Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang vào giải áp thần kinh thị giác trong chấn thương đầu mặt

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác Ký tên Hoàng Lương MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh Danh mục từ viết tắt Danh mục bảng, danh mục hình, danh mục biểu đồ MỞ ĐẦU Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sơ lược hốc mắt, ống thị giác, thần kinh thị xoang cạnh hốc mắt 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu hốc mắt 1.1.2 Ống thị giác 1.1.3 Động mạch mắt 1.1.4 Xoang sàng 1.1.5 Xoang bướm 1.1.6 Xoang trán 1.1.7 Xoang hàm 1.2 Giải phẫu sinh lý thần kinh thị giác 1.2.1 Thần kinh thị giác 1.2.2 Thị lực 1.3 Bệnh thần kinh thị sau chấn thương 1.3.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh thần kinh thị sau chấn thương 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh 1.3.3 Biểu lâm sàng bệnh thần kinh thị sau chấn thương 1.3.4 Các biểu cận lâm sàng 1.3.5 Diễn biến tiên lượng 1.4 Phẫu thuật nội soi mũi xoang 1.4.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi mũi xoang 1.4.2 Kỹ thuật nạo sàng bướm toàn phần 1.4.3 Ưu điểm phẫu thuật nội soi 1.4.4 Các mốc giải phẫu dùng phẫu thuật nội soi 1.5 Nghiên cứu phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác 1.5.1 Đường mổ giải áp thần kinh thị giác kinh điển 1.5.2 Phẫu thuật giải áp thần kinh thị nước 1.5.3 Phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác Việt Nam 1.5.4 Tai biến biến chứng phẫu thuật giải áp thần kinh thò 4 9 9 14 16 16 19 23 23 25 26 26 26 26 27 28 28 29 31 31 Chương ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Nghiên cứu mốc giải phẫu xác 2.1.1 Phương pháp nghiên cứu 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 2.1.3 Phương tiện nghiên cứu 2.1.4 Nghiên cứu xác sọ 2.1.5 Định nghóa biến số cách đo 2.1.6 Xác định vùng phẫu thuật giải áp an toàn 2.2 Nghiên cứu phẫu thuật giải áp bệnh nhân 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.3 Cỡ mẫu 2.2.4 Phương tiện lật liệu nghiên cứu 2.2.5 Các biến số 2.2.6 Qui trình thu thập số liệu nghiên cứu 2.3 Xử lý số liệu 2.4 Vấn đề y đức Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết đo mốc giải phẫu xác 3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 3.1.2 Các giá trị khảo sát xác ướp formol 3.1.3 Đo chiều dài ống thị, đo chiều cao lỗ thị: 3.1.4 Kết đo mốc giải phẫu bệnh nhân mổ giải áp 3.2 Kết nghiên cứu bệnh nhân mổ giải áp 3.2.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng 3.2.2 Chỉ định chống định phẫu thuật 3.3 Qui trình phẫu thuật giải áp 3.3.1 Vô cảm 3.3.2 Cắt 2/3 mũi giúp cho phẫu trường rộng 3.3.3 Lấy bỏ xoang sàng vỡ tụ máu, bộc lộ ống động mạch sàng 3.3.4 Mở xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên 3.3.5 Mở ống thị giác 3.3.6 Rạch giảm áp thần kinh thị 3.3.7 Cầm máu 3.4 Đánh giá kết thị lực sau mổ giải áp 3.4.1 Thị lực trước mổ 3.4.2 Kết cải thiện thị lực nhóm thị lực ST (+) 3.4.3 Kết cải thiện thị lực nhóm thị lực hoàn toaøn 33 33 33 33 34 35 36 38 39 39 39 40 41 42 45 58 58 59 59 59 59 63 64 64 64 71 71 71 72 72 75 75 77 78 78 78 78 81 3.4.4 Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến kết phục hồi thị lực sau phẫu thuật giải áp 3.4.5 Tổn thương phát mổ biến chứng sau mổ Chương BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận mốc giải phẫu dùng mổ giải áp 4.1.1 Lý chọn mốc giải phẫu nghiên cứu 4.1.2 Bàn