Trang 1 ` BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VŨ THỊ CHANG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT VÁ THÔNG LIÊN NHĨ Ở TRẺ EM TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH - BỆNH
TỔNG QUAN
Sơ lược về thông liên nhĩ
Thông liên nhĩ là sự mất liên tục của một phần vách liên nhĩ, tạo ra sự lưu thông giữa hai buồng nhĩ trái (NT) và nhĩ phải (NP)
TLN có thể đơn thuần hoặc kết hợp với các dị tật bẩm sinh khác Theo y văn và nhiều nghiên cứu, hội chứng Down là dị tật kết hợp với TBS thường gặp nhất [20], [33]
Trong quá trình phát triển phôi thai, cấu trúc vách liên nhĩ là kết quả của quá trình hình thành và phát triển từ các thành phần: vách nguyên phát (VNP), vách thứ phát (VTP), các gờ nội tâm mạc lưng và bụng Ở tuần thứ tư của thời kỳ phát triển phôi xuất hiện quá trình hình thành của ống tim nguyên thủy Sau đó là các hiện tượng xảy ra như: sự uốn cong gấp khúc, sự phát triển và sự tạo ra các vách ngăn tim của ống tim nguyên thủy mà trong đó có quá trình tạo ra tâm nhĩ (TN) nguyên thủy
1 Vách nguyên phát 2 Lỗ nguyên phát 3 Lỗ thứ phát 4 Vách thứ phát
Hình 1.1 Sự ngăn tâm nhĩ [12]
Sự ngăn TN nguyên thủy thành hai tâm NT và NP được tiến hành bằng cách tạo ra lần lượt hai vách ngăn: VNP và VTP Tuy nhiên, trong thời kỳ phôi thai, hai vách ngăn ấy không ngăn cách hoàn toàn hai TN mà để sót lại một lỗ thông cho phép máu lưu thông giữa 2 TN, tạo điều kiện cơ bản cho tuần hoàn phôi thai
VNP xuất hiện vào cuối tuần thứ tư của thời kỳ phát triển phôi, giống như một cái mào hình lưỡi liềm ở đoạn lưng và nóc của khoang TN nguyên thủy Vách này phát triển về phía các gờ nội tâm mạc đã được tạo ra ở ống nhĩ thất (vách trung gian) Quá trình này tạo ra một lỗ liên nhĩ gọi là lỗ nguyên phát, lỗ này nằm chen vào giữa VNP đang phát triển và vách trung gian Về sau, lỗ nguyên phát ấy bị khép kín do sự bành trướng của các gờ nội tâm mạc lưng và bụng Trước khi cái lỗ ấy khép lại, đoạn trên cao của VNP bị tiêu hủy tạo nên một lối TLN thứ hai gọi là lỗ thứ phát
Khi khoang của TN phải lớn dần do sừng phải xoang tĩnh mạch (TM) sát nhập với nó, ở nóc của khoảng gian vách - van, nghĩa là khoảng trống xen vào giữa van TM phải và VNP, xuất hiện một chỗ lồi thứ hai dẫn tới sự hình thành một vách mới gọi là VTP Vách này không bao giờ trở thành một vách ngăn hoàn toàn Nó có một bờ tự do Đầu trước VTP lan xuống dưới tới tận ống nhĩ thất VTP được tăng cường bởi van TM trái cũng như vách giả sát nhập vào mặt phải của nó Cuối cùng, bờ dưới tự do lõm của VTP đến phủ lỗ thứ phát làm cho lỗ thông giữa hai TN trở thành một khe chéo từ dưới lên trên, từ phải sang trái, gọi là lỗ bầu dục Khi phần trên VNP tiêu đi dần thì phần dưới của nó tạo ra van lỗ bầu dục Trong suốt đời sống phôi thai, máu lưu thông từ NP sang NT qua lỗ bầu dục góp phần tạo nên tuần hoàn thai nhi
1.1.2.2 Dị tật thông liên nhĩ
Khi trẻ ra đời, tuần hoàn phổi bắt đầu hoạt động, áp lực NT tăng lên và cao hơn NP, VNP bị đẩy sát vào VTP để bịt lỗ bầu dục và như vậy lỗ thông liên nhĩ bị khép kín Sự khép kín đó chỉ là sự khép kín về mặt chức năng do chênh lệch áp lực máu giữa hai TN Sự khép kín lỗ bầu dục về mặt giải phẫu xảy ra từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 10 sau khi trẻ ra đời Có thể gặp 20 - 30% hở lỗ bầu dục ở người lớn cần phân biệt với TLN thật sự [12]
Sự phát triển của VNP và VTP đều có thể bị rối loạn gây nên dị tật TLN
- VNP: có thể bị tiêu hủy quá mức, lỗ thứ phát có vị trí bất thường, còn sót lỗ nguyên phát
- VTP: những dị tật xảy ra do rối loạn phát triển VTP thường do vị trí bất thường hay do đường kính quá lớn của lỗ bầu dục; VTP có thể hoàn toàn không phát triển
- Vách liên nhĩ có thể bất sản hoàn toàn Sự thiếu hoàn toàn vách liên nhĩ là một dị tật nghiêm trọng nhưng khá hiếm và thường kết hợp với các dị tật khác của tim [12]
1.1.3 Phân loại thông liên nhĩ theo giải phẫu
TLN được phân loại dựa trên vị trí giải phẫu của lỗ thông, phản ánh sự bất thường quá trình hình thành phôi dẫn đến dị tật TBS [70]
Hình 1.2 Phân loại thông liên nhĩ theo giải phẫu [24]
Lỗ thông gặp ở vị trí gần lỗ bầu dục, ở trung tâm vách liên nhĩ [25] Bất thường này có nguồn gốc do sự ngắn lại của các lá lỗ bầu dục, sự ngắn lại quá mức của VTP, hay sự kém phát triển của VTP Đây là thể TLN thường gặp nhất, chiếm khoảng 60 - 70% các trường hợp [70]
Lỗ thông nằm ngoài bờ của lỗ bầu dục, liên quan đến vị trí nối TM vào
NP, phía bên phải của xoang TM kết hợp TM chủ trên và TM chủ dưới vào tâm NP Sự ngăn cách không hoàn toàn của xoang TM dẫn đến mất ngăn cách các TM phổi phải với TM chủ trên và dưới khi đổ vào tâm NP dẫn đến TLN xoang TM chủ trên và dưới Trường hợp này có thể liên quan đến khiếm khuyết kết nối bất thường TM phổi bán phần TLN xoang TM chiếm 5 - 10% các trường hợp TLN [70] Trong đó, TLN xoang TM chủ trên thường gặp hơn
(10 - 20%) so với TLN xoang TM chủ dưới (2 - 3%) [23]
TLN thể xoang vành là do mất thành của xoang vành là vị trí ngăn cách xoang vành với NT nên còn gọi là khuyết nóc xoang vành Lúc này máu từ NT vào xoang vành rồi vào NP Dị tật thường đi kèm với bất thường tồn tại TM chủ trên trái đổ trực tiếp vào xoang vành và dẫn vào NT Thể này ít gặp nhất chiếm ít hơn 1% [70]
Chiếm 15 - 20% các trường hợp [70] Lỗ thông nằm ở thấp, góc hợp bởi vách liên nhĩ và mặt phẳng của vách ngăn nhĩ thất Nguyên nhân có thể do VNP không kết hợp với các gờ nội tâm mạc hay khuyết gối nội mạc ở bào thai Do vậy, TLN lỗ nguyên phát thường liên quan đến các khuyết tật ống nhĩ thất Khi đó bệnh lý sẽ nằm trong nhóm bệnh khác gọi là kênh chung nhĩ thất
(hay thông sàn nhĩ thất) TLN thể này không nằm trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này
Sinh lý bệnh của TLN phụ thuộc vào tương quan kháng lực phổi và hệ thống, độ giãn nở TP và TT, và kích thước lỗ thông Vị trí giải phẫu của lỗ thông không ảnh hưởng đến lưu lượng dòng máu (shunt) qua lỗ [23], [35] Kích thước của lỗ thông là một yếu tố quan trọng quyết định lưu lượng shunt Lỗ càng lớn shunt càng lớn, ngược lại lỗ càng nhỏ shunt sẽ ít hơn Độ giãn nở của hai thất: Độ giãn nở của hai tâm thất thay đổi theo tuổi Ngay sau sinh, độ giãn nở của hai thất bằng nhau và kháng lực mạch máu phổi còn cao nên shunt qua lỗ thông sẽ hạn chế và chiều của shunt có xu hướng là phải - trái Sau đó vài tháng, khi kháng lực mạch máu phổi trở về bình thường, độ giãn nở của TP lớn hơn TT, lúc này chiều của shunt qua vách liên nhĩ sẽ là trái - phải Máu từ TM phổi đổ vào NT sẽ qua lỗ thông sang NP rồi xuống TP chủ yếu trong kỳ tâm trương, làm tăng gánh tâm trương TP Máu về TP tăng sẽ làm tăng lưu lượng máu lên phổi, lâu dần gây biến đổi cấu trúc mạch máu phổi, dẫn tới tăng kháng lực mạch máu phổi và áp lực động mạch phổi (ALĐMP) Áp lực buồng tim phải vì thế sẽ tăng lên, lúc này lưu lượng máu qua lỗ TLN sẽ giảm xuống dần Khi áp lực buồng tim phải bằng hoặc cao hơn áp lực buồng tim trái, shunt qua lỗ thông sẽ chuyển thành 2 chiều hoặc phải - trái
Kháng lực mạch máu phổi: Bệnh lý mạch máu thường xuất hiện muộn trong tật TLN [58] Khi lưu lượng máu lên phổi tăng, làm thay đổi cấu trúc giải phẫu mạch máu phổi, dẫn đến tăng kháng lực mạch máu phổi khi đó áp lực mạch máu phổi sẽ tăng cao hơn áp lực hệ thống Ngoài ra, khi áp lực mạch máu phổi tăng, sẽ làm tăng gánh suất TP gây ra phì đại cơ TP, độ giãn nở TP sẽ kém đi Lâu ngày dẫn đến tăng áp lực TP cuối tâm trương, tăng áp lực NP Lúc này shunt qua TLN đảo chiều, shunt trái - phải lúc đầu sang shunt phải - trái, hay còn gọi là hội chứng Eisenmenger
Hình 1.3 Sự thay đổi cấu trúc mạch máu phổi dẫn tới tăng kháng lực mạch máu phổi [55]
C Tái cấu trúc và viêm mạch máu phổi
D Tổn thương dạng đám rối
Triệu chứng lâm sàng
TLN là bệnh TBS hầu hết không có triệu chứng do đó hay bị bỏ sót, nhất là khi bệnh nhân còn nhỏ do triệu chứng LS kín đáo [42] Bệnh thường được phát hiện tình cờ khi đi khám sức khỏe hoặc đi khám vì một bệnh lý khác hoặc khi bệnh đã có biến chứng [10], [14] Bệnh thường bắt đầu biểu hiện các triệu chứng khi ở tuổi trưởng thành (từ 20 - 40 tuổi) [6], [23], [68]
Triệu chứng cơ năng ở trẻ TLN thường ít khi nào xuất hiện sớm trước
12 tháng tuổi Các triệu chứng thường thấy ở trẻ lớn và người lớn [24], [62]
Một số trường hợp lỗ thông rộng nên shunt trái - phải lớn sẽ xuất hiện các triệu chứng sớm hơn, thậm chí ngay ở lứa tuổi dưới một [4], [20]
- Khó thở và mệt khi gắng sức xuất hiện sớm nhất và tăng dần theo tuổi
- Trẻ có thể có biểu hiện của các triệu chứng của suy tim: Thở nhanh, đổ mồ hôi nhiều…
- Viêm phổi tái đi tái lại nhiều lần
- Thể trạng gầy, tình trạng suy dinh dưỡng (SDD)
- Biến dạng lồng ngực: lồng ngực hình ức gà
- Các dấu hiệu suy tim: khó thở, nhịp tim nhanh, phù, gan to, TM cổ nổi
+ Âm thổi tâm thu (TTT) của hẹp van ĐMP cơ năng do tăng lưu lượng máu qua van ĐMP
+ Có thể nghe âm TTT do hở van ba lá cơ năng khi TP giãn
+ Tiếng T2 tách đôi, nguyên nhân do TP giãn, kéo dài thời gian khử cực thất và thời gian co cơ tâm thất dẫn đến đóng van ĐMP chậm.
