Nghiên cứu các trường hợp ung thư cổ tử cung tại chỗ ở bệnh viện phụ sản tư

Tỳ lệ mắc bệnh cũng có sự khác biệt rõ ràng giữa miền Bắc 6,7/100.000 và mien Nam 28,8/100.000 7.Tồn thương ác tính cổ từ cung bắt dầu từ những thay dổi loạn sàn ờ các tể bào biều mô cổ

Bộ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẼTRU ÔNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÒ CƯỜNG VƯỢNG

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

ĂN CHUYÊN KHOA CÁP II

-;ưừi hướng dẫn khoa học: ĨS.TS Nguyễn Quốc Tuấn

THU VIỆN • TRUÔNG OẠI HQcVhA NỌI

\x p>x\ 0 HÀ NỘI - 2022

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận dược sự dạy bão tận tình cùa các thầy cò và rất nhiều sự giúp dờ nhiệt tình tìr bạn bè dồng nghiệp cũng như sự động viên to lớn từ gia dinh.

Tỏi xin chân thành cảm ơn:

- Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau dại học, Bộ môn Sàn phụ khoa Trường Đại học Y Hà Nội.

Với lòng kỉnh trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành câm ơn PGS.TS Nguyễn Quổc Tuấn, người dã tận tâm dìu dắt, hướng dần, động viên cùng như dã cho tôi những kiến thức quý báu VC chuyên ngành.

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội dồng thòng qua de cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đà cho tôi nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi cùng xin bày tò lòng càm ơn tới Ban giám dổc, Phòng ke hoạch tong hợp Bệnh viện Phụ sàn Trung ương đã tạo diều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian hoàn thành luận văn.

Tôi cũng vô cùng biết ơn các dổi lượng tham gia nghiên cứu đă giúp tòi hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ biết ơn đen những người thân trong gia đình, những người bạn, anh, chị dã luôn ờ ben, động viên, cổ vù tôi vượt qua khỏ khán trong học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 8 thùng l ì num 2022

Học viên

Đỗ Cuông Vượng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Cưòng Vuong- Học viên lớp Chuyên khoa II khóa 34, chuyên ngành Sản phụ khoa trường Đại học Y Hà Nội Tói xin cam đoan:

I Đây là luận vãn do bân thân tôi thực hiện dưới sự hướng dần khoa học cùa PGS.TS Nguyễn Quoc Tuấn

2 Công trình này không trùng lạp với bất kỳ nghiên cứu nào dà dược thực hiện và công bố.

3 So liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn khách quan, trung thực dă dược xác nhận và chấp thuận của cơ sờ noi nghiên cửu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết trên.

Hà Nội, ngày 8 tháng ỉ ỉ năm 2022

Tác giã

Dỗ Cuông Vtrọng

AS-CUS Atypical Squamous cells of undetermined significance (To bào lát không dien hình có ý nghĩa không xác định) AGUS Atypical Glandular cells of undetermined significance

(Tế bào tuyến không điền hình cỏ ý nghĩa không xác dinh) AIS Adenocarcinoma in situ

BQ C1N

Bàng quang

Cervical Intraepithelial Neoplasia (Tân sinh trong biểu mô cồ tử cung)

CIS Carcinoma in situ (Ung thư biểu mô lát tại chồ) ( Ung thu biểu mô tuyển tại chỗ )

DNA Acid Dcoxyribonuclcotid

HPV Human Papillomavirus (Virus gày u nhú ờ người) HSIL High-grade squamous intraepithelial lesion

(Ton thương biểu mô lát mức dộ cao) LEEP Loop Elcclrosurgical Excision Procedure

(Khoét chóp cổ từ cung bang dao diện dạng vòng) LSIL Low-grade squamous intraepithelial lesion

(Tổn thương biểu mô lát mức dộ thấp)

TTTUT Tồn thương tiền ung thư UTBM Ung thư biểu mô

UTCTC Ung thư cổ lử cung

DANH MỤC CÁC CHỦ* VIẾT TÁT

AS-CUS Atypical Squamous cells of undetermined significance (Tc bào lát không dien hình có ý nghĩa không xác định) AGUS Atypical Glandular cells of undetermined significance

(Tế bào tuyến không dien hình có ý nghĩa không xác định) AIS Adenocarcinoma in situ

BQ CIN

Bàng quang

Cervical Intraepithelial Neoplasia (Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung)

CIS Carcinoma in situ (Ung thư biểu mô lát tại chồ) (Ung thư biểu mô tuyến tại chồ )

DNA Acid Deoxyribonuclcotid

HPV Human Papillomavirus (Virus gây u nhú ờ người) HSIL High-grade squamous intraepithelial lesion

(Tổn thương biểu mô lát mức độ cao) LEEP Loop Electrosurgical Excision Procedure

(Khoét chóp cổ lử cung bằng dao điện dạng vòng) LSIL Low-grade squamous intraepithelial lesion

(Tổn thương biểu mô lát mức độ thấp)

TTTUT Tồn thương liền ung thư UTBM Ung thư biểu mô

UTCTC Ung thư cổ từ cung

VIL! Visual Inspection with Lugol’s Iodine

(Quan sát cồ từ cung với dung dịch Lugol’s Iodine) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế The giới)

.MỤC LỤC

CHƯƠNG l.TỎNG QUAN

I I Giải phẫu - mô học cổ tử cung: 3

1.1.1 Giải phẫu cổ từ cung:

1.1.2 Cấu trúc mô học cồ tử cung 6

1.2 Ung thư cổ tử cung 8

1.2.1 Đặc diem ung thư CTC 8

1.2.2 Nguyên nhân sinh bệnh ung thư cổ từ cung 8

1.3 Ung thư trong biểu mô cổ tử cung 9

1.3.1 Định nghĩa 9

1.3.2 Đặc diem của ung thư trong biểu mô 9

1.3.3 Triệu chửng

1.3.4 Điều trị UTTBM 13

1.4 Các phương pháp sàng lọc ung thư CTC 14

1.4.1 Te bào cổ tữ cung (Pap’s) 14

1.4.2 Quan sát cồ từ cung bàng mất thường sau bôi acetic acid 16

1.4.3 Quan sát cồ tứ cung bằng mắt thường sau bôi lugol 16

1.4.4 Soi cồ tử cung 17

1.4.5 Mô bệnh học 19

1.5 Các phương pháp điều trị ung thư CTC tại chồ 20

1.5.1 Theo dõi không diều trị 20

1.5.2 Đốt bò tổn thương: 20

1.5.3 Cắt bỏ tổn thương 24

1.5.4 Theo dõi sau phẫu thuật, thù thuật điều trị ung thư CTC tại chồ 30 CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đôi tượng nghiên cứu 31

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cửu 31

2.3 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3.1 Thiết kê nghiên cửu 31

2.3.2 Cờ mầu nghiên cửu 32

2.4 Biến sổ nghiên cứu 32

2.7 Đạo dức nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3 KÉT QUẢ NGHIÊN cứu 36

