Giải phẫu nội soi họng thanh khí phế quản

NỘI SOI THANH KHÍ PHẾ QUẢN

Ths BS Hoàng Đình Ngọc

HỌNG THANH QUẢN

1 Đại cương

•Là phương pháp thăm khám và điều trị cơ bản đường thở

•Nhờ sử dụng các loại ống soi được trang bị nguồn sáng khác nhau,

người thày thuốc có thể quan sát

trực tiếp tình trạng đường hô hấp từ họng thanh quản đến khí quản, phế quản

•Từ đó, chúng ta có thể đưa ra các phương án chẩn đoán và điều trị

2 Chỉ định

2.1 Soi chẩn đoán

• Các bệnh lý khối u khí phế quản : Các khối u lành tính của khí phế quản như các khối polyp, u hạt… và các khối u ác tính của khí phế quản cũng như các khối u phổi

chèn ép và xâm lấn khí phế quản có thể được quan sát thấy qua soi phế quản Qua soi phế quản ta có thể lấy các tế bào u hoặc sinh thiết khối u làm giải phẫu bệnh • Bệnh lý sẹo hẹp thanh khí phế quản: đánh giá vị trí, mức

độ tổn thương.

• Các bệnh lý viêm nhiễm tái phát của đường hô hấp Ngoài soi để chẩn đoán, tim nguyên nhân (dị vật bị bỏ quên) còn để điều trị (soi gắp dị vật)

2 Chỉ định

2.2 Soi để điều trị

•Hút mủ, để làm kháng sinh đồ và điều trị viêm phế quản nặng,nhiều mủ, ít đáp ứng với điều trị nội khoa.

•Nong rộng lòng khí hay phế quản để điều trị tạm thời các trường hợp xơ seo chít hẹp đường thở.

•Nội soi cắt các tổ chức u hạt, papilloma khí phế quản

•Gắp dị vật đường thở

2.3 Chống chỉ định

thanh quản

phẫu thuật chung : Suy tim tiến triển, suy gan thận nặng.

định đối với các bệnh nhân có dị dạng, bệnh lý đốt sống cổ.

3 Chuẩn bị dụng cụ

•3.1 Dụng cụ soi thanh quản trực tiếp

•01 ống soi thanh quản (loại có thể rút bớt phần dưới để lấy ra sau khi đã đặt được ống nội soi khí phế quản vào bên trong

Dụng cụ soi thanh quản trực tiếp

3.2 Dụng cụ soi khí phế quản

• 01 bình xịt thuốc tê khí phế quản

• 02 ống soi phế quản có kích thước phù hợp cỡ số liên tiếp nhau (theo lứa tuổi hoặc tốt nhất là theo kích thước của khí quản ước lượng trên phim cổ nghiêng hoặc phổi thẳng) Nên chọn loại ống có lỗ thông khí ở hai bên thân để tiện cho công tác thông khí hồi sức khi thực hiện thủ thuật

• 02 ống hút dài phù hợp với kích thước của ống soi thanh khí phế quản.

• 02 loại pince gắp dị vật có tính năng tương tự (có thể thay thế cho nhau khi soi gắp) Cần chú ý là khi khai thác bệnh sử cần cố gắng khai thác bản chất và kích thước dị vật để chọn loại pince phù hợp.

• Optique để quan sát và pince gắp có Optique dẫn đường là các

phương tiện mới để tạo thuận lợi cho việc quan sát và lấy bỏ dị vật nếu có.

• Nguồn sáng lạnh, dây dẫn sáng, Camera, màn hình.

Dụng cụ soi khí phế quản

4 Chuẩn bị bệnh nhân

•Bệnh nhân vệ sinh cá nhân sạch sẽ, đặt biệt là vùng miệng.

•Răng giả cần lấy bỏ.

•Bệnh nhân nhịn ăn 5 giờ trước khi soi.

•Kiểm tra bệnh lý nội khoa khác nếu có hoặc nghi ngờ.

•Thăm khám kiểm tra kỹ vùng Tai mũi họng (Soi tai, mũi, họng, hạ họng, thanh quản), nghe phổi trước khi soi.

•Chụp phổi thẳng, cổ nghiêng để đánh giá sơ bộ tình trạng đường thở và nhu mô phổi.

5 Các bước tiến hành

5.1 Tư thế bệnh nhân

giữ đầu trẻ phải đúng tư thế (nếu để đầu lệch sẽ khiến ống soi lệch sang một bên, gây khó khăn cho việc kiểm soát phế quản hai bên).

5.2 Thao tác soi

a Soi thanh quản

• Dùng ống soi thanh quản nâng lưỡi lên và tìm thanh thiệt Khi thấy thanh thiệt rồi chúng ta vén nó lên bằng cái đầu dẹt của ống soi thanh quản, và sẽ thấy hai sụn phễu và phần sau của hai dây thanh Trong động tác này, chúng ta phải nhấc toàn bộ ống soi thanh quản lên chứ không nên tỳ ống soi vào răng mà nạy.

• Thao tác này đòi hỏi phải nhanh (nhất là trong các trường hợp có khó thở) vì thao tác khởi mê khiến cho bệnh nhân không tự thở được Khó khăn xảy ra trong một số trường hợp nắp thanh thiệt dị dạng, cụp hay quá mềm đôi khi bị đẩy vào che lấp thanh môn.

Thanh quản

Kích thước thanh môn

Sơ sinh4,5 – 5,6 mm

Người lớn12 – 15 mm

5.2 Thao tác soi

b Đưa ống soi phế quản vào đường thở

• Đây là giai đoạn cơ bản, có thể nói là quyết định sống còn của việc soi thanh khí phế quản Sau khi bộc lộ được thanh môn động tác tiếp theo là đưa ống soi phế quản vào qua lòng ống soi thanh quản

• Sau khi đưa được ống soi phế quản vào đường thở ta cần cố định ống soi ở vị trí nằm trong khí quản sau đó nhanh chóng nối các thiết bị hỗ trợ hô hấp vào ống soi • Cuối cùng của giai đoạn này là lấy bỏ ống soi thanh

quản (chú ý dặn người phụ lắp lại ống soi sẵn để chuẩn bị dùng cho giai đoạn sau nếu cần).

Đưa ống soi vào đường thở

5.2 Thao tác soi

c Đi qua khí quản.

• Để cái đuôi ống soi phế quản về phía trên (tức là về phía trước mặt người bệnh) Dùng ngón tay cái trái nâng ống soi không cho nó đè vào cung răng và đẩy nó vào từng centimet một tay phải dùng để lái cái chuôi ống soi đến tận cựa khí quản

• Trong khi tiến sâu xuống dưới, ống soi phải luôn luôn ở giữa lòng khí quản, tránh làm trầy xước niêm mạc Muốn như vậy chúng ta phải điều khiển ống soi thế nào cho mắt nhìn thấy toàn bộ lòng khí quản qua ống soi Đầu ống soi không được húc vào thành khí quản hay phế quản

• Nhìn kỹ xem có tiết nhầy, có mủ hoặc loét không? Lưu ý đến màu sắc của niêm mạc và các ngấn sụn, nếu tiết dịch, phải hút sạch.

Đi qua khí quản

Khí quản

chia đôi của hai phế quản gốc (carina)

5.2 Thao tác soi

5cm, và tiếp tục đẩy ống soi xuống phế quản gốc phải.

thành bên phải chúng ta thấy lỗ của phế quản thuỳ trên trong có ba lỗ nhỏ: lỗ phân thùy trên số 1 (7 giờ) lỗ phân thuỳ sau số 2 (5 giờ) và sau lỗ phân thuỳ trước số 3 (12 giờ).

5.2 Thao tác soi

d Vào phế quản (phải)

• Cách lỗ thuỳ trên độ 25mm về phía dưới, chúng ta thấy lỗ thuỳ giữa lỗ này ở về phía trước của phế quản Trong phế quản thuỳ giữa chúng ta thấy có hai lỗ phế quản phân thùy.

• Nhấc đầu bệnh nhân lên khỏi mặt bàn độ 5cm và tiếp tục đẩy ống soi xuống phế quản thuỳ dưới Cách lỗ thuỳ dưới độ 3mm và về phía sau, chúng ta thấy lỗ phân thuỳ số 6 (phế quản Nelson) ở đúng khoảng 6 giờ Còn lỗ phế quản phân thuỳ số 7 ở về phía trong của phế quản thuỳ dưới và cách lỗ số 6 độ 1cm về phía dưới, nhìn thẳng về phía dưới Chúng ta thấy có ba lỗ nhỏ theo thứ tự từ

trước ra sau: lỗ phân thuỳ số 8, 9 và 10.

Phế quản gốc phải

Dị vật phế quản

5.2 Thao tác soi

d Vào phế quản (trái)

• Kéo lui ống soi về đến cựa khí quản để chuyển sang soi phế quản bên trái.

• Để đầu bênh nhân nghiêng về bên phải một cách từ từ và đẩy ống soi vào phế quản gốc trái.

• Cách cựa khí quản 45mm và về phía ngoài chúng ta thấy lỗ thuỳ trên.

• Nhờ ống quang học ngang 90 độ chúng ta thấy trong phế quản thuỳ trên có ba lỗ:

• ở 6 giờ lỗ chung của thuỳ số 1 và số 2 • ở 10 giờ lỗ phân thuỳ trước số 3.

• ở 2 giờ lỗ phân thuỳ lưỡi (lingula).

5.2 Thao tác soi

d Vào phế quản (trái)

• Cách lỗ thuỳ trên 20mm về phía dưới và mặt sau chúng ta thấy lỗ phân thuỳ số 6 (phế quản phân thuỳ Nelson) • Xuống dưới dộ 25mm và qua ống quang học trực tiếp

chúng ta thấy các lỗ phân thuỳ số 8, số 9 và số 10 • Lỗ số 8 ở khoảng 12 giờ.

• Lỗ số 9 ở khoảng giữa mặt đồng hồ • Lỗ số 10 ở khoảng 5 giờ.

• Xong rồi rút ống soi ra một cách từ từ, nâng nhẹ đầu

bệnh nhân lên độ 5cm và rút ống soi ra khỏi miệng bệnh nhân.

Phế quản gốc trái

6 Tai biến

6.1 Rách xoang lê

• Bệnh nhân đau buốt và có tràn khí dưới da ở cổ

• Soi hạ họng bằng gương thanh quản sẽ thấy lỗ rách.

• Điều trị: khâu lỗ rách lại (soi thanh quản treo)

6.2 Phù nề thanh quản

• biến chứng này thường thấy ở trẻ em Sau khi soi phế quản em bé bị khó thở thanh quản ngày càng tăng, do phù nề hạ thanh môn.

• Điều trị: tiêm glucônat canxi, corticoid, mở khí quản.

• Thường là do làm sinh thiết.

• Điều trị: đặt bấc thấm ađrênalin trong 30 phút