Triệu chứng cận lâm sàng
- Hình ảnh bóng tim to (tỉ lệ tim/ngực tăng)
- Hình ảnh tăng lưu lượng máu lên phổi với cung ĐMP phồng, rốn phổi đậm, mạch máu ra 1/3 ngoài phế trường
- Khi có đảo shunt phải - trái, phổi sáng, tuần hoàn phổi giảm, có hình ảnh cắt cụt
Hình 1.4 Xquang ngực thẳng trong thông liên nhĩ [42]
- Ở trẻ em ưu thế TP rõ hơn ở người lớn nên bình thường đã có dạng RSR’ Khi trẻ có TLN, điện tâm đồ (ĐTĐ) không thay đổi, tuy nhiên khi trẻ lớn trục QRS vẫn giữ độ lệch phải với giãn TP [23]
- Lớn NP, sóng P cao nhọn ở DII, DIII và V1, V2
- Block nhĩ thất với PR dài gặp trong TLN lỗ tiên phát
- Block nhánh phải dạng rSR’ ở V1
Hình 1.5 Điện tâm đồ ở bệnh nhân thông liên nhĩ [23]
Siêu âm Doppler tim (SAT) là phương pháp đơn giản, không xâm lấn, giúp chẩn đoán xác định bệnh:
- Xác định vị trí, kích thước của lỗ TLN
- Xác định chiều của shunt qua TLN
- Xác định lưu lượng qua lỗ thông Qp/Qs (bình thường là 1, trong đó Qp: lưu lượng máu lên phổi, Qs: lưu lượng máu lên hệ chủ, khi lỗ càng lớn, tỉ lệ này càng lớn) [24]
- Xác định hậu quả của TLN: lớn NP và TP; hở van 3 lá cơ năng; hở van
2 lá do sa van 2 lá gặp trong 20% trường hợp TLN lỗ thứ phát, do chẻ đôi van
2 lá gặp trong TLN lỗ tiên phát [24]; hở van ĐMP cơ năng do giãn vòng van; TALĐMP; chức năng tâm thất Đánh giá mức độ bệnh trên SAT:
- Tỷ lệ đường kính thất phải/đường kính thất trái (TP/TT: dấu hiệu tăng gánh TP tâm trương) [25]:
1/2 ≤ TP/TT < 2/3 : Tăng gánh TP nhẹ
2/3 ≤ TP/TT < 1 : Tăng gánh TP vừa
TP/TT ≥ 1 : Tăng gánh TP nhiều
- Ước tính ALĐMP tâm thu (gián tiếp qua dòng hở van ba lá hoặc van ĐMP), chia thành 4 mức độ [6]:
ALĐMP tâm thu < 30 mmHg : bình thường
ALĐMP tâm thu 30 - 40 mmHg : tăng nhẹ
ALĐMP tâm thu 40 - 60 mmHg : tăng vừa
ALĐMP tâm thu > 60 mmHg : tăng nặng
- Đánh giá kích thước lỗ TLN: Phân loại kích thước lỗ TLN ở trẻ em theo tác giả Vick và cộng sự [70]: Đường kính lỗ thông < 3 mm : không đáng kể Đường kính lỗ thông 3 - 6 mm : lỗ thông kích thước nhỏ Đường kính lỗ thông 6 - 8 mm : lỗ thông kích thước trung bình Đường kính lỗ thông > 8 mm : lỗ thông kích thước lớn
Hình 1.6 Lỗ thông liên nhĩ trên siêu âm tim [42]
Thông tim là một thủ thuật chẩn đoán có giá trị giúp kiểm tra toàn diện cách hoạt động của tim và các mạch máu của tim Thông tim có thể giúp ích cho việc khảo sát các dị tật phức tạp phối hợp khi có nghi ngờ, đánh giá mức độ shunt, ngoài ra cũng xác định chính xác ALĐMP, tỷ lệ Qp/Qs và đặc biệt là đo sức cản mạch phổi và sức cản hệ thống (Rp/Rs) có vai trò quyết định xem bệnh nhân có còn chỉ định phẫu thuật hay không
Tuy nhiên trong bệnh lý TLN, thông tim chẩn đoán sẽ không được chỉ định trừ trường hợp có gợi ý tăng áp động mạch phổi trên SAT [67] Ngoài ra, trong những năm gần đây, thông tim cũng nhằm mục đích để đóng lỗ TLN bằng dụng cụ qua da (Amplatzer, Clamshell ) [23].
Tiến triển và biến chứng
TLN lỗ thứ phát tự đóng khoảng 40% trong 4 năm đầu (14 - 55%) với các trường hợp lỗ thông nhỏ Có thể giảm kích thước lỗ TLN ở một số bệnh nhân Tuy nhiên, các báo cáo gần đây cho thấy tỉ lệ tự đóng là 87% Đối với TLN < 3 mm chẩn đoán trước 3 tháng tuổi tự đóng là 100% lúc 18 tháng Đối với TLN 3
- 8 mm, 80% tự đóng trước 18 tháng Các TLN ≥ 8 mm hiếm khi tự đóng [58] Các biến chứng của TLN bao gồm:
- Suy tim, tăng ALĐMP: Rất hiếm khi suy tim trong năm đầu tiên Suy tim, tăng ALĐMP thường xuất hiện trong khoảng 20 - 30 tuổi và phổ biến hơn ở lứa tuổi từ 40 [58] Tăng áp phổi được quan sát thấy ở khoảng 8 - 10% các trường hợp TLN [51]
Có khoảng 4 - 6% bệnh nhân TLN trên 2 tuổi với kích thước lỗ thông khác nhau tiến triển thành hội chứng Eisenmenger Các bệnh nhân có TLN kèm bất thường xoang TM có tỉ lệ TAĐMP (16%) cao hơn hẳn so với TLN lỗ nguyên phát hoặc thứ phát (4%) [18]
- Loạn nhịp nhĩ như rung nhĩ, cuồng nhĩ xuất hiện ở người lớn, khoảng 13% ở người lớn hơn 40 tuổi [23]
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn không xảy ra ở trẻ có TLN đơn thuần
- Tai biến mạch máu não hiếm gặp [58].
Điều trị
Chủ yếu điều trị các triệu chứng, biến chứng trước và sau đóng lỗ TLN như: nhiễm trùng đường hô hấp, rối loạn nhịp tim, bệnh nhân có suy tim, tăng ALĐMP (kháng sinh, lợi tiểu, trợ tim, giãn mạch, thở oxy ) Điều trị nội khoa cho những trường hợp không còn chỉ định PT (hội chứng Eisenmenger)
1.5.2 Can thiệp đóng lỗ thông liên nhĩ
1.5.2.1 Chỉ định đóng lỗ thông liên nhĩ
- Bệnh nhân có triệu chứng
- Suy tim, nhiễm trùng phổi tái diễn không kiểm soát được bằng điều trị nội khoa
- Có bằng chứng tăng gánh TP: Qp/Qs ≥ 1.5 : 1 [69], TP/TT tăng, giãn buồng tim phải, có tăng tưới máu phổi trên phim chụp Xquang ngực
- Không giới hạn độ tuổi [9]
1.5.2.2 Chống chỉ định đóng lỗ thông liên nhĩ
TLN đã tăng ALĐMP cố định với kháng lực mạch máu phổi > 10 units/m² BSA (khi thông tim) và vẫn > 7 units/m² BSA sau khi dùng thuốc dãn mạch [58]
1.5.2.3 Các phương pháp đóng lỗ thông liên nhĩ
* Điều trị bít dù TLN:
+ TLN lỗ thứ phát ≤ 34 mm, các rìa của lỗ > 4 mm, không kèm bất thường TM phổi về tim, không có dị tật tim khác kèm theo cần PT
- Hiện nay, chưa có dụng cụ dùng để đóng lỗ TLN xoang TM, lỗ nguyên phát hay xoang vành [58], [64]
- Chỉ định: Khi không đủ chỉ định đóng lỗ TLN bằng bít dù.
Kết quả sau phẫu thuật vá thông liên nhĩ
Nói chung, phẫu thuật vá TLN có tiên lượng tốt và được coi là khỏi hẳn khi mổ sớm ở tuổi nhỏ [7], [19], [40], [66] Tuy nhiên, với TLN tuổi cao vẫn cho kết quả tốt Tỉ lệ các biến chứng phẫu thuật thấp, có thể gặp như sau:
- Chảy máu trong và sau mổ: Phát hiện qua theo dõi dẫn lưu sau mổ, biểu hiện chảy máu trên LS, CLS (Xquang ngực, công thức máu…)
- Nhiễm trùng vết mổ: Vết mổ thành ngực, vết mổ ở đùi
- Tổn thương đường dẫn truyền: Loạn nhịp nhĩ hoặc nút gặp khoảng 7 – 20% các trường hợp Thỉnh thoảng có suy nút xoang cần phải điều trị bằng thuốc hoặc đặt máy tạo nhịp [58]
- Biến chứng về hô hấp: Suy hô hấp, xẹp phổi, tràn khí, tràn dịch, tràn máu màng phổi, khoang cặn màng phổi…
- Tràn dịch, tràn máu màng tim
- Tai biến mạch máu não
- Hẹp động, tĩnh mạch mạch đùi: Trường hợp đặt ống động, tĩnh mạch đùi
- Ảnh hưởng đến sự phát triển tuyến vú, sự cân đối của ngực: đặc biệt ở trẻ nữ khi tuyến vú chưa phát triển hoàn thiện
- Luồng thông tồn dư sau mổ
- Biến chứng của tuần hoàn ngoài cơ thể: tắc mạch do khí, rối loạn đông máu
- Tử vong liên quan đến phẫu thuật < 0.5%; tuy nhiên, nguy cơ cao hơn ở trẻ nhỏ và kháng lực mạch máu phổi cao [52].