3.1 Dặc diem chung nhóm đổi tượng nghiên cứu 36

3.1.1 Tuồi 36

3.1.2 Đặc diem về dịa dư 37

3.1.3 Nghề nghiệp 37

3.1.4 Tiền sử 38

3.2 Dặc diem lâm sàng, cận lâm sàng của các trường hợp ung thư CTC tại chồ tại Bệnh viện phụ sàn trung ương 39

3.2.1 Triệu chứng cơ năng 39

3.2.2 Triệu chứng thực thể 40

3.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng 41

3.2.4 Giãi phẫu bệnh sau diều trị 43

3.3 Nhận xét kcl quà xử trí các trường hợp ung thư CTC tại chồ tại Bệnh

viện phụ sản trung ương 45

4.2 Dặc diem lâm sàng, cận lâm sàng cùa các trường hợp ung thư CTC tại chỗ tại Bệnh viện phụ sàn trung ương 58

4.2.1 Triệu chửng cơ năng 58

4.2.2 Triệu chửng thực the 60

4.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng 62

4.2.4 Giãi phẫu bệnh sau điều trị 67

4.3 Nhận xét kết quà xử trí các trường hợp ung thư CTC lại chồ tại Bệnh viện Phụ sàn Trung ương 69

Bảng I I: Mổi tương quan của các thay đồi VC te bào lâm sàng, C1N và hệ

thống xếp loại Bethesda 12

Bàng 3.1: Phân bổ nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 36

Bâng 3.2* Dậc diem tiền sử nhóm bệnh nhàn nghiên cứu 38

Bàng 3.3: Triệu chứng cơ nũng và tip mô bệnh học ƯTCTC 39

Bàng 3.4: Triệu chứng soi CTC và tip mô bệnh học UT CTC 40

Bảng 3.5: Te bảo học CTC và tip mô bệnh học UT CTC 41

Bảng 3.6: Đặc diem xét nghiệm HPV và tip mô bệnh học UTCTC 42

Bàng 3.7: Phổi hợp các kết quả xét nghiệm cận làm sàng trong chần đoán 42

Bảng 3.8: Đổi chiếu kết quả chằn đoán tip mô bệnh học UTCTC sinh thiết và sau phẫu thuật 43

Bàng 3.9: Tinh chất xâm nhập và tip mô bệnh học UT CTC 43

Bàng 3.10: Tinh chất xâm nhập UTCTC và các yếu tố liên quan 44

Bàng 3.11: Các phương pháp diều trị và tip mô bệnh học UT CTC 45

Bâng 3.12: Các phương pháp diều trị và tính chất xâm nhập của UT CTC46 Bàng 3.13: Bien chứng sớm và phương pháp điều trị UT CTC 46

Bâng 3.14: Tình trạng bệnh nhân đến thời điềm kết thức nghiên cứu 47

Bàng 3.15: Thời gian sổng thèm bệnh không tiến triển và phương pháp điều

DANH MỤC BIÊU ĐÔ

Bicu đồ 3.1: Đặc điểm phàn bổ địa dir nhóm bệnh nhân nghiên cửu 37

Biểu dồ 3.2: Đặc diem phân bố nghe nghiệp nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu lạo giải phẫu của tử cung, cồ tử cung và âm đạo 3

Hình 1.2 Mạch máu hệ sinh dục nừ - Nguồn Internet 5

Hình 1.3: Soi cổ tử cung bình thường 18

Hình 1.4: Một số tồn thương cồ từ cung 18

Hình 1.5: Sự tương ứng giữa các hệ thống đánh giá tiền ung thư CTC 20

Hình 1.6: Lười dao diện tương ứng với hình dạng tổn thương cằn diều trị 27 Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 32

Ung thư cồ từ cung là một bệnh thường gặp ở phụ nữ, trước kia đứng hàng thứ 2 cùa ung thư sinh dục nữ, sau ung thư vú i~'3'’ Hàng năm thế giới có 527.600 trường hợp mắc mới vả 265.700 trường hợp từ vong 5 Nhưng khoảng 2 thập kỷ gần đây thì tỷ lệ này cỏ xu hường ngày càng giám đặc biệt ờ các nước phát triển khi mà nguyên nhân cùa bệnh dược chi ra rõ ràng là do vius HPV, thêm vào đỏ các chiến dịch sàng lọc cộng dồng một cách rộng rải và có ke hoạch rò ràng dà giúp phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư, nhất là ở các nhỏm có nguy cơ cao Theo CDC Mỳ (centers for Disease Control and Prevention) thì năm 2015 ờ Mỷ cỏ trôn 12900 phụ nữ dược chần đoán ung thư cổ từ cung 6.

Theo vụ sức khỏe Bà mẹ - tre em ( Bộ Y tể ) thì ở Việt Nam, ước tính cứ 100.000 phụ nữ thì có 20 trường hợp mắc ung thư cổ tứ cung và 11 trường hợp tử vong '\ Đây cùng là ung thư thường gặp thứ hai trên phụ nữ từ 15 - 44 tuồi, là nguyên nhân từ vong cùa 2423 bệnh nhân trong năm 2012 Tỳ lệ mắc bệnh cũng có sự khác biệt rõ ràng giữa miền Bắc (6,7/100.000) và mien Nam (28,8/100.000) 7.

Tồn thương ác tính cổ từ cung bắt dầu từ những thay dổi loạn sàn ờ các tể bào biều mô cổ tử cung, nhất là tế bào bicu mô vây do sự xâm nhập cùa các loại virus HPV, nếu như CIN I thường do các loại HPV nguy cơ thấp thi từ CIN II, CIN III hay CIS thường do các loại HPV nguy cơ cao thông qua sự phân định của tế bào học âm đạo cổ tử cung (PAP smear) xếp tồn thương trong biểu mô vày mức dộ cao hay thấp và dược khăng định bằng mô học 4.

Tuy nhiên các tổn thương loạn sàn - tiền ung thư này thường tiến triển rất chậm thành ung thư xâm nhập, một nghiên cứu hồi cửu cho thấy 71% phụ nữ có CIS phát triền thành ung thư xâm nhập trong một thời gian theo dõi

khoảng 12 năm, nghiên cứu khác cùng cho thấy CIN Ill tiến triển thành ung thư xâm nhập là 29% trong thời gian theo dõi lên tới 20 năm Chính vì vậy ung thư cồ tử cung xàm nhập rat ít gặp ờ các phụ nữ dưới 20 tuổi và tỹ lệ bộnh tâng lên rỏ rệt ớ các phụ nữ trên 40 tuổi.

Vì vậy việc phát hiện dược ung thư CTC giai đoạn sớm cỏ ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong việc xử tri, tiên lượng bệnh vì nếu tổn thương dược phát hiện sớm thi việc diều trị khói và bào tồn từ cung hoàn toàn thực hiện dược Nhưng do dặc diem của các trường hợp tiền ung thư này là không cỏ triệu chứng lâm sàng rõ rệt de người phụ nữ đi khám, do vậy việc khám phụ khoa định kỳ với các quy định chặt chè, khoa học trong việc khám sàng lọc bàng PAP smear và HPV test là công cụ chinh dề phát hiện câc tổn thương sớm tại cổ tử cung qua khám và soi co từ cung.

Chính vỉ diều này nên tôi làm dê tài “Nghiên cừu các trường họp ung thư cổ từ cung tụi chỗ ở Bệnh viện phụ sàn Trung ương” nhằm mục tiêu sau:

1 Mô tà cảc đặc (Hẻm lúm sàng, cận lổm sàng cùa các trưởng hợp ung thư cố từ cung tại chỗ ờ Bệnh viện Phụ sàn Trung ương.

2 Nhận xét kết quà xừ trí các trường hợp ung thir cổ từ cung tại chỗ ở Bệnh viện Phụ sàn Trung ương.

1 ÕNG Ọ VAN

1.1 Giãi phẫu - IBÔ học cỗ tứ cung:

/ / / (ììái phẫu cổ Hr cung:

Cỗ tir cung hình nón cụt gồm 2 phần: Phần trong âm đạo và phần trên âm đạo được ngăn cách bời thành âm đạo.

- Phần âm đạo: Như một đĩa lồi (hay mõm cá mè) nhô vào âm đạo với một lồ ờ giữa gọi là lổ ngoài tứ cung, Ó phụ nừ chưa sinh đê lồ ngoài là mộl lỗ trôn, sau khi sinh thi nó là một khe ngang.

- Phần trên âm đạo: Giới hạn trên là thân tir cung, giới hạn dưới là vị trí bám âm dạo.

