ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán lao khớp háng giai đoạn IV sẽ được điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ương, bao gồm cả điều trị lao ổn định và thực hiện phẫu thuật thay khớp háng toàn phần Các bệnh nhân được chia thành hai nhóm: nhóm hồi cứu và nhóm tiến cứu, dựa trên các tiêu chí lâm sàng và cận lâm sàng.
* Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh:
- Người bệnh (BN) được chẩn đoán xác định lao khớp háng giai đoạn
Trong lĩnh vực y tế, việc chẩn đoán bệnh lao được xác định qua các phương pháp lâm sàng, hình ảnh và bằng chứng vi sinh hoặc mô bệnh học Bệnh nhân đã được điều trị lao ổn định và thực hiện phẫu thuật thay khớp háng toàn phần tại khoa Ngoại Tổng hợp của Bệnh viện Phổi Trung ương.
- Các người bệnh đều được phẫu thuật bởi cùng một kíp phẫu thuật và được điều trị thuốc lao theo chương trình chống lao Quốc gia (phụ lục)
- Tiêu chuẩn chuẩn đoán lao khớp háng giai đoạn IV: 33,45
- Đau khớp háng: đau cả khi vận động và nghỉ ngơi
- Hạn chế biên độ vận động khớp
- Giảm hoặc mất chức năng khớp háng
Ổ mòn xương có thể xuất hiện tại các vị trí như ổ cối, chỏm xương đùi, cổ xương đùi và mấu chuyển lớn xương đùi Tình trạng này dẫn đến tổn thương cấu trúc xương khớp háng, gây ra hiện tượng trật khớp hoặc bán trật khớp háng.
MRI, CT, siêu âm khớp háng
Có thể có áp xe trong, ngoài khớp
Xét nghiệm tổ chức lấy từ khớp háng
Mô bệnh viêm lao hoặc LPA dương tính hoặc Bactec dương tính
- Tiêu chuẩn bệnh lao khớp háng ổn định: lao khớp háng ổn định khi có đáp ứng với điều trị 78-81
+ Lao khớp háng đã được chẩn đoán xác định
+ Người bệnh được sử dụng thuốc chống lao theo phác đồ của chương trình chống lao Quốc gia (phụ lục)
+ Không còn áp xe trong khớp háng
+ Phản ứng viêm (CRP) ở giới hạn cho phép (Dưới 10 mg/l)
- Người bệnh lao khớp háng kèm theo liệt chi dưới một hoặc 2 bên do bệnh lý của não, tủy sống, thần kinh ngoại biên
- Người bệnh có rối loạn tinh thần
- Người bệnh mắc các bệnh lý nặng về máu, tim mạch, hô hấp
- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Các người bệnh đã được chẩn đoán xác định lao khớp háng giai đoạn
Chẩn đoán lao thông qua lâm sàng, hình ảnh và bằng chứng vi sinh, mô bệnh học là cần thiết Bệnh nhân đã được điều trị lao ổn định và thực hiện phẫu thuật thay khớp háng toàn phần tại khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Phổi Trung ương.
- Người bệnh có hồ sơ thất lạc, không đầy đủ
- Người bệnh không đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu
- Người bệnh lao khớp háng kèm theo liệt chi dưới một hoặc 2 bên do bệnh lý của não, tủy sống, thần kinh ngoại biên
- Người bệnh có rối loạn tinh thần
- Người bệnh mắc các bệnh lý nặng về máu, tim mạch, hô hấp
- Địa điểm nghiên cứu: khoa ngoại tổng hợp, bệnh viện Phổi Trung ương
- Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu: từ 10/2016 đến 10/2019
Nghiên cứu tiến cứu: từ 10/2019 đến 10/2021.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng được thực hiện nhằm đánh giá tình trạng của người bệnh tại nhiều thời điểm quan trọng: trước phẫu thuật, trong quá trình phẫu thuật, và sau khi thay khớp vào các mốc 7 ngày, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, cũng như vào thời điểm kết thúc nghiên cứu.
Chúng tôi chọn mẫu thuận tiện (mẫu không xác suất): lựa chọn hết tất cả các Người bệnh cỏ đủ tiêu chuẩn vào nhóm nghiên cứu
Người bệnh nghi ngờ mắc lao khớp háng cần được tiến hành khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như chụp X-quang khớp háng thẳng hai bên, chụp X-quang ngực thẳng, cắt lớp vi tính khớp háng và cộng hưởng từ khớp háng, cùng với các xét nghiệm khác cần thiết để xác định tình trạng bệnh.
Sinh thiết khớp háng, hút dịch khớp dưới siêu âm hoặc cắt lớp vi tính là những phương pháp xác định chẩn đoán hiệu quả Việc lựa chọn bệnh nhân mắc lao khớp háng ở giai đoạn phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo điều trị hiệu quả.
IV vào nhóm nghiên cứu
Điều trị bệnh nhân lao khớp háng nhằm đưa tình trạng bệnh vào giai đoạn ổn định bao gồm các biện pháp như tăng cường dinh dưỡng, sử dụng thuốc lao, phẫu thuật để loại bỏ áp xe khớp, và thực hiện tập phục hồi chức năng.
+ Điều trị thuốc lao theo phác đồ của chương trình chống lao Quốc Gia (phụ lục)
+ Người bệnh được chia làm 2 nhóm: nhóm có áp xe khớp háng và nhóm không có áp xe khớp háng
Nhóm bệnh nhân bị áp xe khớp cần thực hiện phẫu thuật theo hai giai đoạn Giai đoạn đầu tiên là mở khớp háng để làm sạch áp xe Giai đoạn thứ hai sẽ là thay khớp háng toàn phần sau khi tình trạng lao khớp háng đã được điều trị ổn định.
+ Nhóm không có áp xe khớp: tiến hành thay khớp háng toàn phần sau khi điều trị lao khớp háng ổn định
- Đánh giá sau phẫu thuật thay khớp: tại các thời điểm: sau phẫu thuật 7 ngày, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và tại thời điểm kết thúc nghiên cứu
Đánh giá tình trạng sau phẫu thuật bao gồm các yếu tố như điểm đau theo thang điểm VAS, điểm Harris của khớp háng, chức năng chi dưới, tình trạng vết mổ, sự hình thành đường rò mạn tính, vị trí của khớp háng nhân tạo, mức độ vững chắc của ổ cối nhân tạo, mức độ lún của chuôi, và khả năng tái phát áp xe.
- Dụng cụ và loại khớp sử dụng:
Chúng tôi sử dụng khớp di động kép (Evolutis) để hạn chế nguy cơ trật khớp háng sau thay khớp
Hình 2.1: Bộ dụng cụ thay khớp
* Nguồn hình ảnh do hãng dụng cụ cung cấp
- Các loại khớp sử dụng:
Khớp di động kép Tripod được thiết kế với ổ cối và chỏm xương đùi có hai bình diện chuyển động, giúp giảm mài mòn và hạn chế tình trạng trật khớp Ổ cối nhân tạo được cố định vào xương chậu thông qua một tai bắt vít bên ngoài và hai chốt bên trong, mang lại độ vững chắc cho khớp Sản phẩm này thích hợp sử dụng trong các trường hợp chưa có thủng thành trong ổ cối.
Hình 2.2: Ổ cối khớp di động kép Tripod
* Nguồn hình ảnh do hãng dụng cụ cung cấp
Khớp di động kép có thiết kế với 3 tai phía ngoài, bao gồm ổ cối và chỏm xương đùi, cho phép hai bình diện chuyển động Ổ cối được cố định vào xương chậu thông qua 3 tai bắt vít bên ngoài, giúp ngăn ngừa tình trạng trật khớp trung tâm Giải pháp này thường được áp dụng trong các trường hợp thủng thành ổ cối mà không gây tổn thương đến cột trụ ổ cối.
Hình 2.3: Ổ cối di động kép có 3 tai bắt vít phía ngoài
* Nguồn hình ảnh do hãng dụng cụ cung cấp
* Cage chống trật: dùng trong trường hợp mất xương ổ cối nhiều, thủng thành trong kèm theo tổn thương một trong hai cột trụ ổ cối
Hình 2.4: Cage chống trật trung tâm
* Nguồn hình ảnh do hãng dụng cụ cung cấp
2.2.3 Nội dung và các biến số, chỉ số nghiên cứu
- Các chỉ số về lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, quá trình điều trị được đánh giá và ghi vào bệnh án nghiên cứu
- Các chỉ số đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật (mục tiêu 1):
Nhiễm trùng mạn tính do lao có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe tổng thể của bệnh nhân, thể hiện qua các triệu chứng như giảm cân hơn 10%, mức albumin máu dưới 3,5 g/dl và thiếu máu với huyết sắc tố dưới 13 g/dl ở nam và dưới 12 g/dl ở nữ Việc đánh giá tình trạng này nên được thực hiện khi bệnh nhân nhập viện và trước khi tiến hành thay khớp.
Chức năng khớp háng được đánh giá theo thang điểm Harris, với tổng điểm tối đa là 85 cho chức năng chi dưới Đánh giá bệnh nhân sẽ được thực hiện tại các thời điểm quan trọng: khi nhập viện và trước khi phẫu thuật thay khớp.
+ Mức độ đau khớp háng: đánh giá theo thang điểm VAS 87 Đánh giá bệnh nhân tại các thời điểm: khi vào viện, trước phẫu thuật thay khớp
+ Lâm sàng: các biến dạng khớp háng: gấp, xoay, khép: đánh giá tại thời điểm khi vào viện và trước phẫu thuật thay khớp
+ Phân loại lao khớp háng trên X-quang: theo Shanmuganshundaram, 4 đánh giá tại thời điểm khi vào viện
+ Phân loại ống tủy đầu trên xương đùi theo Dorr, 88 đánh giá tại thời điểm trước phẫu thuật thay khớp
Tổn thương ổ cối được đánh giá qua phim X-quang và cắt lớp vi tính khớp háng, bao gồm các tổn thương ở trần ổ cối, thành trong, tường trước, tường sau, cột trụ trước và cột trụ sau Việc đánh giá này diễn ra trước phẫu thuật thay khớp để xác định mức độ tổn thương và lập kế hoạch điều trị phù hợp.
Lõm ổ cối quá mức và trật khớp háng trung tâm có thể được đánh giá thông qua hình ảnh X-quang khớp háng thẳng, dựa vào vị trí của chỏm xương đùi và đường chậu-ụ ngồi.
+ Bán trật khớp háng: được định nghĩa khi một phần của chỏm xương đùi lệch ra khỏi vị trí bình thường trong ổ cối 89
+ Trật khớp háng: đánh giá trên XQ, khi toàn bộ chỏm xương đùi trật ra khỏi ổ cối 89
Các dấu hiệu của lao khớp háng trên phim chụp CT và MRI bao gồm sự xuất hiện của áp xe, tổ chức hoại tử bã đậu trong khớp, ổ mòn xương ở ổ cối và chỏm xương đùi Ngoài ra, cần chú ý đến mức độ dịch khớp, viêm xương quanh khớp và sự hiện diện của mô canxi hóa trong khớp.
