Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc

TỔNG QUAN

Giải phẫu kết mạc

Kết mạc là lớp màng nhầy nhẵn trong suốt, liên kết và phủ mặt sau của mi, bề mặt củng mạc và tiếp nối với biểu mô giác mạc qua vùng rìa Kết mạc được chia 3 phần: kết mạc mi, kết mạc cùng đồ và kết mạc nhãn cầu

Kết mạc nhãn cầu là phần kết mạc mỏng nhất so với kết mạc cùng đồ và kết mạc mi và trong suốt nên có thể nhìn thấy củng mạc và các mạch máu ở dưới Kết mạc nhãn cầu dính lỏng lẻo với tổ chức củng mạc trừ vùng cách rìa giác mạc 3mm và chỗ bám của cơ trực Tính từ rìa giác mạc đến cùng đồ, kết mạc nhãn cầu rộng nhất ở phía trên (13-16mm), tiếp đến là phía dưới (10- 12mm), phía ngoài (12mm) và hẹp nhất phía mũi Kết mạc vùng rìa là một phần của kết mạc nhãn cầu che phủ vùng rìa và đồng nhất với biểu mô giác mạc Ở vùng rìa, kết mạc, bao tenon và củng mạc hợp nhất với nhau Ứng dụng trên lâm sàng: Kết mạc vùng rìa ít di động do đó có thể cố định vùng này bằng forcep để giữ chặt nhãn cầu khi phẫu thuật Kết mạc nhãn cầu phía trên ngoài rộng nhất nên thường lấy mảnh ghép kết mạc ở vùng này Khi lấy mảnh ghép kết mạc thường bắt đầu tách kết mạc từ vùng rìa sẽ dễ tách được vạt kết mạc mỏng không chứa tenon và tổ chức dưới kết mạc

Kết mạc nhãn cầu cấu tạo bởi lớp tế bào biểu mô ở ngoài, lớp đệm dưới biểu mô và lớp sợi Biểu mô kết mạc là biểu mô lát tầng không sừng hóa gồm

3 lớp từ ngoài vào trong: lớp tế bào hình trụ, lớp tế bào hình đa diện, và lớp tế bào hình khối vuông Ở biểu mô kết mạc còn có tế bào đài, tế bào sắc tố và tế bào Langerhans Tế bào đài là tế bào tiết nhầy nằm lẫn các giữa tế bào biểu mô

Tế bào đài được sinh ra từ lớp đáy của biểu mô, phát triển rộng và to hơn khi chạm đến bề mặt biểu mô Tế bào đài có hình tròn hoặc oval, kích thước 10- 12àm, sản xuất tới 2,2 ml chất nhầy mỗi ngày

Luận án tiến sĩ Y học

Bệnh Mộng mắt

Mộng mắt là một tổ chức u sợi tăng sinh của biểu mô kết mạc, phát triển từ kết mạc nhãn cầu xấm lấn vào giác mạc Mộng mắt gây cộm vướng, viêm mạn tính và giảm thị lực do mộng xâm lấn vào giác mạc gây loạn thị hoặc khi mộng bò qua đồng tử che trục thị giác

1.2.2.1 Tỷ lệ mắc và mắc mới

Tỷ lệ mắc mộng mắt trong quần thể khác nhau theo từng vùng địa lý, tập trung nhiều ở vùng có khí hậu nóng, khô và bụi và vùng có nhiều tia UV Một số nghiên cứu phân tích tổng hợp thấy tỉ lệ mắc mộng chung trong quần thể từ 10,2% đến 12% 19,20 Nghiên cứu Mắt Bắc Kinh trong 10 năm thấy tỷ lệ mắc mới ở người Trung Quốc trưởng thành là 4,9% 21 Tại Việt Nam theo thống kê

1996, mộng mắt chiếm tỉ lệ 5,24% trong tổng số dân điều tra, trong đó tập trung nhiều ở vùng biển miền Trung

Mộng mắt là bệnh tăng sinh tổ chức hơn là bệnh thoái hóa Các yếu tố nguy cơ sinh ra mộng được chia theo 3 nhóm chính: nhân chủng học, hành vi lối sống và yếu tố môi trường 20

- Giới: Trong nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc mộng trung bình ở nam nhiều hơn nữ 1,3 lần 20

- Tuổi: Tỷ lệ mắc mộng mắt tăng tỉ lệ thuận theo tuổi Độ tuổi mắc mộng nhiều nhất là từ 50 đến 79 tuổi, rất hiếm gặp ở độ tuổi dưới 20 1 Một nghiên cứu phân tích tổng hợp thấy tỉ lệ mắc mộng ở nhóm tuổi 40-49 là 7,8%, nhóm tuổi 50-59 là 11,2%; nhóm tuổi 60-79 là 16,7%; nhóm tuổi trên 80 là 19,5% 20

Mộng thường gặp ở người cao tuổi tương ứng với nguồn dự trữ tế bào gốc vùng rìa suy giảm và việc thâm nhiễm cộng dồn bức xạ tia UV khi tuổi cao 22

- Nghề nghiệp: Tỷ lệ mộng gặp cao hơn ở nhóm người thuộc tầng lớp kinh tế xã hội thấp và sống ở vùng nông thôn 23 Người làm việc ở môi trường ngoài trời như thợ săn, nông dân, bộ đội có nguy cơ mắc cao gấp 1,46 lần so với người làm việc trong nhà 20 Bản thân nghề nghiệp làm việc ngoài trời không phải là yếu tố nguy cơ độc lập mà do kết hợp với nhiễm bức xạ tia UV

- Địa dư: Tỷ lệ mắc mộng cao nhất ở những quốc gia có khí hậu nóng, bụi, khô và đặc biệt vùng ở gần xích đạo Vành đai mộng trong vùng vĩ tuyến

30 0 Bắc - Nam quanh xích đạo do nhận nhiều bức xạ tia UV với cường độ mạnh hơn các vùng khác 24

- Di truyền : Yếu tố di truyền có thể đóng góp vai trò quan trọng trong hình thành mộng Gen P53 (gene ức chế khối u) được coi là một gen chỉ điểm cho mộng Protein sinh ra từ gen P53 hoạt động như là mốc chuẩn bảo vệ sự tăng sinh hoặc gây chết tế bào khi DNA bị phá hủy từ bức xạ tia UVB Tia UVB gây đột biến gen P53 tạo điều kiện để các tế bào biểu mô biến đổi nhanh và bất thường sinh ra mộng 25-28

Một nghiên cứu ở Úc thấy rằng tỷ lệ mắc mộng ở người dân sống ở nông thôn cao hơn 5 lần so với người dân sống ở thành phố do hoạt động ngoài trời và nhiễm tia UV 22 Hoạt động ngoài trời có nguy cơ mắc mộng cao hơn 1,76 lần 19 Người uống rượu có nguy cơ mắc mộng cao hơn 10% so với người không uống rượu 20 Tuy nhiên có nghiên cứu chỉ ra rằng người hút thuốc lá có tỷ lệ mắc mộng ít hơn so với người không hút thuốc lá 0,82 lần 23

Một số yếu tố khác

Bệnh khô mắt làm tăng thẩm thấu nước mắt có thể đồng thời tăng sản xuất men tiêu hủy cấu trúc nền MMPs và thay đổi chức năng của các tế bào

Luận án tiến sĩ Y học biểu mô đáy sinh ra mộng 29 Thời gian phá vỡ màng phim nước mắt giảm rõ rệt ở nhóm bệnh nhân có mộng mắt 30 Tìm thấy sự liên quan chặt giữa viêm bờ mi và mộng mắt 31 Viêm bờ mi và bất thường màng phim nước mắt là nguyên nhân dẫn đến tăng sinh mô xơ mạch của mộng mắt Nhiễm virus herpes simplex, virus human papilloma 32 , yếu tố tăng sinh mạch 33 và miễn dịch 34 cũng là yếu tố nguy cơ với bệnh mộng mắt

1.2.2.3 Cơ chế bệnh sinh của mộng và cơ chế hình thành mộng tái phát

Bức xạ tia UVB được cho là tác nhân cơ bản nhất hình thành và phát triển mộng nguyên phát 35 (Hình 1.1) Nghiên cứu thực nghiệm trên chuột đã chứng minh tia UVB gây thoái hóa màng Bowman và giãn lớp biểu mô giác mạc 36 Tia UVB gây tổn thương tế bào gốc vùng rìa và nguyên bào sợi gây viêm, tăng sinh tế bào, xơ mạch và thoái hóa giãn lỏng tổ chức hình thành mộng 37 Tia UVB cũng gây suy yếu tế bào Langerhans ở vùng rìa làm cho tế bào kết mạc không nhận ra chỗ nối giữa kết mạc và giác mạc dẫn đến biểu mô kết mạc xâm lấn vào giác mạc sinh ra mộng 38

Mộng tái phát thường xuất hiện sau phẫu thuật 1 đến 2 tháng 39 Bệnh khô mắt, tuổi trẻ là yếu tố nguy cơ chính của mộng tái phát Hình thái mộng máu và kích thước mộng là yếu tố đang còn nghiên cứu 40 Bệnh nhân trẻ dưới 45 tuổi có nguy cơ mộng tái phát cao gấp 3 đên 4 lần 41,42 Người trẻ có phản ứng viêm mạnh và tình trạng viêm của bề mặt nhãn cầu đóng vai trò quan trọng trong hình thành mộng tái phát Ti và cộng sự (2002) chỉ ra nếu tăng phản ứng viêm sau phẫu thuật sẽ tăng nguy cơ mộng tái phát 43 Thêm nữa cắt hạn chế tổ chức mộng, kích thước mảnh ghép thiếu, mảnh ghép dầy còn tổ chức tenon, khâu chỉ nhiều và mảnh ghép xê dịch do cố định không tốt cũng là các yếu tố gây mộng tái phát 44