Hình l.ỉ Cẩu tạo giãi phẫu cũa tử cung, cố từ cung và âm dạo '"

- CTC gồm: Mặt ngoài và ống cổ từ cung:

+ Một ngoài cỗ lữ cung (CTC) dễ dàng nhìn thấy khi thâm khám bủng mò vịt hay khi soi cổ từ cung.

ere gồm môi trước và môi sau, mặt ngoài e re được pint bời biêu mô vây gồm nhiều hàng te bào không sừng hỏa có bề dày - 5mm tron láng, hồng nhạt, ơ tuổi dậy thì và hoạt dộng sinh dục chiều dài cổ từ cung chiếm

1/3 so với thản tư cung.

Óng CTC có hình trụ kich thước 3cm X 2cm ờ người chưa sinh dê và 3cm X 3cm ờ người dà sinh.

Ong CTC được giới hạn bời lỗ trong (nơi tiếp giáp giữa ống cồ tứ cung và buồng tữ cung) và lồ ngoài cô tư cung.

Ong CTC được phú bới một lớp biểu mô trụ có tác dụng chế nhày Chất nhảy cố lư cung có tác dụng bao vệ, chong vi khuân xâm nhập vào buồng tư cung và góp phần bôi lum âm dạo trong hoạt động linh dục.

Vị trí ranh giới giữa te bào cô ngoài (tề bào vày) và cố trong (le bào trụ) gọi lã ranh giới vây - trụ, ranh giới vây - trụ so với lỗ ngoài phụ thuộc tuồi, chu kỳ kinh, khi mang thai, và việc sứ dụng thuốc tránh thai.

e re dược nuôi dường bang các dộng mạch nuôi tư cung và dộng mạch âm dạo CTC.

Bạch huyết e re dược dẫn lưu theo ba hưởng x 0:

^ Ra phía ngoài, trong mạc chàng rộng tới các hạch chậu ngoài.

♦ Ra phía sau ngoài, dọc theo các mạch tữ cung nối với các hạch chậu trong Ra phía sau dọc theo các nếp tứ cung trực tràng lới các hạch cùng.

*Mạch mâu và thần kinh

- Các dộng mạch Có hai động mạch chinh dộng mạch buồng trứng và dộng mạch từ cung.

- lình mạch: lĩnh mạch dỗ vào các dám rỗi tĩnh mạch buồng trứng và tư cung rồi dồ về tĩnh mạch chậu trong.

- Bạch huyết: Bạch mạch ờ e re và Tre nối thòng với nhau và dỗ ve một thân chung chạy dọc bên ngoài dộng mạch re và cuối cùng đổ về các hạch bạch huyết của các dộng mạch chậu hoặc dộng mạch chú bụng.

- Thần kinh: Tách ra lừ đám rối hạ vị dưới.

H'uth 1.2 Mạch mán hệ sinh dục nữ- NịịuỒh Internet

* Liên quan: Ỡ mặt trước CTC dinh vào một sau dưới bàng quang bời một tồ chức lóng Ico dễ bóc tách, còn ờ một sau có phúc mạc phú qua túi cùng trực trâng tư cung CTC liên quan với trực tràng, ơ hai bên cố, gần eo trong dáy dây chàng rộng dộng mạch tử cung bat cheo phía trước niệu quàn cách CTC dộ 1.5 em.

* Các dây chăng Tir cung liên quan:

- Dây chủng rộng là một nếp gồm hai lá phúc mạc liên tiếp với phúc mạc ớ mặt bàng quang và mặt ruột cũa TC bám từ hai bên tư cung và vòi trứng tới thành bên chậu hỏng Đáy dây chằng rộng cỏ dộng mạch tư cung và niệu quan di qua chỗ bầt chéo cách CTC 1.5 cm.

- Dày chăng tử cung cùng là một dái mô lien kết và cơ ươn bám từ mật sau CTC ỡ gần hai bên rồi lòa ra sau và lên trên đi hai bên trực tràng dội phúc mạc lên tạo thành nep trực tràng- từ cung Nep này là giới hạn bên cùa túi cùng trực trâng - từ cung Sau cùng dây chàng tư cung cùng bám vào mặt trước xương cùng.

- Dây chằng ngang CTC (dây chàng Mackenrodt) cùng lã một dài mô xơ liên két bám từ bờ ben CTC ngay phần trên vòm âm đạo rỗi di ngang sang hai bẽn chộn hòng ngay dưới dãy dây chàng rộng và trên hoành chận hòng.

/ ỉ 2 Cấn trúc mô học cồ tử cung

♦ Biểu mò vây:

Phú mặt ngoài cố tư cung và âm dạo là biều mô vảy không sừng hóa Các lớp tể bào tning gian và bề mạt CTC chứa glycogen Bien mô vây e re có thề là nguyên thủy và hình thành trong thời kỳ phôi thai dược gọi là biếu mõ vây nguyên thúy, cỏ màu hồng khi quan sát I loặc có the hĩnh thành ve sau do quá trinh dị sân vảy màu hồng tráng khi quan sát Bien mô vây CTC gồm nhiều hàng te bào không sừng hóa có chiền dãy khoảng 5mm Be dây và các lớp tế bào này thay dối phụ thuộc nồng độ Estrogen.

Phụ nừ trong dộ tuồi sinh sân niêm mạc âm dạo và CTC gom 5 lớp tế bào: - Lớp đáy Cl: Gồm I hàng te bào che phu lớp đệm, nhản to và ưa kiềm - Lớp tế bào đáy nông C2: Gồm 2-3 hàng te bào hình trụ hay hơi tròn, nhàn tương dối to ưa kiềm.

- Lớp tế bào trung gian C3: Gồm những tế bào dẹt nhàn nhò dài và dẹt, các tế bào nổi với nhau bang nhiều cầu nòi.

- Lớp sừng hóa nội cùa Dierks C4: Gồm nhùng tế bào dẹt nhân dông Lớp này rất nông nên khỏ quan sát trên tiêu bàn.

- Lớp bề mặt C5: Gồm những tế bào to dẹt, nhàn dông Thay dồi theo chu kỳ dưới ảnh hường của hormon buồng trứng.

Các lớp tế bào âm dạo và c re cỏ dặc diem: - Giới hạn từ lớp này sang lớp khác rất từ từ.

- Càng di lẽn phía be mặt các lớp tế bào câng dẹt lại nguyên sinh chất càng lớn và nhân tế bào càng nhó Nhân tế bào các lớp dưới ưa kiềm, càng lên phía bề mặt càng ưa acid.

- Glycogen tăng dần từ lớp C3 đến lớp C5 Lớp trung gian và lóp 1 rất giàu glycogen, bắt màu nâu hoặc dcn khi bôi dung dịch lugol Sự ti glycogen là hiện tượng trường thành bình thường cùa biểu mô vày Sự thành bất thường được dặc trưng bởi sự thiếu hụt glycogen, đây là cơ í dụng test Lugol.

Sự trường thành biểu mô vây CTC phụ thuộc vào nồng độ estrogen estrogen sè không trường thành hoàn toàn và không tích lũy glycogen 10.

* Điều mô trụ cổ từ cung:

Gồm một hàng te bào cao, tiết dịch nhầy và có nhiều rãnh gồ gl mặt trong ống cỗ tử cung.

Giới hạn trên ổng cổ lử cung, biểu mô trụ tiếp với biểu mô trụ của từ cung.

Giới hạn dưới, biểu mô trụ tiếp giáp với biểu mô vây phù mặt nj tử cung, vị trí này dược gọi là ranh giới vây - trụ Ranh giới vày - trụ c< hoặc gần lồ ngoài cổ lử cung, thay dổi theo tuổi, con so hay con dạ he trạng hormon của người phụ nữ.

Nhìn mắt thường, biểu mò trụ sè thấy những nụ đỏ sầm màu vì một lớp te bào, mỏng hơn so với chiều dày của biểu mô vây, bời vậy c< dàng nhìn thấy mạch máu ờ dưới, trong tỏ chức đệm.

Biểu mô tuyến tạo thành những nhung mao trong lòng ổng cồ l Biểu mô luyến có thề tăng sinh tạo thành các polyp luyến, dễ dàng c khi thăm khám bàng mỏ vịt hoặc soi cổ tử cung.

Te bào biều mô tuyến không chứa glycogen nen không bắt màu lugo Chất nhầy cồ tử cung được che tiết bời các luyến ở ổng cổ tử CUI nhày này loàng hay đặc phụ thuộc vào hormon buồng trứng Do dó cl CTC thay dổi theo chu kỳ kinh nguyệt, thời điềm phỏng noãn, hay mang thai '°.

1.2 Ung thư cổ tủ'cung

ỉ.2 ỉ Dặc diem Hili’ thư CTC

Đe trờ thành ung thư cổ từ cung xâm nhập thì bệnh phải trãi qua nhiều năm lien từ các tồn thương tiền ung thư do loạn sàn cùa biểu mô vây cồ từ cung mà hay gập nhất do nhiễm các loại HPV nguy cơ cao như type 16 hoặc 18, thời gian này có thể kéo dài từ vài năm cho tới cà hơn chục năm Từ không cỏ triệu chứng lâm sàng cho tới khi có các triệu chứng do ung thư xâm nhập làm tồn thương nặng tại tử cung hoặc thậm chí các tồ chức lân cận quanh đấy.

Theo kết quà cùa các tổ chức ghi nhận ung thư trên thế giới, ung thư cổ từ cung đứng hàng thử ba trong các loại ung thư chung, dửng thứ 2 trong các ung thư ở nữ giới sau ung thư vú và dứng thứ tư trong so các nguyên nhàn gây từ vong ờ phụ nữ trên toàn thế giới Neu như ung thư xâm nhập cổ tử cung có xu hướng ngày càng giảm ờ các nước phát triển nhờ chính sách sàng lọc ung thư sớm được thực hiện rộng rài và khoa học thì ngược lại tỳ lệ mắc ung thư cồ từ cung lại có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây tại các nước nghèo và nếu không có biện pháp can thiệp thì tỷ lộ tử vong do ung thư cồ tử cung se tăng 25% trong vòng 10 năm tới với trên 85% các trường hợp ung thư và tử vong xày ra ờ các nước đang phát triển, nơi mà ung thư cổ từ cung dược đánh giá là một trong những nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật lớn tại cộng dồng câc quốc gia này 7,\

1.2.2 Nguyên nhân sinh bệnh ung thư cổ từ cung

Các nghiên cứu lâm sàng dà xác nhận HPV là nguyên nhân chính cùa ung thư CTC và DNA của virut hiện diện trong hầu hết các mầu mô của ung thư CTC Walboomcrs (1999 ) tìm thấy HPV - DNA ờ 99,7% trong tổng số 932 trường hợp ung thư CTC 7 Một số các nghiên cứu khác cùng xác nhận HPV DNA dược lìm thấy trong 90% các trường hợp ung thư CTC và 80

-90% các trường hợp loạn sán CTC, cho đen nay các nhà khoa học dă xác định 13 chùng HPV có nguy cơ cao dẫn đen ung thư CTC xâm lấn trong số 83 chúng HPV dà dược xác định Người bệnh thường bị nhiễm nhiều nhất vào khoảng tuổi từ 20-24 và sau dó phát triền âm thầm đen 40 - 45 tuổi thì thực sự có biếu hiện bệnh ỉý trong khoảng 10% sổ người nhiễm ■*.

Mặc dù HPV là tác nhân quan trọng dẫn đến loạn sàn và ung thư CTC nhưng còn cỏ sự hiện diện của các đồng yểu tố thuận lợi khác bao gồm: Sự suy giảm về số lượng của tế bào miễn dịch, do viem nhiêm như Herpes, Chlamydia trochomatis, nội tiết, hút thuốc Ngoài ra còn có các yếu tố nguy cơ dịch te khác là: quan hệ tình dục sớm, nhiêu bạn tinh, sử dụng thuốc tránh thai uổng dạng phổi hợp, mức sổng và diều kiện sinh hoạt thắp kem ".

1.3 Ung thư trong biểu mô cổ từ cung (hay còn gọi là ung thư CTC tại chỗ )

I.3 J Định nghĩa

Theo Tồ chức y tể thế giới, ung thư trong biểu mô (Carcinoma In Situ) CTC là tổn thương bẳt thường, ác tính của biểu mô mà thường là bicu mô vây vần nằm trong vùng biểu mô mà chưa xàm nhập vào lớp đệm và màng đáy vần còn nguyên vẹn Đây là giai đoạn rất sớm cùa ung thư CTC, nếu phát hiện và diều trị tốt cỏ thể khỏi hoàn toàn Loại ung thư này thường gặp ở người tre, trung bình 37,7 tuồi Ung thư trong biểu mô CTC bao gồm bệnh lý cùa biểu mô vẩy và biểu mô trụ ': |J.

ĩ 3.2 Dặc điểm cùa ung thư trong biểu mô

- Tổn thương thường phát triền ớ ranh giới biêu mô trụ và biểu mố vầy và phát triển dần VC phía bề mật của lớp biểu mô.

- Tổn thương tại chồ, không phá hủy màng đáy nên không gây tồn thương đen lớp đệm do đó không lan xa, không di cũn đến các hạch

- Vì tổn thương chì khu trú trong biểu mô cho nền về diều trị có thề xem

đây là những tổn thương lành tính nếu lấy hết toàn bộ lớp biểu mô bị tồn thương thì coi như diều trị khỏi hoàn loàn '3 Nếu như trước đày thường sử dụng thuật ngừ loạn sân hay ung thư tại chồ khi tổn thương bất thường quá 2/3 bề dày biểu mô đà ảnh hường den chiến lược diều trị với chi định cắt tử cung hoàn toàn thi ngày nay quan diem này không còn phù hợp nữa, đặc biệt khi biểu mỏ cổ tử cung có thể không dày hơn 0,25mm Các liêu chuồn đề chuần đoán C1N tuỳ thuộc vảo việc phát hiện các te bào có nhân lệch bội le (ancuploidy), hình ánh gián phân tế bào bất thường và mất sự trường thành bình thường của te bão biểu mô Lúc này CIN được chia thành 3 Garde I, 11 và Ill tuỳ thuộc vào sự lan tràn của các tang tế bào bất thường trong biều mô Trong dó CIN III thì có những thay dổi chiếm toàn bộ be dày biểu mô với các le bào không phàn biệt dược loại, không phàn biệt dược tằng Một số nghiên cửu dựa trên nhân ADN cho thấy da số CIN I có nhiễm HPV type 6/11, thường biều hiện tổn thương dạng condyloma phang và nhỏm này có nguy cơ liến triển thành ung thư thấp hơn nhóm bị nhiem HPV type 16 hay 18 Ngược Lại nhóm HPV type 6 và 11 cùng hiện diện ờ các C1N có grade cao.

- Neu không được diều trị, tồn thương có thể B: + Ỏn định, không tiến triền thêm.

+ Thoái triển khi có thay dồi lớn về nội tiết.

+ Tiến triển thành ung thư xâm nhiễm trong thời gian lừ 1 - 15 năm Nhóm CIN III Garde 3 là nhỏm dề trở thành ung thư xâm nhập cồ từ cung nhất nếu không dược diều trị và cũng là nhỏm ít lự thoái triển nhất Các nghiên cứu hồi cứu theo dõi kéo dài cho thây tiên triên cùa CIN 3 đơn thuần thành ung thư xâm nhập chiếm từ 22% - 58% các trường hợp.

J.3.3 Triện chứng

* về lâm sàng: UTTBM hầu như không cỏ triệu chửng đặc hiệu ngoại trừ thinh thoáng ra khí hư số lượng ít.

