Điều trị viêm phổi không điển hình ở trẻ em thách thức và giải pháp

• XN vi sinh có:• IgM Mycoplasma có giá trị chẩn đoán xác định cănnguyên vi khuẩn, thường tăng cao trong máu vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 9, duy trì đỉnh cao trong... CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH•

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

Nội dung trình bày chỉ thể hiện quan điểm và kinh nghiệm của báo cáo viên vàkhông nhất thiết thể hiện quan điểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳhình thức nào.

Hình ảnh/nội dung trích dẫn trong bài báo cáo thuộc về báo cáo viên hoặc sửdụng bởi báo cáo viên.

Pfizerđã kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa một số tiêu chuẩn cụ thể nhưngkhông đảm bảo sự chính xác trong trích dẫn tài liệu, và bản quyền hình ảnh vànội dung trích dẫn Pfizer, các công ty con hoặc công ty liên kết không chịutrách nhiệm dưới bất kỳ hình thức nào cho tính chính xác của nội dung bài báocáo.

 Viêm phổi là bệnh lý thường gặp ở trẻ em Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân gây ra như: vi khuẩn, virus, kí sinh trùng, nấm, hóa chất

gồm: 3 loại chính:

Shim, Jung Yeon “Current perspectives on atypical pneumonia in children.” Clinical and experimental pediatrics vol 63,12 (2020): 469-476.Gao, Jian et al “Epidemiology and clinical features of segmental/lobar pattern Mycoplasma pneumoniae pneumonia: A ten-yearretrospective clinical study.” Experimental and therapeutic medicine vol 10,6 (2015): 2337-2344.

NCcủa Gordon và cộng sự, trên 353 ca bệnh nhi dương tính với MP:

•51,3% (181/353)trẻ < 6 tuổi.

•Tuổi trung bình là 5,7 tuổi (3 tuần đến 18 tuổi).

•Biểu hiện lâm sàng khác nhau giữa trẻ nhỏ và trẻ lớn hơn.

•Trẻ nhỏ hay gặp các triệu chứng hô hấp hơn (37% so với 25%; P = 0,017)

Gordon, Oren MD, PhD; Oster, Yonatan MD; Michael-Gayego, Ayelet PhD; Marans, Rachel S MD; Averbuch, Dina MD; Engelhard, Dan MD; Moses,Allon E MD; Nir-Paz, Ran MD The Clinical Presentation of Pediatric Mycoplasma pneumoniae Infections—A Single Center Cohort ThePediatric Infectious Disease Journal: July 2019 - Volume 38 - Issue 7 - p 698-705

NC hồi cứu từ tháng 6/2006 đến tháng6/2016 tại bv Nhi Bắc Kinh, trong 27 498 bệnh nhi bị VP có 37,5% do M.p

Lứa tuổi hay gặp của VP do Mp là từ 6 đến 10 tuổi, chiếm 75,2%,nhiều hơn đáng kể so với các nhóm tuổi khác (χ2

= 1384,1, P <0,0001)

13,0% là viêm phổi nặng, và theo thờigian, tỷ lệ VP nặng do Mp tăng lên, đạt

42,6% ( 2016)

Tuổi trung bình của bệnh nhi VP nặnglà 6,7 ± 3,0 tuổi, nhỏ tuổi hơn nhóm

không VP nặng (7,4 ± 3,2 tuổi) (t = 3,60, P = 0,0001).

5

ĐẠI CƯƠNG

Mycoplasma pneumoniae

• Các nghiên cứu trước: thường gặp ở trẻ lớn.

• Các nghiên cứu gần đây: xu hướng tăng ở nhóm trẻ nhỏ • Nghiên cứu tại Bv Nhi TW (dưới 2 tuổi: 20,5%, 2 – 3 tuổi:

53%, trên 5 tuổi 26,5%)

• Lê Thị Hồng Hanh (2015): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm phổi do M Pneumoniae tại Bệnh viện NhiTrung Ương năm 2015, Y học thực hành.

• Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, et al (2018), Mycoplasma pneumoniae and other Mycoplasma species infections, American Academy of Pediatrics.

Huong, Phan Le Thanh et al “First report on prevalence and risk factors of severe atypical pneumonia in Vietnamese children aged 1-15 years.” BMC public health vol 14 1304 18 Dec 2014, doi:10.1186/1471-2458-14-1304

Chlamydia trachomatis

Phạm Thu Hiền, Vũ Thị Tâm (2019): Nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học viêm phổi khôngđiển hình nhiễm Chlamydia trachomatis ở trẻ dưới 6 tháng tuổi tại Bệnh Viện Nhi Trung

Ương,Tạp chí phòng chống bệnh sốt rét và các bệnh ký sinh trùng.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

HÔ HẤP :

CƠ NĂNG :

Từ từ, âm thầm, đôi khi khởi phát đột ngột, không đặc hiệu.-Sốt: cao, ớn lạnh, không rét run (86-96%)

-Mệt mỏi (78%), đau đầu (11- 48%)

- Ho (85-96%): ho nhiều, thành cơn, ho khan, có thể khàn tiếng -Đau họng (12-47%)

-Khó thở 67%

-Đau ngực: có thể gặp ở trẻ lớn.