Hình 1.1 Tia UVB ảnh hưởng tới quá trình hình thành mộng 35

Vị trí: Mộng mắt thường ở góc trong (93%), đôi khi xuất hiện ở góc ngoài (7%) hoặc hiếm hơn ở cả hai góc (mộng kép) 45 Một số giả thuyết cho rằng thị trường phía thái dương rộng hơn và không được cung lông mày và gốc mũi che nên tia UV đến góc trong nhiều hơn Thêm nữa, các tia UV chiếu trực tiếp lên góc ngoài giác mạc khi không bị cản trở sẽ khúc xạ qua tiền phòng rồi hội tụ tại vùng rìa góc trong với cường độ gấp 20 lần so với tia UV đến từ phía mũi 38 Tác động mạn tính của tia UV làm tế bào gốc biểu mô vùng rìa cả phía trước và phía sau bị tổn thương, hàng rào vùng rìa bị phá vỡ sinh ra mộng 46,47 Mặt khác, khe mi góc trong khép không kín bằng góc ngoài và là nơi dồn đọng các chất bụi, dị vật trong quá trình lưu thông nước mắt nên có nguy cơ hơn 48

Hình dạng: Mộng có hình nón có đỉnh hướng về trung tâm giác mạc và thân mộng tỏa ra ở vùng kết mạc Phần đầu mộng hướng về trung tâm giác mạc do sự di cư hướng tâm của tế bào mộng ở vùng rìa 49 Tia UV tới vùng rìa phía thái dương phản xạ trong tiền phòng rồi hội tụ tại góc trong phía mũi (Hình 1.2) Khu vực chịu kích thích quang hóa bao gồm đỉnh hội tụ tại vị trí góc phương vị bằng 0 (tương ứng vị trí 3h ở mắt phải và 9h ở mắt trái) và tỏa ra bức xạ lên trên và xuống dưới theo hình tròn ở vùng rìa với khoảng cách ± 1,6mm 38 Tại vùng chịu kích thích quang hóa, ở vị trí góc phương vị bằng 0 có cường độ ánh sáng hội tụ cao nhất và giảm dần bằng 0 ở điểm trên và dưới của vùng quang hóa theo hình tròn Khu vực chịu tác động quang hóa của tia UV sẽ tương ứng với góc θ = ±15 0 tương ứng vùng AOB (Hình 1.3)

Hình 1.2 Hình minh họa đường đi của tia UV tới mắt và tia phản xạ 37,50 A: Tia UV đến vùng rìa phản xạ trong tiền phòng;

B: Hội tụ tại vùng rìa góc trong phía mũi, nơi thường xuất hiện mộng

Hình 1.3 Vị trí, hình dạng mộng mắt 38,51 (A)Mộng có cấu tạo dạng hình nón

(B) Sơ đồ minh họa vùng chịu tác động quang hóa ở vùng rìa

Keo dán fibrin

1.3.1 Cấu tạo keo dán fibrin

Keo dán fibrin hay keo sinh học đang được sử dụng trong y học như là nguyên liệu để kết dính tổ chức, cầm máu bề mặt hay lấp đầy tổ chức khuyết thiếu trong phẫu thuật Keo dán fibrin gồm thành phần chính là fibrinogen và yếu tố XIII (là chất xúc tác cuối cùng tạo nút fibrin) 66 kết hợp với thrombin, calci clorid và aprotinin (có vai trò ức chế các enzym làm tiêu cục máu đông) để tạo thành keo fibrin 67

Fibrinogen là thành phần quan trọng nhất của keo fibrin, đảm nhiệm vai trò dính và cầm máu Lực căng và lực dính của keo fibrin liên quan trực tiếp đến nồng độ fibrinogen Nồng độ fibrinogen càng cao thì chất lượng keo dính càng tốt Trong máu người bình thường, nồng độ fibrinogen là 2-4g/L Keo fibrin thươngmại có nồng độ fibrinogen là 75-110 mg/ml 68

Thrombin bản chất là một enzym là thành phần quan trọng thứ hai ảnh hưởng đến tốc độ tạo thành mạng lưới fibrin Nồng độ thrombin càng cao thì phản ứng tạo keo xảy ra càng nhanh

Calci: kích hoạt hoạt biến thrombin chưa hoạt động thành thrombin hoạt động để chuyển fibrinogen thành phân tử fibrin đơn thân Các phân tử fibrin

Luận án tiến sĩ Y học đơn thân nối với nhau thành các sợi fibrin để hình thành mạng lưới của cục máu đông Lúc đầu cầu nối giữa các fibrin là cầu nối hydro lỏng lẻo

Yếu tố XIII: sau vài phút nhờ yếu tố XIII (yếu tố ổn định fibrin, được hoạt hóa bởi thrombin) các cầu nối hydro được thay bằng cầu nối đồng hóa trị, đồng thời có thêm các sợi nối chéo giữa các sợi fibrin kế cận tạo nên mạng lưới fibrin bền vững

Aprotinin: là chất ức chế phân hủy fibrin được sử dụng để ngăn các khối keo sớm bị thủy phân bởi enzyme của cơ thể

1.3.2 Cơ chế hoạt động của keo dán fibrin

Khi tổ chức bị tổn thương, máu chảy ra và tự cầm lại do tạo thành cục máu đông Cục máu đông là sản phẩm cuối cùng của quá trình đông máu Keo dán fibrin “bắt chước” giai đoạn cuối cùng của hiện tượng đông máu tạo nên khả năng kết dính Khi quá trình đông máu được khởi động, yếu tố X được hoạt hóa biến prothrombin thành thrombin Calci và phospholipid cũng tham gia hoạt động của phức hợp prothrombinase hoạt hóa prothrombin thành thrombin

Thrombin và calci thủy phân fibrinogen tạo thành fibrin đơn phân và các fibrinopeptid Các fibrin đơn phân trùng hợp tạo thành những phân tử fibrin hòa tan Cuối cùng yếu tố XIII và calci hoạt hóa làm mạng lưới polymer của fibrin hòa tan thành fibrin không hòa tan Calci cần thiết để các thành phần đông máu đến bám dính vào phospholipid, làm cho khối đông kết dính lộn xộn hơn tạo cục máu đông vững chắc

Hình 1.8 Sơ đồ minh họa giai đoạn cuối quá trình đông máu tự nhiên

1.3.3 Sản xuất keo dán fibrin

1.3.3.1 Nguyên lý tạo keo dán fibrin

Các thành phần keo dán fibrin được tạo ra từ máu của nhiều người hay máu bò Máu toàn phần đem ly tâm thu lấy huyết tương Từ huyết tương tách chiết fibrinogen và thrombin Bổ sung thêm calci và aprotinin sẽ tạo được keo dán fibrin Bản chất keo dán fibrin là protein và enzym do vậy sẽ phải bảo quản cẩn thận và sản phẩm sẽ bị thoái triển theo thời gian

Hình 1.9 Sơ đồ minh họa nguyên lý tạo keo dán fibrin

1.3.3.2 Phương pháp tách huyết tương

Máu toàn phần sau khi li tâm tách thành 3 lớp: dưới cùng là tế bào hồng cầu, lớp giữa tiểu cầu và bạch cầu, trên cùng là huyết tương Phần huyết tương ở trên là huyết tương nghèo tiểu cầu (platele poor plasma - PPP) có nồng độ

Luận án tiến sĩ Y học fibrinogen cao nên được dùng để tạo keo dán fibrin 69 Phía dưới là huyết tương giàu tiểu cầu (platele rich plasma – PRP)

1.3.3.3 Phương pháp tách chiết fibrinogen và thrombin từ huyết tương

- Phương pháp tủa đông (Cryoprecipitation)

Tủa đông được coi là tiêu chuẩn vàng để tách chiết fibrinogen 70 Lấy huyết tương để đông ở nhiệt độ - 20 0 C đến – 80 0 C 71 Huyết tương đông đem rã đông qua một đêm hoặc 1 ngày ở nhiệt độ 4 0 C Sau khi rã đông, tiếp tục li tâm phần huyết tương trong thời gian 5-15 phút với lực li tâm 1000 đến 6500g để thu lấy tủa fibrinogen Nồng độ fibrinogen thu được theo phương pháp này từ 21,6 mg/ml đến 40 mg/ml 72 Phương pháp tủa đông có thể thu được một lượng lớn fibrinogen nhưng quy trình tách chiết còn phức tạp, cần nhiều thời gian để rã đông, nồng độ fibrinogen chưa cao và cần phải lấy số lượng máu lớn

- Phương pháp hóa học: tách chiết fibrinogen bằng protamin

Protamin là một protein đơn giản, có trọng lượng phân tử thấp, chứa nhiều arginin và có tính base mạnh Trên lâm sàng, protamin là thuốc dùng để điều trị khi dùng quá liều heparin Heparin là thuốc chống đông máu có tính axit Protamin kết hợp với heparin làm giảm tác dụng của heparin khi dùng quá liều Protamin được chiết xuất từ tinh dịch hoặc tinh hoàn của cá do vậy thận trọng khi dùng với người bị dị ứng với cá Thuốc có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng ở nhiệt độ 15 0 C đến 30 0 C 73

Fibrinogen có thể tách chiết được khi kết hợp huyết tương với protamine Cho dung dịch protamin vào huyết tương đạt nồng độ 10 mg/ml rồi đem ly tâm sẽ thu được tủa fibrinogen và 50% yếu tố XIII trong huyết tương 15 So với phương pháp khác, phương pháp này thu được nồng độ fibrinogen cao hơn, dễ làm, nhanh, kinh tế và có thể chiết xuất fibrinogen từ một lượng máu ít

Thrombin sử dụng trong keo dán fibrin thương mại là thrombin được làm từ huyết tương người hay huyết tương bò Thrombin từ bò luôn sẵn có của các hãng sản xuất, tuy nhiên là sản phẩm của máu khác loài nên khi sử dụng có thể có những phản ứng kháng nguyên chống lại yếu tố hình thành cục máu đông

V, XI Do có các tác dụng không mong muốn như vậy, việc tạo thrombin của người sẽ an toàn hơn