Một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả
Tác giả Pankaj Garg và cộng sự (2017) nghiên cứu phẫu thuật ít xâm lấn cho trẻ nhỏ cho kết quả: Tổng số 37 bệnh nhi trong đó có 19 trẻ mắc bệnh TLN, cân nặng trung bình là 8.06 ± 1.59 kg, tuổi trung bình là 17.9 ± 8.63 tháng, trong đó 83% trẻ có cân nặng dưới 10kg Tất cả các bệnh nhân đều được mổ ít xâm lấn qua đường mở ngực phải, phẫu thuật cho kết quả tốt [44] Tác giả Butera và các cộng sự (2003) nghiên cứu, phân tích sự an toàn, hiệu quả và theo dõi của việc đóng khiếm khuyết vách TLN ở 48 trẻ có tuổi trung bình tại thời điểm phẫu thuật là 3.6 ± 1.3, theo dõi TB 18 ± 14 tháng Triệu chứng trước phẫu thuật là tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp thường xuyên
(8 ca), chậm phát triển (2 ca), không có trường hợp tử vong hoặc biến chứng lớn ngay lập tức 94% đóng lỗ thông khi xuất viện và 100% sau 12 tháng theo dõi, bệnh nhân có triệu chứng cải thiện đáng kể [32]
Tác giả Michael nghiên cứu TLN ở trẻ dưới 2 tuổi (tuổi trung bình 1.4 ± 0.4 tuổi), kích thước lỗ TLN trung bình 12 ± 4 mm: 50% số bệnh nhi có tình trạng chậm phát triển về thể chất, nhiễm trùng hô hấp thường xuyên ở 41.67% trẻ Sau đóng lỗ TLN, bệnh nhi đều cho kết quả tốt [56]
Tác giả Young Dennison (1973) nghiên cứu kết quả sau đóng khiếm khuyết TLN ở ở 71 trẻ tuổi từ 2 đến 17 tuổi (trung bình 8.8 tuổi) và được theo dõi sau đóng lỗ TLN trong 5 - 13 năm: các triệu chứng đã được cải thiện, tăng cân, 46 bệnh nhân kích thước tim trở lại bình thường trên phim Xquang, 30 bệnh nhân mất bằng chứng của sự mở rộng TP trên ĐTĐ, 22 bệnh nhân mặc dù không có triệu chứng nhưng vẫn còn bằng chứng của việc mở rộng tim trên Xquang hoặc ĐTĐ [72]
Tác giả Lê Mỹ Hạnh (2016) nghiên cứu rối loạn nhịp tim ở trẻ sau phẫu thuật tim hở tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, trong đó tỉ lệ BN dưới 12 tháng chiếm tới 76% Tỉ lệ chung có rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật là 10.2%, với tỉ lệ gặp ở BN TLN thấp hơn nhiều so với các bệnh lý TBS khác (chỉ 2/23 trẻ có rối loạn nhịp sau PT và điều trị nội khoa ổn định) [7]
Tác giả Nguyễn Hoàng Nam (2015) nghiên cứu “Đánh giá kết quả vá TLN theo phương pháp ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ tại Trung tâm tim mạch- Bệnh viện E” ở 2 nhóm đối tượng người lớn và trẻ em: Lý do phát hiện bệnh: 69.23% trong nhóm trẻ em được phát hiện bệnh tình cờ, người lớn chủ yếu phát hiện bệnh do các triệu chứng khó thở, tức ngực, hồi hộp trống ngực 100% số BN có TTT khi thăm khám; tình trạng suy tim trước phẫu thuật: trẻ em chủ yếu suy tim giai đoạn sớm (69.2%) và không có trẻ nào suy tim mức độ nặng, so với nhóm người lớn chủ yếu suy tim mức độ trung bình và nặng; các dấu hiệu trên ĐTĐ đều cho thấy dấu hiệu tăng gánh TP Siêu âm tim: ALĐMP trung bình là 47.6 ± 11.3 mmHg, chủ yếu là tăng ALĐMP mức độ nhẹ (65.4%) Các biến chứng sau mổ: 1.9% trường hợp chảy máu sau mổ, 9.6% trường hợp tràn khí màng phổi phải, 1.9% trường hợp còn luồng thông tồn lưu nhỏ nhưng không cần can thiệp gì, không có trường hợp nào tử vong Tại thời điểm khám lại (trung bình 14.3 ± 7.2 tháng), mức độ suy tim giảm rõ so với trước mổ, 100% còn tình trạng suy tim mức độ nhẹ đến trung bình; các thông số trên SAT, Xquang ngực thẳng và điện tim đều được cải thiện [14] Tác giả Trịnh Phượng Kiều (2015) nghiên cứu trên 105 trẻ TLN lỗ thứ 2 có chỉ định nhập viện đóng lỗ TLN tại Bệnh viện Nhi đồng 1 Đặc điểm chung: tuổi trung bình 3.94 tuổi, cân nặng trung bình 16.02 kg, tỉ lệ nữ/nam 2.5/1; kích thước trung bình của lỗ TLN 14.68 ± 5.06mm Kết quả can thiệp: không có mối liên quan giữa các đặc điểm dân số (tuổi, giới, cân nặng) và kết quả can thiệp (p > 0.05); kích thước trung bình của lỗ TLN, tuổi can thiệp có ảnh hưởng đến kết quả sau can thiệp, trong đó nhóm có kích thước lỗ TLN nhỏ hơn, lứa tuổi đóng sớm có tỉ lệ thành công cao hơn (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05) [11]
Tác giả Trương Bích Thủy và Vũ Minh Phúc (2009) tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm thông liên nhĩ đơn thuần ở trẻ em” tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 Nghiên cứu thực hiện trên 161 bệnh nhi từ 1 - 15 tuổi cho kết quả như sau: 80,7% trẻ TLN nhập viện ở tuổi dưới 36 tháng; tỉ lệ nữ: nam là 1,37:1; 21,1% có kèm hội chứng Down Triệu chứng lâm sàng thường gặp là tiếng T2 mạnh 52,8%, âm TTT của hẹp van ĐMP 40,4% 57,8% tăng tuần hoàn phổi chủ động và 52,2% bóng tim to trên Xquang ngực 24,8% có rối loạn nhịp tim TLN lỗ thứ phát 96,3%, lỗ tiên phát 3,7% với kích thước trung bình của lỗ thông là 7,98 ± 5,69mm (2 - 30mm) 68,9% có tăng áp ĐMP, 59,4% trong số đó là trẻ dưới 12 tháng; nhiễm trùng hô hấp dưới 81,4%; suy dinh dưỡng 42,9% (tỉ lệ SDD nhẹ, vừa và nặng lần lượt là 28%, 9.3% và 5.6%); suy tim
Trương Thanh Hương (2008) tiến hành đánh giá “Vai trò của siêu âm Doppler tim trong theo dõi kết quả điều trị đóng lỗ thông liên nhĩ ở trẻ em” tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai Đánh giá được thực hiện trên 31 bệnh nhân tuổi trung bình 9.19 ± 4.58 (2-15 tuổi) có chỉ định đóng TLN (chậm phát triển về thể chất và/hoặc TP giãn trên siêu âm) với đường kính trung bình lỗ TLN đo trên siêu âm là 20.71 ± 7.81mm và Qp/Qs trung bình 3.04 ± 1.37 được theo dõi sau đóng TLN tại các thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng Kết quả cho thấy sau đóng lỗ TLN: tất cả các bệnh nhân đều tăng cân, ĐKTP và thân ĐMP giảm rõ rệt với p < 0.0001, không có trường hợp nào có shunt tồn lưu [10].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhi được chẩn đoán và phẫu thuật vá thông liên nhĩ tại Trung tâm tim mạch - Bệnh viện E
Gồm các bệnh nhi với những tiêu chuẩn sau:
- Được chẩn đoán bệnh lý TLN đơn thuần bằng SAT được thực hiện bởi bác sỹ chuyên khoa tim mạch - Bệnh viện E
- Cân nặng dưới 10 kg tại thời điểm nhập viện PT
- Bệnh nhi được PT và theo dõi sau PT 12 tháng tại Trung tâm tim mạch - Bệnh viện E
- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ
- Gia đình bệnh nhi đồng ý tham gia nghiên cứu
TLN trong những tổn thương TBS phức tạp khác: TLN lỗ thứ nhất (kênh chung nhĩ thất), Fallot III, Fallot IV, bệnh Ebstein, hội chứng Lutembacher, TLN + thông liên thất, TLN + còn ống động mạch
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 7 năm 2020 đến tháng 7 năm 2021
- Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm tim mạch - Bệnh viện E.
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.
Mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ước lượng từ một tỷ lệ trong quần thể [5]:
Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu cần có α: mức ý nghĩa thống kê (được quy ước bởi người nghiên cứu) p: tỷ lệ mắc bệnh hoặc một sự kiện bất thường tại một cộng đồng Chọn p = 96.2% là tỷ lệ TLN khám có dấu hiệu cung động mạch phổi phồng trên phim chụp Xquang ngực (Tỷ lệ được lấy trong nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Nam [14]) q = 1 – p
Z: hệ số giới hạn tim cậy Chọn α = 0.05, Z = 1,96 d: là khoảng tin cậy (d = 0.05)
Tuy nhiên, do số lượng đối tượng nghiên cứu ít nên chúng tôi sẽ lấy tất cả các bệnh nhi đủ tiêu chuẩn chọn lựa vào nghiên cứu (Chọn mẫu thuận tiện: Lựa chọn tất cả các bệnh nhi đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu) Thời gian hồi cứu bắt đầu từ năm 2015 đến tháng 7/2020 với tổng số bệnh nhi đủ tiêu chuẩn cho vào nghiên cứu là 50 bệnh nhi (tra cứu theo sổ lưu trữ của Trung tâm tim mạch - Bệnh viện E).
