Trầm cảm và lo âu tình trạng bệnh lý phối hợp trong thực hành lâm sàng

Các khái niệm+Lo âu, là cảm giác lo sợ lan toả hết sức khó chịu, mang tính chất mơ hồ, kèm theo một hay nhiều triệu chứng cơ thể, ở trong trạng thái không yên lòng về việc gì đến mức thư

TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ PHỐI HỢP TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

PGS.TS.TRẦN HỮU BÌNH

BỘ MÔN TÂM THẦN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘIVIỆN SỨC KHOẺ TÂM THẦN BỆNH VIỆN BẠCH MAI

• Kỷ nguyên hiện đại của nền văn minh hiện nay phát sinh

nhiều tình huống phức tạp – kỷ nguyên của trầm cảm và lo âu Bởi lẻ, liên quan đến sự biến đổi nhanh chóng trong

mọi mặt của đời sống xã hội: đối mặt với cuộc sống mưu sinh khắc nghiệt, những qui luật khắt khe của cơ chế thị trường, sự đổi thay các nấc thang giá trị về đạo lý cương thường, gây ra những xung đột, lo âu - trầm cảm cho nhiều cá nhân, gia đình và xã hội ở những mức độ khác nhau

+ Tiếp cận thuật ngữ bệnh học trầm cảm và lo âu

+ Tình trạng bệnh lý phối hợp trầm cảm - lo âu trong thực

• Các khái niệm

+ Bệnh tâm căn - bệnh căn nguyên tâm lý, là những tập tính

không thích hợp (thói quen bệnh lý) xuất hiện theo cơ chế tập

nhiễm trong hoàn cảnh gây lo âu Đáp ứng lo âu là chủ yếu trong tâm căn.

+ Lo bình thường, là hiện tượng tâm lý phổ biến, trước một

câu hỏi chưa có sự giải đáp về cuộc sống, cái sống chết và thiên tai.

+Lo bệnh lý (lo âu), là lo quá mức, dai dẳng không thực,

không tương xứng với sự đe doạ được cảm thấy.

1 Các khái niệm

+Lo âu, là cảm giác lo sợ lan toả hết sức khó chịu, mang tính

chất mơ hồ, kèm theo một hay nhiều triệu chứng cơ thể, ở trong trạng thái không yên lòng về việc gì đến mức thường xuyên và sâu sắc.

+Sợ, là trạng thái tâm lý xuất hiện trước một đối tượng cụ thể,

có mối quan hệ rõ ràng giữa đối tượng và bản thân

+ Hoảng sợ, là trạng thái mất tự chủ đột ngột do sợ hãi trước đe

doạ bất ngờ.

- Lo âu là biểu hiện hay gặp của nhiều rối loạn tâm thần và cơ

thể khác Trầm cảm và lo âu thường đi kèm với nhau.

2.Lịch sử và phân loại trầm cảm - lo âu

“Lo âu và trầm cảm” hay “Trầm cảm và lo âu”- phản ảnh hai

thực thể lâm sàng khó tách rời.

+ Giữa TK 19, thuật ngữ bệnh học nhằm chỉ hoặc “trầm cảm” hoặc “lo âu”, nghĩa là một bệnh nhân chỉ có một chẩn đoán,

không thể xuất hiện cả hai trạng thái lo âu và trầm cảm trong cùng một thời điểm; và kéo dài mãi đến những năm 70.

+ Những năm 90 trở lại đây, bắt đầu tiếp cận thuật ngữ “tình trạng bệnh lý phối hợp”, dựa trên những khái niệm “đồng xuất hiện” các triệu chứng trầm cảm và lo âu trong thực hành lâm

sàng; và được coi là hệ quả lâm sàng của tình trạng bệnh lý phối hợp trong lĩnh vực tâm thần, cơ thể

Phân loại các rối loạn cảm xúc - lo âu

Phân loại các rối loạn cảm xúc - lo âu

• Các rối loạn lo âu:

- Rối loạn ám ảnh sợ (F40)

- Các rối loạn lo âu (RLLÂ) khác:

+ Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm (F41.2) + Rối loạn hoảng sợ (F41.0)

+ Rối loạn lo âu lan toả (F41.1)