+ Thời gian từ khi bệnh nhân được điều trị thuốc lao đến khi được thay khớp háng (tuần)
- Các chỉ số đánh giá phẫu thuật và kết quả điều trị (mục tiêu 2):
+ Thời gian phẫu thuật (phút)
+ Lượng máu cần truyền bù (ml): đánh giá lượng máu cần truyền bù sau phẫu thuật thay khớp để người bệnh không thiếu máu
+ Các tai biến của phẫu thuật: chảy máu, tụ máu vùng mổ, tổn thương thần kinh, gãy xương…
Chức năng khớp háng được đánh giá bằng thang điểm Harris và điểm chức năng chi dưới Việc đánh giá bệnh nhân sẽ được thực hiện tại các thời điểm quan trọng: sau 7 ngày, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và hàng năm sau khi thay khớp.
+ Mức độ đau khớp háng: đánh giá theo thang điểm VAS 87 Đánh giá bệnh nhân tại các thời điểm: sau thay khớp 7 ngày, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và hàng năm
Đánh giá góc lệch của chuôi khớp vẹo trong hoặc vẹo ngoài so với trục xương đùi được thực hiện qua phim X-quang khớp háng, nhằm đo lường góc giữa trục chuôi khớp và trục thân xương đùi Việc đánh giá này được tiến hành tại thời điểm 1 năm sau phẫu thuật thay khớp.
+ Đánh giá góc nghiêng ổ cối, góc ngả trước ổ cối (xem phần 1.2.3.2) Đánh giá sau phẫu thuật thay khớp và tại thời điểm khám lại gần nhất
Các quy trình phẫu thuật
2.3.1 Phẫu thuật 1: Dẫn lưu áp xe, làm sạch khớp
* Mục đích phẫu thuật dẫn lưu áp xe:
- Làm sạch khớp, nạo vét sạch áp xe và tổ chức hoại tử trong khớp
- Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm, kiểm tra lao kháng thuốc
* Tiêu chuẩn bệnh nhân trước phẫu thuật:
- Bệnh nhân không có rối loạn đông, cầm máu
- Bệnh nhân đủ điều kiện sức khỏe để phẫu thuật gây mê hồi sức (ASA
Đối với bệnh nhân chỉ bị áp xe trong khớp, phương pháp mổ nên thực hiện từ phía trước khớp háng Trong trường hợp áp xe lan rộng ra ngoài khớp, như ở hố ngồi trực tràng, tam giác đùi, cơ thắt lưng chậu hoặc rò ra ngoài da, cần kết hợp thêm đường mổ để tiếp cận vị trí áp xe gần nhất.
- Phẫu thuật dẫn lưu áp xe bằng đường mổ phía trước khớp háng Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản hoặc tê tủy sống
Tư thế người bệnh là nằm ngửa với gối kê dưới các vị trí tì đè Rạch da được thực hiện theo đường Smith-Petersen, định hướng từ gai chậu trước trên đến bờ ngoài xương bánh chè, với độ dài khoảng 5-8 cm Điểm giữa của đường rạch da trùng với vị trí chỏm xương đùi.
Phẫu tích qua vách liên cơ giữa cơ may và cơ căng mạc đùi cho phép tách nguyên ủy của cơ căng mạc đùi khỏi xương chậu, tạo ra một phẫu trường rộng rãi Đồng thời, cần xác định vách giữa cơ thẳng đùi và cơ mông nhỡ để đảm bảo quy trình phẫu thuật hiệu quả.
Kéo cơ thẳng đùi vào trong và cơ mông nhỡ ra ngoài để bộc lộ bao khớp Rạch bao khớp hình chữ T để vào khớp
Làm sạch áp xe tổ chức hoại tử bã đậu và loại bỏ mảnh xương chết là bước đầu tiên trong quy trình điều trị Tiến hành gấp và xoay đùi để tiếp cận các ngách, giúp làm sạch tổ chức hoại tử hiệu quả Sau đó, cần đặt dẫn lưu khớp để đảm bảo không có dịch tích tụ Cuối cùng, đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu để đảm bảo hồi phục tốt nhất cho bệnh nhân.
Hình 2.6: Tư thế bệnh nhân phẫu thuật nạo viêm khớp háng bằng đường mổ phía trước (Bn Nguyễn Thị T, 29 tuổi, mã BN: 1910005939)
Hình 2.7: Đường rạch da phẫu thuật nạo viêm khớp háng bằng đường mổ phía trước (Bn Nguyễn Thị T, 29 tuổi)
Hình 2.8: Bộc lộ vách giữa cơ thẳng đùi và cơ mông nhỡ (Bn Nguyễn Thị
Hình 2.9: Một số hình ảnh tổ chức viêm lấy ra trong phẫu thuật nạo viêm khớp háng 2.3.2 Phẫu thuật 2: Thay khớp háng toàn phần
* Lập kế hoạch trước phẫu thuật
Bệnh nhân được chụp phim XQ và cắt lớp vi tính trước khi phẫu thuật, sau đó thông tin được nhập vào phần mềm Medicad 2.0 Phần mềm này giúp đo đạc các thông số cần thiết như loại ổ cối, kích thước ổ cối, chuôi khớp nhân tạo, hướng ổ cối nhân tạo và chiều dài chi cần bù Đối với những bệnh nhân không có tổn thương thành trong và cột trụ ổ cối, chúng tôi áp dụng khớp di động kép tripod.
Bệnh nhân có tổn thương thành ổ cối đơn thuần, không kèm theo tổn thương cột trụ hay thành trước, sau, được điều trị bằng ổ cối nhân tạo có 3 tai bắt vít phía ngoài Giải pháp này giúp giữ ổ cối ổn định và ngăn ngừa tình trạng trật trung tâm.
Bệnh nhân có tổn thương thành trong ổ cối cùng với tổn thương cột trụ, thành trước hoặc thành sau sẽ được điều trị bằng cage chống trật trung tâm có xi măng, nhằm ngăn ngừa tình trạng trật khớp háng trung tâm.
Hình 2.10: Lập kế hoạch phẫu thuật bằng phần mềm Medicad 2.0
Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản hoặc tê tủy sống
Tư thế bệnh nhân trong quá trình điều trị là nằm nghiêng, với khớp háng cần thay quay lên trên và kê gối ở các vị trí tì đè Bệnh nhân được cố định chắc chắn phía trước vào xương mu và phía sau vào xương chậu, đồng thời tăng cường thêm bằng băng dính to bản để đảm bảo an toàn và ổn định.
Hình 2.11: Tư thế bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng phải
Bệnh nhân Trần Văn C, 67 tuổi, mã BN: 2103004475.00, đã thực hiện phẫu thuật qua đường rạch da sử dụng đường sau bên (đường Moore) Phương pháp này bắt đầu từ phía sau mấu chuyển lớn và kéo xuống dưới 6 cm theo trục xương đùi, đồng thời kéo lên trên.
6 cm theo đường cong hướng tới gai chậu sau trên
Hình 2.12: Đánh dấu đường rạch da (BN Trần Mạnh H, 48 tuổi, mã BN: 1807004936)
Phẫu tích: phẫu tích qua mạc đùi và các cơ mông, đẩy các cơ mông ra sau, chú ý vị trí thần kinh ngồi để tránh tổn thương thần kinh
Bộc lộ các gân cơ xoay ngoài ngắn, thực hiện khâu đánh dấu và cắt gân cơ tháp (cơ hình lê), đồng thời can thiệp vào cơ bịt trong và cơ sinh đôi, với việc khâu chung cho cả hai cơ này.
Hình 2.13: Cắt khâu đánh dấu gân cơ tháp và gân cơ sinh đôi
(BN Trần Mạnh H, 48 tuổi, mã BN: 1807004936)
Bộc lộ và cắt rộng rãi bao khớp là cần thiết trong trường hợp lao khớp háng, bởi vì bao khớp và bao hoạt dịch viêm là nơi trú ẩn của trực khuẩn lao, việc cắt bỏ này giúp loại bỏ hoàn toàn ổ bệnh.
Làm trật khớp háng ra sau và ra ngoài
Cắt cổ xương đùi trên mấu chuyển bé 1-1,5 cm
(Trong trường hợp dính cứng khớp háng, cần bộc lộ rộng ra phía sau, cắt cổ xương đùi trước khi làm trật khớp)
Hình 2.14: Cắt cổ xương đùi và lấy bỏ chỏm xương đùi
(BN Trần Mạnh H, 48 tuổi, mã BN: 1807004936)
Để bộc lộ khớp, sử dụng 2 đinh Steinmann ở phía trước và sau trên ổ cối, cùng với 3 đinh Hohmann: 1 đinh ở bờ trước ổ cối để bộc lộ bờ trước, 1 đinh ở bờ sau ổ cối để bộc lộ bờ sau và bảo vệ thần kinh ngồi, và 1 đinh ở vị trí giọt lệ ổ cối.
Cắt lọc sạch bao hoạt dịch phía trên, phía trước và dưới
Làm sạch ổ cối, doa ổ cối đến hết phần sụn, chú ý nạo sạch các ổ mòn xương ở thành ổ cối bằng curret
Hình 2.15: Doa ổ cối (BN Trần Mạnh H, 48 tuổi, mã BN: 1807004936)
Khi xảy ra thủng thành và kèm theo tổn thương nghiêm trọng ở các vị trí khác như trần ổ cối, thành trước, thành sau, cột trụ trước hoặc cột trụ sau, việc sử dụng cage chống trật là cần thiết để đảm bảo an toàn và hỗ trợ trong quá trình điều trị.
Nếu thủng thành trong đơn thuần (không kèm theo tổn thương thành trước, sau hoặc cột trụ): dùng ổ cối có 3 tai bắt vít phía ngoài
Hình 2.16: Tổn thương khu trú ổ cối do lao
Hình 2.17: Tổn thương trần và thành sau ổ cối do lao
Thay ổ cối nhân tạo, cố định ổ cối nhân tạo vào xương chậu bằng vít và chốt Ráp thân xương đùi, thay chuôi khớp nhân tạo không xi măng
Hình 2.18: Ráp thân xương đùi (BN Trần Mạnh H, 48 tuổi)
Lắp thử khớp nhân tạo, kiểm tra các động tác của khớp
Thay khớp toàn phần di động kép được thực hiện dựa trên kích thước khớp đã được thử nghiệm Quá trình này bao gồm việc đặt dẫn lưu trong khớp, khâu phục hồi gân cơ xoay ngoài ngắn và đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.