Nội dung nghiên cứu
2.5.1.1 Các chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Đặc điểm về tuổi khi nhập viện
- Đặc điểm về cân nặng khi nhập viện
- Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu
2.5.1.2 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 1
- Thời điểm phát hiện bệnh TBS
- Dị tật bẩm sinh khác kèm theo
- Đặc điểm về tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu
- Đặc điểm về tình trạng phát triển thể chất của bệnh nhi trước PT
- Triệu chứng thực thể trước và sau PT (khi ra viện)
- Đặc điểm về mức độ suy tim của bệnh nhi trước và sau PT (khi ra viện)
- Đặc điểm Xquang ngực thẳng trước PT
- Đặc điểm ĐTĐ trước và sau PT (khi ra viện)
+ Phân loại lỗ TLN theo giải phẫu
+ Phân loại lỗ TLN theo kích thước
+ Đặc điểm SAT trước và sau PT (khi ra viện)
+ Các thông số đánh giá huyết động học trước và sau PT (khi ra viện) + Sự thay đổi về ALĐMP tâm thu trước và sau PT (khi ra viện)
2.5.1.3 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 2
- Tình trạng phát triển lồng ngực và viêm phổi tái diễn sau PT 12 tháng
- Sự thay đổi về mức độ SDD sau PT 12 tháng
- Sự thay đổi về mức độ suy tim sau PT 12 tháng
- Sự thay đổi về tình trạng tăng ALĐMP và tăng gánh TP sau PT 12 tháng
- Sự thay đổi các thông số trên SAT sau PT 12 tháng
- Tình trạng shunt tồn lưu khi khám lại
- Các biến chứng sau PT
2.5.2 Các biến số nghiên cứu và định nghĩa biến số
2.5.2.1 Các biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
+ Chia làm 2 nhóm tuổi: ≤ 12 tháng, > 12 tháng
+ Trẻ được cân tại thời điểm khi nhập viện để PT và khi khám lại sau
2.5.2.2 Các biến số lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật
- Thời điểm phát hiện bệnh TBS: ≤ 12 tháng và > 12 tháng
Thời điểm phát hiện bệnh là lần đầu tiên trẻ được chẩn đoán TLN bằng SAT do bác sỹ chuyên khoa tim mạch thực hiện
- Dị tật bẩm sinh khác kèm theo:
+ Hội chứng Down (Ghi nhận trong hồ sơ hoặc khi khám có làm xét nghiệm có ba nhiễm sắt thể số 21)
+ Dị tật bẩm sinh khác
+ Không có dị tật khác kèm theo
+ Chậm tăng cân: Chậm tăng cân là khi cân nặng của trẻ dưới bách phân vị thứ 5 theo lứa tuổi và giới tính
+ Viêm phổi tái diễn: Viêm phổi tái diễn được định nghĩa là mắc từ 2 đợt viêm phổi trở lên trong một năm, hoặc từ 3 đợt trở lên tại bất kì thời điểm nào; không còn các triệu chứng LS và tổn thương trên Xquang giữa các đợt viêm phổi [54]
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi theo hướng dẫn của Bộ y tế (2014) [2]:
Ho, sốt kèm theo ít nhất một trong những dấu hiệu sau :
• Thở nhanh: Tiêu chuẩn nhịp thở nhanh theo tuổi:
: ≥ 60 lần/phút : ≥ 50 lần/phút : ≥ 40 lần/phút : ≥ 30 lần/phút
• Rút lõm lồng ngực: phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào
• Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ran ẩm, ran phế quản, ran nổ…)
- Đánh giá tình trạng phát triển thể chất của trẻ: phân chia mức độ SDD thành SDD nhẹ, SDD vừa, SDD nặng và không SDD
Phân loại mức độ SDD theo WHO đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ theo chỉ số cân nặng/tuổi [57], [71]
: Không SDD : SDD nhẹ : SDD vừa : SDD nặng
+ Lồng ngực biến dạng: lồng ngực hình ức gà
+ Khó thở khi gắng sức
+ Nhịp tim nhanh: Tần số tim của bệnh nhân được so sánh với tần số tim bình thường theo lứa tuổi, tần số tim nhanh khi lớn hơn bách phân vị thứ
95 của tần số tim theo lứa tuổi [34]
- Đánh giá mức độ suy tim: chia các mức độ suy tim nhẹ, trung bình, nặng và không suy tim Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim và mức độ suy tim ở trẻ nhỏ theo Ross cải biên [63]:
Vã mồ hôi Đầu Đầu, thân khi gắng sức Đầu, thân lúc nghỉ ngơi
Thở nhanh Hiếm khi Nhiều lần Thường xuyên
Cách thở Bình thường Co kéo Khó thở
Gan to DBS < 2 cm 2 - 3 cm > 3 cm
Chẩn đoán: 0 - 2: không suy tim
- Đặc điểm trên Xquang ngực thẳng:
+ Bóng tim to: chẩn đoán bóng tim to trên phim chụp Xquang ngực thẳng khi tỉ lệ tim / ngực tăng Chỉ số tim / ngực bình thường theo lứa tuổi: trẻ sơ sinh < 60%, dưới 2 tuổi < 55%, trên 2 tuổi < 50% [27]
+ Nhịp xoang: sóng P đi trước mỗi phức bộ QRS, trục sóng P bình thường (0 đến +90 độ), khoảng PR đều đặn
+ Block nhĩ thất cấp I: khoảng PR kéo dài cố định Khoàng PR kéo dài khi trị số lớn hơn khoảng bình thường theo tuổi (Phụ lục 2)
+ Block nhánh phải: hoàn toàn, không hoàn toàn, không block nhánh phải Tiêu chuẩn chẩn đoán block nhánh phải:
QRS kéo dài hoặc rộng với sóng R’ cuối (hình chữ m RSR’ hoặc RR’) ở V1, V2, aVR
Sóng S rộng và sâu ở chuyển đạo DI, V6
Các thông số trên ĐTĐ tăng khi giá trị lớn hơn giới hạn trên bình thường theo tuổi (Phụ lục 3)
+ Trục điện tim: trục phải, trục trái, trục trung gian
Quan sát hướng của QRS ở chuyển đạo DI và aVF, xác định góc phần tư và so sánh với các giá trị bình thường theo tuổi (Phụ lục 4)
Trục lệch trái: khi trục QRS nhỏ hơn giới hạn dưới bình thường theo tuổi
Trục lệch phải: khi trục QRS lớn hơn giới hạn trên bình thường theo tuổi
Trục trung gian: khi trục QRS nằm trong khoảng giới hạn bình thường theo tuổi
+ Tăng gánh TP: bệnh nhân có một số hoặc tất cả các tiêu chuẩn sau:
Trục lệch phải theo tuổi
Điện thể QRS tăng ở vùng trước tim và bên phải khi không có kéo dài thời gian QRS (Phụ lục 5, 6)
R ở V1, V2, aVR lớn hơn giới hạn trên bình thường theo tuổi
S ở DI, V6 lớn hơn giới hạn trên bình thường theo tuổi
R/S ở V1, V2 lớn hơn giới hạn trên bình thường theo tuổi
Sóng T dương ở V1 ở bệnh nhân trên 3 ngày tuổi (với T dương ở V5, V6)
Một sóng q ở V1 (qR hoặc qRs)
- Phân loại theo giải phẫu lỗ TLN trên SAT: lỗ tiên phát, lỗ thứ phát, thể xoang TM chủ trên, xoang TM chủ dưới, thể xoang vành, nhiều lỗ [70]
- Phân loại theo lỗ TLN theo kích thước theo tác giả Vick và cộng sự [70]: nhỏ, trung bình, lớn Đường kính lỗ thông 3 - 6 mm : lỗ thông kích thước nhỏ Đường kính lỗ thông 6 - 8 mm : lỗ thông kích thước trung bình Đường kính lỗ thông > 8 mm : lỗ thông kích thước lớn
- Các thông số trên SAT:
+ Các thông số đường kính TP (mm), đường kính TT (mm)
+ Phân số tống máu EF (%) [28]:
+ Tỉ số TP / TT: tăng nhẹ, tăng vừa, tăng nhiều, bình thường [25]: TP/TT < 1/2 : Bình thường
1/2 ≤ TP/TT < 2/3 : Tăng gánh TP nhẹ
2/3 ≤ TP/TT < 1 : Tăng gánh TP vừa
TP/TT ≥ 1 : Tăng gánh TP nhiều
+ ALĐMP tâm thu (mmHg): bình thường, tăng nhẹ, tăng vừa, tăng nặng [6]:
ALĐMP tâm thu < 30 mmHg : bình thường
ALĐMP tâm thu 30 - 40 mmHg : tăng nhẹ
ALĐMP tâm thu 40 - 60 mmHg : tăng vừa
ALĐMP tâm thu > 60 mmHg : tăng nặng
2.5.2.3 Các biến số về lâm sàng, cận lâm sàng khi ra viện
+ Triệu chứng thực thể: khó thở khi gắng sức, nhịp tim nhanh, tiếng TTT, T2 mạnh, tách đôi
+ Mức độ suy tim: nhẹ, trung bình, nặng, không suy tim (theo phân loại Ross cải biên [63])
Block nhánh phải: hoàn toàn, không hoàn toàn, không block nhánh phải
Trục điện tim: trục phải, trục trái, trục trung gian
Các thông số đường kính TP (mm), đường kính TT (mm),
Phân số tống máu EF (%): EF < 50%: giảm; EF ≥ 50%: bình thường [28]
Tỉ số TP/TT: tăng nhẹ, tăng vừa, tăng nhiều, bình thường [25]: TP/TT < 1/2 : Bình thường
1/2 ≤ TP/TT < 2/3 : Tăng gánh TP nhẹ 2/3 ≤ TP/TT < 1 : Tăng gánh TP vừa
TP/TT ≥ 1 : Tăng gánh TP nhiều
ALĐMP tâm thu (mmHg): bình thường, tăng nhẹ, tăng vừa, tăng nặng [6]
ALĐMP tâm thu < 30 mmHg : bình thường ALĐMP tâm thu 30 - 40 mmHg : tăng nhẹ ALĐMP tâm thu 40 - 60 mmHg : tăng vừa ALĐMP tâm thu > 60 mmHg : tăng nặng
2.5.2.4 Các biến số về lâm sàng, cận lâm sàng sau phẫu thuật 12 tháng
- Lồng ngực biến dạng: có, không
- Viêm phổi tái diễn: có, không
- Mức độ SDD: nhẹ, vừa và nặng, không SDD Phân loại mức độ SDD theo WHO đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ theo chỉ số cân nặng/tuổi
- Mức độ suy tim: nhẹ, trung bình, nặng, không suy tim Chẩn đoán suy tim và mức độ suy tim ở trẻ nhỏ theo Ross cải biên [63]
+ ALĐMP tâm thu (mmHg): tăng (≥ 30 mmHg), bình thường (< 30 mmHg) + TP/TT: tăng (≥ 1/2), bình thường (< 1/2)
+ Tình trạng shunt sau PT: TLN vá kín, còn shunt tồn lưu
- Các biến chứng sau PT:
+ Rối loạn nhịp tim: ngoại tâm thu nhĩ, rung nhĩ, cuồng nhĩ, ngoại tâm thu thất, block nhĩ thất
+ Tai biến mạch máu não: Nhồi máu não, xuất huyết não và được chẩn đoán xác định bằng LS có dấu hiệu thần kinh khu trú, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính
+ Chảy máu sau mổ: phải can thiệp ngoại khoa cầm máu hoặc điều trị nội khoa bằng truyền các yếu tố đông máu
+ Tử vong: trong mổ và sau mổ liên quan đến PT
2.5.3 Phương pháp thu thập số liệu
- Các thông tin chung: Hỏi người nhà bệnh nhi, thực hiện cân đo cho trẻ Đối với hồi cứu, ghi nhận từ hồ sơ bệnh án (Tra cứu hồ sơ tại phòng lưu trữ hồ sơ Trung tâm tim mạch - Bệnh viện E)
- Khám LS: nhận định trên LS, ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa tim mạch và người thực hiện nghiên cứu độc lập, nếu không trùng hợp sẽ hội chẩn cùng bác sĩ chuyên khoa tim mạch thứ 3 Đối với hồi cứu, ghi nhận từ hồ sơ bệnh án
- SAT: bệnh nhi được siêu âm Doppler tim do 2 bác sĩ chuyên khoa tim mạch thực hiện Sử dụng siêu âm Doppler màu trên máy siêu âm Doppler Vivid E9 với đầu dò 7.5/5.5 MHz và 5.0/3.5 MHz, được làm lúc trẻ ngủ hoặc cần thiết phải dùng thuốc an thần để tránh kích thích (khóc) gây sai số đo đạc Đối với bệnh nhi hồi cứu, ghi nhận từ hồ sơ bệnh án với 2 phiếu SAT của 2 bác sĩ chuyên khoa tim mạch
- ĐTĐ: Được thực hiện trên máy điện tim ECG-3 Plus, thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa tim mạch và người thực hiện nghiên cứu độc lập, nếu không trùng hợp sẽ hội chẩn cùng bác sĩ chuyên khoa tim mạch thứ 3 (thực hiện như vậy với cả bệnh nhi hồi cứu và tiến cứu)
- Chụp Xquang ngực thẳng: Được chụp trên máy Xquang Siemens, được đánh giá bởi bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ chuyên khoa tim mạch và người thực hiện nghiên cứu độc lập, nếu không trùng kết quả sẽ hội chẩn cùng bác sĩ chuyên khoa tim mạch thứ 3 (thực hiện như vậy với cả bệnh nhi hồi cứu và tiến cứu)
- Đánh giá sau điều trị (kết quả): khám LS, CLS được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa tim mạch và người thực hiện nghiên cứu độc lập, nếu không trùng kết quả sẽ hội chẩn cùng bác sĩ chuyên khoa tim mạch thứ 3 Đối với bệnh nhi hồi cứu, ghi nhận từ hồ sơ bệnh án.