Khám âm đạo cồ tử cung bằng mò vịt

+ CTC bình thường về hình thái, mật độ khi nhìn bằng mắt thường + Có thể thấy có các vùng tổn thương nằm ngay sát lỗ CTC, vùng gianh giới giữa biếu mô vày và biểu mô trụ, có thề thấy rồ hơn nếu bôi acid acctiquc (VIA), không bắt màu nâu nếu bôi Lugol (VIL1) 7<,2J\

• Cận lâm sàng: - Soi CTC

Soi CTC thấy hình ành bất thường: Biểu mô trắng, hoặc hình ảnh chấm đáy hoặc dạng khâm hoặc màng trắng hoặc mạch máu không điền hình khi bôi acid acctiquc Vùng tổn thương cùng không bắt màu nâu nếu bôi Lugol với bờ không đều, không rõ.

- Te bào cổ tử cung: có hình ảnh bất thường về te bào (Phân loại tế bào bất thường theo hệ thống xếp loại Bethesda).

- Sinh thiết CTC: Thương tồn dược biểu hiện là sự rối loạn trật tự cẩu trúc các tầng te bào và sự không thành thục của tế bào mà chú yếu là bất thường ở nhân le bào, thay dổi tỳ lệ nhàn/ nguyên sinh chất và sự gián phân không bình thường Nhân tế bào cùa CIN 3 thường chửa sự phân bổ chất nhiem sac không đều the nhiễm sẳc quá sản và màng nhàn không dcu Một sổ nghiên cứu còn chia CIN 3 thành 3 nhóm le bào dưới đây (subtypes): tế bào anaplastic nhỏ, tế bào lớn sừng hoá và tế bào lớn không sừng hoá.

Nạo sinh thiết ống cổ tử cung khi nghi ngờ tổn thương nằm trong ống cổ từ cung nhất là ờ các phụ nữ dà mãn kinh.

- Xét nghiệm HPV: có thể có hoặc không can nếu kết quà mô bệnh học dà có Tuy nhiên cũng cần bict qua về việc phân loại HPV dược di kèm với CIN vì các lổn thương liền xâm nhập dien biến liên tục, tiềm ần sự chuyển dịch tiền ung thư và sự phát triền bất thường của các tế bào biều mô vày Việc tiên lượng của các tổn thương bat thường cổ tử cung tuỳ thuộc vào sự

xcp loại mức độ tổn (hương cùng với nhóm HPV và HLA - restricted (được giới hạn), HPV - specific immune (mien dịch dặc hiệu) se cho chúng ta câu trả lời quyết định về tiên lượng lâu dài cùa bệnh Ví dụ như HSIL (C1N 2 và 3) ít khi tự thoái triền nếu như không cỏ sự can thiệp cần thiết, dặc biệt các tồn thương có di kèm với sự tồn tại dai dăng cùa HPV nhóm nguy cơ cao (hrHPV) (hi nguy cơ thành ung thư xâm nhập là rất lớn nếu không được điều trị Chính vì vậy dà có xây dựng một mổi tương quan cùa các thay dổi về te bào và tiên lượng lâu dài về lâm sàng các tổn thương cổ tử cung di kèm nhiêm HPV giữa CIN và hệ thống xếp loại Bethesda.

lỉàng Ị ĩ Mồi tương quan của các thay dối về tể bào, lâm sàng, CtN và

13.4 Diều trị UTTBM

Việc sàng lọc phát hiện các trường hợp C1N theo sau đó là việc điều trị triệt de các tổn thương này dà giúp làm giảm các trường hợp ung thư xàm nhập và cũng làm giảm tỳ lệ từ vong vì bệnh Theo khuyến cáo mới nhất của Viện Ưng thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCI), các lựa chọn diều trị tiêu chuẩn cho ung thư cổ iữ cung tại cliỗ bao gồm: Khoét chóp cổ tử cung (băng dao lạnh, LEEP và laser), cắt tứ cung toàn bộ cho bệnh nhân không muốn duy trì chức năng sinh sàn và xạ trị tại chồ cho bệnh nhân không phẫu thuật dược '4.

- Kct quà chần đoán mô bệnh học sè quyết định diều trị tiếp tục hay chi theo dõi theo định kỳ.

- Đối với các trường họp tôn thương trong nội mô biểu mô vảy với Grade cao (high - Grade Squamous Intracpithclia Lesion) với HSiL (C1N 2 và 3) dược diều trị với việc cẳt bỏ tổ chức bang khoét chóp (cone biopsy) hoặc LEEP Khoét chóp cổ tữ cung bằng dao thường (cone biopsy) vần được coi là tiêu chuẩn vàng trong diều trị HSIL vi nó có thề bào đàm lấy bô het tổn thương, nếu tổn thương xâm nhập bị che khuất đặc biệt ờ các trường hợp có nghi ngờ vì xâm nhập thì việc cắt búng dao thường sè cho kết quà chính xác ve rỉa ngoài của tồn thương Hoặc diều trị bàng làm biển mất tổ chức dó bằng áp lạnh hay dốt laser co2 nếu tổn thương nhò, khu trú, chi quan sát rõ trên soi cổ từ cung và ung thư xâm nhập dã được chác chắn loại trừ Một sự ngoại lệ có thể dược áp dụng trong câc trường hợp HSIL ở tre vị thành niên hay tuổi tre mới độ 20 tuổi thì nên được theo dõi trong 24 tháng và việc điều trị chi dược thực hiện ncu HSIL vần còn tôn tại.

Ngoài ra việc diều trị còn phụ thuộc vào tình trạng sinh sản, kích thước tổn thương và khá năng theo dõi sau dó cùa người bệnh ví dụ nếu bệnh nhân đã cỏ đủ con, tổn thương rộng hoặc không quan sát dược khi nằm trong ống cổ tử cung thì việc phát hiện tái phát rất khó hoặc các bệnh nhân vùng sâu,

vùng xa không cỏ diều kiện ihco dõi thi có thể diều trị một cách triệt đề hơn bằng cắt tìr cung hoàn toàn.

1.4 Các phương pháp sàng lọc ung thưCTC

ì.4 ĩ Tể bào cổ từ cung (Pap ’s)

Te bào CTC là phương pháp sàng lọc CTC dược áp dụng từ năm 1941 do Papanicolaou Nguyên lý của phương pháp này là dựã vào ẳịr thày đồi niêm mạc âm dạo, CTC bong ra liên tục, nhất Là khối u ác tính Các trường hợp tàn sinh trong biểu mô CTC hoặc ung thư CTC có biến dồi te bào không diễn hình liên quan den việc mắt tính trưởng thành của biểu mò, theo hướng sinh khối u de phát triền thành ung thư.

Khi thực hiện Pap’s, bệnh nhân không dược thụt rửa âm dạo, không đặt thuốc hoặc giao hợp trong vòng 24 giờ hoặc dang hành kinh hay có viêm nhiễm âm dạo, viêm CTC nặng Ngoài ra, bệnh nhân không khám âm đạo trước khi dặt mỏ vịt, không được bôi trơn âm dạo Đây là kỳ thuật rất quan trọng để có thề chẩn đoán chính xác dược các vẩn de VC CTC >5,16.

Bệnh phẩm dược dược lấy băng que Ayrc tựa vào CTC quay 360 dộ dể phết mặt que với chiều dọc cùa lam, cần lẩy được 2 lỗ CTC, dặc biệt là vùng chuyền tiếp, sau đó, lam được cố định bằng cồn 95 dộ Đọc kết quả Pap’s theo các danh pháp Bethesda (2014) đe dọc kết quà tế bào CTC.

Hệ thống Bethesda gồm các mức sau ls:

- Te bào biểu mô bình thường: Không có tổn thương biều mô hoặc ác tính.

- Te bào biều mô bion đổi do viêm nhiễm

+ Tác nhàn viêm nhiem: Trichomonas vaginalis; Bacterial vaginosis, nấm, vi khuẩn phù hợp về hình thái các chủng Actinomyces, biến dổi tế bào kết hợp với nhiễm Herpes simplex virus.

+ Các kcl quà không phải tân sinh khác Các biến đổi tế bào dạng phàn ứng kết hợp với viêm, lia xạ, dụng cụ lừ cung, sự hiện diện cùa te bào luyến sau cắt lừ cung hoặc thiều dường, te bào nội mạc.