Hình 2.19: Đóng vết mổ, đặt dẫn lưu khớp
Điều trị sau thay khớp
- Bệnh nhân tiếp tục điều trị thuốc lao theo phác đồ 2RHZE/10RHE
- Dùng kháng sinh sau phẫu thuật theo phác đồ điều trị
- Thuốc giảm đau, dự phòng huyết khối tĩnh mạch, chống phù nề, bổ xung dịch truyền, dinh dưỡng; truyền máu nếu thiếu máu
- Thay băng vết mổ hàng ngày, rút dẫn lưu sau 48-72h
- Chụp XQ khớp háng, CT khớp háng kiểm tra ngày thứ 7 sau mổ
- Hướng dẫn tập vận động, hẹn khám lại định kỳ háng tháng hoặc khi có bất thường
- Bổ xung can xi, thuốc ức chế hủy cốt bào nếu có loãng xương
Sau phẫu thuật thay khớp, bệnh nhân cần được tập phục hồi chức năng trong vòng 24 giờ với tỷ lệ thành công đạt 85,93% Quá trình này bao gồm việc tập ngồi dậy, thực hiện các bài tập vận động thụ động tại giường, vận động các khớp, và xoa bóp đùi cũng như cẳng bàn chân hai bên Tiếp theo, bệnh nhân sẽ được hướng dẫn tập chủ động các nhóm cơ đùi và cẳng chân để phục hồi sức mạnh cơ bắp ban đầu.
+ Tập cơ tứ đầu đùi
Các bệnh nhân bị biến dạng khớp háng trước khi phẫu thuật cần thực hiện các bài tập đặc biệt nhằm tăng cường sức mạnh cho các cơ yếu, giúp phục hồi tư thế khớp háng về trạng thái bình thường.
Sau khi mổ thay khớp, bệnh nhân nên bắt đầu tập đứng dậy và đi lại nhẹ nhàng từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 Việc di chuyển có thể thực hiện bằng khung chữ U hoặc hai nạng Trong những ngày đầu, bệnh nhân cần có người hướng dẫn và hỗ trợ để tránh trượt ngã.
+ Dặn bệnh nhân các động tác tránh thực hiện như: bắt chéo chân, nằm nghiêng về phía chân bệnh, ngồi xổm.
Công cụ và phương pháp thu thập số liệu
- Công cụ thu thập số liệu: thông tin mỗi người bệnh được thu thập và ghi chép vào bệnh án nghiên cứu.
Quản lý và phân tích số liệu
Số liệu được thu thập, quản lý phân tích và xử lí bằng phần mềm SPSS 20.0
So sánh 2 tỉ lệ kiểm định bằng test χ2, so sánh 2 giá trị trung bình bằng test T.
Đạo đức trong nghiên cứu
Người bệnh tham gia nghiên cứu sẽ được giải thích chi tiết về phương pháp điều trị và phải đồng ý tham gia Chúng tôi cam kết bảo vệ những quyền lợi của người bệnh trong quá trình nghiên cứu này.
Người tham gia nghiên cứu sẽ nhận được thông tin chi tiết về nội dung nghiên cứu, lợi ích và nghĩa vụ của họ, cũng như những rủi ro tiềm ẩn có thể xảy ra trong quá trình nghiên cứu, bao gồm tai biến và biến chứng.
Đảm bảo rằng tất cả người tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện, không bị ép buộc và có quyền rút lui bất cứ lúc nào mà không bị phân biệt đối xử.
+ Đảm bảo các thông tin bí mật, riêng tư của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu đã nhận được sự đồng ý từ lãnh đạo Bệnh viện Phổi Trung ương và hội đồng đạo đức của trường Đại học Y Hà Nội, với số chứng nhận hội đồng đạo đức là 69/GCN/HĐĐĐNCYSH-ĐHYHN.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên 44 bệnh nhân mắc lao khớp háng giai đoạn IV, với tổng cộng 46 khớp háng, trong đó có 2 bệnh nhân bị lao ở cả hai bên Nhóm bệnh nhân hồi cứu gồm 14 người với 16 khớp háng, trong khi nhóm bệnh nhân tiến cứu có 30 người với 30 khớp háng Thời gian theo dõi trung bình là 43,3 tháng, với thời gian theo dõi lâu nhất là 70 tháng và thời gian theo dõi ngắn nhất là 14 tháng.
3.1.1 Phân bố tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu
Nhóm tuổi Số người bệnh Tỉ lệ %
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng 2 bên chỉ tính là 1 người bệnh
Nhận xét: Tuổi trung bình: 50,6 ± 14,7, tuổi nhỏ nhất: 22 tuổi, tuổi lớn nhất:
77 tuổi Độ tuổi thường gặp nhất: 40-49 tuổi với 12 người bệnh (27,2%)
Bảng 3.2 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu
Giới tính Số người bệnh Tỉ lệ %
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng 2 bên chỉ tính là 1 người bệnh
Nhận xét: Nam giới chiếm đa số với 37 người bệnh (84,1%)
3.1.2 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.3 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
Nghề nghiệp Số người bệnh Tỉ lệ %
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng 2 bên chỉ tính là 1 người bệnh
Trong nhóm nghiên cứu, người bệnh đến từ nhiều ngành nghề khác nhau, với nghề nghiệp tự do chiếm tỷ lệ cao nhất, có 15 người bệnh, tương đương 34%.
3.1.3 Bệnh phối hợp của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.4 Bệnh phối hợp của đối tượng nghiên cứu
Bệnh phối hợp Số người bệnh Tỉ lệ %
Tình trạng phụ thuộc corticoid 8 18,2
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng 2 bên chỉ tính là 1 người bệnh
Khảo sát cho thấy có một số bệnh phối hợp làm tăng nguy cơ mắc và điều trị bệnh lao, trong đó bệnh tiểu đường chiếm tỷ lệ cao nhất với 9 bệnh nhân, tương đương 20,4%.
3.1.4 Tổn thương lao tại cơ quan khác
Bảng 3.5 Tỷ lệ tổn thương lao tại cơ quan khác Lao cơ quan khác Số người bệnh Tỉ lệ %
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng 2 bên chỉ tính là 1 người bệnh
Nhận xét: 17 người bệnh có tổn thương lao tại cơ quan khác chiếm 38,6%, trong đó tổn thương lao phổi chiếm đa số với 9 người bệnh (20,5%).
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu khi vào viện và trước khi thay khớp
3.2.1 Xét nghiệm CRP đánh giá và theo dõi tình trạng viêm
Bảng 3.6 Xét nghiệm CRP khi người bệnh vào viện và trước phẫu thuật thay khớp
CRP Cả 2 nhóm Nhóm có áp xe
Nhóm không có áp xe p CRP khi vào viện
(mg/l) 42,4 ± 35,2 63,5 ± 36,5 19,7 ± 9,8 < 0,01 CRP trước thay khớp (mg/l) 5,7 ± 2,3 5,3 ± 2,0 6,2 ± 2,6 0,18 Tổng số người bệnh 46 24 22
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2 lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê
Biểu đồ 3.1: Xét nghiệm CRP khi người bệnh nhập viện và trước khi thay khớp
Bệnh nhânCRP khi vào viện CRP trước thay khớp
Khi nhập viện, xét nghiệm CRP của bệnh nhân dao động từ 3 mg/l đến 150 mg/l, với giá trị trung bình là 42,4 ± 35,2 mg/l Nhóm bệnh nhân có áp xe khớp có CRP trung bình cao hơn (64,0 ± 37,2 mg/l) so với nhóm không có áp xe khớp (19,7 ± 9,8 mg/l), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Trước phẫu thuật thay khớp, phản ứng viêm của bệnh nhân giảm rõ rệt với CRP trung bình chỉ còn 5,7 ± 2,3 mg/l, và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p > 0,05).
3.2.2 Biểu hiện nhiễm trùng mạn tính của người bệnh khi vào viện và trước phẫu thuật thay khớp
Bảng 3.7: Biểu hiện nhiễm trùng mạn tính của người bệnh khi vào viện và trước phẫu thuật thay khớp
Biểu hiện nhiễm trùng mạn tính
Khi vào viện Trước phẫu thuật thay khớp
Thiếu máu 27 (58,7 %) 19 (41,3%) 7 (15,2 %) 39 (84,8 %) Giảm albumin máu 24 (52,2%) 22 (47,8%) 9 (19,6 %) 37 (80,4%) Gày sút cân 25 (54,3 %) 21 (45,7 %) 5 (10,9%) 41 (89,1%) Tổng số người bệnh 46 (100%) 46 (100%)
Ghi chú: - Người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho
2 lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê
Biểu hiện của nhiễm trùng mạn tính do nhiễm trùng lao ảnh hưởng đến sức khỏe tổng quát của người bệnh, bao gồm giảm cân trên 10%, nồng độ albumin trong máu dưới 3,5 g/dl, và tình trạng thiếu máu với huyết sắc tố thấp hơn 13 g/dl đối với nam và 12 g/dl đối với nữ.
Khi vào viện, có 27 bệnh nhân (58,7%) được xác định có ít nhất một trong ba dấu hiệu của nhiễm trùng mạn tính Trước khi thực hiện phẫu thuật thay khớp, vẫn còn 9 bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng mạn tính.
Bảng 3.8 Xét nghiệm Hemoglobin máu người bệnh khi vào viện và trước phẫu thuật thay khớp
Hemoglobin Cả 2 nhóm Nhóm có áp xe
Nhóm không có áp xe P Hemoglobin khi vào viện (g/dl) 11,7 ± 1,5 11,5 ± 1,9 11,9 ± 1,1 0,4 Hemoglobin trước thay khớp (g/dl) 13,7 ± 1,2 13,7 ± 1,4 13,7 ± 0,9 0,99
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2 lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê
Biểu đồ 3.2: So sánh lượng Hemoglobin máu của nhóm nghiên cứu tại thời điểm vào viện và trước phẫu thuật thay khớp
Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân có mức độ thiếu máu khác nhau Lượng Hemoglobin máu của nhóm có áp xe là 11,5 ± 1,9 g/dl, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm không có áp xe với mức Hemoglobin là 11,9 ± 1,1 g/dl (p > 0,05).
Trước khi thực hiện phẫu thuật thay khớp, lượng hemoglobin trong máu của người bệnh tăng rõ rệt, với giá trị trung bình đạt 13,7 ± 1,2 g/dl, so với mức trung bình 11,7 ± 1,5 g/dl khi họ nhập viện.
Biểu đồ 3.3: So sánh lượng albumin máu của nhóm nghiên cứu tại thời điểm vào viện và trước phẫu thuật thay khớp
Trước khi thực hiện phẫu thuật thay khớp, lượng albumin trong máu của bệnh nhân tăng rõ rệt, với giá trị trung bình đạt 41,1 g/l, so với mức albumin trung bình 34,4 g/l khi bệnh nhân nhập viện.
Biểu đồ 3.4 cho thấy sự so sánh giữa mức độ sút cân của nhóm nghiên cứu tại thời điểm nhập viện và trước phẫu thuật thay khớp Kết quả cho thấy sự sút cân trước phẫu thuật giảm đáng kể, với mức sút cân trung bình chỉ 2,7%, trong khi mức sút cân trung bình khi vào viện là 7,9%.
