Thực hiện cơ chế tự chủ tài chính tại trung tâm pháp y tâm thần khu vực miền trung

- Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Nguyệt 2019 về “Tự chủ về tài chính của những đơn vị sự nghiệp công lập” đã phân tích vai trò tự chủ tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp công lập,

HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA

NGUYỄN ĐÌNH TƯỜNG

THỰC HIỆN CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH TẠI TRUNG TÂM PHÁP Y TÂM THẦN

KHU VỰC MIỀN TRUNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG

THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2024

HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA

NGUYỄN ĐÌNH TƯỜNG

THỰC HIỆN CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH TẠI TRUNG TÂM PHÁP Y TÂM THẦN

KHU VỰC MIỀN TRUNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG

CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ CÔNG Mã số: 8 34 04 03

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS NGUYỄN THU THUỶ

THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2024

LỜI CAM ĐOAN

Luận văn này là công trình nghiên cứu của bản thân Nguồn gốc tài liệu nghiên cứu rõ ràng Quá trình thu thập, xử lý, phân tích số liệu luôn đúng với sự thật Luận văn phản ánh thực tế thông tin tại đơn vị nghiên cứu

Thừa Thiên Huế, tháng năm 2024 Học viên

Nguyễn Đình Tường

Lời cảm ơn

Để hoàn thành luận văn này Tôi xin trân trọng cảm ơn cô giáo TS Nguyễn Thu Thuỷ, đã hướng dẫn tôi hoàn thành tốt luận văn này

Tôi cũng xin được gởi lời cảm ơn tới các đồng nghiệp tại Trung tâm Pháp Y tâm thần khu vực Miền Trung đã giúp đỡ tôi tìm kiếm, thu thập số liệu, tài liệu phục vụ nghiên cứu đề tài

Do giới hạn về kiến thức, kinh nghiệm nghiên cứu khoa học nên trong quá trình thực hiện luận văn bản thân tôi không tránh khỏi những thiếu sót Kính mong Quý thầy cô góp ý, chỉ dẫn Một lần nữa, xin cảm ơn tất cả Quý thầy cô

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Học viên Nguyễn Đình Tường

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 2

1.Tính cấp thiết của đề tài 2

2 Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài 4

3 Mục đích và nhiệm vụ của luận văn 7

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 8

5 Phương pháp nghiên cứu 8

6 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận văn 8

7 Kết cấu luận văn 9

Chương 1 CƠ SỞ KHOA HỌC VỀ CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI CÁC ĐƠN VỊ SỰ NGHIỆP Y TẾ CÔNG LẬP 10

1.1 Khái quát về đơn vị sự nghiệp y tế công lập và hoạt động tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập 10

1.1.1 Khái quát về đơn vị sự nghiệp y tế công lập 10

1.1.2 Thực hiện hoạt động tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập 13

1.2 Cơ chế tự chủ về tài chính tại đơn vị sự nghiệp y tế công lập 18

1.2.1 Khái quát về cơ chế tự chủ tài chính 18

1.2.2 Nội dung thực hiện cơ chế tự chủ về tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập 30

1.3 Kinh nghiệm thực hiện cơ chế tự chủ về tài chính tại một số đơn vị y tế công lập và bài học rút ra cho Trung tâm Pháp Y tâm thần Khu vực Miền Trung 39

1.3.1 Kinh nghiệm của một số đơn vị thực hiện cơ chế tự chủ về tài chính 39

1.3.2 Bài học kinh nghiệm rút ra về thực hiện cơ chế tự chủ về tài chính cho Trung tâm pháp y tâm thần khu vực Miền Trung 42

Tiểu kết chương 1 44

Chương 2 THỰC TRẠNG THỰC HIỆN CƠ CHẾ TỰ CHỦ VỀ TÀI CHÍNH TẠI TRUNG TÂM PHÁP Y TÂM THẦN KHU VỰC MIỀN TRUNG 45

2.1 Khái quát về Trung tâm pháp y tâm thần Khu vực Miền Trung 45

2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển Trung tâm pháp y tâm thần Khu vực

2.1.4 Cơ sở vật chất tại Trung tâm pháp y tâm thần Khu vực Miền Trung 49

2.1.5 Tình hình thực hiện chuyên môn của Trung tâm 3 năm gần đây Trung tâm pháp y tâm thần Khu vực Miền Trung 52

2.2 Thực trạng thực hiện cơ chế tự chủ tài chính tại Trung tâm Pháp Y tâm thần Khu vực Miền Trung giai đoạn 2020 - 2022 54

2.2.1 Quy định về tự chủ tài chính Trung tâm pháp y tâm thần Khu vực Miền Trung 54

2.2.2 Tổ chức thực hiện cơ chế tự chủ tài chính Trung tâm pháp y tâm thần Khu vực Miền Trung 54

2.2.3 Thực hiện cơ chế kiểm tra, kiểm soát tài chính Trung tâm pháp y tâm thần Khu vực Miền Trung 71

2.2.4 Yếu tố chính ảnh hưởng đến thực hiện cơ chế tự chủ về tài chính tại Trung tâm pháp y tâm thần khu vực Miền Trung 72

2.2.5 Chỉ tiêu đánh giá việc thực hiện cơ chế tự chủ về tài chính tại Trung tâm pháp y tâm thần khu vực Miền Trung: 72

2.3 Đánh giá thực trạng thực hiện cơ chế tự chủ về tài chính tại Trung tâm pháp y tâm thần khu vực Miền Trung 74

2.3.1 Những kết quả đạt được 74

2.3.2 Hạn chế và nguyên nhân 76

Tiểu kết chương 2 84

Chương 3 ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP NHẰM HOÀN THIỆN THỰC HIỆN CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH TẠI TRUNG TÂM PHÁP Y TÂM THẦN KHU VỰC MIỀN TRUNG 85

3.1 Định hướng phát triển của Trung tâm pháp y tâm thần khu vực Miền Trung giai đoạn 2023 - 2025 theo cơ chế tự chủ tài chính 85

3.1.1 Định hướng hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính đối với Trung tâm 85

3.1.2 Quan điểm thực hiện tự chủ tài chính tại Trung tâm pháp y tâm thần khu vực Miền Trung 87

3.1.3 Mục tiêu thực hiện cơ chế tự chủ tài chính Trung tâm pháp y tâm thần khu vực Miền Trung giai đoạn 2023 - 2025 89

3.2 Giải pháp hoàn thiện thực hiện cơ chế tự chủ tài chính tại Trung tâm Pháp y tâm thần khu vực Miền Trung 92

3.2.1 Xây dựng và hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ và khai thác tốt nhất các nguồn thu hợp pháp 92

3.2.2 Hoàn thiện cơ chế phân phối thu nhập tăng thêm 97

3.2.3 Quản lý sử dụng hiệu quả các khoản chi 101

3.2.4 Đổi mới công tác quản lý tài chính, nâng cao năng lực người lãnh đạo 104 3.2.5 Kêu gọi xã hội hóa và đẩy mạnh phát triển khoa học công nghệ và ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý 106

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ Nguồn tài chính trong sự nghiệp Công lâp [18] 14

Sơ đồ 1.2: Nội dung chi của các đơn vị Y tế [15] 16

Sơ đồ 1.3: Nội dung chi không thường xuyền của các đơn vị Y tế [15] 17

Sơ đồ 2.1: Cơ cấu tổ chức của Trung tâm PYTT khu vực Miền Trung 48

Biểu đồ: 2.1 Nguồn thu hoạt động tại Trung tâm Pháp y tâm thần khu vực Miền Trung giai đoạn 2020 - 2022 56

Biểu đồ: 2.2 Mức độ tự chủ tài chính tại Trung tâm Pháp y tâm thần khu vực Miền Trung giai đoạn 2020 – 2022 ……74

MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết của đề tài

Trong những năm qua, các bệnh lý liên quan đến bệnh tâm thần cũng như các đối tượng phạm tội có có liên quan đến thần kinh ngày càng tăng trong xã hội, tuy nhiên việc giám định, điều trị cho bệnh nhân tâm thần đang gặp nhiều khó khăn, đó là khó khăn trong việc thu hút nguồn nhân lực, chính sách thu hút nguồn nhân lực, thu nhập thấp trong khi phải làm việc vất vả nên việc tuyển dụng, sử dụng và đảm bảo duy trì viên chức y tế làm việc ở các cơ sở giám định pháp y tâm thần là một vấn đề hết sức khó khăn