Xử lý số liệu
Số liệu của nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 25.0
- Tính tỷ lệ phần trăm (%) đối với các biến định tính và dùng test χ² để kiểm định và so sánh, p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê
- Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn (SD) đối với các biến định lượng và dùng test T - ghép cặp để kiểm định và so sánh, p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu tuân thủ các quy định của Hội đồng đạo đức nghiên cứu Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên
Tiến hành nghiên cứu trung thực, khách quan, đảm bảo tính khoa học của đề tài Được sự đồng ý tham gia nghiên cứu từ gia đình người bệnh Đảm bảo tính công bằng, không phân biệt đối xử trong việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Các thông tin cá nhân của bệnh nhân được đảm bảo bí mật theo quy định.
Khống chế sai số
Xây dựng bệnh án nghiên cứu chặt chẽ
Các biến nghiên cứu do bản thân nghiên cứu viên đánh giá
Làm sạch phiếu trước khi xử lý số liệu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Đặc điểm về tuổi Độ tuổi trung bình là 16.14 ± 8.35 tháng tuổi, nhỏ nhất là 3 tháng và lớn nhất là 38 tháng
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới
Tỉ lệ giới nữ là 74 %, giới nam là 26 % Tỉ lệ nữ / nam xấp xỉ 2.8
- Đặc điểm về cân nặng khi nhập viện
Cân nặng trung bình là 7.8 ± 1.73 kg, lớn nhất là 10 kg và nhỏ nhất là 3.5 kg.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước và sau phẫu thuật
Đánh giá sau PT được lấy tại thời điểm khi bệnh nhân ra viện
Bảng 3.1 Thời điểm phát hiện bệnh TBS (n = 50)
Thời điểm phát hiện bệnh TBS n %
Nhận xét: Thời điểm trẻ được phát hiện TLN chủ yếu dưới 12 tháng tuổi (chiếm 80.0%)
Bảng 3.2 Dị tật bẩm sinh khác kèm theo (n = 50)
Dị tật bẩm sinh kèm theo n %
Dị tật bẩm sinh khác 3 6.0
Không có dị tật kèm theo 43 86.0
Nhận xét: Có 14% số bệnh nhi kèm dị tật bẩm sinh khác ngoài tim, trong đó hội chứng Down thường gặp nhất (chiếm 8.0%)
Bảng 3.3 Tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu (n = 50)
Nhận xét: Chậm tăng cân là triệu chứng thường gặp nhất (78.0%), chỉ 16.0% trẻ không có biểu hiện triệu chứng và được phát hiện bệnh một cách tình cờ
Bảng 3.4 Tình trạng phát triển thể chất của bệnh nhi trước phẫu thuật (n = 50)
Nhận xét: 56.0% trẻ có tình trạng SDD trước PT, chủ yếu là SDD ở mức độ nhẹ chiếm 36.0%
Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể trước và sau phẫu thuật (khi ra viện)
Trước PT Khi ra viện p n % n %
Khó thở khi gắng sức 28 56.0 2 4.0
Nhận xét: TTT là triệu chứng thường gặp nhất (94.0%) Các triệu chứng gần như được cải thiện hoàn toàn sau đóng lỗ TLN, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0.05
Bảng 3.6 Đặc điểm mức độ suy tim của bệnh nhi trước và sau phẫu thuật (khi ra viện) (n = 50)
Mức độ suy tim Trước PT Khi ra viện p n % n %
Nhận xét: 52.0% số bệnh nhi có tình trạng suy tim trước PT, trong đó chủ yếu suy tim giai đoạn sớm (46.0% trẻ suy tim mức độ nhẹ), không có trẻ nào suy tim mức độ nặng Tại thời điểm ra viện, 96.0% trẻ không còn suy tim, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0.001
Bảng 3.7 Đặc điểm Xquang ngực thẳng trước phẫu thuật (n = 50)
Nhận xét: Hình ảnh nổi bật trên Xquang ngực thẳng là tăng tuần hoàn phổi ở 90.0% trẻ
Bảng 3.8 Đặc điểm điện tâm đồ trước và sau phẫu thuật (khi ra viện) (nP) Đặc điểm Trước PT Khi ra viện p n % n %
Nhận xét: 100% bệnh nhi có nhịp xoang, các dấu hiệu thường gặp trên ĐTĐ là tăng gánh TP (84.0%), trục phải (68.0%) và block nhánh phải không hoàn toàn (50.0%); block nhánh phải, trục điện tim và tăng gánh TP được cải thiện rõ rệt sau đóng lỗ TLN, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0.001
Bảng 3.9 Phân loại lỗ thông liên nhĩ theo giải phẫu (n = 50)
Nhận xét: Chủ yếu là TLN lỗ thứ phát chiếm 98.0%
Bảng 3.10 Phân loại lỗ thông liên nhĩ theo kích thước (n = 50)
Nhận xét: 100% số bệnh nhi có TLN lỗ lớn Kích thước lỗ thông trung bình là 15.8 ± 3.72 mm
Bảng 3.11 Đặc điểm siêu âm Doppler tim trước và sau phẫu thuật (khi ra viện) (n = 50) Đặc điểm SAT Trước PT Khi ra viện n % n % p
Nhận xét: Trước PT, 42.0% trẻ có tăng ALĐMP, chủ yếu là tăng mức độ nhẹ và vừa (38%); 98.0% trẻ có tăng tỉ số TP/TT (mức độ vừa và nhẹ chiếm đa số là 60.0%) 100% trẻ có chức năng tim bình thường Sau PT, mức độ tăng ALĐMP và tăng gánh TP giảm rõ rệt
Bảng 3.12 Các thông số trên siêu âm Doppler tim đánh giá huyết động học trước và sau phẫu thuật (khi ra viện) (n = 50)
Trước mổ Khi ra viện Giá trị trung bình ± SD p Đường kính TP (mm) 17.06 ± 3.64 11.12 ± 1.8
Nhận xét: Kích thước đường kính TP giảm và đường kính TT so với trước mổ, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0.001
Bảng 3.13 Thay đổi về áp lực động mạch phổi tâm thu trước và sau phẫu thuật (khi ra viện) (n = 50)
Thông số trên SAT Trước PT Khi ra viện p
ALĐMP tâm thu (mmHg) 29.3 ± 12.88 16.62 ± 5.71 < 0.001 Nhận xét: ALĐMP tâm thu trung bình sau PT giảm so với trước PT, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0.001.
Sự thay đổi sau phẫu thuật 12 tháng vá thông liên nhĩ
Bảng 3.14 Tình trạng phát triển lồng ngực và viêm phổi tái diễn sau phẫu thuật 12 tháng (n = 45) Đặc điểm Trước PT Sau PT 12 tháng n % n % p
Lồng ngực biến dạng Có 2 4.4 0 0.0
Viêm phổi tái diễn Có 16 35.6 0 0.0
Nhận xét: Tình trạng phát triển lồng ngực trở về bình thường, không còn trẻ nào còn tình trạng viêm phổi tái diễn sau PT (sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0.001)
Bảng 3.15 Sự thay đổi về mức độ suy dinh dưỡng sau phẫu thuật 12 tháng (n = 45)
Trước PT Sau PT 12 tháng n % n % p
Nhận xét: tình trạng SDD giảm đáng kể so với trước mổ với p < 0.05, không còn trẻ nào SDD mức độ vừa và nặng
Bảng 3.16 Sự thay đổi về mức độ suy tim sau phẫu thuật 12 tháng (n = 45)
Trước PT Sau PT 12 tháng p n % n %
Nhận xét: mức độ suy tim giảm rõ rệt so với trước mổ 100% trẻ không còn suy tim khi khám lại
Bảng 3.17 Sự thay đổi về tình trạng tăng áp lực động mạch phổi và tỉ số TP/TT sau phẫu thuật 12 tháng (n = 45)
Trước PT Sau PT 12 tháng p n % n %
Nhận xét: không có trẻ nào còn tình trạng tăng ALĐMP và tăng gánh TP trên SAT khi khám lại
Bảng 3.18 Sự thay đổi các thông số trên siêu âm Doppler tim sau phẫu thuật 12 tháng (n = 45)
Các thông số trên SAT
Trước PT Sau PT 12 tháng Giá trị trung bình ± SD p
Nhận xét: ALĐMP tâm thu và chỉ số tỉ số TP/TT giảm rõ so với trước
Bảng 3.19 Tình trạng shunt tồn lưu khi khám lại (n = 45)
Khi ra viện Sau PT 12 tháng n % n %
Nhận xét: 100% trẻ không còn shunt tồn lưu khi khám lại
Bảng 3.20 Các biến chứng sau phẫu thuật
Tai biến mạch máu não 0 0
Nhận xét: 2 trường hợp chảy máu sau mổ (4.0%), các biến chứng khác không gặp (1 trường hợp chảy máu từ đường mở ngực gây tràn máu màng phổi phải và phải mổ lại để cầm máu, 1 trường hợp điều trị nội khoa ổn định).
