Luận án tiến sĩ nghiên cứu phẫu thuật tịnh tiến vạt cơ trán trong điều trị sụp mi bẩm sinh nặng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sụp mi thuật ngữ tình trạng khe mi mắt hẹp theo chiều thẳng đứng trạng thái mở mắt, mi nằm thấp vị trí bình thường Sụp mi bẩm sinh tình trạng mi sụp xảy lúc sinh chẩn đoán năm đầu sau sinh Sụp mi bẩm sinh bên mắt thường chiếm tỉ lệ khoảng 70%, 30% lại sụp mi hai bên, kèm với bệnh lý ngoại nhãn hay bệnh hệ thống Bệnh nhân bị sụp mi thị trường chu biên trường hợp nặng hẳn thị trường trung tâm [72], đặc biệt trẻ em có nguy dẫn đến nhược thị Trong trường hợp sụp mi mức độ nhẹ trung bình, chức nâng mi trung bình khá, kỹ thuật điều trị dùng cắt ngắn cân nâng mi hay cắt ngắn nâng mi Đối với trường hợp sụp mi nặng, phương pháp để điều trị hữu hiệu bệnh sụp mi mối trăn trở thực hành bác sĩ nhãn khoa, số tác giả dùng kỹ thuật cắt ngắn tối đa nâng mi, nhiên, tỉ lệ thành công chưa thuyết phục Ngày nay, với trường hợp sụp mi nặng, phẫu thuật phổ biến áp dụng giới treo mi vào trán truyền thống [9] (gọi tắt kỹ thuật Treo gián tiếp: TGT) Kỹ thuật nhằm tạo kết nối trán với mô sụn mô sụn mi dây treo, giúp mi mắt có vị trí lên cao tốt hướng nhìn thẳng Từ đó, mi mắt nâng lên nhờ hỗ trợ trán, bỏ qua suy yếu chức nâng mi Hiện nay, nhiều loại chất liệu sử dụng làm dây treo cho kỹ thuật bao gồm nhóm vật liệu tự thân hay nhân tạo Nhóm dây treo tự thân như: cân đùi, cân thái dương[19] [92] [59] [49] Tuy nhiên, cân đùi chọn lựa hàng đầu tất bệnh nhi bệnh nhi tuổi có đủ chiều dài cân đùi cần thiết để dùng làm dây treo Kỹ thuật dùng cân thái dương phù hợp với bệnh nhân người lớn, khó thuyết phục phụ huynh để lấy cân thái dương bệnh nhi kỹ thuật phức tạp, gây nhiều sang chấn vùng đầu mặt cho trẻ nhỏ Mặc khác, việc lấy cân vị trí khác thể thường để lại vết sẹo hay di chứng khơng nhỏ vị trí cho, làm ảnh hưởng đến chức yếu tố thẩm mỹ Hơn nữa, vị trí nhận ghép, sử dụng cân đùi dễ gây sẹo co rút mi trên, gây khó khăn phức tạp việc chỉnh sửa [73] Tuy chuyên gia nhãn khoa [32] dùng cân đùi lưu trữ ngân hàng mơ, có thải cá thể nhận làm tiêu hủy mô lưu trữ, gây sụp mi tái phát Mặt khác, chất liệu gây nhiễm trùng chéo [23] khơng phải ln sẵn có thực tế Các dây treo nhân tạo sử dụng ngành nhãn khoa bao gồm: Polypropylene, Silicon, Mersilene, Expanded Poly Tetra Fluoro Ethylene (ePTFE) Polypropylene cấu trúc đơn sợi có tỉ lệ tái phát cao từ 12,5% đến 55,6% [100] Với dây Silicon có ưu điểm đàn hồi tốt hơn, giúp mắt nhắm kín thường khơng kết dính với mô xung quanh, dễ bị trơn tuột làm sụp mi tái phát[25], nên vật liệu không chọn lựa phổ biến để điều trị bệnh sụp mi Ngược lại, cấu trúc mạng lưới, Mersilene kết dính tốt với mơ xung quanh nên gây tái phát, có đào thải hay nhiễm trùng khó xử trí đan xen nhiều với mơ sợi xung quanh Hiện tại, dây treo ePTFE chọn lựa lâm sàng loại polymer có nhiều lỗ nhỏ tổng hợp nên kết dính với mơ sợi bao quanh tốt [106], cấu trúc lỗ điều kiện gây nhiễm khuẩn dẫn đến áp xe có nguy biến chứng mơ mềm [100] Như vậy, bệnh lý sụp mi nặng, trẻ nhỏ, việc sử dụng dây treo tự thân hay nhân tạo để điều trị thường gặp phải giới hạn nêu Do đó, để hạn chế tối đa khuyết điểm dây treo tự thân hay nhân tạo, cần thiết sử dụng vật treo vừa tự thân, vừa không cần làm thêm phẫu thuật thứ hai, tiêu chuẩn lý tưởng, để tránh biến chứng đào thải vật lạ, vừa tiết kiệm chi phí điều trị điều cần thiết Kỹ thuật dùng trán tạo thành vạt tịnh tiến đính trực tiếp vào sụn (gọi tắt kỹ thuật Treo trực tiếp: TTT) làm nâng mi mắt nhờ lực co tự thân trán khởi xướng, đáp ứng tiêu chuẩn mong đợi nêu hay không? Phương pháp treo trực tiếp ứng dụng nhiều hai thập niên gần đây, phương pháp điều trị sụp mi nặng giới [9], nước ta, chưa có báo cáo nghiên cứu lâm sàng, có so sánh phương pháp kinh điển kỹ thuật Do đó, để đánh giá tồn diện an toàn hiệu kỹ thuật dùng trực tiếp trán, đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật tịnh tiến vạt trán điều trị sụp mi bẩm sinh nặng” tiến hành với mục tiêu nghiên cứu sau: Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng bệnh sụp mi mắt bẩm sinh nặng trẻ em Đánh giá kết nâng mi sau mổ thời điểm tuần, tháng, ba tháng, sáu tháng, mười hai tháng kỹ thuật Treo trực tiếp kỹ thuật Treo gián tiếp Phân tích biến chứng xảy sau mổ hai phương pháp CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 XUẤT ĐỘ SỤP MI BẨM SINH: Trong nghiên cứu gần Mỹ [39], xuất độ sụp mi mắt bẩm sinh đơn chiếm tỉ lệ / 842 trẻ sơ sinh Một cơng trình tương tự thực Viện Mắt Trung Ương [3] cho thấy tỉ lệ bệnh sụp mi m ắ t bẩm sinh 0,18% Như vậy, thực tế sụp mi bẩm sinh khơng phải bệnh gặp, đó, cơng trình nghiên cứu để tìm phẫu thuật khả thi nhằm điều trị hiệu bệnh nhu cầu cần thiết cho bác sĩ chuyên khoa mắt 1.2 GIẢI PHẨU – SINH LÝ HỌC CƠ TRÁN 1.2.1 Giải phẫu học trán 1.2.1.1 Phôi thai học Các nông sọ đầu phát triển từ phiến trung bì cung mang thứ hai [37] Trong đó, vịng mi, nhăn, nén thon phát triển từ phiến ổ mắt dưới, trán phát triển từ phiến thái dương Khi phiến hội tụ lại mắt hình thành cấu trúc cài vào cung mày 1.2.1.2 Cơ trán Một số tài liệu xem trán riêng biệt Tuy nhiên, thuật ngữ giải phẫu phân trán phần chẩm – trán [47], bao gồm chẩm phía sau trán phía trước, với mạc sọ nối hai với Cơ trán mỏng, hình tứ giác dính chặt với cân nơng Cơ trán trải rộng, sợi dài nhạc màu chẩm, tạo thành hai bụng - Nguyên ủy: Những sợi xuất phát từ mạc