Nghiên cứu điều trị ung thư thực quản giai đoạn không mổ được bằng hóa xạ trị đồng thời phác đồ folfox

NGUYÊN QUANG HƯNG

LUẬN ÁN TIẾN SỈ Y HỌC

HÀ NỘI-2023

NGUYÊN QUANG HƯNG

NGHIÊNCỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN

GIAIĐOẠN KHÔNG Mỗ ĐượcBẰNG HÓAXẠ TRỊ ĐỐNGTHỜI PHÁC Đồ FOLFOX

Chuyên ngành :Ung thu Mà số : 9720108

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

1 PGS.TS Nguyền Tuyết Mai 2 TS Vò Ván Xuân

HÀ NỘI-2023

Trong quả trinh họctập nghiên cứuvà hoàn thành luận ân tôiđà nhộn đượcrất nhiều sự giúp đừ cua cácthầycô.gia đinh, bạn bè.đồngnghiệp.

Tỏi xin bây tò lòngbiết ơn sâu sằc đối với Ban Giám hiệu PhỏngQuán

lý Đào tạo Sauđạihọc, Bộ môn Ung thư - Trường Dại học Y Hà Nội, Bệnh viện K đặc biệt lả GS TS Lê Văn Quãng- người thầy đà truyền cho tỏi cám

hứng, sự đam mê diu dẳt tôi đến với chuyên ngành ung thư và giúp tỏi có nhiều kiếnthức quý báu cùngnhưdộnglực quyết làmhoàn thành còng ti inh nghiên cứu khoa hục này.

Tói xin được bày lò lòng kinh trọng và bict ơn sâu sắc tới: PGS.TS Nguyễn Tuyết Mai và TS Vò Vãn Xuân: Thầy cò hướng dẫn đà tậntinh chi

bao và het lòng vi nghiêncứusinh:cho tôi nhừng lời khuyên, nhận xét.đánh giá tốt nhất dê hoàn thành luậnán này.

Tôi xinchân thành cám ơn lành đạo Bệnhviện Ung bướu tinh Thanh Hoá cùng như dong nghiệp nơi tôi nghiên cứuvà làm việc, đà tạođiều kiện

giúp đỡ tói trong suốt thời gian qua Bên cạnh đó tôi cùng xin gưi lời cámơn tớibệnh nhân, gia dinh bệnhnhân dã tin tươnghợptác tham gia vảoquátrinh nghiêncứu; xin được chiase với nhùng nồi đau mắt mát mã người bệnh và gia dinh ngườibệnh không may dã traiqua.

Tôivỏcũngbiếtơn bạn bè.người thân, đặc biệt là gia đinh nơi luôn lã

hậu phương vừng chắc,là nguồn dộng viên, chiase vả luôn sát cánh unghộ tôi trong suốt chặng dưỡng qua.

Hà Nội ngày thủng nãm2023

Học viên

rên lòi là Nguyễn Quang Hưng, nghiên cứu sinh khóa34 Trường Đại học Y Hà Nộichuyên ngành Ungthư xin cam đoan:

I Đây là luậnándo bán thân tỏi trụctiếpthựchiệndưới sự hướngdần

của cỏ PGS.TS Nguyen Tuyct Maivàthay TS Vò VánXuân.

2 Công trinh này không trùng lậpvới bắt kỳ nghiên cứu nào khácđã dượccòngbồtại ViệtNam.

3 Các sổ liệu vàthôngtinnghiên cứu là hoàn toàn chinhxác.trungthực và khách quan, đà đượcxácnhậnvàchắpthuậncuacơsờ nơi nghiên cứu.

Tỏi xinhoànloànchịu trách nhiệm trước pháp luật ve những camkết này.

Hà Nội ngày thừng nừm 2023

AC: Adenocarcinoma (Ungthưbiêu mó tuyến)

AJCC: American joint Committee on Cancer (Hiệp hội ung thưHoa Kỳ)

CRT: Concurrent Chemoradiation Therapy (Hoá xạtrịđồngthời)

Tiêu chuẩn đánhgiáyểu tố độctinh CS: Cộng sự

Thụ thê yếu tổ pháttriểnbiêumô Oy: (ìray (Dơn vị tinh lieuxạ)

HXTĐT: Hóa xạ trị dồng thời

Xạtrị dưới hướng dầncùahìnhánh

Xụtrịdiềubiền lieu

M: Metastase (Di cán)

Multi-slice computer tomography

Chụp catlớp vi tinh đa lát cat

Node (Hạch)

NC: Nghiên cứu

NCCN: National Comprehensive Cancer Network Mạng lưỡi ung thưquốcgia

OS: Overall survival (Sổng thêm toànbộ)

Chụp cắtlớp phátbứcxạ Positron

PFS: Progression-free survival (Sống thèm bệnh khôngliến triển)

PS: Performance status (Tinh trang hoạtdộng)

RECIST: Response Evaluation Criteria in Solid Tumors

Tiêuchiđánhgiáđápứng trên khốiuđặc

Nhóm xạtrị ung thu

T: Tumor (Khối u)