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình là 16.14 ± 8.35 tháng, nhỏ nhất là 3 tháng và lớn nhất là 38 tháng; cân nặng trung bình là 7.8 ± 1.73 kg, lớn nhất là 10 kg và nhỏ nhất là 3.5 kg Theo y văn, TLN thường có triệu chứng kín đáo ở lứa tuổi còn nhỏ PT đóng lỗ TLN thường được trì hoãn đến khoảng 4 - 5 tuổi và cân nặng trên 15 kg có nhiều thuận lợi hơn [58] Tuy nhiên, trong thực tế nghiên cứu của chúng tôi và một số tác giả khác cho thấy tỉ lệ trẻ nhỏ có TLN phải nhập viện điều trị khá cao: Trương Bích Thủy nghiên cứu trên 161 trẻ TLN tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 - thành phố Hồ Chí Minh có tuổi nhập viện trung bình là 26.29 ± 25.17 tháng, trong đó có 80.7% ở tuổi dưới 36 tháng [20] Pankaj G nghiên cứu PT đóng lỗ TLN qua đường mở ngực phải ở trẻ nhỏ với độ tuổi và cân nặng trung bình lần lượt là 17.97 ± 8.63 tháng và 8.06 ± 1.59 kg trong đó 83% trẻ có cân nặng dưới 10 kg [44] Tanghửj G nghiờn cứu trờn 252 trẻ TLN cú cõn nặng trung bỡnh là 11.3 kg
[46] Lứa tuổi và cân nặng của bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với một số nghiên cứu khác trong nước: Trương Thanh Hương nghiên cứu trên 31 bệnh nhi đóng TLN có tuổi và cân nặng trung bình là 9.19 ± 4.58 tuổi và 26.06 ± 13.48 kg [10]; tác giả Lê Mỹ Hạnh nghiên cứu trên 628 bệnh nhi PT tim có tuổi trung bình là 13.2 ± 24 tuổi [7]; tác giả Butera nghiên cứu trên 48 trẻ thực hiện đóng TLN với độ tuổi trung bình là 3.6 ± 1.3 tuổi [32] Điều này cho thấy có sự tiến bộ trong lĩnh vực PT TBS trong những năm gần đây tại Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E nói riêng và chuyên ngành PT tim mạch Việt Nam nói chung có thể tiến hành PT sửa chữa TBS khi có chỉ định mà không cần chờ đợi độ tuổi và cân nặng của bệnh nhi, giúp hạn chế các biến chứng cho trẻ
Bít dù là phương pháp ưu tiên lựa chọn ở bệnh nhân có chỉ định đóng lỗ TLN Tuy nhiên, bít dù TLN ở trẻ có cân nặng dưới 10 kg là một kỹ thuật khó, có tỉ lệ tai biến cao hơn do động mạch và tĩnh mạch đùi có đường kính nhỏ
[39], [49] và còn chưa kể đến những lỗ TLN không thể bít dù được Vì vậy, PT vá TLN thường được lựa chọn khi bệnh nhi có chỉ định phải đóng sớm
Bệnh gặp nhiều hơn ở nữ, tỉ lệ nữ / nam xấp xỉ 2.8 Kết quả này tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết Hằng (2.7) [6], Trịnh Phượng Kiều (2.5)
[11], Trương Quang Bình (2.7) [1] và Baharestani (1.92) [31] Y văn cũng ghi nhận TLN là bệnh lý gặp ở nữ nhiều hơn nam [70].
Đặc điểm triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật
- Thời điểm trẻ được phát hiện TLN chủ yếu dưới 12 tháng tuổi (80.0%) Thống kê của chúng tôi tương tự một số nghiên cứu của: Trương Bích Thủy (80%) [20], Kapoor R (82.9%) [50], Alabdulgader (77%) [29]
Theo y văn, TLN đơn thuần thường diễn tiến chậm, biểu hiện các triệu chứng kín đáo ở tuổi nhỏ do đó chẩn đoán thường bị bỏ sót đến tuổi trưởng thành [24] Tuy nhiên trong thực tế nghiên cứu của chúng tôi và một số tác giả trên, số trẻ được phát hiện bệnh ở lứa tuổi nhỏ khá cao Độ tuổi này cho thấy vấn đề chẩn đoán sớm TBS ở trẻ em hiện nay đã được cải thiện
- Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 14% trẻ có kèm dị tật bẩm sinh khác ngoài tim, trong đó hội chứng Down thường gặp nhất (8.0%) Y văn và nhiều nghiên cứu khác cũng kết luận Down là dị tật bẩm sinh thường kết hợp nhất với TBS [21], [33], [69]
- Khai thác tiền sử của nhóm nghiên cứu thấy rằng chậm tăng cân là triệu chứng thường gặp nhất (78.0%), sau đó là mệt khi gắng sức (40.0%) và tình trạng viêm phổi tái diễn (36.0%), chỉ 16.0% trẻ không có biểu hiện triệu chứng và được phát hiện bệnh một cách tình cờ Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với tác giả Trương Thanh Hương nghiên cứu trên 31 trẻ TLN đơn thuần thấy 74.2% bệnh nhi có triệu chứng chậm lớn, chỉ 22.6% số bệnh nhi không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ [10] Tác giả Michael nghiên cứu TLN ở nhóm đối tượng trẻ dưới 2 tuổi thấy 50% số bệnh nhi trong nghiên cứu có tình trạng chậm phát triển về thể chất, nhiễm trùng hô hấp thường xuyờn ở 41,67% [56] Trong nhúm nghiờn cứu của tỏc giả Tanghửj G, thậm chí tỉ lệ trẻ xuất hiện các triệu chứng sớm cần can thiệp đóng lỗ TLN trong nhóm trẻ nhỏ dưới 15 kg có tỉ lệ cao hơn 2 lần nhóm tuổi lớn hơn có cân cặng trên 15 kg (38% so với 16%) [65] Như vậy, các triệu chứng trong tiền sử của bệnh nhi thường gặp là tình trạng chậm phát triển về thể chất, mệt khi gắng sức và viêm phổi tái diễn Đây là những triệu chứng không đặc hiệu, có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác nhau Vì vậy, gợi ý này giúp các bác sĩ LS có những lưu ý trong chẩn đoán, sàng lọc và phát hiện bệnh sớm
- Tình trạng phát triển thể chất: 56.0% trẻ có tình trạng SDD trước PT với chủ yếu là SDD ở mức độ nhẹ (36.0%), 20% số trẻ SDD mức độ vừa và nặng Kết quả này tương tự với tác giả Trương Bích Thủy: 42.9% trẻ có tình trạng SDD, trong đó chủ yếu SDD mức độ nhẹ (28%), SDD vừa và nặng lần lượt là 9.3% và 5.6% [20] SDD, chậm phát triển là một trong những chỉ định đóng TLN sớm ở trẻ nhỏ
- Tiếng TTT là triệu chứng thường gặp nhất chiếm 94.0%, tiếng T2 mạnh, tách đôi chiếm 32.0% Đây là những dấu hiệu gián tiếp của việc tăng cung lượng máu phổi và áp lực ĐMP Kết quả này cũng tương tự với một số nghiên cứu: Nguyễn Hoàng Nam (100% có TTT, 26.9% có tiếng T2 mạnh, tách đôi)
[14], Nguyễn Lân Hiếu (85% có TTT) [8] Các triệu chứng khác là dấu hiệu của suy tim như: nhịp tim nhanh (52.0%), khó thở khi gắng sức (56.0%)
- Tình trạng suy tim: 52% số bệnh nhi có tình trạng suy tim, trong đó chủ yếu suy tim giai đoạn sớm (46.0% trẻ suy tim mức độ nhẹ), không có trẻ nào suy tim mức độ nặng So sánh với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Nam có kết quả tương tự: trong nhóm trẻ em, suy tim chủ yếu ở giai đoạn nhẹ đến trung bình (suy tim mức độ nhẹ là 69.2%), không có trẻ nào suy tim mức độ nặng So với nhóm người lớn chủ yếu suy tim mức độ trung bình và nặng (66.7% và 7.7%) [14] So sánh mức độ suy tim trong nghiên cứu của chúng tôi với một số nghiên cứu ở bệnh nhân người lớn khác cũng cho thấy mức độ suy tim ở trẻ thấp hơn so với nhóm bệnh nhân lớn tuổi: Nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Thái Nhân (36.19 ± 13.19 tuổi) thấy suy tim mức độ vừa và nặng lần lượt là 61.3% và 35.5% [16] Điều này cũng dễ giải thích do sinh lý bệnh một cách âm thầm của bệnh Trẻ phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm nên mức độ suy tim còn nhẹ Còn ở người lớn do bệnh tiến triển lâu năm và khi phát hiện bệnh hầu hết đã có biểu hiện các biến chứng của bệnh
Như vậy trong nghiên cứu này, các triệu chứng LS của bệnh nhi đa số biểu hiện mức độ nhẹ đến vừa TLN là một bệnh TBS có diễn biến các triệu chứng âm thầm do đó hay bị bỏ sót nhất là khi bệnh nhân còn nhỏ đặc biệt ở lứa tuổi dưới 12 tháng [42], [58] Bệnh hầu hết được phát hiện tình cờ khi đi khám sức khỏe hoặc đi khám vì một lý do bệnh lý khác Nghiên cứu của chúng tôi và một số của các tác giả nêu trên thực tế cho thấy số bệnh nhi TLN đơn thuần biểu hiện các triệu chứng của bệnh sớm, được phát hiện và cần can thiệp PT sớm chiếm số lượng không ít Đây là điểm đáng lưu ý với các bác sĩ
LS trong vấn đề sàng lọc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh Hơn nữa việc phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm giúp làm giảm thiểu các biến chứng của bệnh như gây chậm phát triển thể chất, SDD, suy tim, viêm phổi tái diễn… so với bỏ sót bệnh đến giai đoạn trưởng thành.
Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật
Hình ảnh nổi bật trên Xquang ngực thẳng là tăng tuần hoàn phổi chủ động 45/50 trẻ (90.0%), sau đó là bóng tim to gặp 48.0%, cung ĐMP phồng gặp 28.0% số bệnh nhi Các dấu hiệu trên phim chụp Xquang ngực thẳng thường gặp trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với một số tác giả khác: Trương Bích Thủy thấy tăng tuần hoàn phổi chủ động 57.8% và bóng tim to 52.2% Những dấu hiệu trên xảy ra nhiều ở nhóm trẻ nhũ nhi (74.1% trẻ nhũ nhi có tăng tuần hoàn phổi, 71.4% trẻ có bóng tim to) [20] Tác giả Nguyễn Minh Trí Việt thấy tăng tuần hoàn phổi 77%, cung ĐMP phồng 55.7%, bóng tim to trong 70.5% [26] Những dấu hiệu thường gặp trên đây là các dấu hiệu đặc trưng của các bệnh lý có luồng thông từ trái sang phải gây tăng lưu lượng máu TP và tuần hoàn phổi gây ra
TLN là bệnh lý TBS có luồng thuông trái – phải, gây tăng lượng máu buồng tim phải và lên phổi Các biểu hiện trên ĐTĐ thể hiện sự tăng gánh TP Dấu hiệu tăng gánh TP, rối loạn dẫn truyền (thường gặp block nhánh phải không hoàn toàn), trục tim lệch phải, muộn hơn nữa là các rối loạn nhịp nhĩ… là những biểu hiện thường gặp trong bệnh TLN [23], [58]
Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhi có nhịp xoang, các dấu hiệu thường gặp trên ĐTĐ là tăng gánh TP (84.0%), trục phải (68.0%) và block nhánh phải không hoàn toàn (50.0%) Các dấu hiệu này cũng tương tự như các tác giả khác: Nguyễn Minh Trí Việt thấy trẻ bị tăng gánh TP trong 77.3% [26]; Nguyễn Hoàng Nam thấy 100% nhịp xoang, 51.9% block nhánh phải không hoàn toàn, 61.5% có trục phải [14]
Kết quả trên đây có sự khác biệt với nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Ngọc: có tới 74.4% bệnh nhân có bóng tim to trên phim chụp Xquang ngực thẳng ĐTĐ cho thấy trục phải 90.2%, block nhánh phải không hoàn toàn 93.5%, phì đại TP 83.7% [15] Tác giả Nguyễn Oanh Oanh thấy cung ĐMP phồng ở 92,5%, tăng tuần hoàn phổi ở 95% và chỉ số tim/ngực tăng trong 90% trên phim Xquang [17] Có sự khác biệt này là do đối tượng nghiên cứu của các tác giả trên là bệnh nhân người lớn, bệnh tiến triển lâu năm nên ảnh hưởng đến huyết động, buồng tim phải phải tăng tải thể tích trong một thời gian dài Cũng khá nhiều bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi sau khi chụp Xquang tim phổi thẳng thấy bóng tim to, sau đó được gửi đến SAT và phát hiện ra bệnh TLN Từ đó chúng tôi thấy, chụp Xquang ngực thẳng là một xét nghiệm CLS đơn giản, phổ biến nhưng có giá trị sàng lọc cũng như phát hiện bệnh trong cộng đồng Theo tác giả Davil, trong TLN, Xquang ngực rất có ích trong đánh giá mức độ luồng thông, khi đã có dấu hiệu tăng kích thước bóng tim và tăng tuần hoàn phổi, luồng thông đã trở nên quan trọng [36]
SAT giúp chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng của bệnh và các tổn thương phối hợp Ta có thể khảo sát xác định vị trí kích thước lỗ thông, đánh giá mức độ nặng qua 2D: độ giãn TP, NP; qua Doppler xác định chiều luồng thông, ALĐMP, lưu lượng máu lên phổi… [24], [25] Qua siêu âm lựa chọn được phương pháp can thiệp và theo dõi đánh giá sau can thiệp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhi có TLN lỗ lớn, kích thước lỗ thông trung bình là 15.8 ± 3.72 mm 98.0% là TLN lỗ thứ phát Đây cũng là loại lỗ thông thường gặp nhất trong bệnh TLN được ghi nhận trong y văn cũng như nhiều nghiên cứu khác [14], [20], [70]
Về mức độ tăng ALĐMP, 42.0% trẻ trong nghiên cứu này có tình trạng tăng ALĐMP tâm thu, trong đó chủ yếu tăng mức độ nhẹ và vừa chiếm 38%, tăng nặng chỉ 4.0% số bệnh nhi ALĐMP tâm thu trung bình là 29.3 ± 12.88 mmHg Kết quả này của chúng tôi thấp hơn so với một số nghiên cứu khác: nghiên cứu của Trương Bích Thủy có ALĐMP tâm thu trung bình là 46.42 ± 22.16 mmHg, 68.9% trẻ có tăng ALĐMP, trong đó tỉ lệ tăng ALĐMP nhẹ, trung bình và nặng lần lượt là 28.6%, 13.7% và 26.7% [20] Nhóm nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Nam có áp lực ĐMP trung bình là 47.6 ± 11.3 mmHg, trong đó 94.2% bệnh nhân có tăng ALĐMP [14] Nghiên cứu của
Nguyễn Thị Tuyết Hằng có ALĐMP tâm thu trung bình là 52.5 ± 13.89 mmHg, trong đó có 94.4% bệnh nhân có tăng ALĐMP với 48.6% có mức tăng vừa và 23.6% tăng nặng [6] Điều này hoàn toàn hợp lý bởi độ tuổi nghiên cứu của các tác giả trên cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi: nghiên cứu của Trương Bích Thủy có độ tuổi trung bình là 26.29 ± 25.17 tháng (từ 1 – 15 tuổi), nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Nam có tuổi trung bình là 31.8 ± 16.9 tuổi (từ 5 – 65 tuổi), Nguyễn Thị Tuyết Hằng nghiên cứu 72 bệnh nhân TLN có tuổi trung bình 28.79 ± 15,17 tuổi Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi đều còn nhỏ, được điều trị bệnh ở giai đoạn sớm nên ALĐMP còn chưa tăng nhiều
Hầu hết trẻ trong nhóm nghiên cứu có tình trạng tăng gánh TP trên SAT với tỉ số TP/TT ≥ 1/2 98.0% trẻ có tình trạng tăng gánh TP với tỉ lệ tăng mức độ nhẹ đến vừa chiếm đa số (60.0%) Kết quả này phù hợp với tình trạng tăng ALĐMP.
Lâm sàng và cận lâm sàng sau phẫu thuật (khi ra viện)
Tất cả các bệnh nhân sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi đều được theo dõi LS, đánh giá ĐTĐ và SAT trước khi ra viện Nhìn chung tất cả các trường hợp đều có cải thiện rõ rệt so với trước mổ
4.4.1 Đặc điểm về lâm sàng sau phẫu thuật (khi ra viện)
Kết quả ở bảng 3.5 cho thấy các triệu chứng thực thể ở bệnh nhi được cải thiện gần như hoàn toàn So với trước PT, khó thở khi gắng sức giảm chỉ còn
2 trẻ tại thời điểm ra viện, không còn trường hợp nào có nhịp tim nhanh, tiếng TTT hay tiếng T2 mạnh, tách đôi lúc ra viện (p < 0.001)
Mức độ suy tim lúc ra viện cũng được cải thiện nhiều so với trước PT 96% trẻ không còn tình trạng suy tim lúc ra viện (so với trước PT là 48.0%, p
< 0.001), không có trẻ nào suy tim mức độ trung bình và chỉ còn 2 trẻ suy tim mức độ nhẹ (so với trước PT là 23 trẻ, p < 0.001) Mức độ suy tim được cải thiện so với trước PT trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Nam (khi ra viện còn 40.4% bệnh nhân suy tim mức độ trung bình và 1.9% suy tim mức độ nặng) Điều này là do Nguyễn Hoàng Nam nghiên cứu cả trên bệnh nhân người lớn (tuổi trung bình là 31.8 ± 16.9 tuổi), bệnh tiến triển lâu năm và mức độ suy tim trước PT cũng cao hơn (mức độ suy tim trước PT nhẹ, vừa, nặng lần lượt là 36.5%, 57.7% và 5.8%)
4.4.2 Đặc điểm về cận lâm sàng sau phẫu thuật (khi ra viện)
- Bảng 3.8 cho thấy kết quả trên ĐTĐ của nhóm nghiên cứu khi bệnh nhi ra viện so với trước PT 100% bệnh nhân vẫn giữ được nhịp xoang và không có bất thường về nhịp Tỉ lệ block nhánh phải không hoàn toàn là 50%, điện tim trục phải 68.0% và tăng gánh TP 84.0% giảm xuống lần lượt là 4.0%, 4.0% và 4.0% khi ra viện (p < 0.001) Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi khác so với tác giả Nguyễn Hoàng Nam với tỉ lệ block nhánh phải không hoàn toàn, trục phải và tăng gánh TP là 48.1%, 23.1% và 13.5% So với trước mổ lần lượt là 51.9%, 61.5% và 25% [14] Nguyên nhân có sự khác biệt này là các bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi được phát hiện TLN và PT ở giai đoạn sớm trong khi nhóm nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Nam PT ở giai đoạn muộn (lứa tuổi trung bình là 31.8 ± 16.9 tuổi, TP dầy nên thay đổi chưa đáng kể so với trước phẫu thuật Như vậy ta thấy được phần nào lợi ích của việc phát hiện và điều trị sớm vá TLN ở trẻ khi có chỉ định giúp hạn chế được rối loạn chức năng TP, giúp quá trình hồi phục sau điều trị nhanh hơn
Sự cải thiện về mặt huyết động: ALĐMP tâm thu khi ra viện giảm so với trước PT (16.62 ± 5.71 mmHg so với trước PT là 29.3 ± 12.88 mmHg), không còn trẻ nào tăng ALĐMP mức độ vừa và nặng, 94.0% trẻ có ALĐMP về bình thường (so với trước PT là 58.0%) và còn 3 trẻ (6.0%) tăng ALĐMP nhẹ (so với trước PT là 16.0%) Sự cải thiện về ALĐMP khi ra viện có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0.001 Sự cải thiện ALĐMP sớm ngay sau khi đóng lỗ TLN có kết luận chung trong nhiều nghiên cứu: tác giả Trương Quang Bình thấy ALĐMP sau 24 giờ đóng lỗ TLN, ALĐMP tâm thu trung bình giảm từ 41 ± 14 mmHg xuống còn 28.5 ± 8.8 mmHg [1], hay tác giả Trương Tú Trạch thấy ALĐMP tâm thu trước và sau 24 giờ đóng lỗ thông trung bình giảm 11,93 ± 12,11 mmHg Sự giảm áp lực này đều có ý nghĩa thống kê với p < 0.001 [22] Như vậy, sau khi đóng lỗ TLN, ALĐMP giảm rõ rệt Sự cải thiện ALĐMP này giải thích là do giảm lưu lượng máu lên phổi qua lỗ thông trái sang phải và mạch máu phổi còn khả năng phục hồi sau PT
Sự cải thiện về mặt giải phẫu: Sự hồi phục kích thước tâm TP và TT sau
PT đóng TLN cũng đã được mô tả: Có sự giảm đáng kể kích thước tâm TP và sự gia tăng kích thước tâm TT sau đóng lỗ TLN [61] Kết quả bảng 3.12 cho thấy sau PT tâm TP nhỏ đi đáng kể (11.12 ± 1.8 mm so với 17.06 ± 3.64 mm, p
< 0.001) và kích thước TT tăng nhiều (23.2 ± 3.02 mm so với 20.76 ± 2.99 mm, p < 0.001) so với trước PT Kết quả này phù hợp với kết quả của một số nghiên cứu khác [22], [37], [48] Tái cấu trúc các buồng tim xảy ra sớm sau vá lỗ TLN, nhất là buồng TP, giải thích hiện tượng này là do sau đó luồng thông biến mất hoặc giảm đáng kể do đó giảm quá tải thể tích TP
Giảm tình trạng tăng gánh TP sau đóng lỗ TLN, làm mất luồng thông từ trái sang phải còn thể hiện trên tỉ số TP/TT (0.49 ± 0.01 mm so với 0.84 ± 0.21 mm trước PT, p < 0.001) Mức độ tăng TP/TT cũng giảm rõ: 78.0% trẻ có TP/TT bình thường (so với trước PT là 2.0%), không còn trẻ nào tăng TP/TT mức độ nhiều (p < 0.001)
Sự cải thiện về mặt LS và CLS sau đóng lỗ TLN có mối tương quan với thời gian diễn tiến của bệnh trước PT Bệnh được phát hiện và điều trị đóng lỗ TLN ở giai đoạn sớm khi có chỉ định, với tình trạng tăng gánh các buồng tim và tăng ALĐMP ở giai đoạn sớm là điều kiện thuận lợi cho sự cải thiện các triệu chứng sau đóng lỗ thông.
