Chuyên đề nghiên cứu sinh laser trong điều trị bệnh glôcôm

Tăng nhiệt được ứng dụng trong điều trị ung thư điều trị nhiệt do các tế bào ung thư trờ nên rất nhạy cảm với các tác nhân hóa và xạ trị khi nhiệt độ tăng đến 42°c, có thể giảm liều mà v

Các khái niệm cơ bản về laser

LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) là một loại ánh sáng đơn sắc được tạo ra trên cơ sở khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức Tia laser không thuộc loại bức xạ ion hóa như tia gamma hay tia X nên không có nguy cơ gây ung thư hoặc đột biến gen Do đó ứng dụng laser trong chẩn đoán và điều trị ngày càng phát triển mạnh mẽ Ánh sáng laser có tính đơn sắc, tính định hướng, tính cố kết và tính phân cực giúp laser tạo ra có cường độ rất cao, ít bị mất năng lượng trên đường đi và có thể hội tụ vào một điểm rất nhỏ Đồng thời, nhờ tính đơn sắc nên laser có thể được hấp thụ chọn lọc vào mỗi tổ chức sinh học có phổ hấp thụ phù hợp với bước sóng của từng loại laser

Khi được chiếu vào tổ chức sống, quang năng của chùm tia laser sẽ được chuyển thành năng lượng có hiệu úng quang hóa, cợ học và nhiệt Tùy từng loại laser có các bước sóng khác nhau, mật độ công suất và thời gian xung khác nhau mà quá trinh tương tác giữa laser và tổ chức sống sinh ra các hiệu ứng khác nhau. Hiệu ứng quang hóa: do các loại laser công suất thấp tạo nên, bao gồm quang cảm ứng, quang hoạt hóa, quang bức xạ, quang hóa trị liệu.

 Quang cảm ứng và quang hoạt hóa gây nên hiện tượng kích thích sinh học do đó được ứng dụng nhiều trong vật lý trị liệu và phục hồi chức năng.

 Quang bức xạ và quang hóa trị liệu được ứng dụng dể phát hiện sớm các tế bào ung thư Đây là nguyên lý cơ bản cùa phương pháp chẩn đoán và điều trị chọn lọc các khối u (Photo Dynamic Therapy - PDT).Trong nhãn khoa, PDT còn được áp dụng điều trị các tân mạch hắc mạc trong bệnh lý thoái hóa hoàng điểm tuổi già, bệnh cận thị nặng với chất cảm quang là Verteporfin (Visudyne ™).

Hiệu ứng nhiệt: Các phân tử sinh học hấp thu các photon và sinh ra nhiệt. Nhiệt được truyền đến điểm đích bằng cơ chế truyền nhiệt bị động hoặc theo cơ chế đối lưu (do dòng máu chày) Hiệu ứng nhiệt bao gồm tăng nhiệt, quang đông, than hóa và bay hơi tổ chức.

 Tăng nhiệt: nhiệt độ tại tổ chức sống tăng khi chiếu tia phụ thuộc vào các yếu tố như thòi gian xung, năng lượng laser, các đặc tính vể quang học và nhiệt học của các tổ chức hấp thu Khi nhiệt độ tại tổ chức sống tăng từ 37°c đến 42°c, tổn thương nhiệt có thể hồi phục Từ 43°c đến 60°c, tổn thương nhiệt không phục hồi gây phá vỡ các cầu nối hydro và lực Vander Waals làm biến dạng tổ chức, mất tính năng sinh học của enzym, mất tính vẹn toàn của tổ chức (biến đổi màng tế bào) Tăng nhiệt được ứng dụng trong điều trị ung thư (điều trị nhiệt) do các tế bào ung thư trờ nên rất nhạy cảm với các tác nhân hóa và xạ trị khi nhiệt độ tăng đến 42°c, có thể giảm liều mà vẫn duy trì được hiệu quả điều trị.