Giám định pháp y tâm thần được đánh giá là công tác rất phức tạp, bệnh nhân của Trung tâm cũng rất đặc biệt Kết quả giám định pháp y tâm thần không chỉ ảnh huởng trực tiếp đến đối tuợng giám định về tương lai, sinh mệnh của họ mà còn ảnh huởng trực tiếp đến gia đình và xã hội Đồng thời, nó cũng ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả của các vụ việc liên quan đến hoạt động tố tụng, xét xử, truy tố để bảo vệ quyền lợi hợp pháp đuợc hưởng khoan hồng của những người phạm tội mắc bệnh tâm thần hay bỏ lọt tội phạm đối với những người vi phạm pháp luật giả bệnh tâm thần

Trong giai đoạn hiện nay, khi tội phạm và các tranh chấp có liên quan đến y học ngày càng nhiều và phức tạp, để đáp ứng yêu cầu thực tế, công tác giám định pháp y tâm thần có những đòi hỏi cấp bách như: hoàn thiện tổ chức giám định pháp y tâm thần, phát triển đội ngũ giám định viên có trình độ cao, tăng cường đầu tư máy móc, trang thiết bị, cơ sở hạ tầng… phục vụ cho hoạt động giám định pháp y tâm thần là hết sức cần thiết Bên cạnh đó, công tác điều trị bệnh tâm thần như điều trị bắt buộc theo quy định của pháp luật, khám chữa bệnh tâm thần cho người dân theo yêu cầu có ý nghĩa quan trọng, góp phần chăm sóc sức khỏe tâm thần cho nhân dân, giảm tải cho các Bệnh

viện Tâm thần trong khu vực, trong điều kiện nước ta chưa có đủ giường bệnh tâm thần trên đầu người theo yêu cầu của Bộ Y tế, đặc biệt, tại hai tỉnh Quảng Trị và Quảng Bình hiện chưa có Bệnh viện Tâm thần

Năm 2015, thành lập Trung tâm Pháp y tâm thần khu vực Miền Trung và được Bộ Y tế giao nhiệm vụ là thực hiện giám định pháp y tâm thần trên địa bàn 7 tỉnh, thành phố bao gồm tỉnh Thừa Thiên Huế, Quảng Bình, Quảng Trị, Quảng Nam, Quãng Ngãi, Bình Định và thành phố Đà Nẵng, thực hiện nghiên cứu khoa học, đào tạo bồi dưỡng, hợp tác quốc tế về chuyên ngành pháp y tâm thần

Trung tâm Pháp y tâm thần khu vực Miền Trung đã được Bộ Y tế phê duyệt chủ trương đầu tư dự án xây dựng cơ sở hạ tầng mới tại khu vực phường An Hòa, thành phố Huế với tổng nguồn vốn gần 100 tỷ đồng, chia làm 3 giai đoạn Giai đoạn một, với tổng kinh phí là 36 tỷ đồng đã được nghiệm thu và đưa vào sử dụng Hiện nay Bộ Y tế đã phê duyệt kinh phí thực hiện dự án giai đoạn hai theo quyết định số 3332/QĐ-BYT ngày 09/12/2022 với tổng mức đầu tư hơn 30 tỷ đồng Dự kiện sẽ khởi công vào quý IV năm 2023 Trung tâm sẽ triển khai mở rộng dịch vụ khám chữa bệnh theo lộ trình phát triển của đề án là đạt công suất 70 giường giám định giai đoạn 2023 -2025 Với số lượng cán bộ viên chức và hợp đồng lao động ngày càng tăng theo quy mô vị trí việc làm, nguồn ngân sách nhà nước ngày càng hạn hẹp nên việc quản lý tài chính theo cơ chế tự chủ là vấn đề đang được quan tâm và chú trọng của đơn vị

Hiện nay, Trung tâm là đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu và thực hiện tự chủ một phần theo quyết định số 2490/QĐ-BYT ngày 12/9/2022 của Bộ Y tế Việc thực hiện cơ chế tự chủ trong đơn vị hành chính sự nghiệp nói chung và Trung tâm Phám y tâm thần khu vực Miền Trung (Trung tâm) nói riêng là khâu

then chốt, là chức năng quan trọng của công tác quản lý tài chính Để Trung tâm hoạt động ngày một hiệu quả, thu nhập của cán bộ ngày một tăng thêm, thì cần phải quản lý và sử dụng tốt nguồn tài chính theo cơ chế tự chủ Qua thực hiện cơ chế tự chủ tài chính, bên cạnh những ưu điểm đạt được thì Trung tâm cũng đã gặp phải nhiều thách thức, hạn chế cần khắc phục Hoạt động của Trung tâm ngày càng phát triển, yêu cầu chất lượng phục vụ bệnh nhân ngày càng nâng cao, thì đầu tư tài chính buộc phải tăng theo tương ứng nhưng nguồn kinh phí ngân sách nhà nước cấp thì mỗi ngày một ít, chính vì thế cần đòi hỏi phải có nhiều giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện tự chủ tài chính, trình độ cán bộ giám định và chất lượng dịch vụ ngày càng phải xứng tầm để phục vụ tốt nhất cho người bệnh, đáp ứng được yêu cầu đặt ra ngày một hoàn thiện hơn Trong đó có tự chủ còn chưa đầy đủ; thiếu quy định về đầu tư theo hình thức đối tác công tư, liên doanh, liên kết, về việc sử dụng thiết bị y tế kỹ thuật cao tại các Trung tâm pháp y, được giao tự chủ song chưa tự chủ “thực chất” do còn nhiều ràng buộc liên quan đến bộ máy, con người, bố trí nhân sự, biên chế

Xuất phát từ những yêu cầu về lý luận, nhận thức được tầm quan trọng và tính cấp thiết của vấn đề nhằm giúp Trung tâm đưa ra các giải pháp hữu hiệu, góp phần phát triển cho Trung tâm, đồng thời hướng tới mục tiêu tự chủ tài chính phù hợp với xu hướng phát triển của ngành Giám định pháp y tâm thần và của Trung tâm Tôi đã chọn đề tài: “Thực hiện cơ chế tự chủ tài chính tại Trung tâm pháp y tâm thần khu vực Miền Trung” làm đề tài luận văn thạc sỹ chuyên ngành quản lý công

2 Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài

Việc thực hiện cơ chế tự chủ tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập là một nghiên cứu hết sức phổ biến Có thể chỉ ra một số nghiên cứu chủ yếu sau đây:

- Bài viết “Thực hiện tự chủ tài chính tại các đơn vị sự nghiệp công lập ngành y tế” do Vụ Kế hoạch - Tài chính (Bộ Y tế) thực hiện (Tạp chí Tài chính, số 12/2017, tr.23-27) đã làm rõ ý nghĩa của việc tự chủ tài chính tại các đơn vị sự nghiệp và những đặc thù của các đơn vị sự nghiệp ngành y tế để từ đó đưa ra các hướng dẫn khuyến nghị để tăng cường tự chủ tài chính tại các đơn vị này

- Nghiên cứu “Thực hiện chính sách tự chủ tài chính tại Bệnh viện Y học cổ truyền trung ương” của tác giả Nguyễn Xuân Tùng (2018) đã tập trung trình bày về cơ sở lý luận thực hiện chính sách tự chủ tài chính; phân tích thực trạng thực hiện chính sách tự chủ tài chính tại Bệnh viện Y học cổ truyền trung ương Trên cơ sở đó, tác giả đưa ra một số giải pháp nhằm hoàn thiện thực hiện chính sách này tại Bệnh viện Y học cổ truyền trung ương

- Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Nguyệt (2019) về “Tự chủ về tài chính của những đơn vị sự nghiệp công lập” đã phân tích vai trò tự chủ tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp công lập, tình hình thực hiện tự chủ tài chính của các đơn vị này và chỉ ra được một số những bất cập còn tồn tại trong việc thực hiện tự chủ của các đơn vị sự nghiệp công lập Từ đó, tác giả đã đưa ra giải pháp hoàn thiện tự chủ về tài chính cho các đơn vị sự nghiệp công lập, đạt mục tiêu phấn đấu đến năm 2025 có tối thiểu 20% đơn vị tự chủ tài chính, 100% đơn vị sự nghiệp kinh tế và sự nghiệp khác có đủ điều hiện hoàn thành chuyển đổi sang công ty cổ phần

Tác giả Bùi Sỹ Lợi (2019) có nghiên cứu “Tự chủ về tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập - những hạn chế và đề xuất hoàn thiện” đã chỉ ra hạn chế trong việc thực hiện tự chủ của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập Để có thể tránh những tác động tiêu cực của nền kinh tế thị trường khi thực hiện tự chủ tài chính trong công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân, tác giả đã

kiến nghị Chính phủ cần tiếp tục hoàn thiện cơ chế, chính sách về tự chủ tài chính tại các bệnh viện công lập; hoàn thiện hệ thống pháp luật về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về nhiệm vụ, tổ chức bộ máy của các đơn vị sự nghiệp công lập theo yêu cầu tại Nghị định số 16/2016/NĐ-CP ngày 14/02/2015 của Chính Phủ

