Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ Trang 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ KIM LIÊN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KEO DÁN FIBRIN TỰ THÂN TRONG PHẪU THUẬT CẮT MỘ
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ KIM LIÊN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KEO DÁN FIBRIN TỰ THÂN TRONG PHẪU THUẬT CẮT MỘNG GHÉP KẾT MẠC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ KIM LIÊN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KEO DÁN FIBRIN TỰ THÂN TRONG PHẪU THUẬT CẮT MỘNG GHÉP KẾT MẠC Ngành: Nhãn khoa Mã số: 9720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hồng Thị Minh Châu TS Nguyễn Huy Bình HÀ NỘI - 2023 i LỜI CẢM ƠN Trong trình thực hồn thành luận án tiến sĩ, em xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Bộ môn Mắt - Trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Sinh lý Bộ môn Mô phôi trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Bệnh viện Mắt tỉnh Thái Nguyên tạo điều kiện giúp đỡ em q trình nghiên cứu Em xin bày tỏ lịng biết ơn tới PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu TS Nguyễn Huy Bình – Thầy hướng dẫn ln tận tình bảo, dìu dắt đồng hành em trình học tập nghiên cứu; chia sẻ kiến thức, kinh nghiệm động viên để em hồn thành luận án Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Các Thầy Cô Hội đồng khoa học đóng góp ý kiến quý báu để em học hỏi hoàn thành tốt luận án Em xin trân trọng cảm ơn Thầy Cô Bộ môn Mắt - Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi truyền đạt kiến thức cho em trình học nghiên cứu sinh Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới Bố, Mẹ người thân yêu ủng hộ, động viên giúp đỡ phấn đấu học tập trưởng thành sống nghiệp Tôi xin trân trọng cảm ơn biết ơn tới tất cả! Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2022 Học viên Vũ Thị Kim Liên ii LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Thị Kim Liên, nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu TS Nguyễn Huy Bình Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2023 Người viết cam đoan Vũ Thị Kim Liên iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN ii MỤC LỤC iii DANH MỤC CÁC BẢNG vii DANH MỤC CÁC HÌNH ix ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu kết mạc 1.2 Bệnh Mộng mắt 1.2.1 Khái niệm 1.2.2 Dịch tễ học 1.2.3 Cấu tạo mộng mắt 1.2.4 Phân loại mộng mắt 11 1.2.5 Triệu chứng lâm sàng 12 1.2.6 Các phương pháp điều trị mộng mắt .12 1.3 Keo dán fibrin 16 1.3.1 Cấu tạo keo dán fibrin 16 1.3.2 Cơ chế hoạt động keo dán fibrin 17 1.3.3 Sản xuất keo dán fibrin .18 1.3.4 Keo dán fibrin thương mại 20 1.3.5 Keo dán fibrin tự thân .22 1.3.6 Ứng dụng keo dán fibrin nhãn khoa .23 1.4 Tình hình nghiên cứu nước 24 1.4.1 Những hướng nghiên cứu 24 1.4.2 Những tồn vấn đề cần nghiên cứu 31 iv 1.4.3 Hướng nghiên cứu 32 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 2.2.1 Loại hình nghiên cứu 35 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 35 2.2.3 Các bước tiến hành .36 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu .38 2.2.5 Cách thức nghiên cứu 38 2.2.6 Các biến số nghiên cứu 44 2.3 Thu thập số liệu tiêu đánh giá 47 2.4 Địa điểm thời gian nghiên cứu 50 2.5 Phân tích số liệu 50 2.6 Phương pháp khống chế sai số 50 2.7 Đạo đức nghiên cứu 51 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52 3.1 Xây dựng quy trình tạo keo dán fibrin đánh giá kết thực nghiệm thỏ 52 3.1.1 Quy trình tạo keo dán fibrin tự thân 52 3.1.2 Kết thực nghiệm keo dán fibrin thỏ 60 3.2 Đánh giá hiệu tính an tồn keo dán fibrin tự thân phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc 64 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .64 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng .65 3.2.3 Đặc điểm phẫu thuật 66 v 3.2.4 Biến chứng phẫu thuật 67 3.2.5 Kết cố định mảnh ghép .68 3.2.6 Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật .70 3.2.7 Triệu chứng sau phẫu thuật 75 3.2.8 Kết so sánh hai phương pháp nghiên cứu bệnh nhân 79 3.2.9 Kết phẫu thuật 81 3.2.10 Tái phát 83 CHƯƠNG BÀN LUẬN 84 4.1 Tóm tắt vấn đề nghiên cứu, mục tiêu phát 84 4.2 Bàn luận kết nghiên cứu 85 4.2.1 Xây dựng quy trình tách chiết thành phần tạo keo dán fibrin 85 4.2.2 Đánh giá kết thực nghiệm thỏ .89 4.2.3 Đánh giá hiệu tính an tồn keo dán fibrin tự thân phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc .90 4.3 Bàn luận điểm mạnh hạn chế nghiên cứu 112 4.3.1 Điểm mạnh nghiên cứu .112 4.3.2 Hạn chế nghiên cứu 114 4.4 Hướng nghiên cứu 115 KẾT LUẬN 116 KHUYẾN NGHỊ 118 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 119 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ Tiếng Anh Tiếng Việt Basic fibroblast growth factor Yếu tố tăng sinh nguyên bào viết tắt b-FGF sợi FDA Food and Drug Administration Cơ quan quản lý thực phẩm thuốc Hoa Kỳ H&E Hematoxylin eosin HB-EGF Heparin binding epidermal HGF Phương pháp nhuộm mô học Yếu tố tăng trưởng thượng bì growth factor có gắn heparin Hepatocyte Growth Factor Yếu tố tăng trưởng (thúc đẩy hình thành mạch máu mới) IL Interleukins Interleukin MMPs Matrix Metalloproteinases Men tiêu hủy cấu trúc PPP Platele Poor Plasma Huyết tương nghèo tiểu cầu PRP Platele Rich Plasma Huyết tương giàu tiểu cầu Thủy tinh thể TTT UV Ultraviolet Tia cực tím VEGF Vascular endothelia cell Yếu tố tăng sinh tế bào nội growth factor mạch vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Thống kê tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật số nghiên cứu 26 Bảng 3.1 Hàm lượng fibrinogen tách chiết theo khối lượng protamin lần thứ 53 Bảng 3.2 Hàm lượng fibrinogen tách chiết theo khối lượng protamin lần thứ 54 Bảng 3.3 Tỉ lệ kết hợp huyết tương calci clorid để tạo thrombin 55 Bảng 3.4 Tỷ lệ % fibrinogen thu thời gian tạo thành keo fibrin 56 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới 64 Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi nhóm nghiên cứu 65 Bảng 3.7 Phân loại mộng nhóm nghiên cứu 65 Bảng 3.8 So sánh thời gian phẫu thuật trung bình nhóm nghiên cứu 66 Bảng 3.9 Kích thước mảnh ghép kết mạc 67 Bảng 3.10 Tình trạng xuất huyết mảnh ghép phẫu thuật 67 Bảng 3.11 Tình trạng xuất huyết kết mạc phẫu thuật 68 Bảng 3.12 Kết cố định mảnh ghép kết mạc sau phẫu thuật ngày 68 Bảng 3.13 Đặc điểm cố định mảnh ghép kết mạc sau phẫu thuật ngày 69 Bảng 3.14 Đặc điểm cố định mảnh ghép kết mạc sau phẫu thuật tuần 69 Bảng 3.15 Mức độ phù mảnh ghép sau phẫu thuật ngày 70 Bảng 3.16 Mối liên quan mức độ phù mảnh ghép tình trạng hở cạnh mảnh ghép sau phẫu thuật ngày 70 Bảng 3.17 Mức độ phù mảnh ghép sau phẫu thuật tuần 71 Bảng 3.18 Mức độ phù mảnh ghép sau phẫu thuật tháng 71 Bảng 3.19 Tình trạng xuất huyết mảnh ghép sau phẫu thuật ngày 72 Bảng 3.20 Tình trạng xuất huyết mảnh ghép sau phẫu thuật tuần 73 Bảng 3.21 Tình trạng xuất huyết mảnh ghép sau phẫu thuật tháng 73 viii Bảng 3.22 Mức độ viêm mảnh ghép sau phẫu thuật ngày 74 Bảng 3.23 Mức độ viêm mảnh ghép sau phẫu thuật tuần 74 Bảng 3.24 Mức độ viêm mảnh ghép sau phẫu thuật tháng 75 Bảng 3.25 Mức độ đau sau phẫu thuật ngày 75 Bảng 3.26 Mức độ đau sau phẫu thuật tuần 76 Bảng 3.27 Triệu chứng cảm giác dị vật sau phẫu thuật ngày 76 Bảng 3.28 Triệu chứng cảm giác dị vật sau phẫu thuật tuần 77 Bảng 3.29 Triệu chứng chảy nước mắt sau phẫu thuật ngày 78 Bảng 3.30 Triệu chứng chảy nước mắt sau phẫu thuật tuần 78 Bảng 3.31 Tình trạng viêm mảnh ghép kết mạc tuần sau phẫu thuật nhóm bệnh nhân phẫu thuật mắt 79 Bảng 3.32 Mức độ đau sau phẫu thuật ngày 80 Bảng 3.33 Mức độ đau sau phẫu thuật tuần 80 Bảng 3.34 Kết phẫu thuật đánh giá sau tháng 81 Bảng 3.35 Kết phẫu thuật đánh giá sau tháng 81 Bảng 3.36 Kết phẫu thuật đánh giá sau tháng 82 Bảng 3.37 Tái phát sau phẫu thuật thời điểm tháng 12 tháng 83 Bảng 4.1 So sánh kích thước