Sử dụng máy chiết xuất thrombin TPD (Thrombin processing device): cho 11 ml máu có chống đông và 4 ml tá dược gồm calci clorid 25mg/l và 66% ethanol vào máy ủ trong trong thời gian 20 phút ở nhiệt độ 18 0 C đến 20 0 C sẽ thu được thrombin hoạt động 74 Trường hợp hợp không có máy chiết xuất thrombin, lấy huyết tương kết hợp với calci và ủ trong nước thu được thrombin Theo quy trình chiết xuất thrombin tự thân từ PPP của hãng Exactech: Lấy 5 ml PPP và 0,2 ml CaCl2 10% cho vào ống thủy tinh ủ trong nước ở nhiệt độ

37 0 C sẽ thu được dung dịch thrombin 75

1.3.4 Keo dán fibrin thương mại

Hiện nay trên thị trường thường sử dụng keo Tisseel của hãng Baxter và

Evicel của hãng Ethicon để cầm máu, hàn gắn và dính tổ chức Keo fibrin

Tisseel bảo quản dưới -18 0 C được trong 2 năm Khi đem ra sử dụng chỉ sử dụng trong vòng 12h 68 Keo Tisseel là một bộ kit bao gồm: (Hình 1.10)

1 Lọ xanh to: Protein đậm đặc (của người) để khô đông lạnh bao gồm: Protein 75-115 mg; Fibrinogen 70-110 mg; Fibronectin 2-9 mg; Yếu tố XIII 10-50 UI ; Plasminogen 40-120 àg

2 Lọ xanh nhỏ: dung dịch Aprotinin từ huyết tương bò 3000 KIU/ml

3 Lọ trắng bạc: Thrombin 4 (bò) khô đông lạnh chứa 4 UI/ml

4 Lọ đen to: Thrombin 500 (bò) khô đông lạnh chứa 500 UI/ml

5 Lọ đen nhỏ Dung dịch calci clorid, 40 mmol/l

Lấy 1+2 được thành phần fibrinogen Lấy 3+5 được thành phần thrombin dùng cho phản ứng tạo keo chậm Lấy 4+5 được thành phần thrombin dùng cho phản ứng tạo keo nhanh

Hình 1.10 Keo Tisseel của hãng Baxter 76 1.3.4.2 Lợi ích của keo dán fibrin

Keo dán fibrin làm giảm thời gian phẫu thuật do giảm thời gian dành cho khâu Dùng keo fibrin làm giảm nguy cơ viêm sau phẫu thuật so với chỉ khâu Điều này được lý giải do khi khâu tạo thêm những tổn thương cho mảnh ghép và các chất tiết bám vào chân chỉ tạo ra những ổ viêm 67 Keo dán fibrin sẽ dính toàn bộ bề mặt và dọc theo mép vết thương nên tạo được lực căng đều ở bề mặt, tránh lực sự co kéo cục bộ gây rách tổ chức

1.3.4.3 Những nguy cơ và hạn chế của keo fibrin thương mại

Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.4.1 Những hướng nghiên cứu chính

Phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân là lựa chọn phổ biến với ưu điểm tỷ lệ tái phát thấp và không có biến chứng nguy hiểm Kỹ thuật này đang dần hoàn thiện hơn với mong muốn giảm tỷ lệ tái phát ở mức thấp nhất, giảm

Luận án tiến sĩ Y học thời gian phẫu thuật, dễ làm, giảm kích thích sau phẫu thuật và hàn gắn biểu mô nhanh hơn Những nghiên cứu trước đây quan tâm nghiên cứu cải tiến kĩ thuật mổ, kích thước mảnh ghép… Gần đây nhiều nghiên cứu tập trung vào lựa chọn vật liệu cố định mảnh ghép kết mạc như chỉ khâu, keo dán fibrin thương mại, keo dán fibrin tự thân, máu tự thân ở nền củng mạc hay nhiệt (dao điện)

1.4.1.1 Nghiên cứu so sánh giữa keo dán fibrin và chỉ khâu

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng dùng keo dán fibrin cố định mảnh ghép cho tỷ lệ tái phát thấp hơn dùng chỉ 88-91 Nghiên cứu tổng quan hệ thống từ 14 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng thấy keo dán fibrin có thể giảm tỷ lệ tái phát và rút ngắn thời gian phẫu thuật so với chỉ khâu 87 Tuy nhiên, cũng có những nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ tái phát không khác biệt giữa nhóm dùng chỉ khâu và keo dán fibrin 92,93

Nghiên cứu của Wang (2017) so sánh mức độ phản ứng viêm trong nước mắt sau phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc giữa nhóm dùng chỉ và keo dán fibrin 94 Ngày đầu sau phẫu thuật, mức HGF, TGF-β1 tăng cao trong nước mắt ở nhóm dùng keo fibrin so với nhóm chỉ, điều này có nghĩa khả năng hàn gắn biểu mô kết, giác mạc ở nhóm keo fibrin sẽ nhanh hơn HGF (Hepatocyte growth factor) và TGF-β1 (Transforming Growth Factor) được biết đến như là yếu tố điều chỉnh hàn gắn vết thương ở nhu mô và biểu mô giác mạc 95 Nồng độ TNF-α (Tumor necrosis factor - là 1 yếu tố trung gian trong phản ứng viêm) tăng ở nhóm chỉ và giảm ở nhóm keo fibrin chứng tỏ phản ứng viêm ở nhóm chỉ nhiều hơn ở nhóm keo dán fibrin

Srinivasan (2009) nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng so sánh mức độ viêm, xuất huyết dưới mảnh ghép, cố định mảnh ghép giữa keo dán fibrin và chỉ khâu trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc 96 Nghiên cứu ở 40 mắt mộng nguyên phát thấy keo fibrin cố định mảnh ghép tốt như chỉ và giảm viêm nhiều hơn chỉ

Ti và cộng sự (2002) chỉ ra nếu tăng phản ứng viêm sau phẫu thuật sẽ tăng nguy

Luận án tiến sĩ Y học cơ mộng tái phát 43 Suzuki (2000) cho rằng dùng chỉ nilon hay silk ở kết mạc có khả năng gây viêm và di cư tế bào Langerhans vào giác mạc 97

Bảng 1.1 Thống kê tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật ở một số nghiên cứu

Tác giả Thiết kế nghiên cứu

Koranyi (2005) 88 So sánh hồi cứu Keo: 325 mắt

Bahar (2007) 98 Thử nghiệm lâm sàng, đối chứng

Keo: 42 mắt Chỉ: 39 mắt 1 năm Keo: 11,9

Jiang (2008) 89 Tiến cứu, so sánh ca bệnh

Keo: 20 mắt Chỉ: 20 mắt 1 năm Keo: 5

Hirst (2008) 99 Tiến cứu Chỉ: 250 mắt 1 năm Chỉ: 0,4

Farid (2009) 90 Hồi cứu Keo: 27 mắt

Sarnicola (2010) 100 Hồi cứu Keo: 100 mắt 2 năm Keo: 4,5

Thử nghiệm lâm sàng đối chứng

Keo: 68 mắt Chỉ: 69 mắt 1 năm Keo: 4,41

Pan (2011) 101 Phân tích tổng hợp Keo/chỉ: 342 mắt 2-12 tháng

Huerva (2012) 92 Tiến cứu Keo: 37 mắt

Chỉ: 14 mắt 2 năm Không khác biệt

Kurian (2015) 102 Thử nghiệm lâm sàng đối chứng

Keo: 98 Máu tự thân: 96 1 năm Keo: 8,16

Romano (2016) 87 Tổng quan hệ thống 762 mắt Keo fibrin tái phát thấp hơn chỉ Phương pháp cố định mảnh ghép bằng chỉ khâu phổ biến nhưng cần có kĩ năng, kinh nghiệm và thời gian khâu mảnh ghép Chỉ khâu không tham gia vào hoạt động liền vết thương mà còn gây thêm những chấn thương cho vùng phẫu thuật và các mô liền kề 7 Mặt khác khác nhiễm trùng có thể theo những lỗ chân chỉ hay bản thân chỉ cũng là ổ bệnh Cắt chỉ sau phẫu thuật lại tốn thêm

Luận án tiến sĩ Y học thời gian cho cả bác sĩ và bệnh nhân Trong khi keo dán fibrin rút ngắn thời gian phẫu thuật, bệnh nhân ít kích thích và tỷ lệ tái phát có xu hướng thấp hơn so với chỉ khâu Duy nhất hạn chế của keo dán fibrin là khả năng cố định mảnh ghép kết mạc không được chắc như chỉ khâu

1.4.1.3 Nghiên cứu so sánh giữa keo dán fibrin, chỉ khâu và máu tự thân

Bhatnagar (2015) so sánh giữa 50 mắt phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc dùng chỉ, 50 mắt dùng keo dán fibrin và 50 mắt dùng máu tự thân tại nền cùng mạc 103 Nhóm khâu dùng chỉ vicryl 8-0 khâu mảnh ghép 4-5 mũi dời Nhóm keo dán fibrin sử dụng keo Reliseal (India) dính mảnh ghép đồng thời kẹp giữ các mép mảnh ghép bằng forcep trong 30 giây Nhóm máu tự thân sử dụng màng máu fibrin trên diện củng mạc để dính giữ mảnh ghép Kết quả đạt thẩm mĩ và liền nhanh nhất ở nhóm dùng máu tự thân, phản ứng viêm mạnh nhất ở nhóm chỉ khâu Cố định mảnh ghép không có sự khác biệt ở 3 nhóm, tuy nhiên nghiên cứu chưa chỉ ra độ mộng ở mỗi nhóm nghiên cứu

Zeng (2018) nghiên cứu tổng quan hệ thống với phân tích tổng hợp từ 7 nghiên cứu lâm sàng thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của máu tự thân với keo và chỉ cố định mảnh ghép kết mạc 104 Tỷ lệ tái phát không khác nhau giữa 3 nhóm Mảnh ghép xê dịch gặp nhiều hơn ở nhóm máu tự thân so với nhóm keo dán fibrin và chỉ Thời gian phẫu thuật ngắn nhất ở nhóm keo fibrin, rồi đến nhóm máu tự thân và dài nhất ở nhóm chỉ Máu tự thân cố định mảnh ghép kém keo dán fibrin và chỉ khâu