sọ mức ngang đường khớp trán Tại đây, mạc sọ tách đôi bao quanh trán Bụng bao quanh lớp cân, phía trước lớp nơng mỏng, phía sau lớp sâu dày Bờ trán hai bên nối phía gốc mũi, cịn hai chẩm phía sau cân mạc Bờ ngồi, trán mỏng dần phía mào thái dương Cơ trán xếp cặp, với phân cách đường riêng biệt Nhóm nghiên cứu đa trung tâm Mỹ Thái Lan [31] phẫu tích 32 tử thi đơng tươi khơng dùng chất bảo quản nhận thấy khác biệt hai bụng trán sau: 88% có tách đơi hai bụng góc tạo hai bụng trung bình 900 Sự cân đối hai bụng chiếm tỉ lệ 31% (bụng bên phải lớn chiếm 70%; bụng bên trái lớn chiếm 30%) (Hình 1.1 Hình 1.2) Hình 1.1 Minh họa mô tả thay đổi hai bụng A Cơ trán cân tách đôi thấp B Cơ trán cân tách đôi cao C Cơ trán cân đối không tách đôi “Nguồn: Costin, 2015” [31] Hình 1.2 Sự tách thay đổi cân đối bụng A Tách thấp bụng bên trái phì đại B Tách cao bụng bên phải phì đại C Khơng tách bụng bên phải phì đại “ Nguồn: Costin, 2015” [31] - Bám tận: Cơ trán khơng có chỗ bám xương Những sợi trung tâm nhập với sợi thon, hướng ngồi phía cung mày, sợi trán đan vào nhăn phần ổ mắt vịng mi, nhờ bám vào da cung mày Ở bờ ngồi, sợi trán kéo dài phía đầu nhiều bờ [52] sợi bên ngồi dính với vịng mi qua dải gị má xương trán Góc tạo trán vòng mi khoảng 88,70, bên phải 93,50 bên trái 83,80 (Hình 1.3) Góc tạo phần cuối bên ngồi trán vịng mi (Cơ vòng mi chạy theo hướng ngang bên hướng đứng bên ngoài) Ý nghĩa lâm sàng: nơi có hai đối kháng xen kẻ liên quan tới sa xệ vùng trán người già Vì thế, điều chỉnh sa cung mày cách kẹp hai góc với nhau, với góc tù làm nâng cung mày phía ngồi, với góc nhọn làm thẳng cung mày Hình 1.3 Mơ tả góc tạo thành trán – vịng mi .“Nguồn: Costin, 2015” [31] A Góc tù B Góc vng C Góc nhọn Trong báo cáo mơ tả bờ ngồi trán kéo dài đến mào thái dương, tác giả nhóm nghiên cứu này[31] nhận thấy phần ngồi trán kết thúc phía so với mào thái dương nhiều trường hợp (Hình 1.4) Hình 1.4 Sự đan xen trán vòng mi “Nguồn: Costin, 2015” [31] A Sự đan xen bên B Sự đan xen C Sự đan xen bên Cơ trán lớp cân len vào bề mặt vịng mi sâu Cân nơng trán tiếp tục tới vòng mi Cân sâu tiếp vào mi mắt, với lớp thành cân vòng lớp khác nhập vào màng ngăn hốc mắt Sự kết nối trán vòng mi tương đối chắc, lực co trán truyền trực tiếp tới vòng mi Một vài sợi trán kéo dài xuống qua bờ hốc mắt đến bờ cung mày Cơ trán bám chặt với da mô da vùng cung mày di động với màng xương bên kết nối khí lỏng lẻo trán màng xương bờ hốc mắt [97] (Hình 1.5) Hình 1.5 Thiết đồ cắt dọc trán mô liên quan “Nguồn: Tyers, 2008” [97] - Ứng dụng phẫu thuật: Phẫu tích trán bờ cung mày, tách dần lên để vạt trán Mặt trán dễ phẫu tích lớp hốc khí mơ mỡ lỏng lẻo Cơ trán tách khỏi màng xương tương đối dễ dàng túi mỡ cân sâu trán Túi xem túi mỡ cung mày hay túi mỡ mắt sau vòng mi (Retro-Orbicularis Oculi Fat - ROOF) phía [69] ROOF tạo thành phần đệm cung mày lúc chuyển động, nhờ vậy, trán cung mày hạ xuống thấp ván trượt sâu 1.2.1.3 Tương tác trán gốc mũi - Cơ trán Cơ trán làm nâng cung mày đối trọng gốc mũi nhăn, nén, thon vòng mi Tất làm hạ cung mày Khi nhóm bị yếu, cân lực thay đổi, da mặt bị kéo theo hướng đối vận (Hình 1.6) Hình 1.6 Vị trí giải phẫu trán mối liên quan với cân sọ gốc mũi “Nguồn:Costin,2015” [31] - Cơ nhăn Cơ nhăn làm hạ cung mày, kéo cung mày xuống hướng trung tâm, tạo hình ảnh cau mày nheo mắt Cơ nằm khác cung mày da khoảng 4-6 mm Xuất phát từ xương phần bờ cung mày, trải dài dạng dải hẹp dọc bờ hốc mắt khoảng từ 25 đến 30mm, chấm dứt cách tự do, không bám xương Chỗ dày từ đến 3mm, nơi giao đường thẳng đứng qua góc mắt đồng tử (Hình 1.7) Thơng thường, phần dày cách gốc mũi 19mm (dao động từ 11 đến 27mm) Vị trí thay đổi tùy tỉ lệ kích thước chung khn mặt Hình 1.7: Vị trí dày nhăn,”Nguồn: Lorenc, 2013”[61] - Cơ thon Cơ thon hạ phần cung mày, góp phần cau mày nheo mắt Đây nông da dài từ đến 3mm mỏng 10 d ưới 1mm, dạng hình tháp xuất phát mô dây chằng qua xương mũi Các sợi thon trải dài theo hướng thẳng đứng, lên bám vào da cung mày - Cơ nén Cơ nén kéo phần cung mày xuống, góp phần cau mày nhắm mắt Cơ nhỏ xuất phát từ dải xương gần góc mắt thẳng lên trên, gắn vào da cung mày vị trí 14-15mm Cơ nén song song tách khỏi thon - Cơ vòng mi Cơ vòng mi đảm nhiệm nhắm mắt hồn tồn góp phần cau mày tác động hạ cung mày Cơ vòng mi vân phức tạp quanh mắt nằm da thành phần thiếu hệ thống cân nông Phần hốc mắt vòng mi nằm bờ xương ổ mắt, bó sợi quanh bờ hốc mắt để hình thành cung bán nguyệt liên tục, khơng ngắt qng mép mí ngồi Phần mi mắt vòng mi nằm mi mắt, di động từ bờ ổ mắt tới bờ mi mắt Các sợi vòng quanh mi mắt nửa hình thoi, nhập vào phía ngồi dây chằng Phần mi chia thành vòng trước sụn vịng trước vách ngăn Với trương lực bình thường đầy đủ, vòng mi trước sụn giúp mi mắt định vị phù hợp giác mạc Ở mi mắt có nhánh tận nhỏ thần kinh mặt, thẳng đứng mặt phẳng sau xuyên vào vòng Các nhánh thần kinh thường bị cắt phẫu thuật qua đường rạch nếp mí, làm nháy mắt yếu hở mắt tạm thời sau phẫu thuật mi 1.2.1.4 Phân bố thần kinh: - Thần kinh vận động: Là dây thần kinh mặt số VII: chia nhánh thái dương hay nhánh trán 111 có hiệu học Sự chỉnh sửa căng dẫn đến hở mi vĩnh viễn Cơ trán trực tiếp bám vào sụn đơn vị vận động mạnh, bệnh nhân học cách điều chỉnh mi mắt ngưỡng thẩm mỹ chức phù hợp Mặc dù số tác giả tranh luận trán khơng đính tới bảng sụn dễ dàng, thật sợi trán tốt vùng bên cung mày, nối với vịng mi tốt thành nhóm vịng mi