Sự thay đổi sau phẫu thuật 12 tháng vá thông liên nhĩ
4.5.1 Thay đổi về lâm sàng
Thay đổi rõ rệt nhất sau PT 12 tháng vá TLN là sự cải thiện về LS, đặc biệt là tình trạng thể chất so với trước mổ
Trong 45 trường hợp được khám lại, 40 trẻ (88.9%) không có SDD, chỉ còn 5 trẻ SDD mức độ nhẹ (11.1%), không còn trẻ nào SDD mức độ vừa và nặng Kết quả mức độ SDD giảm đi có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 Sau PT
12 tháng, có 5 trẻ còn có tình trạng SDD chủ yếu tập trung ở các trẻ có chế độ nuôi dưỡng không tốt (bố mẹ là người dân tộc thiểu số) hoặc kèm theo các dị tật bẩm sinh khác ngoài tim chưa được điều trị
Trong nhóm bệnh nhân được khám lại, không ghi nhận trường hợp nào còn biến dạng lồng ngực và viêm phổi tái diễn sau PT 12 tháng (so với trước
PT là 35.6% có viêm phổi tái diễn, p < 0.001)
Sau PT 12 tháng, 100% trẻ trong nhóm khám lại của chúng tôi không còn tình trạng suy tim (so với trước PT là 51.2%, p < 0.001) So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Nam, đánh giá mức độ suy tim trong nhóm bệnh nhân tại thời điểm khám lại (trung bình 14.3 ± 7.2 tháng, trong đó nhóm khám lại sau PT trên 12 tháng là chủ yếu): mức độ suy tim có giảm rõ so với trước mổ, tuy nhiên 100% bệnh nhân còn tình trạng suy tim [14] Hoặc tác giả Nguyễn Lân Hiếu 100% bệnh nhân còn suy tim mức độ nhẹ tại thời điểm khám lại sau 1 năm đóng lỗ TLN [8] Giải thích cho sự khác biệt này là do nghiên cứu của các tác giả trên thực hiện ở bệnh nhân lớn tuổi, can thiệp đóng lỗ thông khi triệu chứng đã tiến triển trong một thời gian dài, mức độ suy tim trước PT cũng nặng hơn trong nghiên cứu của chúng tôi nên kết quả có sự chênh lệch
4.5.2 Sự thay đổi về cận lâm sàng
Sự thay đổi trên SAT sau PT 12 tháng cũng làm rõ sự cải thiện về thay đổi cấu trúc tim sau đóng TLN
Thời điểm khám lại 12 tháng sau PT đóng TLN:
- ALĐMP tâm thu giảm có ý nghĩa thống kê so với trước PT (17.15 ± 3.72 mmHg so với 29.09 ± 13.19 mmHg, p < 0.001), không còn trẻ nào có tăng ALĐMP trên SAT
- Tỉ số TP/TT giảm có ý nghĩa thống kê so với trước PT (0.43 ± 0.05 mm so với 0.85 ± 0.22 mm, p < 0.001), 100% số bệnh nhi không còn tăng gánh
Kết quả của chúng tôi cải thiện tốt hơn so với nghiên cứu của tác giả: Maatouk nghiên cứu ở 102 bệnh nhân đóng TLN và được theo dõi sau đóng lỗ thông trung bình 5,5 ± 3,6 năm (1 – 14 năm) Tại thời điểm khám lại có 39.4% số bệnh nhân có giãn TP dai dẳng Phân tích đa biến xác định hai yếu tố tiên đoán của giãn TP dai dẳng là tuổi trên 40 (p = 0,009) và tỷ số lưu lượng phổi / toàn thân > 3 (p = 0,03) [53] Tác giả Pascotto và cộng sự nghiên cứu về tái cấu trúc cơ tim sau đóng lỗ TLN thấy rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa quá tải trước khi đóng luồng thông và sự giảm tải của nó từ khi luồng thông biến mất, tỉ lệ đường kính TP/TT càng lớn bao nhiêu trước thủ thuật thì khả năng tái cấu trúc TP càng nhiều bấy nhiêu sau thủ thuật [60]
4.5.3 Biến chứng sau phẫu thuật vá thông liên nhĩ Đánh giá các biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi:
- Shunt tồn lưu sau mổ: 2 trường hợp còn khi ra viện và hết khi khám lại sau 12 tháng PT
- Chảy máu sau mổ: 2 trường hợp
- Rối loạn nhịp tim: không gặp trường hợp nào
- Tai biến mạch máu não: không gặp trường hợp nào
- Tử vong: không gặp trường hợp nào
Hai trường hợp trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi kiểm tra sau mổ bằng SAT thấy còn shunt tồn lưu Tuy nhiên shunt tồn lưu sau mổ rất nhỏ nên không cần can thiệp gì thêm Kết quả sau khám lại cả hai đều không còn shunt tồn lưu; không có trường hợp nào tử vong Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả như Formigari G [40], Taşoğlu I [66] Trong nghiên cứu này chúng tôi có 2 trường hợp biến chứng chảy máu sau mổ trong đó: 1 trường hợp chảy máu sau mổ gây tràn máu màng phổi phải, vị trí chảy máu từ đường mở ngực và phải mổ lại để cầm máu, 1 trường hợp ổn định sau truyền các yếu tố đông máu mà không cần can thiệp ngoại khoa Kết quả này tương tự với tác giả Gustaf thấy có 1% chảy máu sau mổ cần truyền máu [46]
Không có trường hợp nào trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có biến chứng rối loạn nhịp tim, tai biến mạch máu não hoặc tử vong liên quan đến
PT Y văn và các nghiên cứu đã qua đều cho thấy tỉ lệ biến chứng sau PT vá TLN là thấp, như trong nghiên cứu của Lê Mỹ Hạnh nghiên cứu rối loạn nhịp tim sau PT tim hở tại Bệnh viện Nhi Trung ương thấy tỉ lệ gặp ở bệnh nhi TLN thấp hơn so với bệnh lý TBS phức tạp khác (2/23 trẻ có rối loạn nhịp sau
PT và không cần can thiệp hay điều trị nội khoa ổn định) [7]; Lê Quang Thứu nghiên cứu trên những bệnh nhân sau PT vá TLN thấy 1 bệnh nhân (3.33%) có loạn nhịp nhĩ, 1 bệnh nhân (3.33%) tràn máu màng tim 6 mm không cần can thiệp ngoại khoa, không có trường hợp nào biến chứng tắc mạch và tử vong [19]; tác giả Gustaf nghiên cứu các biến chứng sớm sau đóng lỗ TLN ở trẻ nhỏ có cân nặng dưới 15 kg thấy 1% trẻ rối loạn nhịp cần điều trị, không có trường hợp nào có rối loạn nhịp kéo dài hoặc tử vong liên quan đến PT
[46] Kết quả tỉ lệ rối loạn nhịp của chúng tôi thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Mai Ngọc nghiên cứu rối loạn nhịp ở 190 bệnh nhân TLN sau đóng lỗ thông (có độ tuổi trung bình là 26,13 ± 15,21 tuổi, với ALĐMP trung bình là 46.5 ± 17.76 mmHg) với tỉ lệ rối loạn nhịp lần lượt là: rối loạn nhịp nhĩ 22.2%, ngoại tâm thu thất 2.1%, block nhĩ thất 0.5% [13] Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt là do lứa tuổi phát hiện và can thiệp ở trẻ sớm, thời gian trẻ bị tăng gánh thể tích lên tim phải ngắn cũng như mức độ tăng ALĐMP và tỉ lệ rối loạn chức năng thất cũng thấp hơn Những nghiên cứu trước đây cũng chỉ ra mối tương quan tuyến tính mạnh giữa khả năng bị rối loạn nhịp nhĩ với lứa tuổi đặc biệt trên 40 Việc đóng lỗ TLN sớm giúp hạn chế tỉ lệ rối loạn nhịp sau đóng lỗ thông [38], [41] Như vậy những tai biến, biến chứng của chúng tôi gặp phải cũng giống như trong các PT tim khác Việc chỉ định PT vá TLN ở lứa tuổi nhỏ và cân nặng thấp trước đây còn nhiều e ngại về các rủi ro và biến chứng có thể xảy ra Tuy nhiên ngày nay với sự phát triển của gây mê hồi sức và trình độ của
PT viên có thể PT vá TLN cho trẻ khi có chỉ định mà không chờ đợi cân nặng cũng như tuổi [9] Đây là một PT an toàn, tỉ lệ biến chứng thấp đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước.