm dãn m¿ch, phù, co tht c¢ tr¢n vc kích thích s£i đau Ccc enzym ly giki kinine, kininase hay còn gọi là kinin – inactivating enzyme nh° kininase I, kininase II hay men ACE hi⌀n di⌀n trong huyĀt t°¢ng, tĀ bào nái mô vc trong ccc mô khcc đá đißu hoà các chư뀁c năng sinh lý co liên quan đĀn Kinine BiĀn thá I/D bao gßm sư뀣 chèn hoặc mãt 9bp trên gen BDKRB2 co tcc đáng lên sư뀣 chuyán mã c甃ऀa gene và có liên quan vßi nhißu b⌀nh lý tim m¿ch.61

+ Gen tổng hợp Aldosterone synthetase: Aldosteron synthase đ°£c tổng h£p

bơꄉi gen CYP11B2 nằm trên nhánh dài NST s÷ 8 (8q21-22) Aldosteron synthase là mát steroid 11/18-β hydroxylase nằm trong trong ty thá trong vùng bó cầu c甃ऀa vß th°£ng thãn, có chư뀁c năng tổng h£p mineralocorticoid aldosterone Mát vài nghiên cư뀁u mô tk vß tầm quan trọng c甃ऀa nhÿng biĀn thá phổ biĀn trong gene trong sư뀣 thay

đổi sinh học c甃ऀa corticosteroid BiĀn thá CYP11B2 kĀt h£p vßi sư뀣 thiĀu hÿt men corticosterone methyloxidase lo¿i I và II (chư뀁ng suy gikm alodosteron bẩm sinh) và lcm tăng tỉ l⌀ aldosterone/renin.62

+ Gen tổng hợp men ACE: Gen mã hóa men ACE nằm trên cành dài NST s÷

17 (17q21) Gen có chißu dài là 21kb và bao gßm 26 exon và 25 intron Trong các biĀn thá trên gen ACE biĀn thá I/D là biĀn thá đ°£c quan tâm và nghiên cư뀁u nhißu nhãt BiĀn thá I/D trên gen ACE (biĀn thá I/D) đ°£c Rigat gißi thi⌀u vco năm 1990 trong mát nghiên cư뀁u vß knh h°ơꄉng c甃ऀa biĀn thá trên gen ACE (I/D) vßi nßng đá men ACE trong huyĀt t°¢ng gây biĀn đổi huyĀt áp.25

Ngày nay, vßi sư뀣 tiĀn bá c甃ऀa di truyßn học hi⌀n đ¿i, đã phct hi⌀n nhißu gen có liên quan đĀn nßng đá ACE trong huyĀt t°¢ng gây biĀn đổi huyĀt áp.23,63-67

Bkng 1.1 Bkng mô tk thành phÁn gene thußc hß RAA

member 8)

183

Ký hißu gene Mô tk Gene ID Gene

* là các gen điển hình thành ph¿n RAA <Nguồn: Nehme A, 2019=24

Mặc dù mßi lo¿i kiáu gen này có thá có khk năng knh h°ơꄉng đĀn sư뀣 đißu hòa huyĀt cp, nh°ng hầu hĀt các nghiên cư뀁u chỉ tãp trung vào mát s÷ ít kiáu hình trong mßi gen ncy trong đo kiáu gen ACE(I/D) lc đ°£c nghiên cư뀁u nhißu nhãt, vì nó liên quan đĀn tiĀt ra men ACE đong gop khokng 50% nßng đá men ACE trong mcu đá

chuyán angiotensin I không ho¿t đáng thành angiotensin II ho¿t đáng và khÿ ho¿t tính bradykinin, kalidin.24,68,25,26 Thu÷c ư뀁c chĀ ACE đã tư뀀 lâu đ°£c sÿ dÿng ráng rãi trong đißu trị b⌀nh lý tim m¿ch, tuy nhiên không phki b⌀nh nhân nco cũng đcp ư뀁ng t÷t vßi thu÷c ư뀁c chĀ ACE, vì vãy gen ACE (I/D) là mát dãu ãn hÿu ích đá dư뀣 đocn đcp ư뀁ng hi⌀u quk vßi thu÷c này.25,26

C¿u trúc cÿa gen ACE (I/D): Gen ACE (I/D) nằm trên nhánh dài NST s÷ 17

(17q23), có chißu dài 21 kb vßi 26 exon và 25 intron.25,69 Vị trí phân tÿ: 63,477,061 cặp base đĀn 63,498,373 trên nhiãm sc thá 17 mà biĀn thá phổ biĀn là biĀn thá I/D (insertion/deletion) (Homo sapiens: 109.20190607, GRCh38.p13) (NCBI).25

Vì mßi gen nằm trên 1 cặp nhiãm sc thá nên t¿o thành ba kiáu gen: đßng h£p tÿ II, dị h£p tÿ ID vc đßng h£p tÿ DD

Hình 1.3 Vá trí t¿ bào hãc

<Nguồn: Rigat B, 1990=25

Vá trí t¿ bào hãc: 17q23.3, là nhánh dài (q) c甃ऀa nhiãm sc thá 17 ơꄉ vị trí 23.3 Các bi¿n thë đa hình nucleotide đ¢n trên gen ACE (hay còn gọi là SNPs):

là lo¿i đát biĀn di truyßn phổ biĀn ơꄉ ng°ßi Mßi SNP đ°£c đặc tr°ng bơꄉi sư뀣 khác bi⌀t trong mát nucleotide duy nhãt, xky ra t¿i mát vị trí cÿ thá trong bá gen Khi SNPs xuãt hi⌀n trong gen hoặc gần vùng đißu hòa c甃ऀa gen, co tcc đáng trư뀣c tiĀp đĀn b⌀nh bằng cách knh h°ơꄉng đĀn chư뀁c năng c甃ऀa gen

Trên gen ACE, biĀn thá phổ biĀn là biĀn thá I/D (insertion/deletion) Gen ACE

(I/D) (rs1799752) không phki là mát biĀn thá thư뀣c sư뀣, mà là sư뀣 thêm vào (insertion) hoặc mãt (deletion) c甃ऀa mát yĀu t÷ Alu dài ơꄉ 287 bp nằm ơꄉ intron 16 Cãu trúc c甃ऀa

gen ACE (I/D) đ°£c thá hi⌀n ơꄉ phần trên vßi 26 Exons đ°£c thá hi⌀n bằng thanh dọc

Phần trung tâm là mát phần mơꄉ ráng c甃ऀa intron 16 vßi vi⌀c chgn đo¿n Alu c甃ऀa 287 bp.25 Đầu mũi tên chỉ vị trí gần đúng c甃ऀa cặp primers cho phkn ư뀁ng chußi polymerase (PCR)

Hình 1.4 C¿u trúc cÿa gen ACE và xcc đánh đa hình I/D

<Nguồn: Servicio de N, 2000=70

C¢ ch¿ sinh lý bßnh cÿa gen ACE (I/D):

Sinh lý c甃ऀa gen ACE (I/D) đ°£c phát hi⌀n thông qua sư뀣 liên kĀt vßi nßng đá men ACE trong huyĀt t°¢ng nên kiáu gen ACE (I/D) th°ßng đ°£c nghiên cư뀁u liên quan đĀn tim m¿ch đặt bi⌀t là b⌀nh THA Ng°ßi có kiáu gen DD s¿ có nßng đá men ACE cao nhãt vc ng°ßi ta °ßc tính rằng alen D s¿ đong gop vßi khokng 50% sư뀣 thay đổi c甃ऀa nßng đá men ACE trong huyĀt t°¢ng.7123,72

Biëu đã 1.1 Nãng đß men ACE t°¢ng ÿng vái các kiëu gen

Nhißu bằng chư뀁ng 甃ऀng há gik thuyĀt rằng các kiáu gen ACE (I/D) có liên quan đĀn sinh lý b⌀nh học vß dao đáng HA, thông qua các h⌀ RAA Gen này mã hóa mát enzym liên quan đĀn vi⌀c xúc tác chuyán angiotensin I thành angiotensin II d¿ng ho¿t đáng Enzyme ncy đong mát vai trò quan trọng trong h⌀ RAA Kiáu gen DD d°ßng nh° lcm tăng đcng ká nguy c¢ b⌀nh tim m¿ch do m÷i quan h⌀ c甃ऀa nó vßi tăng skn xuãt angiotensin II vc gây THA, ĐTĐ.25,71

Thành phÁn và tcc đßng sinh hãc cÿa hß RAA

Hình 1.5 S¢ đã ho¿t đßng cÿa hß Renin Angiotensinogen Aldosterone

<Nguồn: Fountain JH, 2023=73

H⌀ RAA bt đầu vßi Renin đ°£c tổng bơꄉi các tĀ bào c¿nh cầu thãn c甃ऀa tiáu đáng m¿ch h°ßng tâm Renin đ°£c coi là mát chãt không có ho¿t tính sinh học, chỉ đong vai tro nh° mát enzym phân ct AGT đá t¿o thcnh angiotensin I AGT đ°£c tổng h£p ch甃ऀ yĀu bơꄉi gan, đây lc n¢i cung cãp phần lßn AGT trong tuần hoàn Ngoài gan, AGT cũng đ°£c skn xuãt trong các mô khác bao gßm não, ccc đáng m¿ch lßn, thãn, tuyĀn th°£ng thãn và các mô mỡ ACE th°ßng đ°£c coi là men t¿o angiotensin chính trong tuần hocn, men ACE cũng đã đ°£c chư뀁ng minh là xuãt hi⌀n nhißu mô,

bao gßm nái mô m¿ch máu, nái mô ÷ng thãn, tim, phổi, ruát non, đ¿i trcng, đ¿i thư뀣c bco đ°£c kích ho¿t và mát s÷ vùng c甃ऀa não, trong đo ccc tcc đáng sinh lý c甃ऀa ACE là kĀt quk c甃ऀa mô h¢n lc ho¿t đáng trong tuần hoàn c甃ऀa ACE.74

Men ACE là mát glycoprotein có hai vị trí ho¿t đáng là domain N và domain C Hai domain có tác dÿng th甃ऀy phân angiotensin I không ho¿t đáng thành angiotensin II có ho¿t tính sinh học.75

Các tác dụng của Angiotensin II bao gồm:

+ Co tht m¿ch mcu: Angiotensin II gây co đáng m¿ch, lcm tăng sư뀁c ckn m¿ch máu h⌀ th÷ng và do đo, lcm tăng huyĀt áp h⌀ th÷ng

+ Tái hãp thu natri vc n°ßc: Angiotensin II kích thích trư뀣c tiĀp sư뀣 tái hãp thu natri ơꄉ ÷ng l°£n gần và gián tiĀp trong ÷ng thu thãp vß thãn bằng ccch tăng tiĀt aldosterone ơꄉ vß th°£ng thãn

+ Tcc đáng lên não gây c°ßng giao ckm Khi sÿ dÿng xung đi⌀n kích thích các h¿ch giao ckm, ng°ßi ta ghi nhãn có sư뀣 gia tăng nßng đá catecholamines (adrenaline, noradrenaline, dopamine) gây THA Các nghiên cư뀁u sÿ dÿng vi sóng thần kinh cũng cho thãy: c°ßng đá và s÷ xung giao ckm tăng h¢n 30% so vßi nhÿng ng°ßi cùng tuổi có huyĀt cp bknh th°ßng, vc c°ßng đá tăng tr°¢ng lư뀣c giao ckm tăng đcng ká trên nhÿng b⌀nh nhân có THA áo choàng trng và THA ẩn giãu.29-31,76-78

Hình 1.6 Các y¿u tá ho¿t hóa thÁn kinh giao ckm dÅn đ¿n THAACT và

Mái liên quan giÿa gen ACE (I/D) vái các thë HA và ĐTĐ týp 2

Năm 1995, Panahloo A và cáng sư뀣 nghiên cư뀁u vß m÷i liên quan giÿa kiáu gen

ACE (I/D) vßi tình tr¿ng đß kháng insulin Nghiên cư뀁u thư뀣c hi⌀n trên 103 đ÷i t°£ng ĐTĐ không phÿ thuác insulin vc 533 đ÷i t°£ng không bị ĐTĐ ch甃ऀng tác da trng KĀt quk nghiên cư뀁u cho thãy rằng có m÷i liên quan c甃ऀa kiáu gen ACE (I/D) vßi ĐTĐ týp 2 à ng°ßi ĐTĐ týp 2 co đßng h£p tÿ DD làm gikm nßng đá insulin máu so vßi II co ý nghĩa th÷ng kê (DD= 38,6, ID =57,1, và II= 87,4 pmol.L-1 ANOVA, p=0,011) Còn nhÿng ng°ßi không co ĐTĐ không co sư뀣 khác bi⌀t vß nßng đá insulin ơꄉ 3 nhóm kiáu gen ACE (I/D) KĀt luãn c甃ऀa nghiên cư뀁u này là có sư뀣 liên quan giÿa kiáu gen

