Nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy tại bệnh viện việt đức

TWiliwwmiir Bộ GIÁO DỤC VẢ DÀO TẠO Bộ Y TẺ TRƯỜNG DẠI HỌC Y HÀ NỘI ® H A HỘIỉJ NGUYẺNTHỊ LAN NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CÁT KHÔI TÀ TỤY, NẠO VẾT HẠCH CHUẨN ĐIẾU TRỊ UNG THƯ NGOẠI TIẾT ĐẦU TỤY TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại liêu hóa Mà số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN Sỉ Y HỌC Ngirời hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Hoàng Hà TS Dỗ Tuấn Anh HÀ NỘI - 2023 - — J TWiliwwmiir LỜI CẢM ƠN Dề cị thề hồn thành dược luận án hèn cạnh nhùng nồ lực cố gang cua bán thân, suổt trình học tập nghiên t int, tịi ln nhận dược giúp dở dộng viên chân thành cua thày, cỏ lụm bè dơng nghiệp người thân gia dinh, tịi xin bày tò lòng biết ơn trân trọng nhiều Tôi xin dược gưi lời cam ơn trân trọng nhút cua tơi tới: Dang úy Ban Giám hiệu Phịng Dào tạo Sau dại học Bộ mòn Ngoại Trường Dại học YIlà Nội Dáng uy Ban Giâm dốc phòng Kồ hoạch Tông hợp khoa Giai phẫu bệnh, lành dạo toàn thê nhàn viên khoa Phau thuật Gan khoa phòng- Bệnh viện ỉỉừu nghị Kiệt Dữc dà cho phép, tạo diều kiện giúp trinh học tập nghiên cứu hoàn thành luận im Dục biệt, lói xin dược bày lo lịng kinh trọng biểt ơn sâu sac tới: PGS.TS Phạm Hoàng Hà người thầy dà dìu dal tịi từ nhùng bước dầu tiên n ong trinh thực nghiên cửu hoàn thành luận án TS Do Tuấn Anh người thầy dã trực liếp giúp dờ dìu dắt chi báo dộng viên lõi suòl quà trinh làm nghê thực luận ân TÒI xin chân thành biết ơn cha my loàn thè gia dinh dà chịu nhiêu hy sình, thiệt thịi, ln hên dộng viên ho trợ sông nghiệp Tỏi xin dược bày to lịng bièt ơn lởi tồn bụ người bệnh nhân thân người bệnh dã cung cấp thơng tin cho tơi dế hồn thành luận án nu atí HỊC1 k* uy LỊI CAM ĐOAN Tôi Nguyen Thị Lan, nghiên cứu sinh khỏa 37 Trưởng Đại học Y Hà Nội chuyên ngành Ngoại Tiêu hóa xin cam đoan: I Đây luận án bán thân tỏi trực tiếp thực hướng dàn cua PGS.TS Phạm Hoàng Hà TS Dỗ Tuấn Anh Cơng trinh khơng trùng lập vói bất kỹ nghiên cứu não khác đà dưực công bố Việt Nam Các sổ liệu, thông tin nghiên cứu lả hỗn tồn chinh xác trung thực, khách quan, dà xác nhận vã chấp thuận sớ nơi nghiên cứu dược thực Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hả Nội ngày 02 tháng 03 năm 2023 Người viết cam đoan Nguyen Thị l.an TWiliwwmiir DANH MỤC CHỦ VIẾT TAT Tiếng Anh CA 19-9 (Cancer Antigen 19-9) Kháng nguyên ung thư 19.9 CT (computed tomography) DFS (Disease free survival) Chụp căt lớp vi tính Thời gian song thêm không bệnh- FNA (Fine needle aspiration) Chọc hút kim nho FNB i Fine needle biopsy ì Sinh thicl kun nho Nguy tử vong ICB (immune checkpoint blockade) Liệu pháp ức chè diem kiêm tra mien dịch ISGPF (International Study Group on Nhòm Nghiên cửu rò tụy Thế giới Pancreatic Fistula) HR 11lazafd I isk) ISGPS (International Study Group on Nhóm Nghicn