Nghiên cứu của tác giả Đỗ Đức Kiên (2019) về “Tác động tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện công lập tại Việt Nam” cho thấy sự tác động của tự chủ tài chính đến chất lượng bệnh viện công lập vẫn có nhiều ý kiến trái chiều nhau, có quan điểm cho rằng tự chủ tài chính được chứng minh có tác động tích cực đến nâng cao chất lượng bệnh viện, có quan điểm lại cho rằng tự chủ tài chính tác động tiêu cực đến chất lượng dịch vụ bệnh viện từ khía cạnh bệnh nhân, có quan điểm lại chưa thể khẳng định rằng tự chủ tài chính tác động tích cực hay tiêu cực đến chất lượng bệnh viện Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng tự chủ tài chính tác động làm tăng chất lượng bệnh viện công lập ở Việt Nam Nghiên cứu đưa ra năm nhóm giải pháp hướng tới nâng cao chất lượng bệnh viện gồm: (1) Nhóm khuyến nghị hướng tới nâng cao mức độ tự chủ tài chính; (2) Nhóm khuyến nghị liên quan đến chính sách tiền lương để tăng thu nhập cho cán bộ, nhân viên bệnh viện; (3) Nhóm khuyến nghị nhằm tăng kinh phí cho đầu tư cơ sở vật chất, mua sắm tài sản để nâng cao chất lượng bệnh viện; (4) Nhóm khuyến nghị tăng trích lập các quỹ nhằm nâng cao chất lượng bệnh viện công lập; (5) Nhóm khuyến nghị quản lý tài chính nhằm nâng cao chất lượng bệnh viện công lập

Hồ Thị Khánh Hoà (2022), Luận văn Thạc sĩ Kinh tế (https//:tailieu.vn), “Tăng cường quản lý nguồn thu sự nghiệp tại các Bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế” Tác giả đã đã phân tích và đánh giá tình hình quản lý nguồn thu qua các năm tại các bệnh viện chuyên

khoa tuyến tỉnh, và đưa ra những giải pháp ưu việt nhằm nâng cao quản lý nguồn thu tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế trong thời gian tới

Việc nghiên cứu về thực hiện cơ chế tự chủ tài chính tại các đơn vị chuyên khoa tâm thần còn quá ít, chưa được phổ biến

Từ những năm mới thành lập cho đế hiện tại thì Trung tâm Pháp y tâm thần khu vực Miền Trung không có công trình nào nghiên cứu về vấn đề này Vì vậy, đây là một nghiên cứu mới mẻ trong tự chủ tài chính về chuyên khoa giám định pháp y tâm thần và sẽ không trùng lặp với những nghiên cứu trước đó đã được công bố

3 Mục đích và nhiệm vụ của luận văn 3.1 Mục đích nghiên cứu

Tác giả đi sâu đánh giá thực trạng cơ chế tự chủ tài chính tại Trung tâm Pháp y tâm thần khu vực Miền Trung, tìm hiểu những nguyên nhân và tồn tại trong thực hiện tự chủ tài chính, để đi đến lựa chọn những giải pháp phù hợp nhằm hoàn thiện hơn trong thực hiện vấn đề này tại Trung tâm

3.2 Nhiệm vụ nghiên cứu

Trên cơ sở lý luận và khung lý thuyết trong thực hiện cơ chế tự chủ tại đơn vị sự nghiệp y tế công lập, sẽ phân tích, đánh giá thực trạng thực hiện tự chủ tài chính tại Trung tâm Pháp y tâm thần khu vực Miền Trung trong 03 năm 2020-2022 qua đó chỉ ra được những ưu điểm, hạn chế và nguyên nhân của những hạn chế đó

Lựa chọn những giải pháp tốt nhất nhằm nâng cao việc thực hiện cơ chế tự chủ tài chính tại Trung tâm Pháp y tâm thần khu vực Miền Trung giai đoạn 2023-2025

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 4.1 Đối tượng nghiên cứu

- Về lý luận: Giải thích làm sáng tỏ cơ sở lý luận cơ chế tự chủ tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập, trong đó có Trung tâm Pháp y tâm thần khu vực Miền Trung

- Về thực tiễn: Nghiên cứu về chơ chế tự chủ tài chính tại Trung tâm Pháp y tâm thần khu vực Miền Trung

4.2 Phạm vi nghiên cứu

- Không gian: Luận văn nghiên cứu tại Trung tâm Pháp y tâm thần khu vực Miền Trung

- Thời gian: Giai đoạn từ năm 2020 đến năm 2022, căn cứ vào số liệu báo cáo tài chính qua 3 năm đó tại Trung tâm Pháp y tâm thần khu vực Miền Trung để nghiên cứu và phân tích, so sánh, từ đó đề xuất những giải pháp cho những năm tới từ 2023 -2025

5 Phương pháp nghiên cứu

* Dữ liệu sơ cấp và thứ cấp: thu thập từ các sổ sách, báo cáo tài chính, báo cáo tổng kết, đề án phát triển của Trung tâm pháp y tâm thần khu vực Miền Trung qua 3 năm 2021 – 2023, những bài báo và đề tài nghiên cứu được công bố có liên quan đến luận văn

* Đề tài sử dụng các phương pháp đó là: thu thập, xử lý, phân tích, thống kê, so sánh được tổng hợp trên Excel, để có kết quả theo yêu cầu nghiên cứu

6 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận văn 6.1 Ý nghĩa khoa học

Đề tài nghiên cứu làm tài liệu tham khảo cho việc học tập và nhằm hoàn thiện việc thực hiện cơ chế tự chủ tài chính tại Trung tâm Pháp Y tâm thần khu vực trung

6.2 Ý nghĩa thực tiễn

Phân tích được thực trạng cơ chế tự chủ tài chính tại Trung tâm Pháp y tâm thần khu vực Miền Trung, từ đó rút ra được những hạn chế và nguyên nhân của những hạn chế để khắc phục

7 Kết cấu luận văn Phần 1: Phần mở đầu

Phần 2: Nội dung gồm 3 chương

Chương 1: Cơ sở khoa học về cơ chế tự chủ tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập

Chương 2: Thực trạng thực hiện cơ chế tự chủ tài chính tại Trung tâm Pháp y tâm thần khu vực Miền Trung

Chương 3: Định hướng và giải pháp nhằm hoàn thiện thực hiện cơ chế tự chủ về tài chính tại Trung tâm Pháp y tâm thần khu vực Miền Trung

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI CÁC ĐƠN VỊ SỰ NGHIỆP Y TẾ CÔNG LẬP

1.1 Khái quát về đơn vị sự nghiệp y tế công lập và hoạt động tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập

1.1.1 Khái quát về đơn vị sự nghiệp y tế công lập 1.1.1.1 Khái niệm về đơn vị sự nghiệp y tế công lập:

Ta có thể định nghĩa rằng: Đơn vị sự nghiệp y tế công lập là một tổ chức do cơ quan nhà nước có thẩm quyền thành lập và quản lý theo quy định của pháp luật, có tư cách pháp nhân, con dấu, tài khoản và tổ chức bộ máy kế toán theo quy định của pháp luật về kế toán để thực hiện nhiệm vụ cung cấp dịch vụ công hoặc phục vụ quản lý nhà nước trong các lĩnh vực chuyên môn y tế như: Y tế dự phòng; khám bệnh, chữa bệnh; điều dưỡng và phục hồi chức năng; giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần; y dược cổ truyền; kiểm nghiệm dược, mỹ phẩm, trang thiết bị y tế; an toàn vệ sinh thực phẩm; dân số - kế hoạch hóa gia đình; sức khỏe sinh sản; truyền thông giáo dục sức khỏe [18, p23]

1.1.1.2 Đặc điểm của đơn vị sự nghiệp y tế công lập: có 4 đặc điểm cơ bản sau đây:

- Đơn vị sự nghiệp y tế công lập do cơ quan nhà nước có thẩm quyền quyết định Do đó các đơn vị sự nghiệp y tế công lập phải tuân theo cơ cơ chế, quy định của các cơ quan nhà nước và cơ quan quản lý cấp trên Đối với các đơn vị SNYT do Trung ương quản lý là các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ, đối với các đơn vị SNYT công lập do địa phương quản lý là các Sở Y tế [19, p30]

- Đơn vị sự nghiệp y tế công lập là một tổ chức hoạt động phục vụ người dân mà không vì mục đích lợi nhuận