3.2.3 Các đặc điểm lâm sàng khi vào viện và trước phẫu thuật thay khớp của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.9 Các đặc điểm lâm sàng khi vào viện và trước phẫu thuật thay khớp của nhóm nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng Khi vào viện
Trước thay khớp, điểm VAS trung bình là 6,8 ± 0,9, trong khi sau thay khớp là 5,6 ± 0,7 Điểm chức năng chi dưới trung bình trước và sau là 25,8 ± 11,4% và 28,3 ± 9,6%, tương ứng Điểm Harris trung bình trước khi thay khớp là 31,3 ± 6,4, và sau đó là 34 ± 5,4 Tỷ lệ biến dạng gấp, khép, xoay trong là 69,6% (32 trường hợp) và tỷ lệ mất vận động khớp háng cũng là 34,8% (16 trường hợp) Hạn chế biên độ vận động khớp háng được ghi nhận là 65,2% (30 trường hợp).
Teo cơ đùi (n, %) 46 (100%) 46 (100%) Đường rò ngoài da (n, %) 2 (4,3%) 0 (0%)
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2 lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều mắc lao khớp háng giai đoạn IV với triệu chứng lâm sàng nặng, thể hiện qua đau đớn nhiều với điểm VAS trung bình 6,8 ± 0,9 và điểm Harris trung bình 31,3 ± 6,4 Hầu hết bệnh nhân (69,6%) có biến dạng khớp háng điển hình do lao, như khớp háng gấp, khép và xoay trong Sau khi điều trị bằng thuốc chống lao, tăng cường dinh dưỡng và phẫu thuật nạo viêm áp xe (nếu có), chức năng khớp háng trước khi thay khớp có cải thiện nhẹ với điểm VAS trung bình 5,6 ± 0,7 và điểm Harris trung bình 34 ± 5,4.
Bảng 3.10 trình bày sự so sánh giữa mức độ đau và chức năng khớp háng của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện, giữa hai nhóm: nhóm có áp xe và nhóm không có áp xe khớp Những đặc điểm lâm sàng này cho thấy sự khác biệt rõ rệt trong tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước khi thực hiện phẫu thuật thay khớp.
Khi vào viện Trước khi thay khớp
Nhóm không có áp xe
Nhóm không có áp xe
TB 25,1±11,4 25,5±11,6 0,9 29,7 ± 8 26,8 ± 11 0,3 Harris TB 31,1±5,9 31,5±7,1 0,9 35,6 ± 5,1 32,4 ± 5,4 0,5 Ghi chú: - VAS TB: điểm VAS trung bình
- CNCD (%) TB: điểm chức năng chi dưới (%) trung bình
- Harris TB: điểm Harris trung bình Nhận xét:
Có sự khác biệt về điểm VAS, điểm chức năng chi dưới và điểm Harris giữa nhóm bệnh nhân có áp xe khớp và không có áp xe khớp tại thời điểm nhập viện và trước khi phẫu thuật thay khớp Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.2.4 Các đặc điểm trên chẩn đoán hình ảnh người bệnh khi vào viện 3.2.4.1 Hình ảnh X-quang khớp háng của nhóm nghiên cứu đánh giá theo phân loại Shanmuganshudaram
Bảng 3.11: Phân loại tổn thương khớp háng của nhóm nghiên cứu theo
Tổn thương theo Shanmugansundarm Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Type II (ổ cối lệch hướng) 16 34,8
Type V (trật khớp trung tâm) 8 17,4
Type VI (hẹp khe khớp) 0 0
Type VII (hình cối và chày) 12 26,1
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2 lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê
- Các người bệnh trong nhóm nghiên cứu là lao khớp háng giai đoạn
IV nên phân loại XQ theo Shanmugansundaram, loại I và VI không có mặt, trong khi đó, chủ yếu tập trung vào loại II, IV, V và VII Trong đó, loại II (ổ cối lệch hướng) chiếm tỉ lệ cao nhất với 16 bệnh nhân, tương đương 34,8%.
3.2.4.2 Đặc điểm tổn thương viêm lao và áp xe khớp háng trên cộng hưởng từ Bảng 3.12 Đặc điểm tổn thương viêm trên phim cộng hưởng từ Đặc điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Có viêm xương vùng ổ cối 8 17,4
Có viêm xương vùng mấu chuyển 5 10,9
Có mô canxi hóa trong khớp 12 26,1
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2 lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê
Tổn thương viêm khớp háng do lao được thể hiện qua phim cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính với các đặc điểm chính như áp xe khớp (52,2%), viêm xương vùng mấu chuyển (10,9%), viêm xương vùng ổ cối (17,4%) và mô canxi hóa trong khớp (26,1%) Các đặc điểm này giúp nhận diện và đánh giá mức độ tổn thương do lao ở khớp háng.
Bảng 3.13 trình bày đặc điểm của áp xe do lao khớp háng, với tổng số bệnh nhân là 24, chiếm 100% trường hợp áp xe trong khớp Trong số đó, áp xe cơ thắt lưng chậu ghi nhận 5 ca, tương đương 21,7%, áp xe hố ngồi-trực tràng có 2 ca, chiếm 8,7%, và áp xe tam giác đùi là 6 ca, tương ứng với 25%.
Viền áp xe mỏng, rõ nét 24 100 Áp xe có nhiều vách 18 75
Tín hiệu áp xe không đồng nhất 24 100
Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng sau phẫu thuật thay khớp
3.4.1 Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật thay khớp
3.4.1.1 Thay đổi mức độ đau khớp háng sau phẫu thuật
Bảng 3.23: Mức độ đau khớp háng sau phẫu thuật
VAS Cả 2 nhóm Nhóm có áp xe khớp
Nhóm không có áp xe khớp p
Trước thay khớp 5,6 ± 0,7 5,3 ± 0,7 5,8 ± 0,7 0,16 Sau thay khớp 7 ngày 1,93 ± 0,8 2 ± 0,74 1,9 ± 0,8 0,55 Sau thay khớp 3 tháng 0,7 ± 0,7 0,8 ± 0,7 0,6 ± 0,5 0,31 Sau thay khớp 6 tháng 0,2 ± 0,4 0,3 ± 0,5 0,2 ± 0,4 0,74 Sau thay khớp 1 năm 0,2 ±0,4 0,2 ± 0,4 0,1 ± 0,4 0,54 Lần khám gần nhất 0,2 ±0,4 0,2 ± 0,4 0,1 ± 0,4 0,54
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2 lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê
Sau khi thay khớp, triệu chứng đau khớp háng giảm rõ rệt, với điểm VAS trung bình cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trước và sau phẫu thuật (p < 0,05) Tuy nhiên, điểm đau VAS trung bình giữa nhóm có áp xe và nhóm không có áp xe không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm đánh giá.
3.4.1.2 Điểm Harris khớp háng sau phẫu thuật thay khớp
Bảng 3.24: Điểm Harris khớp háng sau phẫu thuật thay khớp Điểm Harris Cả 2 nhóm
Nhóm có áp xe khớp
Nhóm không có áp xe khớp p Trước thay khớp 34 ± 5,4 35,6 ± 5,1 32,4 ± 5,4 0,45 Sau thay khớp 7 ngày 81,9 ± 2,1 82,4 ± 1,8 81,4 ± 2,3 0,10 Sau thay khớp 3 tháng 91,3 ± 2,5 90,6 ± 2,1 92,1 ± 2,7 0,45 Sau thay khớp 6 tháng 93,0 ± 2,4 92,5 ± 2,3 93,5 ± 2,5 0,28 Sau thay khớp 1 năm 93,8 ± 4,8 92,9 ± 5,5 94,7 ± 3,8 0,26 Lần khám gần nhất 93,8 ± 4,8 92,9 ± 5,5 94,7 ± 3,8 0,26
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2 lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê
Điểm Harris khớp háng tăng rõ rệt sau khi thực hiện phẫu thuật thay khớp, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các thời điểm trước và sau thay khớp (p < 0,05) Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm Harris trung bình giữa nhóm bệnh nhân có áp xe và nhóm không có áp xe tại các thời điểm đánh giá.
3.4.1.3 Điểm chức năng chi dưới (%) sau phẫu thuật thay khớp
Bảng 3.25: Điểm chức năng chi dưới (%) sau phẫu thuật thay khớp
Cả 2 nhóm Nhóm có áp xe khớp
Nhóm không có áp xe p
Trước thay khớp 28,3 ± 9,6 29,7 ± 8 26,8 ± 11 0,31 Sau thay khớp 7 ngày 54,0 ± 2,8 54,1 ± 2,6 53,9 ± 3,0 0,80
Sau thay khớp 1 năm 92,6 ± 4,1 92,3 ±2,3 92,9 ± 5,3 0,59 Lần khám gần nhất 92,6 ± 4,1 92,3 ±2,3 92,9 ± 5,3 0,59
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2 lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê
Sau khi thay khớp, điểm chức năng chi dưới tăng rõ rệt, cho thấy sự cải thiện đáng kể So sánh điểm chức năng chi dưới trung bình ở các thời điểm trước và sau phẫu thuật cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tuy nhiên, giữa nhóm có áp xe và nhóm không có áp xe, điểm chức năng chi dưới trung bình không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm đánh giá.
3.4.1.4 Đánh giá sự chênh lệch chiều dài chi sau phẫu thuật thay khớp
Bảng 3.26: Chênh lệch chiều dài chi sau thay khớp tại thời điểm khám lại gần nhất
Chênh lệch chiều dài chi Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2 lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê
Trong một nghiên cứu, 32 bệnh nhân (69,5%) cho thấy sự chênh lệch chiều dài chi dưới 10 mm, trong khi 14 bệnh nhân (30,5%) có chênh lệch từ 10-20 mm Đặc biệt, không có bệnh nhân nào có chênh lệch chiều dài chi trên 20 mm.
3.4.2 Đánh giá xét nghiệm CRP và chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật thay khớp
3.4.2.1 Định lượng CRP sau thay khớp
Bảng 3.27: Định lượng CRP sau thay khớp Định lượng CRP Giá trị trung bình (mg/l) p
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2 lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê
Sau khi thay khớp, phản ứng viêm được đánh giá qua giá trị CRP có xu hướng giảm dần, mặc dù sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.4.2.2 Đánh giá khớp nhân tạo trên phim XQ, CT sau thay khớp háng
Bảng 3.28: Đánh giá trên phim XQ trục chuôi khớp tại thời điểm khám lại gần nhất
Trục chuôi khớp Số người bệnh Tỷ lệ %
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2 lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê
Nhận xét: đánh giá trên phim XQ sau phẫu thuật thay khớp tại thời điểm khám lại gần nhất thấy 43 người bệnh (93,5%) có trục trung gian hoặc chếch
0 0 - 5 0 3 người bệnh (6,5%) có trục chếch trong trên 5 0
Bảng 3.29: Đánh giá góc nghiêng ổ cối trên phim XQ sau phẫu thuật thay khớp tại thời điểm khám lại gần nhất
Góc nghiêng ổ cối Số người bệnh Tỷ lệ %
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2 lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê
Tại thời điểm khám lại gần nhất, có 38 bệnh nhân (chiếm 82,6%) đạt góc nghiêng ổ cối trong khoảng từ 40° đến 50° Trong khi đó, 3 bệnh nhân (6,5%) có góc nghiêng ổ cối dưới 40°, và 5 bệnh nhân có góc nghiêng ổ cối từ 51° đến 60° Đặc biệt, không có bệnh nhân nào có góc nghiêng ổ cối vượt quá 60°.