Kumar (2018) so sánh thời gian phẫu thuật, kích thích và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc 105 Nghiên cứu trên 60 mắt: nhóm 1 dùng chỉ nylon 10-0, nhóm 2 dùng máu tự thân, nhóm 3 dùng keo fibrin thương mại cố định mảnh ghép Thời gian phẫu thuật ngắn nhất ở nhóm keo dán fibrin 36,2 phút, nhóm máu tự thân là 44,8 phút và dài nhất là nhóm chỉ 53,3 phút Kích

Luận án tiến sĩ Y học thích sau phẫu thuật gặp nhiều nhất ở nhóm chỉ và ít nhất ở nhóm keo dán fibrin

Xê dịch mảnh ghép và xuất huyết mảnh ghép gặp ở nhóm máu tự thân

Khi so sánh 3 phương pháp hiện hay dùng để cố định mảnh ghép thấy keo dán fibrin vẫn là phương pháp hiệu quả nhất để cố định mảnh ghép kết mạc với thời gian phẫu thuật ngắn, ít kích thích và ít viêm sau mổ Chỉ khâu là phương pháp đã được dùng lâu nhất nhưng thời gian phẫu thuật dài và bệnh nhân kích thích nhiều sau phẫu thuật Máu tự thân sẵn có, lợi về kinh tế, thời gian phẫu thuật ngắn và bệnh nhân ít kích thích nhưng khả năng cố định mảnh ghép không được chắc như keo dán fibrin và chỉ khâu

1.4.1.4 Nghiên cứu dùng keo dán fibrin tự thân cố định mảnh ghép kết mạc

Nghiên cứu của Alston dùng protamin đã tách chiết được số lượng lớn fibrinogen (96±4%) trong huyết tương trong thời gian ngắn bằng thiết bị đơn giản không đắt tiền Phương pháp này còn thu được gần 50% yếu tố XIII có trong huyết tương cùng với fibrinogen 15 Đây là lợi thế khi tách chiết thành phần fibrinogen tự thân mà với keo fibrin thương mại không có được

Chưa có nhiều những nghiên cứu dùng keo dán fibrin tự thân cố định mảnh ghép trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc Foroutan (2011) đánh giá hiệu quả keo dán fibrin tự thân cố định mảnh ghép kết mạc không có nhóm đối chứng trên 15 mắt 17 Bệnh nhân được lấy máu trước phẫu thuật để tách chiết fibrinogen và thrombin Dùng protamin kết hợp với huyết tương thu được fibrinogen có nồng độ 73 ± 8 mg/ml Thành phần thrombin thu được bằng cách lấy 10 ml huyết tương và 4 ml tá dược gồm calci clorid và ethanol ủ trong nước

30 phút Lấy mảnh ghép kết mạc rìa ở với kích thước rộng hơn diện ghép 1mm cả chiều rộng và dài Nhỏ 1cc fibrinogen và 1cc thrombin lên diện củng mạc và trải mảnh ghép kết mạc theo đúng vị trí giải phẫu Lau sạch keo thừa và ấn mảnh ghép giữ yên trong 5-10 phút Kết quả phẫu thuật có 2 mắt (13,33%) tuột mảnh ghép phải khâu lại bằng chỉ, 3 mắt (20%) bị xê dịch mảnh ghép Triệu chứng đau

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Mẫu máu của người tình nguyện tham gia nghiên cứu: khỏe mạnh, không mắc bệnh cấp và mạn tính, không uống rượu, bia, không hút thuốc lá, tình nguyện cho máu làm nghiên cứu

Thỏ thực nghiệm: Giống thỏ New Zealand, trên 5 tháng tuổi, trọng lượng trên 2,5kg, khỏe

Bệnh nhân mộng mắt nguyên phát

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có mộng mắt nguyên phát độ II (theo phân loại tổ chức đầu mộng bò qua giác mạc 2-4mm) và có chỉ định phẫu thuật (khi mộng gây hạn chế vận nhãn; gây viêm mạn tính; gây ảnh hưởng thẩm mĩ và bệnh nhân có nhu cầu phẫu thuật)

- Bệnh nhân khỏe mạnh không mắc bệnh lý toàn thân cấp tính

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân có mộng tái phát;

Bệnh nhân có bệnh bán phần trước nhãn cầu kèm theo;

Bệnh nhân đã phẫu thuật Glôcôm;

Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu, aspirin;

Bệnh nhân có rối loạn về đông máu;

Bệnh nhân không đến khám lại theo hẹn

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu thực nghiệm xây dựng quy trình tách chiết fibrinogen và thrombin từ máu của người tình nguyện tham gia nghiên cứu Sau đó thực nghiệm trên thỏ: sử dụng quy trình tách chiết fibrinogen và thrombin đã có, lấy máu thỏ tách chiết các thành phần tạo keo dán fibrin và cố định mảnh ghép kết mạc mắt thỏ, đánh giá kết quả mô học tổ chức ghép

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng so sánh giữa nhóm can thiệp dùng keo dán fibrin tự thân với nhóm chứng dùng chỉ khâu nylon 10/0 cố định mảnh ghép kết mạc trên bệnh nhân mộng mắt độ II

Lấy mẫu có chủ đích Lấy 20 mẫu máu để xác định tỉ lệ kết hợp protamine với huyết tương thu được lượng fibrinogen nhiều nhất Lấy 13 mẫu máu xác định tỉ lệ kết hợp giữa huyết tương và calci chlorid 10% để thu được thrombin hoạt động Lấy 10 mẫu máu xác định thời gian tạo keo dán fibrin 18 con thỏ thực nghiệm cố định mảnh ghép kết mạc để đánh giá mô học tổ chức ghép:

3 con thỏ x 2 nhóm (keo dán fibrin tự thân và chỉ khâu) x 3 lô (07 ngày, 14 ngày và 30 ngày)

Nghiên cứu can thiệp thử nghiệm lâm sàng

Nghiên cứu so sánh 2 tỷ lệ: dùng keo fibrin tự thân và chỉ trong cố định mảnh ghép kết mạc Phương pháp kiểm định nhị phân không hơn kém áp dụng tính cỡ mẫu theo công thức 112

(|𝑝 1 − 𝑝 2 | − 𝑑) 2 Trong đó: n1: cỡ mẫu của nhóm can thiệp; n2: cỡ mẫu của nhóm chứng

Chọn α: mức ý nghĩa thống kê = 0,05; Hiệu lực mẫu 80%, β xác suất sai lầm loại II = 0,20

𝑝 1 : tỷ lệ phẫu thuật thành công ở nhóm dùng chỉ Lấy 𝑝 1 = 84,1;𝑝 2 : tỷ lệ phẫu thuật thành công ở nhóm dùng keo; 𝑝 2 = 95,59 (ước tính từ nghiên cứu của Ratnalingam 2010 91 Tỷ lệ phần trăm thành công khác nhau giữa 2 nhóm là 11,49% Lấy d = 6%

Cỡ mẫu tính được: n1 = n2 = 36 (mắt) Giả định khoảng 10% bệnh nhân bỏ theo dõi sau phẫu thuật Mỗi nhóm nghiên cứu cần lấy ít nhất 40 mắt Tổng số mắt nghiên cứu ít nhất là 80

Nghiên cứu thực nghiệm trong phòng thí nghiệm xây dựng quy trình tách chiết các thành phần tạo keo dán fibrin Sau đó thực nghiệm trên thỏ cố định mảnh ghép kết mạc dùng keo dán fibrin tự thân Nuôi thỏ theo lô theo dõi và làm xét nghiệm mô học tổ chức kết mạc ghép ở ngày thứ 7,14 và 30 Khám chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, chia nhóm ngẫu nhiên nghiên cứu: Nhóm can thiệp: dùng keo dán fibrin tự thân làm từ chính máu bệnh nhân để cố định mảnh ghép kết mạc Nhóm chứng: dùng chỉ nylon 10-0 cố định mảnh ghép kết mạc Theo dõi sau phẫu thuật đánh giá kết quả Số liệu được ghi chép vào bệnh án nghiên cứu

Các bước tiến hành nghiên cứu được mô tả tóm tắt ở sơ đồ nghiên cứu (Hình 2.1)

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

- Máy ly tâm nghiêng (SMIC-80 Trung Quốc)

- Máy định lượng Fibrinogen (staRmax, Stago-France)

- Ống li tâm 15 ml, ống nghiệm 5 ml; Bơm tiêm 1 ml, 5 ml, 10 ml; Pipét (Dragon LAB, 1000àl, Trung Quốc)

- Natri citrat 3,8%, natri citrat 0,2M Calci clorid 10%, dung dịch protamin choay 1000UI

- Bảng đo thị lực; Máy sinh hiển vi khám; Máy sinh hiển vi phẫu thuật;

Bộ dụng cụ phẫu thuật mộng; Chỉ nylon 10-0; Thang điểm VAS đánh giá mức độ đau; Bệnh án nghiên cứu theo mẫu

2.2.5.1 Giai đoạn nghiên cứu thực nghiệm

Xây dựng quy trình tách chiết thành phần fibrinogen và thrombin

Lần 1 lấy 10 mẫu máu của người tình nguyện, mỗi mẫu lấy 20 ml máu có chống đông natri citrat 3,8% cho vào ống li tâm có nắp kín Đem li tâm 1500g trong 20 phút Lấy 2/3 huyết tương ở phía trên của mỗi ống Ở mỗi mẫu, lấy 1 ml huyết tương kết hợp với protamine choay ở các khối lượng khác nhau:

6 mg, 7 mg, 8 mg, 9 mg, 10 mg, 11 mg, 12 mg và một mẫu chứng protamin 0mg để xác định tỉ lệ % fibrinogen thu được Đem li tâm hỗn dịch tủa fibrinogen với tốc độ 1000g trong 5 phút Loại bỏ phần dung dịch thu lấy tủa fibrinogen rồi hòa tan tủa với dung dịch natri citrat 0,2M được dung dịch fibrinogen Đem định lượng dung dịch fibrinogen thu được nhằm xác định ở những khối lượng protamin nào thu được nhiều fibrinogen