trán Cũng theo Ramirez, phẫu tích cẩn thận với kính phóng đại thấy trải dài cân trán vịng mi, lấy lượng đủ để đưa đến bảng sụn không khó khăn Điều giúp khả làm giảm chiều dài đường rạch đứng vào trán tới mức tối thiểu Ngồi ra, nâng mi cịn ngun vẹn đủ cung cấp chức nguyên vẹn bình thường sau chỉnh sửa, lúc đơn vị co mạnh khác, chức nhỏ cộng thêm tạo hiệu cao Theo Knize [53], vận động trán trì tốt sau phẫu thuật Ông cho 2.5 cm đầu xa trán vùng vận động tốt có hai cấu trúc đặc biệt bên trán nâng mi Chức vận động bị giới hạn hay cấu trúc bị ảnh hưởng, bị làm yếu hay phá hủy Tác giả Borman [21] người giới thiệu kỹ thuật vạt vòng mi Trong kỹ thuật này, bệnh nhân di động mi mắt với trợ giúp vạt vịng mi có liên tiếp với trán phía Tương tự, Baik cộng [11] tạo vạt vòng mi phía mà khơng cắt bên bên ngồi Park cộng [80] mô tả thiết kế vạt vịng mi với trán phía trên, phẫu tích bờ cung mày Theo quan điểm tác giả trên, nghiên cứu áp dụng cải tiến, bỏ bớt phần vòng mi để trán mạnh 112 4.4.2 Một số cải tiến của nghiên cứu Kiểu phẫu tích tạo vạt trán từ vịng mi nghiên cứu có số cải tiến sau: 4.4.2.1 Cách xác định lấy vạt trán: Khi phẫu tích vịng mi nối với trán bờ cung mày, sau tạo vạt chữ U, dùng kẹp giữ vạt Thử di động kéo vạt lên xuống thấy trán da vùng trán di động theo Đây “nghiệm pháp nhận định trán” Nếu khơng kẹp vạt vịng mi nối với trán bên trên, vùng da trán không di động, chứng tỏ, vạt kẹp có vịng mà thơi 4.4.2.2 Giữ ngun màng ngăn hốc mắt lúc phẫu tích vạt trán: Các bệnh nhân nghiên cứu giữ nguyên màng ngăn lúc phẫu tích vạt Sau có vạt đầy đủ, màng ngăn mở để lấy mỡ hốc mắt thấy mỡ hốc mắt nhiều, nhơ cao, lấy mỡ đi, tạo khoảng trống để đưa vạt xuống đính vào sụn Bằng cách này, lúc phẫu tích vạt dễ dàng, khơng bị mỡ hốc mắt làm cản trở phẫu trường 4.4.2.3 Lợi dụng vòng mi để lấy trán, sau cắt bỏ bớt vịng mi: Kỹ thuật Tsai[94] tạo vạt vòng mi dài từ đường rạch da lên tới chỗ nối với trán cung mày Trong nghiên cứu, bệnh nhân phẫu tích vòng mi màng ngăn hốc mắt đến bờ cung mày bắt đầu cắt tạo vạt Bằng cách này, bệnh nhân bị tổn thương cơ, hạn chế chảy máu bảo tồn chức đóng mắt vịng tốt, tránh biến chứng hở mi 113 KẾT LUẬN Nghiên cứu thực tiến cứu, can thiệp lâm sàng, ngẫu nhiên chia thành hai nhóm: nhóm nghiên cứu kỹ thuật Tịnh tiến vạt trán (Treo trực tiếp) có 56 mắt nhóm chứng thực kỹ thuật Treo mi trán dây treo ePTFE (Treo gián tiếp) có 46 mắt Với mục tiêu đề ra, nghiên cứu rút kết luận sau Đặc điểm dịch tễ lâm sàng Bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi nhỏ, phần lớn trẻ tuổi chiếm 72,2% (57/79) Lực nâng mi thấp ≤ 2mm chiếm đa số 78,4% Mức độ sụp mi nặng chiếm tỉ lệ 84,3% Số bệnh nhân bị nhược thị nhóm bệnh nhân có MRD