UICC: Union for International Cancer Control

Hiệp hội Quốc IC phòng chóng Ungthư

ƯT: Ung thư

UTBM: Ungthưbiếu mô

Xạtrịdiềubiếnliều thề tíchtheo hình cung

DẠTVÁN ĐÈ 1

Chương 1.TÓNGQUAN 3

1.1 Solượcgiãiphẫuthựcquan 3

1.2 Ycu tố nguy cơmacungthưthực quán 4

1.3 Triệuchứnglâmsàngvà cận lâmsàng cua ung thưthực quan 5

1.4 Chân đoán ung thư thực quân 13

1.4.1 Chân đoánxác định và chân đoánphànbiệt 13

1.4.2 Chân đoángiaiđoạn 13

1.5 Điềutrị ung thư thực quan 17

1.5.1.Nguyêntấcđiều trị chung 17

1.5.2.Phầu thuật ung thưthựcquan 17

1.5.3.Điềutrịungthưthựcquankhông mô được 18

1.5.4.Một số phương phápđiềutrịhồtrợ và giam nhẹ khác 29

1.6 Phácđồ hoá trị sư dụng trong nghiên cứu 30

1.6.1.Một sổ dộc tinhvãtác dụng khôngmongmuón 30

1.6.2.Phácđồ FOFOX 31

1.6.3.Phácđồ CF 32

1.7 Một sổ nghiên cứu VC hóa xạ trịkết hợp 32

1.7.1 Các nghiên cửu ờ nước ngoài 32

1.7.2.Cácnghiên cứu trong nước VC hoả xạtrị triệt cản ƯTTQ 35

Chương 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCƯU 37

2.1.Đồitượng,dịa diem và thời giannghiêncứu 37

2.2 Phươngphápnghiên cứu 38

2.2.3.Phươngtiệnnghiên cứu và cáchthứcliếnhành 11

2.2.4.Thốngkêvàxừ lỷ sổ liệu 49

2.3 Đạo đứcnghiên cứu 49

Chương 3 KÉTQUÁ NGHIÊN cút’ 52

3.1.Độc diêm bệnhnhân 52

3.1.1.Tuồi.giới, chi sổ toàntrạng BMI và mô bệnh học 52

3.1.2 Tiềnsiryếu tổ nguy co vàbệnhkèmtheo 53

3.2.4 Táiphátvà di cân sau điềutrị 73

3.3.Độctínhvà tác dụng không mongmuốn cua phácđồ 74

3.3.1 Trên huyếthọc gan thận 74

3.3.2 Trên cáccơquan khác 75

4.1.1 Tuồi.giới,chi số toàntrạng.BMI và mô bệnh hục 87

4.1.2 Tiền sư yếu tố nguy cơvảbệnhkèmtheo 88

4.1.5.Thựchiệnphácdóvàdiềutrị hỗ trợ 93

4.2 Kết quá điềutrị 95

4.2.1 Đáp ứngdiềutrị 95

4.2.2 Song them và một so ycu tồ ãnh hường 103

4.2.3 Nguyênnhàn tư vong 114

4.2.4 Táiphátvà di căn sau diềutrị 115

4.3.Độctínhvàtácdụng không mongmuốn cùa phácđồ 116

4.3.1 Trên huyết học, gan thận 116

4.3.2 Trãi cáccơquan khác 119

PHỤ LỤC

Bang 1.1 Giaiđoạnungthưthựcquantheo AJCC 2010 phiên ban 7 15

Báng 3.1 Tuổi giới,chi số loàntrạng BMI và mô bệnhhục 52

Bang 3.2 Cácyếu lồ nguy cơ và bệnhkèm theo 53

Bang 3.3 Thờigianmac bệnh 53

Bang 3.4 Triệuchứnglâmsàngthường gặp 54

Báng 3.5 Vị iriu qua nộisoi vã CLVT 54

Bang 3.6 Hĩnh thái u qua nội soi 55

Bang 3.7 Xâmlấn u qua nội soi và CLVT 55

Bang 3.8 Giaiđoạnkhốiuqua CLVT 56

Bang 3.9 Hạch vùng qua CLVT 56

Bang 3.10 Giaiđoạnbệnh 57

Báng 3.11 Tuân thu kếhoạchhoảxạtrị 58

Bang 3.12 Đáp ứng sau diều trị 4 tuần 59

Bàng 3.13 Đáp ứng sau điềutrị4tuầnliênquangiaiđoạnkhoiu 61

Bang 3.14 Dãp ứng sau điều trị 4tuần liênquangiaiđoạn hạch 62

Bang 3.15 Đáp ứng sau điềutrị4tuầnliênquangiaiđoạn bệnh 62

Bang 3.16 Đápứngsauđiêutrị4 tuân liênquan tuân thu kêhoạchhoảxạlọ 63 Báng 3.17 Chi sỗ toàntrạng trong và sau diều trị4 tuần 63

Báng 3.18 Sống thêm toànbộvà sống thêm bệnh không tiếntriển 64

Bang 3.19 sống thêm toànbộliênquankích thước u qua CLVT 66

Bang 3.20 sống them toàn bộ liên quan giai đoạn bệnh 67

Bang 3.21 sống thêm toànbộliênquangiánđoạnđiềutrị 69

Bang 3.22 sống thêm liênquan dáp ứng 70

Bang 3.23 Kct quá phân tỉch da biển một số yếu tố anh hương đen sồng thêm toànbộ 72

Bang 3.26 Độclinh trên huyết học 74

Báng 3.27 Dộclinh trên gan,thận 74

Bang 3.28 Tác dụng không mong muốn ngoài huyết học gan.thậndo hoã trị 75

Bang 3.29 Tác dụng không mongmuốn do xạtrị 75

Bàng 3.30 Biếnchứngmuộndoxạtrị 76

Bang 3.31 Độc linh trên huyết hục liênquan den PS 76

Bang 3.32 Dộc tính trên gan,thậnliênquandenPS 78

Bang 3.33 Tác dụng không mong muon ngoài huyết học gan,thậndo hoá trị liênquanđến PS 79

Bang 3.34 Tác dụng không mongmuốn do xạtrị liênquanden PS so Bang 3.35 Dộctinh trên huyết học liênquan đến BMI SI Bang 3.36 Độc tinh tròngan,thậnliênquan den BMI 82

Bang 3.37 Tác dụng không mong muon ngoài huyết học gan.thận do hoá trịliênquanđến BMI S3 Bang 3.38 Tác dụng không mongmuốndoxạtrị liênquanden BMI 85

Bang 3.39 Biên chứng hẹp thực quan liên quan đên giai đoạnkhối u kich thước và xâmlấnchu vi cua khốiu trên CLVT 86

Báng 4.1 Đáp ứngcơnàng trong một sổ NC VC 11XTDT 96

Bang 4.2 Đáp ứngthực thê trong một số NC về HXTĐT 97

Bang 4.3 sống thêm toàn bộ trong một số NC 101

Bang 4.4 sống thêm bệnh khôngtiếntriển trong một sỗ NC 106

Biêuđồ 3.1 Giaiđoạnbệnh và vị iri utheogiaiđoạnbệnh 57

Biêudồ3.2 Một số diềutrịhỗtrự 58

Biểu dồ 3.3 Sống thêm toàn bộ 65

Biêuđổ 3.4 Sống thêm bệnh không tiếntricn 65

Biêudồ 3.5 Sống thêm toànbộliênquankích thước u<5cmqua CLVT 66 Biêudồ 3.6 Sống thêm toànbộliênquankích thước u > 5cmqua CLVT 67 Biêuđồ 3.7 Sống thêm loànbộliênquangiaiđoạnII 68

Biêudồ 3.8 Sống thêm toànbộliênquangiaiđoạn lli 68

Biêudồ 3.9 Sốngthêmtoànbộliênquangiánđoạnđiềutrị < I tuần 69

Biêudồ 3.10 Sổng thêm toànbộliênquangiánđoạnđiều trị >I tuần 70

Biêudỗ 3.11 Sổng thêm loànbộliênquandápứnghoànloàn 71

Biêudồ 3.12 Sổng thêm loànbộliênquandápứngmột phần 71 Biêuđồ3.13 Sống thêm toànbộliênquanbệnhkhôngđápứng-ticn tricn 72

Hình 1.1 Phânđoạnthựcquântheogiảiphẫu 3

Hĩnh 1.2 I lộ thống hạch bạch huyết cùa thực quan I Hĩnh 1.3 Hìnhanh siêuám nội soi 5 lớp TQ bình thường (A) ƯTTQ thê sùi trẽnnội soi (B) và siêu âmnội soi tương ứng (C) s Hinhl.4 Hình ảnh CLVT 10

Hình 1.5 Hình ánh UTTQ T2N0M0 trênnội soi (A) siêu âm nội soi(B)và MRI(C D, E F) 11

Hình 1.6 Khồiunguyênphát và di cântâmthattráitrênPET - CT 12

Hinh1.7 Sơđỗgiaiđoạnungthưthực quán 15

Hình 1.8 Sơ đồ cácthe tích xạtrịtheoICRƯ 62 20

1 linh 2.1 Lập kể hoạch xạ trị với các thê tích, đường donglieu, trường chiếu xạ (A) và biêuđồliềulượng thê tíchDVH(B) 41

DANH MỤC SO DÓ Sơđồ 2.1 Quy trinh HXTĐT phácdồFOLFOX4 (a) vã phác đồ CF (b) 46

Sơđỗ2.2 Sơđỗnghiên cứu 51

ĐẠT VÁN ĐÈ

Ungthưthựcquan là một trongcácbệnh ung thư hay gặpvà là nguyên nhân gày tư vong cao trong cácbệnh ung thư.TheoGlobocan 2020 trên toàn thế giới, ung thư thực quan dửng hàng thử 7 về ty lộ mắc mới với khoang 601.000 ca và thứ 6 về tý lệ từ vong nói chung với khoang 544.000 ca tứ

vong, l ại Việt Nam.ung thưthựcquan xếp hàng thử 14 VC tỳ lệ mac mới vá thử 9 về tý lộ tư vong doungthưvới3.281 camắc mới và 3.080 ca tứ vong1.