Từ kết quả lần 1 loại những khối lượng protamin thu được ít fibrinogen Tiếp tục làm thực nghiệm lần 2 với 10 mẫu máu khác để xác định lượng protamin nào kết hợp với huyết tương sẽ thu được nhiều fibrinogen nhất

Lấy 10 mẫu máu của người tình nguyện, mỗi mẫu lấy 10 ml máu có chống đông natri citrat 3,8% cho vào ống li tâm có nắp kín Đem li tâm 1500g trong 20 phút lấy huyết tương Mỗi mẫu lấy 1 ml huyết tương kết hợp với calci chlorid 10% với các tỉ lệ khác nhau, đem ủ trong nước ấm 37 0 C Quan sát và tính thời gian tạo tủa để thu được dung dịch thrombin Tiếp tục làm thực nghiệm lại lần 2 với các mẫu có tỉ lệ tạo được tủa để xác định tỉ lệ nào thu được thrombin nhanh nhất

Lấy 10 mẫu máu của người tình nguyện tham gia nghiên cứu, mỗi mẫu lấy 10 ml máu có chống đông natri citrat 3,8% cho vào ống li tâm có nắp kín Đem li tâm 1500 g trong 20 phút lấy phần huyết tương Lấy huyết tương kết hợp với khối lượng protamin đã xác định thu được nhiều lượng fibrinogen nhất Lấy huyết tương kết hợp calci clorid theo tỉ lệ đã xác định thu được thrombin trong thời gian nhanh nhất Kết hợp fibrinogen và thrombin theo tỉ lệ 1:1 tính thời gian tạo kết dính chắc

Quy trình tách chiết thành phần fibrinogen và thrombin để tạo keo dán fibrin tự thân được mô tả tóm tắt (Hình 2.2)

Hình 2.2 Sơ đồ quy trình tách chiết các thành phần tạo keo dán fibrin Thực nghiệm trên động vật

Nghiên cứu thực nghiệm trên mắt thỏ, chia thành 2 nhóm nghiên cứu: Nhóm 1 dùng keo dán fibrin tự thân cố định mảnh ghép kết mạc Nhóm 2 dùng chỉ khâu cố định mảnh ghép kết mạc

Mỗi con thỏ được lấy 10ml máu tĩnh mạch rìa tai để tách chiết fibrinogen và thrombin theo quy trình tách chiết đã làm thực nghiệm ở bước đầu Trữ dung dịch fibrinogen và thrombin ra hai bơm tiêm 1 ml Thỏ được cố định trên giá

Gây mê tĩnh mạch rìa tai thỏ bằng ketamine hydrochloride 5mg/1kg cân nặng Nhóm 1: Lấy mảnh ghép kết mạc ở kết mạc góc trên ngoài kích thước 5 x 8mm Nhỏ hai thành phần fibrinogen và thrombin lên nền ghép Úp mảnh kết mạc xuống nền ghép và luồn các mép mảnh ghép xuống dưới mép kết mạc nền Để mảnh ghép cố định yên trong 8 phút Nhóm 2: Cố định mảnh ghép kết mạc bằng chỉ vicryl 8/0 Thỏ được chăm sóc, thay băng mắt và tra dung dịch Oflovid 0,3% và dung dịch Maxitrol 4 lần /24h Nhóm chứng được cắt chỉ mảnh ghép sau

Thu thập số liệu và chỉ tiêu đánh giá

Chỉ tiêu đánh giá nghiên cứu thực nghiệm

- Xây dựng quy trình gồm các bước thực hiện tách chiết được thành phần fibrinogen và thrombin để tạo keo dán fibrin

- Đánh giá tình trạng mô học của mảnh ghép sau 07, 14, 30 ngày

Chỉ tiêu đánh giá nghiên cứu lâm sàng

Kết quả cố định mảnh ghép kết mạc

Thành công: Cố định được mảnh ghép với kết mạc nền

Thất bại: Mảnh ghép bong khỏi diện ghép phải chuyển sang cố định bằng chỉ khâu

Mức độ cố định mảnh ghép kết mạc

Cố định tốt: mảnh ghép cố định đúng vị trí, 4 cạnh của mảnh ghép cố định với các cạnh của kết mạc liền kề và vùng rìa giác mạc Cạnh mảnh ghép tiếp xúc hoặc cách cạnh kết mạc nền < 1mm

Cố định trung bình: mảnh ghép có 1 hoặc 2 cạnh cố định không tốt với cạnh của kết mạc nền và vùng rìa giác mạc, di lệch > 1mm

Cố định kém: mảnh ghép có 3 cạnh cố định không tốt với cạnh của kết mạc nền và vùng rìa giác mạc, di lệch > 1mm

Bong mảnh ghép: mảnh ghép bong khỏi diện ghép

Kết quả phẫu thuật Đánh giá kết quả đạt được sau phẫu thuật 3 tháng

Tốt: khi nhìn và khám thông thường thấy mảnh ghép cố định tốt với kết mạc nền Diện kết mạc ghép phẳng, không có mạch máu tăng sinh, trông giống với kết mạc nhãn cầu xung quanh, không rõ ranh giới diện ghép, không có sẹo gờ Bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật

Khá: Mảnh ghép cố định và liền với kết mạc nền Kết mạc diện ghép gần giống với kết mạc nền, nhìn rõ ranh giới ghép Có vài mạch máu thượng củng

Luận án tiến sĩ Y học mạc nhìn thấy ở vùng kết mạc ghép phát triển chưa qua vùng rìa, không tăng sinh xơ mạch trên nền ghép

Trung bình: Diện ghép kết mạc có ranh giới ghép không phẳng do có dải xơ nhỏ tăng sinh ở bờ mảnh ghép nhưng không xâm lấn giác mạc hoặc có các hiện tượng viêm, u hạt trên kết mạc

Kém: Kết mạc diện ghép dày, tăng sinh tổ chức xơ mạch, có thể xâm lấn qua vùng rìa vào giác mạc

Tái phát Đánh giá tổ chức mộng tái phát khi tổ chức kết mạc ghép đỏ, tăng sinh xơ mạch phát triển trên nền mộng cũ bò qua vùng rìa vào giác mạc > 1mm

113,114 Bắt đầu tính thời gian theo dõi mộng tái phát sau phẫu thuật 6 tháng 115 Nếu thời gian theo dõi > 1 năm, tính thời gian là lần khám cuối cùng

Thời gian tính từ lúc đặt vành mi để phẫu thuật đến khi hoàn thành phẫu thuật và băng mắt bệnh nhân Thời gian phẫu thuật tính bằng phút

Mức độ đau Đo theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale tính theo thang điểm từ

1 đến 10) Giải thích rõ với bệnh nhân về thang điểm VAS và hướng dẫn bệnh nhân cách tự đánh giá:

Mức độ 0: Không đau: 0 điểm;

Mức độ 1: Đau ít, dễ chấp nhận: 1-3 điểm

Mức độ 2: Đau gây khó chịu: 4-5 điểm

Mức độ 3: Đau gây ảnh hưởng sinh hoạt, giấc ngủ 6-7 điểm

Mức độ 4: Đau nhiều, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, giấc ngủ: 8-10 điểm Mức độ cảm giác dị vật

Mức độ 0: không có cảm giác dị vật

Mức độ 1: Cộm vướng ít; bệnh nhân chấp nhận được

Mức độ 2: Cộm vướng, gây khó chịu ít cho bệnh nhân

Mức độ 3: Cộm vướng nhiều, ảnh hưởng đến sinh hoạt và giấc ngủ Biến chứng trong phẫu thuật: có/không

- Thủng, rách kết mạc thân mộng

- Thiếu mảnh ghép kết mạc

Biến chứng sau phẫu thuật:

- Hở cạnh, di lệch mảnh ghép: mảnh ghép kết mạc di lệch cách kết mạc nhãn cầu liền kề >1mm

- Bong mảnh ghép Mảnh ghép bong khỏi diện ghép

- Viêm mảnh ghép (đánh giá theo nghiên cứu của Srivasan và Mittal 96,116 )

+ Mức độ 0: không có mạch máu xoắn ngoằn nghèo trên diện ghép + Mức độ 1: có 1 mạch máu xoắn ngoằn nghèo bò trên diện ghép + Mức độ 2: có 2 mạch máu xoắn ngoằn nghèo bò trên diện ghép

+ Mức độ 3: có >3 mạch máu xoắn ngoằn nghèo bò trên diện ghép

- Xuất huyết mảnh ghép (đánh giá theo nghiên cứu của Srivasan et al 96 )

+ Mức độ 0: không có xuất huyết trên diện ghép

+ Mức độ 1: xuất huyết < 25% diện ghép

+ Mức độ 4: xuất huyết toàn bộ diện ghép

+ Phù ít: có ít dịch dưới mảnh ghép kết mạc, mảnh ghép còn phẳng + Phù trung bình: dịch dưới mảnh ghép đội mảnh ghép nhô cao hơn kết mạc nhãn cầu xung quanh

+ Phù nhiều: có nhiều dịch ở dưới mảnh ghép đội mảnh ghép phồng cao.-

- U hạt: Tổ chức kết mạc phát triển tạo thành u kết mạc

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Giai đoạn 1 thực hiện tại Bộ môn Sinh lý và Bộ môn Mô phôi của trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 5 đến tháng 12 năm 2018

Bộ môn Sinh lý và Bộ môn Mô phôi trường Đại học Y Dược Thái Nguyên có phòng thí nghiệm với đủ vật chất phục vụ nghiên cứu thực nghiệm

Giai đoạn 2 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng trên bệnh nhân mộng mắt có chỉ định phẫu thuật và tình nguyện tham gia nghiên cứu tại Bệnh viện Mắt tỉnh Thái Nguyên từ tháng 05/2019 đến tháng 12/2020 Bệnh viện Mắt tỉnh Thái Nguyên là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh tiếp nhận khám và điều trị các bệnh mắt cho nhân dân trong địa bàn tỉnh Thái Nguyên và một số tỉnh lân cận.