Trong nền kinh tế thị trường, các sản phẩm, dịch vụ do hoạt động sự nghiệp tạo ra đều có thể trở thành hàng hóa cung ứng cho mọi thành phần trong xã hội Việc cung ứng các hàng hóa này cho thị trường chủ yếu không vì mục đích lợi nhuận như hoạt động sản xuất kinh doanh

Thông quá các đơn vị SNYT công lập, Nhà nước cung cấp những sản phẩm khám, chữa bệnh, tiêm chủng dự phòng, phòng dịch, … nhằm thực hiện mục đích chăm sóc sức khỏe nhân dân Nhà nước đảm bảo mọi người dân đều được chăm sóc sức khỏe một cách công bằng, có chất lượng phù hợp với khả năng kinh tế xã hội của đất nước Như vậy hoạt động của các đơn vị SNYT công lập không vì mục tiêu lợi nhuận mà vì lợi ích cộng đồng

Các đơn vị SNYT công lập được phép thu các loại phí, lệ phí hay viện phí trong lĩnh vực y tế để đáp ứng một phần chi phí hoạt động thường xuyên của đơn vị, giảm bớt gánh nặng từ Ngân sách nhà nước

- Sản phẩm của các đơn vị SNYT công lập là sản phẩm mang lại lợi ích chung có tính bền vững và gắn bó hữu cơ với quá trình tạo ra của cải vật chất và giá trị tinh thần

Quá trình phát triển kinh tế xã hội luôn chi phối mọi hoạt động của đơn vị sự nghiệp y tế công và luôn gắn liền và luôn gắn liền với nó [19, p42]

1.1.1.3 Phân loại đơn vị sự nghiệp y tế công lập * Phân loại theo mức đảm mức chi

- Đơn vị sự nghiệp y tế công lập thuộc nhóm 1: là các đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên và chi đầu tư, đáp ứng một trong các điều kiện đó là [21, p6-8]:

+ Đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên bằng hoặc lớn hơn 100%; có mức tự bảo đảm chi đầu tư bằng hoặc lớn hơn mức trích khấu hao và hao mòn tài sản cố định của đơn vị

+ Đơn vị có tính đủ khấu hao tài sản cố định và có tích lũy dành chi đầu tư , cung cấp các dịch vụ sự nghiệp công không sử dụng ngân sách nhà nước, giá dịch vụ sự nghiệp công xác định theo cơ chế thị trường

- Đơn vị sự nghiệp y tế công lập thuộc nhóm 2: là các đơn vị sự nghiệp công tự bảo đảm chi thường xuyên ứng một trong các điều kiện đó là:

+ Đơn vị có nguồn thu phí được để lại chi theo quy định của pháp luật về phí và lệ phí, các nguồn tài chính hợp pháp khác theo quy định của pháp luật;tự bảo đảm chi thường xuyên bằng hoặc lớn hơn 100% và chưa tự bảo đảm chi đầu tư từ nguồn Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp

+ Đơn vị được Nhà nước đặt hàng hoặc đấu thầu cung cấp dịch vụ sự nghiệp công theo giá tính đủ chi phí (không bao gồm khấu hao tài sản cố định) và thực hiện cung cấp dịch vụ sự nghiệp công thuộc danh mục dịch vụ sự nghiệp công sử dụng ngân sách nhà nước

- Đơn vị sự nghiệp y tế công lập thuộc nhóm 3: là các đơn vị có mức tự bảo đảm kinh phí chi thường xuyên từ 10% đến dưới 100%, được Nhà nước đặt hàng hoặc đấu thầu cung cấp dịch vụ sự nghiệp công theo giá chưa tính đủ chi phí và được phân loại như sau:

+ Đơn vị tự bảo đảm mức kinh phí chi thường xuyên từ 70% đến dưới 100%

+ Đơn vị tự bảo đảm mức kinh phí chi thường xuyên từ 30% đến dưới 70% + Đơn vị tự bảo đảm mức kinh phí chi thường xuyên từ 10% đến dưới 30% - Đơn vị sự nghiệp y tế công lập thuộc nhóm 4: là các đơn vị sự nghiệp công do Nhà nước bảo đảm chi thường xuyên bao gồm: [21, p6-8]:

+ Đơn vị sự nghiệp y tế công lập có mức tự bảo đảm chi phí hoạt động thường xuyên dưới 10%;

+ Đơn vị sự nghiệpn y tế công lập không có nguồn thu sự nghiệp

* Theo chức năng, nhiệm vụ của đơn vị sự nghiệp y tế công lập được phân loại như sau [21, p9-11]

Đơn vị sự nghiệp y tế công lập đó là: Các đơn vị có chức năng kiểm định sinh phẩm y tế, vắc xin, kiểm nghiệm thuốc, mỹ phẩm, thực phẩm, trang thiết bị y tế, …thuộc các Bộ, ngành, địa phương; Các cơ sở sản xuất sinh phẩm y tế, vắc xin, dịch truyền, máu và các chế phẩm về máu, hoặc các sản phẩm khác thuộc ngành y tế và các đơn vị sự nghiệp đào tạo, nghiên cứu khoa học công nghệ, nghiên cứu ứng dụng khoa học kỹ thuật, tạp chí thuộc lĩnh vực y tế Các viện, bệnh viện, trung tâm cơ sở điều dưỡng và phục hồi chức năng, có giường bệnh, thuộc các Bộ, ngành và địa phương; Các cơ sở y tế khám, chữa bệnh trực thuộc viện nghiên cứu, trường đào tạo y, dược trong toàn quốc; Các trung tâm y tế, trung tâm tin học y tế thuộc các Bộ, ngành, địa phương; Các viện, trạm, trại hoặc các đơn vị khác có chức năng và nhiệm vụ phòng, chống bệnh dịch thuộc các Bộ, ngành, địa phương

1.1.2 Thực hiện hoạt động tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập

1.1.2.1 Nguồn tài chính của đơn vị sự nghiệp công trong lĩnh vực y tế Nguồn kinh phí hoạt động chủ yêu tại các cơ sở y tế công lập bao gồm: Nguồn kinh phí ngân sách nhà nước cấp chi thường xuyên, nguồn thu sự nghiệp y tế, nguông kinh phí xã hội hoá và các nguồn thu hợp pháp khác Có thể khái quát nguồn tài chính của các đơn vị SNYT công lập bao gồm các nguồn sau:

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ Nguồn tài chính trong sự nghiệp Công lâp [18, p6] a) Nguồn ngân sách nhà nước cấp, bao gồm:

+ Ngân sách nhà nước đảm bảo chi hoạt động thường xuyên đối với các đơn vị làm nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc nhóm đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự đảm bảo một phần kinh phí hoạt động thường xuyên hay đơn vị có nguồn thu sự nghiệp thấp hoặc không có nguồn thu, kinh phí hoạt động thường xuyên theo chức năng, nhiệm vụ được giao do ngân sách nhà nước đảm bảo toàn bộ [18 ]

+ Kinh phí thực hiện các nhiệm vụ khoa học và công nghệ;

+ Kinh phí thực hiện chương trình đào tạo bồi dưỡng cán bộ, viên chức; + Kinh phí thực hiện các chương trình mục tiêu quốc gia;

+ Kinh phí thực hiện các nhiệm vụ do cơ quan nhà nước có thẩm quyền đặt hàng (điều tra, quy hoạch, khảo sát, nhiệm vụ khác);

+ Kinh phí thực hiện nhiệm vụ đột xuất được cấp có thẩm quyền giao; + Kinh phí thực hiện chính sách tinh giản biên chế theo chế độ do nhà nước quy định (nếu có);

+ Vốn đầu tư xây dựng cơ bản, kinh phí mua sắm trang thiết bị, sửa chữa lớn tài sản cố định phục vụ hoạt động sự nghiệp theo dự án được cấp có thẩm quyền phê duyệt trong phạm vi dự toán được giao hàng năm;

+ Vốn đối ứng thực hiện các dự án có nguồn vốn nước ngoài được cấp có thẩm quyền phê duyệt;

+ Kinh phí khác (nếu có)

b) Nguồn thu từ hoạt động sự nghiệp

+ Thu từ việc cung cấp các dịch vụ y tế, trong đó nguồn thu của các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện theo quy định, trong đó, giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được tính theo từng dịch vụ, kỹ thuật y tế hoặc tính theo từng trường hợp bệnh Khoản thu từ các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi khung giá do Bộ Tài chính và Bộ Y tế, Ủy ban nhân dân tỉnh ban hành theo quy định được để lại toàn bộ cho từng đơn vị sử dụng và không phản ánh vào ngân sách Nhà nước [18, p…];

+ Thu từ hoạt động dịch vụ;

+ Thu từ hoạt động sự nghiệp khác (nếu có)

