Nghiên cứu phẫu thuật thay khớp toàn phần điều trị lao khớp háng giai đoạn iv ổn định

s Hĩnh 1.3: Minhhọado góc nghiêngốcối...9Hình 1.4: Minh họado góc ngà trướcổcối...9Hình 1.5: Minhhọagócngoài-trungtâmkhớp hãng...10Hình 1.6: Minh họa tâm vận dộng khớp háng và femoral of

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DÔ DĂNG HOÀN

Chuyên ngành :Ngoại khoa

Trongquán inh học tập vá hoàn thành hi(in ản này, ngoài sự nỗ lực Cua

ban thân, tói còn nhận được sự hướng(lan.giúp<ỉởtợn tinh cua các thay,cãccỏ Muitrường, các anh,chị, bạn học, và sự itộngviênvòcùngcần thiết cùa gia

dinh lôi.

Trướchết, tòi -Xinbàyto lòng biết ỉm vàsựkinhtrọng tới PGS TS Dào

XuânThành Phô giám dổc Trươngdơnvị chấn thương chinh hình và Yhọc

thê thao bệnhviện Dại học Y HàNội.người thầy dàtrực tiếp hướng dẫnvà

gìùp đờtót rẩt nhiều trongquãn inh họctập và hoàn thành luận án.

TÔIMn gưilàìcam ơnchân thànhtới cãc thầytrong Bộ mônNgoại.Trường Dạthọc Y Hà Nội nhừng người dà truyền dạt chia sè.giúp dởchorỏi cỏ nhiềukiếnthức qiíỳ brìu trongquátrìnhhọctập và nghiên cứu.

Tòi xin chân thành Cam ơn cácthầytrong Hội dồngchấm dề cương.Hụidồngchuyên dề và Hội dongCapcơ sờ,Thay phánbiệndộc lụp dã dâng góp những ý kiến vò cùng quỷ- bâu gnìp tỏi hoàn thiện luận án này.

Tôicũngxin cam ơn sự giúp dỡ nhiệt tinh aia TS NguyễnKhắcTráng

và khoa NgoạiTòng hụp Bệnh việnPhôi Trungương.Ban lành dạo B^nh

viện Phôi Trung ương cùng các dim vịdào tạo khác dàtạomọidiều ki^n vàunghộ tỏi trongquãtrình thu thập, X ư lý sổ liêuhoãn thành luận ân.

Cuối cùng, ròiXindànhsự tri ân sâu sac tài cha my vợcon tòi cùngbạnbè.anh em thân thiết dà giúp dờ.dộngviên tòi hoàn thành hiộn án này.

Hà Nội ngày 31 thủng 8 nởm 2023

DỗDàng Hoàn

Tòi là Đồ Đàng Hoàn nghiên cini sinh khóa 38.Tnrờng ĐạihọcYHà

Nội chuyênngànhNgoại,xincam đoan:

1 Đây lã luận án do ban thân tòi trực ticp thực hiện dướisự hướng dần cúa Thầy PGS.TS Đảo XuânThảnh.

2 Còng trinh này không trũng lặp với bất kỳ nghiên cửu nào khác đà đượccòngbốtạiViệt Nam.

3 Các sổ lieu và thòng tin trong nghiên cứu là hoàntoàn chính xác.

trung thực và khách quan, đà được xác nhận và chấp thuận cua cơ sơ nơinghiêncửu.

Tôi xin hoàntoànchịu trách nhiệmtrướcpháp luật về nhữngcain kếtnày.

Hà Nội.ngày5 tháng J 2nàm2023

Người Viet camđoan

- : Âm tính

ASIS ! Anterior superior illiac spine: gai chậu trước trẽn

CRP : C- reactive protein: protein phán ủng c CT : Computed tomography:Chụpcắt lớp vi tinh

LPA :Lineprobeassay: Kỳ thuật laimảu dò tìm gen kháng thuốc

R.Hcúa vi khuẩnlao

MGIT : Mycobacteria grow indicator tube: tuýp chi thị sự phát

triển cua trực khuân lao trong nuôi cấy vi khuân lao mòi

Chương I:TỎNGQUANTÀILIỆU 3

1.1 Giaiphẫu, chức nâng khớp háng và cáctônthươngkhớphángdolao 3

1.1.1 Giái phẫu khớp háng 3

1.1.2 Chức nângcùa khớp háng 7

1.1.3.ứngdụnggiãiphẫu trong phẫu thuật khópháng 7

1.1.4 Cãc tốn thương khớp hángdolao 11

1.2 Triệu chúng lãm sàng, cận làmsàng và chân đoán lao khớp háng 12

1.2.1 Triệuchúnglâmsànglao khớp hãng 12

1.2.2 Triệu chứngcậnlâmsànglao khớp háng 16

1.2.3 Chẩn đoánlao khớp hãng 22

1.3 Điều trị lao khớp háng 26

1.3.1 LịchSừpháthiện vã điềutrị lao khớp hãng 26

1.3.2 Nguyên tẳc điềutrị lao khớp háng 27

1.3.3 Phẫu thuật nạo viêm lao khớp hãng 2S 1.3.4 Phẫu thuật hãn củng khớp hãng 28

1.3.5 Phẫu thuật cắt khối cỗ chòm xương đùi 29

1.3.6 Phẫu thuật thay khớp hángnhãntạo 30

Chương 2: ĐỎI TƯỢNG VÀPHUONG PHÁP NGHIÊN cúv 38

2.1 Dổitượng nghiên cửu 38

2.1.1 Nhom tiến cứu 38

2.1.2 Nhóm hổi cứu 39

2.2 Phươngphápnghiên cứu 40

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2.2 Tiếnhànhnghiên cứu 40

2.2.3 Nội dung vã cácbiếnsố chi số nghiên cứu 44

2.3 Cãc quy trinh phẫu thuật 48

2.3.1 Phẫu thuật 1 48

2.3.2 Phẫu thuật 2 51

2.4 Diều trị sau thay khớp 58

2.5 Công cụ vàphươngphápthuthập số liệu 59

2.6 Quán lý vã phân tích số liệu 59

2.7.Dạo đức trong nghiên cứu 59

3.1.1 Phàn bốtuổi,giới cua đối tượngnghiêncửu 61

3.1.2 Phân bỗnghềnghiệp cùa đốitượng nghiên cứu 62

3.1.3 Bệnh phổi họp cua đối tượng nghiêncứu 63

3.1.4 Tổnthươnglaotại cơ quan khác 63

3.2 Dậc diêm lâm sàng, cận lãm sàng nhóm nghiên củu khi vào viện và trước khi thay khớp 64

3.2.1 Xét nghiệm CRP đánh giá và theo dòi linhtrạng viêm 64

3.2.2 Biêu hiện nhiễm trũngmạn tinh cùa người bệnh khi vào viện và trước phẫu thuật thay khớp 65

3.2.3 Các đặc diem lâmsàngkhi vào viện và trước phẫuthuậtthay khớp cùa nhóm nghiên cứu 69

3.2.4 Các dặc diem trên chân đoán hình anhngườibệnh khi vàoviện.71 3.3.Phươngphápdiều trị phần thuật 75

3.3.1 Phản thuật nạo viêm khớp háng 75

3.3.2 Phản thuật thay khớp hãng 76

3.4.Đánhgiálâm sảng, cậnlâmsàngsauphẫu thuật thay khớp 79

3.4.1 Dánh giá lâmsàngsauphản thuật thaykliớp 79

3.4.2 Dánh giá xét nghiệm CRP và chân đoán hinh anh sau phần thuật thay khớp 83

3.4.3 Cácbiến chúng cùa phần thuật thaykhớp 87

3.4.4 Đánh giá một sổyếu tổ liênquan vã kết qua diều trị đường rò

4.1.5 Tònthươnglaotạicáccơquan khác 92

4.2 Dặc diem lâmsàng, cận lãm sàng cua nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật thay khớp 92

4.2.2 Độc điềm lâm sàng, chân đoán hìnhanhnhóm nghiên cửu kin vào

4.2.3 Đặc diêm lãmsàng vã chân đoánhình anhnhỏm nghiên cứutrước phẫu thuật thay khớp 101

4.3 Phươngphápđiều trị phẫu thuật 107

4.3.1 Phẫu thuật nạo viêm lao khớp háng 107

4.3.2 Phầu thuật thay khớp nhàntạo 108

4.4 Đánhgiãlàm sàng, chân đoản hình anh sau phẫu thuật thaykhớp 112

4.4.1 Đánh giá mứcđộđau sau phần thuật thay khớp 112

4.4.2 Chứcnàngkhỏpháng và chức nàngchidưới sau phẫu thuật thay khớp ~ ' 113

4.4.3 Đánh giá trục chuôi khớp sau phẫu thuật 114

4.4.4 Đánh giả cảc góc cùa ỗ cỗi nhântạo sau thay khớp 115

4.4.5 Đánh giã chiềudàichi sau phần thuật 116

4.4.6 Đánh giá mứcđộvũngcùakhópnhãntạo 116

4.4.7 Đánh giá sựtáiphát trực khuânlao 117

4.4.8 Cáctai biến, biền chúng cùaphẫu thuật 118

4.4.9 Dành giá kếtquáthay khớp 120

KÉT LUẬN 123

KIÊN NGHỊ 125

DANH MỤCCÁCCÒNGTRÌNH ĐÀCÒNG BÓ LIÊNQUANĐÈNLUẬN ÁN

TÁI LIỆU THAM KHAO PHỤ LỤC

Bang 1.1 Các giaiđoạnlao khớp hãngtheo Tuli 23

Bang 1.2: Các dấuhiệu chắn đoánphânbiệtlao khớp háng 26

Bang 2.1: Phươngphápphục hồi ốcối cho mỏi ton thươngkhithay khớp.44 Báng 3.1 Phân bố tuổi cua đối lượng nghiên cứu 61