mảnh ghép kết mạc thời gian phẫu thuật 93 114 4.3.2 Hạn chế nghiên cứu Nghiên cứu đánh giá bệnh nhân mộng mắt độ II kết nghiên cứu chưa khái quát hết cho tất bệnh nhân mộng mắt, đặc biệt bệnh nhân có độ mộng to Hạn chế nghiên cứu thrombin tự thân thu có nồng độ thấp nên phản ứng tạo keo xảy chậm Thời gian để keo kết dính trung bình phút keo fibrin thương mại cần đến phút kết dính Tuy nhiên mặt có lợi cho phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc cần thời gian để chỉnh mảnh ghép vào vị trí mong muốn Nghiên cứu khơng có đủ thiết bị để định lượng nồng độ thrombin độ dính keo fibrin tạo Thêm số yếu tố khác ảnh hưởng đến kết phẫu thuật trực tiếp hay gián tiếp nhiệt độ phòng, mức độ tuân thủ bệnh nhân, độ rộng thân mộng vùng rìa chưa đánh giá nghiên cứu Thời gian theo dõi chưa đủ dài với số lượng bệnh nhân nghiên cứu khiêm tốn đối tượng nghiên cứu dừng bệnh nhân mộng mắt nguyên phát độ II Nghiên cứu cần theo dõi thời gian dài để đánh giá tỉ lệ tái phát mở rộng nghiên cứu với mộng mắt độ lớn số bệnh nhân nghiên cứu nhiều Một số tác giả tin theo dõi thời gian đủ dài tỉ lệ tái phát cao so với nghiên cứu công bố trước 41 Trong nghiên cứu có khơng cân đối giới tính với tỉ lệ nữ nhiều nam hai nhóm nghiên cứu Nghiên cứu thực nghiệm thỏ so sánh mức độ viêm phục hồi tổ chức nhóm keo dán fibrin tự thân khâu, vicryl 8/0 dùng cố định mảnh ghép kết mạc không tương đồng tuyệt so sánh với nylon 10/0 dùng bệnh nhân 115 4.4 Hướng nghiên cứu Hướng nghiên cứu cần tìm cách tách chiết thrombin cho đạt nồng độ cao để phản ứng tạo keo xảy nhanh hơn, nồng độ fibrinogen cao để keo dính tốt Mở rộng nghiên cứu tìm tỉ lệ kết hợp fibrinogen thrombin để có hiệu kết dính nhanh Hơn để tăng thêm hiệu phương pháp phẫu thuật, nghiên cứu kĩ cách lấy mảnh ghép cho mảnh ghép sau phẫu thuật phù co vừa đủ khít với diện ghép để tạo thẩm mĩ đẹp sau phẫu thuật Thời gian theo dõi sau phẫu thuật cần dài để đánh giá hiệu kĩ thuật Mở rộng nghiên cứu với trường hợp mộng mắt độ III, mộng tái phát với số lượng bệnh nhân nghiên cứu nhiều Xu hướng nghiên cứu tương lai so sánh hiệu dính mảnh ghép kết mạc keo dán fibrin tự thân máu tự thân Nếu máu tự thân có hiệu keo dán fibrin tự thân giảm bớt khâu tách chiết fibrinogen thrombin làm phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân dễ dàng nhiều cho bệnh nhân bác sĩ phẫu thuật nhãn khoa 116 KẾT LUẬN Xây dựng quy trình tạo keo dán fibrin đánh giá kết thực nghiệm thỏ - Kết hợp huyết tương với protamin 10 mg/ml thu trung bình 81,05 % ± 11,17 % lượng fibrinogen huyết tương Kết hợp huyết tương với calci clorid 10% với tỉ lệ 25:1 ủ nước nhiệt độ 37 0C sau 15 phút thu thrombin hoạt động Kết hợp fibrinogen thrombin theo tỉ lệ 1:1 tạo keo fibrin kết dính sau phút - Thực nghiệm cố định mảnh ghép kết mạc mắt thỏ keo dán fibrin tự thân so sánh với khâu thấy tổ chức kết mạc ghép có phản ứng viêm phục hồi tổ chức nhanh nhóm keo dán fibrin tự thân ngày thứ 14 sau phẫu thuật qua nhuộm H&E 2 Đánh giá hiệu tính an tồn keo dán fibrin tự thân phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc - Tồn quy trình tách chiết thành phần keo dán fibrin từ huyết tương dễ thực thời gian khoảng 45 phút - Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm keo dán fibrin tự thân (28,5 ± 2,26 phút) ngắn so với nhóm khâu (37,21 ± 2,97 phút) (p < 0,01) - Keo dán fibrin tự thân cố định mảnh ghép kết mạc có tỉ lệ thành cơng 95,6% mảnh ghép cố định tốt cạnh 71,11%, hở cạnh mảnh ghép 24,44% tỉ lệ thất bại bong mảnh ghép 4,45% Tuy nhiên khơng có khác biệt khả cố định mảnh ghép nhóm (p = 0,237) - Các triệu chứng đau, cảm giác dị vật, chảy nước mắt sau phẫu thuật ngày nhóm keo dán fibrin tự thân so với nhóm khâu giảm dần tuần đầu (p < 0,01) Sau phẫu thuật tuần tỉ lệ bệnh nhân hết cảm giác đau nhóm keo fibrin khâu 97,7% 42,5% 117 - Phù mảnh ghép sau phẫu ngày nhiều nhóm khâu so với nhóm keo dán fibrin (p