+ Lãi được chia từ các hoạt động liên doanh, liên kết, lãi tiền gửi ngân hàng - Nguồn viện trợ, tài trợ, quà biếu, tặng, cho theo quy định của pháp luật c) Nguồn khác, bao gồm:

+ Nguồn vốn vay của các tổ chức tín dụng, vốn huy động của cán bộ, viên chức trong đơn vị;

Nguồn vốn liên doanh, liên kết của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước theo quy định của pháp luật

1.1.2.2 Các nội dung chi của đơn vị sự nghiệp y tế công lập

Trong đó:

Sơ đồ 2: Nội dung chi của các đơn vị Y tế [15] * Đặc điểm của các khoản chi thường xuyên:

Thứ nhất, đại bộ phận các khoản CTX mang tính ổn định khá rõ nét Tính ổn định của CTX còn bắt nguồn từ tính ổn định trong từng hoạt động cụ thể mà mỗi bộ phận cụ thể của các đơn vị SNYT công lập phải thực hiện

Chi thường xuyên giao tự chủ

Chi tiền lương và các khoản đóng góp theo tiền lương

Chi thuê chuyên gia, nhà khoa học, nhà quản lý có tài năng đặc biệt

Chi hoạt động chuyên môn quản lý

Chi phục vụ cho việc thực hiện các công việc , ddịch vụ thu phí

Trích lập các quỹ dự phòng Chi trả lãi tiền vay (nếu có) Các khoản chi khác (nếu có)

Các khoản chi của ĐVSNC trong

lĩnh vực y tế

Chi thường xuyên giao

Thứ hai, xét theo cơ cấu chi ở từng niên độ và mục đích sử dụng cuối cùng của vốn cấp phát thì đại bộ phận các khoản CTX của các đơn vị SNYT công lập phải thực hiện có hiệu lực tác động trong khoảng thời gian ngắn và mang tính chất tiêu dùng

Khi nghiên cứu cơ cấu của các khoản chi của đơn vị sự nghiệp công theo mục đích sử dụng cuối cùng của vốn cấp phát, người ta thường phân loại các khoản chi thành hai nhóm: Chi tích lũy và chi tiêu dùng Theo tiêu thức này thì đại bộ phận các khoản CTX được xếp vào chi tiêu dùng, ở trong từng niên độ ngân sách đó các khoản CTX chủ yếu nhằm trang trải cho các nhu cầu về quản lý hành chính Nhà nước, về quốc phòng, an ninh

- Chi thường xuyên giao không tự chủ, gồm:

Sơ đồ 3: Nội dung chi không thường xuyền của các đơn vị Y tế [15] Căn cứ vào nhiệm vụ được giao và khả năng nguồn tài chính, đối với các khoản CTX, thủ trưởng các đơn vị SNYT công lập đưa ra một số mức chi cho hoạt động quản lý, chi hoạt động chuyên môn nghiệp vụ

Chi thường xuyên giao không tự chủ

Chi thực hiện các chương trình mục tiêu quốc gia

Chi thực hiện các nhiệm vụ khoa học và công nghệ được giao

Chi thực hiện nhiệm vụ đào tạo, bồi dưỡng CB, VC

Chi thực hiện các nhiệm vụ do cơ quan có thẩm quyền giao hoặc đặt hàng

Chi mua sắm, sửa chữa lớn tài sản cố định

Chi vốn đối ứng thực hiện các dự ám có vốn nước ngoài Các khoản chi khác theo quy định của pháp luật (nếu có)

* Đặc điểm của các khoản chi không thường xuyên:

Các đơn vị SNYT công lập phải đảm bảo yêu cầu cung cấp đầy đủ các khoản chi đáp ứng nhu cầu thực hiện các chức năng và nhiệm vụ trong hoạt động của tổ chức, quản lý có hiệu quả các khoản CTX và không thường xuyên trong các tổ chức

Các đơn vị SNYT công lập cần thiết xây dựng một chính sách chi hợp lý, hiệu quả và phải xác định tính ưu tiên với mỗi khoản chi trong mỗi điều kiện hoàn cảnh cụ thể, xây dựng quy trình cấp phát, kiểm soát và thanh toán các khoản chi một cách chặt chẽ khoa học, thực hiện việc kiểm tra quá trình chi và các khoản chi đảm bảo tính tiết kiệm và hiệu quả

1.2 Cơ chế tự chủ về tài chính tại đơn vị sự nghiệp y tế công lập 1.2.1 Khái quát về cơ chế tự chủ tài chính

1.2.1.1 Khái niệm về cơ chế tự chủ tài chính * Khái niệm về tài chính:

Tài chính là hệ thống các quan hệ kinh tế phát sinh trong quá trình phân phối các nguồn tài chính bằng việc tạo lập và sử dụng các quỹ tiền tệ nhằm đáp ứng yêu cầu tích lũy và tiêu dùng của các chủ thể trong xã hội [18, p…]

Tài chính trong các đơn vị SNCL là phản ánh các khoản thu-chi bằng tiền Xét về hình thức, nó phản ánh sự vận động và chuyển hóa các nguồn lực tài chính trong quá trình sử dụng các quỹ bằng tiền Xét về bản chất, là những mối quan hệ tài chính biểu hiện dưới hình thức giá trị phát sinh trong quá trình hình thành và sử dụng các quỹ bằng tiền nhằm phục vụ cho việc cung cấp dịch vụ công cho xã hội [18, p…]

*Khái niệm về cơ chế tự chủ tài chính:

Về tự chủ trong hoạt động liên doanh, liên kết, Nghị định 60/2021/NĐ-CP quy định: Đơn vị sự nghiệp công lập được quyền tự chủ, tự chịu trách

nhiệm liên doanh, liên kết với các tổ chức, cá nhân để hoạt động dịch vụ đáp ứng nhu cầu của xã hội Việc sử dụng tài sản công vào mục đích liên doanh, liên kết phải bảo đảm các yêu cầu quy định

Nghị định này không quy định việc sử dụng thương hiệu, giấy phép, bản quyền tác phẩm để liên doanh, liên kết theo hình thức thành lập pháp nhân mới Trường hợp liên doanh, liên kết theo hình thức thành lập pháp nhân mới thì đơn vị sự nghiệp công lập thực hiện theo các quy định pháp luật về doanh nghiệp, pháp luật về quản lý, sử dụng tài sản công, pháp luật về đầu tư, pháp luật về sở hữu trí tuệ và pháp luật có liên quan khác

Việc phân chia kết quả của hoạt động liên doanh, liên kết thực hiện theo thỏa thuận trong Hợp đồng liên doanh, liên kết, Nghị định nêu rõ: Đối với hình thức liên doanh, liên kết không thành lập pháp nhân mới, đơn vị sự nghiệp công lập thực hiện bổ sung toàn bộ kết quả của hoạt động liên doanh, liên kết vào nguồn tài chính của đơn vị có hoạt động liên doanh, liên kết theo đề án liên doanh, liên kết đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt

Đối với hình thức liên doanh, liên kết thành lập pháp nhân mới: Số tiền thu được từ kết quả phân chia của hoạt động liên doanh, liên kết sau khi chi trả các chi phí lãi vay, chi phí thuê tài sản đem đi góp vốn (nếu có); phần thu nhập được chia còn lại của đơn vị sự nghiệp công lập được quản lý và sử dụng theo đề án liên doanh, liên kết được cấp có thẩm quyền phê duyệt

Cơ chế tự chủ tài chính là cơ chế quản lý nhằm tăng cường quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho các đơn vị sự nghiệp có thu về các mặt hoạt động tài chính, tổ chức bộ máy và sắp xếp lao động qua đó làm tăng chất lượng hoạt động cung cấp dịch vụ công của đơn vị [18]

Cơ chế tự chủ tài chính đó là hệ thống các nguyên tắc, luật định, chính sách, chế độ quản lý tài chính và mối quan hệ tài chính giữa đơn vị dự toán các

cấp với cơ quan chủ quản và giữa cơ quan chủ quản với cơ quan quản lý nhà nước [18

Cùng với việc giao quyền tự chủ tài chính cho các đơn vị, cơ quan cấp trên cũng yêu cầu đơn vị được trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về quyền quyết định của mình Mỗi đơn vị phải thực hiện tự đánh giá và tự giám sát việc thực hiện các quy định theo đúng quy định của pháp luật về quản lý tài chính và lĩnh vực khác được trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về kết quả hoạt động của đơn vị mình Như vậy tự chủ và tự chịu trách nhiệm gắn liền với nhau để nâng cao hiệu quả hoạt động của các đơn vị và bảo đảm hoạt động đó luôn đúng theo quy định của pháp luật [18]