kết đo mốc giải phẫu 4.1.3 Xác định ống thị giác dựa vào “Tứ giác xương giấy” đề phòng nhầm lẫn mở ống thị 4.1.4 Vùng an toàn mổ giải áp 4.1.5 Bàn kết đo chiều dài ống thị chiều cao lỗ thị giác 4.2 Bàn đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh thần kinh thị sau chấn thươ ng 4.2.1 Bàn dịch tễ học 4.2.2 Bàn đặc điểm lâm sàng 4.2.3 Bàn hình ảnh X quang 4.2.4 Bàn định chống định phẫu thuật 4.3 Bàn phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị 4.3.1 Ưu điểm phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị 4.3.2 Bàn thực qui trình mổ giải áp 4.4 Bàn kết phẫu thuật giải áp 4.4.1 Cải thiện thị lực 100% ca nhóm thị lực ST (+) 4.4.2 Cải thiện thị lực gặp 26,3% ca sau mổ giải áp nhóm mù hoàn toàn 4.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phục hồi thị lực sau phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác 4.4.4 Tổn thương chấn thương tai biến mổ giải áp 4.4.5 Đề xuất phác đồ xử trí ngoại khoa KẾT LUẬN ĐỀ XUẤT Danh mục công trình công bố Tài liệu tham khảo Phụ lục - Danh sách bệnh nhân 84 86 89 89 89 91 92 94 96 97 97 99 103 108 111 111 113 118 118 119 123 127 129 133 136 BAÛNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Bệnh thần kinh thị sau chấn thương Traumatic Optic Neuropathy (TON) Cuốn mũi Middle turbinate Cuốn mũi Superior turbinate Thần kinh thị giác Optic nerve Thụ cảm ánh sáng Light Perception Điện gợi thị giác (VEP) Visual Evoked Potential Động mạch mắt Động mạch sàng trước Opthalmic Artery Ant Ethmoidal Artery Động mạch sàng sau Post Ethmoidal Artery Hốc mắt Orbit Khe mũi Middle Meatus Khe mũi Khe mũi Superior Meatus Supreme Meatus Lỗ thông xoang bướm Sphenoid Ostium Ống thị giác Optic Canal Phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác Optic Nerve Decompression Surgery Phản ứng đồng tử Pupilar Reaction Tế bào Onodi Tế bào xoang sàng trước Onodi Cell Ant Ethmoidal Cell Tế bào xoang sàng sau Post Ethmoidal Cell Trần xoang sàng Ethmoidal Roof Thị lực Visual Acuity Thị trường Visual Field Xoang bướm Xương giấy Sphenoidal Sinus Lamila Papyracea Xoang tónh mạch hang Cavernous Sinus Võng mạc Retina Soi đáy mắt Fundoscopy Đóa thị giác Optic dish DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BBT Bóng bàn tay CTTL Phần trăm cải thiện thị lực CT Computor tomography ĐNT Đếm ngón tay HTLCTSM Hạng thị lực cải thiệân sau mổ HTLCTSM Hạng thị lực cải thiện trước mổ LPCLCC Liệu pháp corticoid liều cực cao P Phải ST (+) Sáng tối dương tính ST (-) Sáng tối âm tính T Trái TON Traumatic optic neuropathy TK Thần kinh DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Mối tương quan bảng thị lực Snellen với bảng thị lực thập phân, góc thị giác, hệ số loga, lực thị giác 15 Bảng 1.2 Tiêu chuẩn đánh giá phân loại thị lực theo OMS 16 Bảng 2.3 Phân hạng thị lực thập phân 44 Bảng 3.4 Kết số đo trung bình mốc giải phẫu xác ướp nữ 59 Bảng 3.5 Kết số đo trung bình mốc giải phẫu xác ướp nam 60 Bảng 3.6 Kết số đo trung bình mốc giải phẫu xác ướp nam, nữ 60 Bảng 3.7 Đặc điểm động mạch sàng (N = 30) 61 Bảng 3.8 Đặc điểm ống thị giác (N = 30) 62 Bảng 3.9 Kết số đo trung bình chiều dài ống thị giác, đường kính dọc lỗ thị 63 Bảng 3.10 Kết số đo trung bình mốc xác bệnh nhân 64 Bảng 3.11 Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu 65 Bảng 3.12 Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu 68 Bảng 3.13 Đặc điểm phim CT scan bệnh nhân mổ giải áp 69 Bảng 3.14 Cắt đuôi mũi 72 Bảng 3.15 Đặc điểm tổn thương ghi nhận mổ giải áp 73 Bảng 3.16 Đặc điểm nhóm tế bào sàng có chân bám vào sàn sọ 74 Bảng 3.17 Đặc điểm tổn thương ống thị giác 29 ca 76 Bảng 3.18 Phân bố thị lực sau mổ ca thị lực ST(+) 78 Bảng 3.19 Phần trăm cải thiện thị lực (%CTTL) trung bình ca thị lực qua thời điểm theo dõi 80 Diễn biến cải thiện thị lực ca thị lực trước mổ qua thời điểm theo dõi 81 Bảng 3.21 Kết cải thiện thị lực sau mổ 57 ca 81 Bảng 3.22 Phần trăm cải thiện thị lực (%CTTL) trung bình 15 ca mù tuyệt đối qua thời điểm theo dõi 83 Diễn biến cải thiện thị lực 15 ca mù hoàn toàn trước mổ qua thời điểm theo dõi 84 Các yếu tố ảnh hưởng đến cải thiện thị lực sau mổ thời điểm 84 Bảng 3.20 Bảng 3.23 Bảng 3.24 tháng Bảng 3.25 Bảng 3.26 Những tổn thương chấn thương bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị sau chấn thương 86 Biến chứng sau mổ giải áp thời điểm sau mổ tháng tháng 87 DANH MỤC HÌNH Trang Hốc mắt, lỗ thị giác, khe bướm lỗ động mạch sàng trước, sàng sau Động mạch mắt nhánh bên Hình 1.4 A Động mạch trung tâm võng mạc chia hai tận cùng, B Động mạch trung tâm võng mạc chia đôi đáy mắt Thiết đồ cắt ngang xoang bướm Hình 1.5 Thần kinh thị giác Hình 1.6 Hình minh họa chiếu đèn luân phiên hai mắt Hình 1.7 A Vỡ xoang sàng tụ máu đỉnh hốc mắt (T) B Vỡ xoang bướm, tụ máu xoang bướm bên Thước kẹp chuẩn dùng để đo chiều dài lỗ thị chuẩn hóa dụng cụ đo Động mạch sàng trước sàng sau bộc lộ xác Hình 1.1 Hình 1.2 Hình 1.3 Hình 2.8 Hình 2.9 14 25 34 37 Hình 2.10 Thần kinh thị giác động mạch cảnh phẫu tích 38 Hình 2.11 A Vị trí đo chiều cao lỗ thị vị trí 12 B Phần xương ống thị giác lấy Hình 2.12 Một số dụng cụ dùng phẫu thuật giải áp 38 Hình 2.13 A Nội soi chẩn đoán nhập viện B Phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị bệnh thần kinh thị sau chấn thương Hình 2.14 A Vỡ xương gò má trái, vỡ thành hốc mắt, vỡ trần hốc mắt, tụ máu hốc mắt, mù mắt trái, B Vỡ xụp gò má trái, vỡ thành hốc mắt, cân đối khuôn mặt, tụ máu hốc mắt trái, mù mắt trái, C Vỡ xụp hốc mắt trái, thành hốc mắt, gò má trái, mù mắt trái Hình 2.15 A Giãn đồng tử mắt (T), xuất huyết kết mạc, B Giãn đồng tử mắt (P), xuất huyết kết mạc, C Giãn đồng tử mắt (P) bệnh thần kinh thị sau chấn thương Hình 2.16 A Gai thị bình thường, B Gai thị nhạt màu bệnh thần kinh thị sau chấn thương Hình 2.17 A Chảy máu đỏ tươi khe mũi khe mũi giữa, B Chảy máu khe mũi (P), C Chảy máu khe mũi (T) Hình 2.18 Hình ảnh chụp cắt lớp điện toán mặt phẳng ngang (Axial) Hình 2.19 A Vỡ ống thị, vỡ thành hốc mắt (T), tụ máu xoang sàng, 42 46 46 47 47 48 49 49 Hình 2.20 Hình 2.21 Hình 2.22 Hình 2.23 xoang bướm bên, B Vỡ tụ máu xoang sàng bên, C Vỡ thành hốc mắt (T), vỡ tụ máu xoang sàng (T), D Thần kinh thị bị kéo căng, E Vỡ xương gò má (P), Tụ máu xoang bướm (T), G Vỡ xoang sàng bướm, tụ máu xoang bướm hai bên, vỡ thành hốc mắt A Biểu đồ biểu diễn sóng p 100 (màu đỏ) bình thường B Biểu đồ biểu diễn sóng p 100 (màu đỏ) bị bệnh thần kinh thị sau chấn thương A Vị trí tiêm đầu mũi giữa, B Vị trí tiêm mũi giữa, C Vị trí tiêm đuôi mũi A Cắt 2/3 đuôi mũi giữa, B Đốt cầm máu phần mũi lại, C Chân xương mũi bộc lộ A, B Vỡ xoang sàng, tụ máu xoang Hình 2.24 A Động mạch sàng trước lấy bỏ phần xương vỡ B Động mạch sàng sau có nhánh Hình 2.25 A Lỗ thông tự nhiên xoang bướm (T), B Xoang bướm mở qua lỗ thông tự nhiên, hình ảnh vỡ sàn sọ, vỡ ống thị vỡ ống động mạch cảnh (T), C Tụ máu niêm mạc trần xoang bướm (T) Hình 2.26 Tứ giác xương giấy (phần bôi đậm) dùng xác định lỗ thị giác ống thị mổ giải áp Hình 2.27 A Ống thị giác mở mũi khoan kim cương, B Thần kinh thị giác (P) bộc lộ khỏi ống thị giác bệnh nhân mổ giải áp Hình 2.28 A, B Rạch giảm áp thần kinh thị (P), bệnh nhân mổ giải áp Hình 2.29 A, B Vị trí động mạch mắt ống thị giác Hình 3.30 A Đo lỗ thị giác B Thần kinh thị phẫu tích bộc lộ khỏi bao, động mạch trung tâm võng mạc chui vào sợi trục Hình 3.31 A Thần kinh thị giác trái động mạch cảnh trong, B Thần kinh thị giác phải động mạch mắt Hình 3.32 A Vỡ gò má phải, tụ máu kết mạc mắt (P), B Trầy xước da mặt, phù nhẹ mi mắt (T), C Vỡ trần hốc mắt, vỡ gò má, tụ máu quanh hốc mắt (T) Hình 3.33 Vỡ hốc mắt (P), tụt nhãn cầu Phim CT scan có vỡ gò má, hốc mắt, vỡ đỉnh hốc mắt (P) Hình 3.34 Vỡ hốc mắt (P), tụt nhãn cầu Phim CT scan có vỡ gò má, hốc mắt, vỡ đỉnh hốc mắt (P), vỡ trần hốc mắt Hình 3.35 Vỡ hốc mắt (T), tụt nhãn cầu Phim CT có vỡ gò má, hốc mắt, vỡ 50 50 51 51 52 53 54 55 55 57 62 63 66 67 67 67 124 (1) Thần kinh thị có khả chịu đựng dinh dưỡng chèn ép lâu dài giới hạn thời gian Giới hạn đạt tới 10 ngày sau chấn thương có trường hợp mù tuyệt đối cải thiện thị lực dù đến muộn 10 ngày sau chấn thương điều trị corticoid liều cao trước đó, corticoid liều cao có tác dụng chống phù nề bảo vệ thần kinh [15], [16], [34], [36], [46], [74] Ngoài điều chứng minh bệnh nhân bị phù gai tăng áp lực sọ não, phù gai thiếu máu đầu thần kinh thị (anterior ischemic optic neuropathy), gai thị bị phù chèn ép lâu ngày thị lực trì giảm (2) Tùy mức độ chèn ép mà khả hồi phục thị lực nhanh hay chậm, nhiều hay Những ca thị lực phản ánh bị chèn ép nên hồi phục diễn biến nhanh hơn, ổn định vòng tháng (bảng 3.21) thị lực cải thiện cao ca thị lực tuyệt đối bị chèn ép trầm trọng nên hồi phục diễn tiến lâu tháng ổn định (bảng 3.22) tỷ lệ thị lực cải thiện thấp nhiều (bảng 3.24) Có tác giả [33], [42], [43], cho thị lực trước mổ mù tuyệt đối không nên phẫu thuật kết hạn chế Tuy nhiên qua nghiên cứu tỉ lệ hồi phục thị lực mắt mù tuyệt đối đạt 26,3% ca thị lực cao đạt 1/10 chấp nhận để tiến hành phẫu thuật sở người bệnh đồng ý mổ thị lực thấp bệnh nhân sinh hoạt bình thường họ không bị mặc cảm bị mù, người tàn phế 4.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phục hồi thị lực sau phẫu thuật giải áp thần kinh thị 125 Các tác giả Levin L.A [68], Frcophth J.R.F [41], SPoor T.C [85], Graz [70], cho yếu tố thị lực trước mổ, hình ảnh tổn thương phim CT… ảnh hưởng đến kết cải thiện thị lực sau mổ Một số yếu tố đóng vai trò quan trọng hỗ trợ việc phục hồi thị lực sau mổ: thị lực trước mổ, vỡ nhóm xoang trước, chảy máu khe mũi giữa, thời gian từ lúc bị chấn thương đến mổ giải áp ngắn yếu tố giúp cho tỷ lệ hồi phục thị lực cao (bảng 3.25) Còn thị lực trước mổ ảnh hưởng tốt đến kết cải thiện thị lực, nhóm cải thiện thị lực sau mổ 100% ca, nhóm thị lực hoàn toàn có 26,3% ca cải thiện thị lực sau mổ Như tình trạng thị lực trước mổ ảnh hưởng đến mức độ cải thiện thị lực sau mổ, p = 0,001 < 0,05 Khả cải thiện thị lực nhóm thị lực sáng tối trước mổ cao gấp 3,8 lần nhóm thị lực hoàn toàn trước mổ Chảy máu khe mũi: chảy máu khe mũi cải thiện thị lực sau mổ (20%), thấp cải thiện thị lực sau mổ nhóm chảy máu khe mũi (61%), p = 0,002 < 0,05 Trong nghiên cứu chảy máu khe mũi có nghóa tổn thương nhóm xoang sau, gây tác động trực tiếp xoang sàng sau, xoang bướm, ống thị giác sàn sọ Khả cải thiện thị lực nhóm chảy máu khe mũi gấp 3,05 lần chảy máu khe mũi Vỡ nhóm xoang trước cải thiện thị lực (63,2%), cao nhóm vỡ xoang sau (20,5%), p = 0,001 < 0,05 Điều hợp lý nhóm xoang sau (gồm xoang sàng sau, xoang bướm) ảnh hưởng trực tiếp đến thần kinh thị Khi vỡ nhóm xoang sau có nghóa thần kinh thị bị sang chấn, cải thiện thị lực vỡ nhóm xoang sau thấp nhóm xoang trước Khả 126 cải thiện thị lực nhóm vỡ xoang trước gấp lần nhóm vỡ xoang sau Vỡ ống thị cải thiện thị lực thấp nhóm không vỡ ống thị Trong nghiên cứu 76% trường hợp cải thiện thị lực nhóm không vỡ ống thị, nhóm vỡ ống thị có 6,9% trường hợp cải thị lực, p = 0,001 < 0,05 Khi mở ống thị giác ghi nhận ống thị có vỡ nhiề u mảnh, đường vỡ ngang, vỡ chéo, bộc lộ thần kinh thị bị bầm, hay sung huyết, Như bị chấn thương nặng, vỡ ống thị không đơn giản vỡ thành xương mà kèm theo chấn thương sợi trục, mạch máu nuôi thần kinh thị, trường hợp vỡ ống thị, cải thiện thị lực sau mổ thấp Khả cải thiện thị lực nhóm không vỡ ống thị cao gấp 9,5 lần nhóm vỡ ống thị Thời gian từ lúc bị chấn thương đến mổ giải áp Trong mẫu nghiên cứu, thời gan mổ giải áp trước ngày cải thiện thị lực 40,7%, so với nhóm mổ giải áp sau ngày cải thiện thị lực 27,8% Bảng so sánh khả cải thiện thị lực với thời gian từ lúc bị chấn thương đến mổ giải áp nghiên cứu Thời gian Cải thiện Không cải thiện ≤ ngày (n = 27) 11 (40,7%) 16 (59,3%) > ngaøy (n = 36) 10 (27,8%) 26 (72,2%) 21 (33,3%) 42 (66,7%) Thực tế nhóm mổ giải áp trước ngày cải thiện thị lực 40,7% cao nhóm mổ sau ngày 27,7% Nghiên cứu 1997 mổ giải áp nội soi cấp cứu, ghi nhận trường hợp mổ giải áp vòng 24 127 đầu cải thiện thị lực 72% (13/18 ca), so với nhóm mổ sau 24 cải thiện thị lực 50% Đặc biệt trường hợp giảm thị lực, sau mổ thị lực cải thiện ngoạn mục, trở lại 10/10 vòng 24 (Nguyễn Hữu T.11 tuổi, Nguyễn Đức T 32 tuổi [15] Như có khác biệt thời gian nhóm mổ cấp cứu nhóm mổ trì hoãn Mổ sớm yếu tố thời gian ảnh hưởng tốt đến kết cải thiện thị lực, mổ trễ kết cải thiện thị lực thấp Trong mẫu nghiên cứu bệnh nhân điều trị nội khoa tối thiểu ngày số bệnh nhân mổ giải áp sau ngày nhiều nhóm ngày Tuy nhiên mẫu nhỏ, kiểm định có p > 0,05 Các yếu tố không ảnh hưởng đến kết cải thiện thị lực sau mổ: Tuổi không ảnh hưởng đến khả cải thiện thị lực, bệnh nhân có tuổi đời ≤ 30 tuổi nghiên cứu có tỷ lệ cải thiện thị lực 38%, cao nhóm có tuổi > 30 tuổi 23,8% (bảng 3.26) Tuy nhiên thống kê, nhóm nhỏ, khác biệt tuổi không ảnh hưởng đến cải thiện thị lực sau mổ (P = 0,257 > 0,05) Corticoid giúp chống phù nề chống hoại tử sợi trục, không ảnh hưởng đến kết cải thiện thị lực nhóm phẫu thuật giải áp Các tác giả Bracken M.B [34], Chen H [36], Ganapathy K [42], Hall E.H [46], Nancy [74], cho Methylprednisolone làm giảm phù nề chống tổn thương sợi trục, nghiên cứu sử dụng Methylprednisolone với mục đích kể Trong 63 ca mổ giải áp có 41 ca tiêm corticoid liều cao sau mổ, 22 ca không tiêm (bảng 3.25) bệnh nhân cao huyết áp, tiểu đường, loét dày, nấc Kết sau mổ sau: 128  Nhóm tiêm corticoid, cải thiện thị lực 11 ca (26,8%)  Nhóm không tiêm cải thiện thị lực sau mổ 10 ca (45,5%) Kết nhóm tiêm corticoid sau mổ cải thiện thị lực thấp nhóm không tiêm, p = 0,135 > 0,05 Mặt khác mẫu nghiên cứu điều trị với corticoid liều cao trước phẫu thuật giải áp, trường hợp thị lực không cải thiện Bảng so sánh đặc điểm mẫu nghiên cứu Thị lực trước mổ LPCLCC* ≥ ST (+) ST (-) Có Levin L.A [68] (32,0%) 11 22 + Hsieh C.H [53] (38,5%) 40 + Nghiên cứu 57 Tác giả (tỉ lệ thành công) (33,3%) 41 Không 22 LPCLCC*: liệu pháp corticoit liều cao trước mổ Bảng cho thấy mẫu nghiên cứu có thị lực nói chung hai tác giả nước may cải thiện thị lực hơn, bệnh nhân nhóm nghiên cứu trải qua liệu pháp corticoid liều cao Corticoid có tác dụng chống oxy hóa tế bào chống phù nề tốt phối hợp điều trị với phẫu thuật giải áp Trong phạm vị đề tài phẫu thuật đóng vai trò corticoid góp phần hỗ trợ điều trị 4.4.4 Tổn thương chấn thương tai biến mổ giải áp 4.4.4.1 Tổn thương chấn thương ghi nhận mổ giải áp Do bị đa chấn thương đầu mặt, nên bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị sau chấn thương thường nặng, vỡ xương, tụ máu nhiều phận: hốc mắt, xoang sàng, xoang bướm, ống thị giác, động mạch cảnh sàn 129 so [32], [59], [65]ï, [67], [83] Khi mổ giải áp gặp số tổn thương bị chấn thương, gây khó khăn cho phẫu thuật (bảng 3.26) Chảy máu thường gặp vỡ xoang, rách niêm mạc, đứt động mạch sàng 12 ca (19%) Những trường hợp thường nhiều thời gian cầm máu Trong số có ca mở xoang bướm chảy máu phải dừng mổ (4,7%) Tiếp theo chấn thương gây vỡ vách mũi xoang gây hẹp khe mũi giữa, vỡ thành hốc mắt, xoang hàm, xoang sàng, xoang bướm Các mô sưng, phù nề gây khó khăn cho thực thao tác Trong vỡ xoang bướm chiếm tỷ lệ cao 69,8%ï, thường kèm theo vỡ sàn sọ, vỡ thành xoang bướm liên quan với vỡ xoang tónh mạch hang Vỡ ống thị giác 46%: ống thị giác vỡ phức tạp nhiều mảnh, đường vỡ ngang ống thị, đường vỡ dọc ống thị, đường vỡ chéo Các đường vỡ gây khó khăn mở ống thị giác, gây rách màng não, chảy dịch não tủy Một số trường hợp đường vỡ kéo dài đến ống động mạch cảnh Rách bao ổ mắt mỡ tràn vào hố mổ 7,9%, gây khó khăn mổ mỡ làm hẹp phẫu trường Một tổn thương chiếm 3,2%, gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh vỡ động mạch cảnh trong, thường đoạn xoang tónh mạch hang Những trường hợp chống định phẫu thuật Chuyển bệnh nhân điều trị chuyên khoa thần kinh, mạch máu Theo Graz [70] có khoảng 40% trường hợp có tai biến phẫu thuật từ nhẹ đến nặng Tuy nhiên thực phẫu thuật giải áp, số trường hợp rách màng não gây chảy dịch não tủy, mời chuyên khoa ngoại thần kinh hội chẩn, phủ Surgecel lên vị trí rách, hay nhét cân vào 130 vết rách, thường ổn định sau vài ngày Không có trường hợp phải dẫn lưu tủy sống Trong thời gian thực đề tài, không để xảy tai biến nặng nguy hiểm cho người bệnh 4.4.4.2 Biến chứng sau mổ Khi nghiên cứu biến chứng sau mổ giải áp, Graz cho tỷ lệ biến chứng sau mổ giải áp không có, số tác giả khác Thomson R.F [91], Gigantelli J.W [43] cho biến chứng sau mổ chảy dịch não tủy, tổn thương động mạch mắt phẫu thuật viên, rò thông xoang bướm xoang tónh mạch hang, nhiễm trùng tiếp xúc với ổ viêm xoang, chảy máu, xảy sau mổ giải áp Các biến chứng nghiên cứu sau: Rò xoang bướm xoang tónh mạch hang: lô nghiên cứu, sau thời gian theo dõi sau mổ tháng, trường hợp bị rò xoang bướm, xoang tónh mạch hang Chảy dịch não tủy: trường hợp chảy dịch não tủy sau tháng Nhiễm trùng: trường hợp nhiễm trùng sau mổ thời gian theo dõi đến tháng 05 trường hợp trước mổ bạch cầu 16.000 bệnh nhân không sốt, sau mổ điều trị kháng sinh, bạch cầu trở bình thường Bạch cầu tăng sử dụng corticoide liều cao [15], [34] Chảy máu sau mổ: bệnh nhân sau mổ không nhét bấc, vài trường hợp bệnh nhân khạc chút máu bầm, cho thuốc cầm máu sau mổ, trường hợp phải can thiệp Không có trường hợp chảy máu thứ phát 131 Mất ngửi: số bệnh nhân theo dõi tái khám đến tháng, cho ngửi mùi dầu thơm mũi mổ giải áp, 24 trường hợp ngửi mùi dầu mũi lành, chiếm 38% Những trường hợp chấn thương đứt rễ thần kinh khứu giác hay tổn thương não 4.4.5 Đề xuất phác đồ xử trí ngoại khoa Qua tham khảo tài liệu, trực tiếp mổ giải áp từ năm 1997 đến nay, qua nghiên cứu 63 ca bị bệnh thần kinh thị chấn thương, nhận thấy:  Nhóm bệnh 1997: mẫu bệnh nhân bị mù, mổ giải áp cấp cứu sớm, sau kết hợp với corticoid liều cao Kết cải thiện thị lực 63,3%  Nghiên cứu 2007: mẫu bệnh nhân bị mù điều trị corticoid liều cao, thị lực không cải thiện, mổ giải áp cho 63 ca, kết cải thiện thị lực 33,3% số ca Hai nghiên cứu phẫu thuật viên, sử dụng nội soi, kỹ thuật mở ống thị giác tương tự, cho hai kết cải thiện thị lực khác Tôi nhận thấy: ÷ Nếu mổ giải áp sớm cho trường hợp bị mù, sau mổ phối hợp với corticoid liều cao cho kết khả quan đợi điều trị corticoid thất bại mổ ÷ Các trường hợp giảm thị lực nên điều trị nội khoa, thị lực không cải thiện, phẫu thuật giải áp thực ÷ Thị lực mù tuyệt đối tiêu chuẩn chống định mổ giải áp Quan điểm giống nhận xét Gigantelli J.W [43],, Ganapathy K [42] Graz [70] 132 Tôi xin đề xuất phác đồ xử trí trường hợp bị mù sau chấn thương đầu mặt sau: I Phẫu thuật giải áp thần kinh thị - Mất thị lực sau chấn thương đầu mặt - Có hình ảnh chèn ép thần kinh thị phim CT scan, MRI Phối hợp corticoid liều cao sau mổ giải áp II Nội khoa với corticoid liều cao Trường hợp giảm thị lực Methylprednisolone lần đầu 30mg/kg cân nặng, sau 5,4mg/kg cân nặng tiếp theo, vòng 47 Theo dõi diễn biến thị lực phục hồi phản xạ đồng tử: (1) Nếu thị lực cải thiện hàng tiếp tục điều trị nội khoa (2) Nếu thị lực cải thiện giảm xuống thị lực cũ cần phẫu thuật giải áp Phác đồ xử trí thần kinh thị chấn thương 133 Bệnh thần kinh thị sau chấn thương  Mù tuyệt đối  CT có hình ảnh chèn ép thần kinh thị Giảm thị lực Nội khoa Thị lực Không cải thiện Phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác Cải thiện thị lực Nội khoa Những đóng góp luận án: Nghiên cứu ứng dụng nội soi vào phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác ứng dụng mới, lần thực Việt Nam, độ xác cao, quan sát rõ, tai biến, thẩm mỹ, bảo tồn chức khứu giác mầm trẻ em Việc xác định điểm mốc giải phẫu giúp cho phẫu thuật giải áp an toàn, không tai biến phẫu thuật mở ống thị giác bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị sau chấn thương Đưa phác đồ xử trí bệnh thần kinh thị sau chấn thương mô tả qui trình phẫu thuật giải áp chi tiết, tỷ mỷ, bước theo thứ tựï từ vùng nguy hiểm (xoang sàng sau) đến vùng nhiều nguy hiểm (ống thị giác), giúp cho phẫu thuật viên thực phẫu thuật giải áp an toàn 134 Mẫu nghiên cứu với 63 bệnh nhân, trước mổ 57 ca mù tuyệt đối, điều trị nội khoa, thị lực không cải thiện Sau phẫu thuật giải áp, 21 bệnh nhân cải thiện thị lực: bệnh nhân thị lực 9/10; bệnh nhân thị lực 8/10; bệnh nhân thị lực 6/10 16 bệnh nhân cải thiện thị lựcï sau mổ dòng, kết khả quan, không mổ người bệnh bị mù Như trường hợp mù hoàn toàn có khả cải thiện thị lực 33,3% số ca, phẫu thuật giải áp KẾT LUẬN Bệnh thần kinh thị sau chấn thương gặp, để lại hậu nghiêm trọng bệnh nhân bị mù Cho đến bệnh chủ yếu điều trị nội khoa với corticoid liều cao, trường hợp điều trị nội khoa thất bại bệnh nhân bị mù Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang vào giải áp thần kinh thị giác chấn thương đầu mặt mở 135 hướng điều trị ngoại khoa mới, góp phần điều trị trường hợp bị mù sau chấn thương đầu mặt, điều trị nội khoa thất bại với tỷ lệ thành công 33,3% số ca Qua năm nghiên cứu phẫu thuật giải áp 63 trường hợp bị mù sau chấn thương đầu mặt, xin rút số kết luận sau: Về mốc giải phẫu vùng giới hạn phẫu thuật giải áp an toàn Nghiên cứu mốc giải phẫu xác có giá trị thiết thực ứng dụng vào phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác, giúp cho phẫu thuật giải áp an toàn cho bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị sau chấn thương Kết số đo trung bình từ gai mũi trước đến: ống động mạch sàng trước 56,8 ± 0,1mm, ống động mạch sàng sau 66,1 ± 1mm, lỗ thông xoang bướm 64,6 ± 0,8mm, thần kinh thị lỗ thị giác 71,2 ± 1mm Chiều dài trung bình ống thị giác đo 11,12 ± 0,83mm Chiều cao trung bình ống thị giác 4,57± 0,21mm Những kết ứng dụng vào mổ giải áp để xác định vùng phẫu thuật an toàn mở ống thị Việc xác định mốc giải phẫu xác định vùng phẫu thuật giải áp an toàn giúp mổ giải áp thành công 63 trường hợp, tránh tai biến nhầm lẫn mốc Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thần kinh thị sau chấn thương qui trình phẫu thuật giải áp Lâm sàng: ÷ Đa chấn thương đầu mặt tai nạn giao thông 96,8% ÷ Mù sau chấn thương đầu mặt gây thị lực 90,5%, thị trường 95,3% sắc giác 100% 136 ÷ Giãn đồng tử, phản xạ với ánh sáng trực tiếp, phản xạ đồng cảm ÷ Phim CT có hình ảnh vỡ thành thành hốc mắt, vỡ vùng đỉnh hốc mắt 92,1%, tụ máu xoang sàng, xoang bướm 100%, vỡ ống thị giác 46% ÷ Nội soi mũi xoang có hình ảnh chảy máu khe mũi hay khe mũi 100% Qui trình phẫu thuật nội soi giải áp thần kinh thị giác Qui trình giải áp phải thực hướng dẫn nội soi mũi xoang Việc lấy bỏ xoang sàng tổn thương phải dừng lại đến vách liên xoang sàng-bướm Mở xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên nguyên tắc bắt buộc, tránh tổn thương thần kinh thị động mạch cảnh Mở ống thị giác phải thực thận trọng sau xác định ống thị giác Rạch giảm áp bao thần kinh thị giải phóng sợi trục, vị trí lỗ thị Kết cải thiện thị lực sau mổ giải áp Kết cải thiện thị lực sau mổ giải áp nghiên cứu 33,3% trường hợp, kết khả quan nhóm nghiên cứu có 90,5% trường hợp mù hoàn toàn {ST(-)}trước mổ Các trường hợp mù thị lực {ST (+)}cải thiện thị lực sau mổ 100% trường hợp Các trường hợp mù hoàn toàn cải thiện thị lực sau mổ 26,3% trường hợp 137 Biến chứng nặng sau mổ giải áp nhóm nghiên cứu ít, di chứng sau chấn thương có 38% trường hợp ngửi Trong nghiên cứu yếu tố giảm thị lực, không vỡ ống thị giác, chảy máu khe mũi giữa, thời gian mổ sớm có ảnh hưởng tốt đến cải thiện thị lực sau mổ Yếu tố tuổi, tiêm corticoid sau mổ không ảnh hưởng đến kết cải thiện thị lực Một yếu tố hỗ trợ quan trọng phẫu thuật thực qua nội soi hốc mũi phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ nội soi ĐỀ XUẤT 138 Tiếp tục nghiên cứu phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác nhóm cấp cứu nhằm thực phác đồ xử trí bệnh thần kinh thị sau chấn thương Để giảm bớt tỷ lệ mù bệnh nhân bị thần kinh thị chấn thương cần phối hợp điều trị bác só mắt, bác só tai mũi họng Mổ giải áp thần kinh thị sớm trường hợp bị mù sau chấn thương đầu mặt phối hợp với corticoid liều cao sau mổ