 Quang đông: khi nhiệt độ tại tổ chức sống tăng trong khoảng từ 60°c đến dưới 100°c, các biến đổi tế bào sống do tăng nhiệt gây hiện tượng đông đặc, hoại tử mô Hiệu ứng này được áp dụng rộng rãi trong nhiều chuyên khoa và đặc biệt là nhãn khoa như: điều trị các bệnh lý của hắc võng mạc (tân mạch võng mạc, dị dạng các mạch máu võng mạc, vết rách võng mạc, thoái hóa vống mạc ); điều trị glôcôm (tạo hình vùng bè, tạo hình góc tiền phòng, quang đông thể mi, xử lý các biến chủng sau phẫu thuật lỗ dò),

 Than hóa và bay hơi: tăng mức năng lượng laser khiến cho mật độ năng lượng cũng tăng theo gây hiệu ứng than hoá khi nhiệt độ của tô chức đạt tới 100°C — 300°C, làm tổ chức bị than hóa và bốc hơi.

Hiệu ứng ion hóa (cơ học): được tạo bởi các laser có bước sóng trong vừng tử ngoại bao gồm các hiệu ứng quang bóc lớp và quang cắt các liên kết.

 Quang bóc lóp: Khi năng lượng hấp thụ đạt giá trị ngưỡng nó sẽ phá vỡ các liên kết điện tử trong các nguyên tử của phân tử, làm đứt gãy các mạch hữu cơ và xuất hiện các vi nổ trong một vùng khá lớn so vói kích thước phân tử hữu cơ mà không sinh ra nhiệt Nhờ khả năng bóc được từng lớp rất mỏng của tổ chức mà không gây ra hiệu ứng nhiệt cho các mô lân cận nên laser excĩmer được úng dụng rất thành công trong các can thiệp đòi hỏi độ tinh tế cao như phẫu thuật điều trị tật khúc xạ, tạo hình mạch

 Quang cắt liên kết: khi tỉa laser tác động vào tổ chức sống với mật độ công suất các tác động trong một thời gian cực ngắn có khả năng gây ion hóa hàu hết các nguyên tử, tạo ra sóng sốc giãn nờ đột ngột làm phá hủy cơ học kiến trúc của tổ chức sống Hiệu ứng này được ứng dụng trong phá sỏi tiết niệu, tiêu hóa

Laser cắt mống mắt chu biên

Chỉ định

Dân số thuộc Ấn Độ và Đông Á có nguy cơ và tỷ lệ mắc glaucoma góc đóng nguyên phát (Primary angle closure glaucoma - PACG) cao, có khả năng gây mù cao hơn glaucoma góc mở (Open angle glaucoma)[50] [13].

Phương pháp phổ biến nhất trong điều trị góc đóng là YAG LPI, nhưng gần đây có nhiều tranh cãi xung quanh khả năng chẩn đoán các trường hợp bệnh thực sự cần cắt mống mống chu biên bằng laser Việc thiếu các cận lâm sàng chính xác đã dẫn đến việc phải khám lâm sàng để quyết định xem việc cắt mống mắt chu biên bằng laser là cần thiết hay không Bởi vì không phải tất cả các trường hợp nghi ngở góc đóng nguyên phát (PACS) đều trở thành góc đóng nguyên phát (PAC) hoặc glaucoma góc đóng nguyên phát (PACG), vậy nên cần thận trọng khi tư vấn kỹ thuật này Trong số các bệnh nhân PACS, chỉ những trường hợp có nguy cơ cao thì ta mới cân nhắc điều trị LPI, các chỉ định LPI được đưa ra dưới đây

 Góc đóng cấp nguyên phát : Lợi ích của LPI đã được chứng minh trong điều trị và ngăn ngừa cơn góc đóng cấp Thủ thuật này được được thực hiện sớm sau khi chẩn đoán để ngăn ngừa giảm thị lực không hồi phục và cơn góc đóng cấp khác tiếp diễn Trước khi thực hiện, bệnh nhân phải được sử dụng thuốc hạ áp để giảm nhãn áp, giải quyết hết các triệu chứng, các môi trường trong suốt phải bình thường để an toàn và hiệu quả khi thực hiện thủ thuật Tóm lại, LPI là phương pháp điều trị bệnh nhân góc đóng cấp với cơ chế nghẽn đồng tử