Ung thư thực quan thưởng gập ơ giai đoạn muộn, lứa tuổi mẳc bệnh

phóbiền lã 50 den 60tuỏi:ngườibệnhthưởngđen khâm khi có cácbiêuhiện làmsàng như: nuối vướng, nuốt nghẹn, đau ngực và gầysút cân Nội soi kết

hợp với sinh thiết dược coi là phương pháp chinh trong chân đoán mỏbệnh học.chụpcat lóp vi tinhdược sư dụng đê chân doángiaiđoạnbệnhcùng như

đánh giá tái phát, di cân Môbệnh học cuaungthưthực quán chu yểu là ung thưbiếu mô vây saudó là ung thư biêu mô tuyến2\

Diều trị ung thư thực quan là diêu trị da mô thức dựa vào giai doạn

bệnh, mô bệnh học vị tri khốiu và the trạngbệnh nhân Phẫu thuật dóng vai

trò quan trụng ờ giaiđoạn côn mó dược Khi không còn chi đinh mô hoá xạ trịdòngthờidượccoi lã diều (rị chuấn tuy nhiên kếtquã còn nhiều hạn chế2 4.

Cỏ nhiều phác dồ hoả xạtrị đồngthời trong diềutrịung thưthựcquan như phác dồ Cisplatin Fluorouracil (CF) phác đồ Paclitaxcl-Carboplatin

(PC) trong đó phác dồ CF kct hợpđồng thời xạ trị được sư dụng nhiềutừ nhừng nám90.dàchứngminh hiệuquanôi trội qua nhiều nghiên cứu vãđen nay vần là phác dồkinhdien' Tuy nhiên nó có nhùng hạn chế nhất định như:

có nhiềuđộc linh và tác dụng không mong muốn (gây buồn nôn nôn viêm

niêm mạc đường tiêu hoá ức chề tuỳxương, rụng tóc và độc tinh trên thận

cao): phác đồthựchiện với số lượngdịch truyền lớn liên tục trong nhiều giờ và nhiều ngàyliêntiếpnenanh hườngrất nhiều đến sinh hoạt của ngườibệnh,

không phù hợpcho nhừng bệnhnhàn có tảng huyết áp.suy tim hoặc suy thận.

Nãm 2014 từ kềt qua nghiên cứu PRODIGE 5-ACCORD 17 đã mang

đến một sự lựachọn mói về lìoáchất trong hoá xạ trị dồng thời ớ bệnhnhân

ung (hư thựcquangiaiđoạnkhông mô dược Nghiên cửu này so sánhhiệuqua và kha nâng dung nạp cua phác dồ Oxaiiplatin/Fluorouracil/Leucovorin (FOLFOX) vói phác dồ CF Kct qua cho thấy hoá xụ trị đồng thời phác dồ FOLFOX có hiệu quátương dương với phác do CFVC tý lệ song thêm, týlệ

dápứng tý lệ hoán thành phác đồ; vớiưu diem dượcđánh giã lâ sư dụng thuận tiện him sổ ngày sứ dụng hóachất it hơn kha năng dung nạp tốt hơn* Theo

NCCN hoá xạ trị dong thời phácdoFOLFOX vàn dang lã lựachọnhàngdầu

dối vớituigthưthựcquăn không có chi định phầu thuật4.

ỚViệt Nam mộtsổ trung lâmđiều trịung thư(trongdó có Bệnh viện

K và Bệnh viện Ưng bướu tinh Thanh Hoá) trong nhùng năm gần dáy đà áp

dụng phác đồ này điều trị cho ung thư thực quăn không phầu thuật dược

nhưng chưa cỏ nghiên cứu nào đánh giá hiệu qua lâu dãi cua phác dồ này cùng như ưu nhượcdiem so với các phác đồ lâu nay dang sư dụng Do dó chúng tói tiến hãnh de tâi: “Nghiên cứu diều trị ung thư thực quân giai đoạn không mổ được bảng hóa xạ trị dồng thờiphác đồ FOLFOX" với 2

mục tiêu:

I Dủnh giá kefquádiêu trị ung thưthựcquângiaiđoạnkhôngmổ

dưực hang hóa xạ trị đồngthời phác dồ rOLFOX vàCF.

2 Nhận xẽt dộc tinhvàtácdụngkhông mong ntuồncùahaiphácdồ.

Chương 1

TÔNG QUAN

1.1 Sơ lược giai phẫu thực quán

Thựcquan là mộtống cư - niêm mạcnốihạ họng ơphíatrẽnvới dạ dạy ưphíadưới Đường kinh trong thay dối theo từng đoạn, trung binh khoang 2 -3cm theo chiều ngang và 2cm theo chiều trước sau Giới hạn trên là miệng

TQ lương ứng vớibòdưới sụn nhẫn, ngang tằm dốt sống cố thử6(C6).Giới

hạn dưới tươngửngvới tâm vị dạ dày ngang mứcsườntrãicua dot sóng lưng

1)10 Dl 1 Chiều dàicua TỌthay đổi theo lầm vóc người, tuồi vàgiới Ớ

người lớn dài trung binhkhoang 25cm thườngdượcchialàm 3 đoạn*' :

Thực quan1/3 dưởi: Đoạn ngực dưới và bụng, cách cung ràng trên 33-40cm.tươngứng với cơthắttâmvị.

(Nguôn tríchtian:DeVita.Hellman, and Rosenberg's Cancer

Hệthống bạch huyết của TQ:

ơ trên: Dô vàochuỗihạchcánhtrong.

quan, hạch sau tintvã (lưới tim.

(Nguồn tríchdan: De Pita Hellman, and Rosenberg's Cancer

1.2 Ycu tổnguycơmắc ung thưthựcquán

Còngnhiêu rượu bia hút thuôc và tác dụng cộng hưởng cuachúng lã

nguy CƯ chính dối với ungthư (IT) biêu mô vây thựcquan (TQ) ờ các nước phương Tâys Tuy nhiên, ớcác quốcgia có thu nhập thấp hơn.bao gồm các

khu vựccủachâu Á vã cận Sahara Châu Phi các yếutố nguy cơ chinh cùa ung thưbiêu mô (UTBM) váy TQ được cho là chế độ ănuống như thiểuhụt

dinh dường, sư dụngthực phàm chửa nitrosanũne' Các yếutố nguy cơ khác

dối với ƯTBM váy TỌbao gồm thỏiquen án trầu, tiêu thụ raumuối chua và

án uông nóng

UTBM tuyến TQ dại diện cho khoang 2/3 trướng hợp ung thư thực quan(UTTQ) ờ cácnước thu nhập cao lại có liênquanđen béo phi,bệnhtrào

ngược dạ dày -TQvàBarrettTQS.Béophiđượcdự báo là có khá nàngngày

câng đónggópquan trụng vào gánhnặngƯTTỌ trong tương lai10.

Cácyếu tố nguy cơ khác làmgiatâng tý lệ UTTQdược để cập đến bao gom: Vệsinh răng miệng kém, nhiễm xụ trong không khi, nhiễm Asbestos;

tiền sử ungthưƯT vùng tai mùi họng và UT phôi; bệnh xơcứngbi co that tàm vị (Achalasia), sẹo TỌdoacid hoặckiểm (thường douốngnhầm), vách

ngân TQ túi thừaTQ,bệnhnhân sau ƯT vòm mùihọng 5,11’12 1.3 Triệu chứng lâm sàng và cậnlâm sàngcúa ung thưthựcquân

ogiaiđoạnsớmtriệuchứng cuaUTTQ thườngkhông đậc hiệu, thinh thoảng cỏnuốt vướng Tại thời diêm dược chân đoán, phan lớn UTTQ đà ỡ

giaiđoạn liến triển tại chồ hoặc di cán xa Các triệu chửng lâmsàng thường gập bao gồm2 ■12:

* Nuổt nghẹn: Gặp trong 90% trường họp nuỏt nghẹn tâng dân lúc dầu là camgiác khó chịukhi nuốt, nuot vướngsaudó nuốt nghẹn thức ản dặc tiếpđôlàthức ân lông, rồi nghẹn hoàn toàn, tiếntriểntừtừ trong khoáng3-4

tháng Tò chức Ytếthế giới chia nuốt nghẹn lãm 5 độ4:

- Gầy sútcân: gặp khoáng90%ờ bệnh nhân UTBMváy Gầy sút cân xuất hiện khá sớmdo liênquan den nuốt nghẹn nen bệnh nhân sợ ăn không

án dượcđồng thời với quá trinh tângchuyên hóa cuaUT; những tháng đau cỏ

themất từ 3 -5kg/tháng.