cứu Phẫu thuật tụy The giới Pancreatic Surgery') JPS (Japan Pancreas Society) Hội tụy Nhật Bán LNR (Lymph node ratio) Ti lệ di cản hạch M (Metastasis) Di cân MRCP (Magnetic resonance cholangiopancreatography) Chụp cộng hường từ dựng hình đường mật MRI (Magnetic resonance Imaging) Cộng hường từ N (Nodes) Phân độ N - Mức độ di cản hạch NCCN (National Comprehensive Cancer Network) OS (Overall survival) Mạng lưới Ung thư Quôc gia Mỹ Thời gian sổng thêm toàn RCT (Randomized control trial) Thứ nghiệm lảm sàng cỏ đối chửng ngầu nhiên Recurrence free survival Then gian sống thèm bệnh không lãi phát T (Tumor) Phân độ T - Mức độ xàm lân u AJCC (American Joint Committee on Uỷ ban liên hợp Ưng thư Mỳ Cancer) WHO (World Health Organization) Tỏ chức Y te Thê giới TWiliwwmiir Tiếng Việt BN Bệnh nhàn CĐHA Chằn đốn hình ánh CKTT Cất khối lụy CLVT Cat lớp vi tính CTM Cơng thức máu DL Dần lưu ĐRTK Dám rối thần kinh GPB Giãi phau bệnh MTTT Mạc treo tràng NC Nghiên cửu NVH Nạo vet hạch OMC Óng mật chu PT Phảu thuật PTV Phẫu thuật viên TB Te bào TH Trường hợp TK Thần kinh ĐM Động mạch TM Tĩnh mạch ƯT Ưng thư XN Xèt nghiệm TWiliwwmiir MỤC LỤC ĐẠT VÁN ĐÈ CHƯƠNG I TÔNG QUAN 1.1 Đặc diêm giãi phẫu, sinh lý vùng dầu lụy cỏ liên quan den phẫu thuật cất khối tá tụy nạo vet hạch chuẩn 1.1.1 Cấu tạo khối tá tràng đầu tụy 1.1.2 Hệ thong mạch nuôi vùng dằu tụy 1.1.3 Hệ thống bạch huyết cùa dầu lụy 1.1.4 Hệ thống than kinh cùa đau lụy 11 1.1.5 Sinh lý tụy vả tá tràng 12 1.2 ưng thu ngoại tiết đầu tụy 12 1.2.1 Định nghĩa 12 1.2.2 Dịch tẻ 12 1.2.3 Ycu tổ nguy 13 1.2.4 Đặc diem làm sàng 13 1.2.5 Đặc điểm cận lãm sàng 14 1.2.6 Giãi phẫu bệnh 18 1.2.7 Đặc diem di hạch 19 1.2.8 Phân loại u tụy 20 1.2.9 Phân loại ihco nâng phau thuật 21 1.2.10 Điều trị ung thu ngoại tiết dầu tụy 22 1.3 Phẫu thuật triệt cản ung thư ngoại tiết dầu tụy 23 1.3.1 Cắt khối tụy 23 1.3.2 Phương pháp hồ trự khác 23 1.3.3 Nạo vet hạch ung thư ngoại tiết đầu tụy 27 TWiliwwmiir 1.4 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật cất khối tá tụy nạo vet hạch chuẩn điều trị ung thư dầu tụy 34 1.4.1 Trên thể giới 34 1.4.2 Tại Việt Nam 37 CHƯƠNG 2.ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cừu 39 2.1 Đôi tượng nghiên cửu 39 2.1.1 Tiêu chuần lựa chọn 39 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39 2.2 Phương pháp nghiên cứu 40 2.2.1 Thiết kề nghiên cứu 40 2.2.2 Thòi gian, địa diêm nghicn cứu 40 2.2.3 Phương pháp chọn mầu, cờ mầu 40 2.2.4 Phương pháp nghiên cứu thu thập sổ liệu, nguồn lực nghiên cứu 40 2.2.5 Sơ dồ nghiên cứu 41 2.3 Quy trinh nghiên cứu phẫu thuật 41 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhãn 41 2.3.2 Phương pháp nạo vét hạch chuẩn 42 2.3.3 Quy trinh phẫu thuật nạo vét hạch chuẩn 42 2.3.4 Theo dõi sau mồ 45 2.3.5 Phương pháp phân tích hạch ung thư dầu lụy 46 2.4 Biến sổ nghiên cứu 46 2.4.1 Thông tin chung 46 