Nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc

Nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc Nghiên cứu ứng dụng keo Nghiên cứu ứng dụng keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc

TỔNG QUAN

Giải phẫu kết mạc

Kết mạc là lớp màng nhầy nhẵn, trong suốt, có chức năng liên kết và bao phủ mặt sau của mi, bề mặt củng mạc, và tiếp nối với biểu mô giác mạc tại vùng rìa Kết mạc được chia thành ba phần chính: kết mạc mi, kết mạc cùng đồ và kết mạc nhãn cầu.

Kết mạc nhãn cầu là phần kết mạc mỏng nhất, trong suốt, cho phép nhìn thấy củng mạc và mạch máu bên dưới Nó dính lỏng lẻo với tổ chức củng mạc, ngoại trừ vùng cách rìa giác mạc 3mm và vị trí bám của cơ trực Kết mạc nhãn cầu rộng nhất ở phía trên (13-16mm), tiếp theo là phía dưới (10-12mm), phía ngoài (12mm) và hẹp nhất ở phía mũi Kết mạc vùng rìa đồng nhất với biểu mô giác mạc, nơi kết mạc, bao tenon và củng mạc hợp nhất Trong ứng dụng lâm sàng, kết mạc vùng rìa ít di động, cho phép cố định vùng này bằng forcep trong phẫu thuật Kết mạc nhãn cầu phía trên ngoài rộng nhất, thường được sử dụng để lấy mảnh ghép kết mạc, bắt đầu từ vùng rìa để dễ dàng tách vạt kết mạc mỏng không chứa tenon và tổ chức dưới kết mạc.

Kết mạc nhãn cầu được cấu tạo bởi ba lớp chính: lớp tế bào biểu mô bên ngoài, lớp đệm dưới biểu mô và lớp sợi Biểu mô kết mạc là loại biểu mô lát tầng không sừng hóa.

Biểu mô kết mạc được cấu trúc bởi ba lớp tế bào: lớp tế bào hình trụ, lớp tế bào hình đa diện và lớp tế bào hình khối vuông Ngoài ra, trong biểu mô này còn có sự hiện diện của tế bào đài, tế bào sắc tố và tế bào Langerhans Tế bào đài, nằm xen kẽ giữa các tế bào biểu mô, có chức năng tiết nhầy.

Tế bào đài, có nguồn gốc từ lớp đáy của biểu mô, phát triển lớn hơn khi tiếp xúc với bề mặt biểu mô Với hình dạng tròn hoặc oval và kích thước từ 10-12 µm, tế bào đài có khả năng sản xuất tới 2,2 ml chất nhầy mỗi ngày.

Bệnh Mộng mắt

Mộng mắt là tổ chức u sợi tăng sinh từ biểu mô kết mạc, phát triển từ kết mạc nhãn cầu và xâm lấn vào giác mạc Tình trạng này gây cộm vướng, viêm mạn tính và giảm thị lực do mộng mắt xâm lấn vào giác mạc gây loạn thị hoặc che khuất trục thị giác khi mộng bò qua đồng tử.

1.2.2.1 Tỷ lệ mắc và mắc mới

Tỷ lệ mắc mộng mắt khác nhau giữa các vùng địa lý, thường cao hơn ở những nơi có khí hậu nóng, khô và nhiều bụi, cũng như ở những khu vực có bức xạ tia UV cao Các nghiên cứu tổng hợp cho thấy tỷ lệ mắc mộng mắt trong quần thể dao động từ 10,2% đến 12% Nghiên cứu tại Bắc Kinh trong suốt 10 năm cho thấy tỷ lệ mắc mới ở người trưởng thành Trung Quốc là 4,9% Tại Việt Nam, các thống kê cũng chỉ ra sự phổ biến của tình trạng này.

1996, mộng mắt chiếm tỉ lệ 5,24% trong tổng số dân điều tra, trong đó tập trung nhiều ở vùng biển miền Trung

Mộng mắt là một bệnh lý liên quan đến sự tăng sinh tổ chức, không phải thoái hóa Các yếu tố nguy cơ gây ra mộng mắt được phân loại thành ba nhóm chính: nhân chủng học, hành vi lối sống và yếu tố môi trường.

- Giới: Trong nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc mộng trung bình ở nam nhiều hơn nữ 1,3 lần 20

Tỷ lệ mắc mộng mắt tăng theo độ tuổi, với nhóm tuổi từ 50 đến 79 có tỷ lệ mắc cao nhất Cụ thể, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc mộng ở độ tuổi 40-49 là 7,8%, 50-59 là 11,2%, 60-79 là 16,7%, và trên 80 tuổi là 19,5% Hiện tượng này rất hiếm gặp ở những người dưới 20 tuổi.

Mộng thường gặp ở người cao tuổi liên quan đến sự suy giảm nguồn dự trữ tế bào gốc vùng rìa và sự tích tụ bức xạ tia UV theo thời gian.

Tỷ lệ mộng gặp cao hơn ở những người thuộc tầng lớp kinh tế xã hội thấp và sống ở vùng nông thôn Những người làm việc ngoài trời, như thợ săn, nông dân và bộ đội, có nguy cơ mắc bệnh này cao gấp 1,46 lần so với những người làm việc trong nhà Tuy nhiên, nghề nghiệp làm việc ngoài trời không phải là yếu tố nguy cơ độc lập, mà chủ yếu do sự kết hợp với việc tiếp xúc với bức xạ tia UV.

Tỷ lệ mắc mộng cao nhất thường xuất hiện ở các quốc gia có khí hậu nóng, bụi và khô, đặc biệt là những khu vực gần xích đạo Vành đai mộng chủ yếu tập trung trong các vùng vĩ tuyến này.

30 0 Bắc - Nam quanh xích đạo do nhận nhiều bức xạ tia UV với cường độ mạnh hơn các vùng khác 24

Yếu tố di truyền, đặc biệt là gen P53, đóng vai trò quan trọng trong sự hình thành mộng Gen P53, được biết đến như một gen ức chế khối u, sản sinh ra protein bảo vệ quá trình tăng sinh và điều chỉnh sự chết tế bào khi DNA bị tổn thương do bức xạ tia UVB Tia UVB gây ra đột biến ở gen P53, dẫn đến sự biến đổi nhanh chóng và bất thường của các tế bào biểu mô, từ đó hình thành mộng.

Một nghiên cứu tại Úc cho thấy tỷ lệ mắc mộng ở người dân nông thôn cao gấp 5 lần so với người dân thành phố, chủ yếu do hoạt động ngoài trời và tiếp xúc với tia UV Những người thường xuyên hoạt động ngoài trời có nguy cơ mắc mộng cao hơn 1,76 lần Bên cạnh đó, người uống rượu cũng có nguy cơ mắc mộng cao hơn 10% so với người không uống Ngược lại, một nghiên cứu chỉ ra rằng người hút thuốc lá lại có tỷ lệ mắc mộng thấp hơn 0,82 lần so với người không hút thuốc.

Một số yếu tố khác

Bệnh khô mắt làm tăng thẩm thấu nước mắt và dẫn đến sản xuất men tiêu hủy cấu trúc nền MMPs, đồng thời ảnh hưởng đến chức năng của tế bào biểu mô đáy, gây ra mộng mắt Thời gian phá vỡ màng phim nước mắt giảm rõ rệt ở bệnh nhân mộng mắt, cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa viêm bờ mi và tình trạng này Viêm bờ mi cùng với bất thường màng phim nước mắt là nguyên nhân chính dẫn đến tăng sinh mô xơ mạch của mộng mắt Ngoài ra, các yếu tố như nhiễm virus herpes simplex, virus human papilloma, yếu tố tăng sinh mạch và miễn dịch cũng là những yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh mộng mắt.

1.2.2.3 Cơ chế bệnh sinh của mộng và cơ chế hình thành mộng tái phát

Bức xạ tia UVB được xem là nguyên nhân chính gây hình thành và phát triển mộng nguyên phát Nghiên cứu trên chuột cho thấy tia UVB gây thoái hóa màng Bowman và giãn lớp biểu mô giác mạc Tia UVB cũng gây tổn thương tế bào gốc vùng rìa và nguyên bào sợi, dẫn đến viêm, tăng sinh tế bào, xơ mạch và thoái hóa tổ chức hình thành mộng Hơn nữa, tia UVB làm suy yếu tế bào Langerhans ở vùng rìa, khiến tế bào kết mạc không nhận diện được ranh giới giữa kết mạc và giác mạc, dẫn đến hiện tượng biểu mô kết mạc xâm lấn vào giác mạc và hình thành mộng.

Mộng tái phát thường xuất hiện sau phẫu thuật từ 1 đến 2 tháng, với bệnh khô mắt và tuổi trẻ là những yếu tố nguy cơ chính Những bệnh nhân dưới 45 tuổi có nguy cơ mộng tái phát cao gấp 3 đến 4 lần so với người lớn tuổi Phản ứng viêm mạnh mẽ và tình trạng viêm của bề mặt nhãn cầu đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành mộng tái phát Nghiên cứu cho thấy, nếu phản ứng viêm sau phẫu thuật tăng cao, nguy cơ mộng tái phát cũng sẽ gia tăng Ngoài ra, các yếu tố như cắt hạn chế tổ chức mộng, kích thước mảnh ghép không đủ, mảnh ghép dày có tổ chức Tenon, khâu chỉ nhiều và mảnh ghép xê dịch do cố định không tốt cũng góp phần gây ra tình trạng này.

Hình 1.1 Tia UVB ảnh hưởng tới quá trình hình thành mộng 35

Mộng mắt thường xuất hiện ở góc trong (93%), thỉnh thoảng ở góc ngoài (7%) hoặc hiếm hơn là cả hai góc (mộng kép) Một số giả thuyết cho rằng thị trường phía thái dương rộng hơn và không bị lông mày và gốc mũi che chắn, dẫn đến việc tia UV chiếu đến góc trong nhiều hơn Tia UV chiếu trực tiếp lên góc ngoài giác mạc sẽ khúc xạ qua tiền phòng và hội tụ tại vùng rìa góc trong với cường độ gấp 20 lần so với tia UV từ phía mũi Tác động mạn tính của tia UV gây tổn thương cho tế bào gốc biểu mô vùng rìa, làm phá vỡ hàng rào vùng rìa và sinh ra mộng Ngoài ra, khe mi góc trong không khép kín như góc ngoài, là nơi tích tụ bụi và dị vật trong quá trình lưu thông nước mắt, do đó có nguy cơ cao hơn.

Mộng có hình dạng như một hình nón, với đỉnh hướng về trung tâm giác mạc và thân mộng tỏa ra ở vùng kết mạc Phần đầu mộng di chuyển hướng tâm do sự di cư của tế bào mộng ở vùng rìa Tia UV chiếu tới vùng rìa phía thái dương, phản xạ trong tiền phòng và hội tụ tại góc trong phía mũi Khu vực chịu kích thích quang hóa bao gồm đỉnh hội tụ tại vị trí góc phương vị bằng 0, tương ứng với vị trí 3h ở mắt phải và 9h ở mắt trái, và tỏa ra bức xạ lên và xuống theo hình tròn với khoảng cách ±1,6mm Tại đây, cường độ ánh sáng cao nhất ở vị trí góc phương vị bằng 0 và giảm dần đến 0 ở điểm trên và dưới của vùng quang hóa Khu vực tác động quang hóa của tia UV tương ứng với góc θ = ±15°, liên quan đến vùng AOB.

Hình 1.2 Hình minh họa đường đi của tia UV tới mắt và tia phản xạ 37,50 A: Tia UV đến vùng rìa phản xạ trong tiền phòng;

B: Hội tụ tại vùng rìa góc trong phía mũi, nơi thường xuất hiện mộng

Hình 1.3 Vị trí, hình dạng mộng mắt 38,51 (A)Mộng có cấu tạo dạng hình nón

(B) Sơ đồ minh họa vùng chịu tác động quang hóa ở vùng rìa

Biến đổi cấu trúc vi thể của mộng bao gồm thoái hóa giãn lỏng lớp biểu mô và nhu mô, đứt đoạn màng Bowman, cùng với sự tăng sinh tế bào và xâm lấn của tế bào mộng trên bề mặt giác mạc.

Thay đổi ở lớp biểu mô

Keo dán fibrin

1.3.1 Cấu tạo keo dán fibrin

Keo dán fibrin, hay còn gọi là keo sinh học, được ứng dụng rộng rãi trong y học để kết dính tổ chức, cầm máu bề mặt và lấp đầy các khuyết thiếu trong phẫu thuật Thành phần chính của keo dán fibrin bao gồm fibrinogen và yếu tố XIII, đóng vai trò như chất xúc tác cuối cùng trong việc hình thành nút fibrin Khi kết hợp với thrombin, calci clorid và aprotinin, keo dán fibrin sẽ được hình thành, trong đó aprotinin có chức năng ức chế các enzym làm tiêu cục máu đông.

Fibrinogen là thành phần quan trọng nhất của keo fibrin, đóng vai trò quyết định trong quá trình dính và cầm máu Nồng độ fibrinogen ảnh hưởng trực tiếp đến lực căng và lực dính của keo fibrin; nồng độ càng cao thì chất lượng keo dính càng tốt Ở người bình thường, nồng độ fibrinogen trong máu dao động từ 2-4g/L, trong khi keo fibrin thương mại có nồng độ fibrinogen từ 75-110 mg/ml.

Thrombin là một enzym quan trọng, đóng vai trò thứ hai trong việc ảnh hưởng đến tốc độ hình thành mạng lưới fibrin Nồng độ thrombin càng cao, quá trình tạo keo diễn ra càng nhanh chóng.

Calci đóng vai trò quan trọng trong việc kích hoạt thrombin chưa hoạt động thành thrombin hoạt động, giúp chuyển đổi fibrinogen thành các phân tử fibrin đơn thân Những phân tử fibrin này sau đó liên kết với nhau để tạo thành các sợi fibrin, hình thành mạng lưới của cục máu đông Ban đầu, các cầu nối giữa các fibrin là cầu nối hydro lỏng lẻo.

Yếu tố XIII, hay yếu tố ổn định fibrin, được kích hoạt bởi thrombin, đóng vai trò quan trọng trong quá trình đông máu Sau vài phút, yếu tố này thay thế các cầu nối hydro bằng các cầu nối đồng hóa trị, đồng thời tạo ra các sợi nối chéo giữa các sợi fibrin lân cận Kết quả là hình thành một mạng lưới fibrin bền vững, góp phần vào sự ổn định của cục máu đông.

Aprotinin: là chất ức chế phân hủy fibrin được sử dụng để ngăn các khối keo sớm bị thủy phân bởi enzyme của cơ thể

1.3.2 Cơ chế hoạt động của keo dán fibrin

Khi tổ chức bị tổn thương, máu chảy ra và tự cầm lại nhờ vào sự hình thành cục máu đông, sản phẩm cuối cùng của quá trình đông máu Cục máu đông được tạo ra từ keo dán fibrin, tái hiện giai đoạn cuối của hiện tượng đông máu và tạo khả năng kết dính Quá trình đông máu bắt đầu khi yếu tố X được hoạt hóa, chuyển đổi prothrombin thành thrombin Ngoài ra, calci và phospholipid cũng đóng vai trò quan trọng trong hoạt động của phức hợp prothrombinase, giúp kích hoạt prothrombin thành thrombin.

Thrombin và calci thủy phân fibrinogen để tạo ra fibrin đơn phân và fibrinopeptid Các fibrin đơn phân sau đó trùng hợp thành những phân tử fibrin hòa tan Cuối cùng, yếu tố XIII và calci hoạt hóa giúp hình thành mạng lưới polymer của fibrin hòa tan thành fibrin không hòa tan Calci là yếu tố cần thiết để các thành phần đông máu bám dính vào phospholipid, làm cho khối đông kết dính hơn và tạo ra cục máu đông vững chắc.

Hình 1.8 Sơ đồ minh họa giai đoạn cuối quá trình đông máu tự nhiên

1.3.3 Sản xuất keo dán fibrin

1.3.3.1 Nguyên lý tạo keo dán fibrin

Keo dán fibrin được sản xuất từ máu của nhiều người hoặc máu bò, thông qua quá trình ly tâm để thu lấy huyết tương Từ huyết tương, fibrinogen và thrombin được tách chiết, sau đó bổ sung calci và aprotinin để tạo ra keo dán fibrin Do bản chất của keo dán fibrin là protein và enzym, nên cần bảo quản cẩn thận, vì sản phẩm này có thể bị thoái triển theo thời gian.

Hình 1.9 Sơ đồ minh họa nguyên lý tạo keo dán fibrin

1.3.3.2 Phương pháp tách huyết tương

Máu toàn phần sau khi li tâm sẽ tách thành ba lớp: lớp dưới cùng chứa tế bào hồng cầu, lớp giữa là tiểu cầu và bạch cầu, trong khi lớp trên cùng là huyết tương Huyết tương ở trên được gọi là huyết tương nghèo tiểu cầu (PPP) với nồng độ fibrinogen cao, thường được sử dụng để tạo keo dán fibrin Phía dưới là huyết tương giàu tiểu cầu (PRP).

1.3.3.3 Phương pháp tách chiết fibrinogen và thrombin từ huyết tương

- Phương pháp tủa đông (Cryoprecipitation)

Tủa đông được xem là phương pháp tiêu chuẩn để tách chiết fibrinogen, trong đó huyết tương được đông ở nhiệt độ -20°C đến -80°C Sau khi đông, huyết tương cần được rã đông ở nhiệt độ 4°C trong khoảng thời gian 1 ngày Tiếp theo, quá trình li tâm diễn ra trong 5-15 phút với lực li tâm từ 1000 đến 6500g để thu được tủa fibrinogen, với nồng độ đạt từ 21,6 mg/ml đến 40 mg/ml Mặc dù phương pháp tủa đông cho phép thu được lượng fibrinogen lớn, quy trình tách chiết vẫn phức tạp, yêu cầu thời gian rã đông lâu và cần phải sử dụng một lượng máu lớn.

- Phương pháp hóa học: tách chiết fibrinogen bằng protamin

Protamin là một protein đơn giản với trọng lượng phân tử thấp, giàu arginin và có tính base mạnh Trong y học, protamin được sử dụng để điều trị quá liều heparin, một loại thuốc chống đông máu có tính axit Khi kết hợp với heparin, protamin giúp giảm tác dụng của thuốc này Protamin được chiết xuất từ tinh dịch hoặc tinh hoàn của cá, vì vậy cần thận trọng khi sử dụng cho những người dị ứng với cá Thuốc có thể được bảo quản ở nhiệt độ phòng từ 15°C đến 30°C.

Fibrinogen có thể được tách chiết bằng cách kết hợp huyết tương với protamine Cụ thể, khi cho dung dịch protamin vào huyết tương với nồng độ 10 mg/ml và ly tâm, ta thu được tủa fibrinogen cùng với 50% yếu tố XIII trong huyết tương Phương pháp này không chỉ mang lại nồng độ fibrinogen cao hơn so với các phương pháp khác mà còn dễ thực hiện, nhanh chóng, tiết kiệm và có khả năng chiết xuất fibrinogen từ một lượng máu nhỏ.

Thrombin được sử dụng trong keo dán fibrin thương mại thường có nguồn gốc từ huyết tương người hoặc huyết tương bò Mặc dù thrombin từ bò luôn sẵn có từ các nhà sản xuất, nhưng do là sản phẩm từ máu của loài khác, việc sử dụng có thể dẫn đến phản ứng kháng nguyên đối với yếu tố hình thành cục máu đông.

V, XI Do có các tác dụng không mong muốn như vậy, việc tạo thrombin của người sẽ an toàn hơn

Sử dụng máy chiết xuất thrombin TPD, cho 11 ml máu có chống đông và 4 ml tá dược gồm 25 mg/l calci clorid cùng 66% ethanol, ủ trong 20 phút ở nhiệt độ 18-20°C để thu được thrombin hoạt động Trong trường hợp không có máy chiết xuất thrombin, có thể lấy huyết tương kết hợp với calci và ủ trong nước để thu được thrombin Theo quy trình chiết xuất thrombin tự thân từ PPP của hãng Exactech, cần lấy 5 ml PPP và 0,2 ml CaCl2 10% cho vào ống thủy tinh và ủ trong nước.

37 0 C sẽ thu được dung dịch thrombin 75

1.3.4 Keo dán fibrin thương mại

Hiện nay trên thị trường thường sử dụng keo Tisseel của hãng Baxter và

Evicel của hãng Ethicon để cầm máu, hàn gắn và dính tổ chức Keo fibrin

Tisseel bảo quản dưới -18 0 C được trong 2 năm Khi đem ra sử dụng chỉ sử dụng trong vòng 12h 68 Keo Tisseel là một bộ kit bao gồm: (Hình 1.10)

1 Lọ xanh to: Protein đậm đặc (của người) để khô đông lạnh bao gồm: Protein 75-115 mg; Fibrinogen 70-110 mg; Fibronectin 2-9 mg; Yếu tố XIII 10-50 UI ; Plasminogen 40-120 àg

2 Lọ xanh nhỏ: dung dịch Aprotinin từ huyết tương bò 3000 KIU/ml

3 Lọ trắng bạc: Thrombin 4 (bò) khô đông lạnh chứa 4 UI/ml

4 Lọ đen to: Thrombin 500 (bò) khô đông lạnh chứa 500 UI/ml

5 Lọ đen nhỏ Dung dịch calci clorid, 40 mmol/l

Lấy 1+2 được thành phần fibrinogen Lấy 3+5 được thành phần thrombin dùng cho phản ứng tạo keo chậm Lấy 4+5 được thành phần thrombin dùng cho phản ứng tạo keo nhanh

Hình 1.10 Keo Tisseel của hãng Baxter 76 1.3.4.2 Lợi ích của keo dán fibrin

Keo dán fibrin giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật bằng cách giảm thiểu thời gian khâu Việc sử dụng keo fibrin cũng làm giảm nguy cơ viêm sau phẫu thuật so với phương pháp khâu truyền thống, do khâu có thể gây tổn thương cho mảnh ghép và tạo ra ổ viêm Keo dán fibrin bám chặt vào toàn bộ bề mặt và mép vết thương, tạo ra lực căng đều, từ đó ngăn ngừa sự co kéo cục bộ và giảm nguy cơ rách tổ chức.

1.3.4.3 Những nguy cơ và hạn chế của keo fibrin thương mại

Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.4.1 Những hướng nghiên cứu chính

Phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân là một phương pháp phổ biến nhờ tỷ lệ tái phát thấp và không có biến chứng nghiêm trọng Kỹ thuật này đang được cải tiến nhằm giảm tỷ lệ tái phát, thời gian phẫu thuật và kích thích sau phẫu thuật, đồng thời thúc đẩy quá trình hàn gắn biểu mô Nhiều nghiên cứu trước đây đã tập trung vào cải tiến kỹ thuật mổ và kích thước mảnh ghép, trong khi gần đây, các nghiên cứu mới chú trọng vào lựa chọn vật liệu cố định mảnh ghép kết mạc, bao gồm chỉ khâu, keo dán fibrin thương mại, keo dán fibrin tự thân, máu tự thân ở nền củng mạc và nhiệt (dao điện).

1.4.1.1 Nghiên cứu so sánh giữa keo dán fibrin và chỉ khâu

Nghiên cứu cho thấy keo dán fibrin có thể giảm tỷ lệ tái phát so với chỉ khâu, với một tổng quan hệ thống từ 14 nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng keo dán fibrin không chỉ giảm tỷ lệ tái phát mà còn rút ngắn thời gian phẫu thuật Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho thấy tỷ lệ tái phát giữa nhóm sử dụng chỉ khâu và keo dán fibrin không có sự khác biệt đáng kể.

Nghiên cứu của Wang (2017) cho thấy mức độ phản ứng viêm trong nước mắt sau phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc khác nhau giữa nhóm dùng chỉ và keo dán fibrin Trong 94 ngày đầu sau phẫu thuật, nồng độ HGF và TGF-β1 tăng cao ở nhóm keo fibrin, cho thấy khả năng hàn gắn biểu mô kết và giác mạc nhanh hơn so với nhóm chỉ HGF và TGF-β1 là các yếu tố quan trọng trong quá trình hàn gắn vết thương Đồng thời, nồng độ TNF-α tăng ở nhóm chỉ và giảm ở nhóm keo fibrin, cho thấy phản ứng viêm ở nhóm chỉ cao hơn so với nhóm keo dán fibrin.

Nghiên cứu của Srinivasan (2009) đã thực hiện một thử nghiệm lâm sàng để so sánh mức độ viêm và xuất huyết dưới mảnh ghép, cũng như cố định mảnh ghép giữa keo dán fibrin và chỉ khâu trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc Kết quả nghiên cứu trên 40 mắt mộng nguyên phát cho thấy keo fibrin có khả năng cố định mảnh ghép tương đương với chỉ khâu, đồng thời giảm thiểu tình trạng viêm nhiều hơn so với chỉ khâu.

Ti và cộng sự (2002) đã chỉ ra rằng sự gia tăng phản ứng viêm sau phẫu thuật có thể làm tăng nguy cơ mộng tái phát Bên cạnh đó, Suzuki (2000) cho rằng việc sử dụng chỉ nilon hoặc silk trong kết mạc có khả năng gây viêm và dẫn đến sự di cư của tế bào Langerhans vào giác mạc.

Bảng 1.1 Thống kê tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật ở một số nghiên cứu

Tác giả Thiết kế nghiên cứu

Koranyi (2005) 88 So sánh hồi cứu Keo: 325 mắt

Bahar (2007) 98 Thử nghiệm lâm sàng, đối chứng

Keo: 42 mắt Chỉ: 39 mắt 1 năm Keo: 11,9

Jiang (2008) 89 Tiến cứu, so sánh ca bệnh

Keo: 20 mắt Chỉ: 20 mắt 1 năm Keo: 5

Hirst (2008) 99 Tiến cứu Chỉ: 250 mắt 1 năm Chỉ: 0,4

Farid (2009) 90 Hồi cứu Keo: 27 mắt

Sarnicola (2010) 100 Hồi cứu Keo: 100 mắt 2 năm Keo: 4,5

Thử nghiệm lâm sàng đối chứng

Keo: 68 mắt Chỉ: 69 mắt 1 năm Keo: 4,41

Pan (2011) 101 Phân tích tổng hợp Keo/chỉ: 342 mắt 2-12 tháng

Huerva (2012) 92 Tiến cứu Keo: 37 mắt

Chỉ: 14 mắt 2 năm Không khác biệt

Kurian (2015) 102 Thử nghiệm lâm sàng đối chứng

Keo: 98 Máu tự thân: 96 1 năm Keo: 8,16

Theo Romano (2016), keo fibrin có tỷ lệ tái phát thấp hơn so với phương pháp cố định mảnh ghép bằng chỉ khâu, mặc dù chỉ khâu là phương pháp phổ biến Việc sử dụng chỉ khâu đòi hỏi kỹ năng, kinh nghiệm và thời gian, đồng thời có thể gây thêm chấn thương cho vùng phẫu thuật và các mô lân cận Ngoài ra, nguy cơ nhiễm trùng từ các lỗ chân chỉ hoặc chính bản thân chỉ cũng là một vấn đề cần lưu ý Cắt chỉ sau phẫu thuật tốn thêm thời gian cho cả bác sĩ và bệnh nhân Ngược lại, keo dán fibrin không chỉ rút ngắn thời gian phẫu thuật mà còn giảm thiểu sự kích thích cho bệnh nhân và có xu hướng giảm tỷ lệ tái phát Tuy nhiên, hạn chế duy nhất của keo dán fibrin là khả năng cố định mảnh ghép kết mạc không chắc chắn bằng chỉ khâu.