Bảng 3.30: Sự thay đổi góc nghiêng ổ cối theo thời gian sau phẫu thuật thay khớp Góc nghiêng ổ cối trung bình Giá trị (độ) p
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2 lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê
Nhận xét cho thấy giá trị góc nghiêng của ổ cối nhân tạo chỉ thay đổi không đáng kể sau khi thay khớp, và sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.31: Đánh giá góc ngả trước ổ cối sau phẫu thuật thay khớp tại thời điểm khám lại gần nhất
Góc ngả trước ổ cối Số người bệnh Tỷ lệ %
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2 lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê
Tại thời điểm khám lại gần nhất, có 25 bệnh nhân (54,3%) đạt góc ngả trước ổ cối từ 15° đến 40°, trong khi 12 bệnh nhân (26,1%) đạt góc ngả trước từ 5° đến 15° Đáng chú ý, 9 bệnh nhân (19,6%) có góc ngả trước ổ cối trong khoảng từ -5° đến 5°.
Bảng 3.32: Đánh giá sự thay đổi góc ngả trước ổ cối theo thời gian sau phẫu thuật thay khớp
Thời điểm đánh giá Góc ngả trước ổ cối trung bình (độ) p Sau thay khớp 7 ngày 15,8 ± 13,3
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2 lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê
Giá trị góc ngả trước ổ cối nhân tạo chỉ thay đổi một cách không đáng kể sau khi thực hiện thay khớp, với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.33: Đánh giá mức độ vững của ổ cối trên phim XQ sau thay khớp tại thời điểm khám lại gần nhất
Dấu hiệu XQ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tăng khoảng sáng giữa ổ cối nhân tạo và xương chậu
Di lệch ổ cối qua đường chậu- ụ ngồi trên 5 mm 0 0
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2 lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê
Nhận xét: đánh giá tại thời điểm khám lại gần nhất không thấy bệnh nhân nào có dấu hiệu mất vững ổ cối
Bảng 3.34: Đánh giá mức độ lún của chuôi sau phẫu thuật thay khớp
Thời điểm đánh giá Khoảng cách tâm vận động- mấu chuyển bé trung bình (mm) p
Sau khi đánh giá mức độ lún của chuôi khớp bằng cách so sánh khoảng cách từ tâm vận động của khớp háng nhân tạo đến điểm lồi nhất của mấu chuyển bé, chúng tôi nhận thấy rằng sau một năm thay khớp, chuôi lún trung bình 1,8 mm và không có dấu hiệu lún thêm tại lần khám lại gần nhất.
3.4.3 Các biến chứng của phẫu thuật thay khớp
Bảng 3.35: Các biến chứng của phẫu thuật thay khớp
Tai biến, biến chứng Số người bệnh Tỷ lệ %
Nhiễm trùng nông vết mổ 0 0
Huyết khối tĩnh mạch chi dưới 1 2,2
Tạo đường rò ngoài da 4 8,7
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2 lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê
Các biến chứng xảy ra với tần suất thấp và có thể kiểm soát được, bao gồm huyết khối tĩnh mạch chi dưới với 1 bệnh nhân (2,2%) và tạo đường rò ngoài da ở 4 bệnh nhân (8,7%).
3.4.4 Đánh giá một số yếu tố liên quan và kết quả điều trị đường rò ngoài da Bảng 3.36: Một số yếu tố liên quan đến sự hình thành đường rò ngoài da
Yếu tố nguy cơ Đường rò mạn tính p 95% CI
Bệnh viêm khớp dạng thấp 0 3 0,99 0
Tình trạng phụ thuộc corticoid 1 7 0,7 0,15-18
Hội chứng nhiễm trùng mạn tính trước thay khớp 3 6 0,02 1,56-197,4
Có áp xe khi nhập viện 3 21 0,34 0,3-32,8
Có viêm xương vùng liên mấu chuyển 0 5 0,99 0
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2 lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê
Sử dụng mô hình hồi quy nhị phân, nghiên cứu cho thấy sự hình thành đường rò ngoài da liên quan đến hội chứng nhiễm trùng mạn tính trước khi thay khớp, với khoảng tin cậy 95% từ 1,56 đến 197,4 Tuy nhiên, kết quả này chỉ là bước đầu do số lượng bệnh nhân có biến chứng đường rò ngoài da còn thấp (4 bệnh nhân) Cần tiến hành thêm nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn để xác thực giả thuyết này.
Kết quả cấy vi khuẩn và điều trị các trường hợp tạo đường rò
Bảng 3.37: Kết quả cấy vi khuẩn và điều trị các trường hợp có đường rò
TT Bệnh nhân Vi khuẩn Đường rò sau 1 năm ĐiểmHarris sau
1 Bùi Quang T S aureus Còn đường rò 88
2 Trần Mạnh H E faecalis Hết đường rò 92
3 Đặng Văn K S aureus Còn đường rò 87
4 Trần Thị Q S aureus Còn đường rò 83
Các bệnh nhân có đường rò ngoài da được tiến hành nạo đường rò, cấy vi khuẩn và điều trị bằng kháng sinh theo kháng sinh đồ Kết quả cho thấy một bệnh nhân đã khỏi hoàn toàn, trong khi ba bệnh nhân còn lại vẫn có đường rò nhưng kết quả cấy lại không phát hiện vi khuẩn.
3.4.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng:
Bảng 3.38: Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng tại thời điểm theo dõi xa nhất
Kết quả phẫu thuật Số người bệnh Tỷ lệ %
Ghi chú: người bệnh thay khớp háng hai bên được tính là 2 người bệnh cho 2 lần thay để thực hiên các thuật toán thống kê
Tại thời điểm theo dõi xa nhất, 42 bệnh nhân (91,3%) đạt kết quả rất tốt với điểm Harris trên 90, không có đường rò mạn tính Một bệnh nhân (2,2%) có kết quả tốt với điểm Harris 87, cũng không có đường rò mạn tính Ba bệnh nhân (6,5%) có kết quả trung bình với điểm Harris từ 80-89, và có đường rò mạn tính.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu đã khảo sát các bệnh nhân trong độ tuổi từ 22 đến 77, cho thấy lao khớp háng phổ biến ở người trẻ dưới 30 tuổi, đặc biệt là ở các nước đang phát triển Chúng tôi cũng ghi nhận những trường hợp lao khớp háng giai đoạn IV ở trẻ dưới 18 tuổi, và đã thực hiện hàn cứng khớp háng cho các trường hợp này, đồng thời theo dõi hàng năm Thay khớp háng chỉ được thực hiện khi bệnh nhân đã phát triển thể chất hoàn toàn và không hài lòng với khớp háng đã hàn cứng Trong nghiên cứu, nhóm tuổi lao động từ 20 đến 60 chiếm 63,6% với 28 bệnh nhân, cho thấy lao khớp háng ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng lao động Nếu khớp háng không được phục hồi tốt, bệnh nhân sẽ mất khả năng lao động, trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 50,6 ± 14,7 tuổi, tương đồng với các nghiên cứu trước đây Cụ thể, nghiên cứu của Li (2016) ghi nhận tuổi trung bình 50 tuổi ở 9 bệnh nhân lao khớp háng, trong khi Zeng et al cho thấy tuổi trung bình là 49,4 tuổi ở 32 bệnh nhân Sidhu et al báo cáo tuổi trung bình 52 tuổi cho 23 bệnh nhân Hệ thống nghiên cứu của Tiwari cho thấy tuổi trung bình các bệnh nhân thay khớp háng do lao là 49,7 tuổi, bao gồm cả giai đoạn hoạt động và di chứng So với một nghiên cứu hệ thống khác từ 1998 đến 2010, tuổi trung bình của bệnh nhân thay khớp háng do các nguyên nhân khác là 59,1 tuổi Điều này cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân thay khớp háng do lao thấp hơn so với nhóm bệnh nhân thay khớp nói chung.
Trong nghiên cứu, tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế với 84,1%, trong khi các nghiên cứu khác cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ giới tính Cụ thể, Sidhu (2009) ghi nhận 73,9% nam giới trong 96 ca thay khớp háng ở 23 bệnh nhân lao khớp háng, trong khi Kumar (2015) báo cáo 69,2% nam giới trong 65 bệnh nhân Ngược lại, Zeng (2015) chỉ ra rằng tỷ lệ nam giới chỉ là 43,8% trong 32 bệnh nhân Sự khác biệt này có thể liên quan đến yếu tố địa lý và thời điểm thực hiện nghiên cứu.
Trong nhóm nghiên cứu, bệnh nhân có nghề nghiệp đa dạng, bao gồm công nhân, nông dân, hưu trí và tự do, với nhóm nghề nghiệp tự do chiếm tỷ lệ cao nhất, lên tới 34% (15 người) Điều này cho thấy rằng bệnh lao khớp háng có thể ảnh hưởng đến những người làm việc trong nhiều lĩnh vực khác nhau, và không có nghề nghiệp nào nổi bật hơn trong việc mắc bệnh này.
Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy một số bệnh phối hợp như tiểu đường, bệnh tim mạch, gout, viêm khớp dạng thấp và tình trạng phụ thuộc corticoid do các bệnh lý hệ miễn dịch Đặc biệt, tiểu đường và phụ thuộc corticoid có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh lao Việc điều trị lao và các bệnh nhiễm trùng ở những bệnh nhân này trở nên khó khăn hơn, do đó cần có sự quan tâm đặc biệt đối với nhóm bệnh nhân này.
4.1.5 Tổn thương lao tại các cơ quan khác
Trong nhóm nghiên cứu gặp 17 người bệnh có tổn thương lao tại cơ quan khác như phổi (9 người bệnh), lao hạch (2 người bệnh), lao khớp khác
Trong số 5 bệnh nhân, có 2 người mắc lao hệ tiêu hóa, và tất cả đều được điều trị theo phác đồ lao xương khớp Lao khớp háng có thể xuất hiện trong bối cảnh lao đa cơ quan hoặc lao toàn thể Việc mắc lao ở nhiều cơ quan cùng lúc làm cho bệnh nhân suy kiệt hơn, giảm khả năng đề kháng, và gây khó khăn trong việc điều trị bằng thuốc lao cũng như nâng cao thể trạng.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật thay khớp
4.2.1 Đặc điểm toàn trạng của nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật thay khớp
- Dấu hiệu nhiễm trùng mạn tính của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu:
Bệnh nhân mắc lao thường trải qua các triệu chứng của hội chứng nhiễm trùng mạn tính, bao gồm gầy sút cân, thiếu máu mạn tính và giảm albumin máu, dẫn đến suy giảm sức đề kháng và hệ thống miễn dịch, làm tình trạng bệnh trở nên nghiêm trọng hơn Nghiên cứu của Van Crevel chỉ ra rằng bệnh nhân lao có khối lượng mỡ cơ thể giảm và nồng độ leptin máu thấp, gây ra cảm giác chán ăn, tăng CRP và yếu tố hoại tử u alpha, làm bệnh nặng thêm Nghiên cứu của Mimi Phan tại bệnh viện Ben Taub cho thấy giảm cân là triệu chứng của lao, trong khi tăng cân trong quá trình điều trị là dấu hiệu của bệnh đã được kiểm soát Harissh phát hiện rằng 60% bệnh nhân lao mới mắc có giảm albumin máu, nhưng nồng độ này tăng trở lại sau khi điều trị Cuối cùng, nghiên cứu của Mendonca trên 258 bệnh nhân cho thấy 61,2% có thiếu máu từ nhẹ đến trung bình, và xét nghiệm máu có thể theo dõi hiệu quả điều trị lao.