Phân tích số liệu

Xử lý số liệu trên chương trình SPSS 16.0, dùng các thuật toán χ 2 , và test T để phân tích kết quả Kết quả được thể hiện dưới dạng tỷ lệ %, các số trung bình, kết quả so sánh sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 So sánh các tỉ lệ giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng sử dụng test Khi bình phương (Chi -square) Khi tần số lí thuyết 0,05 theo kiểm định 2 phía, độ tin cậy 95% Có 8 mắt ở nhóm keo dán fibrin (16,3%) và 13 mắt ở nhóm chỉ khâu (27,7%) bị xuất huyết một phần kết mạc nền

3.2.5 Kết quả cố định mảnh ghép

Bảng 3.12 Kết quả cố định mảnh ghép kết mạc sau phẫu thuật 1 ngày

Tình trạng cố định mảnh ghép

Nhóm can thiệp Nhóm chứng n % n % p

Keo dán fibrin tự thân cố định mảnh ghép kết mạc thành công ở 43/45 mắt chiếm tỉ lệ 95,6%, thất bại bong mảnh ghép ở 2/45 mắt chiếm tỉ lệ 4,4% Chỉ khâu cố định được 100% mảnh ghép Với giá trị p = 0,237 > 0,05 không có sự khác biệt về khả năng cố định mảnh ghép giữa nhóm dùng keo dán fibrin tự thân và nhóm dùng chỉ khâu, độ tin cậy 95%

Bảng 3.13 Đặc điểm cố định mảnh ghép kết mạc sau phẫu thuật 1 ngày Đặc điểm cố định mảnh ghép kết mạc

Nhóm can thiệp Nhóm chứng n % n % p

Nhóm keo dán fibrin tự thân, mảnh ghép kết mạc cố định tốt cả 4 cạnh ở 32/45 mắt chiếm tỉ lệ 71,11%; 9 mắt mảnh ghép bị hở cạnh mũi (20%); 1 mắt mảnh ghép hở cạnh trên (2,21%); 1 mắt mảnh ghép hở cả cạnh mũi và cạnh dưới (2,22%) và 2 mắt mảnh ghép bị bong (4,45%) Nhóm chỉ khâu có 46/47 mắt mảnh ghép cố định tốt (97,9%) Với giá trị p = 0,001 < 0,01 có sự khác biệt về đặc điểm cố định mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày giữa hai nhóm nghiên cứu, độ tin cậy 99% Mảnh ghép bị hở cạnh nhiều hơn ở nhóm dùng keo dán fibrin cố định mảnh ghép so với nhóm chỉ khâu

Bảng 3.14 Đặc điểm cố định mảnh ghép kết mạc sau phẫu thuật 1 tuần Đặc điểm cố định mảnh ghép

Nhóm can thiệp Nhóm chứng p n % n %

Sau phẫu thuật 1 tuần, nhóm keo dán fibrin có 39/43 mắt mảnh ghép cố định tốt (90,7%), có 4/43 mắt mảnh ghép còn hở cạnh mũi (9,3%) Với giá trị p

= 0,189 > 0,05 không có sự khác biệt về đặc điểm cố định mảnh ghép kết mạc sau phẫu thuật 1 tuần giữa 2 nhóm nghiên cứu

3.2.6 Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật

3.2.6.1 Tình trạng phù mảnh ghép sau phẫu thuật

Bảng 3.15 Mức độ phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày

Mức độ phù mảnh ghép

Nhóm can thiệp Nhóm chứng Chung p n % n % N %

Tổng 43 100 47 100 90 100 Đánh giá mức độ phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày: Ở nhóm keo dán fibrin 44,2% mảnh ghép phù ít; 39,5% mảnh ghép phù trung bình và 16,3% mảnh ghép bị phù nhiều Ở chỉ khâu, 27,7% mảnh ghép phù ít, 68,1% mảnh ghép phù trung bình và 4,3% mảnh ghép phù nhiều Với giá trị p = 0,014 < 0,05 có sự khác biệt về mức độ phù mảnh ghép giữa 2 nhóm nghiên cứu có ý nghĩa thống kê, độ tin cậy 95% Nhóm chỉ khâu có mảnh ghép phù nhiều hơn so với nhóm keo dán fibrin tự thân ở 1 ngày sau phẫu thuật

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa mức độ phù mảnh ghép và tình trạng hở cạnh mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày

Hở cạnh mảnh ghép Nhóm can thiệp Nhóm chứng Chung p n % n % N %

Sau phẫu thuật 1 ngày, ở nhóm keo dán fibrin có 11 mắt hở cạnh mảnh ghép thì 7 mắt có phù mảnh ghép mức độ trung bình (58,3%) và 4 mắt có phù mảnh ghép mức độ nhiều (41,7%) Ở nhóm chứng, 1 mắt hở cạnh mảnh ghép có mảnh ghép kết mạc phù ở mức độ nhiều Với giá trị p < 0,05, có sự khác biệt giữa hai nhóm về tình trạng hở cạnh mảnh ghép với mức độ phù mảnh ghép, độ tin cậy 95% Hở cạnh mảnh ghép gặp nhiều hơn ở mắt có phù mảnh ghép ở mức độ trung bình và nhiều

Bảng 3.17 Mức độ phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tuần

Sau phẫu thuật 1 tuần, mức độ phù mảnh ghép đã giảm hơn ngày đầu

Cả hai nhóm nghiên cứu không còn mảnh ghép phù mức độ nhiều mà chỉ còn phù mức độ trung bình và phù ít Ở nhóm keo fibirn có 65,1% mảnh ghép phù ít; 34,9% phù trung bình Ở nhóm chỉ khâu có 44,7% mảnh ghép phù ít; 55,3% phù trung bình Mảnh ghép phù mức độ ít có tỉ lệ cao hơn ở nhóm keo dán fibrin Với giá trị p = 0,052 > 0,05 không có sự khác biệt về mức độ phù mảnh ghép giữa 2 nhóm nghiên cứu sau 1 tuần phẫu thuật, độ tin cậy 95%

Bảng 3.18 Mức độ phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tháng

Nhóm can thiệp Nhóm chứng Chung n % n % N % p

Sau phẫu thuật 1 tháng, mức độ phù mảnh ghép đã giảm xuống Ở nhóm keo dán fibrin 67,4% mảnh ghép hết phù; 32,6% mảnh ghép còn phù ít Ở nhóm chỉ khâu 55,3% mảnh ghép hết phù; 44,7% mảnh ghép còn phù ít Với giá trị p

= 0,239 > 0,05 không có sự khác biệt về mức độ phù mảnh ghép giữa 2 nhóm nghiên cứu sau phẫu thuật 1 tháng, độ tin cậy 95%

3.2.6.2 Tình trạng xuất huyết mảnh ghép sau phẫu thuật

Bảng 3.19 Tình trạng xuất huyết mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày

Tình trạng xuất huyết mảnh ghép

Sau phẫu thuật 1 ngày ở nhóm keo dán fibrin 60,5% mảnh ghép không bị xuất huyết; 34,9%, mảnh ghép xuất huyết dưới 25% và 4,6% mảnh ghép xuất huyết dưới 50% Ở nhóm chỉ khâu 21,3% mảnh ghép không bị xuất huyết; 53,2% mảnh ghép xuất huyết dưới 25% và 2,1% mảnh ghép bị xuất huyết toàn bộ Có sự khác biệt về tình trạng xuất huyết mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày giữa 2 nhóm nghiên cứu với p = 0,00 < 0,01 Tình trạng xuất huyết mảnh ghép ở nhóm dùng chỉ khâu có tỉ lệ cao hơn so với nhóm dùng keo dán fibrin tự thân

Bảng 3.20 Tình trạng xuất huyết mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tuần

Tình trạng xuất huyết mảnh ghép

BÀN LUẬN

Tóm tắt vấn đề nghiên cứu, mục tiêu và những phát hiện chính

Cho đến hiện tại, phương pháp cắt mộng ghép kết mạc tự thân là phương pháp điều trị tối ưu cho tỷ lệ tái phát thấp, an toàn và ít biến chứng Phương pháp này được tác giả Kenyon giới thiệu vào năm 1985 3 Mảnh ghép kết mạc tự thân được khâu cố định bằng chỉ Năm 2004, tác giả Koranyi đã dùng keo fibrin thương mại Tisseel Baxter cố định mảnh ghép kết mạc với kĩ thuật ‘cắt’ và ‘dán’ thay thế chỉ khâu 9 Keo fibrin đã khắc phục được những hạn chế của chỉ khâu với ưu điểm rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm viêm và kích thích sau mổ, hạn chế tái phát mà không tăng nguy cơ biến chứng

Keo dán fibrin thương mại đang được sử dụng nhiều trong y học như là nguyên liệu thay thế chỉ để dính tổ chức mô, cầm máu hay lấp đầy tổ chức khuyết trong phẫu thuật Trong chuyên ngành Nhãn khoa, keo dán fibrin được dùng chủ yếu để cố định mảnh ghép kết mạc trong phẫu thuật mộng Ở Việt Nam keo dán fibrin thương mại không thực sự có sẵn để mua và giá thành đắt hơn chỉ khâu và chỉ có thời hạn sử dụng nhất định

Y học cá thể hóa sẽ là mô hình y học trong tương lai Nếu tách chiết được fibrinogen và thrombin từ máu tự thân của bệnh nhân để tạo keo dán fibrin khi cần dùng thì có giá trị thực tế cao Keo dán fibrin tự thân sẽ có lợi với chi phí thấp, không lo lây nhiễm hay dị ứng và có thể tạo ra được ngay khi cần dùng Chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu xây dựng quy trình tách chiết các thành phần tạo keo dán fibrin, đánh giá hiệu quả cố định mảnh ghép về mặt vi thể trên động vật thực nghiệm và so sánh hiệu quả cố định mảnh ghép trên bệnh nhân phẫu thuật mộng mắt của keo dán fibrin tự thân xem có tương đương như chỉ khâu hay không

Những phát hiện chính của nghiên cứu

Lấy huyết tương nghèo tiểu cầu kết hợp với protamin 10 mg/ml thu được lượng fibrinogen trung bình là 2,3 ± 0,36 g/l tương đương tỉ lệ 81,05% ± 11,17% lượng fibrinogen tự do trong máu Kết hợp huyết tương với calci clorid 10% theo tỉ lệ 25:1 ủ trong nước thu được dung dịch thrombin hoạt động Kết hợp fibrinogen và thrombin theo tỉ lệ 1:1 sẽ tạo được keo kết dính

Kết quả mô học tổ chức kết mạc ghép khi nhuộm H&E ở ngày thứ 7 và

14 sau phẫu thuật thấy phản ứng viêm ở nhóm dùng keo dán fibrin tự thân ít hơn và liền tổ chức nhanh hơn so với nhóm chỉ khâu

Keo dán fibrin tự thân cố định mảnh ghép kết mạc với tỉ lệ thành công là 95,6% Sau thời gian theo dõi 12 tháng, không thấy tái phát ở nhóm keo dán fibrin tự thân, nhóm chỉ khâu có tỉ lệ tái phát là 2,1% Hiệu quả cố định mảnh ghép của keo dán fibrin tự thân tương đương không kém hơn chỉ khâu mà lợi ích mang lại là giảm thời gian phẫu thuật, giảm viêm, bệnh nhân ít kích thích và không phải cắt chỉ sau phẫu thuật.

Bàn luận kết quả nghiên cứu

4.2.1 Xây dựng quy trình tách chiết các thành phần tạo keo dán fibrin

Fibrinogen là thành phần protein hòa tan trong máu chỉ chiếm 0,2% tổng số máu trong cơ thể Nồng độ fibrinogen trong máu người bình thường từ 2-4 mg/ml Huyết tương nghèo tiểu cầu có nồng độ fibrinogen cao nên được dùng để tách chiết fibrinogen Nghiên cứu chúng tôi thấy rằng khi lấy huyết tương nghèo tiểu cầu kết hợp với protamin nồng độ 10 mg/ml thì fibrinogen sẽ kết tủa được nhiều nhất (81,05 ± 11,17% lượng fibrinogen trong huyết tương)

Cơ chế tách chiết fibrinogen bằng protamin dựa trên nguyên lý: khi cho protamin vào huyết tương, fibrinogen kết hợp với protamin tạo ra liên kết ion không đặc hiệu, fibrinogen bám hút hết vào protamin tạo thành tủa không hòa

Luận án tiến sĩ Y học tan Sau đó nhờ ly tâm sẽ lấy được tủa fibrionogen trong huyết tương Tủa fibrinogen hòa tan trong dung dịch natri citrat 0,2M thành dung dịch fibrinogen đậm đặc Chúng tôi nhận thấy ưu điểm lớn nhất khi dùng protamin để tách chiết fibrinogen là kĩ thuật đơn giản dễ thực hiện trong thời gian ngắn Thêm nữa, tùy theo nhu cầu mà số lượng máu cần lấy có thể từ số lượng rất ít đến số lượng nhiều Nhược điểm duy nhất có lẽ là thuốc protamin không phải là thuốc phổ biến dễ mua được

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của Alston (2007): ở điều kiện tiêu chuẩn nhiệt độ 22 0 C dùng protamin thu được 96% ± 4% fibrinogen trong huyết tương 15 Nghiên cứu của Alston thu lượng fibrinogen trung bình cao hơn có thể do họ thực hiện trong điều kiện tiêu chuẩn ở nhiệt độ 22 0 C còn chúng tôi thực hiện ở nhiệt độ phòng (khoảng 27 0 C) Tuy vậy lượng fibrinogen cao nhất mà chúng tôi thu được cũng lên tới 96,08%

Nghiên cứu chúng tôi thực hiện ở 2 lần khác nhau sử dụng máy sinh hóa tự động định lượng fibrinogen từ huyết tương sau khi cho kết hợp với protamin sulfate (Sanofi-aventis France) và một nhóm chứng (không kết hợp với protamin) Thăm dò lần 1 nhằm xác định ở khối lượng protamin nào (0,6 mg đến 12 mg) thu được lượng fibrinogen nhiều nhất Thăm dò lần 2 tập trung ở khối lượng protamin mà thu được nhiều fibrinogen từ kết quả thăm dò lần 1 (0,9 mg đến 12 mg) chúng tôi thấy rằng ở khối lượng 10 mg protamin, lượng fibrinogen thu được nhiều nhất từ 67,42% đến 96,08% (trung bình là 81,05 ± 11,17%) so với nhóm chứng (protamin = 0mg) Kết quả lần 1 và lần 2 ở cùng khối lượng protamin là 10mg có khác nhau (2,3 ± 0,36 g/l và 1,92±0,39g/l) do định lượng bằng máy xét nghiệm tự động ở 2 thời gian khác với mẫu máu khác nhau Tuy nhiên để đảm bảo kết quả ở mỗi lần định lượng, chúng tôi đã lấy 1 nhóm chứng để so sánh lượng fibrinogen thu được Ở khối lượng protamin 11 mg, 12 mg thì lượng fibrinogen thu được cũng cao gần bằng với khối lượng protamin 10 mg, tuy nhiên khi hòa tan tủa

Luận án tiến sĩ Y học fibrinogen với natricitrat 0,2M thì tủa fibrinogen rất khó tan dẫn đến giảm nồng độ fibrinogen làm giảm chất lượng dính của keo fibrin Ở khối lượng protamin dưới 10 mg/ml thì sẽ không gây tủa được hết lượng fibrinogen có trong huyết tương Chúng tôi nhận thấy, khối lượng protamin kết hợp với 1 ml huyết tương là 10 mg nên được sử dụng để tách chiết fibrinogen Ở khối lượng protamin 10mg/ml sẽ thu được lượng fibrinogen nhiều nhất và dễ hòa tan trở lại thành dung dịch Sự có mặt của protamin trong khi tách chiết fibrinogen không ảnh hưởng đến tính chất hay sức bền của keo dán fibrin Thêm ưu điểm là lấy huyết tương tự thân thì không phải qua các bước xử lý như keo thương mại nên giữ được một phần yếu tố XIII cùng fibrinogen Yếu tố XIII làm cho liên kết fibrin thêm bền vững khi có mặt của calci

Nghiên cứu của Huỳnh Duy Thảo (2015) cũng dùng keo dán fibrin tự thân cố định mảnh ghép trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc 111 Thành phần fibrinogen được tách chiết bằng phương pháp tủa đông So với phương pháp tách chiết fibrinogen của chúng tôi thì cách này làm tốn nhiều thời gian hơn và cần có phương tiện để làm lạnh Quá trình rã đông qua đêm nếu không cẩn thận dễ có nguy cơ bị nhiễm khuẩn Thời gian tách chiết fibrinogen trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ mất thời gian khoảng 40 đến 45 phút

Lấy huyết tương kết hợp với calci clorid 10% theo tỉ lệ 25:1, ủ trong nước thời gian 15 phút ở nhiệt độ 37 0 C thu được dung dịch thrombin hoạt động Chúng tôi thực hiện phương pháp tách chiết thrombin theo phương pháp của Accelerate 75 Bình thường trong máu thrombin là dạng tiền emzyme chưa hoạt động Cơ chế tách chiết thrombin tự thân bằng calci clorid dựa theo nguyên lý khi cho calci clorid vào huyết tương có chống đông, calci sẽ thúc đẩy hoạt động của prothromninase thành phức hợp prothrombinase, hoạt hóa prothrombin thành thrombin hoạt động Khi thrombin hoạt động mới tác động

Luận án tiến sĩ Y học biến fibrinogen thành mạng lưới fibrin Nhờ cơ chế này mà fibrinogen và thrombin có trong thành phần chính của keo dán fibrin có thể cầm máu và dính tổ chức trong phẫu thuật

Tạo keo dán fibrin tự thân

Khác với một số nghiên cứu khác, chỉ có thành phần fibrinogen là tự thân còn thrombin là sản phẩm thương mại, chúng tôi đã tạo keo dán fibrin từ 2 thành phần tự thân hoàn toàn Bản chất fibrinogen là protein tự do ở trong máu nên sẽ dễ tách chiết hơn so với thrombin Tiêu chuẩn vàng để tách chiết fibrinogen là phương pháp tủa đông tuy nhiên cần ít nhất 1 ngày 1 đêm để làm Chúng tôi đã xây dựng được quy trình tách chiết đồng thời cả fibrinogen và thrombin trong thời gian trung bình 42,5 phút Từ 10 ml máu toàn phần sau li tâm thu được khoảng 4,5 ml huyết tương nghèo tiều cầu Từ 3 ml huyết tương kết hợp với protamin (10 mg/ml) thu được 0,5-1 ml dung dịch fibrinogen Từ 1,5 ml huyết tương kết hợp 0,06 ml calci clorid 10% ủ trong nước 37 0 C thu được 0,5 ml đến 1 ml dung dịch thrombin hoạt động Thrombin trong máu ở dạng tiền enzyme, chỉ khi nào thành mạch bị tổn thương thì mới hoạt hóa chuyển thành enzyme hoạt động Vì diện ghép kết mạc nhỏ không cần nhiều keo nên chúng tôi chỉ lấy 10 ml máu tự thân có chống đông Nếu muốn tạo số lượng keo fibrin nhiều hơn thì sẽ cần lấy lượng máu nhiều hơn Lấy fibrinogen và thrombin kết hợp theo tỷ lệ 1:1 Thời gian tạo kết dính trung bình là 8 phút

Keo dán fibrin thương mại Tisseel có nồng độ fibrinogen (72 mg/ml) và thrombin (400 UI/ml) cao hơn sinh lý bình thường rất nhiều lần nên khi kết hợp với nhau hình thành keo fibrin nhanh hơn quá trình tự nhiên Nghiên cứu của chúng tôi mặc dù fibrinogen trung bình thu được đến 81,05% nhưng nồng độ thrombin còn thấp nên thời gian tạo keo xảy ra chậm Chúng tôi chưa xác định được chính xác nồng độ của thrombin do tại cơ sở nghiên cứu chưa đủ phương tiện thực hiện Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy rằng thrombin thu được cũng đã