- Các bất thường te bào biểu mô + Te bào vảy

Te bào biểu mô vây không điển hình:

o Có ý nghĩa không xác định (ASC-US) o Chưa loại trừ HS1L (ASC-H)

Tổn thương trong biều mô vảy mức dộ thấp (LS1L) bao gồm biển dổi do

Te bào tuyến không điền hình (AGUS): Óng tuyến CTC, nội mạc tử cung, mô luyến.

Te bào tuyến không điển hình: Óng CTC hoặc mô tuyền có khả nang tần sinh.

Ung thư biểu mô tuyển ống CTC tại chỗ (AIS): Ung thư biếu mô tuyến, ống CTC, nội mạc lử cung, nguồn gốc ngoài tử cung.

- Các khối u tân sinh ác tính khác

Độ nhạy cùa tế bào CTC thay dồi từ 30- 87% và độ dặc hiệu khoảng 86% khi có tồn thương CTC từ LSIL trớ len nen đề phát hiện lổn thương CTC cần thực hiện tế bào CTC nhiều lần nhàm giảm tỳ lệ mắc bệnh và lử vong do ung thư gây nên.

ỉ 4.2 Quan sát cổ tữcung bằng mắt thường sau hôi acetic acid

Quan sát CTC bằng mất thường sau bôi acetic acid (Visual inspection with Acetic acid-VIA), là phương pháp quan sát CTC bằng mắt dưới ánh dèn bỉnh thường sau khi bôi acetic acid 3% Khi CTC có mô tế bào bất thường, dặc biệt là CIN, các tế bào có tiềm năng ác tinh hoặc te bào bị biến đồi dưới ánh hường của HPV SC có tỳ lệ nhản trên nguyên sinh chất tăng, nhân dông dày dặc, nhiêm sắc the bất thường, chứa nhiều protein hơn Vì vậy, dưới tác dụng cùa acid acetic 3- 5%, tế bào sê bị trâng dục do protein dòng dặc lại, tạo ra màu trắng mạnh hơn so với mô xung quanh, được gọi là thử nghiệm VIA dương tinh Tổn thương càng nặng vết trắng càng rõ vì số tế bào bất thường càng nhiều Đây là phương pháp dơn giản, ít tốn kém, không đòi hỏi trang bị phức tạp, không đòi hòi nhiều thời gian, dề thực hiện, cho kết quả ngay nên tránh mất dấu; có thể lập lại nhiều lần nên cỏ thê tham khảo ý kiến người khác ngay lập tức nếu thấy khó kết luận Phương pháp sàng lọc này có thể thực hiện tại tẩt cả cơ sở y tể, đặc biệt tuyến y tế cơ sở ”J*,W nên dược áp dụng sàng lọc ung thư CTC tại nước đang phát triên, những nơi mà dicu kiện VC y tế còn hạn chế, với dộ nhạy là khoảng 65- 96% và độ đặc hiệu khoảng 49- 98% ‘^O’21*22, Nhưng có nhược diem là dữ liệu không thể lưu trừ dược đề dổi chiếu về sau.

ì 4.3 Quan sát cồ từ cung bằng mắt thường sau bôi lugoỉ

Quan sát CTC sau bôi lugol (Visual Inspection with Lugol’s iodine- VILI) là phương pháp dựa trên nguyên lý bat màu của glycogen cỏ trong biều mô lát nguyên thủy và biểu mô tân sinh trường thành của CTC khi tícp xúc với dung dịch lugol chứa iod Khi đỏ, các tân sinh của biểu mô lát mới hình thành, mô viêm hoặc mô tiền ung thư CTC hoặc ung thư CTC không có hoặc có chứa rất ít glycogen nên không bat màu dung dịch lugol hoặc bắt màu không dáng kể, chi có màu nâu nhạt cùa lugol trong biểu mô 17->8J9-22 Phương

pháp này được áp dụng sàng lọc ung thư CTC tại nước dang phát triền, nhừng nơi mả điều kiện về y tế còn hạn chế, với độ nhạy là khoảng 62% dộ dặc hiệu là 85% và theo Arbyn M ghi nhận có độ nhạy, dộ dặc hiệu cao hơn so với VIA Pap's.

ỉ 4.4 Soi cổ ỉ ử cung

Soi CĨC là phương pháp dùng hệ thòng quang học phóng đại với nguồn sáng mạnh dể đánh giá lớp biểu mô CTC- âm dạo Phương pháp này giúp quan sát CTC rõ ràng hơn nhưng là phương tiện dắt tiền và cân bộ phải tập huấn nên soi CTC dược chi dịnh ở trường hợp nghi ngờ tồn thương tiền ung thư đe tìm thương tổn và phổi hợp với sinh thiết de chần đoán ’2-22-23 Phương tiện: Dụng cụ soi gồm máy soi CTC, mò vịt, van âm dạo, kẹp dài kẹp bông gòn, bông khô bông thẩm nước muối sinh lý gục dài và hỏa chất (acid acetic, lugol, cồn và dung dịch Bouin ngâm bệnh phẩm).

Chì định: Thực hiện khi te bào CTC bất thường như: ASCUS, ASCH, AGUS, LSIL, HSIL, tể bào biến dổi ác tính hoặc VIA(+) hoặc lâm sàng nghi ngờ hay khi test HPV dương tính 12 22-2-\

Cách thực hiện: Khám mỏ vịt và quan sát phát hiện tổn thương bất thường, vùng loét màu đỏ, mạch máu bat thường (chú ý ranh giới giừa bicu mô vảy và trụ) Sau đỏ, chấm nhẹ acid acetic 3% lên CTC, sau 30 giây, quan sát có hình ảnh như chùm nho; te bào trụ sừng hóa, mạch máu không điền hình dưới ánh sáng kính lọc màu xanh Thực hiện test Schiller với dung dịch lugol 1% sỗ bắt màu đậm nếu bỉnh thường, biểu mó trụ, loét trợt, màng trắng, thiêu dường, loạn sản hay ung thư sè không bắt màu iodc (iodc âm tinh) 12-22'2\ Đánh giá kết quà theo Liên đoàn Quốc tc VC soi CTC và bệnh học CTC (2003) như sau:

- Hình ânh soi CTC bình thường: Biểu mô vảy nguyên thủy, biểu mô trụ, vùng chuyển tiếp binh thường

THƯ VIỆN - WONG OẠI HỌC Y HÀ NỘ?

Hình ỉ.3: Soi cổ tứ cung bình thưởng '"

- Hình anh soi cổ tử cung bất thường: Biểu mô trảng với acid acetic hoặc hình anh chấm đáy hoặc dạng khâm hoặc mãng tràng Mạch máu không điền hình.

Hình ĩ.4: Một số tốn thưưng co tữ cung (a chẩm đáy: b lát đá ) '°

- Nghi ngờ ung thư biếu mô xàm lẩn qua soi cố tử cung

- Soi cố tư cung không đạt: Không thấy ranh giới vày trụ ờ vùng chuyến tiếp giữa biếu mô vày và trụ; viêm nhiễm nặng, thiều dường nặng, CTC không thề nhìn thấy được do âm dạo quá hẹp.

- Những hình ành khác như viêm nhiễm, loét, condylom sùi, thiểu dường (thiêu hụt hocmon sau mãn kinh) hoặc polype, u nhú, nang Naboth

1.4.5 Mò bệnh học.

- Dại thề: ít thay đổi, khó xác định Chi thấy tốn thương vết trang, lát đá chầm đây trẽn soi cồ tứ cung

- Vi the:

• CIN I: l e bào bicu mò tảng nhiều tằng, tăng số lượng tể bào lớp đáy xằp xep mat cực linh tói thiều Nhàn thường tó rá không đêu và sảm màu I hường có nhân chia, dôi khi có nhàn chia không dien hình Nhừng thay dối này hạn che ơ 1/3 dưới cùa biêu mỏ.