Về tự chủ trong hoạt động liên doanh, liên kết, Nghị định 60/2021/NĐ-CP quy định: Đơn vị sự nghiệp công lập được quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm liên doanh, liên kết với các tổ chức, cá nhân để hoạt động dịch vụ đáp ứng nhu cầu của xã hội Việc sử dụng tài sản công vào mục đích liên doanh, liên kết phải bảo đảm các yêu cầu quy định

Nghị định này không quy định việc sử dụng thương hiệu, giấy phép, bản quyền tác phẩm để liên doanh, liên kết theo hình thức thành lập pháp nhân mới Trường hợp liên doanh, liên kết theo hình thức thành lập pháp nhân mới thì đơn vị sự nghiệp công lập thực hiện theo các quy định pháp luật về doanh nghiệp, pháp luật về quản lý, sử dụng tài sản công, pháp luật về đầu tư, pháp luật về sở hữu trí tuệ và pháp luật có liên quan khác

Việc phân chia kết quả của hoạt động liên doanh, liên kết thực hiện theo thỏa thuận trong Hợp đồng liên doanh, liên kết, Nghị định nêu rõ: Đối với hình thức liên doanh, liên kết không thành lập pháp nhân mới, đơn vị sự nghiệp công lập thực hiện bổ sung toàn bộ kết quả của hoạt động liên doanh,

liên kết vào nguồn tài chính của đơn vị có hoạt động liên doanh, liên kết theo đề án liên doanh, liên kết đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt

Đối với hình thức liên doanh, liên kết thành lập pháp nhân mới: Số tiền thu được từ kết quả phân chia của hoạt động liên doanh, liên kết sau khi chi trả các chi phí lãi vay, chi phí thuê tài sản đem đi góp vốn (nếu có); phần thu nhập được chia còn lại của đơn vị sự nghiệp công lập được quản lý và sử dụng theo đề án liên doanh, liên kết được cấp có thẩm quyền phê duyệt

Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ, Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 và Nghị định 16/2015/NĐ-CP ngày 14/2/2015 về quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập Trong đó, các đơn vị sự nghiệp công lập nói chung và đơn vị sự nghiệp y tế công lập nói riêng được trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong việc tạo và sử dụng nguồn tài chính để thực hiện các nhiệm vụ trong lĩnh vực hoạt động của mình Để phù hợp với xu hướng phát triển mới, giảm bớt gánh nặng Ngân sách nhà nước, Chính phủ đã ban hành Nghị định 60/2021/NĐ-CP ngày 21/06/2021 về cơ chế tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp công lập mà trong đó có các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập thực sự đem lại sự đổi mới và phát triển toàn diện cho các đơn vị sự nghiệp công lập đặc biệt là các đơn vị SNYT công lập

Cơ chế mới tạo điều kiện nhiều để các đơn vị SNYT công lập có thể phát huy hơn nữa quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm của mình đồng thời thúc đẩy việc quản lý và sử dụng các nguồn tài chính một cách tiết kiệm, có hiệu quả.[21.]

1.2.1.2 Sự cần thiết của cơ chế tự chủ tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập

Đất nước ngày càng phát triển về mọi mặt trong những năm gần đây, nhu cầu của người dân đối với các dịch vụ ngày càng cao và đòi hỏi cần phải chú trọng nhiều hơn nhằm tạo ra sự công bằng, ổn định và phát triển bền vững Ở nước ta, cùng với những thành tựu đạt được từ quá trình đổi mới toàn diện đất nước, hệ thống các dịch vụ xã hội nói chung và ngành y tế nói riêng cũng từng bước được cải thiện Tuy nhiên chất lượng và hiệu quả của nhiều đơn vị, cơ sở y tế còn hạn chế, chưa đáp ứng được nhu cầu và nguyện vọng chính đáng của nhân dân, cũng như sự phát triển của đất nước

Theo đó, quy định cơ chế tự chủ tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công tự bảo đảm chi thường xuyên và chi đầu tư (đơn vị nhóm 1) và đơn vị sự nghiệp công tự bảo đảm chi thường xuyên (đơn vị nhóm 2); tự chủ tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công tự bảo đảm một phần chi thường xuyên (đơn vị nhóm 3); tự chủ tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công do ngân sách Nhà nước bảo đảm chi thường xuyên (đơn vị nhóm 4) Bao gồm: Nguồn tài chính của đơn vị; chi thường xuyên giao tự chủ; chi thường xuyên không giao tự chủ và chi thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ; phân phối kết quả tài chính trong năm

Những đơn vị sự nghiệp y tế công lập khi thực hiện tự chủ tài chính sẽ chủ động việc lập dự toán thu chi tài chính, tự chịu trách nhiệm trong chỉ đạo tổ chức thực hiện các biện pháp quản lý tài chính, kiểm soát thu chi kịp thời không còn tình trạng xin điều chỉnh kế hoạch, bổ sung thêm ngân sách nhà nước Từ đó làm thay đổi tư duy quản lý kinh tế của các cơ sở y tế, chuyển từ cơ chế tập trung bao cấp sang cơ chế hoạch toán, trên cơ sở tự cân đối các nguồn thu, chi Các cơ sở y tế chủ động tổ chức mở thêm nhiều hình thức dịch vụ để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người dân trong KCB, khai thác và phát triển nguồn thu sự nghiệp Nguồn thu từ các hoạt động sự nghiệp ngày

càng tăng, chiếm tỷ trọng cao trong nguồn thu của đơn vị và do đó nguồn kinh phí ngân sách nhà nước cấp ngày càng được giảm xuống.[15]

Bên cạnh đó, việc tự chủ tài chính tại các đơn vị SNYT không những tích cực chủ động khai thác tăng thêm nguồn thu mà còn phải tính toán chặt chẽ, tiết kiệm các khoản chi nhằm đảm bảo tự cân đối thu chi và có phần tích lũy lập các quỹ để tái đầu tư, tăng thu nhập tăng thêm, nâng cao đời sống vật chất tinh thần cho cán bộ nhân viên đơn vị Từ những tích lũy để tái đầu tư này các cơ sở KCB có nguồn tài chính để trang cấp xây dựng thêm cơ sở vật chất, đào tạo con người, mạnh dạn đầu tư nghiên cứu khoa học kỹ thuật, triển khai thêm các dịch vụ kỹ thuật y tế mới hiện đại nhằm đáp ứng nhu cầu của người dân

Với vai trò khuyến khích, cơ chế tự chủ tài chính còn làm tăng tính chủ động sáng tạo và ý thức trách nhiệm trong hoạt động của các đơn vị SNYT công lập Khi được trao quyền tự chủ, các đơn vị SNYT công lập sẽ chủ động trong việc nâng cao hiệu quả hoạt động Do đó kích thích sự sáng tạo trong cách nghĩ và cách làm, Thủ trưởng đơn vị cần phát huy khả năng sáng tạo của mỗi cá nhân .[15]

1.2.1.3 Phạm vi, đối tượng, mục tiêu thực hiện cơ chế tự chủ tài chính  Phạm vi, đối tượng thực hiện cơ chế tự chủ:

Cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính được áp dụng đối với các đơn vị sự nghiệp công lập do cơ quan nhà nước có thẩm quyền quyết định thành lập

Đơn vị sự nghiệp công lập thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm phải là đơn vị dự toán độc lập, có con dấu và tài khoản riêng, tổ chức bộ máy kế toán theo quy định của Luật kế toán .[15]

 Mục tiêu thực hiện cơ chế tự chủ là giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm:

- Trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho đơn vị sự nghiệp trong việc tổ chức công việc, sắp xếp lại bộ máy, sử dụng lao động và nguồn lực tài chính để hoàn thành nhiệm vụ được giao, phát huy mọi khả năng của đơn vị để cung cấp dịch vụ y tế với chất lượng cao cho xã hội, tăng nguồn thu nhằm từng bước giải quyết thu nhập cho người lao động

- Thực hiện chủ trương xã hội hóa trong việc cung cấp dịch vụ cho xã hội, huy động sự đóng góp của cộng đồng xã hội để phát triển các hoạt động sự nghiệp, từng bước giảm dần bao cấp từ Ngân sách nhà nước

- Phân biệt rõ cơ chế quản lý nhà nước đối với đơn vị SNYT công lập với cơ chế quản lý nhà nước đối với cơ quan hành chính nhà nước Các đơn vị SNYT công lập hoạt động theo cơ chế riêng, phù hợp với các hoạt động đặc thù của đơn vị mình trong lĩnh vực y tế .[15]

1.2.1.4 Nguyên tắc cơ chế tự chủ tài chính

- Hoàn thành nhiệm vụ được giao Đối với các đơn vị SNYT công lập phải thực hiện các nhiệm vụ phù hợp với chức năng, nhiệm vụ được giao là chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cho người dân, phù hợp với khả năng chuyên môn và tài chính của đơn vị

