Quản lý thu bảo hiểm y tế tại huyện sốp cộp, tỉnh sơn la

BHXH huyện Sốp Cộp có trách nhiệm thu BHYT đối với toàn bộ người dân trên địa bàn huyện; tổ chức việc ký hợp đồng với các cơ sở KCB để thực hiện việc KCB cho người tham gia BHYT trên địa

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Văn Thông

THÁI NGUYÊN - 2022

LỜI CAM ĐOAN

“Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, chƣa công bố tại bất kỳ nơi nào, mọi số liệu sử dụng trong luận văn này là những thông tin xác thực Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về lời cam đoan của mình.”

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2022

Tác giả luận văn

Lò Văn Hồng

LỜI CẢM ƠN

“Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn: TS Nguyễn Văn Thông đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Xin chân thành cảm ơn các thầy, cô giáo Phòng Đào tạo - Trường Đại học Kinh tế và Quản trị kinh doanh đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban lãnh đạo, các bạn bè đồng nghiệp,

đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Do bản thân còn nhiều hạn chế nên luận văn không tránh khỏi những thiếu sót, tôi rất mong nhận được những ý kiến đóng góp của các thầy cô giáo

và các bạn

Tôi xin chân thành cảm ơn!”

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2022

Tác giả luận văn

Lò Văn Hồng

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vii

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH viii

MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của việc nghiên cứu đề tài 1

2.Mục tiêu nghiên cứu 3

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3

5 Bố cục của luận văn 4

CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ 5

1.1 Cơ sở lý luận về công tác quản lý thu bảo hiểm y tế 5

1.1.1 Bảo hiểm y tế 5

1.1.2 Quản lý thu bảo hiểm y tế 11

1.1.3 Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý thu bảo hiểm y tế 24

1.2 Cơ sở thực tiễn về quản lý thu bảo hiểm y tế 28

1.2.1 Kinh nghiệm quản lý thu BHYT tại huyện Bình Lục, Hà Nam 28

1.2.2 Kinh nghiệm quản lý thu BHYT tại huyện Bát Xát, tỉnh Lào Cai 30

1.2.3 Bài học kinh nghiệm rút ra cho quản lý thu BHYT tại huyện Sốp Cộp, tỉnh Sơn La 32

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU 34

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.2.1 Phương pháp thu thập thông tin 34

2.2.2 Phương pháp xử lý thông tin 36

2.2.3 Phương pháp phân tích tổng hợp 36

2.3 HỆ THỐNG CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 36

2.3.1 Nhóm chỉ tiêu phản ánh cơ cấu, chất lượng đội ngũ cán bộ quản lý thu bảo hiểm y tế 37

2.3.2 Nhóm chỉ tiêu phản ánh công tác quản lý thu bảo hiểm y tế 37

CHƯƠNG 3 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN SỐP CỘP, TỈNH SƠN LA 39

3.1 Khái quát chung về tình hình kinh tế - xã hội Huyện Sốp Cộp 39

3.1.1 Điều kiện tự nhiên 39

3.1.2 Điều kiện kinh tế - xã hội 41

3.1.3 Ảnh hưởng của điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội đến quản lý thu Bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Sốp Cộp 44

3.2 Giới thiệu về bảo hiểm xã hội huyện Sốp Cộp, tỉnh Sơn La 44

3.1.1 Lịch sử hình thành và phát triển 44

3.1.2 Cơ cấu tổ chức và vị trí, chức năng của Bảo hiểm xã hội huyện Sốp Cộp 46

3.1.3 Đặc điểm nguồn nhân lực phục vụ công tác quản lý 51

3.2 Thực trạng quản lý thu bảo hiểm y tế tại huyện Sốp Cộp, tỉnh Sơn La 52

3.2.1 Căn cứ pháp lý quản lý thu BHYT tại huyện Sốp Cộp, tỉnh Sơn La 52

3.2.2 Quản lý đối tượng tham gia BHYT 54

3.2.3 Lập kế hoạch thu bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Sốp Cộp giai đoạn 2019 – 2021 65

3.2.4 Quản lý tổ chức thực hiện kế hoạch thu BHYT 70

3.2.5 Kiểm tra, giám sát công tác thu BHYT trên địa bàn huyện Sốp Cộp giai đoạn 2019 – 2021 82

3.3 Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý thu bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Sốp Cộp, tỉnh Sơn La 86

3.3.1 Hệ thống chính sách pháp luật về BHYT ảnh hưởng đến quản lý thu BHYT 86

3.3.2 Điều kiện kinh tế - xã hội của huyện Sốp Cộp 88

3.3.3 Năng lực tổ chức, quản lý điều hành thu BHYT 90

3.3.4 Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT 92

3.3.5 Chất lượng khám, chữa bệnh BHYT 95

3.4 Đánh giá quản lý thu bảo hiểm y tế trên địa bàng huyện Sốp Cộp, tỉnh Sơn La 100

3.4.1 Những kết quả đạt được 100

3.4.2 Những tồn tại, hạn chế 103

3.4.3 Nguyên nhân những tồn tại, hạn chế 105

CHƯƠNG 4 PHƯƠNG HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN SỐP CỘP, TỈNH SƠN LA 107 4.1 Phương hướng, mục tiêu về quản lý thu bảo hiểm y tế tại huyện Sốp Cộp, tỉnh Sơn La 107

4.1.1 Phương hướng về quản lý thu bảo hiểm y tế tại huyện Sốp Cộp, tỉnh Sơn La 107

4.1.2 Mục tiêu về quản lý thu bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Sốp Cộp, tỉnh Sơn La 108

4.2 Giải pháp hoàn thiện quản lý thu bảo hiểm y tế tại huyện Sốp Cộp, tỉnh Sơn La 109

4.2.1 Hoàn thiện công tác quản lý đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn huyện Sốp Cộp 109

4.2.2 Hoàn thiện chất lượng công tác lập kế hoạch dự toán thu BHYT 111

4.2.3 Hoàn thiện chất lượng công tác thực hiện kế hoạch dự toán thu BHYT 113

4.2.4 Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát thu bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Sốp Cộp 114

4.2.5 Tăng cường công tác tuyên truyền, phát triển đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn huyện Sốp Cộp 116

4.2.6 Hoàn thiện bộ máy quản lý công tác thu BHYT trên địa bàn huyện Sốp

Cộp 118

4.2.7 Nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh tại huyện Sốp Cộp 119

4.3 Kiến nghị 121

4.3.1 Kiến nghị với Huyện ủy, Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân huyện Sốp Cộp 121

4.3.2 Kiến nghị với Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 121

KẾT LUẬN 123

TÀI LIỆU THAM KHẢO 125

PHỤ LỤC 01 127

PHỤ LỤC 02 131

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASXH An sinh xã hội

BHTN Bảo hiểm thất nghiệp

BHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm y tế

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH

Bảng

Bảng 3.1: Chỉ tiêu về kinh tế - xã hội Huyện Sốp Cộp năm 2020-2021 41

Bảng 3.2 Cơ cấu cán bộ viên chức, người lao động tại BHXH huyện Sốp Cộp năm 2021 51

Bảng 3.3 Số người tham gia BHYT trên địa bàn huyện Sốp Cộp giai đoạn 2019 – 2021 56

Bảng 3.4: Đối tượng tham gia BHYT huyện Sốp Cộp thuộc nhóm 1 57

Bảng 3.5: Đối tượng tham gia BHYT huyện Sốp Cộp thuộc nhóm 2 58

Bảng 3.6: Đối tượng tham gia BHYT huyện Sốp Cộp thuộc nhóm 3 59

Bảng 3.7: Kết quả khảo sát quản lý đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn huyện Sốp Cộp 64

Bảng 3.8: Kế hoạch thu BHYT trên địa bàn huyện Sốp Cộp giai đoạn 2019 - 2021 67

Bảng 3.9: Kết quả khảo sát về công tác lập kế hoạch thu BHYT 69

Bảng 3.10: Kết quả chấp hành kế hoạch thu BHYT trên địa bàn huyện Sốp Cộp giai đoạn 2019 – 2021 73

Bảng 3.11 Tỷ lệ bao phủ BHYT trên địa bàn huyện Sốp Cộp giai đoạn 2019 - 2021 80

Bảng 3.12: Kết quả khảo sát về thực hiện kế hoạch thu BHYT 81

Bảng 3.13: Số cuộc kiểm tra về thu BHYT trên địa bàn huyện Sốp Cộp giai đoạn 2019 – 2021 82

Bảng 3.14: Số lượng đơn vị kiểm tra về thu BHYT trên địa bàn huyện Sốp Cộp giai đoạn 2019 - 2021 83

Bảng 3.15 Kết quả khảo sát về công tác kiểm tra, giám sát thu BHYT 85

Bảng 3.16 Thu nhập bình quân đầu người huyện Sốp Cộp giai đoạn 2019 – 2021 89

Bảng 3.17 Hệ thống đại lý thu toàn huyện 91

Bảng 3.18 Kết quả khảo sát về đội ngũ cán bộ thu BHYT 92

Bảng 3.19 Công tác tuyên truyền BHYT trên địa bàn huyện Sốp Cộp 93

Bảng 3.20 Kết quả khảo sát công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách BHYT trên địa bàn huyện 94

Bảng 3.21 Kết quả khảo sát hiểu biết về chính sách pháp luật BHYT 95

Bảng 3.22 Các cơ sở khám, chữa bệnh tại huyện Sốp Cộp 96

Bảng 3.23 Kết quả khảo sát về chất lƣợng khám, chữa bệnh 98

Biểu đồ Biểu đồ 3.1 : Đối tƣợng tham gia BHYT huyện Sốp Cộp thuộc nhóm 4 61

Biểu đồ 3.2 : Đối tƣợng tham gia BHYT huyện Sốp Cộp thuộc nhóm 5 62

Biểu đồ 3.3 : Số tiền thu nhóm đối tƣợng 1 đóng BHYT 74

Biểu đồ 3.4 : Số tiền thu nhóm đối tƣợng 2 đóng BHYT 76

Biểu đồ 3.5 : Số tiền thu nhóm đối tƣợng 3 đóng BHYT 77

Biểu đồ 3.6 : Số tiền thu nhóm đối tƣợng 4 đóng BHYT 78

Biểu đồ 3.7 : Số tiền thu nhóm đối tƣợng 5 đóng BHYT 79

Hình Hình 3.1: Cơ cấu tổ chức của BHXH huyện Sốp Cộp 49

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của việc nghiên cứu đề tài

Ở Việt Nam, BHYT được Đảng và Nhà nước ta xác định là một trong những chính sách xã hội quan trọng, là trụ cột của hệ thống chính sách an sinh

xã hội, góp phần thực hiện công bằng xã hội và ổn định chính trị - xã hội Ngày 15/8/1992, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT quy định Điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt Nam, đối tượng tham gia BHYT bắt buộc là cán bộ, công nhân viên chức tại chức và hưu trí ở các đơn vị hành chính sự nghiệp, người lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh còn các đối tượng khác sẽ tham gia BHYT theo khả năng và nhu cầu tự nguyện Sau đó, vào các năm 1998 và 2005, chính phủ ban hành nghị định sửa đổi, bổ sung Điều lệ BHYT phù hợp với tình hình phát triển kinh tế - xã hội của đất nước Nhằm thể chế hóa đường lối, chủ trương của Đảng, tạo cơ sở pháp lý cao nhất trong thực hiện chính sách BHYT, ngày 14/11/2008, tại kỳ họp thứ 04, Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII đã thông qua Luật BHYT số 25/2008/QH12 (có hiệu lực từ ngày 01/7/2009) Luật gồm 10 Chương, 52 điều, điều chỉnh các mối quan hệ liên quan đến các chủ thể tham gia BHYT, quy định quyền và nghĩa vụ của các bên tham gia, trách nhiệm của Nhà nước, các cơ quan quản

lý đối với chính sách xã hội quan trọng này Ngày 13/6/2014, Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XIII đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, trong đó quy định người dân bắt buộc tham gia BHYT theo 05 nhóm đối tượng, mở rộng quyền lợi, nâng mức hưởng BHYT, quy định cụ thể việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT, bổ sung trách nhiệm của các bên liên quan…

Có thể thấy, hệ thống chính sách, pháp luật BHYT của nước ta ngày càng được hoàn thiện phù hợp với tình hình phát triển kinh tế - xã hội của đất

nước, là cơ sở để thực hiện chính sách BHYT trong những năm qua Theo thống kê của BHXH Việt Nam cho thấy, tính đến ngày 31/12/2020, toàn quốc

có 87,93 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ 90,85% dân số tham gia BHYT Đây là một con số đáng ghi nhận khi mới chỉ so với năm 2015- thời điểm Luật BHYT sửa đổi có hiệu lực, với khi đó số đối tượng tham gia BHYT là 69,97 triệu người mới chỉ đạt 76,5% dân số

BHXH huyện Sốp Cộp là cơ quan trực thuộc BHXH tỉnh Sơn La, có chức năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHYT; quản lý thu chi BHXH, BHYT trên địa bàn huyện Sốp Cộp BHXH huyện Sốp Cộp có trách nhiệm thu BHYT đối với toàn bộ người dân trên địa bàn huyện; tổ chức việc ký hợp đồng với các cơ sở KCB để thực hiện việc KCB cho người tham gia BHYT trên địa bàn; tổ chức chi trả các chế độ BHXH, BHYT; tổ chức cấp

sổ BHXH, thẻ BHYT cho người tham gia; tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế độ chính sách, pháp luật về BHXH, BHYT… Tuy nhiên bên cạnh những thành tựu đạt được, công tác quản lý thu BHYT trên địa bàn Huyện Sốp Cộp còn bộc lộ nhiều khó khăn, bất cập như tình trạng các doanh nghiệp tư nhân, công ty TNHH, hộ kinh doanh cá thể trốn đóng BHYT cho người lao động còn ở mức cao; người tham gia BHYT theo nhóm hộ gia đình chủ yếu là những người thường xuyên ốm đau, mắc bệnh mãn tính hoặc người có chi phí điều trị lớn; công tác giám định BHYT tại BHXH huyện vẫn chưa tốt, còn có tình trạng cơ sở KCB làm dụng xét nghiệm, lạm dụng trong việc kê đơn thuốc cho người bệnh có thẻ BHYT; chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngày càng gia tăng, năm sau cao hơn năm trước.….đang là những khó khăn, thách thức không nhỏ đòi hỏi BHYT tại BHXB Huyện Sốp Cộp phải có biện pháp giải quyết kịp thời Xuất phát từ

những lý do đó, học viện chọn đề tài nghiên cứu “Quản lý thu bảo hiểm y tế tại Huyện Sốp Cộp, Tỉnh Sơn La” làm đề tài luận văn thạc sĩ chuyên ngành

Quản lý kinh tế

2.Mục tiêu nghiên cứu

2.1 Mục tiêu chung

Trên cơ sở nghiên cứu lý luận quản lý thu bảo hiểm y tế, luận văn tiến hành phân tích thực trạng công tác quản lý thu bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội Huyện Sốp Cộp, Tỉnh Sơn La Từ đó, đề xuất giải pháp hoàn thiện công tác quản lý thu bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội Huyện Sốp Cộp, Tỉnh Sơn

La trong thời gian tới nhằm hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân, đảm bảo an sinh xã hội do Đảng và Nhà nước đặt ra

2.1 Mục tiêu cụ thể

- Hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý thu bảo hiểm y tế

- Đánh giá, phân tích thực trạng công tác quản lý thu bảo hiểm y tế tại Huyện Sốp Cộp, tỉnh Sơn La

- Đề xuất một số giải pháp chủ yếu hoàn thiện công tác quản lý thu bảo hiểm y tế tại Huyện Sốp Cộp, tỉnh Sơn La trong thời gian tới

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài về quản lý thu bảo hiểm y tế

Phạm vi nghiên cứu:

- Phạm vi nội dung: Đề tài tập trung nghiên cứu công tác quản lý thu

bảo hiểm y tế tại huyện Sốp Cộp, tỉnh Sơn La

- Phạm vi thời gian: Luận văn tập trung nghiên cứu công tác quản lý

thu bảo hiểm y tế tại Huyện Sốp Cộp, tỉnh Sơn La trong giai đoạn 2019 -

Luận văn đã hệ thống hóa những vấn đề lý luận chung về công tác quản

lý thu bảo hiểm y tế, các nhân tố ảnh hưởng tới công tác quản lý thu bảo hiểm

y tế Do vậy, kết quả nghiên cứu sẽ có những đóng góp nhất định vào việc hoàn thiện khung lý thuyết về công tác quản lý thu bảo hiểm y tế

4.2 Ý nghĩa thực tiễn

Đề tài “Quản lý thu bảo hiểm y tế tại huyện Sốp Cộp, Tỉnh Sơn La” là một đề tài còn mới, chưa có đề tài nghiên cứu lĩnh vực quản lý thu bảo hiểm y

tế tại huyện Sốp Cộp, tỉnh Sơn La

Kết quả nghiên cứu giúp cho thành phố, tỉnh và các Sở, ban ngành của tỉnh có cơ sở trong việc hoạch định chính sách có liên quan đến công tác quản

lý thu bảo hiểm y tế tại huyện Sốp Cộp, tỉnh Sơn La

Ngoài ra, đề tài này còn có thể dùng làm tài liệu tham khảo cho các doanh nghiêp, các đơn vị bảo hiểm xã hội khác cấp Huyện, Thành phố và các

cá nhân có quan tâm

5 Bố cục của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận, phụ lục và danh mục tài liệu tham khảo, luận văn được kết cấu làm 4 chương

- Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý thu bảo hiểm y tế

- Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

- Chương 3: Thực trạng quản lý thu bảo hiểm y tế tại huyện Sốp Cộp, Tỉnh Sơn La

- Chương 4: Giải pháp hoàn thiện quản lý thu bảo hiểm y tế tại huyện Sốp Cộp, tỉnh Sơn La

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM

Y TẾ 1.1 Cơ sở lý luận về công tác quản lý thu bảo hiểm y tế

1.1.1 Bảo hiểm y tế

1.1.1.1 Khái niệm về Bảo hiểm y tế

Trong cuộc sống dù muốn hay không, nhiểu loại rủi ro đã xuất hiện, vẫn tồn tại và sẽ còn chi phối đến cuộc sống của mỗi người, mỗi gia đình, các doanh nghiệp và toàn xã hội Có thể nói, sự tồn tại của các loại rủi ro là nguồn gốc phát sinh hoạt động dự trữ, bảo hiểm Đã có nhiều tác giả đã đưa ra những định nghĩa khác nhau về bảo hiểm

Theo Dennis Kessler: Bảo hiểm là sự đóng góp của số đông vào sự bất hạnh của số ít

Đứng trên quan điểm công cộng: Bảo hiểm là phương thức xử lý rủi

ro thông qua việc dữ trữ đề phòng rủi ro, chuyển giao, phân tán rủi ro nhằm đảm bảo an toàn cho quá trình tái sản xuất và đời sống của con người trong

xã hội

Đứng trên phương diện tài chính: Bảo hiểm là một phạm trù tài chính gắn liền với các quan hệ kinh tế phát sinh trong quá trình hình thành, phân phối và sử dụng qũy bảo hiểm

Trên quan điểm lý thuyết cơ bản: Bảo hiểm là phương pháp chuyển giao rủi ro được thực hiện qua hợp đồng bảo hiểm, trong đó bên mua bảo hiểm chấp nhận trả phí bảo hiểm còn doanh nghiệp bảo hiểm cam kết bồi

thường hoặc trả tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm

Chăm sóc sức khoẻ cộng đồng là nhiệm vụ của bất cứ loại hình Nhà nước nào Với mục đích là duy trì cuộc sống bình thường của người lao động khi gặp rủi ro về sức khoẻ trong cuộc sống BHYT thực chất là một bộ phận của BHXH BHYT, BHXH và các khoản chi bảo đảm, bảo trợ xã hội

có mối liên hệ chặt chẽ, tạo điều kiện bổ sung lẫn nhau nhằm thực hiện tốt chính sách xã hội, góp phần ổn định tình hình kinh tế xã hội trong mỗi quốc gia Do đó, sự ra đời của BHYT cũng dựa trên những nguyên tắc cơ bản của BHXH

Trên quan điểm xã hội, BHYT là một biện pháp phân tán rủi ro theo cả không gian và thời gian, chia sẻ rủi ro thiệt hại cho số đông người, từ đó nâng cao khả năng giải quyết rủi ro thiệt hại cho số ít người khi đã tham gia BHYT Trong cuộc sống, chi phí về y tế là một khoản chi phí thiết yếu trong đời sống

và một trong những chi phí tốt kém nhất và luôn mâu thuẫn với mức thu nhập của phần đông người dân Bằng quá trình để dành của mỗi người và sự tích luỹ chung của cộng đồng một cách thường xuyên, khi khoẻ đóng BHYT là giúp người khác để vượt qua bệnh tật Tính nhân đạo của nó không chỉ dừng lại ở góc độ kinh tế mà còn được thể hiện trên cả mặt xã hội sâu sắc

Theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”

Như vậy, có thể nói BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn tài lực từ sự đóng góp của những người tham gia bảo hiểm

để hình thành quỹ bảo hiểm và sử dụng quỹ để thanh toán các chi phí khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi ốm đau BHYT là hình thức bảo

hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định

1.1.1.2 Đặc điểm của bảo hểm y tế

Thứ nhất, đây là một CSXH có đối tượng rất rộng, đa dạng, diện bao

phủ lớn cho nên nó phải được luật hóa Vì vậy, việc tổ chức triển khai chính sách này luôn gặp phải những khó khăn phức tạp Bởi thế, chính sách BHYT

phải được nghiên cứu, ban hành cho phù hợp với từng thời kỳ phát triển kinh

tế - xã hội của đất nước Nguyên tắc chung mà các nước vận dụng khi thực hiện là đi từ đơn giản đến phức tạp, từ một nhóm đối tượng cụ thể, có điều kiện tham gia, đến toàn dân

Thứ hai, BHYT hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận Điều này thể

hiện rõ nhất là toàn bộ phí bảo hiểm thu được, chủ yếu dùng để phục vụ công tác KCB cho người dân Nhà nước, các cơ quan quản lý tuyệt đối không sử dụng nguồn tài chính này vào việc chi tiêu cho các mục đích khác Hơn nữa, Nhà nước còn trích từ ngân sách hàng năm để mua thẻ BHYT miễn phí cho người nghèo, trẻ em, cho nghững người tàn tật… Đồng thời còn bảo trợ cho quỹ BHYT khi cần thiết, nhất là trong điều kiện mất cấn đối quỹ BHYT

Thứ ba, BHYT luôn thể hiện rõ tính kinh tế, tính xã hội, tính nhân đạo

và nhân văn cao cả Tính kinh tế trong BHYT thể hiện rõ nhất ở quá trình hình thành và sử dụng quỹ, thông qua các hoạt động thu chi và đầu tư quỹ BHYT đã tập trung được nguồn tiền nguồn lực của xã hội để thực hiện công tác khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân một cach hiệu quả Tính nhàn rỗi thể hiện khá toàn diện, bởi đối tượng tham gia loại hình bảo hiểm này sẽ là mọi người dân trong xã hội, không phân biệt giới tính, dân tộc, tôn giáo, địa vị xã hội… Tính nhân văn và nhân đạo của BHYT thể hiện ở chính mục tiêu của chính sách này Với nguyên tắc số đông bù số ít, BHYT giúp người dân, nhất

là người nghèo phân tán được rủi ro và chia sẻ tài chính giữa những người tham gia

Thứ tư, nguồn lực tài chính đáp ứng nhu cầu của chính sách BHYT

luôn gặp phải những khó khăn, phức tạp do đối tượng đông, diện bao phủ rộng, giá cả dịch vụ y tế lại có xu hướng ngày càng gia tăng Chính vì vậy, Chính phủ các nước khi triển khai BHYT phải tính đến các vấn đề sau: (1) Việc triển khai BHYT phải theo nhu cầu, khả năng chi trả và nhận thức của người dân; (2) Khả năng phân bổ nguồn lực cho các vùng dựa trên sự đánh

giá nhu cầu và các dịch vụ y tế có liên quan các yếu tố kinh tế - xã hội và cơ cấu độ tuổi của người dân; (3) Khả năng chia sẻ gánh nặng chi phí y tế: người khỏe mạnh hỗ trợ người ốm, người giàu hỗ trợ người nghèo, người trong độ tuổi lao động hỗ trợ người ngoài độ tuổi lao động

Thứ năm, việc xây dựng chính sách và tổ chức thực hiện chính sách

BHYT ở các nước khác nhau là khác nhau Bởi mỗi nước đều có những đặc thù về kinh tế, chính trị, văn hóa, xã hội và lịch sử Ngay trong một nước cũng

có thể phải thực hiện khác nhau giữa các thời kỳ

1.1.1.3 Vai trò của bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các

tổ chức và cá nhân, từ đó hình thành nên quỹ BHYT, quỹ này sẽ được sử dụng để chi trả các chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi họ gặp những rủi ro, bệnh tật trong cuộc sống Mặc dù ở các nước khác nhau thì việc tổ chức thực hiện BHYT sẽ khác nhau, tuy nhiên vai trò chung của BHYT đều thể hiện ở một số điểm như sau:

Thứ nhất, BHYT là biện pháp để rút ngắn khoảng cách giữa người

nghèo và người giàu, mọi người có bệnh đều được điều trị như nhau khi họ cùng tham gia BHYT Với BHYT, mọi người sẽ được bình đẳng trong việc KCB, được điều trị theo tình trạng bệnh tật, đây là một đặc trưng ưu việt của BHYT BHYT mang tính nhân văn cao cả, có sự chia sẻ giữa những người tham gia theo nguyên tắc số đông bù số ít Số đông người tham gia đóng tiền

để hình thành quỹ BHYT và quỹ này được dùng để chi trả chi phí KCB cho một số ít người tham gia BHYT không may gặp phải rủi ro bệnh tật

Thứ hai, tham gia BHYT giúp khắc phục được khó khăn cũng như ổn

định về tài chính khi không may gặp phải rủi ro, ốm đau Nhờ có BHYT, người tham gia BHYT sẽ yên tâm hơn đượ phần nào về kinh tế cũng như sức khỏe, bởi vì họ đã có một phần như là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho

vấn đề chăm sóc sức khỏe, đặc biệt với những người nghèo chẳng may mắc bệnh Như vậy, BHYT có tác dụng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định được cuộc sống cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau, tạo cho họ một sự yên tâm, lạc quan trong cuộc sống, từ đó giúp họ tập trung cho lao động, sản xuất tạo ra của cải vật chất phục vụ cho chính bản thân họ và cho xã hội, góp phần đẩy mạnh sự phát triển kinh tế - xã hội

