Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đường bài xuất tiết niệu trên tại bệnh viện đại học y hà nội

Ung thư đường bài xuất UTĐBX tiết niệu trên là nhừng khối u ác tính, phát triển từ te bào niêm mạc các đài thận, bể thận và niệu quàn, về mặt nguồn gốc bào thai và te bào học, câc khối u

Tôi xin bày íò lòng biết ơn chân thành tới:

PGS TS Hoàng Long, giông viên bộ /nôn ngoại, Đại học Y ĩ là Nội, người thầy dà tận tình chi bảo, ân cần giúp đỡ, ci/ng cốp cho tôi những phương pháp luận quý báu, người trực tiếp hướng dan tôi thực hiện dề tài này.

Các thầy cỏ giáo trong lìộ /nôn Ngoại, Trường dại học Y Hà Nội, dã nhiệt tình dạy dỗ và giúp dờ lói trong suốt quà trinh học tập.

Ban giâm dổc Bệnh viện Dại học Y Hà Nội, phòng kể hoạch tong hợp, khoa ha/ trừ hồ sơ, dã tạo diều kiện rot nhất cho tói trong quá trình làm luận vãn.

Thư viện Trường Dại học Y Hà Nội, dà cung cắp cho tôi những tài liệu quý bày trong học tập và thực hiện đe tài này.

Sau cùng tôi xin chân thành câm ơn những người thân trong gia dinh, bạn

bè dã giúp dờ, dộng viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện hiận ván này

Hà Nội, tháng 10 năm 2022

Học viên

Chu Vãn Lâm

Tôi là Chu Van Lâm, học viên bác sĩ chuyên khoa II khóa 34, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành ngoại khoa, xin cam đoan:

1 Đày là luận vãn do bàn thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hưởng dẫn cùa PGS.TS Hoàng Long

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác dã dược công bố tại Việt Nam

3 Các sô liệu và thông tin trong nghiên cứu lâ hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, dà dược xác nhận và chấp thuận cùa cơ sờ nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật VC những cam kết này

ỉỉà Nội, tháng /0 năm 2022

Học viên

Chu Vãn Lâm

DẶT VÁN DÈ 1

Chương 1: TỎNG QUAN 3

I I Sơ LƯỢC GIÂI PHẢU ĐƯỜNG BÀ! XUÁT TIẾT NIỆU TRÊN 3

LI, Ị Mô tá giải phẫu của dường bài xuất tiết niệu trên 3

1.1.2 Hộ bạch huyết của thận và đường bài xuất tiểt niệu trên 5

1.2 GIẢI PHÂU KHOANG SAU PHÚC MẠC VÀ ỦNG DỤNG TRONG PHẢU THUẬT NỘI SOI CÁT THẬN NIỆU QUÂN TRÊN 5

1.3 DỊCH TẺ HỌC 7

1.4 NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH 7

1.4.1 Các yếu tổ sinh ung thư cùa mòi trường sống 7

1.4.2 Các yếu tố di truyền 8

1.5 MÓ BỆNH HỌC 8

1.5.1 Các khối ung thư đường bài xuất không xâm nhập 8

1.5.2 Ung thư dường bài xuất xâm nhập 8

1.5.4 Sự lan rộng cũa ung thư dường bài xuất tiết niệu trên 10

1.6 ĐẶC DIÊM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 11

1.6.1 Dặc diem lâm sàng 11

1.6.2 Đặc diem cận lâm sàng 12

1.7 DIÈU TRỊ UNG THƯ ĐƯỜNG BÀI XUÁT TIẺT NIỆU TRÊN 18

1.7.1 Giai đoạn còn khu trú hoặc xâm nhập tại chỗ 18

1.7.2 Điều trị ngoại khoa bào tồn 21

1.8 DIÈU TRỊ UNG THƯ ĐƯỜNG BÀI XUẦTTIẾT NIỆU TRẼN TIẾN TRI ÉN TẠI CHÒ VÀ DI CÂN 24

1.8.1 Phẫu thuật mờ 24

1.8.2 Hóa trị liệu 24

1.9.1 Sau mổ cẳt toàn bộ (hận niệu quán 24

1.9.2 Sau diều trị ngoại khoa bão tồn 25

1.10 TÌNH HÌNH NGHIÊN cứu ƯNG THƯ ĐƯỜNG BÀI XUÁTTIÉT NIỆU TRÊN Ờ TRÊN THÊ GIỚI VÀ Ô TRỌNG NƯỚC 25

1.10.1 The giới 25

1.10.2 Một số nghiên cứu trong nước 26

Chuông 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHUONG PHẤP NGHIÊN cứu 28

2.1 ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN cửu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu 29