- Thực hiện công khai, dân chủ theo quy định của pháp luật

- Thực hiện quyền tự chủ phải gắn với tự chịu trách nhiệm trước cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp và trước pháp luật về những quyết định của mình; đồng thời chịu sự kiểm tra, giám sát của các cơ quan nhà nước có thẩm quyền

- Bảo đảm lợi ích Nhà nước, quyền, nghĩa vụ của tổ chức, cá nhân theo quy định của pháp luật

1.2.1.5 Những nhân tố ảnh hưởng đến thực hiện cơ chế tự chủ tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập

 Nhân tố khách quan

 Chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước

Các đơn vị SNYT công lập do Nhà nước thành lập để thực hiện quản lý, cung ứng dịch vụ công và các nhiệm vụ chuyên môn trong lĩnh vực SNYT Do đó cơ chế hoạt động của các đơn vị SNYT công lập chịu ảnh hưởng lớn bởi các chính sách của Nhà nước

Trước yêu cầu phải nâng cao chất lượng dịch vụ công, cắt giảm sự bao cấp của Nhà nước, Đảng và Nhà nước ta đã có chủ trương phải đối mới cơ chế quản lý, đặc biệt là đổi mới về cơ chế tài chính Từ yêu cầu đó, Chính phủ đã ban hành Nghị định 10/2002/NĐ-CP, Nghị định 43/2006/NĐ-CP thay thế Nghị định 10/2002/NĐ-CP, Nghị định 85/2012/NĐ-CP quy định chi tiết hơn về cơ chế tự chủ tài chính tại các đơn vị SNYT công lập Và gần đây nhất là Nghị định 60/2021/NĐ-CP quy định cơ chế tự chủ các đưn vị sự nghiệp công lập

Cùng với các chính sách đổi mới về cơ chế tự chủ tài chính, trong những năm qua Nhà nước đã ban hành một hệ thống các chính sách để củng cố, phát triển hệ thống y tế, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế đồng thời đảm bảo công bằng và hiệu quả trong công tác chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân

 Cơ chế quản lý tài chính

Mỗi đơn vị sự nghiệp y tế công lập đều có những đặc thù riêng nên cần phải có những cơ chế quản lý tài chính riêng để điều chỉnh Cơ chế này tạo hành lang pháp lý cho quá trình tạo lập và sử dụng nguồn tài chính Nó được xây dựng trên quan điểm thống nhất và phù hợp từ việc xây dựng các định mức thu, định mức chi tiêu đến quy định về cấp phát, kiểm soát, quá trình đó nhằm phát huy vai trò của cơ chế tự chủ tài chính

 Nhân tố chủ quản

 Tổ chức bộ máy, năng lực, của đội ngũ cán bộ, nhân viên đơn vị Tình hình thực hiện tự chủ tài chính của đơn vị SNYT công lập còn phụ thuộc vào cơ cấu tổ chức bộ máy hoạt động, năng lực và sự nhạy bén của đội ngũ cán bộ, nhân viên của đơn vị, đặc biệt trưởng phòng tài chính kế toán, kế toán trưởng đơn vị Con người là nhân tố trung tâm của bộ máy quản lý, là khâu trọng yếu trong việc xử lý các thông tin để đề ra các quyết định quản lý Sự am hiểu của đội ngũ CBNV về lĩnh vực công việc mình phụ trách, quản lý sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến phân tích vấn đề, đề xuất, tham mưu chính sách, kết quả hoạt động Tổ chức bộ máy hoạt động, năng lực của đội ngũ cán bộ nhân viên của đơn vị là nhân tố ảnh hưởng đến chất lượng, hiệu quả hoạt động của đơn vị, góp phần vào việc mở rộng, tăng nguồn thu và tiết kiệm chi cho đơn vị, từ đó ảnh hưởng đến tình hình thực hiện tự chủ ở đơn vị

1.2.1.6 Các tiêu chí đánh giá việc thực hiện cơ chế tự chủ về tài chính tại đơn vị

Việc đánh giá mức độ thực hiện cơ chế tự chủ tài chính tại cơ sở y tế công lập cần có một hệ thống các tiêu chí mang tính chất định tính và định lượng bao gồm:

 Tính hiệu lực

Việc thực hiện cơ chế tự chủ tài chính phải tạo ra một khung pháp lý hoàn chỉnh cho các bệnh viện để dựa vào đó chủ động tổ chức các hoạt động tài chính của mình một cách hiệu quả nhất Việc thực hiện cơ chế tự chủ tài chính phải đảm bảo hợp lý, hợp pháp đồng bộ trong việc thực hiện (thể hiện qua các văn bản về thực hiện cơ chế tự chủ tài chính không được chồng chéo nhau, gây khó khăn cho đơn vị thực hiện) toàn diện (có đầy đủ các quy định cần thiết)

 Tính hiệu quả

Hiệu quả của việc thực hiện cơ chế tự chủ tài chính được đo lường dưới hai khía cạnh cơ bản là lợi ích và chi phí Chỉ tiêu định lượng dùng để đo lường cơ chế tự chủ tài chính tại bệnh viện đó là cơ cấu nguồn thu, nội dung chi, thu nhập tăng thêm của cán bộ, viên chức, hiệu quả sử dụng vốn ngân sách (bằng tổng nguồn thu thuần/nguồn vốn ngân sách nhà nước; chênh lệch thu chi/ tổng nguồn thu (= chệnh lệch thu chi trong năm/ tổng nguồn thu)…

 Tính công bằng

Những quy định trong cơ chế tự chủ tài chính phải tạo ra sự công bằng giữa quyền tự chủ và trách nhiệm đi kèm, đảm bảo hài hòa giữa quyền hạn và trách nhiệm, cân bằng giữa chi phí và lợi ích đem lại cho đơn vị cũng như cho các cán bộ, nhân viên

 Tính linh hoạt

Tính linh hoạt của thực hiện cơ chế tự chủ tài chính là những quy định trong đó, nó có khả năng thích nghi với sự thay đổi của môi trường kinh tế xã hội, xu hướng phát triển chung của thị trường

1.2.1.7 Công cụ thực hiện cơ chế tự chủ

 Công tác xây dựng, lập kế hoạch, chiến lược

Đây là công cụ quan trọng đầu tiên trong tổ chức thực hiện cơ chế tự chủ tài chính đối với các đơn vị Bởi thực hiện bất kỳ bước chuyển nào trong hoạt động của các ngành, lĩnh vực cũng cần phải xây dựng chiến lược, chính sách, kế hoạch Dựa trên chiến lước phát triển chung đã được hoạch định trong từng thời kỳ, các nhà lãnh đạo của các đơn vị tiếp tục xây dựng định hướng chiến lược cho từng lĩnh vực trong từng ngành, lĩnh vực của mình nhằm từng bước thực thi những chỉ tiêu đã được đề cập trong chiến lược, kế hoạch

Tuy nhiên việc xây dựng kế hoạch cần được đổi mới tính chất, nội dung, phương pháp lập kế hoạch để kế hoạch trở thành công cụ hữu ích chống lại sự

mất ổn định và đảm bảo định hướng phát triển dài hạn của đơn vị Thực hiện tốt việc hoạch định các chính sách phát triển, trong đó phải xác định rõ thứ tự ưu tiên để đầu tư, hỗ trợ có hiệu quả về tài chính và nguồn lực cho đơn vị

 Ban hành, hướng dẫn thực hiện văn bản pháp luật

Văn bản là một trong những phương tiện để nhà nước thực hiện sự tổ chức thực hiện cơ chế tự chủ tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp công lập tự chủ tài chính Việc ban hành các văn bản mới hướng được toàn bộ hoạt động của các đơn vị đi đúng quỹ đạo của chiến lược, kế hoạch đã được xác định, tạo ra các điện kiện để thu hút, tổ chức và hướng dẫn các đơn vị thực hiện đúng pháp luật Thông qua văn bản pháp luật các đơn vị sự nghiệp công lập tự chủ tài chính xây dựng và ban hành hoàn thiện các văn bản nội bộ, các quy trình thực hiện phù hợp với từng ngành nghề, đơn vị cụ thể Từng bước tạo môi trường và điều kiện pháp lý tương đối ổn định, tạo sân chơi bình đẳng giữa các đơn vị, khoa phòng, bộ phận để phát triển

 Xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị sự nghiệp y tế công lập Quy chế chi tiêu nội bộ là một yếu tố hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính Quy chế chi tiêu nội bộ được xây dựng căn cứ vào điều kiện thực tế tại các đơn vị và được thủ trưởng đơn vị ký quyết định ban hành sau khi thống nhất các ý kiến đóng góp của nội bộ đơn vị