Bàng 3.2 Phàn bốgiới tinh cua đỗi tượng nghiên cúu 62

Bang 3.3 Phân bồnghề nghiệp cua đổi tượngnghiêncứu 62

Biùig 3.4 Bệnh phổi hợp cùa đồi tượngnghiêncứu 63

Bàng 3.5 Ty lộ tônthươnglao tụi cơ quan khác 63

Bang 3.6 Xét nghiệm CRP khingườibệnh vào viện và trướcphẫuthuật thay khớp 64

Bàng3.7: Biêu hiện nhiễm trũng mạn tinh cuangườibệnh khi vào viện và trước phẫu thuật thayklióp 65

Bang 3.8 Xẽt nghiệm Hemoglobin máungườibệnh khi vàoviệnvàtrước phần thuật thayklỉóp 66

Bàng 3.9 Cácđậc diêm làmsàng khi vào viện và trước phẫu thuật thay khớp cùa nhóm nghiêncứu 69

Bang 3.10: Sosánhmứcđộđau vã chức nâng khớp hángtạithời diêm khi vàoviệnvà trước khi thay khớp giửanhóm cõ áp xe và không cõ áp xe khớp 70 Bảng 3.11: Phân loạitônthương khớp hãng cùa nhómnghiêncứutheo Shanmunganshundaram 71

Bàng 3.12 Đặc diem tôn thương viêm trên phimcộnghướng từ 72

B;uig 3.13: Đặc điểm áp xedolao khớp hãng 72

Bảng 3.14: Đặc diêm tồn thương chơm và cồ xương dùi trên xọ 73

Bang 3.15: Phảnloại ồng túy đầu trên xương dùi theo Dorr 73

Bang 3.16: Dặc điềm tôn thương ổ cỗi trên phimcấtlớp vi tinh 74

Bảng3.17: Dặc diem phẫu thuật nạo viêm khớp háng 75

Bang 3.18: Dặc diêm xétnghiệm vã thời gianđiềutrị trước phẫu thuật thay khớp 76

Bâng3.19: Thờigianphẫu thuật, lượngmáu cần truyền vã loại khớp sư dụng trong phẫu thuật thay khớp háng 77

diem thaykhớp 78

Bàng3.22: Cảctaibiến cua phẫu thuật thay khớp 78

Bàng 3.23: Mứcđộ đau khóphãng sau phẫu thuật 79

Bàng 3.24: Điềm Hanis khớp háng sau phẫu thuật thaykhớp 80

Bang3.25: Điem chức nàngchi dưới (%) sauphẫu thuật thay khớp 81

Báng 3.26: Chênh lệchchiềuđàichi sau thay khớp tạithời diem khámlại gần nhất 82

Bang 3.27: Định lượng CRP sau thaykhỏp 83

Bang 3.28: Đànhgiátrênphim XQ trục chuôi khớp tạithời diem khám lại gần nhất 84

Bang 3.29: Đánhgiágóc nghiêng ỏ cối trênphimXQ sau phầu thuật thay khớp tạithòi điểm khám lạigần nhất 84

Bâng 3.30: Sự thay dôi góc nghiêngỏ cối theothengian sau phần thuật thay

Bang 3.33: Đánhgiámứcđộ vừng cuaổcỗi trẽn phim XQ sau thay khớp tại thời diêm khâm lại gần nhất 86

Bâng3.34: Đánhgiámứcđộ lún cua chuôi sau phẫu thuật thaykhớp 87

Bảng3.35: Cácbiến chúng cua phần thuật thay khớp 87

Bâng 3.36: Một số yếu tốliênquan dến sựhĩnh thành dường rò ngoài da 88

Bang 3.37: kếtqua cấy vi khuân vàdiều trị cáctrưởng hợp có đường rỏ 89

Bảng3.38: Đánhgiákếtquáphẫu thuật thay khớp hángtạithời điềm theodõi xa nhất 89

Bâng 4.1: Phân loạitonthươngvàcáchphục hoi ổ coi cua bệnhnhàntrong nhóm nghiêncứu 104

Bleu đồ 3 1 Xét nghiêm CRPkhingườibênh nhập \ lẻnvàtrướckhi thay khớp 6-1

Biêu dồ 3 2 Sosánh lượng Hemoglobin mâu cùa nhómnghiên cửu tại thời điềm váo viện

Bleudồ 3 3 Sosánh lượngalbumin mau cua nhóm nghiên cứu tại thòi diêm vào Viện và

ttưõcphàn thuật thaykhóp 67

Biếu dồ 3 4 Sosánh sự sút cân soVÓI trạngthải binh thường cùa nhómnghiên cứu tại

Hĩnh 1.1: Minhhọacác động mạch cầp máu cho khớp háng 6

Hinh 1.2: Minhhọagócnghiêng cỏ xương đùi s Hĩnh 1.3: Minhhọado góc nghiêngốcối 9

Hình 1.4: Minh họado góc ngà trướcổcối 9

Hình 1.5: Minhhọagócngoài-trungtâmkhớp hãng 10

Hình 1.6: Minh họa tâm vận dộng khớp háng và femoral offset 10

Hĩnh 1.7: Minhhọađánh giá lõm ố cối quámức 11

Hỉnh 1.9: Tổn thương vi thenanglaodiên hình 20

Hinh 1.10: Tam chúng Phemister khớp hángphái với loãng xương quanh khớp, ỗmònxương dưới sụn (mũiten), họp khe khớp 20

Hĩnh 1.11: Minhhọa hãn cứng khớp hãng 29

Hình 1.12: Minhhọa đường mò thay khớp phiasau 31

Hĩnh 1.13: Minhhọa dưỡng mô thay khớp phíangoài 32

Hinh 1.14: Minhhọa đường mồ phíatrước 33

Hĩnh 1.15: Bão cáo cabệnh thất bại sau thay khớp hãngnhãntạodo tôn thương thảnh trong 0 Cơi do lao 36

Hình 1.16: Thay khớp hángthất bại do trực khuânlaopháhuytrằn và thánh

Hĩnh 2.5: 4 cách đảnhgiãmứcđộ lũn cua chuôi sau thay khớp 47

Iỉinh 2.6: Tưthếbệnhnhãnphần thuật nạo viêm kliớp hángbằngdường mồ phíatrước 49

Hinh 2.7: Đường rạch daphản thuật nạo viêm khớp hãngbăngdường mổ phíatrước 50

Hình 2.8: Bộclộ vách giữacơ thang đũi vàcơmôngnhờ 50

Hĩnh 2.9: Một số hình ánh tổ chức viêm lấyra trong phẫu thuật nạo viêm khớp hãng 51

Hinh 2.11: thuật khớp phái 53

Hình 2.12: Đảnhdầu đường rạchda 53

Hình 2.13: cắtkhâuđánhdấugâncơthápvà gân cơ sinh dỏi 54

Hĩnh 2.14: cắt cố xương dùi và lấybôchòm xương đùi 55

Hình 2.15: Doa ốcỗi 56

Hĩnh 2.16: Tôn thương khu trúổcỗido lao 56

Hĩnh2.17: Tốn thương trần và thánh sauồ cối do lao 57

Hình 2.18: Rápthânxương đùi 57

Hình 2.19: Dóngvết mổ đậtdầnlưu khớp 58

Hình4.1: Áp xe khớp hángphailanra sau 96

Hĩnh 4.2: Ảp xe khớp hángtrái với dặc diem viềnmong, rõ nét có nhiều vách, áp xe di chuyênra trước và ra sau 97

Hĩnh 4.3: ó Cơi trai lệchhướng vã gày cồ xương đùi tráidolaokhỏpháng 99

Hình4.4: Trật khớp hángphaidolao khớp háng 99

Hình 4.5: Ó cối tráilệch hướng, dinh khớp hãngtrãidolao 100

Hình 4.6: Hình ánh “cốivà chày” do lao khớp háng2 bên 100

Hình 4.7: Tốnthươngổcỗitráilệchhướng do lao khớp háng 105

Hình4.8: Tôn thương thung thành trong ó Cơi trái, áp xe trong khớp do lao

Hình 4.13: Lao khớp hàngtrái, tốn thương thành trong, thành trước vãcột trụ trước ốCơi quá trinh dật lại khớp bị gãy liênmấuchuyển xươngdùi trái Thayỏcối CO cagechốngtrậttrungtâm.chuôi dài 111

ĐẠT VÁN ĐÈ

Lao khớp háng làbệnh lý viêm khớp hángdộchiện do trựckhuẩnlao gâyra đây là bệnh lao thứ phát, chiêm khoáng 15-20%cácbệnh lao xương khớp/ TheoTuli?lao khớp hángphát triền ám thầm quabốngiaiđoạn, ờ giai đoạnIV người bệnhbiêuhiện bơi đau hạn chế biênđộ vận dộng khớp háng dầntớihạn chề kha nãng sinh hoạt, làmviệc,nếukhôngdượcdiều trị sè dần

tớitàn tật.

Lao khớp háng là bệnh lý khó chân đoánvàdiềutrị,ngườibệnhthường được phát hiện ờgiai đoạn muộn docác bác sĩ lãmsàng nghĩ ten chân đoán lao khớp hãngcuối cùng sau khi đàloại trừ cãcbệnh lỳ khác tụikhớp hãng.'

Mặt khác, chân đoán lao khớp háng cần các xét nghiệm vi sinh đặc hiệu chi đượcthực hiệntại cáccơ sờ chuyên khoa Diềunày càng làmcho chân đoán lao khớp háng khỏ khản Ngườibệnh khi pháthiện ra lao khớp háng thì khớp

háng dà bị pháhúynghiêm trọng dầndenmất chức nâng khớp háng Lúc này ngoài diều trị thuốc chống lao cằn phản thuật chinhhình khớpđề cai thiện chức năng khớp hãng.

Hiệnnay có nhiều phương phápphẫu thuật chinh hình điềutrịlao khớp

hánggiaiđoạn IV trong dó thay khớp háng lã phương pháp giúp bệnhnhãn phục hồi tóiđa chức nâng khớp háng.Tuynhiên, thay khớp hángdiều trị lao

khớp háng cũng gộp phai mộtsổvấn đề.dặc biệt là nhiễm trùngkhớp sau thay khớp háng và sựmất xương khớp hángdotrụckhuẩn laogàyra có the Làm thatbại khớp nhãn tạo Nhiều tranhluậnđượcdưaraxoay quanh cácvắn

dề như: nên thay khớp hángớgiai đoạn lao đanghoạt dộng hay giaiđoạn di chứng? Biện pháp phông tranh các thất bại khi thay khớp hãng diều trị lao

khớp háng? Theocácquan điềm kinh dien, lao khớp hángphảidược diềutrị het hoàn toàn vikhuân lao, chi thay khớp háng ơ giai đoạn di chứng Theo Babhulkar thingiantừ kin bắtdầudiềuưị lao khớp hánghoạtdộngdenkill thay khớp cần tối tlùcu 10năm tuy nhỉèn ỡ giaiđoạnnày khớp hãng thường bịdinh cứng, các gàn cơ dây chẳng quanhkhóp bị co kẽo biến dạng khớp

rất khó dè phục hồi khớp vè binh thường,nếnthayđược khớp thi khớp nhân

tạo cùng bị hạn chế dộng tác vàbiênđộ vận dộng.

Với cácnghiên cửu invitro gần dâycùaEstcnban (2018)? Ojha(2008).' Ha (2005)? cho thấy vi khuân lao it có khanângtạo bioíihn không bámdinh lên bề mặt kimloại,do đó, cõ thêthay khớp trong giaiđoạn vi khuân côn hoạt dộng Một số nghiên cứu lãm sàng cua Yoon (2005) Bi Wang (2014)? Li

(2016)? cho thấy ti lộ tliáiilicóngcao klũ thay khớp tronggiaiđoạnnày.Tiwari (2018) tống kết 13 nghiên cứu lâmsàng về thay khớp hángthầy có 11 nghiên

cứu về thay khớp háng trong giai đoạn vi khuẩn lao hoạt động, chi 2 nghiên

cứu thay khớp hãng trong giaidoạn di chứng, đà điềutrịhốthoàntoàn vi khuân lao.1 Như vậy có thethầyhiệnnaycãctácgia dồng ýnênthay khớp Sinn trong

giaiđoạnlaohoạtdộng hon là dê kéo dài dền giaiđoạn di chúng.

Tụi Việt Nam cãc nghiên cửu phẫu thuật diều trị lao khớp háng cón hạn chề Tại bệnh viện Phôi Trung ương, hàng năm tiếp nhận dien trị nhiêu trưởng hợp lao khớp háng, trong đó da sổ người bệnh ơ giaiđoạn IV có tôn thương ỏ cối chôm xương đùi kèm theotrật khớphoặcbân trật khớp háng Các trường hợp này đượcphẫu thuật thaykliópháng và đà dạt dượckết qua ban dầu tương dối kha quan De giúp tim hiên mộtsố triệu chúng làm sàng, cận làmsàng trong chân đoán và diềutrịlao khớp háng,đánh giá toàndiện và khách quan hiệuqua cua phẫu thuật thay khớp diều trịlao khớp hãng, dồng

thời dưa racácbiệnpháp phòng tránh thất bại khi thay khớp háng, chúng tỏi lienhãnh nghiên cứu dề tãi: “Nghiên cừuphẫu thuật thay khõp toàn phầnđiều trị tao khóp háng giai đoạn Won định ” với 2 mục tiêu:

ì Nhận xétđộc điềm lâm sàng, cận lâm sàng bệnhnhân lao khớphánggiai doạn ỊV.

2 Dành giô kềt quathaykhờp toàn phầnđiều trị laokhớp hãng giaidoọn IV onitịnlì.

Chưong 1

TÒNG QVAN TÀI LIỆl

1 1 Giáỉ phẫu, chức năng khớp háng và các tôn thươngkhớp hãng dolao.

1.1.1 Giãi phẫukhớphảng

Khớp hángdượctạo nên hoi ôcoi cua xương chậu vàchơm xươngđủi ()coi và chơmxươngdùinôivới nhau bơi baokhớp, dây chang vàcác gân cơ khớp háng.

Nầm ờ mặt ngoài xươngchậu, hướng ra trước, ra ngoài và xuống dưới, phantiếp khớp có hình chừcquayxuồng dưới gọi làdiệnnguyệt, phầncòn

lụi gọi lã hốôcỗi Ócốiđược lótbới sụn viểnôcối mà dày nhất ớphần đinh cua ô phần sụn viền bắt qua khuyết ô cối gọi là dây chằng ngang, sụn viền

làmôsàu thêm vã tângtinh vừng chầc/ '

1.1 ỉ.2 Chom xưtmgdùi.

Chơm xươngdùi hĩnh 2/3khơi câu hướng lẽn trên, vâo trong, ratrước.

Chớm có sụn che phú trừ hỏm chơm dùi là nơi có dây chằngtròn bám Chôm xương dùi tiếp khớp với diện nguyệt xương chặn.1 Chôm xương dùi nối với 2

mấu chuyên qua cô xương dùi cô cõ hình trụ mặt dáy hơi bầu dục cô

nghiêng lẽntrên,vàotrong Trục cô hợp vớitrụcthànxương dùi góc khoang 130° (gõc có - thân) Góc nghiêng nảy giúp xương dũi hoạt dộng dè dâng quanh khớp hãng Ngoái gỏc nghiêng, cô xương dùi còn cógóc nga trước,

góc này hợp bơi trục cua cô vàmậtphàngdi qua2 lồi cầu xươngdùi giá trị

binh thường gỏc này khoang 30°.12

ỉ.1.1.3 Cácdàychang.

- Các dãy chằng ngoài bao khóp:11

Gồm có dày chảng chậu dũi dàychằng mudùi dãy chẳng ngồi dúi và dây chầngvòng.

- Dây cluing trong baokhớp:dãychangtròn:bámtừhốchôm dùi đến

khuyết ócối.Có dộng mạchdây chằng tròn di bên trong cấp mánnuôidường

một phầnchôm xương dùi.

-Bao khớp và cácdây chẳng ơ mặt trước khớp hãng thường dầyhơnừ mặtsau do dó khớp hángthưởng dẻ trậtrasau Hơn nừa khi dùi ớ tư thế gấp

và khép,dãy chẳng vòng ờ tư the nghi làmchòm đùi ờ cách xa ồcối làm cho khớp dẻ trật ”

Ỉ.I.L4 Cơ vụn dộngkhớphàng.

Khớp hángdược bao bọc bời khối cơlớnvới 21 cơ tham gia?5 Cơ càng mạc dùi vàcơmông lớnđượccoi nhưcưangõ vào khỏp Những cơ này nối

lien với daichậu-chày tạo nên lớp ngoài cùng bao phuvũngmòng, có thêtách

qua các cơ này đe vào kíp sâu hơncùa khớp háng Cơ mông nhờ cùng là một

mốc giai phẫuquan trọng, động tác chính làdạng khớp háng,nócùng với cơ mòng bé giữ vững khớp hángơ thi nhấc chân khói mụt đẩt trong bước di bình

thường Hệ thống cơ khóp háng về chức núngcóthêchialàm 3 khối cơ chinh bao gồm: khối cơ that lưng chậu, khối cơmôngvãkhốicơ khép.

Khối co thắt lưng chậu: bao gồm cơchậu, cơ thắt lưng.1’ độngtác: gấp đùi xoay ngoài dùi.

-Khốicơ mông có thế cilia làm 2 nhóm chinh:14

+ Nhómcơ lớn vã ơnòng: chức nâng chinh là giạng và duỗi dúi bao

gồm cơmỏnglớn,cơmông nhờ cơmôngbé và cơ càng mạcdùi.