1.4.1.3 Nghiên cứu so sánh giữa keo dán fibrin, chỉ khâu và máu tự thân

Bhatnagar (2015) đã tiến hành so sánh hiệu quả của ba phương pháp phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc trên 150 mắt, bao gồm 50 mắt sử dụng chỉ khâu, 50 mắt dùng keo dán fibrin và 50 mắt sử dụng máu tự thân Nhóm sử dụng chỉ khâu Vicryl 8-0 thực hiện 4-5 mũi khâu cho mảnh ghép, trong khi nhóm keo dán fibrin áp dụng keo Reliseal (India) để gắn mảnh ghép và giữ chặt bằng forcep trong 30 giây Nhóm máu tự thân sử dụng màng máu fibrin để cố định mảnh ghép Kết quả cho thấy nhóm sử dụng máu tự thân đạt thẩm mỹ và tốc độ liền nhanh nhất, trong khi nhóm chỉ khâu có phản ứng viêm mạnh nhất Mặc dù không có sự khác biệt trong việc cố định mảnh ghép giữa ba nhóm, nghiên cứu không chỉ ra độ mộng ở từng nhóm.

Nghiên cứu tổng quan của Zeng (2018) phân tích 7 nghiên cứu lâm sàng thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của máu tự thân với keo dán và chỉ khâu trong việc cố định mảnh ghép kết mạc Kết quả cho thấy tỷ lệ tái phát không khác biệt giữa ba nhóm Tuy nhiên, mảnh ghép xê dịch xảy ra nhiều hơn ở nhóm máu tự thân so với nhóm keo dán fibrin và chỉ khâu Thời gian phẫu thuật ngắn nhất được ghi nhận ở nhóm keo dán fibrin, tiếp theo là nhóm máu tự thân, trong khi nhóm chỉ khâu có thời gian phẫu thuật dài nhất Máu tự thân cho thấy hiệu quả cố định mảnh ghép kém hơn so với keo dán fibrin và chỉ khâu.

Kumar (2018) đã tiến hành so sánh thời gian phẫu thuật, mức độ kích thích và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc trên 60 mắt Nghiên cứu chia thành ba nhóm: nhóm 1 sử dụng chỉ nylon 10-0, nhóm 2 dùng máu tự thân và nhóm 3 áp dụng keo fibrin thương mại để cố định mảnh ghép Kết quả cho thấy thời gian phẫu thuật ngắn nhất thuộc về nhóm keo dán fibrin với 36,2 phút, tiếp theo là nhóm máu tự thân với 44,8 phút, trong khi nhóm chỉ có thời gian phẫu thuật dài nhất là 53,3 phút Ngoài ra, mức độ kích thích sau phẫu thuật cao nhất được ghi nhận ở nhóm chỉ và thấp nhất ở nhóm keo dán fibrin.

Xê dịch mảnh ghép và xuất huyết mảnh ghép gặp ở nhóm máu tự thân

Khi so sánh ba phương pháp cố định mảnh ghép, keo dán fibrin được xác định là phương pháp hiệu quả nhất với thời gian phẫu thuật ngắn, ít kích thích và viêm sau mổ Trong khi đó, chỉ khâu là phương pháp lâu đời nhưng có thời gian phẫu thuật dài và gây nhiều kích thích cho bệnh nhân Máu tự thân, mặc dù có lợi về kinh tế và thời gian phẫu thuật ngắn, nhưng khả năng cố định mảnh ghép không chắc chắn bằng keo dán fibrin và chỉ khâu.

1.4.1.4 Nghiên cứu dùng keo dán fibrin tự thân cố định mảnh ghép kết mạc

Nghiên cứu của Alston cho thấy rằng việc sử dụng protamin có thể tách chiết thành công 96±4% fibrinogen trong huyết tương chỉ trong thời gian ngắn bằng thiết bị đơn giản và chi phí thấp Phương pháp này còn cho phép thu được gần 50% yếu tố XIII có trong huyết tương, điều này mang lại lợi thế so với việc tách chiết fibrinogen từ keo fibrin thương mại.

Chưa có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng keo dán fibrin tự thân để cố định mảnh ghép trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc Foroutan (2011) đã đánh giá hiệu quả của keo dán fibrin tự thân trên 15 mắt bệnh nhân mà không có nhóm đối chứng Trong nghiên cứu, 17 bệnh nhân đã được lấy máu trước phẫu thuật để tách chiết fibrinogen và thrombin Fibrinogen có nồng độ 73 ± 8 mg/ml được thu nhận bằng cách kết hợp protamin với huyết tương, trong khi thrombin được tạo ra từ 10 ml huyết tương và 4 ml tá dược bao gồm calci clorid và ethanol ủ trong nước.

Trong quá trình phẫu thuật, lấy mảnh ghép kết mạc rìa với kích thước lớn hơn 1mm cả chiều rộng và dài, sau đó nhỏ 1cc fibrinogen và 1cc thrombin lên diện củng mạc, trải mảnh ghép theo đúng vị trí giải phẫu Sau khi lau sạch keo thừa, cần ấn mảnh ghép giữ yên trong 5-10 phút Kết quả cho thấy có 2 mắt (13,33%) tuột mảnh ghép phải khâu lại, và 3 mắt (20%) bị xê dịch mảnh ghép Đau giảm sau 5 ngày ở 86,66% bệnh nhân Fibrinogen tách chiết bằng protamin an toàn, không gây tác dụng phụ, nhưng nghiên cứu hiện tại với cỡ mẫu nhỏ cần thêm thử nghiệm lâm sàng có đối chứng để đánh giá hiệu quả và tỷ lệ tái phát của keo dán fibrin tự thân.

Keo dán fibrin chỉ có thành phần fibrinogen là tự thân

Nghiên cứu của Anbari (2013) về hiệu quả và tính an toàn của việc chiết xuất fibrinogen qua phương pháp tủa đông cho thấy keo dán fibrin là lựa chọn tốt trong phẫu thuật mộng nguyên phát và tái phát Trong nghiên cứu, 106 mắt được chia thành hai nhóm: 47 mắt sử dụng keo dán fibrin và 43 mắt sử dụng chỉ vicryl 8-0 Nhóm sử dụng keo dán fibrin cho thấy tỷ lệ tái phát chỉ 0%, thấp hơn đáng kể so với 12% ở nhóm chỉ Kết quả cho thấy keo dán fibrin không chỉ cố định mảnh ghép hiệu quả mà còn giảm viêm, từ đó giảm nguy cơ tái phát Tuy nhiên, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng keo dán fibrin chưa hoàn toàn tự thân do vẫn sử dụng thrombin là sản phẩm thương mại.

Mejia (2017) đã so sánh bốn kỹ thuật cố định mảnh kết mạc rìa tự thân trong phẫu thuật mộng nguyên phát trên 107 bệnh nhân Nhóm sử dụng chỉ khâu (90 mắt) áp dụng chỉ nylon 10-0, trong khi nhóm keo fibrin thương mại (29 mắt) sử dụng keo Tissucol để giữ mảnh ghép trong 90 giây Nhóm keo fibrin tự thân (21 mắt) lấy 6 ml máu bệnh nhân để tách huyết tương và kết hợp với thrombin Nhóm sử dụng dao điện lưỡng cực (29 mắt) kẹp cầm máu tại các góc mảnh ghép Kết quả cho thấy tỷ lệ tái phát không khác nhau giữa bốn nhóm, nhưng phù mảnh ghép cao nhất ở nhóm keo dán fibrin thương mại và tự thân Kích thích sau phẫu thuật nhiều nhất ở nhóm chỉ và ít nhất ở nhóm dao điện lưỡng cực Tỷ lệ hở mảnh ghép phía mũi là 37,7% ở nhóm keo thương mại, 23,8% ở nhóm keo tự thân, 6,8% ở nhóm dao điện và 0% ở nhóm chỉ Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc lấy mảnh ghép chưa đủ rộng có thể dẫn đến tỷ lệ hở cao hơn, và khi mảnh ghép đủ rộng, tình trạng hở không xảy ra.

Nghiên cứu tại Việt Nam

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Mẫu máu được thu thập từ những tình nguyện viên khỏe mạnh, không mắc bệnh cấp tính hay mãn tính, không sử dụng rượu bia và không hút thuốc lá, nhằm phục vụ cho nghiên cứu.

Thỏ thực nghiệm: Giống thỏ New Zealand, trên 5 tháng tuổi, trọng lượng trên 2,5kg, khỏe

Bệnh nhân mộng mắt nguyên phát

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân mắc mộng mắt nguyên phát độ II, với tổn thương mộng bò qua giác mạc từ 2-4mm, cần được phẫu thuật khi mộng gây hạn chế vận nhãn, viêm mạn tính, ảnh hưởng thẩm mỹ, hoặc khi bệnh nhân có nhu cầu phẫu thuật.

- Bệnh nhân khỏe mạnh không mắc bệnh lý toàn thân cấp tính

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân có mộng tái phát;

Bệnh nhân có bệnh bán phần trước nhãn cầu kèm theo;

Bệnh nhân đã phẫu thuật Glôcôm;

Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu, aspirin;

Bệnh nhân có rối loạn về đông máu;

Bệnh nhân không đến khám lại theo hẹn.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu thực nghiệm đã xây dựng quy trình tách chiết fibrinogen và thrombin từ máu của người tình nguyện Sau đó, quy trình này được áp dụng trên thỏ, trong đó máu thỏ được tách chiết để tạo ra các thành phần keo dán fibrin nhằm cố định mảnh ghép kết mạc mắt Kết quả mô học của tổ chức ghép đã được đánh giá để xác định hiệu quả của phương pháp.

Nghiên cứu lâm sàng có đối chứng đã so sánh hiệu quả giữa việc sử dụng keo dán fibrin tự thân và chỉ khâu nylon 10/0 trong việc cố định mảnh ghép kết mạc cho bệnh nhân mộng mắt độ II Kết quả cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa hai phương pháp can thiệp này, mở ra hướng đi mới trong điều trị bệnh mộng mắt.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã thực hiện lấy mẫu có chủ đích với 20 mẫu máu để xác định tỉ lệ kết hợp giữa protamine và huyết tương, nhằm thu được lượng fibrinogen tối ưu Đồng thời, 13 mẫu máu được phân tích để xác định tỉ lệ kết hợp giữa huyết tương và calci chlorid 10% nhằm tạo ra thrombin hoạt động Ngoài ra, 10 mẫu máu được sử dụng để đo thời gian tạo keo dán fibrin Cuối cùng, 18 con thỏ thực nghiệm được sử dụng để cố định mảnh ghép kết mạc, phục vụ cho việc đánh giá mô học tổ chức ghép.

3 con thỏ x 2 nhóm (keo dán fibrin tự thân và chỉ khâu) x 3 lô (07 ngày, 14 ngày và 30 ngày)

Nghiên cứu can thiệp thử nghiệm lâm sàng

Nghiên cứu so sánh hai phương pháp: sử dụng keo fibrin tự thân và chỉ khâu trong việc cố định mảnh ghép kết mạc Phương pháp kiểm định nhị phân không hơn kém được áp dụng, với tính cỡ mẫu được xác định theo công thức.

(|𝑝 1 − 𝑝 2 | − 𝑑) 2 Trong đó: n1: cỡ mẫu của nhóm can thiệp; n2: cỡ mẫu của nhóm chứng

Chọn α: mức ý nghĩa thống kê = 0,05; Hiệu lực mẫu 80%, β xác suất sai lầm loại II = 0,20

Tỷ lệ phẫu thuật thành công ở nhóm sử dụng chỉ là 84,1%, trong khi nhóm sử dụng keo có tỷ lệ thành công cao hơn, đạt 95,59% theo nghiên cứu của Ratnalingam (2010) Sự chênh lệch tỷ lệ phần trăm thành công giữa hai nhóm là 11,49%, với độ chênh lệch d = 6%.

Cỡ mẫu tính toán cho nghiên cứu là n1 = n2 = 36 mắt, với giả định khoảng 10% bệnh nhân sẽ bỏ theo dõi sau phẫu thuật Mỗi nhóm nghiên cứu cần tối thiểu 40 mắt, do đó tổng số mắt nghiên cứu ít nhất phải đạt 80.