Thứ ba, BHYT ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi người dân trong

cộng đồng về tính nhân đạo theo phương châm lá lành đùm lá rách, đặc biệt là giúp giáo dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng, hỗ trợ

và chia sẻ với mọi người thông qua loại hình BHYT học sinh

Thứ tư, BHYT làm tăng chất lượng KCB nói chung và quản lý y tế

thông qua hoạt động đầu tư quỹ BHYT Lúc đó, trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để nghiên cứu, sản xuất các loại thuốc đặc trị để chữa các bệnh mãn tính, hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các cơ sở y tế một cách có

hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi KCB được thuận lợi Đồng thời đội ngũ cán bộ trong ngành y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, các y, bác sỹ sẽ

có điều kiện học tập nâng cao tay nghề, tích lũy thêm kinh nghiệm, có trách nhiệmđối với công việc hơn, dẫn đến quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT dễ dàng và chặt chẽ hơn

Thứ năm, BHYT còn có tác dụng góp phần giảm bớt gánh nặng cho

ngân sách Nhà nước trong lĩnh vực khám chữa bệnh Hiện nay kinh phí cho y

tế được cấu thành chủ yếu từ 4 nguồn: từ ngân sách nhà nước; từ quỹ BHYT; thu một phần viện phí; tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, của các tổ chức từ thiện và viện trợ quốc tế Do vậy BHYT ra đời đã thực sự góp phần giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước

Thứ sáu, chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình

độ phát triển của nước đó Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước

để thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khỏe của người dân

Thứ bảy, BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm

nghèo theo phương châm phòng bệnh hơn chữa bệnh Theo quy định của Luật BHYT, Quỹ BHYT trích để lại nhà trường và đơn vị sử dụng lao động kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu để thực hiện việc chăm sóc, theo dõi sức khỏe cho người lao động và học sinh, sinh viên Đại đa số người có thẻ BHYT đều

đã sử dụng để kiểm tra, khám sức khỏe khi có triệu chứng bệnh, qua đó nhanh chóng phát hiện và chữa trị kịp thời, có hiệu quả những bệnh hiểm nghèo trước khi tình trạng bệnh quá nặng, tránh gây ra gánh nặng cho gia đình và xã hội Nếu không tham gia BHYT, tâm lý người dân sợ tốn kém khi đi bệnh viện, do đó mà coi thường hoặc bỏ qua những triệu chứng khi có bệnh có thể dẫn đến tử vong

1.1.1.4 Các hình thức bảo hiểm y tế

Chi phí liên quan đến y tế gồm một phần chi phí cho việc khám và chữa bệnh, một phần chi trợ cấp nghỉ việc và ốm đau Thông thường ở các nước, BHYT chỉ bảo hiểm cho phần khám và chữa bệnh Phần trợ cấp thời gian nghỉ ốm do quỹ BHXH chi trả BHYT bước đầu ở nước ta có hai hình thức:

- Hình thức BHYT bắt buộc: áp dụng cho các đối tượng có lương tương đối ổn định như cán bộ công nhân viên tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động, người lao động, người sử dụng lao động trong các doanh nghiệp, lực lượng vũ trang, các đơn vị hành chính sự nghiệp…

- Hình thức BHYT tự nguyện: áp dụng cho các đối tượng khác như nông dân, người làm nghề tự do… Các đối tượng này đóng BHYT tuỳ theo khả năng của mình và được hưởng quyền lợi BHYT tương ứng…

1.1.1.5 Phạm vi bảo hiểm y tế

Mặc dù mang tính chất nhân đạo, nhưng BHYT cũng không thể làm được tất cả, không thể đảm bảo chữa trị cho tất cả các căn bệnh và cũng không thể có được nguồn tài chính vô hạn để điều trị những căn bệnh đòi hỏi thời gian điều trị lâu dài, liên tục Do đó, BHYT phải loại trừ ra một số căn

bệnh nan y Một số nhu cầu về dịch vụ y tế không trực tiếp nhằm mục đích chữa bệnh chưa được đưa vào phạm vi BHYT Các nhu cầu này được thực hiện trên cơ sở tự nguyện, thoả thuận trực tiếp giữa người có nhu cầu bảo hiểm với các quỹ BHYT

- Các trường hợp sau không được BHYT:

+ Điều dưỡng, an dưỡng;

+ Chỉnh hình, phục hồi chức năng, tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, răng giả, mắt giả, kính đeo mắt, ghép cơ quan phủ tạng;

+ Các dịch vụ kế hoạch hoá gia đình;

+ Các bệnh lây qua đường sinh dục: bệnh lậu, giang mai, nhiễm HIV/SIDA ;

+ Các trường hợp tự tử, tự huỷ hoại cơ thể, say rượu, nghiện ma tuý, chấn thương do ẩu đả, gây rối trật tự an ninh;

+ Các bệnh bẩm sinh, bệnh tâm thần, bệnh phong;

+ Khám sức khoẻ, kiểm tra sức khoẻ

1.1.2 Quản lý thu bảo hiểm y tế

1.1.2.1 Khái niệm quản lý thu bảo hiểm y tế

Quản lý là sự tác động có tổ chức, có hướng đích của chủ thể quản lý lên đối tượng và khách thể quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả các nguồn lực, các thời cơ của tổ chức để đạt được những mục tiêu đặt ra đặt ra trong điều kiện biến động của môi trường [10]

Quản lý là một tác động có hướng đích, có xác định mục tiêu, thể hiện mối quan hệ giữa chủ thể quản lý (quản lý, điều khiển) và đối tượng quản lý (chịu sự quản lý), đây là mối quan hệ giữa lãnh đạo và bị lãnh đạo, không đồng cấp và có tính bắt buộc Nó diễn ra trong mọi lĩnh vực hoạt động của con người với nhiều cấp độ, nhiều mối quan hệ khác nhau Đối với hoạt động BHYT thì quản lý bao gồm quản lý đối tượng tham gia và thụ hưởng BHYT, quản lý thu BHYT, quản lý công tác khám chữa bệnh BHYT, quản lý chi quỹ BHYT và quản lý đầu tư tăng trưởng quỹ BHYT

Như vậy, quản lý thu BHYT là sự tác động của các chủ thể quản lý vào đối tượng quản lý trong các hoạt động dự báo, xây dựng chỉ tiêu kế hoạch thu BHYT; tổ chức thực hiện kế hoạch thu BHYT; kiểm tra, giám sát công tác thu BHYT và đánh giá việc thực hiện công tác thu BHYT

Quản lý thu BHYT là sự tác động có tổ chức, có tính pháp lý để điều chỉnh các hoạt động thu BHYT Sự tác động đó được thể hiện bằng hệ thống pháp luật Nhà nước và bằng các biện pháp hành chính, tổ chức, kinh tế của các cơ quan chức năng nhằm đạt được mục tiêu thu đúng đối tượng, thu đủ số tiền và đảm bảo thời gian theo quy định

Chính sách BHYT ở Việt Nam được giao cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức thức hiện, được quy định tại nghị định số 01/2016/NĐ-CP ngày 05/01/2016 của Chính phủ: “ Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan nhà nước thuộc Chính phủ, có chức năng tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; tổ chức thu, chi chế độ bảo hiểm thất nghiệp; quản lý và sử dụng các quỹ: bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm

y tế theo quy định của pháp luật”

Bảo hiểm xã hội Việt Nam được tổ chức và quản lý theo hệ thống dọc, tập trung, thống nhất từ trung ương đến địa phương, gồm có: (1) ở trung ương

là Bảo hiểm xã hội Việt Nam; (2) ở tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương là Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (gọi chung là BHXH tỉnh), trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam; (3) ở huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương là Bảo hiểm xã hội huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh

Theo quy định về quản lý thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trách nhiệm thực hiện công tác thu được phân cấp như sau:

BHXH Việt Nam: thu tiền của ngân sách trung ương đóng, hỗ trợ mức

đóng BHYT, hỗ trợ quỹ BHTN; thu tiền của ngân sách trung ương đóng BHXH cho người có thời gian công tác trước năm 1995

BHXH tỉnh: thu tiền đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN của

các đơn vị chưa phân cấp cho BHXH huyện; giải quyết các trường hợp truy thu, hoàn trả tiền đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN; tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí, tử tuất đối với đơn vị, người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN do BHXH tỉnh trực tiếp thu; thu tiền hỗ trợ mức đóng BHYT, hỗ trợ mức đóng BHXH tự nguyện của ngân sách nhà nước; thu tiền đóng BHYT của đối tượng do ngân sách nhà nước đóng; ghi thu tiền đóng BHYT của đối tượng do quỹ BHXH, quỹ BHTN đảm bảo, ngân sách trung ương hỗ trợ học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục do

Bộ, cơ quan Trung ương quản lý

BHXH huyện: thu tiền đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN

của đơn vị đóng trụ sở trên địa bàn huyện theo phân cấp của BHXH tỉnh; giải quyết các trường hợp truy thu, hoàn trả tiền đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN; tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí, tử tuất đối với đơn vị, người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN do BHXH huyện trực tiếp thu; thu tiền hỗ trợ mức đóng BHYT, hỗ trợ mức đóng BHXH tự nguyện của ngân sách nhà nước theo phân cấp quản lý ngân sách nhà nước; thu tiền đóng BHXH tự nguyện; thu tiền đóng BHYT của người tham gia BHYT cư trú trên địa bàn huyện; thu tiền đóng BHYT của đối tượng do ngân sách nhà nước đóng; ghi thu tiền đóng BHYT của đối tượng do quỹ BHXH, quỹ BHTN bảo đảm, ngân sách trung ương hỗ trợ học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục do Bộ, cơ quan Trung ương quản lý theo phân cấp của BHXH tỉnh

Như vậy, quản lý thu BHYT là quá trình cơ quan BHXH các cấp xây dựng kế hoạch thu BHYT; tổ chức thực hiện kế hoạch thu BHYT; kiểm tra, giám sát công tác thu BHYT và đánh giá việc thực hiện công tác thu BHYT

1.1.2.2 Mục tiêu quản lý thu bảo hiểm y tế

Thứ nhất, phát triển quỹ BHYT

Quỹ BHYT là một quỹ tiền tệ độc lập, được quản lý tập trung, nằm ngoài ngân sách nhà nước, được hình thành trên cơ sở đóng góp của tổ chức

và cá nhân nhằm mục đích chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi trả chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp

lý khác có liên quan đến BHYT Quỹ BHYT gắn liền với sự tồn tại và phát triển của chính sách BHYT, vì vậy mục tiêu đầu tiên của công tác thu BHYT

là phải phát triển được quỹ BHYT, đảm bảo quỹ BHYT đủ khả năng chi trả

chi phí KCB của người tham gia và các chi phí hợp lý khác

Thứ hai, mở rộng phạm vi bao phủ BHYT về tỷ lệ dân số tham gia

Mở rộng phạm vi bao phủ BHYT về tỷ lệ dân số tham gia BHYT, về phạm vi dịch vụ y tế được thụ hưởng và giảm tỷ lệ chi trả từ tiền túi của người sử dụng dịch vụ y tế; bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT; tiến tới BHYT toàn dân, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững

1.1.2.3 Các nguyên tắc quản lý thu bảo hiểm y tế

Thứ nhất, đảm bảo thu đúng đối tượng:

Theo Luật bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia BHYT thuộc 5 nhóm, trong mỗi nhóm bao gồm các đối tượng khác nhau, có quy định riêng về mức đóng BHYT và quyền lợi BHYT được thụ hưởng Do đó, việc xác định đúng đối tượng tham gia BHYT là cơ sở để cơ quan BHXH xác định mức thu BHYT và quyền lợi về BHYT của người tham gia BHYT

Thứ hai, đảm bảo thu đủ tiền đóng BHYT:

Căn cứ vào việc kê khai tham gia BHYT của cá nhân, tổ chức, cơ quan BHXH có trách nhiệm thu đủ số tiền đóng BHYT theo quy định của pháp luật

Thứ ba, đảm bảo thời gian đóng tiền vào quỹ BHYT:

Thời gian đóng tiền BHYT của từng nhóm đối tượng tham gia BHYT được quy định trong Luật bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thi hành

Cơ quan BHXH có trách nhiệm thu tiền đóng BHYT của tổ chức, cá nhân đúng thời hạn quy định

1.1.2.4 Nội dung quản lý thu bảo hiểm y tế

Nội dung quản lý thu BHYT là quá trình cơ quan BHXH thực hiện công tác quản lý đối tượng tham gia BHYT; lập kế hoạch thu BHYT; tổ chức thực hiện kế hoạch thu BHYT; kiểm tra công tác thu BHYT và đánh giá công

tác thu BHYT

a) Quản lý đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Muốn quản lý tốt nguồn thu BHYT thì trước tiên phải quản lý được đối tượng tham gia BHYT Đây là công việc đầu tiên mà cơ quan BHXH phải thực hiện khi triển khai BHYT Quản lý đối tượng nhằm bảo đảm việc thu đúng đối tượng tham gia, thu đủ tiền đóng BHYT vào quỹ BHYT, đảm bảo khả năng chi trả của quỹ BHYT, từ đó đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT và đảm bảo cho việc thực hiện chính sách BHYT

Quản lý đối tượng tham gia BHYT bao gồm quản lý những đối tượng thuộc diện tham gia BHYT, quản lý những đối tượng đang tham gia BHYT và những đối tượng chưa tham gia BHYT để làm cơ sở cho việc dự báo, xây dựng chỉ tiêu kế hoạch thu BHYT

* Đối tượng tham gia BHYT theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế, Nghị định số 146/NĐ-CP/2018 được chia thành 5 nhóm như sau:

Nhóm 1, do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

NLĐ làm việc theo HĐLĐ không xác định thời hạn, HĐLĐ có thời hạn

từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức; Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật;

Nhóm 2, do cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) đóng:

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Chính phủ NLĐ nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng NLĐ trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

Nhóm 3, do ngân sách nhà nước đóng:

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; Cựu chiến binh; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác; Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc họ gia đình

có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở theo quy định của Chính phủ; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; Thân nhân của người có công với cách mạng; Thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan,

hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công

tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến ghép mô tạng; Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam; Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình; Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội

Nhóm 4, do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ; Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định này; Học sinh, sinh viên; Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ

Nhóm 5, tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình:

Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người thuộc đối tượng trên Người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng đã quy định ở trên Các đối tượng

sau đây được tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình: Chức sắc, chức việc, nhà tu hành; Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội trừ đối tượng được quy định ở trên

* Phương thức thực hiện đóng BHYT:

Hàng tháng, người sử dụng lao động đóng BHYT cho người lao động

và trích tiền đóng BHYT từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT Đối với các doanh nghiệp thuộc lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng thì định kỳ

3 tháng hoặc 6 tháng một lần, người sử dụng lao động đóng BHYT cho người

lao động và trích tiền đóng BHYT từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT

Hàng tháng, tổ chức BHXH đóng BHYT cho các đối tượng thuộc trách nhiệm đóng của tổ chức BHXH vào quỹ BHYT

Hàng quý, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng BHYT cho người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam

Hàng quý, ngân sách nhà nước chuyển số tiền đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT theo quy định vào quỹ BHYT

Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, đại diện hộ gia đình, tổ chức,

cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm đóng vào quỹ BHYT

b) Lập kế hoạch thu bảo hiểm y tế

Việc lập kế hoạch thu BHYT được thực hiện theo hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam Kế hoạch thu BHYT phải phản ánh đầy đủ nội dung theo từng khoản mục, loại đối tượng, mức tiền đóng BHYT Kế hoạch phải kèm theo thuyết minh về sự biến động tăng, giảm đối tượng trong năm thuộc từng nhóm tham gia BHYT và các nội dung khác (nếu có)

Đối với Bảo hiểm xã hội huyện: theo hướng dẫn của BHXH tỉnh, căn

cứ tình hình thu BHYT của năm trước, kết quả thực hiện thu BHYT 6 tháng đầu năm và khả năng mở rộng đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn, lập 02 bản kế hoạch thu BHYT, gửi 01 bản đến BHXH tỉnh theo quy định; lập 02 bản kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, 01 bản gửi cơ quan tài chính cùng cấp theo phân cấp ngân sách địa phương để tổng hợp trình UBND huyện quyết định, 01 bản gửi BHXH tỉnh để tổng hợp toàn tỉnh Trong năm thực hiện nếu có phát sinh các yếu tố tác động có ảnh hưởng lớn đến công tác thu BHYT so với kế hoạch được duyệt, BHXH huyện phải báo cáo, giải trình để BHXH tỉnh xem xét điều chỉnh chỉ tiêu kế hoạch thu BHYT cho phù hợp

Đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh: theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam,

hàng năm, BHXH tỉnh hướng dẫn, tổ chức thẩm định và duyệt kế hoạch thu BHYT cho BHXH huyện; lập 02 bản kế hoạch thu BHYT tổng hợp toàn tỉnh, gửi BHXH Việt Nam; lập 02 bản kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT gửi Sở Tài chính để tổng hợp trình UBND tỉnh quyết định Trong năm thực hiện nếu có phát sinh các yếu tố tác động có ảnh hưởng lớn đến công tác thu BHYT so với kế hoạch được duyệt, BHXH tỉnh phải báo cáo, giải trình để BHXH Việt Nam xem xét điều chỉnh chỉ tiêu kế hoạch thu BHYT cho phù hợp

Đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam: theo hướng dẫn của Bộ y tế, Bộ tài

chính, hàng năm BHXH Việt Nam tổ chức xét duyệt kế hoạch thu BHYT của BHXH tỉnh; tổng hợp, xây dựng kế hoạch thu BHYT của toàn ngành Kế hoạch thu BHYT của BHXH Việt Nam được lập trên cơ sở tổng hợp kế hoạch thu BHYT đã được duyệt của BHXH các tỉnh Căn cứ vào tình hình thực hiện

kế hoạch thu BHYT của BHXH các tỉnh, BHXH Việt Nam sẽ xem xét để điều chỉnh kế hoạch cho BHXH tỉnh đảm bảo sát tình hình thực tế và khả năng thực hiện

c) Tổ chức thực hiện kế hoạch thu BHYT

Sau khi kế hoạch thu BHYT được duyệt, BHXH huyện tổ chức thực hiện kế hoạch với các công việc chính là:

* Thực hiện kế hoạch phát triển đối tượng tham gia BHYT

Tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT đến người dân, đơn vị, doanh nghiệp để mọi tổ chức và cá nhân hiểu biết và tuân thủ thực hiện Đối với BHXH huyện, hình thức tuyên truyền phổ biến là phát các tin, bài về chính sách BHYT trên đài phát thanh huyện, xã Ngoài ra, BHXH huyện còn vận dụng một số hình thức tuyên truyền khác như: tổ chức hội nghị tuyên truyền về chính sách BHYT tại các xã, thị trấn; dựng các biển tuyên truyền hoặc phát tờ rơi tuyên truyền Mục đích của công tác tuyên truyền nhằm thu

hút thêm người mới tham gia BHYT, mở rộng đối tượng tham gia, tiến tới BHYT toàn dân

Căn cứ vào kế hoạch thu BHYT hàng năm, BHXH huyện giao chỉ tiêu phát triển đối tượng tham gia BHYT cho từng cán bộ chuyên quản thu, từng đại lý thu BHYT trên địa bàn huyện Hàng tháng, hàng quý có xem xét việc thực hiện chỉ tiêu phát triển đối tượng tham gia BHYT của từng chuyên quản thu, từng đại lý thu để đánh giá mức độ hoàn thành kế hoạch của từng chuyên quản thu, đại lý thu Các chuyên quản thu, đại lý thu hoàn thành tốt chỉ tiêu kế hoạch trong tháng, quý sẽ được biểu dương, khen thưởng Ngược lại các chuyên quản thu, đại lý thu không đạt chỉ tiêu kế hoạch phát triển đối tượng tham gia BHYT phải xác định nguyên nhân không đạt chỉ tiêu kế hoạch, sau

đó chuyên quản thu, đại lý thu đó đề xuất phương án để khắc phục Kết thúc năm tài chính, BHXH huyện có tổng kết, đánh giá việc thực hiện kế hoạch phát triển đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn, chỉ ra những mặt tích cực cũng như những tồn tại hạn chế để đề ra giải pháp phát triển đối tượng tham gia BHYT cho năm sau

* Thực hiện kế hoạch thu tiền đóng BHYT của các cá nhân, đơn vị vào quỹ BHYT và cấp thẻ BHYT

Tổ thực hiện chính sách BHXH và Tiếp nhận, quản lý hồ sơ: nhận hồ sơ

do người tham gia BHYT, đơn vị, doanh nghiệp chuyển đến, kiểm tra, đối chiếu các chỉ tiêu trên biểu mẫu, hồ sơ với dữ liệu quản lý Trường hợp dữ liệu quản lý và hồ sơ chưa khớp đúng, lập phiếu trả hồ sơ (mẫu C02-TS) Trường hợp dữ liệu khớp đúng thì chuyển hồ sơ cho Tổ Thu - Cấp sổ thẻ và Kiểm tra

Tổ Thu - Cấp sổ thẻ và Kiểm tra: nhận hồ sơ từ Tổ thực hiện chính sách

BHXH và Tiếp nhận, quản lý hồ sơ chuyển đến, kiểm tra, đối chiếu các chỉ tiêu trên biểu mẫu, hồ sơ với dữ liệu quản lý Trường hợp dữ liệu quản lý và

hồ sơ chưa khớp đúng, lập phiếu trả hồ sơ (Mẫu C02-TS) Trường hợp dữ liệu

khớp đúng thì cập nhật dữ liệu vào phần mềm quản lý thu, ghi quá trình đóng BHYT để tính thời gian tham gia BHYT của từng người tham gia Trong thời hạn 05 ngày phải in thẻ BHYT chuyển cho Tổ thực hiện chính sách BHXH và Tiếp nhận, quản lý hồ sơ để trả cho người tham gia BHYT hoặc đơn vị

Tổ Kế toán - Chi trả và Giám định y tế: nhận hồ sơ, chứng từ chuyển

tiền đóng BHYT của cá nhân, đơn vị, kiểm tra, đối chiếu các chỉ tiêu trên biểu mẫu, hồ sơ với dữ liệu quản lý Trường hợp dữ liệu quản lý và hồ sơ chưa khớp đúng, lập phiếu trả hồ sơ (Mẫu C02-TS) Trường hợp dữ liệu khớp đúng thì cập nhật dữ liệu vào phần mềm quản lý thu số tiền đóng BHYT đã thu của

cá nhân, đơn vị, ngân sách Nhà nước Hàng tháng tổng hợp số phải thu đối với mỗi đơn vị tham gia để hạch toán Đối chiếu biên lai thu tiền và số tiền đã thu với Tổ Thu - Cấp sổ thẻ và Kiểm tra Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, phối hợp với Tổ Thu - Cấp sổ thẻ và Kiểm tra tổng hợp số thẻ BHYT

đã phát hành, số tiền đóng BHYT của đối tượng và số tiền ngân sách Nhà nước đóng, hỗ trợ đóng BHYT theo quy định gửi cơ quan quản lý đối tượng,

cơ quan tài chính để chuyển kinh phí tương ứng vào quỹ BHYT

* Quản lý tiền thu bảo hiểm y tế

Cá nhân, đơn vị đóng tiền BHYT vào tài khoản chuyên thu của cơ quan BHXH huyện mở tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước theo hai hình thức: chuyển khoản hoặc tiền mặt Trường hợp đơn vị, người tham gia nộp tiền mặt cho BHXH huyện thì trước 16 giờ trong ngày BHXH huyện phải nộp toàn bộ

số tiền mặt đã thu của đơn vị, người tham gia vào tài khoản chuyên thu tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước

Việc quản lý và sử dụng số tiền thu BHYT thực hiện như sau: BHXH các cấp thuộc BHXH Việt Nam trực tiếp thu tiền đóng BHYT của các đối tượng và chuyển về BHXH Việt Nam để quản lý theo hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam; Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm chuyển đủ

và kịp thời nhu cầu kinh phí cho BHXH cấp tỉnh, thành phố để tạm ứng, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định

Trên cơ sở kế hoạch thu tiền đóng BHYT, danh sách kê khai tham gia BHYT do các đơn vị, cá nhân lập, hàng tháng, quý, BHXH huyện xem xét việc hoàn thành chỉ tiêu thu tiền đóng BHYT của các chuyên quản thu, đại lý thu, tình trạng nợ tiền đóng BHYT ở các đơn vị Đối với các đơn vị nợ tiền đóng BHYT, BHXH huyện sẽ phân loại đơn vị nợ tiền đóng BHYT bào gồm:

nợ phát sinh có thời gian nợ từ 01 tháng trở xuống; nợ chậm đóng có thời gian

nợ từ trên 01 tháng đến dưới 3 tháng; nợ kéo dài có thời gian nợ từ 3 tháng trở lên; nợ khó thu gồm các trường hợp đơn vị không còn tại địa điểm đăng ký kinh doanh, đơn vị đang trong thời gian làm thủ tục giải thể, phá sản…Sau khi phân loại đơn vị nợ tiền đóng BHYT, BHXH huyện sẽ có phương án đôn đốc đối với từng đơn vị như điện thoại đôn đốc nộp tiền, gửi văn bản đôn đốc đơn vị nộp tiền hoặc cử cán bộ trực tiếp đến đơn vị để đôn đốc và thiết lập biên bản để đơn vị cam kết thời hạn nộp tiền đóng BHYT

d) Kiểm tra, giám sát công tác thu BHYT

Kiểm tra, giám sát thu BHYT nhằm rà soát, chấn chỉnh những sai sót trong công tác thu BHYT, đảm bảo thu BHYT đúng quy định, phát hiện những bất cập trong quá trình tổ chức thực hiện thu BHYT

* Kiểm tra, giám sát thu BHYT trong nội bộ cơ quan BHXH

Kiểm tra, giám sát công tác thu BHYT tại cơ quan BHXH được thực hiện từ phần đầu vào là hồ sơ, chứng từ mà cá nhân, đơn vị kê khai nộp ở bộ phận tiếp nhận hồ sơ Đối với mỗi nhóm đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì mức tiền đóng BHYT và quyền lợi được hưởng sẽ khác nhau Do đó, kiểm tra, giám sát việc kê khai hồ sơ tham gia BHYT sẽ góp phần thu đúng đối tượng, thu đủ số tiền đóng BHYT và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT

Kiểm tra sự biến động tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT: hướng dẫn đơn vị, cá nhân kê khai kịp thời khi có sự tăng giảm người tham gia BHYT nhằm tránh hiện tượng một người có tên trong danh sách tham gia BHYT ở 02 đơn vị hoặc 02 nhóm đối tượng khác nhau, dẫn đến thu sai, thu không đúng đối tượng tham BHYT

Kiểm tra việc hạch toán kế toán: thường xuyên kiểm tra việc hạch toán

kế toán đối với công tác thu BHYT nhằm quản lý chặt chẽ số tiền thu BHYT của cá nhân, đơn vị, thực hiện đúng các quy định của pháp luật về quản lý, hạch toán tiền thu BHYT

* Kiểm tra, giám sát công tác thu BHYT tại đơn vị

Kiểm tra việc chấp hành pháp luật về BHYT tại các đơn vị trong việc

kê khai hồ sơ tham gia BHYT và đóng tiền BHYT cho người lao động Trên

cơ sở đó, cơ quan BHXH đưa ra những kiến nghị để đơn vị thực hiện đúng các quy định về thu BHYT và có các biện pháp thích hợp, kịp thời xử lý các bất cập trong quá trình tổ chức thực hiện thu BHYT Trường hợp khi kiểm tra

có sai phạm, BHXH huyện kiến nghị với cơ quan BHXH cấp trên và cơ quan Nhà nước có thẩm quyền xử lý theo đúng quy định của pháp luật

Thực hiện Quyết định số 1518/QĐ-BHXH ngày 18/10/2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về ban hành quy định hoạt động thanh tra chuyên ngành đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế và hoạt động kiểm tra của BHXH Việt Nam Theo Quyết định 1518/QĐ-BHXH, hàng năm Giám đốc BHXH huyện ban hành kế hoạch thanh tra hàng năm, thanh tra chuyên đề và thanh tra đột xuất đối với hoạt động thu BHYT

- Hình thức kiểm tra, giám sát thực hiện thu BHYT

Theo quy định việc kiểm tra, giám sát thu BHYT được tiến hành theo 2 hình thức chủ yếu sau:

+ Kiểm tra định kỳ: BHXH huyện thành lập đoàn kiểm tra và lên kế hoạch để đi kiểm tra các đơn vị sử dụng lao động, bệnh viện, BHXH huyện theo tháng, quý Khi kiểm tra thì BHXH tỉnh sẽ phối hợp với BHXH huyện nơi đến kiểm tra để đạt hiệu quả tốt nhất

+ Kiểm tra đột xuất: Việc kiểm tra này được thực hiện khi có đơn tối cáo, khiếu nại của cá nhân hay tập thể về hành vi giả mạo, khai man để trục lợi hưởng các chế độ BHXH hoặc do phát hiện có sự sai lệch, làm giả hồ sơ,

BHXH huyện thành lập đoàn kiểm tra và tiến hành công tác thanh tra, kiểm tra theo luật định

Công tác kiểm tra, giám sát thu BHYT là nhiệm vụ hết sức quan trọng

vì qua đó phát hiện, uốn nắn kịp thời những sai sót trong quản lý BHXH Từ

đó, giúp cơ quan BHXH được thực hiện đúng theo các quy định hiện hành

1.1.3 Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý thu bảo hiểm y tế

* Hệ thống chính sách pháp luật về BHYT

Chính sách, pháp luật về BHYT là một trong những nhân tố quan trọng

và có ảnh hưởng lớn đến nguồn thu quỹ BHYT và quản lý thu BHYT Bởi lẽ, BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước thống nhất ban hành Chính sách này lại được thường xuyên được sửa đổi, bổ sung, hoàn thiện cho phù hợp với từng thời kỳ phát triển kinh tế - xã hội của đất nước

Khi chính sách, pháp luật của Nhà nước về BHYT đầy đủ, đồng bộ và phù hợp với tình hình phát triển kinh tế - xã hội của đất nước, các văn bản hướng dẫn về thu BHYT của Nhà nước và của BHXH Việt Nam càng chặt chẽ, rõ ràng, minh bạch thì thu BHYT sẽ thuận lợi và đạt hiệu quả cao Ngược lại, nếu chính sách, pháp luật của Nhà nước chưa đầy đủ, đồng bộ hoặc không phù hợp với tình hình phát triển kinh tế - xã hội của đất nước thì thu BHYT sẽ khó khăn và hiệu quả thu BHYT sẽ không cao

* Điều kiện kinh tế - xã hội của địa phương

Quy mô và tốc độ phát triển xã hội của mỗi địa phương, có ít hay nhiều vùng điều kiện kinh tế xã hội khó khăn; các chương trình mục tiêu phát triển kinh tế xã hội, chương trình mục tiêu giảm nghèo, chương trình mục tiêu xây dựng nông thôn mới…của chính quyền địa phương, tác động đến thu nhập bình quân hộ dân, kéo theo sự tác động mạnh đến quản lý thu BHYT hộ gia đình của địa phương đó

Quyết tâm chính trị và sự ủng hộ của cấp ủy, chính quyền địa phương

về BHYT cũng tác động mạnh đến thu BHYT hộ gia đình Khi địa phương có

tốc độ tăng trưởng kinh tế cao, người dân có việc làm, có thu nhập, doanh nghiệp kinh doanh có lãi thì sự đóng góp vào quỹ BHYT của doanh nghiệp, người lao động và nhân dân không quá khó khăn, công tác thu BHYT và quản

lý thu BHYT sẽ gặp thuận lợi Ngược lại, gặp suy thoái kinh tế, nhiều doanh nghiệp kinh doanh thua lỗ, phá sản, người lao động không có việc làm, bị giảm thu nhập…, sẽ gây tác động tiêu cực đến nguồn thu quỹ BHYT làm cho công tác thu BHYT và quản lý thu BHYT gặp nhiều khó khăn Thêm nữa, khi đời sống kinh tế cao thì nhận thức của hộ gia đình cũng được nâng lên, hiểu được ý nghĩa của việc tham gia BHYT thì các hộ gia đình cũng sẽ sẵn sàng tham gia, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT

* Năng lực tổ chức, quản lý điều hành thu BHYT

Đây là nhân tố ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng, hiệu quả công tác quản lý thu BHYT Năng lực tổ chức, quản lý, điều hành công tác thu BHYT tốt thì hiệu quả quản lý thu BHYT sẽ cao, hạn chế việc bỏ sót nguồn thu, thu thiếu hoặc nợ đọng tiền đóng BHYT Ngược lại, năng lực tổ chức, quản lý, điều hành công tác thu BHYT yếu kém dẫn đến việc phân công, quản lý, đưa

ra quyết sách, phương hướng chỉ đạo xuống đội ngũ thực hiện không khoa học, không hiệu quả gây khó khăn, bê trễ trong công việc làm ảnh hưởng xấu đến kết quả thực hiện công tác thu BHYT Năng lực của cán bộ quản lý thể hiện ở sự phối hợp giữa các bộ phận trong cơ quan BHXH, sự phối hợp này dựa trên chức năng, nhiệm vụ của từng bộ phận theo quy định của ngành BHXH Nếu các bộ phận trong cơ quan BHXH chỉ dừng lại ở việc thực hiện tốt chức năng, nhiệm vụ của mình thì quá trình thực hiện thu BHYT sẽ diễn ra một cách thụ động Khi có một bộ phận, một khâu nào đó trong hệ thống quản

lý thu BHYT bị trục trặc sẽ dẫn đến cả hệ thống vận hành không hiệu quả hoặc phải tạm thời dừng vận hành Vai trò của người quản lý là thúc đẩy công tác phối hợp giữa các bộ phận lên mức cao nhất, hiệu quả nhất Việc phối hợp

tốt giữa các bộ phận sẽ tạo điều kiện cho quá trình thu BHYT diễn ra một cách chủ động, đồng thời trong quá trình tổ chức thu BHYT sẽ nhanh chóng phát hiện ra những trục trặc, khuyết điểm, từ đó có biện pháp khắc phục một cách kịp thời, bảo đảm guồng máy thực hiện quy trình thu BHYT diễn ra một cách trơn chu và nhịp nhàng

* Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT

Với bất kỳ chính sách nào, thông tin truyền thông luôn đóng vai trò định hướng, giúp người dân từ biết đến hiểu, từ hiểu đến thực hiện và tham gia phát triển thêm chính sách Chính sách pháp luật về BHYT cũng không là ngoại lệ, bởi lẽ, một trong những nguyên nhân dẫn đến người dân không quan tâm, không muốn tham gia BHYT là họ thiếu hiểu biết, chưa thấy lợi ích của việc tham gia BHYT hoặc thiếu tin tưởng và hệ thống tổ chức thực hiện Do