2.2.1 Thiết ke nghiên cứu 29

2.2.2 Các tiêu chí đánh giá 29

2.3 Các tiêu chuẩn và phàn loại sử dụng trong nghiên cứu 32

2.4 QUY TRÌNH PHẢU THUẬT 34

2.4.1 cẳt thận niệu quản trên qua dường nội soi sau phúc mạc 34

2.4.2 Cắt NQ đoạn thấp và một phần bàng quang 37

2.5 ĐẠO ĐỬC NGHIÊN cửu 37

Chuông 3: KÉT QUẢ 39

3.1 ĐẶC ĐIẺM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CÚƯ 39

3.1.1 Tuổi 39

3.1.2 Giới 40

3.1.3 Đặc diem BM1 cùa bệnh nhân nghiên cứu 40

3.1.4 Tiền sử 41

3.2 DẬC ĐI ÊM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 42

3.3 KÉT QUẢ PHẢU THUẬT 47

3.3.1 Thời gian phẫu thuật 47

3.3.2 Đánh giá mất máu trong mổ 48

3.3.3 Nạo vét hạch trongmổ 49

3.3.4 Đặc diem mô bệnh học của khối u 50

3.3.5 Phân loại giai doạn bệnh theo TNM 51

3.3.6 Thay dổi chức năng thận sau mồ 52

3.3.7 Biến chứng sau mồ 53

3.3.8 Thời gian nằm viện sau mổ 53

3.4 ĐÁNH GIÁ KÉT QUÁ XA SAU MÓ 54

3.4.1 Thời gian theo dõi trung bỉnh sau mồ 54

3.4.2 Kct quà theo dõi 54

3.4.3 Các phương pháp diều trị phổi hợp sau phẫu thuật 55

3.4.4 Chất lượng cuộc sống 56

3.4.5 Thời gian sổng thêm 56

Chương 4: BÀN LUẬN 57

4.1 ĐẶC ĐIẾM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 57

4.1.1 Đặc diem tuồi và giới cùa bệnh nhân nghiên cứu 57

4.1.2 Dặc diem BM1 của bệnh nhân nghiên cứu 57

4.1.3 Tiền sử của bệnh nhân nghiên cứu 58

4.2 DẶC DIÈM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 59

4.2.1 Đặc điềm lâm sàng 59

4.2.2 Đậc diem cận lâm sàng 61

4.3 KÉT QUẢ PHẢU THUẬT 67

4.3.1 Thời gian phẫu thuật 67

4.3.4 Bien chứng sau mổ 73

4.3.5 Thay đồi chức năng thận sau mồ 74

4.3.6 Thời gian nằm viện sau mổ 75

4.3.7 Đặcdiem giãi phẫu bệnh 76

4.3.8 Phân loại giai đoạn mô bệnh học theo TNM 77

4.4 ĐÁNH GIÁ KÉT QUẢ XA SAU MỎ 78

4.4.1 Thời gian theo dỏi sau mồ 78

4.4.2 Kết quà theo dõi 78

4.4.3 Kct quà sổng thêm và nguyên nhân tử vong 80

4.4.4 Các phương pháp diều trị phối hợp sau mổ 80

4.4.5 Chất lượng cuộc sổng 82

4.4.6 Thời gian sống thêm sau mổ 82

KẾT LUẬN 84

KHUYÊN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

UICC Union for International Cancer Control: Hiệp hội phòng

chống ung thư quốc te

UTBMTC Ung thư biểu mô tại chồ

UTDBX Ung thư đường bài xuất

Bảng 2.1 Bảng phân loại CLCS 34

Bảng 3.1: Đặc diem giới của bệnh nhân nghiên cửu 40

Bàng 3.2 Tien sir ung thư bàng quang và sỏi dường tiết niệu 41

Bâng 3.3: Kích thước khối u trôn phim CLVT 44

Bàng 3.4: VỊ tri khối u trên CLVT 45

Bâng 3.5 Các tổn thương phối hợp trên CLVT 47

Báng 3.6: Thời gian phẫu thuật 47

Bâng 3.7: Mức giảm hemoglobin sau mồ so với trước mô 48

Bảng 3.8: Tỳ lệ bệnh nhân truyền máu trong và sau mổ 48

Bàng 3.9: Tỳ lộ nao vét hạch 49

Bâng 3.10: Đặc điểm cùa hạch di căn 49

Bàng 3.11 Đặc điềm mô bệnh học của khối u 50

Bàng 3.12: Phân loại giai doạn bệnh theoTNM 51

Bàng 3.13: Mức tăng creatinine sau mổ so với trước mổ 52

Bảng 3.14: Tỷ lệ bệnh nhân suy thận 52

Bàng 3.15: Biến chửng sau mổ theo phân loại Clavicn-Dindo 53

Bảng 3.16: Thời gian nằm viện sau mổ 53

Bâng 3.17: Thời gian theo dõi sau mồ 54

Bảng 3.18: Kct quả theo dõi 54

Bàng 3.19: Các phương pháp điều trị phổi hợp 55

Bàng 3.20 Chất lượng cuộc sống của 38 bệnh nhân còn sổng 56

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhỏm tuổi 39

Biểu đồ 3.2: Đặc diem BMI của bệnh nhân trong nghiên cứu 40

Biều dồ 3.3: Tiền sử các bệnh lý nội khoa 41

Biểu đồ 3.4:Triệuchứng làm sàng của bệnh nhân 42

Biểu dồ 3.5: Bên có u 43

Biểu đồ 3.6: Thời gian phát hiện bệnh 43

Biểu dồ 3.7: Các dấu hiệu cùa ƯTĐBX trên cận lâm sàng 44

Biểu đồ 3.8: Dạng tổn thương cùa u trên CLVT 45

Biểu dồ 3.9: Phân loại u nguyên phát trên CLVT 46

Biểu đồ 3.10: Mức độ giàn dài be thận bên có u trên CLVT 46

Biểu dồ 3.11: Phân loại T cùa khối u trên mô bệnh học 50

Biểu đồ 3.12: Kct quả về sống thêm và nguyên nhân tử vong 55

Biểu dồ 3.13: Thời gian sổng them theo phương pháp Kaplan - Meier 56

Hình 1.1: Liên quan của niệu quàn ờ nam và nừ 4

Hình 1.2: Thận và khoang sau phúc mạc trên lát cắt ngang và lát cắt đứng dọc 6

Hình 1.3: Hình ảnh UTĐBX bể thân bên trái 15

Hình 1.4: Phẫuthuật cắt thận và niệu quàn qua nội soiồbụng 19

Hình 1.5: Dụng cụ bơm bóng tạo khoang sau phúc mạc cùa Gaur 20

Hình 2.1: Bộ ghi hình loại 3 chip với bộ xử lý và nguồn sáng xenon của hàng Karl-Slorz 34

1 lình 2.2: Ong kinh nội soi 0° và 30°của hãng Karl-storz 35

Hình 2.3: Các loại OKNS 5 và 10mm của hãng Karl-storz 35

Hình 2.4: Vị trí phẫu thuật viên 36

Hình 2.5: Tư the BN và vị trí đặt trocar 36

Ung thư đường bài xuất (UTĐBX) tiết niệu trên là nhừng khối u ác tính, phát triển từ te bào niêm mạc các đài thận, bể thận và niệu quàn, về mặt nguồn gốc bào thai và te bào học, câc khối u này giông với ung thư bicu mô cùa bàng quang và niệu đạo.1 Đây là một bệnh hiếm gặp, chi chiếm từ 5 - 10% ung thư biểu mô cùa loàn bộ dường tiết niệu, với tần suất mắc khoảng I

- 2 ca trên 100.000 người.2 Bệnh thường gập ở lửa tuổi từ 50 70 tuổi, lý lệ nam/nừ = 3/1.2 Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng, nhưng nhiều yếu

lô nguy cơ dược de cụp den như môi trường sổng hay các hội chứng khối u di truyền.1-2

Bệnh nhân mắc ung thư dường bài xuất tiết niệu trên thường có triệu chứng không đặc hiệu nên thường được chần đoán muộn.3 Đây là loại ung thư

có dộ ác tính cao và tiên lượng xấu Tính chất ác lính của khối u the hiện ờ các điểm: de xâm lấn ra xung quanh, dề lan rộng ra toàn bộ dường tiết niệu và

de tái phát.2-3 Hiện nay trên thế giới dà có rất nhiều lien bộ góp phần chẩn đoán sớm bệnh và giai đoạn bệnh: xét nghiệm nước liều tìm le bào ung thư, chụp cắt lớp vi tính đa dãy, chụp cộng hưởng lừ và nội soi niệu quàn ống mềm kết hợp sinh thiết nên khả năng phát hiện bệnh ngày càng sớm.4'6 Tiên lượng sống thêm 5 năm phụ thuộc vào giai đoạn chấn đoán khi bắt dầu diều trị: 70% cho những trường hợp ung thư còn khu trú, 20% cho những trường hợp xâm lấn tại chỗ, 10% cho các trường hợp có khối ung thư di căn.3

Theo khuyến cáo cùa hội tiết niệu châu Âu, cắt toàn bộ thận, niệu quàn

và phan bàng quang quanh lỗ niệu quàn dược xem là phẫu thuật liều chuẩn trong điều trị ung thu đường bài xuất tiết niệu trên.7 Trên thế giới dã có nhiều nghiên cứu chứng minh về tính hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong diều trị ung thư đường bài xuất tiết niệu Iren Trong dó có 2 phương pháp phẫu thuật nội soi chính được chấp nhận rộng rãi trong diều trị bệnh lý này: phẫu thuật

nội soi qua phúc mạc và phẫu thuật nội soi sau phúc mạc ưu điểm của phẫu thuật nội soi qua phúc mạc là có the cất toàn bộ thận, niệu quân và phần bàng quang quanh lỗ niệu quân hoàn toàn qua nội soi Tuy nhiên, nhược điềm cùa phương pháp này là dụng cụ phẫu thuật phức tạp, kỹ thuật khó và có thể gạp một sổ biển chứng trong phẫu thuật ổ bụng Ưu điểm của phẫu thuật sau phúc mạc là tránh được các biến chứng trong phẫu thuật ổ bụng, dụng cụ dơn giàn hơn Nhược diem của phương pháp này là phẫu trường hẹp và phải phổi hợp với một dường mổ mờ de cat doạn xa niệu quàn và phần bàng quang quanh lồ niệu quân.9 Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi đà được áp dụng phổ biến trong diều trị bệnh lý dường tiết niệu Đă có một số nghiên cửu đánh giá về phẫu thuật nội soi qua ổ bụng trong diều trị ung thư dường bài xuất tiết niệu trên Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quâ về phẫu thuật cũng như về mặt ung thư học của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị ung tliư dường bài xuất tict niệu trên.

Từ nhiều nãm qua tại bệnlì viện Đại Mọc Y Hà Nội đà tiến hành phẫu thuật nội soi sau phúc mạc diều trị ung thư dường bài xuất tict niệu trên và dem lại nhiều kết quà khà quan Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kct quả phẫu thuật cùng như về mặt ung thư học cùa phương pháp này trong diều trị ung thư đường bài xuất tiết niệu trên Vì vậy, chúng tôi tiến hành dề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quâ phẫu thuật nội soi diều trị ung thư đường bài xuất tiết niệu trên tại bệnh viện Dại Học Y Hà Nội” với 2 mục tiêu chinh sau:

7 Nhận xét dặc diem lâm sàng và cận tâm sàng cùa các bệnh nhân ung thư dường bài xuất tiết niệu trên dược diêu trị bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lại bệnh viện Dại học y Hà Nội.

dường hài xuất tiết niệu trên tại bệnh viện Dại học Y Hà Nội giai đoạn 2019 - 2022.

