Nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc

Bộ môn Sinh lý và Bộ môn Mò phôi trường Hại hục Y Dược Thãi Nguyên, Bệnh viện Mắt linh Thái Nguyên hì tọo liều kiỳn giúp đỡ em trong quà trình nghiên cữu.. Đánh giá hiệu qua và tínhanto

HÀ NỘI - 2023

Trong quà trình thực hiện và hoàn thành luận (ìn lien sĩ, em xtn trân trọng cam ơn:

Đàng úy Ban Giám hiệu Phòng Ọuàn lý (lào tạo Sau (tại học Bộ mân Mắt ■ Trưởng Dai học Y Hà Nội Bộ môn Sinh lý và Bộ môn Mò phôi trường Hại hục Y Dược Thãi Nguyên, Bệnh viện Mắt linh Thái Nguyên (hì tọo (liều

kiỳn giúp đỡ em trong quà trình nghiên cữu.

Em xin bày tó lòng biết ơn lới PGS TS Hoàng Thị Mình Châu và TS Nguyền Huy Bình - Thầy cô hướng (lẫn (ỉà luôn tận tình chi bao (liu (lắt và (lông hành cùng em trong quà trinh hục lập và nghiên cửu: chia se những kiến thức, kinh nghiệm và (lộng viên (lê em có thè hoàn thành (lược luận án này.

Em xm gưi lời cam ơn sâu sac (len Các Thầy cô trong Hội (lồng khoa

học (là (lóng góp nhùng ý kiến quý bâu (tế em hục hoi và hoàn thiện luận (in.

Em xin trân trọng cám ơn càc Thầy Cô Bộ môn Mat - Trưởng Dại hục Y

Hà Nội (là truyền (lọt kiền thức cho em trong quá trình học nghiên cữu sinh Tòi xin trân trụng câm ơn Ban Giám hiệu, Bộ mòn Mal Trưởng Dụi học

Y Dược Thái Nguyên (tà tạo (tiều kiện cho tòi (tược (ti học phàt trién chuyên mòn Tôi xin trân trọng gứi lởi cám ơn tới những người bệnh, người tham gia nghiên cữu (tã giúp lõi hoàn ihành nghiên cữu này Tôi xin cam ơn và biểl ơn

nhùng người bạn (tồng nghiệp, những người bạn tri ki (tà sát cành bẽn tôi

P ong chịmg (tường học tập nghiên cìai sinh.

Dặc biệl lòi xin bày lo lòng kinh trọng và biết ơn sâu sac tỡì Bo Mẹ.

những người thân yêu (tã luôn ung hụ (tụng viên và giúp (tờ tỏt phấn (tầu

trong hục tập và trương thành trong cuộc sổng và sự nghiệp.

TỎI xm tràn trọng cam (m và biết ơn tời lầt ca'

Hà Nội ngày 24 tháng lì nùm 2023

Học viên

Vũ Thị Kim hiên

LÒ! CAM ĐOAN

liừ Nội ngày 24 tháng J 1 nám 2023

Người viết cam đoan

Vũ Thị Kim Liên

.MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN íi

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CÁC BÁNG viỉ DANH MỤC CÁC HÌNH íx DÈ

■ * 1^ •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN 3

1.1 Giaiphẫu két mạc 3

1.2 BệnhMộngmat 4

1.2.1.Khái niệm 4

1.2.2 Dịch tề học 4

1.2.3 Cưchebệnhsinhcuamộngvà cơ chếtáiphátsau phẫu thuật 6

1.2.4 Cẩutạomộngmắt 8

1.2.5 Phân loại mộng mát 11

1.2.6.Triệuchứnglàmsàng 12

1.2.7 Cácphươngphápđiểutrịmộngmắt 13

1.3 Keo dán fibrin 16

1.3.1 Cấutạokcơdãn fibrin 16

1.3.2.Cơ chềhoạt động cua keo dán fibrin 17

1.3.3 Sanxuẩt keo dán fibrin 18

1.3.4.Keo dản fibrinthương mại 20

1.3.5 Keo dán fibrin tự thân 23

1.3.6 ứng dụng keodãnfibrintrongnhànkhoa 23

1.4 Tinh hĩnh nghiên cứu trong và ngoài nước 25

1.4.1.Nhữnghưởngnghiên cứu chinh 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨƯ 34

2.1 Đốitượngnghiêncứu 34

2.1.1.Tiêuchuẩnchọnbộnhnhân 34

2.1.2.Tiêuchuẩnloại trừ 34

2.2 Phươngphápnghiêncửu 35

2.2.1Thiết kế nghiên cứu 35

2.2.2 Cờmầunghiên cửu 35

2.2.3.Cácbướcliềnhành 36

2.2.4.Phươngtiệnnghiên cứu 38

2.2.5.Cách thức nghiêncứu 38

2.2.6.Các biển sỗnghiên cứu 44

2.3 Timthập số liệuvàchitiêuđánh giá 47

2.4 Địa diêm và thờigiannghiên cứu 50

2.5 Phântích số liệu 50

2.6 Phươngpháp khống chếsai sổ 50

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 51

CHƯƠNG 3 KÉT QUÁ NGHIÊN CỦƯ 52

3.1 Xây dựngquy trinh tạo keo dán tìbrin và dành giá kết qua thựcnghiệm trên tho 52

3.1.1.Quytrinhtạokcodán fibrin tự thân 52

3.1.2 Kct qua thựcnghiệmkeodãnfibrintrẽntho 60

3.2 Đánh giá hiệu qua và tínhantoàn cua kcodán fibrin lự thân trong phẫu thuật catmộngghép kểt mạc 63

3.2.1.Dặc diêm bệnh nhânnghiêncứu 63

3.2.2.Dặcdiemlâmsàng 65

3.2.3.Đặc điếm phẫu thuật 65

3.2.4 Biền chứngtrongphẫuthuật 67

3.2.5.Kct qua cođịnhmanhghép 68

3.2.6.Triệuchứng làm sàngsauphẫu thuật 69

3.2.7.Triệu chúng cơnângsauphẫu thuật 75

3.2.8.Kct qua sosảnhhaiphươngphápnghiên cứu trêncùngbệnhnhân 79

3.2.9 Kct qua phẫu thuật 81

3.2.10 Tái phát 83

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 84

4.1 Tóm lai vẩn dề nghiêncứu.mụcliêuvà những pháihiện chinh 84

4.2.Bànluậnkclquánghiêncứu 85

4.2.1 Xâydựng quy trinhtáchchiếtcácthành phần tạokcodán fibrin 85

4.2.2.Đánhgiákếtquá thực nghiệmtrên tho 89

4.2.3 Đánh giáhiệuquavà linh an toàn cùakeodánfibrin tự thân trongphẫu thuậtcấtmộngghépkétmạc 91

4.3 Bản luận diêm mạnh vàhạnchè cùa nghiên cứu 112

4.3 i Điếmmạnhcùanghiêncửu 112

4.3 2 Hạn checủanghiên cứu 114

4.4 Hướng nghiên cứu liếp theo 115

KÉT LUẬN 117

KHUYÊN NGHỊ 119

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 120

LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHÁO

PHỤ LỤC

Chữ

viết tắt

DANH MỤC CÁC BÂNG

Bang 1.1 Thốngkê tilộ táiphát sau phẫu thuật ớ một sổ nghiên cửu 26

Bang 3.1 Hãm lượng fibrinogen táchchiết dưực theocáckhói lượng prolamin ờlần 1 53

Bang 3.2 I lãmlượngfibrinogentách chiết đượctheocáckhói lượng protamin ờlần2 54

Bang 3.3 Ti lệ kềt hợp giữahuyếttương vã calci clorid dê tạo thrombin 55 Bang3.4 Tỷlệ % fibrinogen thu được vàthời giantạothảnh keo fibrin 56

Bang 3.5 Phân bốbệnhnhànnghiêncứutheo giới 64

Bang 3.6 Phânbốbệnhnhântheonhómtuồi và nhómnghiêncứu 64

Bang 3.7 Phânloạimộng trong nhómnghiêncứu 65

Báng 3.8 Sosánhthờigian phẫu thuật tiling binhgiừa 2 nhómnghiên cửu 66 Báng 3.9 Kích thước manh ghépkếtmạc 66

Bang 3.10 Tinh trạngxuất huyết manh ghép trong phẫu thuật 67

Bang 3.11 Tinh trạngxuất huyết kclmạcnen trong phẫuthuật 67

Bang 3.12 Kổt qua cố định manh ghépkếtmạc sau phảuthuật I ngày 68

Bang 3.13 Dặc diem cố định mánh ghépkếtmạc sau phẫu thuật I ngày 68

Bang 3.14 Đặc diêm cố định manh ghép kết mạc sau phẫuthuật 1 tuần 69

Bang 3.15 Mứcdộ phù mãnh ghépsauphẫuthuật 1 ngày 69

Bang 3.16 Mốiliênquangiừamứcdộphù manh ghép và tinhtrạnghờ cạnh manh ghépsauphẫu thuật I ngày 70

Báng 3.17 Mứcđộphũmánhghépsauphẫuthuật I luân 71

Bang 3.18 Mứcdộ phũ manhghépsauphẫu thuật 1 tháng 71

Bang 3.19 Tinh trụngxuất huyết manh ghépsauphẫu thuật 1ngày 72

Bang 3.20 Tinh trạngxuất huyết manh ghép sau phẫu thuật 1 tuần 73

Bang 3.21 Tình trạngxuất huyết manh ghépsauphẫu thuật I tháng 73

Bang 3.22 Mứcđộ viêm manhghépsauphău thuật 1 ngày 74

Bang 3.23 Mửcđộ viêm manh ghép sau phẫuthuật I tuần 74

Bang 3.24 Mứcđộ viêm manhghép sau phẫuthuật I tháng 75

Bàng 3.25.Mửcđộđau sau phẫuthuật 1ngày 75

Bang 3.26 Mứcđộ đau sau phẫuthuật 1 tuần 76

Bang 3.27 Triệuchững cam giác dị vật sau phau thuật I ngày 77

Bang 3.28 Triệuchứng cam giác dị vậl sau phẫu thuật I tuần 77

Bang 3.29 Triệuchứng chay nước mắt sau phẫuthuật I ngày 78

Bang 3.30 Triệu chứng chay nước mấtsauphauthuật1 tuân 79

Bang 3.31 Tinh trạng viêm manh ghcpkềtmạc I tuần sau phẫu thuật ư nhómbệnhnhânphẫu thuật cá2 mắt 79

Bang 3.32 Mứcdộđau sau phẫuthuật I ngày 80

Bang 3.33.Mứcđộ đau sauphẫuthuật l tuần 81

Bang 3.34 Kctqua phẫu thuật đánh giá sau I tháng 81

Bang 3.35 Ket qua phẫu thuật đánh giá sau 3 tháng 82

Báng 3.36 Kct quà phẫu thuật đánh giã sau6 tháng 82

Bang 3.37 Táiphát sau phẫu thuật tại thời diem 6 tháng vã 12 tháng 83

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 TiaUVBánh hướngtới quá trinh hình thành mộng 7

Hình 1.2 Minh họa đường di cuatiaƯVtớimắtvàtiaphan xụ 9

Hinh 1.3 VỊtri, hình dạngmộngmat 9

Hình 1.4 Đặc diem mó học của mộng 10

Hình 1.5 Thay đôi lớp nhu mô trong mộngmat 11

Hình 1.6 Phânloạimộngtheo hình thái làmsàng 12

Hình 1.7 Hìnhminh họa kĩ thuật ghépkếtmạc tự thán cua Kenyon 14

Hình 1.8 Sođôminhhọagiaiđoạncuổi quá trinh dông máu lự nhiên 18

Hình 1.9 Sơđồminh họa nguyên lý tạo keo dán fibrin 18

Hình 1.10 KeoTisseelcùahãngBaxter 21

Hĩnh 1.11 Kì thuật cắtmộngghépkết mạc tự thândùng keo dán fibrin 24

Hinh 2.1 Sơdỗnghiêncứu 37

Hình 2.2 Sơdóquytrinhtáchchictcác thành phântạo keo dán fibrin 40

Hình 3.1 Máutoànphần sau khi ly tâm đe tách lẩy huyct lương 52

Hình 3.2 Quy trinh lạo keo dãn fibrin tự thân 59

Hinh 3.3 Fibrinogenvãthrombin thu dược từ huyết tương tho 60

Hình 3.4 Ghépkếtmạcmattho 60

Hĩnh 3.5 Cấu trúc vi the mô ghépkếtmạcmắt 7 ngày 61

Hình 3.6 Cẩutrúc vi thê mò ghépkếtmạc mat 14 ngày 62

Hinh 3.7 cấu trúc vi thế mỏghépkềtmạcmắt30 ngày 63

ĐẠT VÁN ĐÈ

chức giồng như cơ chế cua quá trinh dõng máu tự nhiên?1 Đà cỏ nhùng

ỉ Xây dựng if uy ninh tạo keo dàn fibrin và dành giã kèt (Ịua thực nghiệm trẽn tho.

2 Dành giá hiệu qua và linh an loàn cua keo dán fibrin lự thân trong phảu thuật ( ắt mộng ghép kềt mực.

CHƯƠNG 1

TÔNG QUAN

1.1 Giúi phẫu kết mạc

ủng dụng trên iâm sàng: Kêt mạc vùngrìa ít di dộng dodó cô thê cố

1.2 Bệnh Mộng mắt

1.2.1 Khái niệm

1.2.2 Dịch tễ học

1.2.2.1 Ty lệ mac và mac mời

1.2.2.2 Yen tố nguy cơ

Nhân chùng học

- Guri: Trong nhiều nghiên cừu thấy tỳ lộ mắc mộng trung binh ờnam

- Tuổi: Tý lệ mắc mộng mắt lãng ti lộ thuận theo tuổi Độ tuổi mắc

tuôi cao.**

- Nghề nghiệp: Tý lộ mộng gập cao lum o nhõmngười thuộc tầng lớp

ngoài tròi nhưthợsàn.nóngdán.bộ đội có nguy co mắc cao gấp 1.46 lầnso

- Di truyền: Ycu tố di truyền có thê đóng góp vai trò quan trọng trong

ỉỉành vi lối sổng

Một sổ yểu tổ khác

herpessimplex, virus human papilloma'2, ycu tổ tàng sinh mạch" và miền

1.2.3 Cư chế bệnh sinh cùa Iiiộng và cư chề túi phát san phẫu thuật

giam mộngtái phát Trong phẫu thuật mộngnguyên phát, tý lộ táiphátkhông

Hình l.Ị Tia TTB ánh hưởng tứi quà trình hình thành mộng

Nguồn: Zhou: (20J6T

1.2.4 Cầu tạo mộng mat

ỉ 2.4 ỉ Dại thế

Hình (tạng: Mộng có hĩnh nón có dinh hướng về trung lảm giácmạc và

Hình 1.2 Minh họa dường di của tia ƯVtới mắt và tia phân xạ

A: Tia UI ’den vùng ria phan xụ trong tiền phòng:

B: ỉ lội tụ lại vùng ria góc trong phía mùi nơi thường xuắt hiện mộng

Nguồn: Coroneo (2011 ỉ Koranyi (20101* '6

A

ỈTinh 1.3 Vị trí, hình dạng mộng mắt

(A) Mộng cỏ cầu lạo dạng hình nón.

(B) Sơ dồ nành họa vùng chịu tác dộng (piang hóa ơ vùng rỉa.

Nguồn: Kwok (1994) Pajic (2016) w 1.2.4.2 Vi thè

Thay dôi ở !ửp hiên mô

ỉ lì nh 1.4 Dục diêm mô học của mộng

Rowman dứt doụn (mùi lèn/ và dan trước ỉờp xơ mạch nhu mô (*). B C: Te hào dài làng sinh (B,C) và lãng độ dầy ỉờp biêu mò (mùi tên hai chiều) D:

Mạch nuôi trung tàm các mạch máu dưới biêu mò giàn (dõng khung) E: Lởp nhu mò mộng hiển dôi giãn mòng (**) F: viêm xâm nhập ở lớp biêu mò G:

Mạch mâu lởp nhu mò chứa hạch cầu da nhãn (Nhuộm H&E X 200(A.D)x 400(B.C,D)x 1000 (F.G).

Nguồn: Chm (2011)*

Thay đời ớ táp nhu mô

Hình 1.5 Thay đổi lớp nhu mô trang mộng mat

A: ỉ ỉ inh (inh thân mộng với thâm nhiễm tề bào viêm cạnh mạch màu B: Dâu mộng với dào tể bào biêu mò mộng (mũi tên denỉ ở giữa biếu mô giác mực bỉnh thường và nguyên bào sợi ở dưới Nhuộm H&K A X 400: /ỉ X 1000

Nguồn: Chui (2008)^

1.2.5 Phân loại mộng mai

Phân loại theo sự.xâm lan cùa dầu mộng vào giác mạc

Phán loại theo hình thái lùm sang

Hình 1.6 Phân loại mộng theo hình thái làm sàng

A: TI mộng.xơ lì: T2 mộng liền trìên C: Ti mộng màu

Nguồn: Tan (1997)*

1.2.6 Triện chừng lâm sàng

1.2.7 Cúc phương pháp điều írị mộng mat

1.2.7.1 Diều trị nội khoa

1.2.7.2 Phương phãp phau thuật

- Cất mộng ghép kết mạc tự thân

mộngghép kết mạc tự thân/ Từ đó lới nay phương phápcắt mộng ghép kết

Hình 1.7 Hình minh họa kĩ thuật ghép kết mạc tự thân cna Kenyon

Sau khi cất mộng góc trong, kef mọc nhàn cầu trên ngoài (lược (tánh (lau

bang bút cầm mâu theo kích thước yêu cầu cat manh ghép và chuyên đen che vùng cung mạc hà và (tược khâu bảng cức mũi cht dời.

Nguồn: Kenyon (ỉ985ỳ

Phươngpháp này lúcđầu không áp dụng nhiều chomộngnguyên phát

- Cat mộng ghép kết mạc rìa tự thân

kểt mục qua ria đến 0.5mm vũng chu biên giác mạc.Nhómkết mạc riatựthân

Phoi hợp điều fri ho sung

1.3 Keo dán fibrin

1.3 1 Cẩu tao keo dán fibrin

ỉ 3.1.1 Fibrinogen

càng tốt Trong máu người binh thường, nồng độ fibrinogen là 2-4g/L Keo

1.3.1.2 Thrombin

1.3 ì.3 Càcyểu lồ khác

Calci: kích hoạt hoạt biến thrombin chưa hoạt động thành thrombin

Yếu tổ XỈU: sau vài phút nhờ yếu tố XIII (yếu tố ồn định fibrin,dược

Aprotìnin: làchắt ức che phân huy fibrin dược sư dụngdê ngán các

1.3.2 Cư chế hoạt độnỊỊ Clio keo dân fibrin

fibrin hòa tan Cuối cũng yếu tố XIII vã calci hoạt hóa lãm mạng lưới

Ca**

Hình 1.8 Sư đo minh họa giai doạn cu ổi qua trình đông máu tự nhiên

1.3.3 Sán xuất keo dán fibrin

ỉ.3.3 ỉ Nguyên lý tạo keo dân fibrin

Hình 1.9 Sư dồ minh họa nguyên lý tạo keo dán fibrin

1.3.3.2 Phương pháp ních huyết tương

1.3.3.3 Phương pháp lách chiết fibrinogen rờ thrombin lừ huyết lương

Tách chiết fibrinogen

- Phương pháp túu dông (Oyoprecipitation)

- Phương pháp hóa học: lách chiết fibrinogen bang prolamin

Fibrinogen có the tách chief được khi kết họp huyết tương với

Tách chiết thrombin

ỉ.3.4 Keo (tán fibrin thương mại

L3.4.Ỉ Thành phần

vã Evicet cua hàng Ethicon dê cầm máu hàn gắn và dinh tồ chức.Keo fibrin

Tisseclbao quán dưới -IS C dưực trong2 nám Khi dem ra sứ dụng chì sứ

Hình 1.10 Keo Tissee! của hãng Baxter

Nguồn: Apunan (2012)™

ỉ 3 -ỉ 2 Lợi ích cùa keo dàn fibrin

ỉ.3.-ỉ 3 Những nguy cơ và hợn chề cua keo fibrin thương niợi

Nguy cơ

Họn chề

1.3.5 Keo (lán fibrin tự thân

1.3.6 I 'ng dụng keo dán fibrin trong nhãn khoa

chức bao Tenon phiadưới Làm sạch tô chức mộngờgiác mạc và nền cung

Hình 1.11 Kĩ thuật cut mộng ghép ket mac tự thân dùng keo dán fibrin

/í Lây manh ghép kêt mạc cực trẽn, mật biêu mõ kêl mạc úp trẽn giác mục.

chuyên manh ghép den gằn diện ghép, ỉỉ: Khò thrombin lèn nền cung mục nhó fibrinogen lên manh ghẽp ùp dinh manh ghép xuồng nền cúng mạc.

Nguồn: Koranyi (2001/

Phươngphápdũngkeodãn fibrin cố định manh ghépkết mạc thaychi

1.4 Tinh hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.4.1 Những hưởng nghiên cứu chinh

(dao điện)

1.4.1.1 Nghiên cứu so sảnh giừa keo dàn fibrin và chi khâu

Nghiên cứu cùa Wang (2017) so sánh mức độ phan ứng viêm trong

(Hepatocyte growth factor)và TGF-pi (Transforming Growth Factor) dược

Báng ỉ.l Thang kê ti lị tái phát sau phẫu thuật ở một sỏ nghiên cứu

nghiên cứu

Cô định mánh ghép

ỉỉirst(200S) Tiên cửu Chi: 250 măt 1 nám Chi: 0.4

Farid (2009) v- Hồicứu Keo: 27 mat

22-36thảng

Keo 3,7

Tác giã Thiết ke

nghiên cứu

Cổ định mãnh ghép

ỉỉuerva (2012) Tien cứu Keo: 37 mắt

1.4 ì ị Nghiên cứu so sánh gi ùa keo dàn fibrin, chi khâu và /náu tự thân

dụng màngmau fibrin trên diệncung mục đe dinh giữ manh ghép Kei qua đạt

ỉ 4 ì 4 Nghiên cừu (/ùng keo dãn fibrin lự l/uìn cổ dị nil mành ghép kết mạc

Keo dân fibrin chi có thành phần fibrinogen là tự thán

I giụt thrombin lên diện cúng mục và I giọt tĩbringen lên manh ghép Đật

phẩm thương mại Nhómnghiêncứuthấyrằngờnứadầu số bệnhnhânnghiên

Nghiên cứu tại I 'iệt Nam

dán fibrin thươngmạidược sư dụng có hiệu qua với ty lộ thành côngđến93%

1.4.2 Những tồn tại vù vẩn (lề cần nghiên cừu

keodãn fibrin nhưng nếu áp dụng dũngkĩthuậtsẽhạn chế dược nguy cơnày

I.J.3 Hưởng nghiên cứu niứi