Triệu chứng cơ năng và toàn thân rầm rộ Triệu chứng thực thể nghèo nàn.

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em, Bệnh viện Nhi Trung Ương 2020

• Diễn biễn của nhiễm Mycoplasma theo tác giả Denny năm 1971

Floyd W Denny, Wallace A Clyde, Jr., W Paul Glezen, Mycoplasma pneumoniae Disease: Clinical Spectrum, Pathophysiology, Epidemiology, and Control, The Journal of Infectious Diseases, Volume 123, Issue 1, January 1971, Pages 74–92

CẬN LÂM SÀNG

• XN huyết học: Số lượng bạch cầu: thường không tăng Bạch cầu đa nhân trung tính thường bình thường Một số trường hợp, tăng nhẹ bạch cầu ưa axit.

• XN sinh hóa máu: CRP : thường tăng cao Các xnkhác ít thay đổi

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em, Bệnh viện Nhi Trung Ương 2020

CẬN LÂM SÀNG

• PCR Mycoplasma pneumoniae dịch tiết hô hấp: có độ

nhạy và độ đặc hiệu cao • XN vi sinh có:

• IgM Mycoplasma có giá trị chẩn đoán xác định căn

nguyên vi khuẩn, thường tăng cao trong máu vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 9, duy trì đỉnh cao trong

X QUANG PHỔI

• Thâm nhiễm phổi, đông đặc thuỳ phổi, xẹp phổi, tổn thương lưới hoặc xâm nhập tổ chức kẽ: thường ở một bên phổi và chủ yếu ở thùy dưới.

• Tràn dịch màng phổi: gặp 20 -25% trường hợp • Đông đặc nhu mô phổi: 59%, trong đó

• Hạch rốn phổi: 10%

• Vách hóa màng phổi hoặc ổ cặn mủ màng phổi : hiếm gặp, ở những người có hệ miễn dịch suy giảm.

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em, Bệnh viện Nhi Trung Ương 2020

– Triệu chứng hô hấp: ho khan, khò khè, nghe phổi nghèo nàn.

– Triệu chứng toàn thân: sốt, nhức đầu, mệt mỏi, đau cơ, đau khớp, phátban, viêm kết mạc

– Xquang ngực: viêm phổi kẽ, đông đặc, tràn dịch màng phổi

Catherine Krafft, Cynthia Christy, et al, (2020), Mycoplasma Pneumonia in

Children and Adolescents, Pediatrics in Review Jan 2020, 41 (1) 12-19

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

• BN được chẩn đoán viêm phổi và tìm thấy:

Dấu ấn của Mp trong bệnh phẩm hô hấp (PCR Mp dương tính)

Và mẫu huyết thanh có phát hiện dấu ấn của Mp: IgM Mp dương tính

Catherine Krafft, Cynthia Christy, et al, (2020), Mycoplasma Pneumonia in

Children and Adolescents, Pediatrics in Review Jan 2020, 41 (1) 12-19

Điều trị kháng sinh:

– M.pneumoniae không có vách nên kháng tự nhiên với tất cả các kháng sinh tác động lên

sự tổng hợp vách TB như ß-lactam, Aminoglycosid, Glycopeptid

– Các thuốc muốn tác động lên M.pneumoniae phải tác động lên quá trình tổng hợp

protein ở ribosom và phiên mã ADN của vi khuẩn:nhóm macrolide, doxycyclin và

M.pneumoniakháng macrolide

•Tình trạng Mycoplasma pneumonia kháng Macrolide được ghi nhận tạichâu Á, Pháp, Ý, Israel, Mỹ,

•Tại Mỹ theo nghiên cứu từ năm 2010 đến 2019, tỉ lệ kháng dao động từ 3,5đến 13,2% Tại Trung Quốc tỉ lệ này rất cao từ 80 – 90% Tại Hàn Quốc là14%.

Lee H, Yun KW, Lee HJ, Choi EH Antimicrobial therapy of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children Expert Rev Anti Infect Ther 2018 Jan;16(1):23-34

Tại sao kháng thuốc tăng nhanh

• Mycoplasma có bộ gen nhỏ và khả năng sửa chữa kém

• 1 đột biến có thể gây kháng thuốc

Pereyre S, Goret J, Bébéar C Mycoplasma pneumoniae: Current Knowledge on Macrolide Resistance and Treatment Front Microbiol 2016;7:974 Published 2016 Jun 22 doi:10.3389/fmicb.2016.00974

Tanaka T Macrolide-Resistant Mycoplasma pneumoniae Infection, Japan, 2008-2015 Emerg Infect Dis 2017

Dấu hiệu nghi ngờ kháng macrolide

• Lâm sàng không có sự khác biệt về tuổi, giới

• Triệu chứng lâm sàng ban đầu: sốt, ho, nhu cầu oxy, thời gian thở máy, mức độ nặng + CLS và Xquang phổi không khác biệt

• Nhiều nghiên cứu chỉ ra nhóm kháng macrolide: trong 48-72 h sau liều macrolide đầu tiên, mà sốt không giảm, tiến triển lâm sàng, cận lâm sàng và Xquang phổi không cải thiện

Zhang Y, Sheng Y, Zhang L, et al More complications occur in macrolide-resistant than in macrolide-sensitive Mycoplasma pneumonia Antimicrob Agents Chemother 2014; 58(2):1034-8

Hyunju Lee, Ki Wook Yun, et al (2018), Antimicrobial therapy of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children

Chẩn đoán Mp có mang gen kháng macrolide

• Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán Mp kháng macrolide: nuôi cấy, giải trình tự gen của vi khuẩn phân lập được.

• Thực tiễn LS: tìm đột biến gen 23 rRNA kháng macrolide của vi khuẩn bằng kĩ thuật PCR trong bệnh phẩm hô

hấp

• Spuesens EB, Meijer A, Bierschenk D, et al Macrolide resistance determination and molecular typing of Mycoplasma pneumoniae in respiratory specimens collected between 1997 and 2008 in The Netherlands J Clin Microbiol 2012;50(6):1999-2004.

•NC từ tháng 10/2014 đến tháng 12/2016 tại Seoul, Hàn Quốc, 249 mẫu bệnh phẩm hô

hấp của BN viêm phổi do M pneumoniae

được giải trình tự gen gắn kết P1, và các đột biến liên quan đến tính kháng (A2063G và A2064G)

•-> cho thấy M pneumoniae type 1 là chủ yếu, có liên quan chặt chẽ với kháng macrolide.

• Đây là NC đầu tiên đánh giá phân type M

pneumoniae có liên quan kháng macrolide

trong thời kỳ bùng phát M pneumoniae tại

Hàn Quốc

25

Chủng kháng thuốc có làm bệnh nặng hơn?

• Đột biến không làm tăng độc tính vi khuẩn nhưng làm điều trị khó khăn, kéo dài hơn.

• Nhiễm mycoplasma kéo dài -> kích thích hệ thống miễn dịch tiết IL-6, IL-8, Il-10, Il18,TNF-y… , gây cơn bão cytokin

• -> lâm sàng kéo dài và nặng lên, có thể có biểu hiện ngoài phổi nếu không đổi thuốc sớm

Matsuda, K., Narita, M., Sera, N et al Gene and cytokine profile analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniaeinfectionin Fukuoka, Japan BMC Infect Dis 13, 591 (2013)

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

Trong VP nặng do Mp, sau khi sử dụng liều đầu macrolide từ 48-72h, trẻ còn sốthoặc tổn thương phổi trên XQ nặng lên → cân nhắc đổi Doxycyline, Quinolone

Hyunju Lee, Ki Wook Yun, et al (2018), Antimicrobial therapy of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children

Macrolide có hiệu quả điều trị mycoplasma kháng thuốc không

• Tại BV Nhi TW năm 2016, NC trên 88 BN viêm phổi do Mp, cho thấy 64,8% BN còn đáp ứng với macrolid

Macrolide có hiệu quả điều trị mycoplasma kháng thuốc không

• Tại BV Nhi TW năm 2018, NC trên 28 BN viêm phổi do Mp có mang gen kháng macrolide, cho thấy

Có 46% BN còn đáp ứng với macrolide

ThuốcLiều lượng

Azithromycin10mg/kg trong 1 liều (tối đa 500 mg) vào ngày đầu tiên, và 5 mg/kg trong 1 liều (tối đa 250 mg) vào 4 ngày tiếp theo

Clarithromycin15 mg/kg/ngày chia 2 lần (tối đa 1g) trong 10 ngày.Erythromycin40 mg/kg/ngày chia 4 lần (tối đa 2g) trong 10 ngày

Các lựa chọn thay thế cho trẻ ≥ 8 tuổi, gồm

Doxycycline2-4 mg/kg/ngày chia 1-2 lần (tối đa 200 mg) trong 10 ngàyTetracycline20 -50 mg/kg/ngày chia 4lần (tối đa 2 g) trong 10 ngày

ĐIỀU TRỊ

VP do Mycoplasma pneumonia

Shah SS (2019) Mycoplasma pneumoniae as a Cause of Community-Acquired Pneumonia in Children Clin Infect Dis 2019; 68:13.

Khuyến cáo của Hội Hô hấp trẻ em Nhật Bản

Yamazaki T, Kenri T Epidemiology of Mycoplasma pneumoniae Infections in Japan and Therapeutic Strategies for Macrolide-Resistant M pneumoniae Front Microbiol 2016;7:693 Published 2016 May 23

Kết luận

• Viêm phổi do Mp chiếm tỷ lệ cao trong nhóm viêm phổi không điển hình, VP nặng có xu hướng tăng ở trẻ nhỏ

• Triệu chứng lâm sàng không điển hình

• Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng gợi ý, và tìm thấy dấu ấn của Mp trong máu và dịch tiết hô hấp

• Macrolid vẫn là điều trị đầu tay trong điều trị viêm phổi do vi khuẩn không điển hình

Thông tin do Báo cáo viên cung cấp

Xin trân trọng cảm ơn.