Nghiên cứu thực nghiệm trong phòng thí nghiệm đã xây dựng quy trình tách chiết các thành phần tạo keo dán fibrin và thực hiện thí nghiệm trên thỏ với mảnh ghép kết mạc sử dụng keo dán fibrin tự thân Thỏ được nuôi theo lô và theo dõi, thực hiện xét nghiệm mô học tổ chức kết mạc ghép vào ngày thứ 7, 14 và 30 Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chọn và chia thành hai nhóm ngẫu nhiên: nhóm can thiệp sử dụng keo dán fibrin tự thân từ máu bệnh nhân để cố định mảnh ghép kết mạc, và nhóm chứng sử dụng chỉ nylon 10-0 Kết quả sau phẫu thuật được theo dõi và đánh giá, với số liệu được ghi chép vào bệnh án nghiên cứu.

Các bước tiến hành nghiên cứu được mô tả tóm tắt ở sơ đồ nghiên cứu (Hình 2.1)

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

- Máy ly tâm nghiêng (SMIC-80 Trung Quốc)

- Máy định lượng Fibrinogen (staRmax, Stago-France)

- Ống li tâm 15 ml, ống nghiệm 5 ml; Bơm tiêm 1 ml, 5 ml, 10 ml; Pipét (Dragon LAB, 1000àl, Trung Quốc)

- Natri citrat 3,8%, natri citrat 0,2M Calci clorid 10%, dung dịch protamin choay 1000UI

- Bảng đo thị lực; Máy sinh hiển vi khám; Máy sinh hiển vi phẫu thuật;

Bộ dụng cụ phẫu thuật mộng; Chỉ nylon 10-0; Thang điểm VAS đánh giá mức độ đau; Bệnh án nghiên cứu theo mẫu

2.2.5.1 Giai đoạn nghiên cứu thực nghiệm

Xây dựng quy trình tách chiết thành phần fibrinogen và thrombin

Lần 1 lấy 10 mẫu máu của người tình nguyện, mỗi mẫu lấy 20 ml máu có chống đông natri citrat 3,8% cho vào ống li tâm có nắp kín Đem li tâm 1500g trong 20 phút Lấy 2/3 huyết tương ở phía trên của mỗi ống Ở mỗi mẫu, lấy 1 ml huyết tương kết hợp với protamine choay ở các khối lượng khác nhau:

Để xác định tỉ lệ phần trăm fibrinogen thu được, tiến hành sử dụng các mẫu với nồng độ protamin từ 6 mg đến 12 mg, cùng với một mẫu chứng 0 mg Hỗn dịch tủa fibrinogen được li tâm ở tốc độ 1000g trong 5 phút, sau đó loại bỏ phần dung dịch và thu lấy tủa fibrinogen Tủa này được hòa tan trong dung dịch natri citrat 0,2M để tạo thành dung dịch fibrinogen Cuối cùng, tiến hành định lượng dung dịch fibrinogen để xác định khối lượng protamin nào cho ra nhiều fibrinogen nhất.

Kết quả từ lần thực nghiệm đầu tiên cho thấy khối lượng protamin thu được ít fibrinogen Để tối ưu hóa lượng fibrinogen, thực nghiệm lần hai được thực hiện với 10 mẫu máu khác nhằm xác định loại protamin nào kết hợp với huyết tương để thu được nhiều fibrinogen nhất.

Lấy 10 mẫu máu của người tình nguyện, mỗi mẫu lấy 10 ml máu có chống đông natri citrat 3,8% cho vào ống li tâm có nắp kín Đem li tâm 1500g trong 20 phút lấy huyết tương Mỗi mẫu lấy 1 ml huyết tương kết hợp với calci chlorid 10% với các tỉ lệ khác nhau, đem ủ trong nước ấm 37 0 C Quan sát và tính thời gian tạo tủa để thu được dung dịch thrombin Tiếp tục làm thực nghiệm lại lần 2 với các mẫu có tỉ lệ tạo được tủa để xác định tỉ lệ nào thu được thrombin nhanh nhất

Lấy 10 mẫu máu của người tình nguyện tham gia nghiên cứu, mỗi mẫu lấy 10 ml máu có chống đông natri citrat 3,8% cho vào ống li tâm có nắp kín Đem li tâm 1500 g trong 20 phút lấy phần huyết tương Lấy huyết tương kết hợp với khối lượng protamin đã xác định thu được nhiều lượng fibrinogen nhất Lấy huyết tương kết hợp calci clorid theo tỉ lệ đã xác định thu được thrombin trong thời gian nhanh nhất Kết hợp fibrinogen và thrombin theo tỉ lệ 1:1 tính thời gian tạo kết dính chắc

Quy trình tách chiết thành phần fibrinogen và thrombin để tạo keo dán fibrin tự thân được mô tả tóm tắt (Hình 2.2)

Hình 2.2 Sơ đồ quy trình tách chiết các thành phần tạo keo dán fibrin Thực nghiệm trên động vật

Nghiên cứu thực nghiệm trên mắt thỏ được chia thành hai nhóm: Nhóm 1 sử dụng keo dán fibrin tự thân để cố định mảnh ghép kết mạc, trong khi Nhóm 2 áp dụng chỉ khâu để thực hiện việc này.

Mỗi con thỏ được lấy 10ml máu tĩnh mạch từ rìa tai để tách chiết fibrinogen và thrombin theo quy trình đã thực hiện ở bước đầu Dung dịch fibrinogen và thrombin được trữ trong hai bơm tiêm 1 ml Thỏ được cố định trên giá để tiến hành thí nghiệm.

Gây mê tĩnh mạch rìa tai thỏ bằng ketamine hydrochloride 5mg/1kg Nhóm 1 thực hiện lấy mảnh ghép kết mạc kích thước 5 x 8mm từ góc trên ngoài, sau đó nhỏ fibrinogen và thrombin lên nền ghép, úp mảnh kết mạc xuống và luồn mép mảnh ghép dưới mép kết mạc nền, giữ cố định trong 8 phút Nhóm 2 sử dụng chỉ vicryl 8/0 để cố định mảnh ghép Thỏ được chăm sóc với việc thay băng mắt và tra dung dịch Oflovid 0,3% cùng Maxitrol 4 lần trong 24 giờ Nhóm chứng được cắt chỉ mảnh ghép sau đó.

Thu thập số liệu và chỉ tiêu đánh giá

Chỉ tiêu đánh giá nghiên cứu thực nghiệm

- Xây dựng quy trình gồm các bước thực hiện tách chiết được thành phần fibrinogen và thrombin để tạo keo dán fibrin

- Đánh giá tình trạng mô học của mảnh ghép sau 07, 14, 30 ngày

Chỉ tiêu đánh giá nghiên cứu lâm sàng

Kết quả cố định mảnh ghép kết mạc

Thành công: Cố định được mảnh ghép với kết mạc nền

Thất bại: Mảnh ghép bong khỏi diện ghép phải chuyển sang cố định bằng chỉ khâu

Mức độ cố định mảnh ghép kết mạc

Cố định mảnh ghép đúng vị trí là rất quan trọng, với 4 cạnh của mảnh ghép phải tiếp xúc chặt chẽ với các cạnh của kết mạc liền kề và vùng rìa giác mạc Khoảng cách giữa cạnh mảnh ghép và cạnh kết mạc nền cần phải nhỏ hơn 1mm để đảm bảo sự ổn định và hiệu quả trong quá trình điều trị.

Cố định trung bình: mảnh ghép có 1 hoặc 2 cạnh cố định không tốt với cạnh của kết mạc nền và vùng rìa giác mạc, di lệch > 1mm

Cố định kém: mảnh ghép có 3 cạnh cố định không tốt với cạnh của kết mạc nền và vùng rìa giác mạc, di lệch > 1mm

Bong mảnh ghép: mảnh ghép bong khỏi diện ghép

Kết quả phẫu thuật Đánh giá kết quả đạt được sau phẫu thuật 3 tháng

Khi kiểm tra, mảnh ghép kết mạc được thấy cố định tốt với nền kết mạc, diện ghép phẳng, không có mạch máu tăng sinh và tương đồng với kết mạc nhãn cầu xung quanh Ranh giới diện ghép không rõ ràng và không có sẹo gờ, mang lại sự hài lòng cho bệnh nhân với kết quả phẫu thuật.

Khá là một mảnh ghép cố định và liên kết chặt chẽ với kết mạc nền Kết mạc diện ghép có sự tương đồng với kết mạc nền, với ranh giới ghép được nhìn thấy rõ ràng Tại vùng kết mạc ghép, có một số mạch máu thượng củng mạc xuất hiện nhưng chưa phát triển qua vùng rìa, đồng thời không có sự tăng sinh xơ mạch trên nền ghép.

Diện ghép kết mạc thường có ranh giới không phẳng do sự tăng sinh của các dải xơ nhỏ ở bờ mảnh ghép Tuy nhiên, tình trạng này không gây xâm lấn giác mạc và không đi kèm với các hiện tượng viêm hay u hạt trên kết mạc.

Kém: Kết mạc diện ghép dày, tăng sinh tổ chức xơ mạch, có thể xâm lấn qua vùng rìa vào giác mạc

Đánh giá tổ chức mộng tái phát khi kết mạc ghép đỏ, với sự tăng sinh xơ mạch phát triển trên nền mộng cũ, thường xảy ra khi vùng rìa vượt qua 1mm vào giác mạc.

113,114 Bắt đầu tính thời gian theo dõi mộng tái phát sau phẫu thuật 6 tháng 115 Nếu thời gian theo dõi > 1 năm, tính thời gian là lần khám cuối cùng

Thời gian tính từ lúc đặt vành mi để phẫu thuật đến khi hoàn thành phẫu thuật và băng mắt bệnh nhân Thời gian phẫu thuật tính bằng phút

Mức độ đau Đo theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale tính theo thang điểm từ

1 đến 10) Giải thích rõ với bệnh nhân về thang điểm VAS và hướng dẫn bệnh nhân cách tự đánh giá:

Mức độ 0: Không đau: 0 điểm;

Mức độ 1: Đau ít, dễ chấp nhận: 1-3 điểm

Mức độ 2: Đau gây khó chịu: 4-5 điểm

Mức độ 3: Đau gây ảnh hưởng sinh hoạt, giấc ngủ 6-7 điểm

Mức độ 4: Đau nhiều, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, giấc ngủ: 8-10 điểm Mức độ cảm giác dị vật

Mức độ 0: không có cảm giác dị vật

Mức độ 1: Cộm vướng ít; bệnh nhân chấp nhận được

Mức độ 2: Cộm vướng, gây khó chịu ít cho bệnh nhân

Mức độ 3: Cộm vướng nhiều, ảnh hưởng đến sinh hoạt và giấc ngủ Biến chứng trong phẫu thuật: có/không

- Thủng, rách kết mạc thân mộng

- Thiếu mảnh ghép kết mạc

Biến chứng sau phẫu thuật:

- Hở cạnh, di lệch mảnh ghép: mảnh ghép kết mạc di lệch cách kết mạc nhãn cầu liền kề >1mm

- Bong mảnh ghép Mảnh ghép bong khỏi diện ghép

- Viêm mảnh ghép (đánh giá theo nghiên cứu của Srivasan và Mittal 96,116 )

Mức độ 0 thể hiện không có mạch máu xoắn ngoằn nghèo trên diện ghép Ở mức độ 1, có sự xuất hiện của một mạch máu xoắn ngoằn nghèo bò trên diện ghép Cuối cùng, mức độ 2 cho thấy có hai mạch máu xoắn ngoằn nghèo bò trên diện ghép.

+ Mức độ 3: có >3 mạch máu xoắn ngoằn nghèo bò trên diện ghép

- Xuất huyết mảnh ghép (đánh giá theo nghiên cứu của Srivasan et al 96 )

+ Mức độ 0: không có xuất huyết trên diện ghép

+ Mức độ 1: xuất huyết < 25% diện ghép

+ Mức độ 2: xuất huyết < 50% diện ghép

+ Mức độ 3: xuất huyết < 75% diện ghép

+ Mức độ 4: xuất huyết toàn bộ diện ghép

Phù ít là tình trạng có ít dịch dưới mảnh ghép kết mạc, với mảnh ghép vẫn giữ được hình dạng phẳng Trong khi đó, phù trung bình xảy ra khi lượng dịch dưới mảnh ghép khiến mảnh ghép nhô cao hơn so với kết mạc nhãn cầu xung quanh.

+ Phù nhiều: có nhiều dịch ở dưới mảnh ghép đội mảnh ghép phồng cao.-

- U hạt: Tổ chức kết mạc phát triển tạo thành u kết mạc.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Giai đoạn 1 thực hiện tại Bộ môn Sinh lý và Bộ môn Mô phôi của trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 5 đến tháng 12 năm 2018

Bộ môn Sinh lý và Bộ môn Mô phôi trường Đại học Y Dược Thái Nguyên có phòng thí nghiệm với đủ vật chất phục vụ nghiên cứu thực nghiệm

Giai đoạn 2 của nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng được thực hiện trên bệnh nhân mộng mắt có chỉ định phẫu thuật và tình nguyện tham gia tại Bệnh viện Mắt tỉnh Thái Nguyên từ tháng 05/2019 đến tháng 12/2020 Bệnh viện Mắt tỉnh Thái Nguyên là cơ sở chuyên khoa tuyến tỉnh, cung cấp dịch vụ khám và điều trị các bệnh lý về mắt cho người dân trong tỉnh Thái Nguyên và các tỉnh lân cận.