-Rối loạn Stress sau sang chấn (F43.1)

+ Tần suất cao ở cả hai giới (60%), nam/ nữ: 1/2 + Rối loạn lo âu là tiền triệu của trầm cảm

- Sự phối hợp giữa rối loạn trầm cảm và lo âu biểu hiện:

1.1 Tình trạng bệnh lý phối hợp trầm cảm và rối loạn stress sau sang chấn (49%).

Nét đặc trưng của rối loạn (RL) Stress sau sang chấn: + Lo sợ, “mãnh hồi ức” sang chấn

+ Những cơn ác mộng với cảm giác “tê cóng”

+ Thái độ tránh né các hoạt động, hoàn cảnh gợi sang chấn.

Trong diễn tiến của RL stres sau sang chấn thường có trầm cảm phối hợp, gặp 49%.

1.2 Sự phối hợp trầm cảm và RL hoảng sợ (50-65%).

Nét đặc trưng chính là những cơn lo âu tái diễn:

+ Hồi hộp đánh trống ngực, đau ngực, cảm giác bị chóng mặt, xây xẩm

+ Vã mồ hôi, run, co thắt cơ

+ Cảm giác bị nghẹt thở, buồn nôn; cảm giác tê bì, lạnh run, nóng bừng.

+ Tri giác sai thực tại hoặc giải thể nhân cách Tỉ lệ bệnh lý phối hợp thường gặp 50-65%.

1.3 Sự phối hợp trầm cảm và lo âu ám ảnh sợ (33%).

Nét đặc trưng của lo âu ám ảnh sợ:

+ Bệnh nhân tránh né các hoàn cảnh và đối tượng nào đó gây ra lo âu ám ảnh sợ.

+ Đánh trống ngực, cảm giác ngất xỉu, sợ chết, sợ mất tự chủ.

Tỉ lệ bệnh lý phối hợp thường gặp 33%.

1.4 Sự phối hợp trầm cảm và RL lo âu lan toả (80%).

Nét chính là lo âu lan toả, dai dẳng không khu trú vào bất kỳ hoàn cảnh đặc biệt nào.

+ Sợ hãi lo lắng về bất hạnh tương lai, dễ cáu gắt, khó tập trung tư tưởng.

+ Căng thẳng vận động: bồn chồn, đứng ngồi không yên, đau căng đầu, run rẫy, khó thư giãn.

+ Hoạt động quá mức thần kinh tự trị: đầu óc trống rỗng, ra mồ hôi, mạch nhanh, thở gấp, khó chịu vùng thượng vị, chóng mặt, khô mồm.

Tỉ lệ bệnh lý phối hợp thường gặp 80%.

1.5 Trong thực hành đa khoa,

- Rối loạn trầm cảm phối hợp với lo âu gặp 13 - 30%, thường

mang tính chất dưới ngưỡng Trầm cảm - lo âu biểu hiện

bằng các triệu chứng cơ thể không thể giải thích được Chủ

yếu là các triệu chứng thuộc về tim mạch, tiêu hoá dạ dày-ruột, tiết niệu, thần kinh, cơ – xương khớp…

- Theo M.V Moffaert, 1994: 45 - 70% triệu chứng trầm cảm trên bệnh nhân lo âu; 66 - 80% triệu chứng lo âu trên bệnh nhân trầm cảm Trong 5 năm có tới 24% đổi chẩn đoán

RLLÂ thành RLTC Tỉ lệ phối hợp RLTC và RLLÂ lên đến 50%, có khi còn cao hơn.

- Trầm cảm và lo âu thường xẩy ra đồng thời, bởi vì đa số những người đã lo âu thì cũng biểu hiện mức ngưỡng hay dưới ngưỡng trầm cảm.

- Có gần 50% cá thể trong cộng đồng thoả mãn tiêu chuẩn

mức ngưỡng hay dưới ngưỡng trầm cảm - lo âu (Angst,

2 Sự ảnh hưởng của trầm cảm và lo âu

-Giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

-Bỏ công việc (26,8%) -Chi phí thuốc điều trị (2%)-Chi phí cho điều trị (25,6%)-Chi phí cho điều trị (31%)

-Chi phí thuốc điều trị (2,8%)-Điều trị ko phải bệnh tâm thần (54%)

3 Các trường hợp lâm sàng RL trầm cảm - lo âu

- Rối loạn trầm cảm + các triệu chứng lo âu - Rối loạn lo âu + các triệu chứng trầm cảm - Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm

Rối loạn hỗn hợp lo âu - trầm cảm, là sự có mặt một hỗn

hợp các triệu chứng trầm cảm và lo âu mà không đủ ngưỡng chẩn đoán cho bất cứ một rối loạn riêng rẽ nào.