Chương 1 TÔNG QUAN

1.1 SO LƯỢC GIÃI PHÁU DƯỜNG BÀI XUÁTTIÉT NIỆU TRÊN 1.1.1 Mô tã giải phẫu của đường bài xuất tiết niệu trên10'"

Mồi thận có từ 8 den 12 dài nhò xếp thành 2 hàng dọc theo hai mật trước và sau thận sẽ nhận nước tiểu từ các nhú thận rồi dỏ về 2 - 3 đài lớn Các dài lớn tập hợp lại thành bể thân Be thận nói chung có hình phễu dẹt, dung tích 3-5 ml, miệng phễu mờ hướng về các dài, rốn phều tiếp nối với niệu quàn cách bờ dưới rốn thận lem Niệu quàn (NQ) là một ống dần nước tiều

từ thận xuống bàng quang, dài khoảng 25 - 28 em, đường kính từ 3 - 5 mm, có 3 chồ hẹp: vị trí nối be thận - niệu quàn, chỏ bắt chéo phía trước ĐM chậu và doạn niệu quản trong thảnh bàng quang là 3 đoạn hẹp nhất.9'” '2

Niệu quàn được chia làm 2 đoạn có chiều dài xấp xì nhau là đoạn bụng

và đoạn chậu hông

1.1.2 Ị Doạn bụng

Di từ be thận den dường cung xưưng chậu, hướng chếch xuống dưới

và vào trong Liên quan của niệu quàn doạn bụng gồm:

lưng L3 - L5, phía trên NQ bắt chéo trước thần kinh sinh dục dùi, phía dưới NQ bat chéo trước câc dộng mạch (DM) chậu (cách dường giữa 4 - 5cm) Bên phải bắt chéo trước ĐM chậu ngoài, bên trái bắt chéo trước ĐM chậu chung

trên xuổng dưới và từ trong ra ngoài Mặt trước NQ phải còn lien quan đen khối tá lụy và các nhánh DM cho đại tràng phải Một trước NQ trái còn liên quan với re mạc treo dại tràng ngang vả các ĐM cho dại trâng trái

• Phiu tronx: NQ phai liên quan với tĩnh mạch ( I M ) chu dưới, NQ trái lien quan với DM chu bụng.

ỉ/ình I./: Liêu 1/11(111 cùa niệu (/nan ừ nam và nữ12

1.1.2.2 Duan chậu hÔHỊỊ

Di từ dường cung xương chậu den lỏ NỌ cua bàng quang Lúc dầu NQ

di theo hưởng ra ngoải và ra sau, áp sát thành bên chậu hông dọc theo các mạch chậu trong (khúc thành) Den ngang mức gai ngồi, NQ chạy vảo trong

vá ra trước qua sàn chậu hông dê tới bâng quang, di một doạn ngần trong thành báng quang Doạn này NỌ cò liên quan với:

trong Phía sau NỌ là khớp cùng - chậu, dâm rối cùng và có bó mạch thần kinh bịt bảt chéo

quang vã túi tinh trước khi dò vào bàng quang, ơ nừ, NỌ đi vào dây dây

chàng rộng, bắt chéo sau ĐM tử cung (cách cồ tử cung l,5cm) rồi dổ vào bàng quang.

trong trên một đoạn dài khoảng 2cm rồi tận hết ờ lỗ NQ cùa bàng quang NQ doạn nãy có tác dụng chống trào ngược

1.1.2 Hệ bạch huyct cùa thận và (lường bài xuất tiết niệu trên

Hệ bạch huyết của thận dược tạo thành từ ba dám rối: dám rối ở trong nhu mô thận, ờ dưới bao thận và ờ trong lớp mờ xung quanh thận Các dám rối ờ dưới bao và xung quanh thận cỏ các vòng nổi với nhau Các mạch bạch huyết cùa dám rối trong nhu mô thận tập trung thành bổn hoặc năm nhánh ở rốn thận Tại dây chúng nối với các nhánh của dám rối dưới bao thận, rồi di theo hướng của TM thận, đe đổ vào các hạch nằm cạnh ĐM chù bụng Đám rối ờ xung quanh thận đồ trực tiếp vào các hạch nằm cạnh ĐM chủ bụng ở phía trên.13

Các mạch bạch huyết của niệu quân chạy theo các hướng khác nhau Đối với niệu quàn đoạn thắt lưng, một số nhánh (ờ phía trên) dồ với các nhánh bạch huyết của thận Một số nhánh còn lại dồ vào cảc hạch bạch huyết nằm canh ĐM chù bụng Đổi với niệu quàn đoạn chậu hông, các nhánh bạch huyết

đồ vào các hạch chậu gốc Các nhánh bạch huyết của doạn niệu quàn nằm trong chậu hông bé đổ vào các nhánh bạch huyết cùa bàng quang và cuổi cùng đồ vào các hạch hạ vị.10,12

1.2 GIẢI PHẢU KHOANG SAU PHÚC MẠC VÀ ỦNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CÁT THẬN NIỆU QUÀN TRÊN

Trong thời kỳ bào thai (khoáng từ tuần thứ 5 của quá trình phôi thai học), khoang sau phúc mạc dược hình thành từ 3 lớp: ngoài, giữa và trong của khoang cơ thề Lớp ngoài hình thành nên cân chậu bụng hay cân ngang, lớp giữa hình thành nên mạc thận hay cân Gcrota và lớp trong là phúc mạc hay

cân liên kết Trên người (rường thánh, khoang san phúc mạc dược tạo nên bơi

lá trước lã mạc dính sau phúc mạc lá sau hay lá Zuckcrkandl trai dài từ cơ hoành phiu trên xuống den cơ vuông that lưng vã càn chậu

Thận và tuyến thượng thận nằm ơ khoang sau phúc mạc ờ 2 bén cột sổng, dược bao bọc xung quanh bơi lớp mỡ quanh thận và đều dược bọc một cách long leo bang cân quanh thận (hường dược gụi là cân Gerota Phần lự do phía trước vả phía sau cua cân Gerota mơ rộng ra phía trước và phia sau thận

sè bọc kin thận ơ 3 phần quanh thận phía bén, giữa vá trên Cân Gcrota ớ phía trên dinh vào và biển mất qua mặt dưới cơ hoành Phần giừa cân Gerota mờ rộng qua dường giữa vã hợp với cân Gcrota bên dõi diện Phân tự do phía tnrớc và sau dinh, không lách rời như phần bat chéo những mạch mâu lớn Ờ phía dưới càn Gerota còn một khoang mơ chứa niệu quan vã mạch sinh dục ờ mỏi bèn Sau dó sè hợp với cân sau phúc mục vã mờ rộng vào tiều khung Xung quanh và bên ngoài cân Gerota là lớp mờ cạnh thận sau phúc mạc

Hình 1.2: Thận và khoang sau phúc mạc trên tát cắt ngang

và /át cẳt dừng dọc1'

Như vậy, khoang sau phúc mạc là một khoang chửa thận, niệu quan, tuyến thượng thán, các mạch máu và hệ thống hạch bạch huyết Các tạng này dược bao bọc xung quanh bời các lô chức mờ lóng lẽo Binh thường khoang sau phúc mạc là một khoang ào luy nhiên khi dược bơm hơi lá trước và lá sau cũa khoang sau phúc mạc sè tách ra tạo ra một khoang rộng tạo diều kiện thuận lợi cho việc thực hiện các phảu thuật sau phúc mạc Nhờ

đặc diem này phẫu thuật nội soi sau phúc mạc dã dược ứng dụng trong việc điều trị các bệnh lý cùa các tạng sau phúc mạc như: Các bệnh lý cúa tuyến thượng thận (u tuyến thượng thận, nang tuyển thượng thận, ), các bệnh lý cũa thận (u thận lành tính và ác tinh, ung thư bê thận, nang thận, sỏi thận, ), các bệnh lý cùa niệu quân như (sỏi niệu quân, hụp niệu quán, ung thư niệu quán .) Trong nghiên cứu này chúng tôi ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc dế cắt thận niệu quàn trên trong điểu trị ung thư dường bài xuất tiết niệu trên.

1.3 DỊCH TÊ HỌC

Ung thư đường bài xuất tiết niệu trên lâ một bệnh ít gập ơ các nước 'Tày

Âu tằn suất mắc bệnh là I 2 trường hợp cho 100.000 dàn/l nâm.2x Đặc biệt, ung thư (UT) có the xuất hiện cùng lúc nhiều khối ớ các vị trí khác nhau trên dường tiết niệu ớ khoáng 7 30% các trường hợp Nguy cơ có ung thư của bàng quang phối hợp dồng thời là từ 8 - 13% và ung thư dường bài xuất tái phát sau cất thận, niệu quân toàn bộ lã 15 51%.“

UTĐBX ớ be thận nhiều gấp hai lằn ờ niệu quân Đổi với niệu quân, tốn thương có the là tru the ờ đầu xa: 70% ờ niệu quán 1/3 dưới 25% ớ niệu quàn 1/3 giừa và chi có 5% ờ niệu quân 1/3 trên.15 Tỷ lộ bị UTĐBX tiết niệu trên ờ hai bên khoáng 2 8% Độ tuồi mắc bệnh nhiêu nhất là từ 60 - 70 tuổi ít gặp

ớ dộ tuồi dirới 40 hiếm gập ữ lứa tuổi thiêu niên và hầu như không gặp ờ tre nhô Nam giới bị bệnh nhiều gấp ba lần nừ giới.16

1.4 NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH

1.4.1 Các yểu tổ sinh ung thư cúa môi trường sổng

- Nghiện thuốc lá: chiếm 60 80% các trường hợp UTĐBX tiết niệutrên.^'7

- Nghề thường xuyên tiêp xúc với các sàn phẩm hỏa học (các chắt nhuộm): beta naphtylamine, benzidine, l6,17

- Một sổ thuốc: phesnacetine cyclophosphamide, axil aristolochiquc.17

ỉ 4.2 Các yểu tổ cli truyền

- Nhùng thề gia dinh: tính nhậy câm dổi với hậu quâ độc hại cùa các yểu

tố môi trường dược di truyền từ thế hệ này sang the hệ khác.17

- Các hội chứng khối u di truyền:

+ Hội chứng Lynch: thể gia dinh cùa ung thư dại tràng phối hợp với các ung (hư khác, như phối hợp với UTĐBX tiết niệu trên Mội chứng này thường xuất hiện ở khoảng 50% các trường hợp.217

+ Hội chứng Muir - Torrc: dây là sự phối hợp các u bã dậu với các khối u của các cơ quan nội tạng khác mà ƯTĐBX tiết niệu trên chiếm khoảng 10%.17

1.5 MÓ BỆNH HỌC

1.5.1 Các khói ung thư đường bài xuất không xâm nhập

Đây là nhóm các khối u biểu mô, tăng sinh dơn thuần dạng sùi, không có ton thương màng đáy Các khối u loại này dược xếp vào giai doạn pTa trong phân loại của U1CC Chúng chiếm tỳ lệ 45% trong tổng số các khối UTĐBX tiết niệu trên và (hường gặp ờ các BN lớn tuổi.18

1.5.2 Ưng thư dường bài xuất xâm nhập

UTDBX xâm nhập chiếm khoảng 50% tồng số các ƯTĐBX tiểt niệu trên.18

7 5% các trường hợp có I khối u với nhiều hình dạng cấu trúc khác nhau:

- The sùi và xâm nhập thường gặp nhất Khối u có một phần lồi vào trong lòng đường tiết niệu, dưới dạng u nhú hoặc to hơn dưới dạng các u sùi

- The loét sùi: khối u nhô ra, loi vào trong lòng đường tiết niệu, bề mặt

cỏ nhùng ồ loét dược bao quanh bời một gồ cao, nham nhờ

- rhe nhiễm cứng: khối u xâm nhập thành dường tiết niệu nhưng không tạo thành khối lồi, đây là tổn thương ít gặp

1.5.3 Giai đoạn mô bệnh học theo phân loại TNM:8'19*20

+ T: khối II nguyên phát:

Tx: khối u nguyên phát không the xếp hạng

TO: không có khối u nguyên phát

Ta: u nhú không xâm nhập

Tịs: ung thự biểu mô tại chỗ

TI: khối u xâm nhập lớp đệm dưới niêm mạc

T 2: khối u xâm nhập lớp cơ

+ N: các hạch vùng:

Nx: các hạch vùng không đánh giá được

NO: không có di căn hạch vùng

Nl: có I hạch duy nhất, dưới 2cm bị di căn

N 2: có I hạch duy nhất từ 2 — 5cm hoặc nhiều hạch dưới 5cm bị di căn

N 3: có I hoặc nhiều hạch trên 5cm bị di căn

+ M: di căn xa:

Mx: di căn xa không ước lượng dược

MO: không có di căn xa

MI: có di căn xa

1.5.4 Sự lan rộng cùa ung thư dường bài xuất tiết niệu trên

1.5.4 ỉ Sự phát tán theo niêm mạc

Phát tán theo đường niêm mạc và có nhiều u là đặc trưng của UTBMTC

Sự phát tán này được thực hiện hoặc bằng sự lan truyền sang các tế bào ờ sát khối ung thư (UTĐBX ở đài thận lan rộng ra bố thận) hoặc bàng cách tế bào Ung thư bong rá, di chuyển tới một nơi ờ xa khối ung thư chính, trên dường tiết niệu ĩ an suất xuất hiện các tổn thương này dược đánh giá khác nhau, dao dộng từ 20 - 100% Tần suất này có liên quan chặt che với dộ biệt hóa cùa te bào ung thư (18% ờ các ung thư có độ biệt hóa tế bào cao và 77% ở các khối ung thư mà te bảo cúa chúng ít hoặc không biệt hỏa).18

1.5.4.2 Sự lan rộng tại chỗ

Sự lan rộng tại chỏ phụ thuộc vào giai doạn và vị trí của khối ung thư nguyên phát: ung thư nguyên phát ờ dài thận: ung thư lan rộng một cách nhanh chóng vào nhu mô thận Ung thư nguyên phát ớ be thận: Ung thư lan rộng vào lớp mờ quanh bề thận và vào như mô thận Xâm lân ròn thận là yếu tổ liên lượng xấu Ung thư nguyên phát cùa niệu quàn: ung thư lan rộng vào mô liên kết ớ sau phúc mạc, rồi vào mạch máu thần kinh và cơ quan lieu hóa.15

1.5.43 Sir di căn vào hạch bạch hnyểí

Ung thư di căn hạch thường sớm và hay gặp (30% dổi với UTĐBX xâm nhập) Sự lan rộng này Hên quan với dộ mô học của khối ung thư và với sự xâm nhập mô liên kct ở xung quanh lon thương Những trạm hạch bạch huyết đầu liên được xác định tùy thuộc vào vị trí cùa khối ung thư nguyên phát Đối với các khối ung thư ớ đài thận và bề thận, hạch vùng là các hạch ở rốn thận Đối với các ung thư ờ niệu quàn, hạch vùng có the là các hạch chậu trong, câc hạch ờ sau ĐM chủ bụng hoặc ờ sau TM chù dưới.15

1.5.4.4 Di càn vào các tạng

Di căn xa thường gặp dối với các khối ung thư có dộ mô học cao Di căn đến 50% trong câc trường hợp UTDBX tiến triền Ung thư thường di cân vào xương (50%), vào gan (30%) và vào phổi (20%).'5

1.6 DẶC DI ẾM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

L6.L Dặc diem lâm sàng

Các triệu chứng cùa ung thư dường bài xuất tict niệu trên thường rất nghèo nàn và sự xuất hiện cúa các triệu chửng thường cỏ liên quan den giai đoạn tiến triển của khối u

Với các trường hợp ung thư dường bài xuất tiết niệu trên giai đoạn sớm thường không cỏ triệu chứng lâm sàng vì vậy khó có cơ hội chần doán sớm Theo nghiên cứu của Raman và cộng sự với 650 bệnh nhân ung thư dường bài xuất tict niệu trên giai đoạn khu trú cho thấy, có 33% bệnh nhân được chẩn đoán tình cờ, 61% cỏ triệu chứng ờ hệ tiết niệu và 6% có các triệu chứng toàn thân như gâỳ sút cân?

Mức độ xuất hiện các triệu chứng ờ giai doạn u xâm lấn cao hơn tuy nhiên các triệu chứng này không dặc hiệu và khá nghèo nàn Theo nghiên cứu của Roupet và cộng sự, dái máu dại thể là triệu chứng thường gặp nhất cũa ung thư dường bài xuất tiết niệu trên Triệu chứng này chiếm tỳ lộ khoảng 70

- 80% trường hợp? Đau thắt lưng là triệu chứng thường gặp thứ 2 sau dái mâu Nguyên nhân của đau thắt lưng ờ các trường hợp này là do ung thư phát tricn làm hẹp lòng niệu quàn hoặc do máu cục gây tắc nghèn lòng niệu quàn dần đến ử nước thận Triệu chửng này gập ớ 10% các trường hợp ung thư dường bài xuất tiết niệu trên.22 Các triệu chứng toàn thân có the gặp như chán

ăn, gầy sút cân, sốt, ra mồ hôi VC đêm, mệt mòi Các triệu chứng này ít gặp và thường liên quan với ung thư dường bài xuất trên giai doạn muộn.22

1.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng

ỉ.6.2 ỉ Xét nghiệm nước tiền úm tế bào ung thư

Xét nghiệm nước tiền tìm te bào ung thư là một trong các xét nghiệm cận lâm sàng đe chần đoán UTĐBX tiết niệu trên.8

Có te bào ung thư trong nước tiều và có hình ảnh đặc trưng của khối u ờ đường tiết niệu trên trên câc thăm dò chẩn đoán hình ảnh là một bằng chứng

rò ràng cho phép chần đoán UTĐBX tiết niệu trên, nhất là trước dó dà soi bâng quang dể loại trừ ung thư bàng quang Độ nhạy của xét nghiệm này là 50% dối với các khối ung thư có dộ biệt hóa tế bào cao và từ 0 - 10% dối với các khối ung thư có dộ mô học thấp.2’