+ Đau khinuốt: gặp ờmộtnưa số bệnh nhân,thườngđau sau xương ức

Neu khối u ờ TQ thắp thi có thê gặpđau bụng Đau có thê lan ra sau lưng giữahai vai.lêncảm.ra sau tai hay ra vùng trướctim Khi đau lanrasaulưng thì nhiều kha năngu dà xâm lấncộtsống.

+Sặc: ƯTTỌ cô (miệng TQ ngaysát dướingà bahạ hầu), sặc là triệu chứngthường gập vàkhásớm.Ớmột sỗ bệnhnhân sặckhiUTTQdò vào khí phe quan.

+ Các biêuhiện ƯTTQ tiến triển, xâm lẳn gồm:

* Chay máuTQ: biêu hiện nôn máu dingoài phânđen Chay mâu dừ

dội do UTTQ ăn mònvàođộngmạchchu.thường de doạtínhmạng.

Viêm phôi: có thèlàtriệu chứng, song cùng có khilãbiềnchửng Hodaidăng:do dò TQ khi phe quán.

Khàntiếng, nói khó: xâmlần dảy thần kinh thanh quánquặtngược.

Ilội chửng Homer.

+ Các dâu hiệu di cản: trân dịch mãng phôi, mãng tim: gan to hạch cô dauxương

+ Triệu chứng toàn thân khác: có the gặp da xạm khô do thiếu dinh dườnglâungày, thiều máu một moi

+ Khámthựcthẻ: có thêphát hiện UT thứhaiphối hợp.Tỹ lệ UTphổi

hợp với UTTQ 5 - 12% Các ƯT hay gậpnhất là ƯTkhoangmiệng,hầuhọng,

thanh quan phôi Dodó trong bilan chân đoán can khámtaimùi họng, nội soi thanh khi phế quan đè tránh bó sót tốn thương.

1.3.2.Cận liun sù ng

Phương pháp quan sát trực tiếp tỏn thương TQ bằng mất thường,

giúp đánhgiá chinhxác tốn thương, vị tríusơ với cung ràng trên Nội soi cho phép kết hựp chai rứa làm te bào học nhuộm màu và sinh thiết tồn

thương' lổ.

Nội soidai tầnánhsáng hep (NBI): giúptâng cường kha năngquan sát hệ vi mạch máu nông ngay trong lớp niêm mạc, giúp đánh giá mức độ lãng

sinh mạch, làmlảng kha nàngpháihiệnloạn sán vả UT sớm15'- :s Tuy nhiên

nhùngtòn thương ƯTTQsớm rất hiếmkhi dưực phát hiện trên lâmsàng do đa sổ các trường hợp khi có nuốt vướnghay nuốt nghẹn bệnh nhàn mới đi khám, bệnh đà ỡ giaiđoạnlientrien.

ơ giaiđoạnlientricn:Hìnhanhlỏnthương qua nộisoicùaƯTTQ có các dạng sùi (chiếm khoáng 60%) loét (chiêm khoang 20 30%) thâm nhiễm

cứng (chiếmkhoang 10%) tuy nhiên làmsànghay gộp lâ sự phối hợpcuacác the với các mức độ khác nhau Bác sì nội soi có kinh nghiệm, sinh thiết tổt UTTỌ được chân đoán chinh xãc tới 100% Những trường hợp khô có thêqua nội soi nhuộm màu rồi sinh thiết (nhuộm màu bang xanh Mcthylen xanh Toludine 1% Indigocarmine haydơngianhơnbangLugol2%).

Siêuâmnộisoi rầt có giá trị trong chân đoáncác tôn thương dưới niêm

mạc vãchần đoán giai đoạn cùa ƯTBM dường tiêu hỏa nhắt là với UTBM

dường TQ:9 :i. Kỹ thuật là sự kết hợp giữa nội soi và siêu âm giúpđầu dò siêu âm có the áp sát lỏn thương cần thâm dò Hĩnh anh thành TỌ binh

thườngthêhiện gom 5 lớpnhưsau:

I ớpthửnhất:Là một đườngtáng âm manh tưong ứng lởpbicumô phu.

' Lớpthửhai: Làmộtdãithưasiêu âm tương ứng với lớp cơ niêm.

Lớpthửnăm: Lã một dường tảngâmtương ứng với lớpáongoài TônthươngƯTTỌtrên siêuâmnội soi lã tôn thương thay đỏi câutrúc âm xuất phát tử lớpbiêu mô và đạc biệt là xâm lan vàphá vờ cắu trúcgiai phẫu binh thường cùa thành TỌ (tốn thương lảnh tinh không có sựxâm lấn

phá vỡ).

Nhờ có kha nâng phân tích các lớp cấu trúccùa thành TỌ nên tất cã

những hình anh tốn thươngbất thường cua các lớpđược phanánh dưới hình

ánh siêu âmnộisoi kha rỏ ràng.

sùi trên nội soi(B)và siêu âm nộisoitương ứng (C)".

Ngoàirasiêu âm nội soi chophép chân đoán hạch di càn xung quanh TỌ khi hạch to >lcm đườngkinh Tuy nhiên siêu âm nội soi hạn chế trong đánh giá xâm lan doi với UTTQ giai đoạn muộn cùng như những hạch ơ

khoangcáchxađầudó trên 5cm.

Gần đâysiêu âm nộisoi với tần số cao chophép chắn đoánƯTTQsớm nên việc phẫu thuật lại chồ qua nội soi đà được ứng dụng thường xuyên ờ Nhật Bancũngnhưcácnướcpháttricn.

Te bào học qua chai rứa TỌ là kỳ thuậtkhá đơn gian,có thêpháthiện sớm tòn thương, tuy nhiên giátrị chấn doánthấp.

Sinh thiết qua nộisoi chấn đoảnxácdinh mô bệnhhọccho giã trị chấn đoán xác định len 70%- 80% ưu điềm cua phương pháp là lầybệnh phầm

đúng vùngtốn thương De tránh âm tinh gia cầnsinh thiếtnhiều mánh, nên

lấy ít nhất là 5 vị tri ờ tôn thươngvària tôn thương.

Nộisoikết hợp nhuộm màu và sinh thiết giúp xác định vị trí tôn thương chinh xáchơn cỏ giátrị chân đoán90%-95%.

Theo phân loạicua Tồ chức Ytc thegiới nảm 2000: UTTQ chia làmhai nhóm diinh là UTte bào bicu mô vàƯTtề bào không phái biêumô.

- Ungthưhiếnmô

' Độbiệt hoá cao: Có chứa keratin,giừacácte bão có cầu nổi it tềbào

đa hỉnh.

'Độbiệt hoá thấp: Không chứa keratin, không có cãccầu nồi giữacãc

lề bào; có nhiều nhân và các tế bào da hình.

'Độ biệt hoávữa: Trung giancuahailoạibiệthoácao vã thấp

* Ung thư hiền mó tuyển: Chiềm9%

'Ưngthưbiêu mõ dạngnang tuyên ' Ưg thưbicu mô tuyến biểu bi nhầy ' Ưngthưbiêu mô tuyến vấy

' Ungthưbiêu mò tế bào nho

Cãc nghiên cứu cho thầy ƯTBM vay hay gặp nhiều nhất ờ 1/3 giữavà

ƯTBM tuyến lại thườnggặp ơ 1/3 dưới TQ'3.