Ngoài ra, còn gặp các thể dưới hội chứng (hội chứng dưới ngưỡng): không thoả mãn tiêu chuẩn chẩn đoán ngưỡng

trầm cảm hoặc lo âu.

4.1 Phân biệt lo âu và trầm cảm trong biểu hiện tâm thần

Dựa vào các yếu tố của bộ ba nhận thức: cách nhìn bi quan về tương lai, về bản thân, về những mối quan hệ của mình với người khác.

• Cách nhìn bi quan về tương lai

+ Bệnh nhân (BN) trầm cảm, có ý nghĩ tiêu cực bao quát

mọi điều, không có lối thoát Nhìn tương lai như một đại dương những điều thất vọng.

+ BN lo âu, những đánh giá có chọn lựa, nhìn tương lai với sự e ngại, nhưng họ vẫn nhìn thấy được tương lai.

• Cách nhìn bi quan về bản thân

+ BN trầm cảm, tự thấy mình có tội về mọi điều không thể chuộc lại được; tin chắc những điều mình làm đều xấu.

+ BN lo âu, những sai lầm là gây ra hỏng vỡ, nhưng sửa chữa được; họ lưỡng lự, nghi ngờ, không dám chắc vào những kết luận của

• Cách nhìn bi quan về những mối quan hệ với người khác

+ BN lo âu, hay hành động trước khi phải thực hiện những hành vi lễ nghi, hành động trốn tránh, đặt mối quan hệ với người khác, có thể có độ chính xác Còn BN trầm cảm thì lại bỏ cuộc, sống trong hối hận và nuối tiếc

4.2 Phân biệt lo âu và trầm cảm trong biểu hiện cơ thể

+ BN trầm cảm, phàn nàn cơ thể có tính chất mạn tính, thông qua hệ thống thần kinh thực vật (TKTV), kích thích phó giao cảm: hoạt động điện da giảm, huyết áp (HA) giảm, đau mạn

tính, mệt mỏi mạn tính, ức chế, giảm dục năng, táo bón, giảm hoặc tăng cảm giác ngon miệng

+ BN lo âu, phàn nàn cơ thể có tính chất cấp tính, thông qua hệ thống TKTV, kích thích giao cảm: căng thẳng vận động,

hoạt động điện da tăng, HA tăng, hồi hộp, khó thở, nôn, ỉa chảy, khó nuốt, chóng mặt, cơn ăn vô độ.

TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

- Khi cảm xúc mạnh, xuất hiện phản ứng chung của cơ thể,

lôi cuốn toàn bộ hệ thống nội tiết, thần kinh thực vật vào sự

chịu đựng.

- Đặc điểm nổi bật của hệ TKTV: có khả năng làm thay đổi nhanh & mạnh hoạt động nội tạng.

- Hệ TKTV hoạt động dưới sự điều khiển của vỏ não (VN) - Hoạt động cơ quan nội tạng thông qua hệ TKTV mà tác

động trở lại VN

- Cảm xúc hoạt hóa hệ TKTV, đến lượt nó, làm biến đổi tiếntrình hoạt động của hệ nội tiết, dịch thể.

thực thể lâm sàng khó tách rời trong bộ máy cảm xúc của

hoạt động tâm thần.

- Cảm xúc nền tảng của lo âu là lo sợ, trong trầm cảm là buồn.

- Đặc điểm triệu chứng cơ thể trong lo âu là cường TK giaocảm, tăng tiết Noradrenalin (mạch nhanh, HA tăng, chóng

mặt, thở gấp, khô mồm, ), kèm theo bồn chồn, căng đầu,

khó thư giãn; còn trong trầm cảm là cường TK phó giao cảm,

tăng tiết Acetylcholin (mạch chậm, HA giảm, ).