đó, vấn đề đặt ra là phải tuyên truyền để người dân hiểu về chính sách, chế

độ, vai trò, ý nghĩa, tác dụng cũng như những lợi ích của BHYT để họ biết, tin tưởng và nhiệt tình tham gia Có thể tuyên truyền dưới nhiều hình thức khác nhau như tổ chức các lớp tập huấn, viết báo, đối thoại trực tiếp hoặc trên truyền hình, thông qua Internet, phát tờ rơi, dán pano, áp phích…Thông tin tuyên truyền chính BHYT không chỉ đơn thuần là việc của cơ quan tổ chức thực hiện (ngành BHXH và ngành Y tế) Hơn thế nữa, đó còn là nhiệm vụ của các cấp, các ngành, các tổ chức đoàn thể từ Trung ương đến địa phương, kể cả các cấp ủy đảng nhằm phổ biến, quán triệt chủ trương, thống nhất trong tổ chức thực hiện

Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT có tác dụng làm chuyển biến nhận thức của người dân, doanh nghiệp, cơ quan quản

lý đối tượng tham gia BHYT…giúp cho họ thấy rõ nghĩa vụ và trách nhiệm tham gia BHYT để bảo vệ quyền lợi về chăm sóc sức khỏe cho bản thân và cộng đồng, góp phần bảo đảm anh sinh xã hội quốc gia và phát triển kinh tế đất nước Nếu tuyên truyền không tốt sẽ có tác động tiêu cực, dẫn đến số

người tham gia BHYT thấp, ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn thu quỹ BHYT và công tác quản lý thu BHYT Do đó, công tác tuyên truyền phải được chú trọng, đầu tư đúng mức để chính sách, pháp luật BHYT đi vào cuộc sống, nhanh chóng gia tăng số người tham gia BHYT, phát triển nguồn thu vào quỹ BHYT, giúp cho công tác quản lý thu BHYT đạt hiệu quả cao

* Chất lượng khám, chữa bệnh BHYT

Chất lượng khám chữa bệnh làm ảnh hưởng đến tâm lý người dân trong quá trình tham gia BHYT:

Về thủ tục trong khám chữa bệnh: Do việc ứng dụng công nghệ thông tin chưa đồng bộ, vì vậy người bệnh khi đi khám chữa bệnh phải xuất trình một số thủ tục để được hưởng BHYT như: thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ, giấy giới thiệu chuyển viện, giấy xác nhận miễn cùng chi trả… trong khi các loại giấy tờ vẫn còn có sai sót, thông tin không khớp Hoặc nhiều bệnh nhân không biết xuất trình thẻ khi đi khám chữa bệnh để được hưởng BHYT

Tình trạng quá tải trong các cơ sở khám chữa bệnh: xếp hàng lâu khi khám bệnh, nằm ghép khi điều trị nội trú nhất là tại các bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên

Hệ thống y tế cơ sở tuyến xã còn rất nghèo nàn từ cơ sở vật chất cũng như nguồn nhân lực Phát huy những mặt tích cực đã và đang được các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện, giảm những mặt hạn chế như trên sẽ tạo niềm tin cho người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh Từ đó sẽ có tác động lớn trong công tác truyền thông từ chính những người đã được khám chữa bệnh với cộng đồng, tạo ra thói quen tự giác tham gia BHYT của người dân

Như vậy, chất lượng khám, chữa bệnh BHYT có tác động rất lớn đến việc mở rộng đối tượng tham gia và từ đó, tác động đến nguồn thu BHYT Chất lượng khám, chữa bệnh liên quan đến giá thuốc, kỹ thuật điều trị, cách

cư xử, giao tiếp của đội ngũ y, bác sỹ, thủ tục hành chính, quy trình khám, chữa bệnh khi người dân đến khám, chữa bệnh BHYT Chất lượng khám,

chữa bệnh tốt, người tham gia BHYT hài lòng, ủng hộ tích cực và ngược lại Cho dù không tác động trực tiếp, song chất lượng khám, chữa bệnh lại có tác động gián tiếp rất lớn đến đối tượng tham gia và tăng thu BHYT

1.2 Cơ sở thực tiễn về quản lý thu bảo hiểm y tế

1.2.1 Kinh nghiệm quản lý thu BHYT tại huyện Bình Lục, Hà Nam

Bình Lục là huyện thuộc đồng bằng Bắc Bộ, nằm ở phía đông nam của tỉnh Hà Nam Huyện Bình Lục có diện tích tự nhiên là 14.421,4 ha và 132.698 nhân khẩu, mật độ dân số 920 người/km2 Huyện Bình Lục có 19 đơn vị hành chính trực thuộc bao gồm 18 xã và 01 thị trấn Bình Lục là một huyện thuộc vùng đồng bằng Bắc bộ có diện tích đất sản xuất nông nghiệp chiếm 63,7% tổng diện tích đất của huyện, do đó số lao động làm việc trong lĩnh vực nông nghiệp chiếm tỷ lệ trên 50% trong tổng số người lao động của huyện Số lao động còn lại chủ yếu làm việc tại các hộ sản xuất kinh doanh cá thể, các doanh

nghiệp và đơn vị hành chính sự nghiệp

Năm 2020, BHXH huyện Bình Lục đã hoàn thành nhiệm vụ, chỉ tiêu kế hoạch đề ra, góp phần đảm bảo chính sách an sinh xã hội trên địa bàn Đơn vị

đã tích cực tuyên truyền, vận động để mở rộng đối tượng tham gia BHXH, BHYT Năm 2020, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 88% 100% đối tượng tham gia BHYT được cấp thẻ kịp thời BHXH huyện đã thực hiện chi trả trên 25 tỷ đồng cho công tác khám chữa bệnh của trên 100 nghìn lượt người Thực hiện tiếp nhận, giải quyết trên 16.200 hồ sơ kịp thời, đúng quy định Thực hiện giao dịch điện tử trong lĩnh vực thu BHYT, cấp thẻ BHYT cho nhiều cơ quan, đơn vị

Công tác tuyên truyền về chính sách BHYT trên địa bàn huyện Bình Lục đã đạt kết quả tích cực góp phần nâng cao nhận thức của người dân về chính sách BHYT Giúp cho người dân hiểu tham gia BHYT mang lại rất nhiều lợi ích thiết thực cho họ, và là cách tốt nhất để mọi người giúp nhau chia sẻ rủi ro khi bị ốm đau, bệnh tật

BHXH huyện Bình Lục đã làm tốt công tác quản lý đối tượng tham gia BHYT Việc kê khai và hoàn thiện dữ liệu người dân tham gia BHYT trên địa bàn huyện giúp cho công tác quản lý đối tượng được chặt chẽ, giúp cho việc quản lý thu BHYT được chính xác, thuận lợi và minh bạch

Tổ chức bộ máy thu BHYT trên địa bàn huyện Bình Lục cơ bản đã đáp ứng được yêu cầu của quản lý thu BHYT

BHXH huyện Bình Lục đã ứng dụng và khai thác triệt để vai trò của công nghệ thông tin trong quản lý thu BHYT Từ việc ứng dụng phần mềm quản lý hộ gia đình tham gia BHYT đến phần mềm quản lý thu, cấp sổ BHXH, thẻ BHYT, phần mềm kế toán… đã giúp cho công tác quản lý thu BHYT trên địa bàn huyện Bình Lục tận dụng tối đa được các nguồn lực, đạt hiệu quả cao trong công tác quản lý thu BHYT

Bên cạnh những kết quả đã đạt được, công tác quản lý thu BHYT trên địa bàn huyện Bình Lục vẫn còn một số mặt tồn tại hạn chế sau:

BHXH huyện Bình Lục đã xây dựng cơ sở dữ liệu về người dân tham gia BHYT trên địa bàn huyện, hiện nay đang tiếp tục hoàn thiện cơ sở dự liệu này Công tác quản lý đối tượng trên địa bàn huyện được thực hiện khá chặt chẽ, tuy nhiên vẫn còn hiện tượng cấp trùng thẻ BHYT, dẫn đến tình trạng một người có 02 thẻ BHYT Điều này thể hiện việc thu không đúng đối tượng theo quy định của Luật BHYT, ngoài ra còn phát sinh một số phiền phức cho người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh

Mặc dù đã đạt được nhiều kết quả trong việc phát triển thêm đối tượng mới tham gia BHYT nhưng tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân mới chỉ đạt 88%, tức là còn 12% dân số trên địa bàn huyện chưa tham gia BHYT Để tiến tới mục tiêu 100% người dân trên địa bàn huyện tham gia BHYT là nhiệm vụ khá nặng nề, cần có sự nỗ lực, cố gắng rất cao của cán bộ, viên chức BHXH huyện Bình Lục