Việc điều trị bệnh lao khớp háng để đạt được giai đoạn ổn định trước khi thay khớp là rất quan trọng Điều trị bao gồm sử dụng thuốc lao theo phác đồ cho bệnh lao xương khớp hoặc theo kháng sinh đồ nếu có kháng thuốc, kết hợp với chế độ dinh dưỡng hợp lý Cần điều trị các nhiễm khuẩn vi khuẩn khác (nếu có) và làm sạch áp xe khớp Các dấu hiệu cho thấy bệnh nhân đã thoát khỏi hội chứng nhiễm trùng mạn tính, cùng với sự giảm CRP dưới 10mg/l, cho thấy bệnh lao khớp háng đã vào giai đoạn ổn định, với trực khuẩn lao được kiểm soát và tiêu diệt.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 61,4% bệnh nhân có thiếu máu với lượng hemoglobin trung bình dưới 12g/l, 54,5% có giảm albumin máu dưới 35g/l, và 56,8% bị gày sút cân Tất cả bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống lao, tăng cường dinh dưỡng, và loại bỏ ổ áp xe khớp nếu có Trước phẫu thuật thay khớp, tình trạng bệnh nhân cải thiện rõ rệt, với chỉ 15,9% còn thiếu máu, 20,5% còn giảm albumin, và 11,4% còn gày sút cân Tuy nhiên, vẫn có một số biểu hiện nhiễm trùng mạn tính nhẹ Bệnh nhân thiếu máu và thiếu albumin trước mổ được truyền bù máu và albumin một cách chủ động.
- Dấu hiệu phản ứng viêm, định lượng CRP khi vào viện và trước phẫu thuật của nhóm nghiên cứu:
Phản ứng viêm ở bệnh nhân nhiễm trùng lao trong nhóm nghiên cứu tăng cao, với CRP trung bình là 42,4 ± 35,2 mg/l, tương đồng với các nghiên cứu khác Theo nghiên cứu của Goodall (2004), bệnh nhân lao khớp có CRP trung bình 25 mg/l, thấp hơn so với nhiễm trùng khớp do vi khuẩn sinh mủ (trên 100 mg/l) Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có áp xe khớp có CRP cao hơn (64,0 ± 37,2 mg/l) so với nhóm không có áp xe (19,7 ± 9,8 mg/dl), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Trước khi thay khớp, CRP giảm rõ rệt xuống còn 5,7 ± 2,3 mg/l, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm (p > 0,05) CRP là xét nghiệm quan trọng để đánh giá mức độ ổn định của bệnh lao khớp háng, phản ánh tác động của điều trị trước phẫu thuật, giúp giảm độc lực của vi khuẩn lao và cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước khi thay khớp.
4.2.2 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh nhóm nghiên cứu khi vào viện
Thời điểm “khi vào viện” được xác định từ lúc bệnh nhân được chẩn đoán lao khớp háng giai đoạn IV, chưa điều trị đặc hiệu, với hội chứng nhiễm trùng mạn tính Bệnh nhân gặp phải hai vấn đề chính tại khớp háng: đau khớp và mất chức năng khớp Đau khớp háng ở giai đoạn này rất nghiêm trọng, với VAS trung bình là 6,8 ± 0,9 điểm, xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi, dẫn đến một số bệnh nhân có ý định tự tử Chức năng khớp háng được đánh giá bằng bảng điểm Harris, cho thấy điểm trung bình chỉ đạt 31,3 ± 6,4 điểm, trong khi điểm chức năng chi dưới trung bình là 25,8 ± 11,4 (%) So sánh giữa nhóm có áp xe và không có áp xe cho thấy không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê về điểm VAS và điểm Harris (p > 0,05), chứng tỏ rằng đau và mất chức năng khớp ở giai đoạn này chủ yếu do tổn thương cấu trúc khớp háng, không phụ thuộc vào sự hiện diện của áp xe.
Trong nghiên cứu với 24 trường hợp áp xe khớp háng, các đặc điểm đặc trưng bao gồm áp xe trong khớp (100%), viền mỏng và rõ nét (100%), tín hiệu không đồng nhất (100%), và nhiều vách (75%) Một số trường hợp cho thấy áp xe lan ra ngoài khớp, như áp xe cơ thắt lưng chậu (21,7%), áp xe hố ngồi-trực tràng (8,7%), áp xe vùng tam giác đùi (25%), và áp xe rò ra ngoài da (8,3%) Những đặc điểm này giúp phân biệt với áp xe khớp háng do vi khuẩn sinh mủ, vốn có viền dày, không rõ nét và tín hiệu đồng nhất.
Nghiên cứu của chúng tôi đồng nhất với một số tác giả khác, trong đó Hong đã thực hiện 103 nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ trên 29 bệnh nhân lao khớp và 13 bệnh nhân viêm khớp do vi khuẩn sinh mủ Kết quả cho thấy, điểm đặc hiệu của lao khớp là sự hiện diện của ổ mòn xương ở 83% bệnh nhân, trong khi viêm khớp do vi khuẩn sinh mủ biểu hiện bằng tín hiệu bất thường dưới sụn ở 92% trường hợp Đặc biệt, áp xe do lao khớp có viền mỏng, liên tục và rõ nét ở 70% bệnh nhân, ngược lại, áp xe do vi khuẩn sinh mủ có viền dày và mất liên tục.
Nghiên cứu của Shalini trên 21 bệnh nhân mắc lao khớp chỉ ra rằng hình ảnh đặc trưng của lao khớp trên MRI T2 bao gồm bao hoạt dịch giảm tín hiệu, sự xuất hiện của ổ mòn xương và mảnh xương chết Áp xe do lao khớp có viền mỏng, liên tục với các ổ tín hiệu tăng, giảm Áp xe khớp háng không chỉ gây đau và ảnh hưởng đến chức năng vận động mà còn dẫn đến các hệ lụy toàn thân, làm suy kiệt cơ thể và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Hơn nữa, áp xe làm giảm khả năng thẩm thấu thuốc, khiến vi khuẩn trong ổ áp xe có nguy cơ kháng thuốc Do đó, phẫu thuật nạo viêm để loại bỏ ổ áp xe là cần thiết trước khi tiến hành thay khớp.
Hình 4.1: Áp xe khớp háng phải lan ra sau
Người bệnh Ngô Văn S, 72 tuổi, mã BN: 1709002581
Hình 4.2: Áp xe khớp háng trái với đặc điểm viền mỏng, rõ nét, có nhiều vách, áp xe di chuyển ra trước và ra sau
Người bệnh Nguyễn Phúc E, 29 tuổi Mã BN: 1809006556
Nghiên cứu của Olga (1993) và Ha (2005) cho thấy trực khuẩn lao không có khả năng tạo biofilm và bám dính vào bề mặt vật liệu nhân tạo như sứ, kim loại, và polyethylen, khác với tụ cầu vàng Tuy nhiên, nghiên cứu invivo của Chen (2021) về điều trị lao khớp háng đã bổ sung thêm thông tin về vấn đề này Trong những năm gần đây, các nghiên cứu invitro của Ojha (2008) và Esteban (2018) đã chỉ ra rằng trực khuẩn lao vẫn có khả năng tạo biofilm và bám dính lên bề mặt vật liệu nhân tạo Một số nghiên cứu invivo khác của Tachy (2022) và Carson cũng đã được thực hiện để xác minh điều này.
(2021), 107 Uhel (2019), 108 cho thấy trực khuẩn lao có khả năng gây ra nhiễm khuẩn quanh khớp nhân tạo tuy với tỉ lệ rất thấp Một số tác giả như Li
(2016), 10 đã nghiên cứu thay khớp háng 2 thì: thì một: dẫn lưu áp xe, làm sạch khớp, thì hai: thay khớp toàn phần cho kết quả tương đối tốt
Nghiên cứu của Zhang (2021) chỉ ra rằng trong 109 ca thay khớp háng, quy trình bao gồm ba giai đoạn: giai đoạn 1 là dẫn lưu áp xe, giai đoạn 2 là đặt spacer trong khớp, và giai đoạn 3 là thay khớp háng nhân tạo, mang lại kết quả tích cực Các nghiên cứu về khả năng tạo biofilm của trực khuẩn lao đã củng cố quan điểm rằng việc điều trị và loại bỏ hoàn toàn áp xe khớp là cần thiết để ổn định tình trạng lao khớp háng trước khi tiến hành thay khớp.
Theo phân loại lao khớp háng trên phim XQ của Shanmunganshundaram, 16 bệnh nhân (34,8%) thuộc type II với tổn thương ổ cối phức tạp, bao gồm tổn thương trần ổ cối và các thành ổ cối 2 bệnh nhân (4,3%) thuộc type III, thường do tổn thương ổ cối và chỏm xương đùi gây ra trật khớp hoàn toàn Trật khớp háng do lao khớp háng thường không thể nắn chỉnh bên ngoài dưới gây mê do tổn thương cấu trúc khớp háng và các dây chằng 8 bệnh nhân (17,4%) thuộc Type IV (dính khớp), thường gặp trong giai đoạn hàn gắn, có thể do thầy thuốc gây ra sau phẫu thuật Đối với lao khớp háng giai đoạn IV kèm theo dính khớp, phẫu thuật viên cần chọn đường tiếp cận thích hợp để loại bỏ xương cale mới 8 bệnh nhân (17,4%) thuộc type V (trật khớp háng trung tâm), cần chú ý phục hồi ổ cối khi thay khớp Cuối cùng, 12 bệnh nhân (26,1%) thuộc type VII (hình cối và chày), với tổn thương cả ở ổ cối và chỏm xương đùi Nhóm nghiên cứu không ghi nhận bệnh nhân nào thuộc type I (khớp bình thường) và type VI (hẹp khe khớp).
Hình 4.3: Ổ cối trái lệch hướng và gãy cổ xương đùi trái do lao khớp háng
Người bệnh Nguyễn Phúc H, 67 tuổi, mã BN 2002006829.00
Hình 4.4: Trật khớp háng phải do lao khớp háng Người bệnh Giang Văn
Hình 4.5: Ổ cối trái lệch hướng, dính khớp háng trái do lao Người bệnh
Khổng Thị O, 41 tuổi, Mã Bn 2105003611.00
Hình 4.6: Hình ảnh “cối và chày” do lao khớp háng 2 bên Người bệnh
Nguyễn Văn N, 64 tuổi Mã BN 1906006540.00
4.2.3 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật thay khớp
Trước phẫu thuật thay khớp, mặc dù bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống lao và phẫu thuật loại bỏ áp xe, triệu chứng đau chỉ giảm nhẹ với điểm VAS trung bình là 5,6 ± 0,7 Chức năng chi dưới và khớp háng cũng chỉ cải thiện không đáng kể với điểm trung bình lần lượt là 28,3 ± 9,6 (%) và 34 ± 5,4.
Nghiên cứu của Yoon et al (2005) cho thấy tình trạng tương tự ở bệnh nhân lao khớp háng giai đoạn IV, củng cố thêm những phát hiện của các tác giả khác về vấn đề này.
Trong một nghiên cứu về bệnh nhân thay khớp háng, điểm Harris trung bình trước phẫu thuật được ghi nhận là 37 điểm ở 7 bệnh nhân Tương tự, nghiên cứu của Sidhu (2009) trên 23 bệnh nhân cho thấy điểm Harris trung bình trước phẫu thuật là 38 điểm Ozturkmen et al (2010) đã thực hiện nghiên cứu với 111 bệnh nhân, cung cấp thêm thông tin về tình trạng khớp háng trước khi can thiệp phẫu thuật.
Trước phẫu thuật, 9 bệnh nhân có điểm Harris khớp háng trung bình là 37,5 điểm Nghiên cứu của Wang et al (2010) trên 6 bệnh nhân cho thấy điểm Harris trung bình trước khi thay khớp là 26,8 điểm Trong khi đó, Bi et al (2014) nghiên cứu trên 12 bệnh nhân ghi nhận điểm Harris khớp háng trước thay khớp là 36,8 điểm.
(2016) nghiên cứu trên 9 người bệnh thấy điểm Harris khớp háng trung bình trước thay khớp là 35 điểm
Phương pháp điều trị phẫu thuật
4.3.1 Phẫu thuật nạo viêm lao khớp háng
Phẫu thuật loại bỏ áp xe trước khi thay khớp là một bước quan trọng Chúng tôi thường chọn đường mổ trực tiếp phía trước (đường Smith-Petersen) để thực hiện phẫu thuật nạo viêm lao khớp háng, vì nó cho phép tiếp cận khớp và các túi cùng bao khớp một cách hiệu quả, giúp làm sạch tổn thương trong khớp Đường mổ này không yêu cầu làm trật khớp, từ đó bảo vệ các mạch máu nuôi chỏm xương đùi và không cần cắt khối gân cơ xoay ngoài ngắn Hơn nữa, phương pháp này giúp tránh hiện tượng co dính khớp, điều này rất quan trọng cho các phẫu thuật thay khớp sau này Tuy nhiên, trong một số trường hợp áp xe có thể lan ra ngoài, cần kết hợp với đường mổ khác để tiếp cận gần hơn vị trí áp xe và nạo sạch ổ viêm hiệu quả hơn.
Phẫu thuật nạo viêm khớp háng qua đường mổ phía trước tương đối đơn giản, nhưng có thể gặp biến chứng như tổn thương nhánh thần kinh bì đùi ngoài (17,4%), dẫn đến cảm giác tê bì ở vùng trước ngoài đùi, cảm giác này sẽ mất đi sau thời gian điều trị Trong nhóm bệnh nhân có áp xe khớp, trung bình cần 1,3 ± 0,5 lần phẫu thuật nạo viêm, với một số bệnh nhân phải thực hiện đến 3 lần Do đó, việc loại bỏ hoàn toàn áp xe trong một lần phẫu thuật là không khả thi, vì vậy cần thiết phải xử lý sạch áp xe trước khi thay khớp để tránh tái phát và đảm bảo thành công cho khớp nhân tạo.
Một số tác giả như Wang (2010) và Bi (2014) đã báo cáo về việc thay khớp háng trong điều trị lao khớp háng trong một lần phẫu thuật, bao gồm loại bỏ áp xe, làm sạch khớp và thay khớp nhân tạo Tuy nhiên, chúng tôi cho rằng phương pháp này không nên áp dụng cho những bệnh nhân cần phẫu thuật loại bỏ áp xe nhiều lần Việc thay khớp háng trong một lần chỉ nên được thực hiện đối với bệnh nhân không có áp xe khớp háng trước phẫu thuật.
4.3.2 Phẫu thuật thay khớp nhân tạo
Thay khớp nhân tạo cho bệnh nhân lao khớp háng yêu cầu chuẩn bị tốt trước mổ và đảm bảo các yếu tố quan trọng trong quá trình phẫu thuật Cần cắt lọc sạch bao hoạt dịch viêm để loại bỏ môi trường trú ẩn của trực khuẩn lao, nạo sạch tổn thương viêm xương do trực khuẩn lao gây ra, và cân bằng phần mềm để việc đặt khớp nhân tạo diễn ra thuận lợi Việc thay khớp nhân tạo cũng phải phù hợp với các tổn thương ổ cối Nghiên cứu của Ozturkmen (2010) cho thấy có 1 trường hợp xuất hiện canxi hóa bất thường trong khớp sau khi thay khớp háng cho 9 bệnh nhân, trong khi nghiên cứu của Sidhu (2009) ghi nhận 1 trường hợp tương tự trong số 23 bệnh nhân Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, trước phẫu thuật có 5 bệnh nhân (10,9%) có mô canxi hóa bất thường, nhưng sau 1 năm theo dõi, không có trường hợp nào tái phát hoặc xuất hiện mới.
Cân bằng phần mềm trong phẫu thuật thay khớp háng là rất quan trọng, đặc biệt đối với bệnh nhân lao khớp háng giai đoạn IV, khi mà biến dạng khớp háng kéo dài gây ra tình trạng co rút của các khối cơ gấp như cơ thắt lưng chậu, cơ thẳng đùi, cơ căng mạc đùi, cơ may và cơ lược Điều này dẫn đến khớp háng ở tư thế gấp, gây khó khăn trong việc đặt khớp nhân tạo và có nguy cơ gãy xương do sai sót của bác sĩ Trong nghiên cứu, những trường hợp khó khăn trong việc đặt khớp nhân tạo và biến dạng đùi gấp trên 30 độ trước phẫu thuật đã được điều trị bằng cách kéo dài gân cơ căng mạc đùi và gân cơ thắt lưng chậu.
Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo để điều trị lao khớp háng cần được thực hiện một cách tỉ mỉ, dựa trên việc nạo sạch các tổn thương viêm xương và lựa chọn khớp phù hợp, cùng với một kế hoạch phẫu thuật chi tiết.
Trong nghiên cứu về phẫu thuật thay khớp háng, các bệnh nhân được thực hiện bằng đường mổ phía sau bên với thời gian phẫu thuật trung bình là 100 ± 8,5 phút và lượng máu truyền trung bình là 385,6 ± 339,9 ml Thời gian phẫu thuật kéo dài và lượng máu mất nhiều hơn một phần do việc cắt lọc bao hoạt dịch viêm So với các nghiên cứu khác, như của Nguyễn Trung Tuyến (2020) với thời gian phẫu thuật trung bình 83,6 ± 3,1 phút và lượng máu truyền từ 500-1000ml, hay nghiên cứu của Hồ Huy Cường về thay khớp háng không xi măng với thời gian phẫu thuật 113,4 ± 33,7 phút và lượng máu mất 336,4 ± 90,2 ml, thời gian phẫu thuật và lượng máu mất của nhóm nghiên cứu cũng tương đương với các tác giả khác trong nước.
Việc thay chuôi khớp trong điều trị lao khớp háng không yêu cầu thiết kế đặc biệt, trừ trường hợp gãy liên mấu, khi đó cần sử dụng chuôi dài Thay ổ cối cần tùy thuộc vào mức độ tổn thương mất xương, vì các tổn thương này không thể ghép xương thay thế, dẫn đến khó khăn trong việc đạt được góc lý tưởng cho ổ cối nhân tạo Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ 80,4% bệnh nhân đạt được góc ngả trước ổ cối từ 5° đến 40°, và 82,6% đạt góc nghiêng ổ cối từ 40° đến 50° Để hạn chế biến chứng trật khớp sau phẫu thuật, tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được sử dụng khớp di động kép Cụ thể, 5 bệnh nhân có thủng thành ổ cối đơn thuần được lắp khớp di động kép với 3 tai bắt vít bên ngoài, nhằm cố định vào thành trước, thành sau và trần ổ cối Đối với 2 bệnh nhân có tổn thương thành trong và trần ổ cối ở vị trí chịu lực, đã sử dụng cage chống trật, trong khi 3 bệnh nhân có tổn thương thành trong và 1 cột trụ cũng được lắp cage chống trật để ngăn ngừa trật khớp háng trung tâm sau khi thay khớp 15 bệnh nhân có tổn thương trần ổ cối gây mất viền ổ cối ở vị trí chịu lực đã được sử dụng ổ cối Tripod cỡ lớn, trong khi các bệnh nhân còn lại được sử dụng ổ cối tripod nhằm cố định chắc chắn ổ cối vào xương chậu.
Hình 4.13: Người bệnh Nguyễn Phúc H, 67 tuổi, gãy cổ xương đùi, lệch hướng ổ cối trái, thay khớp háng di động kép Tripod Mã BN: 2002006829
Hình 4.14: Người bệnh Vũ Văn Đ, 62 tuổi, thủng ổ cối đơn thuần, thay khớp háng di động kép có 3 tai phía ngoài Mã BN: 1610004848
Người bệnh Nhâm Đức H, 39 tuổi, bị lao khớp háng trái với tổn thương ở thành trong, thành trước và cột trụ trước ổ cối Trong quá trình điều trị, khớp bị gãy liên mấu chuyển xương đùi trái đã được đặt lại Hệ thống thay ổ cối sử dụng cage chống trật trung tâm và chuôi dài Mã BN: 2001006658.
* Xét nghiệm mô bệnh học, LPA, Bactec, bệnh phẩm sau phẫu thuật:
Xét nghiệm bệnh phẩm từ khớp háng cho thấy tổ chức hoại tử, bao hoạt dịch viêm và xương đã được lấy ra Kết quả mô bệnh học cho thấy viêm lao chiếm ưu thế với 31 bệnh nhân (67,4%), trong khi xét nghiệm LPA và Bactec cho kết quả dương tính với vi khuẩn lao (MTB) lần lượt là 13 bệnh nhân (28,3%).
Tỷ lệ dương tính trong nghiên cứu của chúng tôi là 23,9% với 11 bệnh nhân, thấp hơn so với kết quả của Nguyễn Khắc Tráng, nơi tỷ lệ dương tính với mô bệnh học, LPA và Bactec lần lượt là 91,2%, 79,6% và 51,9% Sự khác biệt này có thể do vị trí khác nhau, vì không phải tất cả bệnh nhân ở khớp háng đều có áp xe, dẫn đến việc lấy mẫu bệnh phẩm dương tính đòi hỏi sự tỉ mỉ và khó khăn hơn.
Trong nghiên cứu, có 2 bệnh nhân (4,3%) cho kết quả LPA kháng H tại gen KatG, được điều trị bổ sung bằng Levofloxacin trong giai đoạn tấn công Điều này cho thấy ưu điểm của xét nghiệm LPA trong việc phát hiện kháng thuốc sớm.
Đánh giá lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật thay khớp
Sau phẫu thuật thay khớp, mức độ đau theo thang điểm VAS giảm rõ rệt, từ 5,6 ± 0,7 xuống 1,93 ± 0,8 sau 7 ngày, tiếp tục giảm còn 0,7 ± 0,7 sau 3 tháng và 0,2 ± 0,4 sau 1 năm, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tại lần khám lại gần nhất, hầu hết bệnh nhân không còn đau khớp háng, chỉ một số ít có cảm giác đau nhẹ mà không cần dùng thuốc giảm đau Phẫu thuật thay khớp chứng tỏ hiệu quả trong điều trị đau khớp háng do tổn thương cấu trúc khớp háng do trực khuẩn lao Từ ngày thứ 3 sau phẫu thuật, bệnh nhân được rút catheter giảm đau ngoài màng cứng và bắt đầu tập vận động từ đơn giản đến phức tạp Sự giảm đau này không chỉ có ý nghĩa tinh thần mà còn giúp bệnh nhân phục hồi chức năng khớp háng sớm nhất có thể.
4.4.2 Chức năng khớp háng và chức năng chi dưới sau phẫu thuật thay khớp
Chức năng khớp háng tăng dần sau phẫu thuật thay khớp Điển Harris khớp háng trung bình tăng từ 34 ± 5,4 điểm lên 81,9 ± 2,1 điểm sau thay khớp
Sau 7 ngày, điểm số tăng lên 91,3 ± 2,5 sau khi thay khớp 3 tháng, 93 ± 2,4 sau 6 tháng, và 93,8 ± 4,8 sau 1 năm, duy trì ổn định tại thời điểm khám lại gần nhất, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Điểm chức năng chi dưới thấp hơn so với điểm Harris khớp háng trước phẫu thuật do bệnh nhân gặp khó khăn trong các động tác phức tạp Tuy nhiên, sau phẫu thuật thay khớp háng, điểm chức năng chi dưới tăng nhanh và đạt tương đương với điểm Harris khớp háng sau 1 năm Điều này cho thấy chức năng khớp háng gần như trở lại bình thường, cho phép bệnh nhân tự chăm sóc bản thân và thực hiện các hoạt động từ đơn giản đến phức tạp, góp phần giúp họ hòa nhập lại với cuộc sống lao động và sinh hoạt hàng ngày.
Nghiên cứu về thay khớp háng trong điều trị lao khớp háng đang hoạt động cho thấy kết quả phục hồi chức năng khớp háng rất khả quan Cụ thể, Yoon et al đã thực hiện phẫu thuật trên 7 bệnh nhân và ghi nhận điểm Harris trung bình sau 1 năm đạt 94,9 điểm Tương tự, Ozturmen et al nghiên cứu 9 bệnh nhân cũng cho kết quả điểm Harris đạt 94,8 điểm sau 1 năm Sidhu đã khảo sát 23 bệnh nhân và ghi nhận điểm Harris trung bình đạt 91 điểm sau khi thay khớp 1 năm Các nghiên cứu này cho thấy thay khớp háng là phương pháp hiệu quả trong điều trị lao khớp háng đang hoạt động.
Nghiên cứu cho thấy 9 bệnh nhân lao khớp háng hoạt động đạt điểm Harris trung bình 91,5 sau 1 năm, trong khi nghiên cứu của Chang Chen trên 19 bệnh nhân cho thấy điểm Harris trung bình là 89,3 ở lần khám cuối Những kết quả này chứng minh hiệu quả vượt trội của thay khớp háng trong phục hồi chức năng so với các phương pháp phẫu thuật khác như hàn cứng khớp háng và phẫu thuật Girdlestone Sau khi thay khớp háng, bệnh nhân có chức năng khớp gần như bình thường, mặc dù một số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu vẫn có hạn chế biên độ vận động khớp háng nhưng không đáng kể.
Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi đã đánh giá trục chuôi khớp của 46 bệnh nhân, trong đó 26 bệnh nhân (56,5%) đạt trục trung gian lý tưởng 12 bệnh nhân (26,1%) có trục chếch trong dưới 5 độ, 5 bệnh nhân (10,9%) có trục chếch ngoài dưới 5 độ, và 3 bệnh nhân có trục chếch trong trên 5 độ Những bệnh nhân có trục chếch trong chủ yếu là người trẻ tuổi với ống tủy đầu trên xương đùi Dorr A, trong khi bệnh nhân có trục chếch ngoài là người cao tuổi với ống tủy Dorr B hoặc C Mặc dù một số bệnh nhân có kích thước chuôi khớp nhỏ hơn so với kích thước thực tế, tất cả đều có chuôi khớp vững và chức năng khớp háng đảm bảo, không có di lệch chuôi khớp.
Nghiên cứu của Coulomb (2022) cho thấy rằng 126 trục chuôi khớp nhân tạo vẹo trong hay vẹo ngoài không làm ảnh hưởng đến chức năng và tuổi thọ của khớp háng nhân tạo Tuy nhiên, trong thực tế, cần tránh việc đặt chuôi vẹo quá 5 độ, trừ trường hợp thay khớp chuôi ngắn.
4.4.4 Đánh giá các góc của ổ cối nhân tạo sau thay khớp
Góc nghiêng ổ cối và góc ngả trước ổ cối là những thông số quan trọng trong thay khớp háng nhân tạo Theo nghiên cứu của Lewineck et al (1978), 127 ổ cối nhân tạo nên được đặt trong vùng an toàn với góc nghiêng ổ cối khoảng 40° ± 10° và góc ngả trước ổ cối khoảng 15° ± 10° McCollum và Gray (1990) cũng nhấn mạnh rằng vùng an toàn của ổ cối nhân tạo cần được tuân thủ để giảm nguy cơ trật khớp.
Góc ngả trước ổ cối nên được điều chỉnh trong khoảng 20° - 40° và góc nghiêng là 40° ± 10° Nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng việc đặt sai góc nghiêng và góc ngả trước ổ cối có thể dẫn đến mất cân đối chiều dài chi, giảm chức năng khớp háng, tăng nguy cơ mài mòn khớp háng và gây mất vững ổ cối.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 82,6% bệnh nhân đạt góc nghiêng ổ cối từ 40° đến 50°, trong khi 10,9% có góc nghiêng từ 50° đến 60° và 6,5% từ 30° đến 40° Về góc ngả trước ổ cối, 80,4% bệnh nhân nằm trong khoảng từ 5° đến 40°, còn 19,6% có góc ngả từ -5° đến 5° Nếu xác định vùng an toàn cho góc nghiêng ổ cối là 40° đến 50° và cho góc ngả trước ổ cối là 5° đến 40°, thì nhóm nghiên cứu của chúng tôi chỉ có
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 35 bệnh nhân (80,4%) đạt được vùng an toàn, tuy nhiên con số này thấp hơn so với các nghiên cứu khác Cụ thể, nghiên cứu hệ thống của Moskal (2011) cho thấy tỉ lệ ổ cối nằm trong vùng an toàn khi sử dụng khớp nhân tạo có hệ thống định vị đạt 90,82%, cao hơn so với 86,57% ở những ca không có hỗ trợ Nguyên nhân dẫn đến tỉ lệ thấp trong việc đặt ổ cối nhân tạo trong “vùng an toàn” một phần là do các tổn thương tại trần và thành ổ cối Do đó, chúng tôi đã lựa chọn sử dụng khớp di động kép để cải thiện kết quả.
Để hạn chế nguy cơ trật khớp và giảm độ mài mòn của khớp nhân tạo, cần chú ý đến hai bình diện chuyển động Kết quả theo dõi cho thấy tất cả các bệnh nhân đều có ổ cối vững, không có trường hợp nào bị trật khớp nhân tạo.
4.4.5 Đánh giá chiều dài chi sau phẫu thuật
Nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng sự mất cân bằng chiều dài hai chi có thể xảy ra sau phẫu thuật thay khớp háng, mặc dù có nhiều phương pháp đo chiều dài chi được sử dụng Hệ quả của sự mất cân bằng này bao gồm đau thắt lưng, viêm khớp cùng chậu, chèn ép thần kinh tọa, trật khớp và sự không hài lòng của bệnh nhân Theo nghiên cứu của A Konyves (2005), 62% bệnh nhân có chi bên thay khớp dài hơn chi đối diện trung bình 9mm sau phẫu thuật, nhưng con số này giảm xuống còn 33% sau 13 tháng Ngoài ra, các nghiên cứu khác cho thấy bệnh nhân có thể chấp nhận chênh lệch chiều dài chi dưới 20 mm.
Sau một năm theo dõi, 69,6% trong số 32 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu cho thấy chênh lệch chiều dài chi từ 0-10 mm, trong khi 14 bệnh nhân có chênh lệch từ 10-20 mm Không có bệnh nhân nào có chênh lệch chiều dài chi vượt quá 20 mm Tất cả bệnh nhân đều hài lòng với chiều dài hai chân của mình và không ai cần sử dụng giày độn.
4.4.6 Đánh giá mức độ vững của khớp nhân tạo
Sau khi thay khớp háng, độ vững của khớp nhân tạo là yếu tố quan trọng bên cạnh việc lắp đặt chính xác Đặc biệt trong trường hợp có tổn thương cấu trúc ở ổ cối và xương đùi, việc phục hồi tốt các tổn thương này là cần thiết để đảm bảo sự ổn định cho khớp nhân tạo Nếu không, khớp nhân tạo có thể mất ổn định, dẫn đến thất bại trong quá trình điều trị.
4.4.6.1 Đánh giá mức độ vững của ổ cối nhân tạo
Theo nghiên cứu của Theo Bremmer, 90 dấu hiệu sớm của mất vững ổ cối nhân tạo có thể nhận diện qua phim X-quang khớp háng, bao gồm: tăng khoảng sáng giữa ổ cối nhân tạo và xương chậu, gãy vít ổ cối, và di lệch ổ cối vào trong qua đường chậu-ụ ngồi trên 5 mm Trong nhóm bệnh nhân được theo dõi, không có trường hợp nào phát hiện dấu hiệu mất vững ổ cối, mặc dù có sự thay đổi các góc của ổ cối nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Điều này cho thấy với chiến lược và phương pháp phẫu thuật hợp lý, không có trường hợp nào mất vững ổ cối sau khi thay khớp nhân tạo.
4.4.6.2 Đánh giá mức độ lún của chuôi khớp