+ CIN II: Mức độ bất thường của biểu mô trung gian giừa loạn sân nhẹ và loạn sàn nặng Tòn thương chiếm 2/3 dưới chiều dày biểu mô

♦ CIN III: l inh chất bất thường rẩt rò mát cực tinh, các tế bào xắp xếp lộn xộn chồng chất lèn nhau, mật độ tế bào tàng cùng với nhùng thay dồi hình dạng, kích thước Nhân lâng kích thước, không đều nhiều nhàn chia, dôi khi thay nhân chia không diển hình Các te bào bắt thường chiếm lên 1/3 trên hoặc gần het bề dày biểu mô nhưng vần thấy lớp tể bào bề mặt biệt hóa vây và cực linh te bào vần bão tôn.

I CIS: Là loại ung thư biểu mô trong dó toàn bộ biểu mô vây bị thay thế bời nhùng te bào rất giống ung thư xàm nhập, mất phàn lớp hoàn toàn và mò ung thư không xâm nhập qua mang dây.

Nhàn chia: Nhiều nhân chia, ờ khắp nơi trong biểu mô thường là pha sau nhân chia nhiều cực và da nhiêm săc thê.

ỉỉình Ị 5: Sự tương írng giữa các hệ thống dánh giá tiền ung thư CTC 12

1.5 Các phương pháp diều trị ung thưCTC tại chỗ

ì.5 ì Theo dõi không diều trị

CIN I (sẽ dược theo dõi bàng xét nghiệm ADN HPV sau 12 tháng hoặc te bào học mỏi 6 đến 12 tháng Đổi tượng trong độ tuồi vị thành niên sổ dược theo dõi té bào học hàng năm Trong điều kiện nguồn lực hạn chế đe hạn chế tổi da việc ‘mắt dấu* dối tượng có the xem xét điều trị tồn thương CIN I )

ỉ 5.2 ỉ)ổt bõ tổn thương: ì 5.2.1 Dồt diện :

Là phương pháp dùng máy đốt điện nhiệt hoặc máy đốt điện với dòng điện có tân sổ cao nhăm phá húy các tòn thương bệnh lý ờ cổ tử cung.

• Chi định : Đốt tuyến CIN ỉ, CIN II * Chống chi định :

- Ung thư xâm lấn

- Bất thường cũa biểu mỏ tuyến

- Kểt quà soi CTC tế bào học và giãi phầu bệnh không phù hợp

- Nhiễm trùng cấp : Vùng chậu, CTC, âm đạo

- Đặt mỏ vịt, lau sạch chất nhầy cổ từ cung - Sát khuân âm dạo, cổ từ cung.

- Bôi Lugol 2%, xác định ranh giới vùng tổn thương.

- Bật máy đốt diện, nếu dùng máy có dòng lường cực cần dặt diện cực trờ về dưới mông bệnh nhân.

- Dùng diện cực hình bi dốt lần lượt vùng lộ tuyến ờ nửa dưới cổ từ cung trước, sau đó dốt ờ nửa trên cổ tir cung Tránh dốt vào lồ trong cổ từ cung.

- Đổt hại cầm máu ớ các điểm chây máu nhiều - Lau sạch âm dạo, nít mò vịt.

ỉ.5.2.2 Phương pháp ởp lạnh:

Là phương pháp dùng tác nhân gây lạnh áp vào diện tồn thương đề làm nước trong tế bào kết tinh lại, kết quâ là phá hủy toàn bộ tế bào bề mặt cùa biều mô CTC Nhiệt dộ cần thiết dề phá hủy tế bào là -20 den -30 độ c.

* Chi định áp lạnh: - CINI và C1N1I - Tồn thương nhò

- Tổn thương chi khu trú lỗ ngoài CTC - Nạo buồng CTC âm tính

- Sinh thiết không thấy tuyến trong buồng CTC * Chổng chi định :

- Ung thư xàm lấn

- Bất thường của biểu mò tuyến

- Kct quà soi CTC, te bào học và giải phẫu bệnh không phù hợp - Nhiễm trùng cấp: Vùng chậu, CTC, âm dạo

* Ưu diem: - Thủ thuật ít đau - Không chày máu * Nhược diem:

- Tổn thương sâu nên có the de lại sẹo xơ cứng cổ tử cung

- Chi áp dụng với tổn thương trên cổ lữ cung phẳng, không gồ ghề, cồ từ cung không cỏ sẹo rách cù.

- Không thấy dược giới hạn giừa vùng bình thường và bệnh lý * Quy trình áp lạnh.

- Đật mỏ vịt bộc lộ CTC

- Lau sạch CTC bằng tăm bông tầm nước muối sinh lý - Làm chững nghiệm Schiller dể xác định diện tổn thương - Đo kích thước diện thương tồn

- Chọn đầu dò thích hợp

- cám kim đo nhiệt độ vị tri 3 giờ và 12 giờ hoặc 6 giờ và 9 giờ sát bề mặt ngoài tồn thương mà cạnh của dầu áp Lạnh se tiếp xúc.

- Áp Lạnh theo phương pháp lạnh kep ( băng — tan — băng ) + Làm đóng băng 120 giây

+ Làm tan băng 300 giây + Làm đỏng bang lại 120 giây

ỉ 5.2.3 Phương pháp diệt tuyển bằng Laser CO2.

* Chi định:

- Nhìn rò toàn bộ tốn thương

- Kết quà nạo buồng từ cung âm tính

- Tổn thương rộng mà áp lạnh không phú kín được - Bồ mặt cúâ CTC không đều

- Bệnh lan tỏa tới âm đạo hoặc có những tồn thương như vệ tinh ờ âm dạo - Những tồn thương rộng và những tuyến cần phải điều trị den dộ sâu cùa các tuyển.

* Chống chi dịnh: - Phụ nừ đang mang thai - Đang trong chu kỳ kinh - Ung (hư CTC

* Ưu điểm:

- Kiềm soát được sự phá húy tổ chức

- Giai đoạn hàn gắn vet thương nhanh (3-4 tuần sau điều trị)

- Đe bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa

- Giâm dau bang tiêm dung dịch xylocain vào tô chức dệm hoặc quanh CTC

- Lau sạch CTC bàng nước muối sinh lý - Làm test Schiller để xá định vùng tồn thương

- Sử dụng tia Laser công suất 20w, kích thước nguồn phóng tia laser 1,5 mm

- Khoảng cách phát tia laser 200-300mm

- Chu vi vùng dốt vượt qua vùng tồ chức lành 2-3mm - Đốt đen khi thấy nền diện đốt có màu vàng đặc trưng

- Lau lại vùng vừa đốt bàng tăm bông thấm nước muối sinh lý * Theo dõi sau dốt Laser:

- Sau dốt Laser vùng tổn thương thường ra khí hư trỏng 3-5 ngày

- Cỏ thề ra máu ít, kéo dài trong 2 tuần Neu ra máu như hành kinh phải khám lại xử tri cảm máu

- Không giao hợp, không dùng tám bông lau hay thụt rửa âm dạo trong 1 tháng.

- Khám Lại lần đẩu sau 2 tháng: Làm Pap smear, soi CTC - Khám lại lần 2 sau 6 tháng

ĩ 5.3 Cắt bỡ tổn th trưng.

/ 5.3 ỉ Khoét chóp cồ lử cung bằng kỳ thuật LEEP

* Nguyên lý cúa kỳ thuật

Phương pháp còn có tên khác là cắt bò vòng rộng vùng chuyển dạng (large loop excision of the transformation zone- LLETZ) Người ta sử dụng một dây kim loại mảnh uốn thành một vòng (với nhiều hình dạng và kích thước khác nhau) như một dao điện dề lẩy bỏ vùng bất thường của cồ lử cung Trong khi cất ngang qua mỏ, vòng dây cũng dồng thời dốt cằm máu Phương pháp này BN chi cần gây tê tại chồ và thực hiện dưới hướng dẫn cúa máy soi cồ tử cung Yêu cầu khi thực hiện LEEP là lấy hết tổn thương cùng toàn bộ vùng chuyển dạng.