 Mắt còn lại ở bệnh nhân góc đóng cấp: Mắt còn lại của bệnh nhân góc đóng cấp phải được kiểm tra và đánh giá Bởi vì, nó có nguy cơ cao xảy ra góc đóng cấp LPI được chỉ định ở những mắt còn lại được soi góc là góc đóng vì khoảng 50% bệnh nhân sẽ xuất hiện cơn góc đóng cấp ở mắt còn lại trong vòng 5 năm tiếp theo Nguy cơ góc đóng cấp ở mắt còn lại giảm đáng kể nếu mắt này được thực hiện LPI

 Nghi ngờ góc đóng (PACS) : Trong nhóm này, những bệnh nhân không thể theo dõi thường xuyên, cần phải điều trị thường xuyên bằng giãn đồng tử, dương tính với test kích thích, PACS ở một mắt, hoặc tiền căn gia đình có PAC/PACG, nên được cân nhắc điều trị iridotomy dự phòng tương tự như những bệnh nhân đã có PAC hoặc PACG.

 PAC: iridotomy có lợi hơn cho nhóm bệnh nhân này vì ở nhóm này có nguy cơ tiến triển thành PACG [14]

 Trong các trường hợp PACG mà LPI có thể làm giảm tỷ lệ xảy ra góc đóng bán cấp trong tương lai Nếu chỉ có có dính góc ít hơn 50% chu vi thì LPI có tác dụng Đối với những trường hợp PACG, nhãn áp cao

>35mmHg, dính góc hơn 6 cung giờ, LPI không có tác dụng và các phẫu thuật tạo lỗ rò hoặc lấy thể tuỷ tinh cần được thực hiện để đạt được nhãn áp đích

 Góc đóng thứ phát : Viêm màng bồ đào là nguyên nhân thường gặp gây nghẽn đồng tử và LPI có thể được thực hiện để ngăn chặn nghẽn đồng tử thứ phát

 Một số chỉ định khác : o Hội chứng phân tán sắc tố: nguyên lý ủng hộ cho LPI là ổn định áp suất giữa tiền phòng và hậu phòng làm giảm độ cong mống mắt về phía sau Bên cạnh đó còn giảm dao động của mống mắt giữa mống mắt và dây chằng zin , từ đó giảm phân tán sắc tố o Hội chứng thuỷ dịch ngược dòng : Hội chứng này biểu hiện với nhãn áp cao, tiền phòng nông nguyên nhân là do quay về phía trước của mống mắt và thể mi, thông thường xảy ra sau phẫu thuật Do nó là chẩn đoán loại trừ, LPI có tác dụng quan trọng do có khả năng loại trừ cơ chế nghẽn đồng tử ở glôcôm do nghẽn thể mi.

Chống chỉ định

Glaucoma tân mạch (Neovascular glaucoma - NVG): LPI có thể gây chảy máu khi thực hiện trên mống mắt có tân mạch.

Góc đóng không do cơ chế nghẽn đồng tử, ví dụ như góc đóng do thuỷ tinh thể và góc đóng thứ phát do thuốc (ví dụ: thuốc chống loạn thần), trong đó nguyên nhân gây ra hẹp góc là phù hắc mạc hoặc tràn dịch hắc mạc và không có tình trạng nghẽn đồng tử [41] Đục các môi trường trong suốt như phù giác mạc, phản ứng viêm tiền phòng Những mắt có nguy cơ cao như tiền phòng rất nông hoặc viêm màng bồ đào Bệnh nhân không hợp tác

Quy trình thực hiện

Bệnh nhân và thân nhân phải được giải thích về tầm quan trọng của phẫu thuật, quy trình phẫu thuật và các biến chứng có thể xảy ra, giải thích thêm về việc phẫu thuật này có khả năng phải thực hiện nhiều lần Người thực hiện phải ghi nhận việc bệnh nhân có đang dùng thuốc kháng đông hay không vì việc này có thể gây ra biến chứng chảy máu nhiều trong/sau iridotomy Nếu có thì cần hội chẩn với bác sĩ Tim mạch trước khi thực hiện phẫu thuật

Cần kiểm soát IOP tốt bằng thuốc và trong trường hợp có cơn góc đóng cấp thì cần cân nhắc sử dụng acetazolamide toàn thân hoặc mannitol tĩnh mạch nhằm kiểm soát IOP tốt nhất có thể khi thực hiện phẫu thuật Pilocarpine 2% (một giọt) được tiêm nội nhãn 15 phút trước điều trị Nếu đồng tử co không đủ, có thể nhỏ thêm pilocarpine.

Hầu hết các bác sĩ nhãn khoa chỉ thực hiện đơn lẻ Nd:YAG iridotomy, trong khi đó một số khác sẽ thực hiện iridotomy tuần tự đầu tiên với argon, sau đó là YAG với bệnh nhân có mống mắt dày Bệnh nhân ngồi thả lỏng trên máy và gây tê nhãn cầu Sử dụng kính tiếp xúc Abraham hoặc kính Blumenthal, dùng chất lỏng hoặc gel tiếp xúc để đặt kính lên bề mặt nhãn cầu Kính Abraham có đường kính

10 mm, công suất 66D cho quan sát rõ hơn khi thực hiện iridotomy Kính cho độ phóng đại hình ảnh 1.5 lần, bên cạnh đó còn cố định nhãn cầu, trung hòa bề mặt giác mạc và dễ dàng hơn trong tiếp cận khu vực ngoại vi mống mắt, cho độ tập trung năng lượng tia laser lớn hơn.

LPI được thực hiện ở phần mống mắt trên, tại nơi mi trên che kín, vị trí ở 1/3 ngoài mống mắt, chỗ mống mắt mỏng nhất hoặc tại khe mống mắt Tuy nhiên, trong trường hợp vị trí mống mắt mỏng hoặc khe mống mắt nằm ở dưới thì ta cũng có thể thực hiện PI tại đó Mặc dù vị trí mống mắt trên nơi có mi trên phủ kín thường được các phẫu thuật viên ưa chuộng, [45] một số nghiên cứu gần đây lại có ý kiến không ủng hộ việc này [53] Vị trí chiếu laser được xác định tùy thuộc vào độ dày của mống mắt và khe mống mắt, năng lượng được đặt ở mức khoảng 3 - 9 mJ hoặc cao hơn/thấp hơn phụ thuộc vào bác sĩ thực hiện, mục đích là để hoàn thành iridotomy trong hai đến bốn nhát bắn Tuy nhiên nếu tăng mức năng lượng lên đáng kể sẽ có nguy cơ gây tổn thương thuỷ tinh thể do tia rộng hoặc thậm chí gây bán lệch thuỷ tinh thể (hiếm) Ngược lại nếu mức năng lượng quá thấp, mống mắt không được cắt hoàn toàn dẫn đến giải phóng nhiều sắc tố, hậu quả là ngăn cản việc quan sát mống mắt đầy đủ và gây cản trở cho lần laser tiếp theo Dấu hiệu chắc chắn của thủng mống mắt hoàn toàn là thuỷ dịch có chứa sắc tố bất ngờ tuôn ra từ vị trí biểu mô sắc tố của mống mắt vào tiền phòng (Anterior chamber - AC). Để ngăn sự tiến triển cơn cấp thì kích thuớc LPI được ước tính khoảng 150 -

200 £m Cơn góc đóng cấp được ghi nhận ở một số bệnh nhân hậu LPI có kích thước không phù hợp[11] Nguyên nhân của cơn góc đóng xảy ra sau dãn đồng tử ngay cả khi có bằng chứng rõ về LPI trước đó, có thể là do khi đồng tử dãn, mống mắt di chuyển về phía ngoại vi làm cho góc tiền phòng bị chèn ép Ngoài ra, nguyên nhân cũng có thể là vì hiện tượng phù sớm sau điều trị, hoặc tăng sinh muộn biểu mô sắc tố tại mống mắt [11].

Hình 3 : Hình ảnh sau khi laser cắt mống mắt chu biên

Hiệu quả điều trị

He và cộng sự [17] cho thấy IOP trung bình giảm 0.2 mmHg cho mỗi 10 độ chênh lệch của chiều rộng góc tiền phòng sau iridotomy ở bệnh nhân PACS

Ramani và cộng sự [42] cũng như Talajic và cộng sự [48] ngược lại, không ghi nhận sự thay đổi đáng kể của IOP trên bệnh nhân PACS sau laser iridotomy

Sawada và Yamamoto [43] đã thực hiện nghiên cứu đánh giá hồi cứu 10 năm và bệnh nhân PAC được phân nhóm tuỳ thuộc vào tình trạng dính mống chu biên trước (peripheral anterior synechiae - PAS) Họ phát hiện ra rằng ở bệnh nhân PAC có PAS dưới 2/4 góc thì 89.8% sẽ kiểm soát được IOP và nếu tình trạng PAS ban đầu trên 2/4 góc, thì trong 10 năm, 62.7% phải dùng thuốc Giá trị IOP trung bình ở bệnh nhân PAC phản ánh tỷ lệ có chức năng/rối loạn chức năng của lưới bè (Trabecular Meshwork - TM), mà iridotomy không thể thay đổi được.

Nolan và cộng sự [35] nhận thấy rằng LPI sẽ làm tăng độ mở góc tiền phòng thêm hai độ theo phân độ Shaffer Báo cáo cho thấy bệnh nhân PAC góc đóng, không có bệnh lý gì khác trước đó, và được iridotomy thì trên các bệnh nhân này trong 5 năm không ghi nhận tình trạng tiến triển bệnh lý thần kinh thị dạng glaucoma hoặc góc đóng có triệu chứng Trong dân số miền Nam Ấn Độ có PACS hoặc PAC/PACG, LPI đã được ghi nhận có kết quả trong việc mở rộng góc tiền phòng đáng kể Quan sát được trên chụp cắt lớp cắt lớp quang học bán phần trước nhãn cầu (anterior segment optical coherence tomography - ASOCT) và soi góc tiền phòng , mặc dù có 1/2 bệnh nhân PACS và 2/3 bệnh nhân PAC/PACG khi soi góc trước đó có tình trạng áp mống mắt - bè mạn tính Sự mở rộng góc tiền phòng lớn nhất trên ASOCT được ghi nhận ở các bệnh nhân trước đó có những đặc tính bệnh phù hợp với nghẽn đồng tử mức độ cao hơn.

Một nghiên cứu phân tích tổng hợp, đánh giá hiệu quả của LPI trên bệnh nhân góc đóng Nghiên cứu này cho thấy, LPI có tác dụng kiểm soát nhãn áp, tiến triển của bệnh, mở rộng góc tiền phòng Hầu hết sau khi thực hiện LPI, góc tiền phòng đều mở rộng, được đánh giá bằng soi góc tiền phòng, siêu âm bán phần trước hoặc AS-OCT Tuy nhiên, khoảng 2-57% góc vẫn đóng, nguyên nhân là do cấu trúc tiền phòng nông, mống mắt dày, thể mi ngã trước và thể thuỷ tinh dày Sau LPI, tỷ lệ phải điều trị hạ nhãn áp được báo cáo, 0-8% ở nhóm PACS, 42-67% ở nhóm PAC, 21-47% ở nhóm AAC và 83-100% ở nhóm PACG Tiến triển thành PACG ở nhóm 0-0.3% ở nhóm PACS và 0-4% ở nhóm PAC.

Biến chứng

Các triệu chứng rối loạn thị giác như nhìn đôi, nhìn mờ thoáng qua, lóa mắt, nhìn thấy bóng, đường thẳng và ảo ảnh/hình ảnh ma quái là những tác dụng phụ phổ biến nhất, đặc biệt ở các bệnh nhân PACS/PAC khi thực hiện PI dự phòng

Có nhiều tranh cãi xung quanh vấn đề sự an toàn của phương pháp này đối với lớp nội mô giác mạc [19] Trong một bài phân tích tổng hợp, Wang và cộng sự báo cáo rằng mặc dù LPI đã được chứng minh là một phương pháp tương đối an toàn, phẫu thuật này vẫn có nguy cơ lâu dài gây mất bù giác mạc, cuối cùng dẫn đến ghép giác mạc [56] Khoảng thời gian iridotomy gây mất bù giác mạc dài nhất được báo cáo là 8 năm Các cơ chế được đưa ra nhằm giả thích cho việc tổn thương nội mô bao gồm: tổn thương khu trú trực tiếp, tổn thương do nhiệt, do sóng xung kích cơ học, phân tán sắc tố mống mắt, tăng IOP thoáng qua, tình trạng viêm, lưu thông thuỷ dịch hỗn loạn, áp lực cắt trên nội mô phụ thuộc thời gian, phá vỡ hàng rào máu - thuỷ dịch mạn tính, và tổn thương nội mô do lắng đọng dạng bóng Những tổn thương nội mô trong các báo cáo thay đổi tùy thuộc vào chủng tộc nghiên cứu Ở người da trắng bình thường, sự mất tế bào theo hàm mũ trung bình trong thời gian 10 năm được báo cáo là 0.6% - 0.5% mỗi năm Ở người Ấn Độ và Trung Quốc bình thường, chỉ số trên là khoảng 0.3% mỗi năm Tầm quan trọng của các yếu tố nguy cơ và mối liên hệ trực tiếp của chúng với sự tiến triển mất bù giác mạc vẫn còn đang được xác định Việc hiểu được các yếu tố nguy cơ này sẽ giúp cho các bác sĩ nhãn khoa tư vấn cho bệnh nhân tốt hơn Điều này đặc biệt đối với bệnh nhân PACS khi không có tổn thương thực thể hoặc không có lợi ích rõ ràng cho bệnh nhân

IOP có nguy cơ tăng sau phẫu thuật, vì vậy phẫu thuật viên nên theo dõi một cách cẩn thận tất cả các trường hợp iridotomy, đặc biệt đối với những bệnh nhân có đĩa thị giác bị tổn thương, IOP có thể xấu đi đột ngột sau đó IOP thường đạt cực đại từ 4 - 5 giờ sau khi thực hiện LPI [34]. Đục thủy tinh thể cũng là một biến chứng của của iridotomy Lim và cộng sự lần đầu tiên đã đánh giá tiến triển độ đục của thuỷ tinh thể sau LPI trên các đối tượng PAC cấp tính, sử dụng Hệ thống phân loại độ đục thuỷ tinh thể (Lens

Opacities Classification System - LOCS) III và ghi nhận được sự thay đổi rõ rệt ở 23.3% trường hợp (95% khoảng tin cậy 16.9% - 29.7%) [28] Ngược lại, trong một nghiên cứu của Mông Cổ, Yip và cộng sự báo cáo rằng không có sự khác biệt đáng kể về tiến triển đục thủy tinh thể dựa trên hệ thống phân loại LOCS III 6 năm sau LPI trên bệnh nhân PAC, giữa nhóm LPI và nhóm dân số nghiên cứu còn lại

[60] Trong nghiên cứu bệnh về mắt ở Chennai, 6 năm sau LPI ở bệnh nhân PAC, sau những đánh giá cơ bản thì ghi nhận có ý nghĩa tình trạng tiến triển đục vỏ ở những bệnh nhân này Tiến triển đục thủy tinh thể được ghi nhận ở 38.9% bệnh nhân LPI so với 23.1% bệnh nhân không được can thiệp (P