Phân tích số liệu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0, sử dụng các thuật toán χ² và kiểm định T để phân tích kết quả Kết quả được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm và giá trị trung bình, với sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 Để so sánh tỷ lệ giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng, chúng tôi áp dụng kiểm định Khi bình phương (Chi-square), và khi tần số lý thuyết nhỏ hơn 5, chúng tôi sử dụng kiểm định Fisher’s exact Chúng tôi cũng so sánh giá trị p với mức ý nghĩa α Đối với việc so sánh giá trị trung bình của các biến số giữa hai nhóm, chúng tôi sử dụng kiểm định T test và so sánh giá trị p với mức ý nghĩa α Cuối cùng, để xác định mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ của nhóm can thiệp và nhóm chứng, chúng tôi tính toán tỷ suất chênh OR, với khoảng tin cậy 95% của OR không chứa 1 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Phương pháp khống chế sai số

- Bệnh nhân có đủ tiêu chí tuyển chọn vào nghiên cứu, đồng ý ký giấy chấp thuận nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đã phân bố ngẫu nhiên bệnh nhân vào hai nhóm: nhóm can thiệp sử dụng keo dán fibrin tự thân để cố định mảnh ghép kết mạc (mã hóa số 1) và nhóm chứng sử dụng chỉ khâu nylon 10/0 (mã hóa số 2) Tổng cộng, nhóm nghiên cứu đã tạo ra 50 số 1 và 50 số 2, sau đó bốc ngẫu nhiên để xác định phương pháp nghiên cứu tương ứng.

- Tất các các bệnh nhân được phẫu thuật theo 1 trình tự giống nhau

Nghiên cứu này không có sự mù do phẫu thuật viên cần nắm rõ phương pháp phẫu thuật, trong khi bệnh nhân cũng phải hiểu phương pháp điều trị của mình Sự phối hợp này là yếu tố quan trọng để đạt được hiệu quả cao nhất trong quá trình điều trị.

Đạo đức trong nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đóng góp tri thức cho y học lâm sàng Nhãn khoa, so sánh hiệu quả của việc cố định mảnh ghép kết mạc bằng keo dán fibrin tự thân và chỉ khâu Mục tiêu là tìm ra phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân bị mộng mắt, từ đó mang lại lợi ích thiết thực cho họ.

Nghiên cứu này đã được phê duyệt bởi Hội đồng xét duyệt đề cương và Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Trường Đại học Y Hà Nội, theo giấy chứng nhận số 95/HĐ ĐĐ ĐHYHN ngày 30/5/2017.

Dự án khoa học công nghệ cấp tỉnh đã được phê duyệt theo Quyết định số 1651/QĐ-UBND ngày 16/6/2018 của UBND tỉnh Thái Nguyên, giao cho Bệnh viện Mắt Thái Nguyên tổ chức và chủ trì thực hiện.

- Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân sẽ được:

+ Giải thích rõ mục đích của nghiên cứu

+ Nghiên cứu chỉ được tiến hành trên các bệnh nhân tự nguyện

+ Sẵn sàng tư vấn cho bệnh nhân khi bệnh nhân có yêu cầu

+ Thông tin kết quả lại cho bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu

- Số liệu thu thập một cách chính xác, khách quan.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Xây dựng quy trình tạo keo dán fibrin và đánh giá kết quả thực nghiệm trên thỏ

3.1.1 Quy trình tạo keo dán fibrin tự thân

Quá trình li tâm mẫu máu của tình nguyện viên nghiên cứu tạo ra huyết tương màu vàng nhạt ở phần trên, với lớp giữa phân định rõ ràng, chứa tiểu cầu và bạch cầu, trong khi hồng cầu lắng xuống đáy ống li tâm.

Hình 3.1 Máu toàn phần sau khi ly tâm để tách lấy huyết tương

Thăm dò lần thứ nhất trên 10 mẫu huyết tương: kết hợp 1ml huyết tương nghèo tiểu cầu với các khối lượng protamin 0 mg (chứng), 6 mg, 7 mg, 8 mg,

9 mg, 10 mg, 11 mg, 12 mg Kết quả định lượng fibrinogen thu được như sau:

Bảng 3.1 Hàm lượng fibrinogen tách chiết được theo các khối lượng protamin ở lần thứ nhất

Hàm lượng fibrinogen thu được (g/L)

0 mg 6 mg 7 mg 8 mg 9 mg 10 mg 11 mg 12 mg

Nghiên cứu hàm lượng fibrinogen được tách chiết từ 10 mẫu huyết tương cho thấy khi kết hợp với các khối lượng protamin từ 6 mg đến 12 mg, lượng fibrinogen trung bình thu được có sự khác biệt rõ rệt Cụ thể, với khối lượng protamin 6 mg, 7 mg và 8 mg, lượng fibrinogen trung bình thấp hơn so với các khối lượng 9 mg, 10 mg, 11 mg và 12 mg Đặc biệt, lượng fibrinogen trung bình tăng dần khi sử dụng protamin 9 mg, 10 mg và 11 mg Tuy nhiên, ở khối lượng protamin 12 mg, lượng fibrinogen trung bình lại giảm so với 10 mg và 11 mg, trong khi khối lượng 10 mg và 11 mg cho kết quả gần tương đương nhau.

Dựa trên các kết quả thu được, ba khối lượng protamin là 6 mg, 7 mg và 8 mg đã được loại bỏ Thí nghiệm lần hai được thực hiện trên 10 mẫu máu với các khối lượng protamin kết hợp là: 0 mg (chứng), 9 mg, 10 mg, 11 mg và 12 mg Kết quả định lượng fibrinogen từ thí nghiệm lần hai đã được ghi nhận.

Bảng 3.2 Hàm lượng fibrinogen tách chiết được theo các khối lượng protamin ở lần thứ 2

Hàm lượng fibrinogen thu được (g/L) % fibrinogen ở khối lượng protamin

0 mg 9mg 10 mg 11mg 12 mg 10mg

Bảng 3.2 mô tả hàm lượng fibrinogen tách chiết được theo khối lượng protamin ở lần thứ 2 Cụ thể, với 10 mg protamin kết hợp với 1 ml huyết tương, lượng fibrinogen trung bình đạt 2,3 g/L ± 0,36, tương đương với tỷ lệ phần trăm 81,05 % ± 11,17 % Tiếp theo, khối lượng 11 mg protamin thu được lượng fibrinogen trung bình là 2,1 g/L ± 0,45.

Lấy huyết tương nghèo tiểu cầu kết hợp với calci clorid 10% ở các tỉ lệ khác nhau để tách chiết thrombin Kết quả thu được như sau:

Bảng 3.3 Tỉ lệ kết hợp giữa huyết tương và calci clorid để tạo thrombin

Tỉ lệ huyết tương : calci clorid

Calci clorid 10% Thời gian tạo tủa

1 1:1 1 ml 1 ml Không tạo tủa

2 5:1 1 ml 0,2 ml Không tạo tủa

3 10:1 1 ml 0,1 ml Không tạo tủa

4 15:1 1 ml 0,06 ml Không tạo tủa

5 20:1 1 ml 0,05 ml Tạo tủa sau 25 phút

6 25:1 1 ml 0,04 ml Tạo tủa sau 15 phút

7 30:1 1 ml 0,033 ml Tạo tủa sau 25 phút

8 35:1 1 ml 0,028 ml Không tạo tủa

9 40:1 1 ml 0,025 ml Không tạo tủa

10 45:1 1 ml 0,022 ml Không tạo tủa

Bảng 3.3 trình bày tỷ lệ kết hợp giữa huyết tương và canxi clorid để tạo thrombin Cụ thể, với tỷ lệ huyết tương: canxi clorid là 25:1, sau 15 phút sẽ tạo ra tủa đông Trong khi đó, ở tỷ lệ huyết tương: canxi clorid là 20:1 và 30:1, thời gian tạo tủa đông sẽ khác nhau.

25 phút Với các tỉ lệ calci clorid khác phản ứng không tạo được tủa

Thí nghiệm lần 2 đã được thực hiện bằng cách kết hợp 1 ml huyết tương với calci clorid 10% ở ba tỷ lệ: 20:1, 25:1 và 30:1 Kết quả cho thấy tỷ lệ 25:1 mang lại tủa đông nhanh nhất sau 15 phút, trong khi hai tỷ lệ còn lại cần thời gian lâu hơn, khoảng 25 phút Khi huyết tương được kết hợp với calci clorid 10% theo tỷ lệ 25:1 và ủ ở nhiệt độ 37°C trong 15 phút, tủa thu được có thể gạt bỏ để tạo ra dung dịch thrombin hoạt động.

Từ 10 ml máu toàn phần có chống đông natri citrat 3,8%, sau li tâm thu được khoảng 4,5 ml huyết tương nghèo tiều cầu Lấy 3 ml huyết tương nghèo tiểu cầu kết hợp với protamin (10 mg/ml) thu được 0,5-1 ml dung dịch fibrinogen Lấy 1,5 ml huyết tương kết hợp 0,06 ml calci clorid 10% lắc đều ủ trong nước 37 0 C sau 15 phút thu được 0,5 ml đến 1 ml dung dịch thrombin

Lấy dung dịch fibrinogen và thrombin theo tỉ lệ 1:1, trộn đều trên lam kính Kiểm tra và quan sát hỗn dịch sau mỗi 30 giây cho đến khi chuyển màu đục và tạo khối kết dính, có thể kéo được keo dính bằng đũa thủy tinh Ghi lại thời gian từ khi hai dung dịch bắt đầu kết hợp đến khi tạo thành keo dính.

Bảng 3.4 Tỷ lệ % fibrinogen thu được và thời gian tạo thành keo fibrin

Nồng độ fibrinogen tách chiết (g/L)

Thời gian tạo kết dính

Bảng 3.4 trình bày tỷ lệ phần trăm fibrinogen và thời gian hình thành keo fibrin khi kết hợp fibrinogen và thrombin theo tỷ lệ 1:1 Tất cả 10 mẫu đều cho thấy rằng việc kết hợp fibrinogen với thrombin theo tỷ lệ này tạo ra khối keo fibrin kết dính Thời gian trung bình để hình thành keo kết dính chắc là 8 phút.

QUY TRÌNH TÁCH CHIẾT CÁC THÀNH PHẦN

Quy trình tách chiết fibrinogen và thrombin để tạo keo dán fibrin tự thân được tóm tắt theo các bước sau đây (Hình ảnh chi tiết ở phần Phụ lục 1)

Bước 1: Lấy 1 ml chống đông natri citrat 3,8%

Bước 2: Rút 9 ml máu tĩnh mạch Nhẹ nhàng lắc đều để máu và dung dịch chống đông trộn đều

Bước 1: Chuyển 10 ml máu từ bơm tiêm sang ống li tâm 15 ml Đậy nắp kín

Lấy ống li tâm khác cho 10 ml nước để tạo lực quay cân bằng

Bước 2: Đặt 2 ống li tâm vào lỗ đựng ống li tâm ở vị trí đối xứng nhau

Để thực hiện quy trình, bước 3 là đặt máy li tâm ở chế độ 1500g trong 20 phút và khởi động máy Sau khi thời gian li tâm kết thúc, bước 4 là lấy ống li tâm ra khỏi máy và để thẳng trên giá đỡ.

Bước 1: Cầm ống li tâm thẳng, mở nắp

Bước 2: Dùng pipet 1000 nhẹ nhàng rút huyết tương nghèo tiểu cầu Để đầu ống pipét vừa chạm tới phần huyết tương

Bước 3: Rút 3 ml huyết tương ra ống li tâm có nắp đậy kín để tạo fibrinogen Bước 4: Rút 1,5 ml huyết tương cho vào ống thủy tinh để tạo thrombin

Bước 1: Rút 3 ml huyết tương ra ống li tâm có nắp đậy kín

Để thực hiện quy trình, đầu tiên, rút 3 ml dung dịch protamin vào ống li tâm chứa huyết tương Sau đó, đậy nắp ống và lắc đều để đảm bảo protamin hòa trộn với huyết tương Tiếp theo, lấy một ống li tâm khác chứa cùng khối lượng nước để tạo sự cân bằng Cuối cùng, đặt cả hai ống vào lỗ li tâm ở vị trí đối xứng qua trục quay.

Bước 6: Để máy li tâm chế độ 1000g trong 5 phút Bật máy li tâm hoạt động

Bước 7: Hết thời gian li tâm, lấy ống tạo fibrinogen ra khỏi lỗ li tâm

Bước 8: Mở nắp, gạn bỏ dung dịch Giữ lại phần tủa ở đáy ống li tâm

Bước 9: Hòa tan vừa đủ tủa fibrinogen bằng dung dịch natri citrat 0,2M

Bước 10: Rút dung dịch fibrinogen vào bơm tiêm 1ml để sẵn chờ tạo keo

Bước 1: Cho 1,5 ml huyết tương cho vào ống thủy tinh có nắp kín

Bước 2: Cho 0,06 ml calci clorid 10% vào ống thủy tinh đã có huyết tương Đậy nắp

Bước 3: Lắc đều ống thủy tinh 5 lần để huyết tương và calci clorid 10% trộn đều nhau

Bước 4: Đem ống thủy tinh đi ủ trong nước ở nhiệt độ 37 0 C trong thời gian 15 phút đến khi tạo khối tủa

Bước 5: Bỏ khối tủa để lấy dung dịch thrombin

Bước 6: Dùng bơm tiêm rút lấy dung dịch thrombin vào bơm tiêm 1ml để sẵn chờ tạo keo

Bước 1 Nhỏ dung dịch thrombin lên diện cần ghép

Bước 2: Nhỏ tiếp dung dịch fibrinogen lên diện ghép Tỉ lệ thrombin và fibrinogen tương đương nhau

Bước 3: Trộn đều hỗn dịch fibrinogen và thrombin Chờ thời gian kết dính

Hình 3.2 Quy trình tạo keo dán fibrin tự thân

3.1.2 Kết quả thực nghiệm keo dán fibrin trên thỏ

Nghiên cứu thực nghiệm trên thỏ được chia thành ba lô: 7 ngày, 14 ngày và 30 ngày Mỗi lô bao gồm 03 con thỏ thực nghiệm sử dụng keo dán fibrin tự thân và 03 con thỏ sử dụng chỉ khâu Nhóm can thiệp với keo dán fibrin cho thấy những kết quả đáng chú ý trong quá trình nghiên cứu.

09 con thỏ đều lấy được máu tĩnh mạch rìa tai Li tâm và tách chiết fibrinogen và thrombin theo đúng quy trình đã thực nghiệm ở giai đoạn đầu

Hình 3.3 Fibrinogen và thrombin thu được từ huyết tương thỏ

A.Tủa fibrinogen tạo được khi huyết tương kết hợp với protamin

B Huyết tương kết hợp với calci clorid ủ trong nước tạo thrombin

Hình 3.4 Ghép kết mạc mắt thỏ

A Mảnh ghép kết mạc cố định bằng keo dán fibrin tự thân

B Mảnh ghép kết mạc cố định bằng 4 mũi chỉ vicryl 8/0

3.1.2.1 Mô học tổ chức kết mạc ghép sau phẫu thuật 7 ngày

Nhóm keo dán fibrin tự thân cho thấy biểu mô kết mạc có số hàng tế bào xếp khá đều đặn và nhiều hơn so với nhóm chỉ khâu Trong lớp biểu mô kết mạc chưa phát hiện tế bào đài Tổ chức liên kết dưới biểu mô dày, có phản ứng viêm nhẹ và bắt đầu xuất hiện tình trạng tăng sinh mạch máu tân tạo.

Nhóm chỉ khâu cho thấy số lượng tế bào biểu mô kết mạc ít hơn so với nhóm keo fibin, với sự sắp xếp không đồng đều của các tế bào Chưa có sự xuất hiện của tế bào hình đài trong lớp biểu mô kết mạc Mô liên kết dưới biểu mô dày và có phản ứng viêm rõ rệt, trong khi số lượng mạch máu tân tạo rất hạn chế.

Hình 3.5 Tổ chức mô học mảnh ghép kết mạc mắt 7 ngày

A Kết mạc cố định bằng keo dán fibrin tự thân, số lượng tế bào biểu mô đều (mũi tên đỏ), xuất hiện nhiều mạch máu tân tạo (mũi tên đen); B Kết mạc cố định bằng chỉ khâu: lớp tế bào biểu mô mỏng (mũi tên đỏ) mô liên kết phản ứng viêm dầy (mũi tên đen 2 đầu) Nhuộm H&E x 400

3.1.2.2 Mô học tổ chức kết mạc ghép sau phẫu thuật 14 ngày

Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 66 bệnh nhân với 92 mắt phẫu thuật Có

Trong nghiên cứu, có 26 bệnh nhân được phẫu thuật cả 2 mắt và 40 bệnh nhân phẫu thuật 1 mắt Nhóm bệnh nhân phẫu thuật 2 mắt đã trải qua phẫu thuật vào 2 ngày khác nhau Nhóm can thiệp sử dụng keo dán fibrin tự thân để cố định mảnh ghép kết mạc ở 45 mắt, trong khi nhóm chứng sử dụng chỉ khâu cố định mảnh ghép ở 47 mắt Trong số các bệnh nhân trong nhóm can thiệp, 17 người đã phẫu thuật cả 2 mắt; trong đó, 9 bệnh nhân phẫu thuật mỗi mắt bằng một phương pháp khác nhau: 1 mắt sử dụng keo dán fibrin và 1 mắt sử dụng chỉ khâu, còn 8 bệnh nhân được phẫu thuật cả 2 mắt bằng keo dán fibrin trong 2 ngày khác nhau.

3.2.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới

Giới tính Nhóm can thiệp Nhóm chứng Chung p n % n % N %

Nghiên cứu thực hiện trên 66 bệnh nhân trong đó tỉ lệ bệnh nhân nữ (74,2%) cao hơn bênh nhân nam (25,8%) Nhóm can thiệp dùng keo fibrin có

Trong nghiên cứu, có tổng cộng 37 bệnh nhân, bao gồm 9 bệnh nhân nam (24,3%) và 28 bệnh nhân nữ (75,7%) Nhóm chứng gồm 29 bệnh nhân, trong đó có 8 bệnh nhân nam (27,6%) và 21 bệnh nhân nữ (72,4%) Tỷ lệ giới tính giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng không có sự khác biệt đáng kể với giá trị p = 0,784.

3.2.1.2 Tuổi bệnh nhân nghiên cứu

Tuổi trung bình của bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 52,02 ± 11,98 tuổi Tuổi thấp nhất là 26 và cao nhất là 74 tuổi

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và nhóm nghiên cứu

Nhóm tuổi Nhóm can thiệp Nhóm chứng Chung p n % n % N %

Tỉ lệ bệnh nhân giữa các nhóm tuổi không khác biệt giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng (p = 0,781) Đối tượng phẫu thuật chủ yếu nằm trong độ tuổi từ 30 đến 49 (45,5%) và từ 50 đến 69 (43,9%) Trong khi đó, nhóm tuổi dưới 30 chỉ chiếm 1,5% và nhóm từ 70 tuổi trở lên có tỉ lệ là 9,1%.

Tất cả 92 mắt nghiên cứu (100%) đều có mộng ở vị trí góc trong mắt

Bảng 3.7 Phân loại mộng trong nhóm nghiên cứu

Nhóm can thiệp Nhóm chứng Chung p n % n % N %

Trong 45 mắt phẫu thuật của nhóm can thiệp có 33 mắt mộng tiến triển (73,3%); 9 mắt mộng xơ (20%) và 3 mắt mộng máu (6,7%) Trong 47 mắt phẫu thuật của nhóm chứng có 40 mắt có mộng tiến triển (85,1%); 3 mắt mộng xơ

(6,4 %) và 4 mắt mộng máu (8,5%) Không có sự khác biệt về tỉ lệ phân loại mộng giữa hai nhóm nghiên cứu (p = 0,174)

3.2.3.1 Thời gian tách chiết các thành phần tạo keo dán fibrin

Thời gian trung bình để tách chiết các thành phần của keo dán fibrin tự thân là 42,33 ± 2,52 phút, thấp nhất là 40 phút, cao nhất là 45 phút

3.2.3.2 Thời gian phẫu thuật trung bình

Bảng 3.8 So sánh thời gian phẫu thuật trung bình giữa 2 nhóm nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu n Thời gian trung bình ± SD p

Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm sử dụng keo dán fibrin là 28,5 ± 2,7 phút, trong khi ở nhóm chỉ khâu là 37,2 ± 2,9 phút Sự khác biệt trung bình về thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm là -8,702, với khoảng tin cậy 99% là (-9,877; -7,526), không chứa giá trị 0 Kết quả cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm keo fibrin tự thân ngắn hơn so với nhóm chỉ khâu, với ý nghĩa thống kê đạt độ tin cậy 99%.

3.2.3.3 Thời gian theo dõi trung bình

Thời gian theo dõi trung bình 12,8 ± 1,6 tháng Thời gian theo dõi thấp nhất là 11,8 tháng, cao nhất là 24,3 tháng.

3.2.3.4 Kích thước mảnh ghép kết mạc

Bảng 3.9 Kích thước mảnh ghép kết mạc

Nhóm nghiên cứu n Kích thước trung bình ±SD p

Nhóm can thiệp 45 Rộng 7,09 mm 0,87 mm

Nhóm chứng 47 Rộng 6,28 mm 0,94 mm

Kích thước trung bình của mảnh ghép kết mạc trong nhóm keo dán fibrin là 7,09 mm x 9,04 mm, trong khi nhóm chỉ khâu có kích thước nhỏ hơn, chỉ đạt 6,28 mm x 8,47 mm Sự khác biệt này giữa hai nhóm là có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

3.2.4 Biến chứng trong phẫu thuật

3.2.4.1 Tình trạng xuất huyết mảnh ghép kết mạc

Bảng 3.10 Tình trạng xuất huyết mảnh ghép trong phẫu thuật

Tình trạng xuất huyết mảnh ghép

Nhóm can thiệp Nhóm chứng Chung p n % n % N %

Nghiên cứu cho thấy không có trường hợp nào mảnh ghép kết mạc bị xuất huyết toàn bộ trong phẫu thuật Tỉ lệ xuất huyết một phần ở nhóm keo dán fibrin (2,2%) thấp hơn đáng kể so với nhóm chỉ khâu (25,5%), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Tỉ suất chênh OR = 15,086 cho thấy khả năng mảnh ghép không bị xuất huyết ở nhóm keo dán fibrin cao gấp 15,086 lần so với nhóm chỉ khâu, với khoảng tin cậy 99% là từ 1,870 đến 121,691, không chứa giá trị 1.

3.2.4.2 Tình trạng xuất huyết kết mạc nền

Bảng 3.11 Tình trạng xuất huyết kết mạc nền trong phẫu thuật

Tình trạng xuất huyết kết mạc nền

Nhóm can thiệp Nhóm chứng Chung p n % n % N %

Trong nghiên cứu về tình trạng xuất huyết kết mạc nền trong phẫu thuật, không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm, với giá trị p = 0,259 > 0,05, đạt độ tin cậy 95% Cụ thể, có 8 mắt (16,3%) trong nhóm keo dán fibrin và 13 mắt (27,7%) trong nhóm chỉ khâu bị xuất huyết một phần kết mạc nền.

3.2.5 Kết quả cố định mảnh ghép

Bảng 3.12 Kết quả cố định mảnh ghép kết mạc sau phẫu thuật 1 ngày

Tình trạng cố định mảnh ghép

Nhóm can thiệp Nhóm chứng n % n % p

Keo dán fibrin tự thân đã thành công trong việc cố định mảnh ghép kết mạc ở 43 trên 45 mắt, đạt tỷ lệ 95,6%, trong khi có 2 mắt thất bại, chiếm 4,4% Tất cả các mảnh ghép đều được cố định bằng chỉ khâu, với giá trị p = 0,237 > 0,05 cho thấy không có sự khác biệt về khả năng cố định giữa keo dán fibrin tự thân và chỉ khâu, với độ tin cậy 95%.

Bảng 3.13 Đặc điểm cố định mảnh ghép kết mạc sau phẫu thuật 1 ngày Đặc điểm cố định mảnh ghép kết mạc

Nhóm can thiệp Nhóm chứng n % n % p

Nhóm keo dán fibrin tự thân cho thấy mảnh ghép kết mạc cố định tốt ở 32/45 mắt, đạt tỷ lệ 71,11% Trong khi đó, 9 mắt mảnh ghép bị hở cạnh mũi (20%), 1 mắt hở cạnh trên (2,21%), 1 mắt hở cả cạnh mũi và cạnh dưới (2,22%), và 2 mắt bị bong (4,45%) Ngược lại, nhóm chỉ khâu có 46/47 mắt mảnh ghép cố định tốt, đạt tỷ lệ 97,9% Sự khác biệt về đặc điểm cố định mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày giữa hai nhóm nghiên cứu có giá trị p = 0,001 < 0,01, với độ tin cậy 99% Mảnh ghép bị hở cạnh nhiều hơn ở nhóm sử dụng keo dán fibrin so với nhóm chỉ khâu.

Bảng 3.14 Đặc điểm cố định mảnh ghép kết mạc sau phẫu thuật 1 tuần Đặc điểm cố định mảnh ghép

Nhóm can thiệp Nhóm chứng p n % n %

Sau phẫu thuật 1 tuần, nhóm keo dán fibrin có 39/43 mắt mảnh ghép cố định tốt (90,7%), có 4/43 mắt mảnh ghép còn hở cạnh mũi (9,3%) Với giá trị p

= 0,189 > 0,05 không có sự khác biệt về đặc điểm cố định mảnh ghép kết mạc sau phẫu thuật 1 tuần giữa 2 nhóm nghiên cứu

3.2.6 Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật

3.2.6.1 Tình trạng phù mảnh ghép sau phẫu thuật

Bảng 3.15 Mức độ phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày

Mức độ phù mảnh ghép

Nhóm can thiệp Nhóm chứng Chung p n % n % N %

Tổng 43 100 47 100 90 100 Đánh giá mức độ phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày: Ở nhóm keo dán fibrin 44,2% mảnh ghép phù ít; 39,5% mảnh ghép phù trung bình và 16,3% mảnh ghép bị phù nhiều Ở chỉ khâu, 27,7% mảnh ghép phù ít, 68,1% mảnh ghép phù trung bình và 4,3% mảnh ghép phù nhiều Với giá trị p = 0,014 < 0,05 có sự khác biệt về mức độ phù mảnh ghép giữa 2 nhóm nghiên cứu có ý nghĩa thống kê, độ tin cậy 95% Nhóm chỉ khâu có mảnh ghép phù nhiều hơn so với nhóm keo dán fibrin tự thân ở 1 ngày sau phẫu thuật

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa mức độ phù mảnh ghép và tình trạng hở cạnh mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày

Mức độ phù mảnh ghép

Hở cạnh mảnh ghép Nhóm can thiệp Nhóm chứng Chung p n % n % N %

Sau phẫu thuật 1 ngày, trong nhóm keo dán fibrin, 11 mắt hở cạnh mảnh ghép cho thấy 7 mắt có phù mảnh ghép mức độ trung bình (58,3%) và 4 mắt có phù mức độ nhiều (41,7%) Ngược lại, ở nhóm chứng chỉ có 1 mắt hở cạnh mảnh ghép với phù mảnh ghép mức độ nhiều Kết quả cho thấy có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm về tình trạng hở cạnh mảnh ghép và mức độ phù mảnh ghép với giá trị p < 0,05 và độ tin cậy 95% Hở cạnh mảnh ghép xuất hiện nhiều hơn ở những mắt có phù mảnh ghép mức độ trung bình và nhiều.

Bảng 3.17 Mức độ phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tuần

Mức độ phù mảnh ghép

Nhóm can thiệp Nhóm chứng Chung p n % n % N %

Sau phẫu thuật 1 tuần, mức độ phù mảnh ghép đã giảm hơn ngày đầu

Cả hai nhóm nghiên cứu chỉ còn lại mảnh ghép phù mức độ trung bình và phù ít, không còn mảnh ghép phù mức độ nhiều Nhóm keo fibrin có 65,1% mảnh ghép phù ít và 34,9% phù trung bình, trong khi nhóm chỉ khâu có 44,7% mảnh ghép phù ít và 55,3% phù trung bình Tỉ lệ mảnh ghép phù mức độ ít cao hơn ở nhóm keo dán fibrin Với giá trị p = 0,052 > 0,05, không có sự khác biệt về mức độ phù mảnh ghép giữa hai nhóm nghiên cứu sau một tuần phẫu thuật, đạt độ tin cậy 95%.

Bảng 3.18 Mức độ phù mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tháng

Mức độ phù mảnh ghép

Nhóm can thiệp Nhóm chứng Chung n % n % N % p

Sau một tháng phẫu thuật, mức độ phù mảnh ghép đã giảm đáng kể Cụ thể, trong nhóm sử dụng keo dán fibrin, 67,4% mảnh ghép đã hết phù, trong khi 32,6% còn lại chỉ có phù nhẹ Ngược lại, ở nhóm chỉ khâu, 55,3% mảnh ghép hết phù, còn 44,7% vẫn có dấu hiệu phù nhẹ Kết quả này cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa hai phương pháp.

= 0,239 > 0,05 không có sự khác biệt về mức độ phù mảnh ghép giữa 2 nhóm nghiên cứu sau phẫu thuật 1 tháng, độ tin cậy 95%

3.2.6.2 Tình trạng xuất huyết mảnh ghép sau phẫu thuật

Bảng 3.19 Tình trạng xuất huyết mảnh ghép sau phẫu thuật 1 ngày

Tình trạng xuất huyết mảnh ghép

Sau phẫu thuật 1 ngày, nhóm sử dụng keo dán fibrin cho thấy 60,5% mảnh ghép không bị xuất huyết, 34,9% có xuất huyết dưới 25%, và 4,6% có xuất huyết dưới 50% Trong khi đó, nhóm chỉ khâu ghi nhận 21,3% mảnh ghép không bị xuất huyết, 53,2% xuất huyết dưới 25%, và 2,1% bị xuất huyết toàn bộ Kết quả cho thấy có sự khác biệt rõ rệt về tình trạng xuất huyết giữa hai nhóm, với p = 0,00 < 0,01, cho thấy tỉ lệ xuất huyết ở nhóm chỉ khâu cao hơn so với nhóm sử dụng keo dán fibrin tự thân.

Bảng 3.20 Tình trạng xuất huyết mảnh ghép sau phẫu thuật 1 tuần

Tình trạng xuất huyết mảnh ghép

Nhóm can thiệp Nhóm chứng Chung p n % n % N %

BÀN LUẬN

Tóm tắt vấn đề nghiên cứu, mục tiêu và những phát hiện chính

Phương pháp cắt mộng ghép kết mạc tự thân hiện nay được coi là phương pháp điều trị tối ưu với tỷ lệ tái phát thấp, an toàn và ít biến chứng Được giới thiệu bởi tác giả Kenyon vào năm 1985, phương pháp này sử dụng mảnh ghép kết mạc tự thân được khâu cố định bằng chỉ Đến năm 2004, tác giả Koranyi đã cải tiến kỹ thuật bằng cách sử dụng keo fibrin thương mại Tisseel Baxter để cố định mảnh ghép, thay thế chỉ khâu bằng kỹ thuật ‘cắt’ và ‘dán’ Keo fibrin không chỉ khắc phục những hạn chế của chỉ khâu mà còn rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm viêm và kích thích sau mổ, đồng thời hạn chế tái phát mà không làm tăng nguy cơ biến chứng.

Keo dán fibrin thương mại ngày càng được ưa chuộng trong y học như một giải pháp thay thế cho chỉ khâu, giúp dính tổ chức mô, cầm máu và lấp đầy tổ chức khuyết trong phẫu thuật Trong lĩnh vực Nhãn khoa, sản phẩm này chủ yếu được sử dụng để cố định mảnh ghép kết mạc trong phẫu thuật mộng Tuy nhiên, tại Việt Nam, keo dán fibrin thương mại không dễ dàng tìm mua và có giá thành cao hơn so với chỉ khâu, đồng thời cũng có thời hạn sử dụng nhất định.

Y học cá thể hóa sẽ là xu hướng trong tương lai, đặc biệt khi có thể tách chiết fibrinogen và thrombin từ máu tự thân của bệnh nhân để tạo ra keo dán fibrin Keo dán fibrin tự thân mang lại nhiều lợi ích, như chi phí thấp, không lo lây nhiễm hay dị ứng, và có thể sản xuất ngay khi cần Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu quy trình tách chiết các thành phần tạo keo dán fibrin, đánh giá hiệu quả cố định mảnh ghép vi mô trên động vật thực nghiệm, và so sánh hiệu quả của keo dán fibrin tự thân với chỉ khâu trên bệnh nhân phẫu thuật mộng mắt.

Những phát hiện chính của nghiên cứu

Lấy huyết tương nghèo tiểu cầu kết hợp với protamin 10 mg/ml cho kết quả fibrinogen trung bình đạt 2,3 ± 0,36 g/l, tương đương với tỉ lệ 81,05% ± 11,17% lượng fibrinogen tự do trong máu Khi kết hợp huyết tương với calci clorid 10% theo tỉ lệ 25:1 và ủ trong nước, ta thu được dung dịch thrombin hoạt động Sự kết hợp fibrinogen và thrombin theo tỉ lệ 1:1 sẽ tạo ra keo kết dính.

Kết quả mô học tổ chức kết mạc ghép khi nhuộm H&E ở ngày thứ 7 và

14 sau phẫu thuật thấy phản ứng viêm ở nhóm dùng keo dán fibrin tự thân ít hơn và liền tổ chức nhanh hơn so với nhóm chỉ khâu

Keo dán fibrin tự thân có tỉ lệ thành công 95,6% trong việc cố định mảnh ghép kết mạc Sau 12 tháng theo dõi, nhóm sử dụng keo dán không ghi nhận tái phát, trong khi nhóm chỉ khâu có tỉ lệ tái phát là 2,1% Hiệu quả của keo dán fibrin tự thân trong việc cố định mảnh ghép tương đương với chỉ khâu, nhưng mang lại nhiều lợi ích như giảm thời gian phẫu thuật, giảm viêm, ít kích thích cho bệnh nhân và không cần cắt chỉ sau phẫu thuật.

Bàn luận kết quả nghiên cứu

4.2.1 Xây dựng quy trình tách chiết các thành phần tạo keo dán fibrin

Fibrinogen là một protein hòa tan trong máu, chiếm 0,2% tổng số máu, với nồng độ bình thường từ 2-4 mg/ml Huyết tương nghèo tiểu cầu có nồng độ fibrinogen cao, thường được sử dụng để tách chiết fibrinogen Nghiên cứu cho thấy, khi kết hợp huyết tương nghèo tiểu cầu với protamin ở nồng độ 10 mg/ml, lượng fibrinogen kết tủa đạt tối đa 81,05 ± 11,17%.

Cơ chế tách chiết fibrinogen bằng protamin hoạt động dựa trên nguyên lý tạo liên kết ion không đặc hiệu giữa fibrinogen và protamin khi được thêm vào huyết tương, dẫn đến việc hình thành tủa không hòa tan Sau khi ly tâm, tủa fibrinogen có thể được thu hồi và hòa tan trong dung dịch natri citrat 0,2M để tạo thành dung dịch fibrinogen đậm đặc Ưu điểm lớn nhất của phương pháp này là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện và có thể điều chỉnh lượng máu lấy tùy theo nhu cầu Tuy nhiên, nhược điểm chính là thuốc protamin không phổ biến và khó mua.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Alston (2007), khi ở điều kiện tiêu chuẩn nhiệt độ 22°C, protamin thu được 96% ± 4% fibrinogen trong huyết tương Nghiên cứu của Alston ghi nhận lượng fibrinogen trung bình cao hơn, có thể do thực hiện ở nhiệt độ 22°C, trong khi chúng tôi thực hiện ở nhiệt độ phòng khoảng 27°C Tuy nhiên, lượng fibrinogen cao nhất mà chúng tôi thu được cũng đạt 96,08%.

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện qua hai lần khác nhau để xác định hiệu quả của protamin sulfate trong việc định lượng fibrinogen từ huyết tương Thăm dò lần 1 nhằm xác định khối lượng protamin tối ưu (từ 0,6 mg đến 12 mg) để thu được lượng fibrinogen cao nhất Kết quả cho thấy, ở khối lượng 10 mg protamin, lượng fibrinogen thu được đạt từ 67,42% đến 96,08% (trung bình 81,05 ± 11,17%) so với nhóm chứng Mặc dù có sự khác biệt về kết quả giữa hai lần thăm dò, chúng tôi đã sử dụng nhóm chứng để so sánh Ở khối lượng protamin 11 mg và 12 mg, lượng fibrinogen cũng cao nhưng khó hòa tan hơn, dẫn đến giảm chất lượng dính của keo fibrin Chúng tôi kết luận rằng khối lượng 10 mg protamin/ml huyết tương là tối ưu để tách chiết fibrinogen, đảm bảo dễ hòa tan và không ảnh hưởng đến tính chất của keo dán fibrin, đồng thời giữ lại yếu tố XIII, giúp tăng cường độ bền vững của liên kết fibrin.

Nghiên cứu của Huỳnh Duy Thảo (2015) đã sử dụng keo dán fibrin tự thân để cố định mảnh ghép trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc Phương pháp tách chiết fibrinogen qua tủa đông trong nghiên cứu này tốn nhiều thời gian hơn và yêu cầu thiết bị làm lạnh, trong khi phương pháp của chúng tôi chỉ mất khoảng 40 đến 45 phút Ngoài ra, quá trình rã đông qua đêm nếu không cẩn thận có thể dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn.

Huyết tương được kết hợp với calci clorid 10% theo tỉ lệ 25:1 và ủ trong nước ở nhiệt độ 37°C trong 15 phút để thu được dung dịch thrombin hoạt động Phương pháp tách chiết thrombin được thực hiện theo phương pháp của Accelerate Trong máu, thrombin thường tồn tại dưới dạng tiền enzyme chưa hoạt động Cơ chế tách chiết thrombin tự thân bằng calci clorid dựa trên nguyên lý rằng calci clorid khi thêm vào huyết tương có chống đông sẽ kích thích prothrombinase, từ đó hoạt hóa prothrombin thành thrombin hoạt động Thrombin sau khi hoạt động sẽ biến fibrinogen thành mạng lưới fibrin, nhờ đó fibrinogen và thrombin trở thành thành phần chính trong keo dán fibrin, có khả năng cầm máu và dính tổ chức trong phẫu thuật.

Tạo keo dán fibrin tự thân

Chúng tôi đã phát triển quy trình tách chiết fibrinogen và thrombin hoàn toàn tự thân từ máu, với thời gian thực hiện chỉ 42,5 phút Fibrinogen, một protein tự do trong máu, dễ dàng tách chiết hơn so với thrombin, sản phẩm thương mại Từ 10 ml máu toàn phần, quá trình li tâm cho khoảng 4,5 ml huyết tương nghèo tiểu cầu Kết hợp 3 ml huyết tương với 10 mg/ml protamin cho ra 0,5-1 ml dung dịch fibrinogen, trong khi 1,5 ml huyết tương với 0,06 ml calci clorid 10% ủ ở 37°C tạo ra 0,5-1 ml thrombin hoạt động Thời gian tạo kết dính trung bình là 8 phút, và tỷ lệ kết hợp fibrinogen và thrombin là 1:1 Việc lấy 10 ml máu tự thân có chống đông là đủ cho diện ghép kết mạc nhỏ, nhưng để sản xuất nhiều keo fibrin hơn, cần lấy lượng máu lớn hơn.

Keo dán fibrin Tisseel có nồng độ fibrinogen cao (72 mg/ml) và thrombin (400 UI/ml), giúp hình thành keo fibrin nhanh hơn so với quá trình tự nhiên Nghiên cứu cho thấy fibrinogen trung bình đạt 81,05%, nhưng nồng độ thrombin thấp dẫn đến thời gian tạo keo chậm Mặc dù chưa xác định chính xác nồng độ thrombin do thiếu phương tiện, nhưng phản ứng kết dính vẫn xảy ra, mặc dù chậm Việc kết dính chậm này có lợi, giúp định vị mảnh ghép kết mạc chính xác hơn.

Thị trường keo dán sinh học đang phát triển mạnh mẽ nhờ vào những ưu điểm vượt trội của chúng Keo dán fibrin tự thân đang cạnh tranh với keo fibrin thương mại và ngày càng trở nên quan trọng do chi phí thấp, tính an toàn cao, và khả năng sản xuất ngay khi cần thiết mà không lo bị thoái triển Phương pháp tạo keo dán fibrin tự thân thay thế keo thương mại mang lại giá trị thực tế cao Việc sử dụng protamin và calci clorid để tách fibrinogen và thrombin từ huyết tương có thể thực hiện tại các cơ sở y tế, với thời gian tách chiết ngắn, cho phép thực hiện ngay trước khi phẫu thuật Số lượng keo fibrin tự tạo ra được tùy thuộc vào nhu cầu sử dụng.

4.2.2 Đánh giá kết quả thực nghiệm trên thỏ

Sau khi xây dựng quy trình tách chiết fibrinogen và thrombin từ huyết tương người, nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào việc so sánh quá trình liền tổ chức mảnh ghép kết mạc giữa hai phương pháp: keo dán fibrin tự thân và chỉ khâu trên thỏ thực nghiệm Mặc dù không thể đánh giá trên bệnh nhân, nhưng nghiên cứu này cung cấp thông tin quý giá về hiệu quả của keo dán fibrin tự thân trong việc cố định mảnh ghép kết mạc Kết quả cho thấy keo dán fibrin tự thân không chỉ giảm phản ứng viêm mà còn thúc đẩy quá trình liền tổ chức nhanh hơn so với phương pháp chỉ khâu.

Keo dán fibrin tự thân chỉ kết dính mảnh ghép với tổ chức liền kề mà không gây tổn thương cho mô ghép, trong khi khâu mảnh ghép có thể gây phản ứng viêm mạnh hơn Kết quả nhuộm H&E cho thấy phản ứng viêm ở nhóm sử dụng keo dán fibrin tự thân ít hơn so với nhóm khâu ở ngày thứ 7 và 14 sau phẫu thuật Trong thí nghiệm trên thỏ, chúng tôi sử dụng chỉ vicryl 8/0 do điều kiện trang thiết bị không giống như thực tế trên bệnh nhân, và phản ứng viêm có thể khác nhau giữa chỉ vicryl và nylon Sau 7 ngày, mảnh ghép đã được cắt chỉ và tiếp tục đánh giá mức độ viêm ở cả 14 ngày và 1 tháng Sự xuất hiện của tế bào đài trong lớp biểu mô kết mạc là minh chứng cho quá trình liền Tế bào đài, tiết ra chất nhầy, xuất hiện từ lớp đáy biểu mô và di chuyển ra bề mặt Nhóm sử dụng keo dán fibrin tự thân đã thấy tế bào đài xuất hiện từ ngày thứ 7 đến 14, trong khi nhóm khâu xuất hiện muộn và ít hơn.

Nghiên cứu của Geggel (1984) về quá trình hàn gắn biểu mô ở mắt thỏ cho thấy, vào ngày đầu tiên, lớp tế bào biểu mô kết mạc bắt đầu di chuyển về trung tâm tổn thương mà không có tế bào hình đài tại bờ tổn thương Đến ngày thứ hai, biểu mô kết mạc tiếp tục di chuyển với bờ tổn thương rõ ràng, và các tế bào biểu mô ở bờ tổn thương trở nên phẳng, dẹt Vào ngày thứ ba, bề mặt tổn thương được phủ bởi một hoặc hai hàng tế bào biểu mô Sau một tuần, bề mặt kết mạc được tái tạo với hai đến ba hàng tế bào biểu mô dày Cuối cùng, sau 2-3 tuần, bề mặt biểu mô tái tạo gần như hoàn toàn, với số lượng tế bào hình đài gần như trở về mức bình thường.

4.2.3 Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của keo dán fibrin tự thân trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc

4.2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 52,02 tuổi ± 11,98 tuổi, với 47% bệnh nhân ở nhóm tuổi dưới 50 và 43,9% ở nhóm tuổi từ 50 đến

69 Trong nghiên cứu của Alsarhani và cộng sự (2021) độ tuổi trung bình của bệnh nhân phẫu thuật mộng mắt là 53,32 tuổi ± 14,12 tuổi 118

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 51,1% bệnh nhân có thị lực bình thường khi nhập viện, trong khi 39,1% có thị lực giảm nhẹ và một tỷ lệ khác có thị lực giảm trung bình Sự giảm thị lực chủ yếu liên quan đến bệnh đục thủy tinh thể và tuổi tác Mộng thường gặp hơn ở người cao tuổi, có thể do sự suy giảm nguồn dự trữ tế bào gốc vùng rìa theo thời gian hoặc do tích lũy tác động của bức xạ UVB.

Thời gian tách chiết hai thành phần chính của keo fibrin

Thời gian trung bình để tách chiết fibrinogen và thrombin nhằm tạo keo dán fibrin tự thân là 42,33 ± 2,52 phút Trong thời gian này, chúng tôi đã thành công trong việc tách chiết đồng thời cả hai thành phần Thời gian tách chiết keo fibrin tự thân của chúng tôi tương đương với thời gian pha trộn các thành phần của keo fibrin thương mại So với một số nghiên cứu trước đây sử dụng phương pháp tủa đông để tách chiết fibrinogen, thời gian này ngắn hơn nhiều.

Thời gian phẫu thuật trung bình

Trong nghiên cứu phân tích gộp từ 17 nghiên cứu của Lan và cộng sự

Nghiên cứu năm 2017 cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm sử dụng keo dán fibrin thấp hơn so với nhóm chỉ khâu Việc sử dụng keo dán fibrin giúp tiết kiệm thời gian do không cần thực hiện khâu tỉ mỉ cho mảnh ghép kết mạc, từ đó rút ngắn thời gian phẫu thuật Hơn nữa, keo dán fibrin không chỉ giảm đáng kể thời gian phẫu thuật mà còn làm giảm các triệu chứng kích thích sau phẫu thuật so với phương pháp khâu.

Bàn luận điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu

4.3.1 Điểm mạnh của nghiên cứu Điểm mạnh nhất của nghiên cứu là thiết kế nghiên cứu bao gồm cả nghiên cứu thực nghiệm và thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng so sánh Giai đoạn 1 nghiên cứu thực nghiệm xây dựng được quy trình tách chiết các thành phần của keo dán fibrin từ máu toàn phần Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật đánh giá hiệu quả của keo dán fibrin tự thân bằng minh chứng mô học tổ chức ghép nhuộm H&E Giai đoạn 2 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng so sánh hiệu quả keo dán fibrin tự thân và chỉ khâu cố định mảnh ghép trong phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc Điểm mạnh của nghiên cứu là xây dựng được quy trình tách chiết đồng thời cả hai thành phần chính của keo fibrin tự thân từ một lượng máu ít, trong thời gian ngắn với những thiết bị không quá đắt và phức tạp Đây là keo dán fibrin tự thân theo đúng nghĩa vì cả 2 thành phần chính được tách chiết từ chính máu của bệnh nhân Không như các nghiên cứu khác thường chỉ có thành phần fibrinogen là tự thân còn thrombin là sản phẩm thương mại sẵn có Nghiên cứu của chúng tôi đã tách chiết được thrombin hoạt động từ tiền enzyme (prothrombine) ở trong máu, đủ để kích hoạt biến fibrinogen thành fibrin tạo phản ứng kết dính

Chúng tôi đã tiến hành thí nghiệm trên thỏ để đánh giá mô học tổ chức ghép sau phẫu thuật vào các thời điểm 07, 14 và 30 ngày Kết quả nghiên cứu này cung cấp bằng chứng quan trọng để so sánh tác động của keo dán fibrin tự thân và chỉ khâu đối với mô học tổ chức ghép.

Nghiên cứu lâm sàng có đối chứng trên bệnh nhân cho thấy keo dán fibrin tự thân là phương pháp hiệu quả trong việc cố định mảnh ghép kết mạc, so với phương pháp khâu truyền thống Kết quả cho thấy, keo dán fibrin tự thân mang lại hiệu quả tương đương với chỉ khâu, nhưng có những ưu điểm vượt trội như rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm đau cho bệnh nhân và tránh được sự khó chịu do cắt chỉ sau phẫu thuật.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã đồng nhất tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, tất cả đều có mộng độ II góc trong mắt Đây là nghiên cứu đầu tiên đánh giá hiệu quả dính mảnh ghép của keo dán fibrin tự thân, do đó chúng tôi lựa chọn bệnh nhân có mộng độ II cho sự phù hợp Sau phẫu thuật, bệnh nhân được điều trị nội trú tại bệnh viện, đảm bảo quá trình theo dõi sau phẫu thuật được thực hiện một cách cẩn thận.

Nghiên cứu của chúng tôi có thời gian theo dõi trung bình 1 năm, đủ dài để đánh giá tỷ lệ tái phát của phương pháp phẫu thuật Đặc biệt, trong nghiên cứu, 9 bệnh nhân được áp dụng đồng thời cả phương pháp can thiệp dùng keo dán fibrin tự thân và phương pháp đối chứng dùng chỉ khâu để cố định mảnh ghép kết mạc cho 2 mắt Kết quả nghiên cứu trên những bệnh nhân này có giá trị cao trong việc đánh giá triệu chứng cơ năng do tính đồng nhất trên cùng một bệnh nhân.

4.3.2 Hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu mới chỉ tập trung vào bệnh nhân mộng mắt độ II, do đó kết quả có thể không phản ánh đầy đủ tình hình của tất cả các bệnh nhân mộng mắt, đặc biệt là những người có độ mộng lớn hơn.

Hạn chế của nghiên cứu là nồng độ thrombin tự thân thu được thấp, dẫn đến phản ứng tạo keo diễn ra chậm, với thời gian kết dính trung bình là 8 phút, trong khi keo fibrin thương mại chỉ mất 1 đến 2 phút Tuy nhiên, điều này lại có lợi cho phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc, vì cần thời gian để căn chỉnh mảnh ghép vào vị trí mong muốn Nghiên cứu không đủ thiết bị để định lượng nồng độ thrombin và độ dính của keo fibrin, và cũng chưa đánh giá một số yếu tố khác như nhiệt độ phòng, mức độ tuân thủ của bệnh nhân, và độ rộng của thân mộng ở vùng rìa, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

Thời gian theo dõi của nghiên cứu còn ngắn, với số lượng bệnh nhân tham gia hạn chế Đối tượng nghiên cứu chỉ dừng lại ở bệnh nhân mắc mộng mắt nguyên phát độ.

II Nghiên cứu cần được theo dõi trong thời gian dài hơn để đánh giá đúng tỉ lệ tái phát và mở rộng nghiên cứu với mộng mắt độ lớn hơn và số bệnh nhân nghiên cứu nhiều hơn Một số tác giả tin rằng nếu theo dõi trong thời gian đủ dài thì tỉ lệ tái phát sẽ cao hơn so với những nghiên cứu đã công bố trước đây 41 Trong nghiên cứu có sự không cân đối về giới tính với tỉ lệ nữ nhiều hơn nam ở cả hai nhóm nghiên cứu

Nghiên cứu thực nghiệm trên thỏ cho thấy sự khác biệt trong mức độ viêm và phục hồi tổ chức giữa keo dán fibrin tự thân và chỉ khâu vicryl 8/0 khi cố định mảnh ghép kết mạc Kết quả cho thấy chỉ khâu vicryl 8/0 không tương đồng với chỉ nylon 10/0 được sử dụng trên bệnh nhân.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu mới cần tập trung vào việc tách chiết thrombin với nồng độ cao hơn nhằm tăng tốc độ phản ứng tạo keo Đồng thời, việc nâng cao nồng độ fibrinogen cũng rất quan trọng để cải thiện khả năng dính của keo.

Mở rộng nghiên cứu tìm tỉ lệ kết hợp giữa fibrinogen và thrombin để có hiệu quả kết dính nhanh nhất

Để nâng cao hiệu quả của phương pháp phẫu thuật, cần nghiên cứu kỹ lưỡng cách lấy mảnh ghép sao cho mảnh ghép sau phẫu thuật vừa khít với diện ghép, tạo thẩm mỹ đẹp Thời gian theo dõi sau phẫu thuật cũng cần kéo dài hơn để đánh giá chính xác hiệu quả của kỹ thuật này.

Nghiên cứu mở rộng về mộng mắt độ III và mộng tái phát với số lượng bệnh nhân lớn hơn sẽ giúp làm rõ hơn hiệu quả điều trị Xu hướng trong tương lai sẽ là so sánh hiệu quả của dính mảnh ghép kết mạc bằng keo dán fibrin tự thân và máu tự thân Nếu máu tự thân chứng minh hiệu quả tương đương với keo dán fibrin, quy trình phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân sẽ trở nên đơn giản hơn, mang lại lợi ích cho cả bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật.