LỰA CHỌN KHÁNG SINH ĐÚNG CÁCH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN, VIÊM PHỔI THỞ MÁY. TS.BS. LÊ TIẾN DŨNG ĐHYD TPHCM

No Action Today , No Cure Tomorrow LỰA CHỌN KHÁNG SINH ĐÚNG CÁCH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN, VIÊM PHỔI THỞ MÁY CẬP NHẬT IDSA 2016 VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VPBV Hospital-acquired pneumonia (HAP) VPTMVentilator-associated pneumonia (VAP) VP ≥ 48 h sau nhập viện ( sớm < ngày; muộn ≥ ngày) VP> 48 –72 h sau đặt NKQ ( sớm < ngày; muộn ≥ ngày) VPCSYT Healthcare-associated pneumonia (HCAP) (1) Nhập viện ≥2 ngày 90 ngày trước (2) Có lọc máu mạn tính vòng 30 ngày (3) Sống viện dưỡng lão viện chăm sóc tập trung (4) Điều trị tiêm truyền nhà ( bao gồm tiêm KS) (5) Chăm sóc vết thương nhà (6) Có người gia đình bị VK MDR ATS/IDSA HAP Guidelines AJRCCM;2005:171:388-416 CHẨN ĐOÁN HAP – VAP Lâm sàng Tổn thương hay tiến triển XQ ngực ≥ 48 nhập viện tiêu chuẩn sau Đàm hay chất tiết nội KQ mủ Sốt > 38,5oC hay < 36,5o C Bạch cầu máu > 10.000 hay < 1.500 / mm3 Giảm PaO2 (Sens 96%; Spe 22%; PPV 17%; NPV 97%) Vi sinh Cấy định lượng đàm đường hơ hấp dưới: Đàm; Chất tiết nội khí quản: > x 105 cfu / ml Dịch rửa phế quản–phế nang (BAL):>1x 104 cfu/ml Chải có bảo vệ (PSB): > x 103 cfu / ml Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi PHÂN LOẠI • Nhóm I: VPBV khởi phát sớm 125 Ciprofloxacin (500 mg) 0.125 9.9 81.5% Levofloxacin (500 mg) 0.25 – 0.5 45.6 85.4% Tỷ lệ đạt AUC0-24h/MIC lớn 125 ciprofloxacin (81.5%) levofloxacin (85.4%) nói lên hoạt tính kháng P.aeruginosa kháng sinh tương đương Quinolone kháng Pseudomonas: ciprofloxacin, levofloxacin MacGowan Journal of Antimicrobial Chemotherapy (1999) 43, 345–349 PK/PD ciprofloxacin liều 400 mg IV 400 mg IV 12 bệnh nhân nhiễm trực khuẩn huyết Gram âm (Saengsuwan, 2010) Cả hai phác đồ ciprofloxacin 400 mg h 400 mg 12 h bao phủ tốt vi khuẩn gây bệnh có MIC với ciprofloxacin 0.5 microg/ml Đối với vi khuẩn có MIC với ciprofloxacin 1.0 microg/ml, có phác đồ ciprofloxacin 400 mg h đem lại tỉ số 24-h AUC/MIC > 100 Liều ciprofloxacin 400 mg h đề cập Dược thư Saengsuwan P et al J Med Assoc Thai, 2010 Jul;93(7):784-8 Điều trị nhiễm trùng nặng MDR (Carbapenem-resistant) Acinetobacter baumannii Definite Therapy • Colistin dành cho : carbapenemase-producing Enterobacteriaceae • Ampicillin-sulbactam, : liều tới g sulbactam IV/ ngày Possible alternatives Truyền kéo dài carbapenem • Imipenem g IV infusion over a 3-hr period q hr • Meropenem 1-2 g IV infusion over a 3-hr period q hr • Doripenem 500 mg- g IV infusion over a 4-hr period q hr Peleg AY, Hooper DC Hospital-Acquired Infections Due to Gram-Negative Bacteria N Engl J Med 2010;362:1804-13 Lưu ý: Độ ổn định hóa lý dung dịch tiêm truyền Meronem sau pha sử dụng NaCl 0,9% nhiệt độ lên đến 25oC 24 điều kiện bảo quản lạnh (2-8oC) – Thông tin sản phẩm phê duyệt Độ ổn định Imipenem sau hoàn nguyên đạt đến nhiệt độ phòng (250C) 24 nhiệt độ 2-80C - Thông tin kê toa- Cục quản lý Dược 2014 Tối ưu hóa điều trị -lactam Tối đa hóa %T>MIC Tăng thời gian truyền  Prolonged infusion Same dose and dosing interval, 100-250ml, however, change duration of infusion (0.5 hr  3-4hr)  T/MIC > 40% Concentration (mg/L) 32 16 31% 49% MIC 2 Time Since Start of Infusion (h) 10 12 LIỆU PHÁP PHỐI HỢP KHÁNG SINH ACINETOBACTER ĐA KHÁNG Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu 258 bệnh nhân 83.900% 100% 66.700% 58.300% 80% 60% 40% Colistin + Meropenem Colistin+Pipe/tazo Colistin +Imipenem AMG/cipro/cepha 155 ca viêm phổi (60%) 33 ca nhiễm trùng huyết(13%) 22 ca nhiễm trùng ổ bụng (9%) 16 ca nhiễm trùng đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (6%) 32 ca nhiễm trùng khác (12%) Falagas ME at el, Inl J Antimicrob Agents 2010, 35 194-199 LIỆU PHÁP PHỐI HỢP KHÁNG SINH ACINETOBACTER ĐA KHÁNG Tỉ lệ hiệp đồng (%) Tỉ lệ hiệp đồng với Colistin A baumannii Việt Nam Kết in vitro 74 chủng A baumannii kháng carbapenem phân lập từ 156 BN viêm phổi thở máy Kết luận: Phối hợp Meropenem Colistin đạt hiệu hiệp đồng lên tới 84% A baumannii kháng carbapenem (P=0.023)  Đề xuất sử dụng phối hợp điều trị nhiễm trùng A baumannii kháng carbapenem Việt Nam Journal of Medical Microbiology (2015), 64, 1162–1169 Antibiotics for MDR-Acinetobacter infections ASIAN COUNTRIES Cefoperazone/sulbactam +/- other agents Colistin + other agents Tigecycline + other agents Combinations of multiple agents ASIAN HAP WORKING GROUP, 10 countries China, Hong Kong, Thailand, S Korea, Taiwan… Am J Infect Control 2008; Yu S 2004 So sánh độ nhạy VK Gr+ với số thuốc Diagnostic Microbiology and Infectious Disease (2012) 72:113-117 KẾT LUẬN Xác định BN có nguy nhiễm MDR gồm MRSA, Enterobacteriacea, Acinetobacter spp Pseudomonas aeruginosa Hiểu biết tình hình nhạy cảm địa phương VK với KS có sẵn khởi đầu điều trị thích hợp cho bệnh nhân MDR Dùng KS bao phủ từ đầu Dùng KS xuống thang Trị liệu KS nên tiếp tục thời gian ngắn nhất, gợi ý lâm sàng ... biết tình hình nhạy cảm địa phương VK với KS có sẵn khởi đầu điều trị thích hợp cho bệnh nhân MDR Dùng KS bao phủ từ đầu Dùng KS xuống thang Trị liệu KS nên tiếp tục thời gian ngắn nhất, gợi ý... 221–230  KS cần định sớm tốt có nghi ngờ Mortality “Đúng thuốc”: Đánh nhanh – Đánh mạnh nhiễm khuẩn nặng (thường sau lấy mẫu gởi làm KS? ?) Meehan et al JAMA 1997;278:2080 90  Điều trị sớm KS thích... Enterococcus species, P aeruginosa & MRSA Tiền sử dùng KS Đặc điểm BN Tác nhân gây bệnh * Những yếu tố nguy VK kháng thuốc gồm nhiễm khuẩn BV và/hoặc có dùng KS vòng 90 ngày † Core pathogens; gồm Streptococcus