ì.3.2.4 Chụp cat lớp vi tinh thực quán

C hụp CLVTchophépđánhgiã linh trạngxâmlấncùauvảothànhTỌvà

lò chứcquanh u(khi phequan, màngtim mạch mâu ), giúp đánh giá di cán xa di cân hạch cùaL'TTQ, từ dỏdánhgiá giai doạnbệnh,gópphần quyết định chọn lựa phươngphápdiều trị vã liên lượngbệnh cùngnhư dóng vai trờ quan trọng trong việc lập ke hoạch xạ trị và đánh giãdáp ứng sau diều trị (’hụp CLVT pháthiện di căn phối lới 100% và hạch trung thất.Tuy nhiên kha năng phát hiện hạch với máy CT.Scanner thường chi dạt 60% Những máy chụp

CLVT dadày (Multi Slice ComputerTomography MSCT) cho phép chân đoán hạch di cán chinh xáchondothựchiện nhiêu lát cắt nhó đổng thòi trong khoang thời gian cực ngắn212 2’ 2

lĩ:KhồiUTTQxàm lầnphối và tràn (lịchmàng phối (lo (li cản.

L3.2.5 Chụpcụng hường từthực(/turn

Do có the chụpờ nhiều binh diện khác nhau MRI chophépphàn biột hit lốt về cầu trúc, liênquan giái phẫu cua TQ và các tô chức lâncậnquadó

xác địnhrất lốt xâm lầncua LTTQ củngnhư di cản hạchkhu vực Tuy vậy

nó cùng có chung hạn chế tương tự CLVT là không phànbiệtdượcbanchất u

lành hay ác tính vàcùng không thê pháthiện sớmdược tòn thươngkhi dang khutrú ớ niêm mạc3■’.

1.3.2.6.ChụpPET CT fPosition Emission Tomography- CT)

Trong những năm gần đày với sự ra đờicua PET-CT đà giúp đánh giá

chinh xáclumgiaiđoạn cua nhiều bệnh UT nói chung và ƯTTQ nói riêng nhờ

có thếxác định chinhxác vị trígiaiphẫuvàcác tốn thương chức năng1’59:

- PET-CT không chigiúp đánh giágiai đoạn bệnh trước điều trị từ đó đưa ra quyết định diều trị phù hợp nhất cho bệnh nhân mà còn giúp theo

dôi đáp ứngdiều trị.đánh giã tái phát, dicăn xa với độ nhạy dụtden 90%

và dộ dặc hiệu trên 70% Tuy nhiên hạn chế lớn nhất dối với PET-CTdó chinh lã dương tinh gia do tình trạng viêm liên quan tới diều trị Đẽ hạn chế khấc phục, PET-CT nên tiến hànhờthời diêm tối thiêutrên 4 tuần sau diềutrị.

- Một điếm nói trội nửa cùa PET-CT là nhờ cỏ the xác định chinh xác

vị tri giải phẫuvàcác lỏn thương chức nâng mà việcxác định các thêtích lập

kề hoạch xạ trị dược chinh xác hơn giúp hạn chế tối da vùng chiều xạ không cần thiết.

Hình 1.6 KlunII nguyên phát rà íỉi cản tâm thattrái trên PET - CT™.

1.3.2.7 Nội soi tai mùihọng và khi phe (ỊIIan

Cãc phương pháp này giúp đành giá xâm lấn cua UTTQ ngang mức

hoặc trên carina vào dường hôhấp ngoài ra còn có mụcđích tim UT thứ hai phối hợp Trong một NC thực hiện trên 116 bệnh nhàn UTTQ cókha nâng

PT nội soi khi phế quan dàgiúp tránh phàn thuật không cần thiết Ư 10% số

bệnh nhân khi phát hiện u dà xâm lấn dường thơ;0 Tuy nhiên trong thực tố

hiệnnay.việcnộisoi khi quan chưa thực sự trơ thành thường quy tại nhiều cơ sờ ylểdohạn chế về nhânlựcvãtrang thiểl bị.

Công thứcmáu; sinhhoámâu:siêuâmô bụng; chụpxạhìnhxươngđánh giá di cảnxương; tế bào mỏ bệnh họchạchngoại vi chânđoán di cản hạch

Nội soi màngbụng và nội soi lông ngực: dược chi địnhdê phát hiện

những ồ di cânphúcmạc,xâmlẩncáctạnglân cận vàhạch trung that 1’’ 1.4 Chân đoán ung thưthựcquan

Dè chấn doán UTTQ cần phai kết hụp nhiều phươngpháp nhưhoi kỳ bệnhsứ thâm khám lâm sàng, phối hợp vớicácphươngphápcậnlâmsàngdà

trinh bảy ớ trên, dặc biệt là nội soi sinh thiết dê làm chân đoán mõ bệnh học (tiêu chuằn chân doán quyết định) Tuy nhiên UTTQ cùngcần chân doán phân biệt với các bệnh như: co that tâm vị (Achalasia); bệnh Barrett TQ; nhừng dịvật (hóc xương, di vật khi ân nuốtphai gây phan xạ co thắt và dược

lưu giữ ơ vùng tâm vị )

Trong nghiên cứu này chúng tôi sưdụnghộthốngphàn loụi TNM cua Hiệp hộiUng thư Hoa KỳAJCC2010 phiênban 741 giai đoạn UTTQ dược

xác định nhưsau:

T: khối u nguyền phát

Tx: Khôngxác định đượcunguyênphát.

TO: Không có bangchủngcuakhối u nguyênphái Tis: Ungthưtại chỏ hoặcloạnsannặng.

Tl: Khốiuxâmlấnlớp niêm mạc.lớpcơ niêm và hoặc dưới niêm mục Tla: Khối uxâmlanlớp niêm mạc hoặc cơniêm.

Tlb: Khốiu xâmlần dưới niêm mạc T2: Khối u xâmlầnlớpcơ.

T3: Khối u xâmlấn lớp áocơngoài.

1'4: Khối u xâmlấn vào cáccấu trúc láncận.

T4a: Khối uxâmlấn mãng phối, màng timvàmạch máu cơhoành,

hoậc phúc mạc có khá nâng cẳt bõ.

T4b: Khối u xâmlấncấu trúc khác: độngmạchchu.cộtsồng, khi quan N: hạch vùng

Nx: Khôngxác định dượchạch khu vực NO: Không có di cànhạch khu vực.

G3: Kẽm biệthóa.

G4: Khôngbiệt hoá -giaiđoạnnhómnhưG3dạngvay

Hình 1.7 Sư (lồgiaiđoạn ung thưthựcquán

Theo AJCC 20 1 74’ phiên ban 8 thi giaiđoạn ƯTTỌcó mộtsổ thay đôi

so với AJCC 2010 phiênban 7 Cụ thẻ đối VỜI UTBM váy như sau (phụlục 3):

IA: Chi bao gồm TlaNOMO, Gl: không bao gồm TlbNOMO, GI

(chuycnsang IB).

IB: Bao gồm T2N0M0 GI 1/3 trên và giừa(trước lãIIA); không bao

gồm T3N0M0.GI 1/3dưới.

IIA: Bao gồm T2N0M0, G2.3.X 1/3 trên và giừa (trước là IIB);

T3N0M0,GI 1/3 dưới (trước lã IB).

IIB:Không bao gồm T2NIMO(chuyềnsangIHA).

1IIB bô sung thèm T4aNlM0 (trước là I1IC).

I VA: Tươngđương IIIC không bao gồm T4aN I MO(IIIB) IVB: Gồm M1,tương đương giaiđoạn IV.

1.5 Điềutrị ung thưthực quân

Điêutrị UTTQ sử dụngbaphươngpháp chu yêu là phẫuthuật,xạtrịvà hóa trị Tùy theo từng giai đoạn bệnh, vị trí u loại mô bệnh học, thè trạng bệnh nhãn, kha nãng về kỳ thuật và quyết định của bệnh nhân má lựa chọn các phương pháp diêu trị khác nhau Cụ thỏ theo giai doạn (áp dụng theo AJCC 2010 phiên ban 7)nhưsau2412:

- Đối với UTTQ giaiđoạn tại chỏ (Tis hoặc TI a-b/N0/M0): Phẫu thuật cắt hớt niêm mạc (Tis TlaNOMO) hoặc cắt đoạn TỌ(TlbNOMO): khi diện

cat (dơi với cat hớtniêm mạc phái bao gồm diện cat chu vi và diện cat dáy)

âmtinhtrẽn vi thêvàhạchâm tinh, thi khôngcằndiềutrị bôtrợ.

- Đối với các UTTỌ giai đoạn tiến triển tại chỗ tại vùng khác (từ giai doạn IB không phaiTl trơ lên): Điều trị bao gồm hóaxạtrị tiềnphẫuvàphẫu thuật, hoặc hóa xạ trị triệtcăn.

- Phẫu thuật ƯTTQ VC lý thuyết làphương phápđiềutrị triệt cán nhất Tuy nhiên nó là mộtphẫu thuật nặng nề chi thựchiệnđược ờcác trung tâm lớn việc lựa chọn bệnh nhân đẽ phầu thuật cùng phai hết sức thận trọng đe

tránh nguy cơ tứ vong cao Mụcđích cua phầu thuật lã lẩytoànbộ uvã hạch

di cân nếu cần có thẻ cấtcáccơquan lâncận bị xâm lấn nên nó chi dượcáp

dụng khibệnh còn khu trủ tạichỏ.

- Chì định phẫu thuật: Đối vớiƯTTQ 1/3 giừa 1/3 dưới: u ơ giaiđoạn cònmổđược (TI - Tia) và trên bệnhnhãncỏduđiều kiệnphảu Ihuậl Cụ thê theo AJCC 2010 phiên bán 7 nhưsau:

+ Giai đoạn Tis.Tla N0M0:

Cất hớt niêm mạc TQ: Kỷ thuật bao gồm cat bo lớpniêm mạcqua nội soi (EMR - Endoscopic Mucosal Resection) hoặc cắttáchdưới niêm mạcqua

nội soi (ESD - Endoscopic Submucosal Dissection), dưực chi định điều trị

triệt cản cho UT be mặt: Tổn thương khu trú ơ niêm mạc (ml) và hoặc hạ niêmmạc(m2)(theophân loại cua Nhật Ban đượcdànhgiábang siêu ám nội soi dầu dò nho với lằn số cao20 - 30HZ, kích thước tôn thương không quá 2cmlww.

+ Giaiđoạn Tlb*T2N0M0 với u<2cm độ mô hục cao 1/3 giừa dưới

(giai đoạn I): Phầu thuậtcatTQ tạo hình.

+Giaiđoạn Tlb-T4aN(l,2)M0: Phẫu thuật sau HXTĐT, - Các phươngphápphẫu thuật cơbán bao gồm:

+ Phươngpháp Lcwis-Santy: Tạo hình dạdãy thành hình ống kéo lên thavtheđoạnthựcquan dà cắtbằngđườngmớngực và mơ bụng bên trái.

+ Phương phápAkiyama: Đườngmớbụng - ngựcphái - cô trái.

• Phươngpháp Olinger Mớ bụng và cỏkhôngkèmmơngực.

- Gần dây phẫu thuật nội soi cất TQđược coi là kỳ thuật ít xàm hại, phảu tích an toàn him định vị tốt hơn các tôn thương và kha nâng nạo vét

hạch kỳhơn đà mang lại nhicu ket quakhaquan’4.

- Phảu thuật Robotic: Lần đầu tiên được sư dụng vảo năm 1985 nó cho phépphẫu thuật đượcthực hiện vớiđộ chinh xác cao hơnso với bác sĩ phầu

thuật không được hỗ trợ hoặc chophépbácsĩthực hiệnphẫu thuật từ xa trẽn

người bệnh4

ƯTTQgiaiđoạn không mô được(phân loại theo AJCC 2010 phiên ban 7) bao gồm:

- Các ƯTTQgiaiđoạn HB trơ lên.

-Các ƯTTQ giai đoạn dưới IIB không phẫu thuật dượcdo có bệnh lý

kèm theo và hoặc the trạngchung không cho phép, hoặc u ờ 1/3 trên, hoặc bệnh nhãn từ chốiphảuthuật.

1.5.3.J Nguyên tắc diềutrịungthưthực (fU(in khùngmồdược

Các phương điều trị thườngdùng là xạ trị hóa trị diều trị dich và miền dịch trong dó hoá xạ trị dồng thời (HXTĐT) lã diều trị chuân cho

giai doạn này.

Bệnh nhân trong quá trinh diều tri nếu gặp các độc tinh và tác dụng không mong muốn phai được chăm sóc vàdiều trị tích cực có thè phái tạm

ngừng hoá xụtrị(giánđoạndiềutrị) đê châm sóc.

* Xạ ngoài

• Xạtrị lả phươngphápdiềutrị co ban choƯTTQgiai đoạn tiến trièn

tụi chỗ Khi phối hợp với hóa trị theo các phương thức, xọ trị dóng vai trò quan trọng trong ke hoạch điều trị đa mô thức cho LTTỌ mọi giai đoạn.

Trong IIXTĐT lieu xạ 50 ’ 50.4Gy phân lieu 2Gy hoặc l.8Gy/ngày 5ngãy/ tuần dược coi là liềuchuân Tuy nhiên ơ mộtsố nghiên cứu lieu tại u được nânglèn64.8Gy dối với UTTQ 1/3 trêif<12JS 49.

-Cãcthêtích xạ trị bao gôm:

hạch vùng đượcxác định banglâm sáng, các phương tiện chân đoánhìnhanh

và kêt qua nội soi trước diêu trị.

‘ Thi’ lích bia làm sàng (CTVf:Bao gồm những vùng nguy cơ di cân ờ

mứcđộ vi thedượcxãc định nhưsau:

o CTV u được xác định bàng cách mơ tử u nguyên phát ra 3 5ctn theochiều (ri'll -dướivà 0.5 - lem (heochiêu xung quanh.

* Cơ quan nguycấp (OARf: Tim phôi, tủy sổng lủ các tô chức cần được ưu tiên bao vệ lối da Lieu xạ giói hạn tại các cơquan nguy cấp (theo

RTOG 0436)nhưsau:

Túysổng: Dmax < 4 5Gy.

- Biếnchửng cùa xạngoài 1 ■ '

o Viêm TỌdo xạ trị: ViêmTQ cấp tinh ki một độc tinh phổbiến cùa

xạ tri saukhiđiêutrịUTTQhayUTphôi vã dõi khi sau xạ trị giam nhẹ di càn

xương dot song ngựctrên Giảm biêu mỏ và viêm dần den các triệu chứngbat

dimsau vải tuần điều trị, với mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vào tồng liều bứcxạ và chiều dài TQ nhận lieu cao.Các triệu chứng viêm cấp tinh có the cai thiện sau 2 đen 3 sau khi ngửng xạ trị.

o Viêm phối sau xạ trị: Tốn thương phổi thưởng biểu hiện dướidạng

viêm phối bán cấp do bức xạ hoặc tiền triển, xơhỏamuộn vàmứcđộnghiêm

trọng lâmsàng tươngquanvới thêtíchcùaphôiđượcchiếuxạ.Cácchi sổ xạ trị khácnhau đà dượcsứ dụng dê dựđoán nguycơ lỏn thương phôi, bao gồm lieuphối trung binh và ty lệphôi nhận>20Gy Các yếu lỗ nguy cơ khác bao

gom vịtri khôi u.liên sư bệnh phôitrước dó tuôi bệnh nhân,diêu trị hóa xạ

trị kết hợp Phànđộ viêm phôi sau xạtrị chi tiết tại phụ lục Xữ lý viêm phôi

sau xụ trị: Corticoiddược chi định túy thuộc vào mức độnặng cùa bệnh, có thêkết hợp thuốc giàn phe quan, càn nhắc sư dụng oxy khi cần thiết.

o Viêm đa do xạ tri: Viêmda do bức xạ (tương lựnhư chây nắngtạm thời) là phô biền, nhất là trong diêutrịUTTQđoạncỏ.Cáchiệuứngdược gây

ra bời sự suy giam biêu mô da với các triệuchứng lừ ban do den bong vay âm gây đau Viêm da cấp tinh do xụxay ra trongvòng 90ngày sau khi tiếp xúc với bức xạ ion hóa Mứcđộ nghiêmtrọng cô thèlừ nhẹ nhưdo da hoặc nặngloét da (phụlục).Mứcdộ viêm da do bức xạ phụ thuộc nhiều VCUtổ:

Các ycu tố liênquan đen điềutrị: Tòng liều xạ vàphân lieu: kíchthước

và vị tri vùngđiêutrịtiaxạ:kỹ thuật xạtrị.

Các yểu tồ liên quan đến bệnh nhân: Các bệnh dồng mắc (đái thào

đường, bệnh mô liên kết thiếumáu suy giâm miền dịch ): tinh trạng dinh

dường kém: hút thuốc lá: chi số cơthê(BMI>25): nep gấp da tại vùngđiều trị; tiền sứ đã xạ trị trước đótại vùng da diềutrị.

o Chay máuTQ.

* Muộn:

o HẹpTQ: Mặc dù cãctriệuchửngcắplinhcai thiện từ 7 đến 10 ngây sau xạ trị nhtmg viêm TQnậng có the gày ra sẹovà chit hepTQmuộn.

o Xơ phôi doxọtri: Tôn thươngphốidoxạ trịbao gồm hai giaiđoạn: giaidoạndầudược gọi là viêm phôi dobức xạ dặctrưng bới viêmmô phôi

cẩp tinh doticp xúc với bức xạ: và một giai đoạn muộn được gụi là xơ phôi do xạ.một hộichửng lâmsàngdotôn thương mô phôi mãn tính Tông liêuxạ trị vào phôi là yểu tố chinh dần đến xơ phôi doxạ Các liềubứcxạphân phối dềnphần tràm mỏ phôi khoemạnh,nhậndược ít nhất 20 Gy (V20), liênquan den sự phát trièn cùa độc linhphôi Ngoài ra các thông số lieu thấpớ phôi

cũng bên như V5.VIOvà VI3 cùng liênquan dền sự pháttriền cùa xơphôi

do xạ trị Liều phôi trung binh (MLD), hoặc liều trung binh lương ứng với tông thè tích phôi, dà dược báo cáolà yếu tổ dựđoán tốt nhất vềmức dộxơ phốidoxạ > độ 3 (OR, 1.002;95%IC 1,000 1.003; p - 0,03) Ngoài ra:kỳ thuật

xạ.phânlieu, ket hợpcác phác đồ hóa chất với xạ trịcũng là ycu tố liênquan o Viém xơ tuý sống: Viêm tủy do xạ trị lã một biến chửng hiểm gặp

nhưng nguy hiểm cua xạtrị đổi với tuy sống Biển chứng nàythường giới hạn thêlích, liềuvới mồi phân liều và phạm VI xạ trị Hầu hếtcác trung tâmgiới

hạn lông liều cho tuy sống là <45 Gy trong cácphân liều từ 1.8 den 2 Gy dê giám thiêu rủi ro nãy Chấn đoản viêm xơ túy doxạ khỏ và thường là chắn đoán loại trừ Các nguyên nhãn phô biển hơn của viêm tuy ngang (một phần

và/hoặc lan rộngtheochiêudọc), bao gồm các bệnh thoáihỏa myelin (daxơ cứng, viêm tuythần kinh thị giác),bệnhthấp khớp (lupus, hội chửng Sjogren) và nguyên nhân nhiễm trùng (virus, vi khuân), cùng như nguyên phái vàdi cản khối u nendượcxemxét Dôi khi.cáchộichứng cận ungthưcũng có thê xuất hiện cùng với viêm tuy Mục dù rất hiếm gặp, nhưng việc loại trừcác

khối u tái phát hoặc di cản lã mối quan tàm chinhtrong bối canhcó tiền sư

bệnh ác tinh Rất khó chần đoán viêm xơ túy do xạ tri kịpthời vi các triệu chứng cóthê khác nhau vả khơi phát (thời kỳ tiêm àn) có thê kẽo dãi (ừ vãi

tháng đếnvàinăm sau khi tiếp xúc với bức xạ.Các triệu chửnggợi ý: Dị cam

chi dưới, đau (lưng và chân), yếu vậndộngchi dưới, tiêu không tự chu đụi tiện không lự chú.

o NguycơƯTthứ hai: Sarcomc.Lcuccmic o Rò TQ:Thường hiếm xây ra.

- Một sỗ kỳ thuật xụ trị:

Kỳ thuật xạ trị ba chiều theo hình dọng khối u {ỈD-CRT:

điên giúp lập trung tia vào thêlích bia(targetvolum) trong khi bao vệ các tó chức xung quanhtránh khói liềuxạ trị không cầnthiết.

Kỳ thuật thườngsư dụng 3-6 trường chiêu xạ dê hướng lieu chiếu xạ

vào thetích khối u thô vã thetích bia lập kể hoạchvới độrộng tối da có the,

trong khi đỏ những tô chức binh thường xung quanh sẽ dược che chấn đe tránh liều xạ không cầnthiết Nó cung cấp biểu dồ liều lượng thetích(DVH: DoseVolumeHistogram)cho thê tích khối u thó và thê tíchbialập kế hoạch

(PTV) cũng như dổi với những cơquan binh thường có nguy cơbiến chủng do chiêu xọ Dovậy hoàntoàn có thê thiết lập mộtke hoạch phân liều xạtrị

vừa có thể đápứng yêu cầu kiêm soảt khối u vừa dam bao dộc tinh nằm trong giới hạn cỏ thê chấp nhận được.

IMRT là phương pháptiên liến dê lập kc hoạch xạ irị 3 chiều, nócho phép toi ini hóa việccung cap lieu chiếuxạ với hình dạng bất kỳ cua khối u nhờ làngsố lượngcác trường chiếu vàdicu biến liều xạ dam báo lối ưu hóa

thê tich dich và lieu tối thiêu den mỏ lãnh IMRTdược thực hiện bang máy gia tốc tuyên tính với collimatorsda lá(MLC) máy tomothcrapy hoặc theo kỳ thuật hình cung.

Kỳ thuật sư dụnglằn dầu vào năm 2007 các trường chiếuxạquay360° với một hoặc nhiều vòng cung, cúng với dó lã sự thay dôi cua cường dộvã hìnhdạng chùm tiabang hệ thong MLC giúp toi ưu hóa liêu lượngchiêu xạ

trong thời gian ngắn dồng thời hạn che tồi đa liều xạ không cần thiết lèn tò chức lãnh và nguy cấp.

*Xụ trịcất lớp (Tomotherapy):

Dây là một dạng xạ trị diều biến liều mới tích hợp máy xạ trị giatốc vời mộtmáychụp CLVT xoắnốc.dođóbệnh nhànđược xạtri vàchụphinh

cất lớp ờ cùng một thòi điềm.Xạ trị diều biền lieudược thực hiện theo hình xoan ốc tương tụ nhưchụp CLVT Mó phong và xạ trị diều biến liều dược thựchiệntrêncùngmộtmáy.

*Xạ trị dưới hưởngdẫn hìnhanh IGRT (ImageGuided Radiation

IGRT là kỳ thuật xạ trị có sự lích hợp cũa các kỳ thuật ghi hình chức

năng và giái phẫu đê xạ trị đạt dượcdộ chinh xác cao nhờ dó giam thiêu thê tích lập kế hoạchdocác yếu tổ kỳ thuật và thích ửng với sự thaydôi cua thê tích bia trong quá trinh xạ trị như là sự thay dồi cua thê tích u hoặc giam

trọng lượng cơ thê Dây lã loại hình xạ trị gồm nhiêu kỹ thuật xạ tri khác nhau,bao gồm IMRT.

’Xạ trị dinh vị thân - SBRT(Stereotactic BodyRadiononTherapy)

Xạtrị định vị thân(SBRT) có thêdược thực hiện với hệ thong gia tốc

luyến linh hoặc C yberknife Kỳ thuật dược chi định điêu trị triệt cán nhiêu loại UT trong đócóUĨTQ.

• Liệu pháphạt-Parncle therapy

Dien hình là xụ trị proton: Các hạt tích điện như proton, tích tụ nâng

lượng thấp cho đen khi chúng dạt đến cuối giới hạn (tùy thuộc vào nàng

lượng), tại thời diêm hầu hết nâng lượng tích tụtrong một khu vựcnho gọilà dinh Bragg Xụ trị proton diều biến lieu (IMPT) cho phépdiều biến các anh

hương và vị tri các dinh Bragg, chophép lieu phân phoi ba chiêu Hiện chưa có thư nghiệm ngầu nhiên so sánh IMPTvới IMRT.

*Xạ trị áp sàt

Xụtrị ãp sát là kỳ thuật dưanguồn phóng xạ áp sát vào khối uvới một

khoangcáchngẩn vã nguồn cô dộsuy giam liềunhanh Kỹ thuậtnày dặc biệl

can thiết khidiềutrị cáckhối u có mỏ bệnh học thuộc loại kém nhạycám với xạ ngoài (cầnphái cỏ liều xạ lớnmớiđàmbàotiêudiệt hết tế bào ƯT).

Kỳ thuỳl xạ trị áp sát được thực hiện lần dầu vào nâm 1920 tại Viện Curie(Pháp)bơi Richard và Pierquinbằngviệc dùng cácnguồn cứng Radium.

Ngày nay các the hộ máy xạ trị liều cao hiện đợi chi sư dụng duy nhẩt một nguồn xạ đỏ là nguồn lr-192 Nguồn xạ dược nổi với dây dần kim loại, di

chuyêntừnơi chửa nguồnvào người bệnh,tại vị tri cần diềutrị.dửngtạitửng

vị tri phát tiađiềutrị theo sự diều khiên cua chương trinh dược lập ke hoạch

qua máy tinh Với sự phát tiền cua kỳ thuật nụp nguồnsau (afterloading) dà cai thiện cảnban vẩn dề an toàn bức xạ và tổi im hoá sự phânbố liềulượng.

TụiViệt Nam từ nhùng nãmđầuthếkýXX.xạtrị áp sátbàngcác kim tube Radium dà được áp dụng trong điêu trị ƯTda.dầucố, phụ khoa Hiện naycác trung tàm điều trị UT lớn tại Việt Nam dã sir dụngxạ trị áp sát liều caotrong diều trị một số bệnh UT như UTvùng dầu cổ UT liền liệttuyển.

UT cồtư cung bang các máy nạp nguồn sau suất liều cao HDR (High DoseRate) tuy nhiênit áp dụngtrongƯTTQ.

1.5 ỉ 3 Diềutrịnộikhoa

* Hòatrị

- Hóa trị được chiđịnh phối hợp với xạ trị trongUTTQ không có khá năngphẫuthuật Những inrờng hợp bệnh lan rộng tại vùng IIXTDT có hiệu qua cao hơn xụtrị đơn thuần Dổi với giai đoạn tái phát,di càn hóa trị cho

phép kéo dài thời gian Sốngthêm, cãi thiện triệu chứng, tàngchất ktợngcuộc song Những hóa chất có hiệu qua đối với UTTQ lã Cisplatin Oxaliplatin 5FƯ.Capecitabin.Paclitaxel Docetaxel Irinotecan Các phác dỗphổi hợp hai

thuổc chohiệu qua cao tuy nhiên cùng có nhiêu dộc tinh và lác dụng không mongmuốn:4i:.

- Dộc tinh vàtác dụng không mong muốn thường gặp (phàn(lộchitiết

tụi phụ lục5):

* Dộc linh Irẽnhuyếthụcvàgan thận:

o Hạ bạch cầu hạ bạch cầu hạt hụtiểu cầu giam hemoglobin: Do các

thuốc hoá chấtứcchếtuýxươnglãm giam sinhcác dòng lềbàomáu dẫn den

giam kha nâng miền dịch cùa cơ thè gây thiêu máu xuất huyết; ớ mức dộ

nặng cỏ thê de doạ tinh mạng.

o Tângmengan.tângure.tâng creatinin:Các thuốc hoá chắtngoài ức

chc trực tiếp lên tebào khi chuyên hoá qua gan vã dàothái qua thận sègày dộccho gan và thận.

o Buồn nôn nõn: Buồn nôn và nỏn liên quan den diet! trị ƯT tnrớc

nay luôn là một trong những tác dụngphụ đáng lo ngại nhất cua bệnh nhân

trong quá trinh diều trị Nó không chi ánh hướng đen tâm lý mà còn ánh

hường xấu đen dinh dường bệnhnhàn.

o Viêm niêm mục miệng: Lãđộc linh khá thưởng gạp Các biều hiện

về độc linhtrên khoang miệng bao gồm: Nối ban phú nề hoặc loét,đau: có thêdẫn đển nhiềm trùng,chay máu ân uống kém thậm chí không ân uổng

được, phainuôidườngbângdườngtình mạch.

o Tiêu cháy: o mức dộ nặng cỏ thê gày rối loạn nước và diện giai, nguy cơnhiễm trúng lừ dường liêuhoả.

o Viêm thần kinh ngoại biên: Liên quan đến nhiều thuốc (nhóm platinum, nhóm laxanc và nhóm vinca alkaloid), thưởng liên quan den liều

tích lùy không có biện phápdựphònghiệuquá trừ giam liều vàgiànkhoang cách giừacác lieu (càn cànnhác khi giam liêu trong diêu trị triệt cản) Các

roi loạncam giácthường doi xửng2bên Roi loạn vận dộngbiêu hiệnớyếu cácchi.

o Rụngtóc gày ánh hướng dến thắm mỳ và tâm lý bệnh nhân.

- Xử trí một sỗ láctinhhuốnggặp trong quá trinhđiềutrị

+ Trong quá trinh diều trị mọi tácdụng không mong muốn trong vã

sau diềutrị đều pháidược ghi nhận.

+ Sau mỗi 4 tuần bệnh nhàn cần dược xét nghiệm công thức máu và

sinh hoả mâu: đánhgiádộc tính trên hộ tạo huyết, chức nânggan thận Dộ I

không can chinh lieu: độ 2 3 dừng diều trị cho đen khi về dộ I hoặc binh thường,diềutrịnộikhoa ncu cằnthiết, sau dó dùng lại lieubìnhthường.

+ Trong quá trinhđiềutrị can sứ dụng thèmcác thuốc hồ trợ nham hạn

chế tồi đa cáctácdụng phụ như thuốc chốngnôn,chốngtiêuchay,cácycu tố

kích thích tạo bạch cầuhạt.máu vã các chế phẩm lử máu nếu cằn thiết.

-Một số phácđỗ hoá chất thường dũngtrongƯTTQnhưsau:

s Cisplatin: 75 mg/nr diệnlíchcơthe truyền tíchmạch ngày 1: * ^ 5FU:1000mg/m2diệnlích cơ the truyền TM ngày2-5.

Chu kỳ28ngày.

✓Pacllitaxel 175 ing ìn truyền lĩnh mạch ngây 1:

✓Cisplatin 75 -100mg/nf truyền lĩnh mạchngày 1 Chu kỳ3’4 tuằn.