- Hội chứng thực vật – cơ thể ngự trị trong lâm sàng của rốiloạn cảm xúc (trầm cảm & lo âu), hình thành hội chứng tâmthần – thực vật được nhìn nhận trong các RL Tâm – Thể.

là trầm cảm với các triệu chứng cơ thể, cảm xúc vẫnđược coi đầu tiên và là cơ bản.

- Cảm xúc đã hợp nhất được toàn bộ sự đa dạng các biểu hiện chức năng sinh lý cơ quan phủ tạng, tạo ra

hình ảnh độc đáo của bệnh Trong đó, rối loạn TKTV &cơ thể là hội chứng chủ đạo của bệnh Trong hội chứngnày, các triệu chứng TV – cơ thể - nội tạng thường

xuyên lôi cuốn sự chú ý của bệnh nhân đến khám các thầy thuốc khác nhau; được coi là nguyên nhân dẫn đến những chẩn đoán sai lầm & điều trị không đúng.

- Tính toàn vẹn, thống nhất tâm thần và cơ thể, tạo nên mốiliên quan tâm – sinh học trong mọi hoạt động của cơ thể.

- Mối liên quan thể hiện trên các khía cạnh: ảnh hưởng của tâm thần đến cơ thể, ảnh hưởng của cơ thể đến tâm thần hoặc sự kết hợp cả hai yếu tố đó với nhau.

- Trongmối liên quan tâm – thể, cảm xúc là nhân tố cơ bản,

được coi như chức năng sinh lý TK toàn vẹn của hoạt động tổng hợp TK cấp cao VN với các phần dưới vỏ và hệ thống nội tiết - thể dịch.

- Trong mối liên quan tâm – thể, cơ chế chủ yếu là sự tác

động qua lại giữa VN – nội tạng, giữa toàn bộ cơ thể vớicác cơ quan & ngược lại.

- Các rối loạn chức năng (RLCN) đa dạng, muôn vẻ tái diễnmạn tính là sự phát triển của quá trình cơ thể hóa cảmxúc Sự tiến triển lâu ngày các RLCN đã trở thành nguồngốc của chấn thương tâm thần (lo âu, trầm cảm) Trạng

thái tâm thần làm trầm trọng thêm các RLCN, hậu quả

hình thành chu kỳ tâm – thể đơn hệ thống.

- Càng về sau, trên nền cảm xúc căng thẳng, ở b/n xuất

hiện sự mở rộng thêm các phản ứng tâm thần - cơ thể mới

trên các cơ quan hệ thống khác (tim mạch, tiêu hoá, thần kinh, thận-tiết niệu, cơ- xương khớp, ) hình thành chu kỳtâm – thể đa hệ thống, tạo nên bức tranh lâm sàng khá

phong phú và đa dạng.

• Nguyên tắc điều trị

Đứng trước một bệnh nhân có RL trầm cảm – lo âu, điều cơ bản trước tiên là phải đánh giá mức độ trầm trọng trầm cảm – lo âu, nguy cơ tự sát, kể cả tính đa dạng về mặt lâm sàng, nhằm có thái độ điều trị, theo dõi đúng.

1 Xác định được sớm trạng thái trầm cảm – lo âu

2 Xác định được rõ ràng cường độ các triệu chứng hiện có của hình thái trầm cảm – lo âu

3 Xác định rõ mức độ trầm cảm – lo âu (nhẹ, vừa, nặng có kèm theo hay không kèm theo triệu chứng loạn thần) 4 Biết chỉ định sớm các thuốc chống trầm cảm – lo âu ,cũng như biết phối hợp các thuốc an thần kinh Biết chọnlựa đúng nhóm thuốc, loại thuốc, liều lượng thích hợp vớitừng trạng thái bệnh trên từng người bệnh.

5 Biết sử dụng liệu pháp tâm lý kết hợp trong nhữngtrường hợp trầm cảm – lo âu với các rối loạn cơ thể cónguồn gốc tâm sinh liên quan đến các stress hoặc các

chấn thương tâm lý Thiết lập mối quan hệ tốt giữa thầy thuốc và bệnh nhân nhằm nâng đỡ tâm lý, củng cố lòng tin của bệnh nhân loại bỏ những bi quan, sai lạc bệnh yên tâm điều trị.