Các tiêu chuẩn, định mức chi tiêu được thể hiện trong quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị, là căn cứ để thủ trưởng đơn vị điều hành nguồn tài chính của đơn vị, là cơ sở pháp lý để kho bạc Nhà nước thực hiện kiểm soát chi và các cơ quan chức năng dùng làm cân cứ để quyết toán tài chính hàng năm

Nội dung quy chế chi tiêu nội bộ bao gồm các quy định về chế độ, tiêu chuẩn, định mức chi trong đơn vị như: chi lương tăng thêm, chi trích lập quỹ, khoán chi, … đơn vị được phép mức thu, chi phục vụ cho các hoạt động quản

lý, nghiệp vụ chuyên môn cao hơn hoặc thấp hơn so với mức chi do cơ quan nhà nước ban hành, phù hợp với khả năng tài chính và nhiệm vụ được giao của đơn vị

Thủ trưởng đơn vị căn cứ tính chất công việc, khối lượng sử dụng, tình hình thực hiện năm trước, quyết định phương thức khoán chi phí cho từng cá nhân, bộ phận, đơn vị trực thuộc hạch toán phụ thuộc sử dụng như: sử dụng văn phòng phẩm, điện thoại, xăng xe, điện, nước, công tác phí, kinh phí tiết kiệm do thực hiện khoán được xác định chêch lệch thu, chi và được phân phối, sử dụng theo chế độ quy định

 Về sắp xếp bộ máy và tinh giản biên chế

Hiện nay, bộ máy hành chính còn cồng kềnh khiến nguồn ngân sách chi cho bộ máy, con người rất lớn Trước thực tế đó, chủ trương của Đảng, Nhà nước là đẩy mạnh tinh giản biên chế, nhằm xây dựng bộ máy hành chính tinh gọn, hiệu quả Các địa phương, đơn vị hiện đang quyết liệt thực hiện tinh giản biên chế theo chủ trương của Đảng, Nhà nước

Việc tự chủ tài chính cũng đặt ra cho các đơn vị nhiệm vụ sắp xếp tổ chức lại bộ máy, thực hiện tinh giản biên chế đơn vị Trên thực tế, từ nhiều năm nay, Nhà nước chủ trương thực hiện chi tiết kiệm, hiệu quả, trong đó đề ra nhiều giải pháp nhằm tiết kiệm chi thường xuyên Chính gánh nặng về trả lương, phụ cấp cho đội ngũ CBNV ở các đơn vị tự chủ tài chính đã yêu cầu các cơ quan, đơn vị phải gắn với mục tiêu, nhiệm vụ sắp xếp, tinh giản biên chế ngày càng trở nên quyết liệt hơn

Một trong những giải pháp cơ bản nhất để cơ cấu lại NSNN, giảm tỷ trọng chi thường xuyên, tăng chi đầu tư phát triển, đó chính là tinh giản biên chế, sắp xếp, cắt giảm bộ máy Tại nhiều địa phương, đơn vị, trên cơ sở sắp xếp lại các cơ quan, các bệnh viện thực hiện tự chủ tài chính đã góp phần

giảm chi ngân sách từ nguồn chi thường xuyên Số ngân sách tiết kiệm từ nguồn này được dành cho an sinh xã hội, đầu tư phát triển và một phần để cho nguồn cải cách tiền lương

Để thực hiện tốt việc tự chủ tài chính các đơn vị cần đẩy mạnh sắp xếp tổ chức, tinh gọn bộ máy, tinh giản biên chế, đẩy nhanh việc sắp xếp, đổi mới và thực hiện tự chủ tài chính tại các đơn vị sự nghiệp công lập, đồng thời cắt giảm các nhiệm vụ chi không cần thiết

 Thanh tra, kiểm tra, giám sát

Hoạt động thanh tra, kiểm tra, giám sát của cơ quan tổ chức thực hiện cơ chế tự chủ tài chính đối với các đơn vị SNYT công lập là một nội dung cơ bản của công tác tổ chức thực hiện cơ chế tự chủ tài chính đối với các đơn vị này Hoạt động này sẽ được diễn ra trong suốt quá trình phát triển của đơn vị Đây cũng là một hoạt động đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ của nhiều cơ quan, tổ chức trong xã hội và cũng đang đặt ra nhiều thách thức cho công tác tổ chức thực hiện cơ chế tự chủ đối với các đơn vị nghiệp công tập tự chủ tài chính

1.2.2 Nội dung thực hiện cơ chế tự chủ về tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập

1.2.2.1 Quy định giao quyền tự chủ  Chính phủ:

- Ngày 25/4/2006 Chính phủ ban hành Nghị định 43/2006/NĐ- CP về Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập Nghị định quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho đơn vị sự nghiệp trong việc tổ chức công việc, sắp xếp lại bộ máy, sử dụng lao động và nguồn lực tài chính để hoàn thành nhiệm vụ được giao; phát huy mọi khả năng của đơn vị để cung cấp dịch

vụ với chất lượng cao cho xã hội; tăng nguồn thu nhằm từng bước giải quyết thu nhập cho người lao động

Nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập Nghị định này quy định Tổ chức bộ máy, tuyển dụng, quản lý công chức, viên chức, quy định về các hoạt động liên doanh, liên kết, dịch vụ, quy định về cơ chế tài chính, quy định về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

- Thông tư 71/2006/TT-BTC và Thông tư 113/2007/TT-BTC Sửa đổi bổ sung Thông tư 71/2006/TT-BTC về hướng dẫn thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ về Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập Nghị định quy định đối tượng thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính là các đơn vị sự nghiệp công lập do cơ quan nhà nước có thẩm quyền quyết định thành lập (đơn vị dự toán độc lập, có con dấu và tài khoản riêng, tổ chức bộ máy kế toán theo quy định của Luật kế toán), hoạt động trong các lĩnh vực sự nghiệp Giáo dục - Đào tạo và Dạy nghề; sự nghiệp Y tế, Đảm bảo xã hội; sự nghiệp Văn hoá - Thông tin, sự nghiệp Thể dục- Thể thao, sự nghiệp kinh tế và sự nghiệp khác

- Gần đây nhất và đang có hiệu lực thực hiện là Nghị định 60/2021/NĐ-CP ngày 21/6/2021 của Chính phủ quy định cơ chế tự chủ tài chính các đơn vị sự nghiệp công lập mà trong đó bao gồm các đơn vị sự nghiệp y tế công lập Nghị định quy định cụ thể giá, phí dịch vụ sự nghiệp công và lộ trình và lộ trình tính giá dịch vụ công, nhằm giảm bớt nguồn ngân sách nhà nước cấp trong các đơn vị sự nghiệp công lập

- Từ năm 2022 Bộ Tài chính đã ban hành Thông tư 56/2022/TT-BTC, ngày 16 tháng 9 năm 2022, hướng dẫn thực hiện Nghị định 60/2021/NĐ-CP về cơ chế tự chủ các đơn vị sự nghiệp công lập, xử lý tài sản, tài chính khi tổ chức lại, giải thể đơn vị sự nghiệp công lập

1.2.2.2 Về tổ chức bộ máy, biên chế thực hiện tự chủ tài chính

- Đơn vị sự nghiệp được thành lập đơn nguyên, khoa phòng trực thuộc để hoạt động dịch vụ phù hợp với chức năng, nhiệm vụ được giao; phù hợp với phương án tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy và biên chế và tự bảo đảm kinh phí hoạt động, được sáp nhập, giải thể các tổ chức trực thuộc

- Đối với đơn vị sự nghiệp tự bảo đảm chi phí hoạt động, được tự quyết định biên chế Đối với đơn vị sự nghiệp tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động và đơn vị sự nghiệp do ngân sách nhà nước bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động, căn cứ chức năng, nhiệm vụ được giao, nhu cầu công việc thực tế, định mức chỉ tiêu biên chế và khả năng tài chính của đơn vị, Thủ trưởng đơn vị xây dựng kế hoạch biên chế hàng năm gửi cơ quan chủ quản trực tiếp để tổng hợp, giải quyết theo thẩm quyền

- Thủ trưởng đơn vị được quyết định ký hợp đồng thuê, khoán công việc đối với những công việc không cần thiết bố trí biên chế thường xuyên; ký hợp đồng và các hình thức hợp tác khác với chuyên gia, nhà khoa học trong và ngoài nước để đáp ứng yêu cầu chuyên môn của đơn vị

- Thủ trưởng đơn vị được sắp xếp, bố trí và sử dụng cán bộ, viên chức phải phù hợp giữa nhiệm vụ được giao với ngạch viên chức và quy định của nhà nước về trách nhiệm thi hành nhiệm vụ, công vụ; được quyết định ký hợp đồng thuê, khoán công việc đối với những công việc không cần thiết bố trí