ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN và VIÊM PHỔI THỞ máy

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VÀ VIÊM PHỔI THỞ MÁY PGS.TS TRẦN VĂN NGỌC VPBV VPBV Hospital-acquired pneumonia (HAP) VP ≥ 48 h Sau nhập viện VPTMVentilator-associated pneumonia (VAP) VP> 48 –72 h Sau đặt NKQ VPCSSK Healthcare-associated pneumonia (HCAP) (1) Nhập viện sở chăm sóc > ngày vòng 90 ngày trƣớc (2) Cƣ trú nhà điều dƣỡng hay sở chăm sóc lâu dài (3) Mới đƣợc điều trị KS , hóa trị hay chăm sóc vết thƣơng vịng 30 ngày qua (4) Mới lọc máu hay nhập viện ATS/IDSA HAP Guidelines AJRCCM;2005:171:388-416 Tử vong VPTM CHEST 2005; 128:3854–3862 CÁC VI KHUẨN ĐỀ KHÁNG KS CHỦ YẾU TRONG BỆNH VIỆN  VK Gram dương: MRSA  VRE   VK Gram âm:  PA Acinetobacter     Kháng Quinolone Kháng Cephalosporin penicillin Kháng Carbapenem Enterobacteriaceae     Chromosomal beta-lactamases ESBLs Kháng Quinolone Kháng Carbapenem ESKAPE Enterobacter Staph aureus Klebsiella (KPC/CRE) Acinetobacter Pseudomonas aeruginosa ESBLs Others  VPBV nặng : là VPBV có một những tiêu chuẩn sau : HA max < 90 mmHg hay HA < 60 mmHg  Suy hô hấp ( thở máy hay cần FiO2 > 35% để trì SpO2 > 90 mmHg  Cần điều trị vận mạch > giờ  Nước tiểu < 20 ml/giờ hay < 80 ml/giờ giờ  Suy thận cấp cần lọc thận  Tiến triển nhanh X quang , viêm phổi nhiều thùy hay tạo áp xe   VPBV tại Châu Á :5-10 ca /1000 nhập viện, # các nước phát triển  NT BV tại các BV Châu Á từ 4-43% , đó 45-65% là NTHH dưới , và cao tại ICU  Tử vong VPBV bao gồm VPTM từ 25-54%  INICC- international Infection Control Consortium ) 2003-2008 tại Mỹ La Tinh, Châu Á, Châu Phi, và Châu Âu đó có Việt Nam 173 ICU -155.358BN , Tỉ lệ chung VPTM là 13,6 / 1000 máy thở – ngày ( ventilator-day ) , DỊCH TỄ HỌC  Tại Việt Nam : VPBV thường vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc Klebsiella spp( 12-16% ) , E.coli( 1720% ) , P.aeruginosa ( 9-15%) , Acinetobacter baumannii(5-17% ) , và Enterobacter spp ( 510%)  VK gram âm sinh ESBL gây đề kháng nhiều kháng sinh phổ rộng ngày càng gia tăng nhanh chóng vòng 10 năm từ 4% năm 2000 đến 43% năm 2010   VPTM :  Tại ICU thường nhất A.baumanii và P.aeruginosa đa kháng  MRSA gây VPBV & VPTM ̣ 50-60%  MIC của S.aureus với vancomycin cũng gia tăng :  100% MIC ≥1,5 mg/l  51% MIC ≥ 2mg/l làm giảm hiệu quả điều trị vancomycin lâm sàng VPBV-VPTM TẠI VN 2009-2010 / BV TP HCM BV BẠCH MAI ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH VPBV-VPTM TẠI BV BM BN VPBV nhẹ – TB , khơng có YTN MDRA, khơng bệnh kèm       Cephalosporins thế hệ ( ceftriaxone , ceftazidim ) , thế hệ ( cefepim ) Quinolones hô hấp ( moxifloxacin , levofloxacin ) betalactam / ức chế beta lactamase ( ampicillin /sulbactam ) Ertapenem Cephalosporin thế hệ + macrolide Monobactam + clindamycin BN VPBV khởi phát muộn , mức độ nặng , nguy nhiễm MDRA Chọn lựa một các phối hợp sau tùy tình hình đề kháng tại chỗ , thuốc sẵn có và chi phí [67]    Ciprofloxacin / levofloxacin / amikacin phối hợp carbapenem / cefoperazone-sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillintazobactam (*) Carbapenem ( imipenem , meropenem , doripenem ) phối hợp ampicillin hay cefoperazone - sulbactam / piperacillintazobactam / colistin (**) Colistin phối hợp carbapenem / Cefoperazone – sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-tazobactam (***) (*) : P.aeruginosa : piperacillin-tazobactam + ciprofloxacin / levofloxacin (**) VK gram âm sinh ESBL : carbapenem là ưu tiên chọn lựa (***) : A.baumannii : colistin + sulbactam là chọn lựa hàng đầu Acinetobacter baumannii : kháng với hầu hết các KS phổ rộng ngoại trừ colistin , sulbactam Điều trị cần phối hợp 2-3 KS colistin , sulbactam và carbapenem  Pseudomonas aeruginaosa : Piperacilline/tazobactam , cefoperazone/ sulbactam và carbapenem phối hợp ciprofloxacin hay levofloxacin  Enterobacteriacae sinh ESBL : KS chọn lựa là carbapenem , cefoperazone/ sulbactam hay piperacillin / tazobactam  MRSA : vancomycine , linezolide và teicoplanin  Phối hợp kháng sinh hay đơn trị liệu      Nếu nghi ngờ VPBV VK gram âm nếu VK kháng thuốc P.aeruginosa hay Acinetobacter spp , BN nặng hay có bệnh đồng thời VPTM nên phối hợp KS lúc ban đầu sau đó điều chỉnh sang đơn trị liệu đáp ứng và có KQ vi sinh Phối hợp KS giúp tăng hiệu quả hiệp đồng và giảm chọn lọc kháng thuốc Phối hợp các nhóm thuốc với chế tác động khác để tránh tác dụng đối kháng và tăng hiệp đồng Mục đích phối hợp KS nhằm tối ưu hóa điều trị đó có ít nhất một thuốc KS có hiệu quả đối với tác nhân đa kháng thuốc Phối hợp KS điều trị nhiễm trùng gram âm bao gồm hai thuốc beta lactam , quinolon hay aminoglycosid    KHUYẾN CÁO: ĐIỀU TRỊ VI KHUẨN ĐA KHÁNG THUỐC Nếu nghi ngờ P.aeruginosa : cần phối hợp điều trị kháng thuốc dễ xảy dùng đơn trị liệu Điều trị phối hợp KS nhằm mục đích tránh ĐTKTH và khơng hiệu chứ khơng phải nhằm tránh phát triển kháng thuốc (level II) Nếu nghi ngờ A.baumannii : Thuốc thích hợp là sulbactam , colistin và polymicin phối hợp carbapenem (level II) Enterobacteriacae sinh ESBL (+): không nên sử dụng cephalosporin hệ Carbapenem chọn lựa hàng đầu (level II )    KHUYẾN CÁO : ĐIỀU TRỊ VI KHUẨN ĐA KHÁNG THUỐC Điều trị PKD aminoglycosid hay polymycin MDRA , đặc biệt BN không cải thiện với điều trị đường toàn thân (level III ) Thay vancomycin linezolid VPTM MRSA (level II) đặc biệt BN suy thận hay sử dụng thuốc độc thận Giới hạn sử dụng KS hạn chế dịch nhiễm trùng MDRA Quay vòng KS có khả giảm tần suất đề kháng Tuy nhiên ảnh hưởng dài hạn của chiến lược nầy chưa xác định ( evel II ) J Med Assoc Thai Vol 93 No 2010 So sánh giữa kết hợp đơn trị liệu Công thức Combination therapy Số lƣợng 12 Tỷ lệ tử vong (8.3%) (Group Carbapenems + Colistin) Monotherapy 37 27% (10/37) Điều trị kinh nghiệm khơng thích hợp 18 27.8% (5/18) Điều trị sau KSĐ khơng thích hợp 14 28.6% (4/14) • Hiệu hiệp đồng • Liều thấp để giảm độc tính Antimicrob Agents Chemot 2009;53:1868-73 • Ngăn ngừa kháng thuốc ĐƠN HAY PHỐI HỢP KHÁNG SINH MRSA • Low MIC • High or NSB-MIC Vancomycin Vancomycin (trough level = 20 µg/ml) • Low MIC • High or NSB-MIC Ertapenem Ertapenem + amikacin or fosfomycin Imipenem or meropenem or doripenem • KPC-p Colistin or a carbapenem + fosfomycin Colistin (or amikacin) + a carbapenem Colistin (or amikacin) + a carbapenem A carbapenem + fosfomycin Teicoplanin , linezolid ESBL-p E coli, Klebsiella spp • NDM-1 –p MDR P aeruginosa MDR A baumannii Colistin + meropenem (LD+PI) Colistin + Pip-tazobactam (LD+PI) Colistin + imipenem (LD+PI) LD: loading dose; PI: prolonged infusion (3 or h intravenous infusion) Phối hợp kháng sinh IN-VITRO Trên chủng A.baumanii có MICCo = Meropenem 128 64 32 16 Not Co - - - - + + + 1/2 MIC Co - - - - + + 1/4 MIC Co - - - - + 1/8 MIC Co - - - - + Sulperazol 128 64 32 16 Not Co - - - - + + + 1/2 MIC Co - - - - + + 1/4 MIC Co - - - + + 1/8 MIC Co - - - + + 0.5 0.25 0.1 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 0.5 0.25 0.1 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + P.H.VÂN 2012-2013 0.06 C 0.06 C Phối hợp kháng sinh IN-VITRO chủng A.baumanii có MICCo = Meropenem 128 64 32 16 0.5 0.25 0.1 0.06 C Not Co - - - - - - - - - - - - + 1/2 MIC Co - - - - - - - - - - - - + 1/4 MIC Co - - - - - - - - - - - - + 1/8 MIC Co - - - - - - - - - - - - + Sulperazol 128 0.25 0.1 0.06 64 32 16 0.5 C Not Co - - - - - - - - - - - - + 1/2 MIC Co - - - - - - - - - - - - + 1/4 MIC Co - - - - - - - - - - - - + 1/8 MIC Co - - - - - - - - - - - - + P.H.VÂN 2012-2013 Phối hợp kháng sinh IN-VITRO Trên chủng A.baumanii có MICCo = Meropenem 128 64 32 16 Not Co - - - - - - - 1/2 MIC Co - - - - - - 1/4 MIC Co - - - - - 1/8 MIC Co - - - - - Sulperazol 128 64 32 16 Not Co - - - - - - + 1/2 MIC Co - - - - - - 1/4 MIC Co - - - - - 1/8 MIC Co - - - - - 0.5 0.25 0.1 0.06 - - - + + + - - - - - - + - - - - - - - + - - - - - - - + 0.5 0.25 0.1 0.06 + + + + + + - - - + + + + - - - - + + + + - - - - + + + + P.H.VÂN 2012-2013 C C Phối hợp kháng sinh IN-VITRO Trên chủng A.baumanii có MICCo = Meropenem 128 64 32 16 0.5 0.25 0.1 0.06 C Not Co - - + + + + + + + + + + + 1/2 MIC Co - - - - - - + + + + + + + 1/4 MIC Co - - - - - + + + + + + + + 1/8 MIC Co - - + + + + + + + + + + + 64 32 16 0.5 0.25 0.1 0.06 Sulperazol 128 C Not Co - - - + + + + + + + + + + 1/2 MIC Co - - - - - - - + + + + + + 1/4 MIC Co - - - - - - + + + + + + + 1/8 MIC Co - - - - + + + + + + + + + P.H.VÂN 2012-2013 KẾT LUẬN Kháng thuốc VPBV-VPTM ngày nghiêm trọng  Phối hợp KS nhiễm trùng nặng , MDRA  Phòng ngừa VPBV – VPTM phải đặt lên hàng đầu  Cần giám sát đề kháng KS tại chỗ thường kỳ  Định hướng điều trị thích hợp ban đầu  Cải thiện việc sử dụng kháng sinh bệnh viện April 7, 2011 World Health Day NO ACTION TODAY, NO CURE TOMORROW ... II) BN VPCSYT nên điều trị VK kháng thuốc viêm phổi bắt đầu nào lúc nằm viện (Level II) Cần điều trị KS ban đầu sớm trì hoãn làm gia tăng tỉ lệ tử vong VPTM (Level II) Điều trị KS ban đầu nhiều... aminoglycosid    KHUYẾN CÁO: ĐIỀU TRỊ VI KHUẨN ĐA KHÁNG THUỐC Nếu nghi ngờ P.aeruginosa : cần phối hợp điều trị kháng thuốc dễ xảy dùng đơn trị liệu Điều trị phối hợp KS nhằm mục đích tránh... chứng cách tiếp cận nầy so với đơn trị liệu, ngoại trừ tăng khả điều trị kinh nghiệm ban đầu thích hợp (Level I) KHUYẾN CÁO : ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TỐI ƢU Đơn trị liệu sử dụng cho VPBV hay VPTM