2.4.2 Đặc diem lâm sàng 47 2.4.3 Đặc diêm cận lâm sàng 47 2.4.4 Ket qua cat khối tá lụy, nạo vét hạch chuản 49 2.5 Xử lý sổ liệu 53 2.6 Đạo đức nghiên cửu 53 TWiliwwmiir CHƯƠNG KÉT QU/k NGHIÊN cứu 55 3.1 Đặc diêm lâm sảng, cận lâm sàng 55 3.1.1 Lâm sàng .55 3.1.2 Cận lâm sàng 58 3.2 Kết cắt khối tá tụy nạo vét hạch chuân vả số yếu lỗ liên quan 69 3.2.1 Kèl qua mô 69 3.2.2 Đặc diem di cản hạch 72 3.2.3 Kcl gần 74 3.2.4 Kei qua xa sau mò .76 3.2.5 Yếu tố tiên lượng thời gian sống them 79 CHƯƠNG BÀN LUẬN 86 4.1 Đặc diêm lãm sàng, cận lãm sàng 86 4.1.1 Đặc diem lãm sàng 86 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 90 4.2 Kct qua cat khôi tá tụy, nạo vét hạch chuẩn số yểu lố liên quan 98 4.2.1 Kct qua mố 98 4.2.2 Đặc điếm di hạch 105 4.2.3 Kết qua gằn 112 4.2.4 Kết qua xa 118 4.2.5 Các yếu tổ tiên lượng thời gian sống thêm 120 KÉT LUẬN 122 DANH MỤC CÁC CĨNG TRÌNH CÙA TÁC GIÁ DÃ CƠNG BĨ LIÊN QUAN DÉN LUẬN ÁN TẢI LIỆU THAM KHÁO PHỤ LỤC TWiliwwmiir DANH MỤC BANG Bang 1.1 Các chặng hạch ung thư đầu tụy 11 Báng 1.2 Các chặng hạch (rong ung thư dầu tụy theo phân loại Nhật Ban 19 Bang 13 Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC phiên bàn Hội tụy Nhật Ban 20 Bang 1.4 Định nghía kha nàng phau thuật triệt cán ung thư dâu tụy dựa vào cắt lớp vi tinh 21 Bang 1.5 Các mức độ phẫu tích mạc treo tụy 24 Bang 1.6 Định nghĩa phương pháp nạo vét hạch 29 Bang 1.7 Mức dộ rò tụy theo lâm sàng cận lâm sàng 32 Bang 3.1 Tien sư bệnh lý can thiệp trước mô 56 Bang 3.2 Lý vào viện, triệu chứng lâm sàng 57 Bang 3.3 Phàn độ BM1 trước mô 57 Bang 3.4 Chi sổ toàn trạng tnrớc mổ 58 Bang 3.5 Xét nghiệm huyết học trước mỏ 58 Báng 3.6 Xct nghiệm sinh hóa trước mỗ .59 Bang 3.7 Giá trị chất chi diêm khối u trước mô 60 Bang 3.8 Siêu âm 61 Bang 3.9 Tổn thương cát lớp vi tinh 62 Bang 3.10 Tôn thương cộng hưởng từ 63 Bang 3.11 Ư dầu tụy trẽn sicu âm CT MRI 64 Bang 3.12 Siêu âm nội soi 64 Báng 3.13 Kích thước u 65 Bang 3.14 Typ mô bệnh học 65 Bang 3.15 Độ biệt hỏa u 66 Báng 3.16 Mức dộ xâm lấn u 66 Bang 3.17 Vị tri diện cắt R1 67 TWiliwwmiir PHỤ LỤC PHÂN ĐỌ BIẾN CHỦNG THEO CLAVIEN DINDO Mức độ Định nghĩa Bất kỳ sai lệch so vói trinh hậu phàu binh thường mà không cần thuốc điều trị phẫu thuật, biện pháp can thiệp nội soi phóng xạ Cho phcp phác đồ điều trị lả thuốc thuốc chổng nỏn thuốc hạ sốt thuốc giam đau thuốc lợi tiểu, điện giai, vật lý trị liệu Mửc độ bao gốm nhiễm trùng vet thương hở II HI Illa lllb IV Iva Ivb V Địi hói phai điêu trị băng thuốc khác cảc thuốc sư dụng biến chửng độ cần thiết phái truyền màu vã dinh dường tồn phần dưỡng tĩnh mạch Địi hoi phai can thiệp phẫu thuật, nội soi X quang can thiệp Can thiệp khơng cân gây mé tồn thân Can thiệp cấn phai gảy me tồn thân Biên chứng có đe dợa tinh mạng (bao gôm biên chứng hệ thân kinh trung ương) địi hoi phái chãm sóc dặc bièt (địi phải châm sóc khu hổi sức tích cực) Một tạng bị rổi loạn chức nâng (cằn lọc máu) Suy đa tạng Tử vong TWiliwwmiir PHỤ LỤC HÌNH ÁNH MINH HỌA QUY TRÌNH PHÀU THUẬT Hình / Sinh thiết tức hạch nhóm 16 Hình Nạo vét hạch nhóm Nguồn: Trái (Đồn Tiến Mỳ luận ân tiền sỳ / Phai: (BN Bùi T I.) Hình Nạo vét hạch nhịm Ị2 11 Nguồn: Trãi (Đồn Tiền Mỹ luận (in lien sỹ1: Ị Phái: (BN Bùi T L.ị11 TWiliwwmiir HiftII Nạo vét hạch II hóm 14 Nguồn: BN Bill ĩ L Hỉnh Phương pháp lập lại hru thơng tiêu hóa (a: Nổi tụy- dày, b: Nối tụy- ruột) Nguồn: Theo Chun Lee (20ỈS) -w Hình Miệng tụy - ruột Nguồn BN Bill T / TWiliwwmiir BỆNH ÁN NGHIẾN cừu A Thông tin chung STT Biến số Giỉi thích inabenhan Số bệnh Án ten Tén bệnh nhàn tuoi Tuối gioi Gỉới Ghi chu Giá trị Tinh theo nám ỉ Nam Nừ nghenghiep Nghe nghiệp Cán CNV Nông dân Tự Hưu tri Lực lượng vũ trang hensubt Tiền sứ bán thân Đãi tháo đường Tăng huyết áp Viêm loét dày Viêm tụy mạn Bệnh Ẹ’ngoại gan mật tụy Phàn thuật bụng kliác ĐI đường mật trước 1110 tiensu_gd Tiền sứ gia dinh s Khác ỉ Ung thư tụy Ung thư khác s diachi Tên tinh, thành Ghi tên phố sinh sống sodienthoai 10 sinhthiet_pp Số điợi thoại Phương pháp sinh Siêu âm thiết trước mô Siêu âm nội SOI TWiliwwmiir 11 sinhthietjcq Kẻt quà sinh thiết Lành tinh tnróc mồ Ác tinh B Chi số lâm sàng, tinh trạng di cán Bĩén sổ ăa ldw_dauthgvi ldvv_dauhsp ldvv_non Giai thích Giá trị Ghi Lý vào Viện: Cõ Đau thượng vị Không Lỷ váo viện Cõ DaullSP Không Lý vào viện Cõ Non Khỏng ldw_sutcan Lý vào viện Sút cân Cõ Không ldw_vangda Lý vảo viện Có Khơng ldw_chanan Lý vào Viện Cõ Chân ân Không Vàng da Idvv.khac Lý váo viện Ghi tén khác tcls_khac Triệu chúng lãm Ghi tên sàng khác chieucao Chiều cao cm 10 caimang Càn nặng kg 11 tcls.toantrang Chi số tồn trạng Khơng anh hũng den sinh hoạt (PS) Anh hường chút đến sinh hoạt BN nám trẽn giường < 50% thời gian BN nấm giường BN mun hột giường BN chét >50% thời gian TWiliwwmiir c Chi số cậu lâm sàng gjj Biển sổ Giai thích ĩ cls_hc Giá trị hảng cầu cls_hb Nồng độ Ghi Giã tr| T/L hemoglobin Giã ti ì cls_hct cls_bc Giá tr bựch cầu cls_tc Giả trị tiếu cầu cls_pt Giã trị PT% % cls_ure Nồng độ ure mmol L cls_cre Nồng dộ UmolL hematocrit creatinm Nồng độ Mmol cls_glu 10 cls_a$t Nống độ AST ƯL 11 cls_ali Nồng độ ALT Ư/L 12 cls_biltt Giã tĩ| biỉuubin UmolL glucose trực tiếp 13 cls_biltp Giã trị bilirubin UmolL toàn phần 14 cls_amylase Giá Ir amylase un 15 cls_alb Giã trị albumin g/L 16 cls_cal99 Nồng độ CA 19-9 UI ml 17 cls_cea Nồng độ CEA ng ml 18 cls_sieuam_u Ph.1t u tiên Có siêu âm Khơng Bờ u rị hay Cỏ khơng Khơng 19 cls_steuam_bo í Si 20 Biín số cls_sieuam_tc Giải thick Tinh chat u Ghi Giá trị Không xảc định l Giam âm Tăng âm ỉ 21 cls.steuam.omc Kích thưởc Hỏn hợp mm OMC 22 cls_sieuam_otuv Kich (hước mm 180 độ trẽn SANS 42 cls_niobenhhoc_ktu Kích thưóc u tiên GPB TWiliwwmiir jjgggjl ãa 43 cls_mobenhhoc_typ Giái thích Ghi Giá trị Typ mô b