* Ưu diem

- Chất lượng bệnh phẩm tốt, chinh vi vậy LEEP chi định diều trị và chẩn doán tổn thương tại cổ tử cung.

- Dễ dàng thực hiện tại phòng khám BN có thể ngoại trú ngay sau thủ thuật.

- Thời gian thực hiện ngắn - Kĩ thuật dơn giàn

- Không yêu cầu cao về trang thiết bị, cơ sờ vạt chất - Tỷ lộ biến chứng thấp

- Sẹo cổ tử cung de lien - Dề dàng áp dụng rộng ràỉ * Nhược diem

- Một số trường họp bệnh phẩm bị hủy hoại do nhiệt độ quá cao của dao điện - Khó thực hiện nếu tổn thương lớn

- Cần thực hiện lại lần 2 trong một số trường hợp

Chính vì các ưu điểm vượt trội mà kĩ thuật LEEP ngày nay dược sử dụng rộng rãi trên khắp the giới.

* Chi định

- Chẩn đoán mô bộnh học xác định là tổn thương CIN II, CIN III hoặc CIS - Đối với tồn thương CIN I: tùy mong muốn bệnh nhân, khả năng theo dõi sát hay không mà có thề chi định diều trị khoét chóp LEEP hoặc theo dồi

- Nghi ngờ tổn thương ác tính, bất tương xứng giữa các kết quà soi cổ tử cung, tế bào âm dạo - cổ tử cung và xét nghiệm mô bệnh học.

♦ Chổng chi định

- Tổn thương xâm lấn ống cổ tử cung > lem - Ung thư xâm lấn

- Tổn thương loạn sản tể bào tuyển

- Viêm nhicm phần phụ, viêm âm dạo Trong các trường hợp viêm âm dạo, viêm phần phụ cần diều trị khỏi, sau dó mới thực hiện thủ thuật

- Phụ nữ có thai hoặc sau sinh < 3 tháng.

- Thể trạng không thể thực hiện dược thủ thuật: tăng huyết áp không kiểm soát, suy thận, suy gan,

- BN không đồng ý điều trị * Biến chứng cũa kĩ thuật LEEP

Mặc dù tỳ lệ biển chứng cùa kĩ thuật là rất thấp Tuy nhiên trên thực tế vẫn gặp các biến chứng sau thú thuật Biến chửng hay gặp nhất của kĩ thuật là chày máu Nặng và nguy hiềm nhất là thùng cìmg dồ sau thù thuật.

- Chây máu

+ Chày máu ngay sau thủ thuật thường ít gặp.

+ Hay gặp nhất là chảy mâu sau 4-6 ngày sau thú thuật khi bong diện cầm máu tại cồ tử cung.

+ Thông thường hay xây ra chảy máu tại mòi sau cổ tử cung + Xử lý chây máu sau thú thuật thường dề dàng kiểm soát dược - Nhiễm trùng

+ Tỳ lệ nhiễm trùng sau thú thuật thường ít gặp.

+ Nhiềm trùng có thể: viêm âm dạo, viêm cổ từ cung Hiểm gập viêm

+ Thường hay gặp phụ nữ sau màn kinh + Có thể hẹp một phần hoặc hoàn toàn.

+ Điều trị: cắt tử cung toàn bộ, tránh tác ứ dịch buồng tử cung * Các bước thực hiện thủ thuật LEEP

Khám làm sàng, soi cổ từ cung, xác định vùng chuyển tiếp bàng dung dich Lugol hoặc bàng acid axetic 3-5%.

Gây tè tại chỗ bang Lidocain.

Hình J.6: Lưởi lỉao diện tương ứng vài hình dạng tổn thương cần diều trị '°

Sử dụng dao điện dạng vòng với các kích cờ kliác nhau phù hợp với kích thước tổn thương.

Tùy mửc độ nông hay sâu phụ thuộc vào tổn thương trên từng bệnh nhân, tổn thương có ãn sâu vào ống cổ từ cung hay không mà bác sĩ sẽ quyết định phẫu thuật cẳt đen vùng nào để dâm bão lấy hết tổn thương Sử dụng dao diện ờ mức 40-60W tùy thuộc vào kích thước cùa tồn thương đe vừa đàm bão cẳt được tổn thương, hạn che phá hủy tồ chức, hỏng bệnh phầm sau mồ, vừa đàm bào cầm máu cổ từ cung.

Có thề cất 1 lát là tổt nhất Sau khi lấy hết tổn thương, cắt thêm một lát mỏng ngoài rìa dế xác định đã lấy hết tổn thương chưa.

Nạo ổng cổ từ cung nếu tổn thương lớn trong ổng cổ tir cung hoặc không nhìn thấy đường gianh giới.

- Sừ dụng trong trường hợp cần khoét chóp rộng, cần khám mô học không bị nhiễu tại bờ cắt: Nghi ngờ ung thư xâm lần, vi xâm lấn, ung thư tuyến tại chỗ.

- Phải thực hiện trong phòng mồ ♦ Chống chi định

- Ung thư xâm lân

- Viêm nhiễm phần phụ, viêm âm đạo Trong các trường hợp viêm âm dạo, viêm phần phụ cần điều trị khôi, sau dó mới thực hiện thú thuật

- Phụ nữ có thai hoặc sau sinh < 3 tháng.

- Thể trạng không thể thực hiện dược thù thuật: tăng huyết áp không kiềm soát, suy thận, suy gan,

- Bệnh nhàn đang điều trị thuốc chống đông máu - Cồ tử cung quá nhỏ

- BN không dồng ý diều trị * Ưu điểm

- Kiểm soát dược dộ sâu

- Bờ cát phẫu thuật không biến dạng, de quan sát

+ Dùng dao rạch vòng quanh CTC rộng ra ngoài vùng có tồn thương 2 - 5 min Mùi dao chếch từ 45-50 dộ để tạo thành dường rạch hình nón.

+ Dùng mũi kéo cắt thẳng góc với lỗ CTC ờ phần dáy khoét Chú ý lấy hốt phần nièm mạc buồng cổ tử cung bị tổn thương, thường phải lấy hốt 2/3 ngoài niêm mạc buồng cổ tử cung, dê lại 1/3 gần lỗ trong de tránh sẹo xơ làm chít hẹp lỗ trong.

+ Cầm máu diện cắt: Bang dụng cụ dốt 40W + Dùng thìa nạo nhỏ de nạo phần ống CTC còn lại + Đặt một miếng xốp cầm máu tại chồ.

+ Sát trùng lại âm dạo * Chăm sóc sau phẫu thuật

- Gửi bệnh phẩm làm xét nglìiệm giãi phẫu bệnh (2 lọ riêng biệt: 1 lọ là tổ chức khoét chóp, một lọ là tồ chức nạo ông cổ tử cung).

- Kháng sinh uổng trong 5 ngày - Không cần đặt ổng dần lưu nước tiểu.

- Chế độ ăn ít bã cho bệnh nhân táo bón 2-3 ngày.

- Sát trùng âm dạo sau khi lau sạch bằng dung dịch sát trùng hoặc nước oxy già mồi ngày 2 lần, kéo dài 3-4 ngày.

- Tránh giao hợp trong thời gian 6 tuần.

J 5.3.3 Phẫu thuật cắt từ cung hoàn toàn

cẳt từ cung toàn bộ (total hysterectomy) là phẫu thuật tiêu chuẩn trong diều trị UTBMT cổ tử cung tại chỗ do vị tri tổn thương nằm trong ổng cồ tử cung và nguy cơ bỏ sót tồn thương tại vùng này Đây cùng là lựa chọn điều trị dổi với những phụ nữ lớn tuổi không còn nhu cầu có con hoặc không the khoét chóp cổ tử cung do hậu quà của những lần phẫu thuật trước hoặc tái phát sau điều trị.