Luận án tiến sĩ Y học tạo được phản ứng kết dính tuy có hơi chậm Việc chậm kết dính cũng có điểm lợi thế, giúp sắp xếp cho mảnh ghép kết mạc đúng vị trí mong muốn

Thị trường keo dán sinh học đang phát triển nhanh chóng với những ưu điểm của chúng Keo dán fibrin tự thân đang cạnh trạnh cùng với keo fibrin thương mại và dần trở nên quan trọng do chi phí thấp, an toàn hơn, tạo ra được khi cần dùng và không lo keo bị thoái triển Phương pháp tạo keo dán fibrin tự thân thay thế keo thương mại để dùng khi cần có giá trị thực tế cao Dùng protamin và calci clorid để lấy fibrinogen và thrombin trong huyết tương là phương pháp có thể thực hiện được tại các cơ sở y tế Thời gian để tách chiết ngắn do vậy có thể thực hiện ngay trước khi phẫu thuật Số lượng keo fibrin tự tạo ra được theo nhu cầu cần dùng

4.2.2 Đánh giá kết quả thực nghiệm trên thỏ

Sau khi xây dựng được quy trình tách chiết fibrinogen và thrombin từ huyết tương người, chúng tôi không đánh giá lại quy trình này trên thỏ thực nghiệm mà chỉ tập trung tìm câu trả lời quá trình liền tổ chức mảnh ghép kết mạc trên phương diện mô học khác nhau như thế nào giữa nhóm dùng keo dán fibrin tự thân và chỉ khâu trên động vật thực nghiệm Trong khi không thể đánh giá được vấn đề này trên bệnh nhân thì nghiên cứu thực nghiệm trên mắt thỏ sẽ cho câu trả lời cụ thể Chúng tôi thấy keo dán fibrin tự thân đã cố định được mảnh ghép kết mạc và giảm phản ứng viêm và liền tổ chức nhanh hơn so với dùng chỉ khâu

Keo dán fibrin tự thân chỉ dính mảnh ghép với tổ chức liền kề mà không gây tổn thương thêm cho tổ chức ghép Trong khi nếu khâu mảnh ghép, các mũi kim sẽ gây tổn thương cho mô ghép và tổ chức dưới mảnh ghép gây phản ứng viêm mạnh hơn Kết quả nhuộm H&E mảnh ghép kết mạc thấy phản ứng viêm ở nhóm dùng keo dán fibrin tự thân ít hơn so với nhóm chỉ khâu ở ngày thứ 7 và 14 sau phẫu thuật Thực nghiệm trên thỏ nên chúng tôi dùng chỉ vicryl 8/0

Bàn luận điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu

4.3.1 Điểm mạnh của nghiên cứu Điểm mạnh nhất của nghiên cứu là thiết kế nghiên cứu bao gồm cả nghiên cứu thực nghiệm và thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng so sánh Giai đoạn 1 nghiên cứu thực nghiệm xây dựng được quy trình tách chiết các thành phần của keo dán fibrin từ máu toàn phần Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật đánh giá hiệu quả của keo dán fibrin tự thân bằng minh chứng mô học tổ chức ghép nhuộm H&E Giai đoạn 2 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng so sánh hiệu quả keo dán fibrin tự thân và chỉ khâu cố định mảnh ghép trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc Điểm mạnh của nghiên cứu là xây dựng được quy trình tách chiết đồng thời cả hai thành phần chính của keo fibrin tự thân từ một lượng máu ít, trong thời gian ngắn với những thiết bị không quá đắt và phức tạp Đây là keo dán fibrin tự thân theo đúng nghĩa vì cả 2 thành phần chính được tách chiết từ chính máu của bệnh nhân Không như các nghiên cứu khác thường chỉ có thành phần fibrinogen là tự thân còn thrombin là sản phẩm thương mại sẵn có Nghiên cứu của chúng

Luận án tiến sĩ Y học tôi đã tách chiết được thrombin hoạt động từ tiền enzyme (prothrombine) ở trong máu, đủ để kích hoạt biến fibrinogen thành fibrin tạo phản ứng kết dính

Chúng tôi đã làm thực nghiệm trên thỏ để đánh giá mô học tổ chức ghép sau phẫu thuật 07 ngày, 14 ngày và 30 ngày Đây là một minh chứng có giá trị khi so sánh tác động của keo dán fibrin tự thân và chỉ khâu ảnh hưởng đến mô học tổ chức ghép

Sau cùng là thực hiện nghiên cứu trên bệnh nhân với thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng Đây là nghiên cứu có giá trị trong y học thực chứng để đánh giá hiệu quả điều trị phương pháp dùng keo dán fibrin tự thân cố định mảnh ghép kết mạc so sánh với phương pháp đang áp dụng rộng rãi là chỉ khâu Dùng keo dán fibrin tự thân cố định mảnh ghép kết mạc trong phẫu thuật mộng có kết quả tương đương không kém với phương pháp dùng chỉ khâu thông thường Ưu điểm hơn của keo dán fibrin tự thân là thời gian phẫu thuật được rút ngắn, bệnh nhân không bị đau nhiều và không phải chịu đựng kích thích do cắt chỉ sau phẫu thuật

Các bệnh nhân trong nghiên cứu được đồng nhất về tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các bệnh nhân đều có mộng độ II góc trong mắt Đây là nghiên cứu đầu tiên của chúng tôi đánh giá hiệu quả dính mảnh ghép của keo dán fibrin tự thân nên chúng tôi lựa chọn bệnh nhân có mộng độ II cho phù hợp Bệnh nhân sau phẫu thuật được nằm điều trị nội trú tại bệnh viện nên quá trình theo dõi sau phẫu thuật được cẩn thận

Nghiên cứu của chúng tôi với thời gian theo dõi trung bình 1 năm Thời gian theo dõi đủ dài để đánh giá tỉ lệ tái phát của phương pháp phẫu thuật Đặc biệt trong nghiên cứu có 9 bệnh nhân được áp dụng đồng thời cả phương pháp can thiệp dùng keo dán fibrin tự thân và đối chứng dùng chỉ khâu để cố định mảnh ghép kết mạc cho 2 mắt Kết quả nghiên cứu trên những bệnh nhân này có giá trị để đánh giá triệu chứng cơ năng vì tính đồng nhất trên cùng một bệnh nhân

4.3.2 Hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu mới đánh giá trên bệnh nhân mộng mắt độ II do vậy kết quả nghiên cứu có thể chưa khái quát hết cho tất cả các bệnh nhân mộng mắt, đặc biệt những bệnh nhân có độ mộng to hơn

Hạn chế của nghiên cứu là thrombin tự thân thu được có nồng độ thấp nên phản ứng tạo keo xảy ra chậm Thời gian để keo kết dính trung bình là 8 phút trong khi nếu keo fibrin thương mại chỉ cần 1 đến 2 phút là đã kết dính chắc Tuy nhiên đây cũng là mặt có lợi cho phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc vì cần thời gian để căn chỉnh mảnh ghép vào đúng vị trí mong muốn Nghiên cứu không có đủ thiết bị để định lượng được nồng độ thrombin và độ dính của keo fibrin tạo được Thêm nữa một số yếu tố khác ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật trực tiếp hay gián tiếp như nhiệt độ phòng, mức độ tuân thủ của bệnh nhân, độ rộng của thân mộng ở vùng rìa chưa được đánh giá trong nghiên cứu này

Thời gian theo dõi chưa đủ dài với số lượng bệnh nhân nghiên cứu khiêm tốn và đối tượng nghiên cứu mới dừng ở bệnh nhân mộng mắt nguyên phát độ

II Nghiên cứu cần được theo dõi trong thời gian dài hơn để đánh giá đúng tỉ lệ tái phát và mở rộng nghiên cứu với mộng mắt độ lớn hơn và số bệnh nhân nghiên cứu nhiều hơn Một số tác giả tin rằng nếu theo dõi trong thời gian đủ dài thì tỉ lệ tái phát sẽ cao hơn so với những nghiên cứu đã công bố trước đây 41 Trong nghiên cứu có sự không cân đối về giới tính với tỉ lệ nữ nhiều hơn nam ở cả hai nhóm nghiên cứu

Nghiên cứu thực nghiệm trên thỏ so sánh mức độ viêm và phục hồi tổ chức giữa nhóm keo dán fibrin tự thân và chỉ khâu, chỉ vicryl 8/0 được dùng cố định mảnh ghép kết mạc sẽ không tương đồng tuyệt khi so sánh với chỉ nylon 10/0 dùng trên bệnh nhân

Hướng nghiên cứu tiếp theo

Hướng nghiên cứu mới cần tìm ra cách tách chiết thrombin sao cho đạt được nồng độ cao hơn để phản ứng tạo keo xảy ra nhanh hơn, nồng độ fibrinogen cao hơn nữa để keo dính được tốt hơn

Mở rộng nghiên cứu tìm tỉ lệ kết hợp giữa fibrinogen và thrombin để có hiệu quả kết dính nhanh nhất

Hơn nữa để tăng thêm hiệu quả của phương pháp phẫu thuật, nghiên cứu kĩ hơn về cách lấy mảnh ghép sao cho mảnh ghép sau phẫu thuật khi phù và co vừa đủ khít với diện ghép để tạo được thẩm mĩ đẹp sau phẫu thuật Thời gian theo dõi sau phẫu thuật cần dài hơn để đánh giá đúng hiệu quả của kĩ thuật này

Mở rộng nghiên cứu với các trường hợp mộng mắt độ III, mộng tái phát với số lượng bệnh nhân nghiên cứu nhiều hơn Xu hướng nghiên cứu trong tương lai là so sánh hiệu quả dính mảnh ghép kết mạc của keo dán fibrin tự thân và máu tự thân Nếu máu tự thân có hiệu quả như keo dán fibrin tự thân thì sẽ giảm bớt khâu tách chiết fibrinogen và thrombin làm phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân sẽ dễ dàng hơn rất nhiều cho cả bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật nhãn khoa

Định dạng
Số trang	139
Dung lượng	2,85 MB