• Các phương pháp điều trị trầm cảm – lo âu

- Liệu pháp hoá dược, liệu pháp tâm lý (nhận thức hành vi) - Hiện nay, trong thực hành lâm sàng thường sử dụng các

liệu pháp hoá dược (chọn lựa thuốc chống trầm cảm – lo âu,

kết hợp với thuốc an thần kinh và thuốc giải lo âu, được xem là đầu tay có hữu hiệu nhất đối với trầm cảm loạn thần nặng điều trị nội trú trong bệnh viện Trong cộng đồng, chủ yếu sử dụng liệu pháp hoá dược.

• Điều trị trầm cảm – lo âu trong nội khoa

+ Phối hợp điều trị BSCKTT & BS đa khoa nội chung, nhằm giải quyết các RLTC - LÂ và các rối loạn nổi bật thuộc bệnh lý cơ thể.

+ Kết hợp điều trị sớm có chọn lựa nhóm thuốc, loại thuốcchữa nguyên nhân, chữa triệu chứng bệnh nội khoa (thực thểhoặc chức năng) phối hợp với các thuốc CTC - LÂ hợp lý;đồng thời, sử dụng liệu pháp tâm lý thích hợp làm nền trên

từng bệnh nhân cụ thể.

+ Khi điều trị cần cân nhắc kỹ đặc điểm cấu trúc đặc tính bệnh lý, đặc điểm tiến triển, cường độ triệu chứng RLTC-LÂ trên BN nội khoa, cũng như những nét tính cách người bệnh.

• Về phía chuyên khoa tâm thần

Sử dụng các loại thuốc phải chú ý đến: Hiệu quả, sự chi phí,và tác dụng phụ.

+ Thuốc loại mới có độ dung nạp tốt hơn các thuốc loại cổ

điển Tuy nhiên, nếu tác dụng như nhau thì:

* Nếu BN có tài chính tốt thì bắt đầu bằng loại mới

* Nếu dùng loại cổ điển thì chỉ đổi thuốc khi BN có hiện tượng dung nạp kém.

• Trầm cảm - lo âu có triệu chứng loạn thần:

- Thuốc chống trầm cảm cũ: Amitriptylin, Imipramin

(Tofranil), loại mới: Remeron (Mirtazapin), Paroxetin, Fluoxetin, Zoloft (Sertralin).

- Thuốc an thần kinh giải ức chế: Dogmatil (Sulpirid) - Thuốc chống loạn thần: Risperdal (Risperidon),

Olanzapin, Seroquel (Quetiapin)

- Sử dụng thuốc chống loạn thần “bắt đầu liều thấp –tăng chậm” là một phương châm hợp lý Nghĩa là,thuốc bắt đầu liều thấp và nâng dần liều, tăng từngbước nhỏ - tương quan giữa liều với reseptor bị

choán chổ và sự đáp ứng điều trị.

- Ngày nay, RLTC - lo âu thường thấy trên cùng một bệnh nhân; do đó, sự cần thiết phải tiếp cận về một thuật ngữ

tình trạng bệnh lý phối hợp.

- Trong thực hành chung không riêng tâm thần học, trầm cảm thường phối hợp với lo âu ở mức dưới ngưỡng, đặc biệt thường gặp trong chuyên khoa tiêu hoá, tim mạch, Do đó, trong điều trị trầm cảm, chú ý điều trị các triệu

chứng lo âu ở BN ngay từ đầu Ngoài ra, các triệu chứng lo âu ẩn dưới trầm cảm cũng cần phải được phát hiện và chọn lựa điều trị có hiệu quả.

- Sự phối hợp điều trị các rối loạn TÂM – THỂ là cần thiết.

-Cuối cùng, câu trả lời cho vấn đề điều trị là việc

chọn lựa thuốc được duy trì không những bởi

điều trị hiệu quả triệu chứng trầm cảm mà còn bởi điều trị các triệu chứng lo âu, và ít có tác dụng

không mong muốn Chọn lựa thuốc chống trầm cảm và giải lo âu nào để đạt được hai đặc tính

này, giúp BN bị rối loạn tâm – thể có lối ra sáng sủa