ACE (I/D) vßi ĐTĐ týp 2, ng°ßi mang kiáu gen DD co nguy c¢ bị ĐTĐ týp 2 nhißu h¢n ng°ßi mang gen II

Năm 2017, Al-Saikhan FI và cáng sư뀣 đã nghiên cư뀁u vß gen ACE (I/D) trên

220 b⌀nh nhân ĐTĐ týp 2 vc THA Nghiên cư뀁u ghi nhãn rằng: tỉ l⌀ alen D là 70% ơꄉ ng°ßi b⌀nh ĐTĐ týp 2, 70,8% ơꄉ ng°ßi b⌀nh THA và 66,7% ơꄉ b⌀nh nhân có ck ĐTĐ týp 2 và THA so vßi 22,9% ơꄉ nhóm chư뀁ng (p<0.05) Nghiên cư뀁u kĀt luãn rằng: kiáu gen ID/DD và alen D c甃ऀa gen ACE co m÷i liên quan m¿nh vßi nguy c¢ phct trián ĐTĐ týp 2 vc THA ơꄉ Saudi Arabia.79

Nhißu NC tr°ßc đây chỉ chẩn đocn huyĀt áp dư뀣a vco đo huyĀt cp thông th°ßng t¿i phòng khám Trong thßi gian gần đây vi⌀c áp dÿng kỹ thuãt đo huyĀt áp liên tÿc 24 giß đã đong mát vai trò quan trọng trong thư뀣c hành lâm sàng, nhißu nghiên cư뀁u thãy rằng huyĀt áp c甃ऀa mát ng°ßi th°ßng dao đáng theo chu kỳ ngcy vc đêm, cũng nh° tăng gikm thích ư뀁ng vßi môi tr°ßng và bằng kỹ thuãt này có thá chẩn đocn không THA, tăng huyĀt áp áo choàng trng, THA ẩn giãu hay THA thãt sư뀣 Vì vãy mà nhißu NC vß m÷i liên quan giÿa kiáu gen ACE (I/D) và THA dư뀣a vào HALT 24 giß nhằm xcc định m÷i liên quan mát ccch chính xcc h¢n Năm 1998 nghiên cư뀁u đầu tiên vß m÷i liên quan giÿa HALT 24 giß vßi gen ACE (I/D) và nhóm máu ABO thãy rằng, ng°ßi mang kiáu gen DD thì có chỉ s÷ huyĀt áp 24 giß trung bình cao nhãt ơꄉ nhóm máu A và AB, còn thãp nhãt ơꄉ nhóm máu B, O.80

Nghiên cư뀁u c甃ऀa Julve R và cáng sư뀣 năm 2001 nhằm phân tích knh h°ơꄉng c甃ऀa kiáu gen ACE (I/D) vßi biĀn thiên huyĀt áp trong 24 giß ơꄉ b⌀nh nhân tăng huyĀt áp

không đ°£c đißu trị KĀt luãn: Trong s÷ các kiáu gen ACE (I/D), ccc đ÷i t°£ng mang

kiáu gen DD cho thãy sư뀣 gikm sút rõ r⌀t c甃ऀa huyĀt áp vß đêm sinh lý co ý nghĩa đ÷i vßi huyĀt áp tâm thu.81 Ng°£c l¿i, trong NC c甃ऀa Bagmet AD và Shestopal NS (2005) thì thãy rằng HA tâm tr°¢ng trung bknh 24 giß vc ban đêm cao h¢n đcng ká ơꄉ nhÿng b⌀nh nhân trẻ tăng huyĀt áp có kiáu gen II so vßi b⌀nh nhân trung niên có cùng kiáu gen Ng°ßi mang kiáu gen II có sư뀣 thay đổi t÷i đa c甃ऀa huyĀt áp tâm thu.82 Nghiên cư뀁u c甃ऀa Cosenso-Martin LN (2015) kĀt luãn rằng sư뀣 hi⌀n di⌀n c甃ऀa alen D d°ßng nh° co liên quan đĀn HA trung bình 24 giß và HA tâm thu lúc thư뀁c đ°£c đo bằng HALT 24 giß co HA cao h¢n ơꄉ BN có alen I.83

Các kĀt quk nghiên cư뀁u ncy bổ sung thêm bằng chư뀁ng rằng gen ACE (I/D) co liên quan đĀn nhÿng dao đáng HA ngcy vc đêm co thá gây ra nhÿng tr¿ng thái THAACT vc THAAG, đặc bi⌀t co kgm ĐTĐ týp 2

1.2.2 ChÃn đocn tng huy¿t cp trên bßnh nhân đci thco đ°ãng týp 2

Tiêu chuẩn chẩn đocn THA t¿i phòng khám ơꄉ b⌀nh nhân ĐTĐ týp 2 c甃ऀa các khuyĀn cco co thay đổi theo thßi gian

Bkng 1.2 Tiêu chuÃn chÃn đocn tng huy¿t áp trên bßnh nhân đci thco đ°ãng

Bkng 1.3 Phân tÁng nguy c¢ tim m¿ch theo mÿc huy¿t áp, các y¿u tá nguy c¢,

Ng°ßi có b⌀nh lý đci thco đ°ßng s¿ phân vco nhom nguy c¢ cao bãt ká chỉ s÷ HA ơꄉ mư뀁c bknh th°ßng cao

Ngày nay, vi⌀c sÿ dÿng kĀt h£p kĀt quk c甃ऀa ck hai kỹ thuãt đo huyĀt áp t¿i phòng khám và huyĀt áp ngoài phòng khám nh° HALT 24 giß hoặc huyĀt áp t¿i nhà, kĀt quk đo đ°£c phân lo¿i thcnh b÷n thá HA bao gßm: huyĀt cp bknh th°ßng thãt sư뀣, THA áo choàng trng, THA ẩn giãu và THA thãt sư뀣.89

Hình 1.7 Phân lo¿i tng huy¿t áp dư뀣a vào hai kỹ thuãt đo huy¿t áp t¿i phòng khám và huy¿t áp ngoài phòng khám

<Nguồn: Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam, 2018= 89

1.2.2.1 Tng huy¿t cp co choàng tr¿ng trên bßnh nhân đci thco đ°ãng týp 2 Đánh ngh*a tng huy¿t cp co choàng tr¿ng

Trong quc trknh thăm khcm b⌀nh nhân t¿i c¢ sơꄉ y tĀ, ccc nhc lâm scng đôi khi ghi nhãn co tknh tr¿ng tăng huyĀt cp thocng qua, cao h¢n so vßi tknh tr¿ng thông th°ßng khi ng°ßi b⌀nh ơꄉ nhà Sư뀣 khác bi⌀t này cho thãy mát c¢ chĀ c¢ bkn đ÷i vßi tình tr¿ng đặc tr°ng bơꄉi sư뀣 THA th°ßng xuyên trong môi tr°ßng y tĀ nh°ng khi TDHALT 24 giß thì huyĀt áp ơꄉ mư뀁c ng°ỡng bknh th°ßng, đ°£c gọi lc tăng huyĀt áp áo choàng trng.93,94

(Bản ghi được thực hiện ở một bệnh nhân trước, trong và sau 15 ph甃Āt thăm khám của BS mà bệnh nhân không biết M甃̀i tên chỉ sự khởi đ¿u và kết th甃Āc khám của BS ABP: Giá trị HA động mach, MAP: HA trung bknh, ABP*: HA được tích hợp m̀i 10 ph甃Āt, HR: Nhịp tim)

Biëu đã 1.2 Bkn ghi huy¿t áp nßi m¿ch tr°ác, trong và sau 15 phút thm khcm

<Nguồn: Mancia G, 2007=95

Vk con nhißu vãn đß con tranh cãi vß vi⌀c HA c甃ऀa mát ng°ßi bị tcc đáng bơꄉi nhißu yĀu t÷, ká ck trong hay ngoci phong khcm Ccc h°ßng d̀n c甃ऀa Tổ chư뀁c Y tĀ ThĀ gißi, Hi⌀p hái Tăng huyĀt cp qu÷c tĀ đã đ°a ra h°ßng d̀n chung rằng nên gọi tknh tr¿ng THA t¿i phong khcm nh°ng không THA bãt kỳ n¢i khcc hoặc t¿i nhà lc <THA phong khcm đ¢n đác= vk nĀu gọi lc THAACT thk dã gây liên t°ơꄉng vc hiáu nhầm vß nguyên nhân gây THA lc do nhân viên y tĀ Tuy nhiên, thuãt ngÿ THAACT v̀n đ°£c sÿ dÿng phổ biĀn khi ghi nhãn ng°ßi b⌀nh co THA t¿i phong khcm vc không THA t¿i n¢i khcc.90

Tß lß tng huy¿t cp co choàng tr¿ng trên bßnh nhân đci thco đ°ãng týp 2

Đ÷i vßi b⌀nh nhân đci thco đ°ßng týp 2, tỉ l⌀ THAACT có nhißu dao đáng Theo tổng h£p c甃ऀa Bursztyn M vc Ben-Dov IZ (2009), trong nghiên cư뀁u vßi 3.995 ng°ßi b⌀nh đ°£c theo dõi HALT 24 giß, co 343 tr°ßng h£p co ĐTĐ týp 2 Tỉ l⌀ mc ãp h¢n đ°£c ghi nhãn ơꄉ nhÿng ng°ßi có b⌀nh ĐTĐ vc th°ßng gặp ơꄉ

ng°ßi co đá tuổi lßn h¢n, béo phk vc co HA cao h¢n, ck trong phòng khám và theo dõi HALT 24 giß: 8,5% so vßi 11,4% ơꄉ nhÿng ng°ßi không mc b⌀nh ĐTĐ (OR = 0,72; KTC 95%: 0,48–1,06).96 Tỉ l⌀ l°u hcnh THAACT thãp h¢n ơꄉ ng°ßi b⌀nh co ĐTĐ (OR = 0,58; KTC 95%: 0,41–0,83) cũng đ°£c ghi nhãn trong mát nghiên cư뀁u vßi vi⌀c phân tích l¿i dÿ li⌀u tư뀀 Nhãt Bkn, trong đo co 301 trên tổng s÷ 1.267 đ÷i t°£ng mc ĐTĐ.96 Ng°£c l¿i, tỉ l⌀ THAACT cao h¢n trên đ÷i t°£ng ĐTĐ típ 2, theo mát công b÷ ơꄉ Hßng Kông c甃ऀa tác gik Ng CM (2008) lc 21,1%,97 và ơꄉ Vi⌀t Nam c甃ऀa Lê Văn Tâm (2008) lc 26,67%.98

ChÃn đocn tng huy¿t áp co choàng tr¿ng trên BN đci thco đ°ãng týp 2

THAACT th°ßng đ°£c xcc định khi HA đo t¿i c¢ sơꄉ y tĀ luôn luôn g 140/90 mmHg vc HA trung bknh ban ngcy luôn bknh th°ßng (tư뀁c là < 135/85 mmHg) khi sÿ dÿng h⌀ th÷ng đo HALT 24 giß hoặc theo dõi HA t¿i nhà Tuy nhiên, mát s÷ nghiên cư뀁u đã chư뀁ng minh HA ban đêm cũng co ý nghĩa tiên l°£ng kĀt cÿc vß tổn th°¢ng c¢ quan đích so vßi các thành phần khác c甃ऀa HALT 24 giß, ccc h°ßng d̀n THA hi⌀n t¿i đã mơꄉ ráng định nghĩa chẩn đocn c甃ऀa THAACT, đoi hßi sư뀣 bknh th°ßng không chỉ trong các giá trị HA lúc thư뀁c mà còn trong HA 24 giß (<130/80 mmHg) và lúc ng甃ऀ (<120/70 mmHg).99

Bkng 1.4 Tiêu chuÃn xcc đánh tng huy¿t áp áo choàng tr¿ng

Ng°ßi b⌀nh ch°a đ°£c đißu trị vßi 140/90 mmHg f HAPK < 180/110 mmHg và HuyĀt cp liên tÿc 24 giß < 130/80 mmHg

HuyĀt cp liên tÿc ban ngcy < 135/85 mmHg HuyĀt cp liên tÿc ban đêm < 120/70 mmHg HuyĀt cp t¿i nhc < 135/85 mmHg

<Nguồn : Unger T, 2020=90

Hi⌀n t¿i v̀n ch°a co mát ng°ỡng huyĀt áp riêng c甃ऀa THAACT trên b⌀nh nhân ĐTĐ týp 2, vk vãy ta v̀n lãy tiêu chuẩn c甃ऀa bkng 1.4

Sinh lý bßnh cÿa tng huy¿t cp co choàng tr¿ng

Hoạt hóa giao cảm trong tăng huyết áp áo choàng trắng

H⌀ giao ckm đong vai tro quan trọng đ÷i vßi THA, đặc bi⌀t là THAACT Ho¿t đáng quá mư뀁c h⌀ giao ckm thá hi⌀n rõ trong nái t¿ng h¢n mô ngo¿i biên đ°£c ghi