Neu lấy nước lieu ờ niệu quàn de làm xét nghiệm tìm tể bào ung thư,

độ nhậy cùa xét nghiệm thay đổi từ 35 - 65% tùy theo từng tác già, nhưng nhìn chung ờ khoáng 20% dối với các khối ung thư có độ mô học thấp và lír 70 - 80% đối với các khối ung thư có dộ mô học cao/-21 Đe tăng dộ nhạy của xét nghiệm, một số tác giả tiến hành chài niêm mạc dường tiết niệu trên (được kiềm tra dưới màn huỳnh quang) trong quá trình lẩy nước tiểu Tuy nhiên phương pháp này sè làm tăng tỷ lệ biến chứng (chày máu, thủng NQ, nhiễm khuần, ) của xét nghiệm, nên thực tế phương pháp này cũng ít dược áp dụng.8'23

ỉ 6.2.2 Siêu ăm

Là phương pháp thăm khám thuận tiện, re tiền, không nhicm xạ, có the làm nhiều lằn và rất giá trị trong việc phát hiện các khối ư be thận trên những bệnh nhân dái máu không rò nguyên nhân Nó thường dược chi định dẩu tiên, như là một phương pháp sàng lọc dối với bệnh nhân đái máu

Với giai đoạn sớm, u nhú có thề dược siêu àm thấy với hình ảnh đặc hiệu “hình rong biên” Ngoài ra sièu âm còn giúp phân biệt u với cục máu dông, sói Ờ giai đoạn muộn thì u thề nhú là các ổ đậm âm hoặc ít âm, phát

triển từ đường tiết niệu trên ra phía ngoài tạo nên khối u không lệch trục do vậy hình dáng (hận thường không thay đổi.

Với u thể thâm nhiễm, hình ảnh siêu âm là dày thành đường tiết niệu, bờ không đều, làm hẹp lỏng đường tiết niệu và gây giàn dường tiết niệu bôn trên chồ hẹp Các khối u dường bài xuất tiết niệu trên rất hiểm khi hoại tử và vôi hóa trong u

Siêu âm có the giúp đánh giá mức độ xâm lấn, di căn Lạng như di can gan, di căn hạch, phát hiện huyết khối và các bệnh lí kểt hợp khác Tuy nhiên khà năng của siêu âm trong phát hiện khối u phụ thuộc vào kích thước, vị trí u

và tình trạng giàn dường tiết niệu trên u Siêu âm còn có thể phối hợp vói chụp UI V trong trường hợp thận kém hoặc mất chức năng

Tóm lại, khi hộ thống dài be thận giãn, khối u biểu hiện bằng các nụ sùi đặc nằm trong lòng dường tiết niệu thường gây giãn dài bể thận sớm và niệu quân bị lấp dầy bởi tồ chức dặc Khi đài bể thận chưa giãn, khối u chì cỏ the nhìn thấy trên siêu âm với kích thước 4 - 6mm, biểu hiện là một khối đặc nằm trong xoang thận, khối u nằm ở đài thận thì đáy đài thường giàn

- Các phim chụp trong thì bài tiết, tử 3 - 5 phút sau khi tiêm thuốc càn quang vào TM Thi này tương ứng với thời gian mà thuốc cản quang chày tới các đài thận, bể thận và niệu quàn.

- Tái lạo hình ầnh 2D nhiều bình diện, chủ yếu trong pha bài tiết để biết dược hình ảnh của toàn bộ dường tiết niệu trên và bàng quang

Các khói ung thư phát triền, sùi vào trong lòng dường tiết niệu trên, có tỷ trọng lồ chức dặc (40 - 50 dơn vị ! lounsfield), tương dương với tỷ trọng của nhu mô thận, dôi khi có tang lỳ trọng ờ be mật của khối ung thư do lẳng dọng canxỉ gây ra Sau khi tiêm thuốc càn quang, tỳ trọng của khối ung thư tâng len rat ít (60 - 70 UI 1) vì trong khối ung thư có ít mạch máu, trái ngược với ung thư te bào sáng của thận.24 26

Các phim chụp muộn có giá trị trong những thể hình khuyết, nhưng trong thể dày thành đường tict niệu gây hẹp, do bề dày chu vi của thành dường tiết niệu không đều, việc xác định chính xác vị trí cùa tồn thương có khi rất khó khăn Chụp CLVT hộ tiết niệu còn cho biết các dấu hiệu gián tiếp của sự tắc nghèn mạn tính đường tiết niệu như hình ảnh ử nước của niệu quản, bề thận, dài thận phía trên của tổn thương.24

Với phương pháp chụp CLVT hệ tiết niệu đa dày kết hợp với dựng hình,

tỷ lệ phát hiện dược các khối UTĐBX tiết niệu trên là rất cao: dộ nhạy là 96%

và dộ đặc hiệu là 99% đối với các khối ung thư có dường kính từ 5 đen 10mm Hạn chế chủ yếu của phương pháp này là không phát hiện được các ton thương phang trong ung thư biểu mô tại chồ.24 27

Hình ỉ.ỉ: Hình anh CTDRX hê thận hèn trái'' 1.6.2.4 Chụp cộng hưưnịi từ (MỈU- Magnetic Resonance linaging)

Phương pháp này chi định chu yểu cho bệnh nhân có chổng chi định liêm ioi chức nàng thận kem đặc biộl có giã trị khi cò giãn các khoang cua đường tiết niêu trên trong chuỗi xung 12 sẽ có mức lương phan tót giừa nước tiêu tâng tin hiệu và khổi u ơ mửc tin hiệu ycu hơn nó cho phép xác định vị tri và nguyên nhân can trờ đế định hướng cho các lãt cất ngang trục, xác định mức độ lan rộng cùa khối u

I linh anh tôn thương trên MRI với l i IDBX tiết niệu trên là khói đặc tin hiệu tổ chức vả đồng nhầt với tin hiệu khổi u ớ bàng quang, tôn thương sè đồng tín hiệu ơ TI vã láng tin hiệu ơ 1'2 so với mô cơ

Có ba hạn chế với chụp cộng hưởng lir đánh giá UTĐBX tict niệu trên:+ Cộng hưởng lừ xác định ban chất cua các vùng khuyết nho khá kẽm (đặc biệt các lòn thương calcỉ hóa)

’ Sir đụng các chắt dối quang kém hiệu qua khi chức nàng thận suy.+ Chi phi còn cao

/.6.2.5 Nội soi bàn” (Ị tiling

kì một thâm dò hừu ích dể phát hiện tôn thương kèm theo hoặc tái phát ờ bâng quang của UTĐBX tiết niệu trên và loại trừ các nguyên nhân dái máu ớ bàng quang

Soi bàng quang trong một số trường hợp có thê phát hiện dược máu dang chay lừ bên thận não xuống dôi khi có dãy máu dòng hoặc một phần u nhú thô ra ờ lỗ niệu quân

/.6.2.6 Nội soi niên (/nán ch ủn do án

NSNQ lù một phương tiện mới dể chẩn đoán UTĐBX tiết niệu trên Người ta có thế sừ dụng NSNQ ống cứng, tuy nhiên NSNQ ông mem mới có thề cho phép chấn doán chinh xác UTOBX:x

- Quan sát dại the niệu quàn, be thận và dài thận

- Đánh giá về phương diện dại thể khối ung thư, chân của khối ung thư cùng như tinh trạng cùa thành dường tiết niệu ờ xung quanh chân của khối ung thư

- Sinh thiết khối ung thư và các vùng niêm mạc của dưỡng tiết niệu khi nghi ngờ có tổn thương (làng sân, loạn sàn hoặc UTBMTC) phối hợp ớ các vũng dó góp phần xác định độ mô học cùa khối ung thư trong 90% các trường hợp với tý lộ âm tinh giã là lừ 5 - 6%.2’2X

- Lấy nước tiều ờ dường tiết niệu trên dê làm xét nghiệm lim te bào ung thư.NSNQ dược chi định khi chụp CLVT hệ tiết niệu nhiều dày nghi ngờ có khói ung thư ờ dường tiết nỉộu trẽn hoặc trước khi chi định diều trị bão tồn Ngoài ra phương pháp này còn dược sử dụng trong quá trình theo dõi sau các phẫu thuật diều trị bão tổn

Những tiến bộ khoa học kỹ thuật dạt dược trong lĩnh vực thiết bị nội soi như nội soi ổng cứng, bán cứng và ống mềm là một phàn quan trọng của việc

đánlì giá và diều trị các khối UĐBX tiết niệu trên Độ chinh xác của chẩn đoán cỏ the dược cài thiện với den 85% den 90% khi nó được kết hợp thêm với nội soi niệu quàn Ngoài quan sát trực tiếp khối u thì nội soi niệu quàn cho phép sinh thiết chính xác vùng nghi ngờ với kìm sinh thiết hoặc bàn chài

và qua đỏ cho phép ước doán dược giai đoạn khối u

Theo nghiên cứu cùa Skolarikos và cộng sự nâm 2003 thì nội soi niệu quàn kèm sinh thiết chẩn đoán chính xác 90% giai đoạn khối u Tuy nhiên do kích thước nhỏ và độ sâu nông cùa mầu sinh thiết qua nội soi niệu quân, thi việc chân doán giai đoạn khối u còn khó khăn Do dó vẫn cần sự kết hợp giừa lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệp te bào học và kết quá sinh thiết khối

u dề chẩn đoán giai doạn khối UTĐBX tiết niệu trên, giúp ích cho bác sĩ phẫu thuật lựa chọn phương pháp điều trị

nhạy và độ dặc hiệu tương ứng là 52,6 và 91,4% Cà 2 phương pháp cùng phát hiện 19 khối u với (độ nhạy 100% và dộ đặc hiệu 83,6%) Điều này cho thay FISH được đánh giá tương đương với tể bào học nước tiểu, hứa hẹn là một hướng mới de chần đoán UTĐBX tiết niệu trên trong tương lai.29

THŨ VÉN • TRƯÕNG DAI HỌC Y HÁ NỘI

1.7 D1ÈU TRỊ UNG THU ĐƯỜNG BÀI XUÁT TIẾT NIỆU TRÊN

1.7.1 Giai đoạn còn khu trú hoặc xâm nhập tại chỗ

/ 7.1.1 Diều ỉrị ngoại khoa triệt đế

Phẫu thuật cát bô thận - niệu quàn tận gốc và một phàn bàng quang quanh lồ NỌ dược xcm Là phương pháp điều trị tiêu chuẩn với UTĐBX tiết niệu trên bất ke vị trí khối u Phẫu thuật phải tuân thù theo các nguyên tắc ung thư?0J'

Phẫu thuật này có the được thực hiện bằng mồ mờ hoặc mổ nội soi kết hợp với nạo vét hạch dược chi định cho các BN:

- Thận bèn dối diện có chức năng hoạt dộng bình thường

- Khối UTĐBX tiết niệu trên ờ giai doạn tiến triển thâm nhập tại chồ, chưa hoặc dà cỏ di căn hạch, chưa hoặc dà có huyết khối TM thận, TM chủ dưới nhưng chưa có di căn tạng, độ mò học cùa khối ung thư cao.2 ’1

1.7 ỉ Ị ì Phẫu thuật niừcẳt thận và niệu quản tận gốc

Có 2 hướng tiếp cận dể mồ: kĩ thuật một vet mổ và kĩ thuật hai vết mổ?2

phúc mạc để cắt thận rộng rài, nạo vet hạch Sau khi cắt thận xong tiếp tục kéo dài dường mổ xuống hố chậu để cắt đoạn niệu quàn còn lại và một phần bàng quang quanh lồ niệu quân Đây là dường mổ dược áp dụng nhiều nhất.2'6

Kĩ thuật hai vết mổ:

Đường mổ đầu tiên: Bệnh nhân nằm nghiêng về bên dối diện với ben u

và có độn ở vùng lưng Rạch da dường sườn-thắt lưng, tiến hành cắt và giải phóng thận khỏi hố thận, phẫu tích niệu quàn càng xa càng tốt, thường đen mức của động mạch chậu chung Nạo vét hạch nếu có chi định Có thề cắt NQ luôn hoặc không cắt và cho thận và niệu quàn vào túi và đề lại trong ổ mổ.Đường mồ thứ hai: BN nằm ngửa, rạch da theo dường mổ Gibson cùng bên Tiên hành phẫu tích và cat đoạn niệu quàn bàng quang cùng phần bàng quang quanh lồ niệu quản

/ 7 / /.2 Phần thuật uội sai cắt thận - niệu quan tận gổc

Phẫu thuật nội soi CŨI thận - niệu quan lận gốc dâ được nghiên cửu và chứng minh tương đồng với phầu thuật mơ với u ơ giai đoạn pTI pT2 ca về kct quá phầu thuật và ung thư học Phầu thuật nội soi có nhiều ưu thế vượt trội đà dược chứng minh hơn phẫu thuật mơ như VCI mô nhó giam đau giam thời gian vã chi phí nam viện Và khi được chi định đúng thi kèt qua đạt dược không thua kém gi so với phảu thuật mơ.'1

a Phẫu thuật nội soi qua ò bụng (có the dùng hộ thống robot hỗ trợ)

Trong phẫu thuật nãy nội soi ô bụng chia làm hai thi:*2

- Nội SOI giái phông thận vã niệu quan đoạn trên

- Phầu lích bộc lộ niệu quan đoạn xa vã phần bàng quang quanh lồ niệu quan.Phàu thuột cat thận và niệu quan lụn gốc qua nội soi ò bụng có ưu the

lã có the nạo vét hạch qua nội soi nen chi định rộng rài hơn qua dường nội soi sau phúc mục

I ưu ý: với khối u ơ đoạn niệu quan gần bâng quang thi nên đưực cắt

bo với mò mơ hồ trợ qua đường Gibson.'2

Hình 1.4: Phẫu thuật cat thận và niệu quân qua nội \tù ồ bụng'

b Phẫu thu(u nội soi sau phúc mạc

Sau khi dayman vã cộng sự phẫu thuật cát thận vã niệu quan qua nội soi lân đầu tiên năm 1991 thi dền nám 1992 Gaur vả cộng sự mới sáng tạo ra dụng cụ bơm bóng tạo khoang sau phúc mạc đe tách dược lớp mờ liền ke vả phúc mạc do dó tạo ra một phẫu trường rộng rài hơn Tử dó các phản thuụt nội soi sau phúc mạc mới dược thực hiện và phát triền cho tới bây giờ với các phẫu thuật cầt thận và niệu quan, cẳt tuyến thượng thận 55’'

Trong phần thuật nãy sau khi ũêp cận và xứ lý dược cuông mạch thận, liến hành giai phóng hoãn toàn thận và lớp mờ quanh thận Phẫu tích niệu quan xuống thắp tới gần các mạch chậu, cho loàn bộ thận và doạn NỌ trên vào túi dựng bệnh phẩm xà dè trong phần thấp ố mó Sau dó rạch da theo dường trang bèn hay dường mô Gibson cùng bèn l ien hãnh phẫu lích và cắt doạn niệu quan bàng quang cũng phần bàng quang quanh lò niệu quan Kĩ thuật phau tích qua dưỡng trắng bên hay dường mô Gibson dưực dânh giá là hoãn hao nhất trong xư li doạn niộu quan bàng quang với vet mô thứ 2 Kĩ thuật náy giúp hạn chế thời gian phàn ihuật vã giam thiêu nguy cơ lái phât lại chỗ.’2

Hình /.5: Dụn^ cụ born bónịỉ tạo Khoang sau phúc mạc cua Gaur

Cỏ một vãi nghiên cứu so sánh phẫu thuật mò mờ và phầu thuật nội soi cắt thận niệu quan mõ mơ cắt đoạn niệu quán 1/3 dưới cho thấy ca 2 phương pháp này không có sự khác biệt về mật ung thư học.29 Chính vi vậy

phẫu thuật nội soi cắt thận niệu quân phối hợp với mổ mở cắt đoạn xa niệu quàn và một phần bàng quang là một lựa chọn thay thế phũ hợp cho mổ mờ trong điều trị ung thư đường bài xuất trên và dây là phương pháp dược áp dụng trong nghiên cứu này.

> Xu thể di căn hạch và khuyến cáo về cách thức nạo vét hạch

Ashwin và cộng sự dà dưa ra ẹáụ báo cáọ dầu ticn VC xu thố di cũn hạch

ờ các bệnh nhân ung thư dường bài xuất trên.20 Theo nghiên cứu của tâc già này, các vùng di căn hạch thường gập của các khối u ở be thận phải là các hạch rốn thận, cạnh tĩnh mạch chủ và dọc theo tĩnh mạch chủ dưới Các khối

u bể thận trái thường di cũn rơn thận và các hạch ờ vùng cạnh dộng mạch chù bụng Các khổ! u ờ 2/3 trên của niệu quàn phải thường di cân ờ vùng cạnh TMC dưới, dọc theo TMC dưới và vùng nằm giừa dộng mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới Các khối u ờ 2/3 trên của niệu quản trái thường co xu hướng di căn các hạch cạnh dộng mạch chủ Các tác già này cùng nhận thấy rằng với các u niệu quàn đoạn 1/3 dưới thường có xu hương di căn các hạch bạch huyết dọc theo bó mạch chậu chung, chậu ngoài và các hạch ờ lồ bịt.20 1.7.2 Điều trị ngoại khoa bâo tồn

Phẫu thuật bảo tồn dược chi định cho các khối UTĐBX tiết niệu trên còn khu trú, chưa xâm nhập vào lớp cơ cùa đường tiết niệu trên, chưa có di căn hạch và di căn tạng, độ mô học của khối ung thư là thẳp (Ta/Tl, NO, MO, Gl) Các phẫu thuật bào tồn có the là:2’8

niệu quàn sau đó noi lại niệu quân tận tận hoặc cắm lại niệu quân vào bàng quang Phải đảm bão cẳt đoạn niệu quàn tới tổ chức lành (xét nghiệm GPB mặt cắt của niệu quân tức thi, không thấy te bào ung thư)?’3839

• Phẫu thuật mở cắt thận bán phần: Chi định dổi với thận duy nhất,

UĐBXTNT cả 2 bên, hoặc dà và dang bị suy giảm chức năng thận

•Phẫu thuật cắt tỉ qua nội soi niệu quàn: Nguyên lý cùa phẫu thuật điều trị các khối UTĐBX tiết niệu trên qua NSNQ là dựa trên những kết quà khả quan thu được khi cắt bỏ các khối ƯTĐBX còn khư trú cùa bàng quang bàng nội soi qua niệu dạo Phương pháp điều trị bào tồn này cho phép giừ lại thận và nó dược thực hiện bằng cat khối u, dốt chân hoặc phá hủy khối u bang bốc hơi, dưới tác dộng cúa laser.8

Phẫu thuật qua NSNQ được chi (lịnh cho:

- Các trường hợp, nếu cẳt toàn bộ thận niệu quân, BN sê phải lọc máu chu kỳ (BN chi còn một tlìận, hoặc còn câ hai thận nhưng dang bị suy thận, hoặc có khối UTĐBX tiết niệu trên cà 2 bên)

- Các trường hợp chống chi dinh cắt toàn bộ thận niệu quàn (vì tinh trạng

BN không cho phép: do tuổi cao, có các bệnh nặng di kèm: tiểu dường, xơ vừa DM vành, suy tim, )

Tuy nhiên hạn che cùa các phẫu thuật diều trị bảo tồn, phẫu thuật qua NSNQ ổng mềm là chi dược chi định cho các khối UTĐBX tiểt niệu trên còn khu trú, có độ mô học thấp (Ta/Tl, NO, MO, G1)

Các tiêu chuẩn cụ the đe chi định phẫu thuật này là :839

- Chi có một khối ung thư

- Đường kính lớn nhất của khối ung thư dưới lem

- Không có tiền sử bị ung thư bàng quang

- Trên các phim CLVT không có các dấu hiệu cùa một khối ung thư xâm nhập tại chỏ và di càn

- Khối ung thư có dộ mô hộc thấp khi làm xót nghiệm tế bào niệu hoặc Làm sinh thiết

- Có the tiến hành điều trị bào tồn toàn bộ khối ung thư (trừ các khối ung thư ở dài dưới cùa thận)

- Có thề theo dõi bằng NSNQ ống mem

- Thông báo lịch theo dõi chặt chê sau mổ cho BN và BN đồng ý tuân thú day dủ lịch theo dõi đó.

• Phẫu thuật cắt u qua nội soi qua íỉa

Nội soi tiết niệu trên xuôi dòng hay ngược dòng là các biện pháp có ích

dề xác định các triệu chứng, chẩn đoán giãi phẫu bệnh vâ mới đây còn de thực hiện việc điều trị trict dể UTĐBX tict niệu trên

- Chi định: Đái máu hoặc xét nghiệm tế bào trong nước tiều cho kết quà không bình thường hoặc cỏ hình khuyết bể thận niệu quàn trên phim X-quang đi kèm với chống chi định cùa phẫu thuật cắt thận niệu quàn toàn bộ: the trạng không cho phép, thận duy nhất, Điều trị cho bệnh nhân có một khối u dơn dộc, ờ nông và có phân loại mò bệnh học ờ giai đoạn sớm TI,T2, chưa di căn.wo

- Kì thuật:

Soi niệu quàn theo dường xuôi dòng qua da được sử dụng de tới xoang thận, khi phải đánh giá các tổn thương không thể tiếp cận được bằng biện pháp soi niệu quản ống mềm hoặc để cắt bỏ các khối u có kích thước lớn ờ be thận Dưới sự hướng dần trên màn huỳnh quang, tạo một đường hầm vào thận qua da Sau khi dặt một vỏ Amplatz cờ 18F, một ổng soi thận cứng, bán cứng hoặc mềm được đưa vào tới be thận Kìm sinh thiết lạnh hình cốc hoặc ổng soi-cắl lại dược sử dụng đe lấy bệnh phẩm hoặc dề cắt bò khối ung thư Cũng giống như trong biện pháp soi niệu quân, sử dụng điện - đỏng mô hoặc laser

de làm bốc hơi nền mô ở vị trí khối u sau khi dà cắt bò khối u

Nội soi qua da là biện pháp tốt dành cho các trường hợp khối u với nguy

cơ tái phát thắp Các trường hợp này gồm có: các khối u nhú đơn độc, dường kính < 2 em, có phân loại mô học cấp thấp và giai đoạn sớm.11

Điều trị hỗ trọ-sau các phẫu thuật diều trị bảo tồn

Bơm BCG hoặc Mitomycinc c vào dường tiết niệu trên nhờ một ống dần lưu thận qua da hoặc ổng thông niệu quản (dặt cố định lír niệu quàn ra ngoài)

được chi định cho các trường hợp sau diều trị ngoại khoa bão tồn Kct quả tương tự như kết quà diều trị bồ trợ UTĐBX còn khư trú của bàng quang?9 1.8 ĐIÈU TRỊ UNG THU ĐƯỜNG BÀI XUÁT TIẾT Nự;u TRÊN

TI ÉN TRI ÉN TẠI CHỎ VÀ DI CĂN

1.8.1 Phẫu thuật mờ

Mổ mở de cắt toàn bộ thận niệu quàn không có lợi ích nào với các khối UTĐBX tiết niệu trên dà có di cãn, nhưng cỏ the tiến hành phẫu thuật này với nhiều lý do diều trị tạm thời I lơn nừa, phẫu thuật cal toàn bộ thận niệu quàn trước khi diều trị hóa chất, còn cho phép giâm liều lượng thuốc có chứa platinc (Carboplatinc, Oxaliplatine )/’39

1.8.2 Hóa trị liệu

Đối với các BN bị UTĐBX tiết niệu trên liến triền và di cũn, hóa trị liệu trước và sau phẫu thuật đều không cỏ lác dụng làm tăng lỷ lệ sổng thêm 5 năm?2 Phác dồ hóa trị liệu dã dược sứ dụng như sau:

- M - VAC cho kết quà tương tự như trong diều trị UTĐBX cùa bàng quang tiến triển và di căn Cắt thận - niệu quân tận gốc trước khi điều trị hóa chất cho phép giảm liều lượng các thuốc có chứa platine

- Carboplatinc và Paclitaxel cùng cho kết quả tương tự như M - VAC, nhưng tác dụng phụ ít hơn

- Oxaliplatinc và Gemcitabine cùng cho kết quà hứa hẹn trong nghiên cứu giai doạn 2

1.8.3 Xạ trị

Xạ trị hồ trợ có the điều trị dược di căn hạch vùng, nhưng nó không the làm tăng tỳ lệ sống trên 5 năm, cũng như không thể ngăn chặn dược di căn? '4

1.9 THEO DÕI SAU MỎ

1.9.1 Sau mổ cắt toàn bộ thận niệu quàn

Theo dõi ít nhất 5 năm/ 30 39

- Đối vói các khối ung thư còn khu trú:

+ Soi bàng quang hoặc xét nghiệm nước tiêu tìm tề bào ung thư vào tháng thứ 3 sau mổ, sau đó cừ I nãm/l lẩn

+ Chụp CLVT hộ tiết niệu I năm 1 lần

- Dổi vói các khối ung thir xâm nhập

+ Soi bâng quang hoặc xét nghiệm nước tiếu tìm te bào ung thư vào tháng thứ 3 sau mổ, sau đó cứ I nàm/l lần

+ Chụp CLVT hệ tiết niệu 6 tháng I lần trong 2 năm, sau đó cứ I năm I lần.1.9.2 Sau diều (rị ngoại khoa bào tồn

Theo dỏi ít nhất 5 năm:39

- Xét nghiệm nước lieu tìm tế bào ung (hư, chụp CLVĨ hệ tiết niệu vào tháng thử 3, tiếp theo vào thảng thứ 6 sau mổ, sau dó cứ I năm I lần

- Soi bàng quang, soi niệu quàn và lấy nước tiều ờ niệu quân làm xét nghiệm tìm te bào ung thư vào tháng thứ 3, tháng thứ 6 sau mổ, sau dó cứ 6 tháng I lần trong vòng 2 năm, tiếp theo cứ 1 năm 1 lần

1.10 TÌNH HÌNH NGHIÊN cứu UNG THU’ĐƯỜNG BÀI XUÁTTIÉT NIÊU TRÊN Ở TRẼN THẾ GIÓI VÀ Ờ TRONG NƯỚC.

1.10.1 Thế giói.

Jian - Ye Liu và cộng sự (2013) dà đánh giá tác dộng khác biệt theo tuồi cụ the và giới tính dối với kết quả ờ những bệnh nhân bị UTĐBX tiết niệu trên được điều trị bằng thận và niệu quản tận gốc Nghiên cứu này chi

ra rằng phụ nữ từ 59 tuổi trờ lên có kết quà kém hơn so với nam giới, trong khi phụ nừ trong nhóm tuổi dưới 42 và từ 42 - 58 tuổi có kết quà tốt hơn so với nam giới.42

Richard Woodford (2016) điều tra tỳ lệ mắc và xu hướng tử vong cùa UTĐBX tiết niệu trên ờ bang Victoria - Australia từ năm 2001 đến năm 2011 với kết quả 66% khối u ở be thận, 34% khối u ờ niệu quân Tý lệ sổng sau 5 năm là 32% Không có sự khác biệt đáng ke về tỷ lệ sống sót giừa 2 giai đoạn

2001 - 2006 và 2007 - 2011 (tương ứng là 30% so với 36%).43

Clicngcai Liang (2016) đà tiến hành nghiên cứu trên 172 bệnh nhân dược phẫu thuật cẳt thận và niệu quàn tận gốc tìr 1/2001 đến 9/2014, trong đỏ 46,5% khối u ờ bể thận, 39% khối u ờ niệu quàn và 14,5% khối u đa ồ Nghiên cứu đã chi ra rằng UTĐBX tiết niệu trên kèm theo ung thư bàng quang không xâm lấn lớp cơ trước đó hoặc có thận ứ nước nặng trước phẫu thuật khiến cho kẽt quà sau phẫu thuật tồi tộ hơn.'1

Marco Moschini (2017) đánh giá xu hướng nạo vét hạch ờ bệnh nhân UTĐBX ticl niệu trên được phẫu thuật cat thận niệu quân tận gốc trên 1512 bệnh nhân với kết quà 545 bệnh nhân (36%) dược nạo vét hạch, trong dó có 41,9% bệnh nhân dược nạo vét hạch trong số bệnh nhân mổ mờ, 24,4% bệnh nhân dược nạo vét hạch trong số bệnh nhàn mổ nội soi.’5

Aye A Lwin (2019) dà tiến hành nghiên cứu trên 11922 bệnh nhân UTĐBX tiết niệu trên được điều trị phẫu thuật từ năm 2010 - 2016 de đánh giá sự liên quan giữa vị trí khối u den kết quà xa sau phẫu thuật Nghiên cứu này kết luận rằng những bệnh nhân có khối u ớ niệu quản dược diều trị bằng phẫu thuật de tái phát hơn và tỳ lệ sống thấp hơn nhùng bệnh nhân cỏ khối u

ờ dài bề thận.46

1.10.2 Một số nghiên cứu trong nước

- Năm 2015, Nguyền Thanh Vân đà nghiên cứu về dặc diem hình ánh và giá trị cùa CLVT 64 dày trong chần đoán u đường bài xuất tiết niệu cao Nghiên cứu này đà kết luận rằng, CLVT 64 dày có giá trị cao trong chần đoán

u dường bài xuầt tiết niệu cao.47

- Năm 2016, Nguyền Phương Hồng đă có đánh giá VC kểt quà điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên cho 114 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 2010 - 2014 Nghiên cứu này kết luận rằng giai doạn bệnh và tuổi cao (> 70) là các yếu tố liên lượng dộc lập đối với thời gian sống thêm sau mồ.4X

- Năm 2018, Lê Van Long đà nghiên cửu VC kct quả phẫu thuật ung thư đtrờng bài xuất tiết niệu trên tại bệnh viện Hừu Nghị Việt Đức Nghiên cứu này kết luận ràng, phẫu thuật tiêu chuẩn là cắt thận niệu quản và một phần bàng quang chiếm đa số trong số các bệnh nhân được phẫu thuật.’9

- Năm 2019, Bùi Xuân Cường đà nghiên cứu VC kết quả phầu thuật nội soi cẳt thận và niệu quàn trong điều trị u đường bài xuất tiết niệu trên Nghiện cứu này kết luận rằng, phẫu thuật nội soi cắt thận và niệu quản là một phẫu thuật triệt dề và an toàn trong diều trị ung thư dường bài xuất tiết niệu trên.50

- Năm 2020, Nguyền Duy Tri Dùng dà nghiên cứu về kct quà phẫu thuật diều trị ung thư dường bài xuất tiết niệu trên tại bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu này dưa ra kết luận rằng, phẫu thuật cắt thận niệu quân, khoét chóp bàng quang là phẫu thuật tiêu chuẩn, an toàn trong diều trị UTĐBX tiết niệu trên.29

Chưong 2ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứư

2.1 ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN cứư

Tất cả BN được chẩn đoán là ung thư đường bài xuất tiết niệu trên và được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận niệu quân tận gốc và một phần bàng quang

2.1.1 Tiêu chuẩn lira chọn

* Nhóm hồi cửu:

- Có kcl quâ giải phẫu bệnh là ung thư dường bài xuất tiết niệu trên

- Được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận niệu quàn và phần bàng quang quanh lồ niệu quàn

- Hồ sơ bệnh án dầy đủ

* Nhóm tiếu cứu:

- Bệnh nhân dược chần đoán là ung thư dường bài xuất tiết niệu trên

- Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc dể cắt thận niệu quân tận gốc

- Bệnh nhân và người nhà dồng ý tham gia nghiên cửu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

* Nhám hồi cứu:

- Bệnh nhân không khám lại theo hẹn

- Mất liên lạc với bệnh nhân

* Nhóm tiều cứu:

- Kct quả giãi phẫu bệnh sau phẫu thuật không phái là ung thư đường bài xuất

- Chuyển phương pháp phẫu thuật (mồ mờ)

- Ung thư dà di căn và không còn chi định phẫu thuật triệt căn

2.2 PHUONG PHÁP NGHIÊN cửu

2.2.1 Thiết ké nghiên cứu

2.2 ỉ / Thời gian và dịa diem nghiên cứa

- Thời gian: từ tháng I năm 2019 đến tháng 9 năm 2022

- Địa điểm: Khoa Ngoại Tiết Niệu - bệnh viện Đại I lọc Y 1 là Nội

2.2 ỉ.2 Loại nghiền cứu

Nghiên cứu mô tà theo dõi dọc hồi cứu và tiến cứu

Mau dược xác dinh theo phương pháp thuận tiện Trong thời gian nghiên cứu có 40 bệnh nhân dù tiêu chuẩn trong dó có 28 bệnh nhàn hồi cứu và 12 bệnh nhân tiên cửu

4- Thời gian phát hiện bệnh (tháng)

4- Triệu chứng lâm sàng: Đái máu, đau thắt lưng, sốt, sút cân

4- Ben bị bệnh

- Cận lâm sàng:

4- 'ly lệ hồng cầu niệu

+ Tỷ lệ phát hiện khối u trên siêu âm

4- CLVT hệ tiết niệu: Tỳ lệ phát hiện u trên CLVT hệ tiết niệu, vị tri u, kích thước lớn nhất cũa khối u, mức dộ giàn của đài be thận, giai đoạn của khối u, hạch trên CLVT, hình thái và chức năng thận bén đối diện, các tổn thương phối hợp (sòi, nang thận)

4- Giãi phẫu bệnh: đặc điềm mô bệnh học cùa khối u, giai đoạn khối u theo mô bệnh học, dặc diem mỏ bệnh học của các hạch được nạo vét