+Nhómcơơ sâu:141-6 nhin khớp hángtừ phía sau thấynhómcơớsàu

đi lừ phía trong khung chậu ra ngoài baoquanhchỏm xưomg đũi Chủngdược

che phu một phần ơphía dưới bơi cơmông lớn từtrênxuốngdưới bao gồm

cáccơ:cơ hinh lè.cơ sinh dôi trẽn,cơ bịt trong, cơ sinh dõi dưới,cơbịtngoài

và cơ vuông dũi Chức năngchung cua nhóm cư này là xoayngoài đủi, dạng

dùi khidùigấp vã làmvừng khớp háng.

- Khối cơkhépháng:1

Bao gồm 6 cơ năm trong khoang trong cùa đùi: cơ thon, cơ lược, cơ

khépdãi.cơkhépngẩn,cơkhép km.cơkhépbé Khốicơkhép có nguyên uy bám vào xương mu di qua khớp háng dê bămtận vào xương dùi trữcơ thon

di qua khớp gối bám tận vào xương chày Khối cơ khép cùng chung động mạch cắp mâu lả dộng mạch bịt là nhánh cua động mạch chậu trong, tình

mạch bịt đỗ vào tĩnh mạch chậu trong Da sốcáccơchi phốibơthần kinh bịt (rễ L2-L4) ngoại trừcơ lượcchi phốibơi thần kinh dũi (rẻ L2L3) cơkhép

lởn còndược chi phối bơi các nhánh thần kinh ngồi (rề L4).

ì.ỉ ỉ.5 Giàìphẫumạchmàu thầnkinhvùngkhớphãng.❖Giãi phẫu mạch máukhớp háng.

Khớp hángdược cẩp máu bơi động mạnh chậu trong,dộngmạchchậu

ngoài và dộng mạch đùi.15

- Các dộng mạch cầp máu cho khớp háng từ nhánh trướcdộng mạch

chậu trong bao gồm:15 độngmạch bịt: dộng mạchbàngquang trên (tách ra từ

dộng mạch rốn); động mạch âm dạo dộng mạch tứ cung (ờ nữ giới); động

mạchtrựctrâng giừa; dộngmạchthẹn trong; động mạchmôngtrên.

-Cácđộngmạch cấp mâucho khớp hángtừ nhành sau động mạch chậu

trongbao gồm:15 động mạch móng trên; dộng mạch ngồi ngoài; dộng mạch

chậu-thắt lưng.

- Các độngmạch cấp máu cho kliớp háng từ động mạch chậu ngoài bao gồm:15 võng nối nông động mạchchận:độngmạchthẹnngoài.

- Các dộng mạch cấp máucho khớp hãng từ dộng mạch dũi bao gồm:15

dộngmạch dũi; dộng mạch dùi sâu;độngmạch mũ dũingoài: dộngmạch mũ

dùitrong.

Hình 1.1: Minh họa các động mạch cấp mànchokhớpháng.IS

❖ ('ác cẩutrúc thần kinh quan trọng trong phẫu thuật khớpháng Cẩutnìcthần kinh quan trọng cần chủ ý trong phẫu thuật khớp háng bao gồm: thần kinh bìđùi ngoài, thần kinh dũi, thẩn kinh mòng trên, thần kinh mỏng dưới,thần kinh ngồi vã thần kinh bịt Thần kinh bi dùi ngoài gập trong phần

thuật kliớp háng dường trước Thần kinh ngồi làthành phần liên quan phía

sau quan trọng, ti lộ tốn thương thần kinhngồi trong phẫu thuật khớp háng

dưửng mô sau khoang 0.7%-l% Phẫu thuật viên cẩnnấmròthaydógiaiphần cuathần kinh ngồi trong mốiquanhộvóicơtháp.Thần kinh môngtrên dẻ bị tốn

thươngkhitách qua cơmòng vào trong Vùng an toànkhitáchquacơmôngnhỡ

là 5cmtừ đinh mấuchuyên lớn Một số trường hợp dậc biệt thần kinh mòng trẽn

có thê di gần hơn: 3cm tử đinh mấuchuyên lớn.

1.1.2.Chức nàngcuakhớp háng.

1.1.2.1.Chức nâng chịulục.

Khớp háng 2 bên chịu toàn bộ trụng lire phần trên co thê góc tối da giữa sức chịu lire cua khớp háng và trục dọc cua xương khoang 10° Tuy

nhiêncỏsự phân chia mửc độ chịu lựclĩ trong xương chậu,xương dùi qua

cẳu lạo hinlicung cố bịt.'9 Khi làm các động lác khác nhau nhu di đúng,

ngồi thi khớp hángchịulục nén khác nliau Neu di với vận tốc 0.8 - 1.6nVs

thi lực lồi da tácdộnglẽn khớp háng ờ giaiđoạncuối cua chukỳ đi là 4.1 tới 6.9 lần trọng lượng co the.*0 Còn ớ tư thế đínig thi Me Leish và Chamleycho

ràng lực tác dộng lênkhó])háng gấp 2 lần trọng lượngcơthe Khichuyên lừ lư thế ngồi sang dứng,lên xuống cầu thang hay chạy nháy thi lực nãy cỏ thê

gắp 10-12 lần cơ thế.

ỉ 1.2.2.Chức nũng vận (lụng.

Khớp háng cho phép dùi di chuyên iheomộttầm khá rộngtheo ba hướng: • Gấp - duỗi háng: gắp háng từ 120°den 125° và duỗi 10°den 15° ơ mật pháng dimgdọc.21 Gắp háng bị giới hạn chu yếu bơi mò mềmvà có thê tâng ơ cuối tầm nều xương chậu nghiêng sau Gấp háng dễ dàng vớigối gập

nhưng bị hạn chề nhiều bơicơhamstringnều gấp ờ lư thềduỗigối Duỗiháng

bị hạn che bới bao khớp phần trước, cáccơ gấp hángvàdây chằng chậu dùi Nghiêngchậura tnrớc gópphanvàotầmvậndộngduỗi háng.

Dạng-kliẽphãng:Dạnghángxấpxi30sden45° và khép 15° đến30° Dạng bị hạn chề bớicáccơ khép vã khép bị hạnchế bơi mạc cảng càndùi.

Xoay trong- xoayngoài:xoay trong từ30° đen 50°vảxoay ngoài lừ

30® den 50® Gắp dùicóthếlangtầmxoaytrong và xoay ngoài.22

1.1.3 ủng dụnggiãiphẫn trong phẫu thuật khớp háng.

1.1.3.1 Mồc xương:mốcxương dê xác định khớp hãngdôi khi khóthấydokhói

cơ lớn xung quanh khớp chekhuất.Nhùngmốcxươngquantrọngbao gồm gai

chậu trướctrên,gai chậu sautrên, cu mu khớp mu và mấu chuyên lớn Nhùng mốcxươngnàyrấtquan trọng trong xác định đường mô vào khớp hãng.2'

ì ì ỉ 2 Cácgòc cua òcồì vàcố xương dùi trong phẫuthuật khớp hàng.' ’

Góc nghiêng cô xương dủi: góc giữa cò xương dùi vã thânxương dùi ờmặtphàng tránđược gợi làgóc nghiêng (angle of inclination), xẳp XI 130° Góc này lớn hơn lúcmới sinh (hơn 20-25°) vã nhòdần khi pháttriểnvã chuyên sang lư thế dửng Tằm góc nghiêng thưởng từ 90° đến 135° Góc

nghiêng trên 130°dược gọilà hángvẹo ngoài (coxavalga) làmchochi dài ra giám hiệuquá cũa cơgiạng háng, tảng lực tai lẻn chơm xương dùi giam lục lên cỗ xương đùi Ngược lại háng vẹo trong (coxa vara)khigócnghiêng dưới

130°.làmngắnchi.tânghiệuquácơ giạng háng, giám tailèn chỏm xươngđũi

và tảnglựclácdộnglên có xương dùi.

HinIt 1.2:Mình họa góc nghiêng cô xương đùi \

Góc nga trước (góc vận)26: góc cùa cố xương dùi ờ mậtphảng ngang

dược gọi lãgóc nga trước (antevcrsion) Binh thường cỏ xương dùi xoay ra trước 12° đen 14° so với xương dùi.

•Góc nghiêngô còi:

Dược đo trên phim XQ thảng, lã gỏc tạo bời đường thăng di qua bờ

ngoài cùa trần ôcối (E) và bờ trong cùa "giọt lệ" xương chậu (TD) vàđường

thảng đi qua bờ trong cua 2 "giọt lệ" xươngchậu.

Hình1.3:Minhhọado góc nghiêngổ cối '

• Góc ngà trước ồ cối: Là góc ốcỗi ra truck so với mật phấngđứng.

Trẽn phimchụp CT là gócgiữa đường thăng đi qua bờ trước ngoài vã bờsau ố cối với mặt phảng dứng, dạidiện là đường thảng nối 2 diem xác dinh 2 bẽn

xươngchậu Bình thường góc ngà trước ô cỗi khoang 20' - 40°?

Hình1.4:Mìnhhọado góc ngã írướcốcổi s

• Góc ngoâỉ-tningtâm khớpháng (góc Wiberg): Do trẽn phimXQ

thảng, tnrớc tiên xác định tâm cua chòmxươngdùi góc tạobớidưỡng tháng đi lử tâm chòm xương dùi đền bờ ngoài ò Cơi vàdưỡngthángdứng qua tâm chom xương dũi Góc ngoài*trung tâm khớp hãng dành giá mức độ che phú

xương cua ồcỗi giã trị binh thường từ20c đến40° Gĩc nhờ chothấy thiêu

sanơ cỗi hoặc tơnthươngbờ trước trẽn ốcối bán trật khớp hãng?9

Hình l.ĩ:Minh họa gĩc ngói-trnngtàmkhớp háng.'9

Tâm vận dộug khớp háng: đánh giã tâm vận động khớp háng sử

dụngchiều cao từ trơnvậnđộng khớp háng(tâm chơm xươngdùi)liếnđường

thảng đi qua "giọt lệ”ơ cối 2 bẽn.

Khống cách chĩin-thân xương dùi (Femoral offset): là khoang cách tữ tàm vận dộng khớp hãng den trục cúa thân xương dùi/

Hình 1.6:Minh họư tâm vận dộng khứp hángvà femoral offset:*1

HI: chiều ngang tâm vận dụng khớphàng;

H2: chiều cao tàm vụn dộng khớp hãng; Hỉ: Femoral offset

• Đánh giá lõm ổ cối quá mức: dựa vào vị tii cua diêmtrong Cling

cùa ố cỗi (chôm xương dùi) sovới dường chậu-ụngồi trên phim XQ khớp

hàngthảng Lòm ỏ cỗi quá mức ncu diêm trong cùng cùa ôcõi (chơm xương dùi)vảo trong so với đường chậu-u ngồi 3 min ơ nam và 5 nun ờ nừ?:

1.1 4 Các tôn thương khớpháng íío lao:

Theo Babhukar lao khớp háng thườngkhớiphát từ 1 trong cãc vịtri: trằnồ cối.chòm xương đùi, cồ xương dùi mấuchuyên lớn.baohoạt dịchvà gàncơthatlưngchậu.Sauđótrựckhuẩn lao bấtđẩuxâmnhập và gãycác tôn

thươngcấu trúc khớp háng bao gồm ốcỗi.chòmxương dùi vàbaokhớp,các

gân cơ.dây chằng.1

1.1.4.1.Cáctôn thương ồ cối dolaokhớphàng:

Tôn thương xương òcối trong lao khớp hángtương đổi phúc tạp theo

vị tritôn thương chia làm tôn thươngcột trụ trước, cột trụ sau tường trước,

tường sau trầnố cốivà bỡ trong ỏcỗi Các tôn thương trên cần đượcchúý

trong phản thuật thay khớp háng dê dật ổ cối nhàntạođúng vị tri và sứ dụng

các cấu trúc ôcối dặc biệtde phục hồi ổcối nhưcage chống trật trung tâm micng dộm xương trần ỏCơi

ỉ.J.4.2 hùng xương vùngmầu chuyển xương đùi.

Tốn thương phá huy xương tại vùng cố và chơm xương đùi dơlao gây

ra khôngđãng ngại khi thay khớp háng vi cỏ thê cất bocác tỏn thương này Tuynhiên vấn dề loãng xương vùng mấu chuyến và dầu trẽn xương dùi lại

khả quan trọng Neuphẫu thuật viên không de ýthận trụng trong dộng táccó thegâygầy liên mấu chuyên hoặc dưới mẩu chuyền xương dùi khi làm trật

khớp đê thaykhớp.

1.1.4.3 Vấn dề dinhkhớp háng-, dinh kỉiớp háng thườnggặptronglao khớp háng, dặcbiệt ớ giai đoạn hàn gan Dinh khớp háng thưởngkèmtheo loãng xươngđủi dohạn chếvận dộngcàng gây thêm khó khảnchophầnthuậtthay khớp.

1.1.4.4.Viêm bao hoạt dịch và co kéo baokhớp: viêm bao hoạtdịch và co kéo bao khớp gày viêm dinh cácphần mem quanhkhớp.Khi bộc lộ cầnchủýcắn

thận, ti mi độc biệt vị tri cùa thần kinh ngồi Sự co kéo bao khớp gâybiến dạng khớp và hạnchếcác động tác cua khớp Dồngthời,baohoạtdịch có thè

là ỏ khu trù cua vi khuân lao.Dovậy trong phẫu thuật lao khớp hãng, cằn cắt lọcrộng rãi baohoạtdịch đẽ giai phóng khớp, đồng thờiloạiboỗ vi khuân.

1.2 Trỉệu chúng lảm sàng, cận lâm sàng và chấn đoán lao khớp háng

1.2.1 Triệuchứng lâm sùng lao khớp háng.

Tạicácnướcdangphát triển, lao khớp háng thường bai đẩu trong võng 30 námdầu đời, tại các nướcphát triền, lao khớp hángxuất hiện muộn hơn

khoang 50 den 60 tuổi,không cỏ lira tuổi dặchiệucholao khớp háng?5

1.2.1.1 Triệu chững toàn thân

Ngườibệnhbiêuhiệnhộichúng nhiêm trùng nhiễm độc mạntinh:gày

sút càn sốt nhẹ về chiều, da xanh, niêm mạc nhợt, ãn kém Có thegặpkẽm theo laotại cãccơquan khác: phôi, tiêu hỏa tiết niệu, cảc khớpkhác Đặc

biệt, dơngườibệnhnămlâukẽmtheocơthẻsuyyếu có thêgãy nhiễm khuân ngoài laotạicáccơquankhácnhư phôi, tiết niệu, mâu

ì.2.1.2.Triộu chừng lợikhớp.

❖ Đau tại khớp háng: mặc dù da sổ bệnh nhân có cam giác dau tụi

khớp háng (88%) người bệnh có the cam giác đau vùng quanh khớp, đau vùng dùi hoặc đau khớp gối theo đường di cùathần kinh bịt Bệnh nhân với bệnh lý trong khớp hãng có thê cỏ dấu hiệu "bàn tay chừ C".u

Hình 1.8: Minhhọadầu hiệu “hànfay chữ C".'iJ

Khi bệnh nhản có đau tại khóp háng sê có dáng di chổng dau yếu co giạng đùitạonên dấu hiệu"Trendlcnburg” bệnhnhânkhókhản khi chổng clrân bệnh xuống đắt.cánhchậu bên bệnh bị lệchthấpso vói bên lành Thay đôi góc

nga tnrớc cỏ xươngdúicùnglãmthay đói bướcđi Khám khớp hángđượcthục hiện ở lư theđúng và năm ngửa sau khiquansát.cámnhậndángdi.'4

- Các nghiệm pháp chân đoán bệnh lý trong khớp hãng bao gồm nghiệm pháp stinchfield: bệnhnhânnamngửa,hãnggấp20"-30°.thầy thuốc

dùngtaychống lại lực gấp cua bệnhnhân, nếu bệnhnhân đaulà nghiệm pháp

(+) chúnglodau lại khớp hãng Nghiệm pháp "xoaychân": bệnh nhãnnằm ngứa, thầy thuốc dùng tay xoay chân cua bệnh nhãn, nếu bệnhnhãn dau là

nghiệm pháp (-): nghiệm pháp"dồn lực gót chân":bệnhnhãnnămngứa,thầy

thuốc dùng lông bântaytác động lực vào gót chân bệnhnhàn,nếubệnhnhân dau là nghiệm pháp(+)?4

- Các nghiệm pháp chân đoán phân biệt đau tại khớp hãng baogồm:

nghiệm pháp "gấp-giạng đùi" và nghiệm pháp “xoay ngoài đùi" chân đoán

viêm khớp cùng chậu hoặc kẹt khớp phía sau Nghiệm pháp"gấp-giạngđùi"

và “xoay trong đùi" chẩn đoán kẹt khớp phía trước hoặchội chứngcơ tháp

Nghiệm pháp Ober: bệnh nhãn nằm nghiêng, chân bệnh ơ pliia Iren, thầy thuốc dùng 1 tay cổ định vào xương chậu vá mầu chuyên lỏn người bệnh, lay cỏn lại cằm câng chân người bệnh duỗi vả giạng dúi sau đôkhépdùivà xoay trong Neu người bệnh không thè xoay trong vã gấp lã nghiệm pháp (+).

chúng tocó viêm, câng cơ bán gân và daichậuchày.Nghiêmpháp Thomas:

bệnhnhânnam ngừa trên bàn 2 đùi gấp tồi đa saudó đưa chân bên bệnh từ

từ duỗi ra.ncu không duỗi đượclànghiệmpháp(+) chúng tó có cảng cơ thai

lưng-chậu Các diem đau khu trú cho phép đinh khu vị tú viêm baogân viêm

gân hoặc rách gân.

Đôi khi người bệnh có cam giác đau mặt trong khớp gối dau nhiều nhất vào thời điềm cuối ngày Nhiều bệnhnhânđau nhiều dền mứctrơminh

trên giườngcùng khókhán, bệnhnhànphai lắy chân lành dờ chán bệnh cho

❖ Thay dôi dáng đi:

- Dáng di dođaulại khớp: lã triệuchúngsớmnhắt và haygặpnhấtdo

người bệnh cố gangtạodáng di đế chốngdau: dồn trọng lục ít nhắt vào chân bệnh,bước di ngủnhơn.

- Dấu hiệuTrendlcnburg: thường gặpớ lao khớp hánggiaiđoạnin IV

Nguyên nhândo viêmtrong khớp háng, tôn thươngsụn khớp,hoại tư chóm

xương dùi khóp hángvẹo ngoài, gảy liên màuchuyên Dau hiệunãycùngcó thê gặptrong tồn thương reL5 gâyyểu khối cơ mông hoặc tôn thương trực

tiếplên cơ mông nhờ móng bé Triệu chứng: trong thi nhấc chân bên bệnh, khớp háng bên bệnh bị rơi xuốngvàdịchchuyên rangoài Diềunãy do cãc cơ giạng khớp háng(cơmông) quá yếu đê nâng đờ cơ thê.

❖ Hạn chế vụn dộng khớp: khớp hảng là khớp lồi cầu có tầnivậndộng

rất lớn theo các hướng.Tùy theo từng giai đoạn, hạn che vậndộng khớp có thề ơ mứcđộcơnângdođau hoặc thụcthedotốnthươngcẩu trúc khớp.

❖ Biển dạng khớp hãng: sự thay đối kliớp hảngtùy thuộc vào tùng giai đoạn lao khớp hãng Ởgiaiđoạn viêm baohoạt dịch, khớp háng bên bệnhne

hơn bên lành, chân bẽn bệnh như dài lum bên lành do có dịch trong khớp Giaiđoạn viêm khớp, chân bèn bệnhngắn lum bên lành, khớp háng ớ tư thế gấp khépvàxoay trong kèmtheo teo cơdùi Giaiđoạn viêm khớp kèmtheo

bán trật khóp chi bên bệnhngấn lum rò rệt khớp háng ờ lư the gắp khépvà xoay trong, có thêcódấuhiệukẹtkhó]),bán trật khớp hoặc trậtkhớp.

❖Áp xe trong vã ngoải khớp háng: tôn thương viêm laocó thê gày áp xe trong khớp Lúc đầu áp xe khu trú bên trong khớp gây viêm tiếntriên khớp

háng,bệnhnhânrẩt dau do viêm vã lâng áp lire nội khớp Sauđó áp xe có thê lâylanraxung quanh như một trước, mặt ngoải, mặt sau dùi tam giác dùi hổ

ngồi trực tràng gày viêm gân cơ quanh khớp háng, dinh phần mem quanh khớp hãng.Cuốicũng áp xe có thê rỏ ra ngoài đatạodưỡngròmạn tinh.

Ảp xe vũng khớp hángkhi chưa tạo đường rò ra ngoài có thèthấy khớp

hángbẽnbệnh nề hơn bề mặt da phía trước câng do có áp xe phíadưới Sờ

nắn có thê thầy khối ap xe lạnhcâng, mem ơ vùng tamgiác dùi hoặc cạnh hổ

ngồi-trực tràng.

Áp xe lan ra xung quanh khớp hãngcỏthegãy viêm và lòn thươngcác cơ xung quanh khớp tạo nên các triệu chửng dậc hiệu Ảp xe cơ that lưng

chậu Cơ thẳng đùi làmbệnhnhânphaigấp khớp hãng dẻ chóngdau.lâungày khỏ]) hãng sè bị cúng ơ lư thểgấp Ảp xe cơ mòng nhừ mỏng bé gâyyểu

khói cơ này lâm null vùng khớp háng, áp xe cơ câng mạc dúi gây dau phía

ngoài khớp háng, dau lâng khi vận dộng hoặcdau phía ngoài khớp gốincu viêm đen đầu xa cơ căng mạcđũi.

❖ Bân trật khớp hoặc trật khớp háng: trong lao khớp háng giai đoạn IV.tônthươnglaopháhúynặng cẩu trúc xương khớp gãybántrật khớp hoặc

trật khớp Chòmxươngdùi bị trật ra trước, lên trẽn do tốnthương trần ốcỗi

hoặc trật trung tàm do thungbờ trong ốcối triệu chúng: bệnhnhàn rất đau đau ca khinghi ngơi, chân bệnh ngằn hơn chân lành, hạn che biên dộ vận

động khớp háng, kẹt khớp háng.

1.2.2 Triệuchứngcậulâm sàng laokhớphảng

ỉ.2.2.1 Xét nghiệmmâu ' 'ộ ■

- Cô giã trị dinh hướng chân đoảnvảtheodõidiều (rị bệnhlao khi kết

hợp với lâmsàngvàcácxétnghiệm khác.

- Dặc diêm cõng thức mâu máu lang: số lượngbạch cầu binh thường hoặc tảng nhẹ bạch cầu lympho tang, sổ lượng hồng cầu giam Tốc dộ lẳng máu thường tảngcao.

- Có the thầy ánh hướng cũa hộichứngnhiêm trùng mạn tinh bao gồm

gầy sút cân thiêu máu hạalbuminmáu CRP tảng.

ỉ.2.2.2 Cớcxẽt nghiệmchân(loànbệnhlao.❖ Phàn ứng Mantoux.'s

Đưakhángnguyên laovàocơthêbangcách tiêm tubcculinvàolớptrưng

bi phía trước cảng tay trái Phan ứng Mantoux (+) chi cho biết cơ thê cớ đãp ửng

với vi khuânlao chứ khôngkct luận dượcngườibệnhcó bị lao hay không.

< •Xét nghiệm Quantiferon-TB (còn gọi là QFT)39

Là xét nghiệmtiến hãnh trong labo sư dụng da khángnguyên, không

có hiệu ứng Booster, độnhạyvàdộ đặc hiệu cao và ôn đinhtrong chân doán lao tiềm tàng và hỗ trự chân đoán lao hoạt dộng (vớiđộnhạy từ 80-90% dộ

dặc hiệu đạt 95-100%).

❖Tìm trực khuẩn lao trong (lịch ápxehoặcsinh thiếttổchứckhớphángbằngnhuộm soi trực ùềpvà nuôi cẩy.

- Nhuộm soitrực tiềp:^'6 có the dùng phương pháp nhuộm Zicl- Neelsen hoặc nhuộm huỳnh quang, nhuộm soimiềndịch.

- Nuôi cấy trực khuânlao/6

+ Nuôi cấy mòi trường đặc: môi trường Lowenstein- Jensen gồm khoai

tây lòng dó trúng gà asparagin glycerin 0.75% sau 4-6 tuần vi khuân laomới

hình thành khuân lạc dien hình KhuẩnlạcdạngR sần sùinhư hình hoa lơ.

* Nuôi cấy mỏi trường long: mòi trưởng MGIT (mycobacterium growth indicator) Ưu diêm làtrục khuân laomọc nhanh hơn sau 1-2 tuân.

❖Tìm khángnguyên hoặckháng the kháng lao trong huyếtthanh,dịch áp xe/6'J*

* Cáckhángnguyêncùa trực khuẩn lao: bao gồm các kháng nguyên

có ban chất protein và các kháng nguyên có ban chắt glycolipid và lipopolysarcaride.

* Các xét nghiệm xác định khángthêkhánglao.

Vai trò: ứng dụng đê xác định tình trạngnhiễmlao và hỏtrợ chân đoán

trong trường hợp lao phối AFB(-) và lao ngoài phối.

❖ Kỹ thuật sinh học phântữ/6^0

• Phanửngchuỗipolymerase(PolymeraseChain Reaction-PCR) - Phươngpháp khuếch dạitrựcticp(Amplified direct test) -Phươngpháp AMPLICOR.

- Kỳ thuật xác định các đoạn axil nucleic hoặc gen đặc tnmg cho mỏi

chung vi khuân lao (Restriction Fragment Length Polymorphism - RFLP).

-Phán ứng chuồi Ligase (Ligase chain reaction -LCR) -Xét nghiệm Xpcrt/MTB'9*41.

Như vậy có rắt nhiều phương phápxác định sự hiệndiện cua vi khuẩn lao Trong chân đoánlao khớp háng lại bệnh viện Phổi Trung ương, chúng tôi sư dụng bộ dôi xétnghiệmnuôi cấy mỏi trường long và kỳthuậtsinhhọcphân

tư (Kỳ thuật xác định cácđoạnaxil nucleic hoặc gcn dặc trưng cho mỗichung trục khuân lao- LPA hoặc Genxpert) Các kỳ thuật trên có ini điếm là xác

định nhanh chỏng sự hiện diện cua trực khuẩn lao trong khớp hãng với độ

nhụy vã dộđặchiệu cao Bộ dôi xét nghiệm trẽn cùngdược coilà liêuchuẩn vàng trong chan doán lao khớp háng.

ỉ.2.2.3 Xétttỵhiựm mò bịnh học.42

* Đại thế:

- Có2 dạng tòn thương: tôn thươngxuất phát lừ bao hoại dịch vã tôn thươngxuấtphát từ xương.

+ Lao khớp xuất phát từ bao hoạt dịch:ban đầu lã viêm baohoạtdịch,

sau đógây viêm khớp lientrièn tạo áp xc và hoại tư bàdậu trong khớp,tàng

áp lực trong khớp Hậuqua gày hổng sụn khớp,dotrực khuân lao không có

menproteolytic nên không trực tiếp gãy hông sụn khớp màsụn khớp hông do

hậu qua cua tảng áp lực trong khớp vã mất nuôi dường sụn do tồn thương

xươngdưới sụn vã áp xe trong khớp Áp xelây lan ra xung quanh khớp gây

phá huy cấu trúc xương và gân cơ dây chảng quanh khớp.

+Lao khớp xuấtphát lừ xương: nhưtrên dà trình bày cô 4 vị trithường

gập xuất phái lỏn thương lao khớp hãng là: trần ỏ cối chòm xương đũi cỏ

xương dùi và mau chuyên lớn Từ ó bệnh ban đau trực khuân lao tiếp lục phàt triển gây các ổ hoại từ xươngtạichồ sau dótạo áp xc gây pháhuy cấu

trúc xương, sụn khớp bị hòngdo tôn thươngxươngdướisụn sau dó sụn khớp bị táchkhơixươngvã tạo thành dị vật trong khớp.

* Ton thtrưngvi the

Trong viêm lao tôn thương vi thêcùngtrãi qua cácgiaiđoạnnhưtrong

viêm nói chung.

• Giaidoụn huyết quan huyết:

Là phan ứng viêm xuât tièl xay ra sớm nhât trên co thèngười lành có

nhiễm lao Phan ứng nãy cũng giống như trong viêm xuất tiết thông thường gồm xung huyết,dịch phũ viêm,vàxâmnhập bạch cầu đa nhàn.Trong24giờ dầu người ta nhận thấy bạch cầu da nhân cùng đóng vai trò thực bão trực

khuân lao.các mó vụn.cácthànhphầnhoạitư nhưng sau dó do trực khuân bị

huy hoại sègiai phóng nhiều phàn tư hóahọc lạomói trường nhạy cám với trực khuân vã kích thích mỏ,lãngsantè bão hình thành nang lao.

-Giaiđoạnphán ứng mô (giaiđoạntạonang lao):

+ Sau khi tiếp xúc vói trực khuân, bạch cầuđa nhân thưởng bị thoái

hóa vã dược thay thế bang những bạch cầu dim nhân, lúc dầu bạch cầu don

nhân dimg chụmlại lừng dám (dụngbiêu mỏ) về sau chuyên dạngthànhcác

dại thực bào đại bào langhans là nhùng tế bàocókích thước lòn bàotương rộng bắt mâudó bèn trong chứa nhiều nhân vã nhân thường sấp xcp thảnh hĩnh vòng cung (hĩnh móngngựa),xcn kẽ cócác dại thực bào sau khi ãntrực

khuân chuyến dụng thành biểu mô Thực chất dó lã nhùng te bảo thoái hóa nên còn dược gọi là "thoái bào” hoặc tè bào dạngbán liên.

+ (5 vùng trung tâmô viêm hình thành đámhoại lừ bà dậu:dàylàdạng hoại từ đặc biệt cua viêm lao do nhiêu nguyênnhânnhư thiếu máucụcbộ tác

động cua acid phtioic chât phosphatid và tinh trạng nhạy cám cùa người

bệnh Hình ánh hoại tư bã dậu vềdại thê có màu xám trũng, dặcquánh hoặc mềm giống như "dậu hù", hình anhvi thê thuần nhất vôcấu trúc, nhuộm bắt mâuhồng Chất hoạilir có thê hóa long, hóa sợi hoặc tạohanglao.

+ Nang lao với trung tám là hoại tư bà đậu ngoài cùngđược bao bọc bời lympho và tố chức xơ lả hìnhánh cùa mộtnang laodienhình.

-Giaiđoạnsửa chừa hàn gan: nếu viêm laotiếnthen tốt dođápứng với

điềutrịvàbệnhnhân có sức de kháng thì tô chứcxo sẽ tàngsinhxâm nhập vùng tốnthươngdêtạo sẹo.baobọc vó xovàtônthương di vào ổn định, hàn gắn.

ỉíhilt 1.9:Tốn thương vi thế nang lao (liến hình/*

1.2.2.4 Chân(toàn hình anh

❖XỌ thưởng quy:pháthiệnlao xương khớp bớitamchứng Phemister

Cóthêpháthiệnlao xương khớp nhiều vị tri.44

* Tam chừng Phenùster ’

- l.oàng xương quanhkhớp.

- Ỏ mòn xương khu trú quanh ngoại vi khớp.

- Hẹp khe khớp

Hình1.10: Tatn chứng Phemister khớpháng phàì vớiloãng xương quanh

khớp, ómòn xương dưới sụn(mũitên),họp khe khớp/'

Ngoài ra XQ thường quy có thế phát hiện các tốn thương khác như

tràn dịchkhớp, tôn thươngtiêu xương, phá húy cấu trủc xương,ômônxương tại các vị trí chịu lực cùa khớp háng như tran ô cỗi chom xương đùi cô xương dũi mấuchuyênkhi.Đặc trưng cua ố mòn xương trong lao khớp lã có

*Phân loại cảc tonthương lao khóphángtrênxọtheoShannmgasunriaram(1983): “

• Type I: khớp háng binh thường -Type II: ổcối lệch hướng.

-TypeIII:trụikhớp -TypeIV: dinh khớp.

-TypeV:lõm quá mứcổcối.

• TypeVI: khớp teo nhô.

- TypeVII: hình ánh cốivàchây.

❖Siènám: cỏ thê thầy dịch khớp hãng, dầy bao hoạt dịch nhưng

không điên hĩnh nonglaokhóp hãng.

❖Chụp cắt ỉờp vi linhkhớp hang: cho biếtmức độ phá huy xương,

đặc biệt cua ốcối chơm xương đùi từ đó tinh toán kha nàngphục hồi ốcỗi.

chom xươngdùi Ngoài ra chụp cat lớp còncho biếtsựxuất hiộn cuamánh

xươngchét, sự tổn tạivã di chuyên của áp xe đường rò raxungquanh,loàng xương quanh khớp, đường gảy kin đão cố xương dùi hoặc gày thân xương

đùi tôn thương lao đau trên xương đủi và các tôn thươngphối hợp khác.

❖Chụpcộng hương từkhớphãng (MRỈ): tón thương dien hình lao

khớp hãng trên MRI: táng tin hiệu trẽn Tl giamtin hiệu trên T2 (hĩnh anh

cua tố chức hoại tư bà đậu), rõnét trài TI có tiêm thuốc can quang.

MRI cỏtheđánh giácácbất thương khác đi kèmnhư: tràn dịchkhớp,

viêmxương tuy viêm cơ viêmmỏ tếbào áp xe quanh khớp, viêmgãn-bao

hoạt dịch, dườngròvào trong hoặc rangoài.

Chụpcộng hươngtừrất có giá trị trong chân đoán lao khớp hãnggiai đoạn sớm Tôn thương xương đậctrưng trong lao khớp háng trẽn hĩnh anh cộng hướng từ lá nhừng dám tàng giámtin hiệu xen kè ca ớ ãnh TI và T2 cộnghương từ vá ngấm thuốcmạnh sau tiêm thuốc dổi quang Vùng hoại tư xươngtáng tin hiệu trên T2cộnghương từ vã không ngắm thuốc dồi quang.

Một dặc trưng khác cua lao khớp háng trên phimcộnghươngtừ.đó là áp xe trong khớp cõ nhiều ổ giám tin hiệu trẽn T2 cộng hương từ Cãcô giam tin hiệunãy lá dohoạitử bã đậu và sợi fibrin giáng hóa tạonên.4ỉ Xgoãi ra.áp

xe trong lao khớp hãng thường cỏ nhiều vách, viền rò nét ngầm thuốcđối

quangmạnh Phân biệt với viêm khớp do vi khuẩn sinh mù áp xe thuần nhất,

viền mong.

Một ưu diêmcua chụp cộng hươngtừ trong điều trị là có thế khoanh

vùng mức độ thâm nhiễmcuatôn thương lao xung quanh khớp như xương,

phần mem từđócóchiếnlượctheodõi.diều trị tlúch hợp.

1.2.3 Chấn đoánluokhớphàng

1.2.3.1 Chânđoànxác định Ĩ? J

Dựa vàolâmsàng, chan doánhĩnhanh vá cò1 trong 2 bằngchứngsau: + Bang chúng về mòbệnhhọc: viêm laodiên hĩnh.

+ Bằng chúng về vi sinh: nhuộm soi AFBtrựctiếp hoặc nuôi cấyhoặc bằngchững về gen cua trực khuân lao trong dịch khớp hàng hoặc manh sinh

thict lấytừ khớp hãng.

1.2.3.2 Chân(loàngiaiđoạn

Có nhiều cách phân loại giai đoạn lao khớp háng như phân loại của Babhukar phânloại cua Tuli.Hiện nay, chúng tôi sứdungbangphân loụi các giaiđoạn cua lao khớp hãngtheoTull.”

Bưng 1.1 Cácgiaiđoạn lao khớphángtheoTilth 6 mòn xương nhô ờ chôm xươngdùivã (hoậc) ỗcối

-Lao kháng thuốc khi vi khuân lao khảng vói it nhất một loại thuốc

trong số cãc thuốc lao cơ ban15.

-Lao kháng thuốc xay ra khi người bệnh diều trị không đẩy đu hoậc

nhiễm lao kháng thuổc từ người khác.

Lao da khàng thuốc (MDR): khi vikhuằn lao khàng với it nhất 2 trong

số các thuốc laohãng một.

- Lao siêu kháng thuốc (XDR): khi vi khuân lao khảng với it nhất 2 trong số các thuốc laohàngmột và một trong số các thuốc laohàng hai.

Laokháng thuốc gày khó khăn cho điều trị làm cho tồn thương khớp

càng nặngnehơn vi vậy.laokháng thuoc candượcchânđoán sớm nhátcó thê.

- Lâmsảngnghingờlao khớp hángkhángthuốc khi: bệnh nhân không đáp

img với diềutrị thuốc lao tinhtrụng phá huy xương,hông khớp vẫn tiếp diễn; xuất hiện thêmỏáp xc mới: tiếptụctạo loét, đường rò raxung quanh khớp.

-Nuôicấy vi khuẩn,khángsinhdồ: cho kétquà chinh xác vi khuânkháng vớiloạithuốc nào Tuynhiên,nuôicẩy vi khuânthường mất nhiềuthời gian.

- Xét nghiệm GcnXpcrt hoặc LPA: sư dụng kì thuật PCR thòi gianthực phát hiện gcn cua trực khuân lao vã gcn kháng rifampicin, isoniazid Dây là xét nghiệm có độ nhậy vãđộ dặc hiệu cao.thời gian cho kếtquá nhanh, tuy nhiên giá(hành còn dat.

1.2 ỉ 4 Chắn(loànphànhiộĩ lao khớp hứng:49s

Trong thực hãnh lâm sàng, lao khớp háng cần dược chân đoán phân biệt với cácbệnh lý kháctại khớp hángsau.

-Viêm khớp dạng (hấp:19 trongviêmkhớp dạng thấp: dầy bao hoạt dịch không đều ít thấy ồ khuyết xương Trong lao khớp háng dầy baohoạt dịch đều hon vã ố khuyết xương kim lum Mật khác, viêm khớp dạng thấp thường viêm da khớp dối xúng2 bẽn.

- Viémkhớp do vi khuẩn khác:*0 thưởngxuất hiệnsaucan thiệp phẫu

thuật quanh khỏp háng, chần thương, tiêm quanh khớp, nhiêm khuân huyết.

Bệnh tiến triển cấp tinhhơn bạch cầu da nhân trung tinhtângcao.Trên CT và

MRI itthầyốkhuyếtxươnglớn trong viêm khớpdo vi khuẩn khác Ngược lại trong lao khớp háng lại ít khi thấy tin lũệu bất thường dưới sụn rõ nét Sinh thiết khớp hángxétnghiệm mỏ bệnhhọcvà nuôi cấy cho kết qua chinh xác.

- Viêm cột sổng dinh khớp:50 lã bệnh lý toàn thân ánh hường dến

ngườibệnh trong quá trinh làu dài gặp ữ namgiới ChụpXQthấy cột sống

mất chiêu cong sinh lý khớp hãng 2 bẽn viêm dính, xét nghiệm HLA B27

dương tinh.

-Viêm xương khớp: do thoái hóa.hoại tư vò khuân khớp hãng Bệnh

tiến triển dần qua nhiều giai đoạn Làm sàng bệnh nhãn đau khớp nhiều,

khôngsốt phan ứng viêm không tàng Sinh thiếtkhéphángcho chằn đoán chắcchấn.

- Di chứng chấn thương khớp háng: sau chấn thương gày hong

xương, mất cấu tnìc khớp háng, cóthè kèm theo ónhiễm khuân bội nhiễm, tràndịchkhớp.

- Sarcoma sụn: lã bệnh lý ung thư xươngsụnđộbiệthóathấp,do vậy

bệnli có thètiền triển quanhiều nâm gảy nhằm lẫnvớilao khớp háng Chắn

đoánphânbiệtbằng sinh thiết khớp hãng.

-u xương dạng xương cỗ xương dùi (Osteoid osteoma): là bệnh lý u

xương lãnh tính, nguyên nhân phát sinh chưa rô ràng, gãyđau tại chỗ Xét

nghiệmmáu lảng CRP binhthường Chán đoán xác định bang sinh thict - Ư tể bào khổng lồđầu trên xưong dùi: là dạng u xương lành tính nhưng có thêpháttricntại chỗ gây phá huycáccẩu trúc xung quanh gây đau và mắt chức năngkhớp Chân đoán phânbiệtbangchụp XQ, cất lớp vi tinh,

sinh thiết.

-Viêm nốt sắc tổ bao hoạt dịch: là bệnh lý lành tinh cua bao hoạt

dịch, bao gândo các tế bão non cua baohoạt dịchphát triểnkèmtheo lỏng, nốt lỏng dọng hemosiderin Bệnhthường chi ơmột khớp, 70% là khớp gối tuy nhiên cỏ the gặp ớkhớp hãng Chẩn đoán hinh anh cùng thấy cỏ tôn thươngtràn dịchkliớpvà cãc ổ khuyết xương.Chấn đoán xác định dựa vào chụpMR1Cốthêpháthiệnđượccãc nốt sắctổ"nưhoa".

-Bệnh Poncct:là bệnh lý gây ra dodápúngmicmdịch cua cơ thề với vikhuân lao khi ngươi bệnh mằc bệnh lao ơ noi khác Bệnh biêuhiệnbang

viêm da khớp, có băngchúng lao ớ nơi khác, haygậpờ phổi, không tim thấy bàng chúng về laotạikhớp.

Ráng1.2:Cácdấu hiệu chân(loanphân biệt taokhớpháng

-1.3 Điều trịlao klióp háng

1.3.1.Lịch sứ phát hiện vàdiều trị laokhớp háng.

Lao xương khớp là bệnhxuấthiệntửlâu.cácbảngchứng về môbệnh.

PCR khàng dịnh laoxương khớp đượcphát hiộn tròn xácướp Ai Cập cỗ dại.

xưimg từ thin kỳ dồ sẩt của người châu Á thentrung cổ người châu Âu 1 Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo lằn dầu liên dược Themistocles Gluck (Đức) thực hiện nâm 1891 thay chôm xương đùi bang ngã voi cho người bệnhhong khớp hãngdolao.

RobertKochlần dầu tiên till! ra trực khuẩn laonăm 1882 từ dó biết dược nguyênnhân gãy ra cácbệnh laoxươngkhớp.Năm 1945 sứ dụng BCGphóng

lao Năm 1947-1965.cáckháng sinh chống laoquan trọng được phát hiên và Sừ

dụng Streptomycin (1947): P-anũnosaỉicilic acid (1949): Isoniazid (1952):

Pyrazinamid (1952): Etliambutol (1961): Rifampicin (1965).’ Hiện nay bệnh

laovần còn phôbiền tại các nướcdangphát triền vámột sổ nước phát triển Theobáocáo cua tỏ chức Y Te ThéGiới.ViệtNamcòn là một trong cácQuốc

Gia côn gánh nặng bệnh lao với ti lệ cao lao kháng Rifampicin vàda kháng thuốc.55 Lao xương khớp chiêmkhoáng 1-3% các bệnh lao nói chung và lao

khớp hang chiếm từ15-20%cãcbệnhlaoxương khớp "

ỉ ĩ.2 Nguyền tấcdiềutrịlaokhởpháng

Nguyên tắc diềutrị: cằn phối họp diều trị thuốc chổng lao tảng cường

dinh dường, tậpphục hồi chức náng vá phẫu thuật khi có chiđịnh Chiđịnh

phẫu thuật đật ra dối với lao khớp hánggiaiđoạn III IV? 55 54

Tụibệnhviện Phôi Trung ương,chúng tỏi sư dụng phác đổdiềutrịcỏ

tham khao hướng dần chắn doán và diều trị bệnh lao cua bộ Y tế và bàng phànloạilao khớp háng vã hướngdầndiềutrị cua Tuh và Saraí?5 4

- Lao khớp hánggiaiđoạn I(viêm baohoạt dịch): điềutrị bao gồm hút dịch khớp hãng, nghi ngơi, thuốc chong lao theo phác dồ cua chương trinh chốnglaoQuốc Gia (phụlục).Giaiđoạn này chưa có chi định phẫuthuật.

- Laokhớp háng giai đoạn II (viêm khớpsớm): diều trị bao gồm kẽo khớp hángliêntục thuốc chổng laotheo phác dồ của chương trinh chống lao QuốcGia(phụlục).

-Lao khớp hánggiaiđoạn III (viêm khớp tiến triền):diều trị giaiđoạn nàybao gồm thuốc lao theo phác dồ cuachươngtrinh chổng lao Quốc Gia

(phụlục),phẫu thuật mờ khớp đe loạibõhetlỗ chức viêm hoại tư áp xe kéo khớp liêntục và tậpvận dộng khớp thụdộng dè trành dinh khớp.