Kết quả xử trí chửa sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện sản nhi tỉnh bắc ninh

Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC ĐỖ THỊ NHƯ KẾT QUẢ XỬ TRÍ CHỬA SẸO MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH BẮC NINH LUẬNVĂNBÁCSĨNỘITRÚ

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐỖ THỊ NHƯ

KẾT QUẢ XỬ TRÍ CHỬA SẸO MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH BẮC NINH

THÁI NGUYÊN – NĂM 2023

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC

Hướng dẫn khoa học: BSCKII NGUYỄN MINH HỒNG

TS BÙI THANH THỦY

THÁI NGUYÊN – NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Thị Như, là học viên lớp bác sĩ nội trú khóa 14 chuyên ngành Sản Phụ khoa – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của BSCKII Nguyễn Minh Hồng và TS Bùi Thanh Thủy

2 Luận văn này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khác quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2023

Tác giả

Đỗ Thị Như

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ, chỉ dẫn tận tình của các quý thầy cô giáo, các nhà khoa học, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên

Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Phụ Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Bắc Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới BSCKII Nguyễn Minh Hồng, TS Bùi Thanh Thủy, hai người thầy đã dành nhiều thời gian quý báu và tâm huyết hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng bảo vệ luận văn đã đóng góp các ý kiến quý báu cho tôi hoàn thiện luận văn này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, người thân và bạn bè đồng nghiệp đã luôn động viên khích lệ, động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2023

Đỗ Thị Như

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

CNTC : Chửa ngoài tử cung

(Grossesse Extra Uterine – GEU)

COS : Cross over sign

CTC

CSMLT

: Cổ tử cung : Chửa sẹo mổ lấy thai

(Cesarean Scar Pregnancy- CSP)

HIFU : Siêu âm hội tụ cường độ cao

(High intensity focused ultrasound)

IUI : Intra Uterine Insemination

(Bơm tinh trùng vào buồng tử cung)

IVF : In Vitro Fertilization

(Thụ tinh trong ống nghiệm)

MTX

TC

: Methotrexat : Tử cung

SMLT : Sẹo mổ lấy thai

βhCG : Beta human chorionic gonadotropin

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Dịch tễ học chửa sẹo mổ lấy thai 3

1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của chửa sẹo mổ lấy thai 4

1.3 Sinh bệnh học chửa sẹo mổ lấy thai 5

1.4 Phân loại chửa sẹo mổ lấy thai 5

1.5 Triệu chứng của chửa sẹo mổ lấy thai 8

1.6 Chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai 14

1.7 Điều trị 16

1.8 Một số nghiên cứu của thế giới và Việt Nam về chửa sẹo mổ lấy thai 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 34

2.3 Phương pháp nghiên cứu 34

2.4 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 35

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 40

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 40

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 45

3.3 Kết quả điều trị 48

Chương 4 BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 55

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 60

4.3 Phương pháp điều trị và kết quả 67

KẾT LUẬN 78

KHUYẾN NGHỊ 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các vị trí làm tổ của thai ngoài tử cung 3 Hình 1.2: Phân loại chửa sẹo mổ lấy thai trên siêu âm theo Shin - Yu Lin 7 Hình 1.3: Mô phỏng mối liên quan giữa túi thai, vết mổ cũ và thành trước

đoạn eo tử cung trong dấu hiệu COS trên siêu âm 8 Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm túi thai tại vết mổ tử cung 11 Hình 1.5: Đo độ dày cơ tử cung còn lại (RMT) và độ dày cơ tử cung liền kề

(AMT) trong mặt phẳng cắt dọc tử cung 11 Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm Doppler trong chửa sẹo mổ lấy thai 12 Hình 1.7: Hình ảnh chửa sẹo mổ lấy thai (mũi tên) trên MRI, lớp cơ tử cung

mỏng giữa túi thai và bàng quang 13

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp 42

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nơi ở 43

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo dân tộc 43

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số con hiện có 43

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian 44

mổ lấy thai gần nhất 44

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lần nạo hút thai 45

Bảng 3.7 Phân bố theo triệu chứng lâm sàng 45

Bảng 3.8 Phân bố tuổi thai lúc vào viện 46

Bảng 3.9 Hướng phát triển của túi thai trên siêu âm 46

Bảng 3.10 Nồng độ βhCG trước điều trị 46

Bảng 3.11 Nồng độ huyết sắc tố khi vào viện 47

Bảng 3.12 Phương pháp điều trị 48

Bảng 3.13 Kết quả điều trị theo phương pháp điều trị 48

Bảng 3.14 Kết quả chèn bòng Foley cầm máu sau hút thai 49

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tuổi thai và chèn bóng Foley cầm máu sau hút thai 49

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa hướng phát triển của túi thai và chèn bóng Foley cầm máu sau hút thai 50

Bảng 3.18 Phân bố hoạt động tim thai theo kết quả điều trị 51

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa tuổi thai và phương pháp điều trị 50

Bảng 3.19 Phân bố tuổi thai theo kết quả điều trị 51

Bảng 3.20 Phân bố hướng phát triển của túi thai theo kết quả điều trị 52

Bảng 3.22 Phân bố nồng độ βhCG trước điều trị theo kết quả điều trị 53

Bảng 3.21 Phân bố mức độ tăng sinh mạch máu theo kết quả điều trị 52

Bảng 3.23 Tai biến điều trị 53 Bảng 3.24 Phân bố hướng phát triển của túi thai theo tai biến điều trị 54 Bảng 3.25 Thời gian nằm viện 54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 42 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lần mổ lấy thai 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là một dạng thai ngoài tử cung do thai

làm tổ tại vết sẹo mổ lấy thai trên cơ tử cung Đây là dạng bệnh lý hiếm gặp

của thai ngoài tử cung và thường gây hậu quả sảy thai sớm, rau cài răng lược,

vỡ tử cung [3]

Trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai cũ được mô tả lần đầu tiên vào năm

1978 bởi Larsen JV và Solomon MH với các triệu chứng như một trường hợp

sảy thai băng huyết [64] Theo các tài liệu, chửa sẹo mổ lấy thai chiếm tỷ lệ

< 1% các trường hợp chửa ngoài tử cung, chiếm 0,15% các trường hợp thai

phụ có tiền sử mổ lấy thai và có xu hướng ngày càng tăng Nguyên nhân có

thể do tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng và phương tiện chẩn đoán ngày càng

phát triển [51] [53]

Triệu chứng lâm sàng của chửa sẹo mổ lấy thai không điển hình nên dễ

nhầm lẫn với các trường hợp thai bất thường khác, có trường hợp không có

triệu chứng chỉ khi siêu âm mới phát hiện được bệnh Siêu âm đầu dò âm đạo

được xem là phương tiện tốt nhất để chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai [52]

Chửa sẹo mổ lấy thai có thể đe dọa đến tính mạng người bệnh nếu

không được chẩn đoán và xử trí sớm Sự chậm trễ và sai lầm trong chẩn đoán,

xử trí có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như: băng huyết, vỡ tử

cung thậm chí có thể phải cắt tử cung ảnh hưởng nặng nề đến tâm lý, sức

khỏe và chất lượng cuộc sống của người phụ nữ [52]

Tại Việt Nam ngày càng có nhiều nghiên cứu về chửa sẹo mổ lấy thai Gần

đây có các nghiên cứu như nghiên cứu của Trương Quốc Việt và cộng sự về thái độ

xử trí các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai cũ dựa trên hình ảnh siêu âm [23], của

Nguyễn Quảng Bắc và Nguyễn Thị Kim Ngân tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

năm 2021 về các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai được phẫu thuật [2]

Trên thế giới cũng như Việt Nam đã đưa ra nhiều phương pháp điều trị các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai song cho đến nay vẫn chưa có được sự thống nhất về phương pháp điều trị tối ưu Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn bằng nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh được phẫu thuật và duy trì được khả năng sinh sản cho người bệnh Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể: tình trạng người bệnh, tuổi thai, vị trí túi thai, mức độ chảy máu, nồng độ βhCG, … [3] Hiện nay có các phương pháp điều trị như sau: điều trị nội khoa, can thiệp ngoại khoa, phối hợp các phương pháp điều trị, chỉ theo dõi không can thiệp [67]

Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Bắc Ninh là Bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh hạng I, là tuyến chuyên khoa Phụ Sản cuối cùng của ngành y tế Bắc Ninh – nơi khám và điều trị những bệnh nhân nặng mà các Bệnh viện và Trung tâm y

tế các huyện/thị xã chưa thực hiện được Hàng năm khoa Phụ của bệnh viện

đã tiếp nhận và xử trí nhiều bệnh nhân chửa sẹo mổ lấy thai, nhưng có rất ít

đề tài đánh giá kết quả điều trị bệnh lý này Với mong muốn góp phần nâng cao kết quả điều trị các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai tại đây chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Kết quả xử trí chửa sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện sản nhi tỉnh Bắc Ninh” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân chửa sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện sản nhi tỉnh Bắc Ninh từ 01/01/2018 đến 31/12/2022

2 Nhận xét kết quả xử trí chửa sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện sản nhi tỉnh Bắc Ninh trong thời gian nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Dịch tễ học chửa sẹo mổ lấy thai

Chửa sẹo mổ lấy thai (Cesarean Scar Pregnancy – CSP) là một dạng thai ngoài tử cung do thai làm tổ tại vết sẹo mổ lấy thai trên cơ cung Đây là hình thái hiếm gặp của thai ngoài tử cung và thường gây hậu quả sảy thai sớm, rau cài răng lược, vỡ tử cung [3]

Hình 1.1: Các vị trí làm tổ của thai ngoài tử cung [33]

Kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cho thấy tỷ lệ chửa sẹo

mổ lấy thai khác nhau:

Theo Rotas tỷ lệ chửa tại sẹo mổ lấy thai là 1/2216 đến 1/800 trường hợp

có thai bình thường [47] Theo Ron Maymon tỷ lệ này 1/3000 trường hợp có thai và 1/531 đối với những người đã có ít nhất 1 lần mổ lấy thai [40]

Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ tỷ lệ này là 1/1100, trong đó 0,33% chửa sẹo mổ lấy thai xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai ít nhất 1 lần [21]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Học và cộng sự thì tỷ lệ chửa sẹo mổ lấy thai chiếm 0,15% số ca mổ lấy thai và 1,08 % số ca chửa ngoài tử cung, tuổi thai phát hiện trung bình là 5,9 ± 1,5 tuần, nhóm nhiều nhất là 4-5 tuần [11]

1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của chửa sẹo mổ lấy thai

1.2.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân đưa đến chửa sẹo mổ lấy thai chưa rõ đa số các tác giả chấp nhận nguyên nhân là do khiếm khuyết của sẹo mổ lấy thai tạo khe hở vi thể tạo điều kiện cho phôi thai bám vào Hiện tại chưa rõ nguyên nhân này có liên quan đến số lần mổ lấy thai hay không, có liên quan đến kỹ thuật khâu cơ

tử cung 1 lớp hay 2 lớp không [48]

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ

- Sẹo mổ lấy thai càng nhiều lần thì tỷ lệ gặp chửa sẹo mổ lấy thai càng tăng Theo Maria và cộng sự thì số ca mổ lấy thai (MLT) ngày càng gia tăng với xu hướng mổ lấy thai theo yêu cầu thì tỷ lệ chửa sẹo mổ lấy thai tăng lên

ở lần mang thai tiếp theo [26]

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thức về số lần mổ lấy thai của bệnh nhân CSMLT, ghi nhận số lần mổ lấy thai 2 lần chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,1% Số sản phụ có trên 3 lần mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 11,3% Một số nguyên nhân được tìm hiểu làm tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên là do các yếu tố xã hội, mổ lấy thai theo yêu cầu của sản phụ và gia đình [20]

Trong nghiên cứu của Trần Việt Khánh và Nguyễn Kim Anh cũng cho thấy tỷ lệ có mổ lấy thai từ 2 lần trở lên ở các bệnh nhân chửa sẹo mổ lấy thai

là 59,09 % [14]

- Tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn điều trị bảo tồn ở lần sinh đẻ trước

- Tiền sử phẫu thuật trên cơ tử cung: bóc nhân xơ, tạo hình tử cung, … [8]

- Tiền sử chửa ngoài tử cung, chửa tại ống cổ tử cung

- Hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF, chuyển nhiều phôi cũng làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung cũng như chửa sẹo mổ lấy thai [45]

- Tiền sử nạo phá thai nhiều lần Trong nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Lan

và cộng sự thấy có đến 68,7 % bệnh nhân chửa sẹo mổ lấy thai có tiền sử nạo hút thai ít nhất 1 lần [15]

1.3 Sinh bệnh học chửa sẹo mổ lấy thai

- Cơ chế bệnh sinh của chửa sẹo mổ lấy thai vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn Giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất là nguyên bào nuôi làm tổ ở khuyết sẹo nhỏ tại vết sẹo trên cơ tử cung do mổ lấy thai cũ hay sẹo mổ ở tử cung [27] [41] Do tính chất xơ của mô sẹo, sự làm tổ ở vị trí vốn bị thiếu lớp

cơ này sẽ dẫn đến nguy cơ nứt vết mổ lấy thai, rau cài răng lược và xuất huyết khi túi thai phát triển lớn lên

- Trong thời kỳ mang thai bình thường, nguyên bào nuôi xâm nhập vào nội mạc tử cung và tái cấu trúc hệ thống mạch máu để cho phép dòng máu có sức cản thấp/tốc độ cao đến thai nhi Sự xâm lấn sinh lý này bị chặn lại bởi một lớp fibrin, nằm giữa vùng ranh giới của nội mạc tử cung và rau thai Lớp này hiện diện tự nhiên giữa nội mạc tử cung và bánh nhau bám bình thường Các phẫu thuật tử cung trước đây hoặc can thiệp vào tử cung dẫn đến lớp màng rụng mỏng hoặc không có ở vùng sẹo ở đoạn dưới tử cung dẫn đến sự xâm nhập không bị cản trở của nguyên bào nuôi được và kết quả tạo ra rau cài răng lược [52]

- Chửa sẹo mổ lấy thai và rau cài răng lược dường như có chung nguồn gốc bệnh sinh, là những giai đoạn khác nhau của cùng một phổ bệnh lý Hình ảnh trên mô bệnh học của cả hai nhóm đều là sự xâm lấn của các gai nhau vào

mô sẹo hoặc cơ tử cung với rất ít hoặc không có xâm lấn của màng rụng [42]

1.4 Phân loại chửa sẹo mổ lấy thai

- Vial và cộng sự đề xuất phân thành 2 hình thái [71]:

+ Hình thái thứ nhất (on the scar): gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo

mổ lấy thai có xu hướng phát triển về phía eo - cổ tử cung hoặc hướng lên trên buồng tử cung Dạng này thai có thể phát triển sống được nhưng nguy cơ chảy máu rất cao

+ Hình thái thứ hai (in the niche): gai rau thâm nhập sâu vào trong sẹo

mổ lấy thai và có xu hướng phát triển vào bàng quang, trong ổ bụng Dạng này tiến triển dẫn tới vỡ tử cung

- Theo Zhang và cộng sự phân loại chửa sẹo mổ lấy thai thành 2 nhóm

là nhóm có nguy cơ thấp hoặc ổn định và CSMLT nguy cơ cao

+ CSMLT nguy cơ thấp hoặc ổn định: không có chảy máu âm đạo rõ ràng hoặc chảy máu âm đạo ít và cũng không tăng đáng kể gonadotrophin (beta-hCG)

+ CSMLT nguy cơ cao: có nguy cơ xuất huyết trầm trọng và cần được điều trị ngay lập tức Nhóm nguy cơ chia làm 3 type dựa vào độ dày lớp cơ tử cung giữa túi thai và bàng quang và vị trí của túi thai: type I < 3mm, type II ≥ 3

mm, type III túi thai nằm 1 phần trên sẹo MLT có nguy cơ chảy máu nghiêm

trọng, từ cách phân loại này sẽ đưa ra hướng điều trị [70]

- Shin - Yu Lin và cộng sự đã dựa trên hình ảnh siêu âm phân chửa sẹo

mổ lấy thai làm 4 loại [39]

+ Loại I: Túi thai bám vào sẹo mổ lấy thai và ăn sâu dưới 1/2 lớp cơ thành trước đoạn eo tử cung

+ Loại II: Túi thai bám vào sẹo mổ lấy thai, và ăn sâu trên 1/2 lớp cơ thành trước đoạn eo tử cung

+ Loại III: Túi thai bám vào sẹo mổ lấy thai và đẩy lồi lớp cơ và thanh mạc về phía bàng quang

+ Loại IV: Túi thai hình dạng không xác định với nhiều mạch máu tại

vị trí sẹo mổ lấy thai cũ

Hình 1.2: Phân loại chửa sẹo mổ lấy thai trên siêu âm

theo Shin - Yu Lin [39]

- Năm 2016 có một khái niệm mới trong hình ảnh siêu âm quý I đó là Cross-over sign (COS) Trên mặt cắt dọc giữa tử cung (sagittal), kẻ một đường thẳng nối từ lỗ trong cổ tử cung đến đáy tử cung, nằm giữa nội mạc tử cung (gọi là đường nội mạc tử cung) Xác định vị trí túi thai và đường kính trước sau của túi thai (superior-inferior diameter, SI), đường này vuông góc với đường nội mạc tử cung Dựa vào tương quan giữa đường nội mạc tử cung

và đường kính trước sau của túi thai, chia ra thành hai nhóm khác nhau [30]: + COS1: Túi thai xâm lấn vào sẹo mổ và mặt trước cơ tử cung đoạn eo,

>=2/3 đường kính trước sau của túi thai nằm phía trên đường nội mạc tử cung.+ COS2: Túi thai xâm lấn vào sẹo mổ và mặt trước cơ tử cung, <2/3 đường kính trước sau của túi thai nằm trên đường nội mạc tử cung Những

trường hợp này lại được chia thành 2 nhóm là COS2+ và COS2- tùy theo đường kính trước sau của túi thai có cắt hoặc không cắt đường nội mạc tử cung

Hình 1.3: Mô phỏng mối liên quan giữa túi thai, vết mổ cũ và thành trước

đoạn eo tử cung trong dấu hiệu COS trên siêu âm [30]

1.5 Triệu chứng của chửa sẹo mổ lấy thai

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng CSMLT thường không điển hình vì vậy phải dựa trên bệnh cảnh chung của chửa ngoài tử cung nghĩa là những triệu chứng có thai như chậm kinh, đau bụng và ra huyết âm đạo bất thường, tuy nhiên nhiều bệnh nhân có thể có hoặc không có triệu chứng ra huyết, đặc biệt khi khối thai chưa rạn nứt thì hầu như không rỉ máu vào ổ bụng và âm đạo [10]

Khoảng 50% bệnh nhân được phát hiện tình cờ khi thăm khám mà không có triệu chứng bất thường [8]

- Chậm kinh: hầu hết các trường hợp đều có chậm kinh nhưng thời gian

từ khi chậm kinh đến khi xuất hiện các triệu chứng thực thể thay đổi tùy theo từng người bệnh

- Ra máu âm đạo bất thường: thường xuất hiện sớm trong 33 - 44% các trường hợp Ra máu âm đạo với tính chất ít một, máu sẫm màu [8]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Quảng Bắc và Vũ Ngân Hà ở các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai được phẫu thuật tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương thì triệu chứng ra máu âm đạo là hay gặp nhất, chiếm 49,2% [1]

- Đau bụng: gặp ở khoảng 25% trường hợp, đau âm ỉ vùng bụng dưới, triệu chứng đau này không khác so với những trường hợp dọa sảy thai hay chửa ngoài tử cung, cảm giác tức nặng, buồn đi ngoài [8]

Theo Đinh Quốc Hưng triệu chứng đau bụng gặp ở 25,4% trường hợp, trong nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Lan thì tỷ lệ này là 40,6% [13] [15]

- Băng huyết: ra máu âm đạo ồ ạt ≥ 500ml Có thể băng huyết tự nhiên Một vài trường hợp chảy máu cấp tính có nguy cơ vỡ tử cung, dễ nhầm lẫn với sảy thai hoặc chửa ống cổ tử cung chảy máu

Theo nghiên cứu của tác giả Đinh Quốc Hưng 14,1% trường hợp vào viện với triệu chứng băng huyết, trong đó có 4/10 bệnh nhân là băng huyết tự nhiên [13]

- Choáng mất máu cấp tính là triệu chứng của vỡ tử cung Lúc này khi thăm khám trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng của bụng ngoại khoa

1.5.2 Cận lâm sàng

* Siêu âm

Siêu âm là phương pháp thăm dò hình ảnh chính để chẩn đoán chửa sẹo

mổ lấy thai, mặc dù việc xác định chính xác và kịp thời có thể gặp khó khăn Một túi thai định vị thấp ở phía trước tử cung là chỉ điểm của chửa sẹo mổ lấy thai và cần được khảo sát kĩ hơn ở những lần tiếp theo [31]

Tất cả phụ nữ đến gặp bác sĩ sản phụ khoa trong ba tháng đầu tiên với kết quả thử thai dương tính và có tiền sử mổ lấy thai trước đó nên được coi là CSMLT

cho đến khi được chứng minh là không phải [52]

Siêu âm đầu dò âm đạo:

Siêu âm đầu dò âm đạo được xem là phương tiện tốt nhất để chẩn đoán

chửa sẹo mổ lấy thai [37] [52] Siêu âm đầu dò âm đạo giúp chẩn đoán sớm

nhất chửa sẹo mổ lấy thai Để đánh giá CSMLT tuổi thai tối ưu để thực hiện

là 6 - 7 tuần (đồng thuận 88–94%) [37] Trên mặt cắt dọc qua tử cung giúp xác

định chính xác vị trí túi thai ở đoạn eo tử cung ngang sẹo mổ lấy thai cũ

* Tiêu chuẩn chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai qua siêu âm theo Hiệp hội

y học bà mẹ - thai nhi (SMFM) năm 2020 [42]:

 Hình ảnh buồng tử cung trống và ống cổ tử cung trống

 Rau thai và/hoặc túi thai nằm trong vùng sẹo mổ lấy thai cũ

 Túi thai hình tam giác (khi thai nhỏ hơn 8 tuần tuổi) hoặc tròn, bầu

dục (khi thai lớn hơn 8 tuần tuổi) lấp đầy khuyết sẹo mổ lấy thai cũ

 Lớp cơ tử cung giữa túi thai và bàng quang mỏng (1 - 3 mm) hoặc biến mất

 Tăng sinh mạch máu tại vùng sẹo mổ lấy thai

 Sự hiện diện của phôi, phần thai và/hoặc túi noãn hoàng có hoặc

không có hoạt động tim thai

Tất cả các tiêu chuẩn này có thể không có Đặc biệt, với các chẩn đoán

rất sớm và trước khi có tim thai, người phụ nữ cần phải được xác nhận có thai

(ví dụ kết quả thử thai dương tính) Đoạn dưới tử cung phình hoặc phồng lên

ở mặt cắt dọc giữa khi siêu âm qua thành bụng cũng được xem là dấu hiệu gợi

ý chửa sẹo mổ lấy thai [42]

Một nhóm tác giả đã đề xuất kết hợp hình ảnh siêu âm qua đường âm

đạo và siêu âm qua đường bụng với bàng quang đầy nước tiểu để cung cấp

“cái nhìn toàn cảnh” về tử cung và đo khoảng cách chính xác giữa túi thai và

bàng quang [41]

Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm túi thai tại vết mổ tử cung [61]

Độ dày cơ tử cung còn lại (RMT) và độ dày cơ tử cung liền kề (AMT) trong mặt phẳng cắt dọc tử cung nên được đo và báo cáo trong các trường hợp CSMLT [37]

Hình 1.5: Đo độ dày cơ tử cung còn lại (RMT) và độ dày cơ tử cung liền kề

(AMT) trong mặt phẳng cắt dọc tử cung [37]

Siêu âm Doppler

Siêu âm Doppler màu giúp phát hiện hiện tượng tăng sinh mạch máu xung quanh túi thai, giúp xác định vị trí túi thai và diện rau bám trên sẹo mổ

lấy thai và có thâm nhiễm vào bàng quang không [69] Ngoài ra, hình ảnh tăng sinh mạch máu quanh túi thai là một lợi điểm của Doppler dùng để phân biệt giữa thai sống tại sẹo với thai sảy ở vùng eo tử cung giúp quyết định điều trị Trong trường hợp thai sảy, túi thai đã bong ra khỏi vị trí rau bám nên không có hình ảnh mạch máu quanh túi thai ngược lại thai tại sẹo mổ lấy thai

cũ quanh túi thai có nhiều mạch máu Siêu âm Doppler màu giúp chẩn đoán xác định và tiên lượng điều trị chửa sẹo mổ lấy thai dựa vào hiện tượng: mức

độ tăng sinh mạch máu quanh túi thai, mạch tăng sinh xuyên vào cơ tử cung - bàng quang, liên quan túi thai với động mạch tử cung 2 bên [51]

Nên sử dụng Doppler màu trong trường hợp nghi ngờ CSMLT, nhưng không bắt buộc đối với tất cả các trường hợp mang thai ở phụ nữ có sẹo mổ lấy thai trước đó Một đề xuất đánh giá CSMLT trong mặt phẳng cắt ngang, bao gồm cả vị trí của túi thai so với động mạch tử cung, đã đạt được sự đồng thuận 80% và được thêm vào hệ thống báo cáo về chửa sẹo mổ lấy thai [37]

Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm Doppler trong chửa sẹo mổ lấy thai [66] Siêu âm 3D

Siêu âm 3D được sử dụng trong các trường hợp khó, để đảm bảo chẩn đoán chắc chắn CSMLT với sự phối hợp hình ảnh nhiều mặt của 3D Đồng

thời có thể giúp tránh hoặc nhận biết sớm các biến chứng của CSMLT, chẳng hạn như xuất huyết nghiêm trọng và vỡ tử cung [48]

Hầu hết các chuyên gia đồng ý rằng siêu âm Doppler xung (81% đồng ý)

và 3D (88% đồng ý) là không bắt buộc để đánh giá CSMLT thông thường, nhưng có thể phù hợp trong môi trường nghiên cứu [37]

* Chụp cộng hưởng từ (MRI)

MRI được sử dụng như một công cụ bổ trợ cho siêu âm trong chẩn đoán CSMLT, nhất là trong các trường hợp khó MRI cung cấp hình ảnh có độ phân giải cao; thể hiện rõ ràng mối liên quan giữa tử cung, sẹo mổ lấy thai và túi thai thông qua hình ảnh đa chiều; làm rõ thêm mức độ xâm lấn của túi thai vào lớp

cơ cũng như đo chính xác độ dày lớp cơ giữa túi thai và bàng quang [60]

Nhưng theo E.Timor-Tritsch siêu âm đầu dò âm đạo cung cấp chẩn đoán chính xác trong hầu hết các trường hợp mà không cần thêm thăm dò hình ảnh nào Ngoài ra, MRI có chi phí tốn kém, tốn thời gian hơn và thường là chậm trễ việc chẩn đoán [52]

Hình 1.7: Hình ảnh chửa sẹo mổ lấy thai (mũi tên) trên MRI, lớp cơ tử cung mỏng giữa túi thai và bàng quang [40]

* Nội soi ổ bụng

Hình ảnh thai làm tổ tại vết mổ lấy thai cũ được mô tả như một khối phồng lên, "màu đỏ cá hồi" bên dưới bàng quang ngang với vết sẹo mổ lấy thai trước đó, trong khi hình dạng tử cung bình thường [27]

* Soi bàng quang

Một số trường hợp nghi ngờ rau thai phát triển lan ra phía trước xâm lấn vào bàng quang khi tiến hành soi bàng quang giúp chẩn đoán chắc chắn để có hướng xử trí đúng [48]

* Nồng độ βhCG

Nồng độ βhCG trước điều trị ở từng trường hợp là khác nhau và rất có giá trị trong xử trí cũng như tiên lượng Nồng độ βhCG thấp rất có hiệu quả trong xử trí cũng như làm giảm mức độ chảy máu trong điều trị [15] Ngoài ra nồng độ βhCG còn dùng để theo dõi sự thoái triển của khối thai sau điều trị Trong nghiên cứu của Lê Thị Anh Đào và Đỗ Tuấn Đạt thấy MTX tại chỗ và toàn thân làm giảm đáng kể lượng βhCG tuy nhiên βhCG không phải

là yếu tố duy nhất liên quan đến nguy cơ chảy máu [5]

* Giải phẫu bệnh

Giải phẫu bệnh ở bệnh nhân CSMLT thấy hình ảnh xâm lấn của nguyên bào nuôi thành từng bó trong cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ cũ Những tế bào cơ trở nên rất mỏng và hòa lẫn vào các sợi liên kết tại sẹo mổ Những gai rau lấn xuống thấp gây nên thiếu hụt cơ và mô liên kết Trên kính hiển vi điện tử thấy

sự vắng mặt của các tế bào xung quanh ống cổ tử cung [49]

1.6 Chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai

1.6.1 Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu Chẩn đoán chủ yếu dựa vào hình ảnh cận lâm sàng (siêu âm) Việc chẩn đoán sớm và chính xác CSMLT sẽ phòng tránh được các biến chứng của bệnh nhưng tuy nhiên còn gặp nhiều khó khăn

- Trước phẫu thuật: Siêu âm đầu dò âm đạo là phương tiện tốt nhất để chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai

Tiêu chuẩn chẩn đoán CSMLT qua siêu âm đầu dò âm đạo:

 Hình ảnh buồng tử cung trống và ống cổ tử cung trống

 Rau thai và/hoặc túi thai nằm trong vùng sẹo mổ lấy thai cũ

 Túi thai hình tam giác (khi thai nhỏ hơn 8 tuần tuổi) hoặc tròn, bầu dục (khi thai lớn hơn 8 tuần tuổi) lấp đầy khuyết sẹo mổ lấy thai cũ

 Lớp cơ tử cung giữa túi thai và bàng quang mỏng (1-3 mm) hoặc biến mất

 Tăng sinh mạch máu tại vùng sẹo mổ lấy thai

 Sự hiện diện của phôi, phần thai và/hoặc túi noãn hoàng có hoặc không có hoạt động tim thai

Siêu âm Doppler màu giúp tiên lượng điều trị và giúp phân biệt thai ở ống cổ

tử cung hoặc thai sảy tụt xuống vùng eo tử cung

- Khi phẫu thuật: Thấy hình ảnh khối thai tại vị trí sẹo mổ lấy thai cũ

- Sau phẫu thuật: Giải phẫu bệnh khi cắt tử cung, lấy khối chửa

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán CSMLT thường gặp khó khăn, bệnh thường bị chẩn đoán nhầm với thai ở đoạn thấp của tử cung, thai ở cổ tử cung hay một sảy thai đang tiến triển

Chửa ống cổ tử cung [8]:

- Dấu hiệu lâm sàng;

+ Ra máu âm đạo, có thể kèm theo đau bụng

+ Tử cung nhỏ, cổ tử cung phình to

+ Lỗ trong cổ tử cung không nở to

+ Lỗ ngoài cổ tử cung mở to hơn sảy thai

+ Nạo nội mạc tử cung không có mô rau thai

- Dấu hiệu cận lâm sàng

Siêu âm đầu dò âm đạo rất có giá trị chẩn đoán thai ở cổ tử cung Dấu hiệu đó là:

Sảy thai dở dang [4]:

- Dấu hiệu lâm sàng:

+ Ra máu âm đạo nhiều, máu đỏ loãng lẫn máu cục

+ Đau bụng vùng hạ vị, đau từng cơn

+ Thăm âm đạo: cổ tử cung đã xóa mở, phần dưới tử cung phình to do bọc thai bị tống xuống phía dưới cổ tử cung làm cho cổ tử cung có hình con quay

- Siêu âm:

+ Buồng tử cung to, có thể có dịch trong buồng tử cung

+ Khối thai tụt thấp hay trong ống cổ tử cung, các lỗ cổ tử cung mở + Siêu âm Doppler không thấy có mạch máu quanh túi thai

1.7 Điều trị

Cho đến nay vẫn chưa có phác đồ cụ thể tối ưu cho các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai Có nhiều phương thức điều trị đã được đưa ra, các phương thức được chia làm 4 nhóm chính: Nội khoa, can thiệp ngoại khoa, phối hợp các phương pháp và theo dõi không can thiệp

Nghiên cứu tổng hợp của Petesen Birtch năm 2016 khuyến cáo: Trong

14 phương pháp điều trị phối hợp thì các phương pháp can thiệp ngoại khoa

hiệu quả hơn điều trị nội khoa và nút mạch là một phương pháp hỗ trợ các phương pháp ngoại khoa rất hữu hiệu [29] Hiệp hội Y học bà mẹ - thai nhi (SMFM) 2020 khuyến cáo: Không nên điều trị theo hướng chờ đợi, ngược lại các phương pháp can thiệp qua đường âm đạo hoặc soi buồng tử cung hoặc hút thai là những phương pháp được khuyến cáo (mức độ 2C) [42]

Nguyên tắc điều trị [3]:

- Loại bỏ khối thai

- Bảo tồn khả năng sinh sản nếu đủ điều kiện

Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi thai, kích thước túi thai, vị trí túi thai, mức độ tăng sinh mạch máu quanh túi thai, nồng độ βhCG huyết thanh trước điều trị, mong muốn duy trì khả năng sinh sản và tình trạng huyết động của người bệnh Nếu xuất huyết ồ ạt, rối loạn huyết động cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu, có khả năng phải cắt tử cung để cầm máu Nếu tình trạng huyết động ổn định, không xuất huyết hay

ra huyết ít có nhiều phương pháp điều trị [8]

1.7.1 Điều trị nội khoa

* Điều trị MTX: Thực chất là diệt phôi, làm teo gai rau khiến thai ngừng phát

triển Thuốc điều trị chính là Methotrexat (MTX)

- Chống chỉ định: suy gan, suy thận, phụ nữ có thai và cho con bú, thiếu máu, suy tủy, nhiễm khuẩn

- Tác dụng phụ: mệt mỏi, đau đầu, suy tủy nếu điều trị kéo dài, buồn nôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa, suy thận, viêm bàng quang

 Điều trị nội khoa bằng MTX toàn thân đơn thuần

Tiêm MTX toàn thân chỉ định cho trường hợp [29]:

+ Tuổi thai dưới 8 tuần

+ Nồng độ βhCG < 5000 mUI/ml

+ Kích thước túi thai dưới 2,5 cm và không có hoạt động của tim thai

+ Chiều dày cơ tử cung giữa túi thai và bàng quang < 2 mm

Tiêm bắp 50mg MTX, theo dõi sự giảm nồng độ βhCG sau 48h, tiếp tục tiêm mũi 2 nếu nồng độ βhCG giảm > 30% và tiêm mũi 3 khi nồng độ βhCG lần 3 giảm > 30% so với lần 2, siêu âm thấy kích thước túi thai giảm dần Tiếp tục theo dõi cho tới khi nồng độ βhCG < 5mUI/ml Tối đa tiêm 4 liều MTX Xen kẽ giữa các lần tiêm MTX là dùng folinat canxi giải độc [40]

Theo dõi nồng độ βhCG, siêu âm đầu dò âm đạo thường xuyên để đánh giá sự phát triển của túi thai và chức năng gan thận, công thức máu trước khi tiêm mũi kế tiếp [8]

Theo tác giả Nguyễn Thị Hồng thì đây là một phương pháp đòi hỏi bệnh nhân phải mất nhiều thời gian để nồng độ βhCG trở về âm tính (βhCG < 5mUI/ml)

và khối thai biến mất trên siêu âm [12]

Theo khuyến cáo (mức khuyến cáo 1C) của Hiệp hội Y học bà mẹ - thai nhi năm 2020 thì không sử dụng chỉ Methotrexat toàn thân để điều trị chửa sẹo mổ lấy thai [42]

 Điều trị MTX tại chỗ đơn thuần:

Chỉ định: - Thai 4 - 8 tuần

- Nồng độ βhCG dưới 10000mIU/ml

Kỹ thuật: Giảm đau tại chỗ bằng Lidocain1% hoặc giảm đau toàn thân Dùng kim cỡ 20G đưa thẳng vào túi thai dưới chỉ dẫn của siêu âm, hút hết nước ối, bơm MTX vào túi thai hoặc vào ổ tim thai với liều 1mg/kg Có thể chọc qua đường bụng hoặc qua đường âm đạo Đa số các tác giả thích chọc qua đường âm đạo vì dễ quan sát được kim, đường chọc ngắn có thể chọc qua

cổ tử cung Tốt nhất dùng kim giảm thiểu phôi trong IVF [38] [57]

 Phối hợp MTX tại chỗ và toàn thân:

Đa số các tác giả cho rằng đây là phương pháp điều trị khả thi nhất

Thường tiêm 50mg MTX vào túi thai, kết hợp với tiêm bắp cùng ngày MTX liều 1mg/kg trọng lượng cơ thể Sau đó theo dõi khối âm vang hỗn hợp trên siêu âm, nồng độ βhCG giảm ít thất 2000mIU/ml trong 1 tuần [40] [57]

Phương pháp này có thể áp dụng cho thai tới 8 tuần, βhCG < 12.000mIU/ml, khi chưa có tim thai và Chandrashekhar thấy rằng khi βhCG < 12.000mUI/ml

có hiệu quả cao hơn (95%) [63]

90,91% bệnh nhân được điều trị thành công với phác đồ MTX (50mg/2ml) 1 liều duy nhất toàn thân kết hợp tiêm 1 liều tại chỗ vào túi thai trong nghiên cứu của Trần Việt Khánh và Nguyễn Thị Kim Anh [14]

- Có thể theo dõi điều trị ngoại trú nếu:

+ Lâm sàng ổn định, không đau bụng, không ra huyết âm đạo

+ Kích thước túi thai < 5 cm

+ βhCG giảm > 30% so với trước điều trị

+ Giảm tăng sinh mạch máu trên siêu âm

+ Có khả năng theo dõi và bệnh nhân tuân thủ theo dõi, có thể đến bệnh viện nhanh chóng khi có chảy máu [8]

- Tư vấn:

+ Không được vận động mạnh, không qua hệ tình dục, hạn chế đi lại

cho đến khi túi thai tiêu hoàn toàn

+ Thận trọng trong thăm khám, chăm sóc: thăm khám nhẹ nhàng nếu mạnh tay có nguy cơ làm vỡ và xuất huyết ồ ạt

+ Nhập viện ngay khi có chảy máu trung bình – nhiều, βhCG tăng, kích thước túi thanh tăng hay có gia tăng tưới máu [8]

* Diệt phôi kết hợp MTX

Chỉ định cho thai dưới 16 tuần, thai sống, huyết động ổn định và không

có chống chỉ định

+ Tiêm trực tiếp vào tim thai 8mEq Kaliclorid phối hợp với 50mg MTX vào vùng rau bám dưới sự chỉ dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo

+ Theo dõi sự giảm dần của nồng độ βhCG, có thể kết hợp tiêm MTX toàn thân nếu βhCG giảm < 30% sau 7 ngày [38] [48]

+ Với thai trên 8 tuần cần kết hợp với thuyên tắc động mạch tử cung cho kết quả tốt

* Siêu âm hội tụ cường độ cao (High intensity focused ultrasound – HIFU)

Siêu âm hội tụ đường độ cao được ứng dụng trong điều trị nhiều bệnh

lý khác nhau: các bệnh lý tuyến tiền liệt, u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung, các khối u ác tính, da liễu, HIFU cũng đã được ứng dụng trong điều trị CSMLT bằng cách sử dụng năng lượng siêu âm để làm nóng mô tại một tiêu điểm, có thể làm ngừng hoạt động tim của phôi thai và dẫn đến giảm nhanh nồng độ βhCG trong huyết thanh HIFU được sử dụng trước khi nạo hút thai trong các trường hợp CSMLT cho thấy rất hiệu quả: giảm nhanh chóng nồng

độ βhCG, ngừng hoạt động của tim thai và giảm rõ ràng nguy cơ xuất huyết trong khi nạo hút

HIFU có thể gây ra một số biến chứng bao gồm bỏng da, sốt nhẹ, tiểu khó, đau và căng vùng chậu, tiết dịch âm đạo bất thường và đau lan tỏa ở chi dưới Ngoại trừ bỏng da, một tác dụng phụ thường gặp, tỷ lệ các biến chứng khác là rất thấp Mặc dù HIFU là một kỹ thuật không xâm lấn, nhưng nó có khả năng gây ra tổn thương cho mô bình thường nếu tia siêu âm nhắm mục tiêu không chính xác [36]

1.7.2 Can thiệp ngoại khoa

* Nạo hút thai

Phương pháp này không nên là lựa chọn đầu tiên vì có nguy cơ thủng

tử cung và xuất huyết ồ ạt cần phẫu thuật cấp cứu cắt tử cung do phần lớn gai rau bám vào lớp cơ đoạn dưới tử cung nên khi nạo hút dễ gây thủng tử cung, chảy máu nhiều nguy hiểm tới tính mạng người bệnh [65]

Theo khuyến cáo của Hiệp hội Y học bà mẹ - thai nhi thì nạo hút thai đơn độc không được khuyến cáo (mức độ 2C) Nạo hút thai đơn thuần không kết hợp với các phương thức điều trị khác cho thấy tỷ lệ biến chứng rất cao bao gồm băng huyết và thủng tử cung vì không thể lấy hết các nguyên bào nuôi không ở trong lòng tử cung và sự co hồi kém của tử cung tại vị trí sẹo sau khi nạo Khi có rau cài răng lược, việc nạo buồng tử cung có thể làm đứt các mạch máu xâm nhập sâu và dẫn đến băng huyết cho bệnh nhân Ngoài việc có tỷ lệ biến chứng cao, có 52% bệnh nhân sau nạo cần các biện pháp điều trị hỗ trợ [42]

 Hút thai dưới chỉ dẫn của siêu âm

Chỉ định hút thai dưới siêu âm với thai 4 - 5 tuần tuổi

Kĩ thuật: Sử dụng bơm hút chân không 1 van, đặt vị trí ống hút số 6 hay

số 8 phía trên hoặc dưới vết mổ cũ và tiến hành hút dưới hướng dẫn của siêu

âm (SA)

Sau hút có chảy máu trung bình - nhiều: đặt bóng chèn bơm 20 - 30ml nước muối sinh lý có hiệu quả cầm máu Rút bóng chèn sau 12 - 24 giờ [8]

Theo dõi sau hút: βhCG giảm nhanh, theo dõi khối âm vang hỗn hợp tại

vị trí vết mổ lấy thai cũ trên siêu âm đầu dò âm đạo, khối âm vang hỗn hợp sẽ mất sau một vài tháng

Trong những năm gần đây, phương pháp nong nạo mù không còn được để điều trị thai CSMLT mà thay vào đó người ta dùng phương pháp hút thai dưới hướng dẫn của SA Sự dẫn đường của siêu âm sẽ giúp quan sát được vị trí khối thai, vị trí của tử cung và các cơ quan lân cận, đồng thời quan sát được đường đi của ống hút vào buồng tử cung Vì vậy, sẽ kiểm soát được biến chứng thủng tử cung (TC), vỡ vết mổ cũng như là giảm các biến chứng chảy máu

Trong nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Hà phương pháp hút thai đơn thuần chỉ chiếm tỷ lệ 21,6% và tỷ lệ thành công của phương pháp này là

84,2%, có 15,8% trường hợp chuyển phẫu thuật do băng huyết trong quá trình thực hiện thủ thuật và theo dõi khối âm vang hỗn hợp [9]

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Yến và Hoàng Thị Diễm Tuyết đối với các trường hợp CSMLT ≤ 8 tuần có bề dày cơ tử cung trên 2 mm thì hút thai dưới siêu âm có thể được cân nhắc là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả với tỷ lệ thành công lên đến 92%, các trường hợp thất bại được xử trí bằng tiêm MTX toàn thân (chiếm 7%) và hút buồng tử cung lần hai vì sót sản phẩm thụ thai (chiếm 1%) [24] Còn trong nghiên cứu của Lê Thị Anh Đào thì

tỷ lệ thành công của phương pháp này lên đến 100% ở các trường hợp CSMLT ≤ 8 tuần [7]

Melike Aslan khuyến nghị rằng hút thai dưới hướng dẫn của SA + chèn bóng Foley sau hút nên được coi là phương pháp điều trị đầu tiên ở các bệnh nhân CSMLT vì đây là một phương pháp xâm lấn tối thiểu rất thành công, rẻ tiền và dễ thực hiện, chỉ cần thời gian nằm viện ngắn, giúp bệnh nhân thoải mái So với các phương pháp bảo tồn tử cung khác, nó không gây hại cho khả năng sinh sản và có tác động tích cực đến kết quả sinh sản trong tương lai của bệnh nhân [25]

 Hút thai kết hợp MTX

Sau khi hút thai 1 tuần βhCG > 6000UI/L hoặc giảm chậm kết hợp MTX toàn thân, liều 1mg/1kg trọng lượng cơ thể tiêm bắp cách ngày xen kẽ với folinat canxi giải độc

 Nạo hút buồng tử cung sau điều trị nội khoa

Sau điều trị nội khoa βhCG giảm, khối thai tồn tại kéo dài, siêu âm Doppler mạch máu tăng sinh không nhiều có thể nạo bỏ khối thai dưới siêu

âm Có thể nạo hút buồng tử cung sau khi hủy thai và thuyên tắc động mạch

tử cung

Trong nghiên cứu của Lê Thị Anh Đào và Mai Trọng Hưng, các trường hợp CSMLT 9 - 10 tuần, βhCG > 100000 UI/L và tăng sinh mạch máu nhiều, phân loại Shih độ II hoặc III đã được diệt phôi bằng MTX tại chỗ và toàn thân 200mg sau đó hút thai dưới hướng dẫn của siêu âm thì tỷ lệ điều trị thành công là 70% [6]

Chú ý: Khi hút thai cần thận trọng, thực hiện nhẹ nhàng, tránh hút ngay vết mổ cũ vì nguy cơ vỡ, chảy máu nhiều (do vết mổ mỏng và rau xâm lấn nhiều), hút vừa đủ mô (mục tiêu và giảm thể tích khối thai, không cố gắng lấy hết toàn bộ) [8]

* Thuyên tắc động mạch tử cung (Uterine Artery Embolization - UAE):

+ Thuyên tắc động mạch tử cung (TTĐMTC) đơn thuần: Nếu thai nhỏ hơn 8 tuần, siêu âm Doppler có tăng sinh nhiều mạch máu TTĐMTC

có hiệu quả Sau thuyên tắc động mạch tử cung 2 bên khối thai biến mất sau khoảng 3 tháng

+ Thuyên tắc động mạch tử cung kết hợp với MTX tại chỗ hoặc MTX kết hợp: Trong các trường hợp khối thai to có nhiều mạch máu tăng sinh Có thể tiêm MTX tại khối thai hoặc tiêm MTX tại khối thai kết hợp với MTX toàn thân sau đó TTĐMTC cho hiệu quả cao Đặc biệt các trường hợp rong huyết kéo dài sau điều trị MTX, khối thai đã giảm kích thước, βhCG giảm về mức bình thường nhưng không hết triệu chứng rong huyết do thông động tĩnh mạch ở vùng sẹo TTĐMTC có kết quả tốt [62]

+ Thuyên tắc động mạch tử cung sau đó nong nạo: TTĐMTC là biện

pháp tốt nhất phòng chảy máu khi phẫu thuật lấy khối thai hoặc nong và nạo buồng tử cung (BTC), phương pháp này áp dụng cho các trường hợp thai nhỏ hơn 8 tuần có kết quả tốt [66]

TTĐMTC kết hợp với nong nạo có hiệu quả và an toàn trong điều trị chửa tại sẹo mổ lấy thai Thủ thuật xâm lấn tối thiểu này có thể được coi là một trong những lựa chọn điều trị giúp bảo tồn khả năng sinh sản sau khi điều trị [55] Theo nghiên cứu của Jie Ou và cộng sự thì thuyên tắc động mạch tử cung có thể ít cần thiết hơn ở các trường hợp CSMLT có độ dày cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ cũ ≥ 2 mm và kích thước túi thai ≤ 5 cm, và hút và nạo đơn thuần có thể an toàn hơn cho những bệnh nhân này [44]

TTĐMTC đã được sử dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng và trở thành lựa chọn đầu tiên trong điều trị chửa sẹo mổ lấy thai với sự phát triển của các kỹ thuật can thiệp Lý do ngày càng nhiều bác sĩ lựa chọn thuyên tắc động mạch tử cung không chỉ bởi hiệu quả rõ rệt, thời gian điều trị ngắn mà còn bởi khả năng bảo tồn chức năng sinh sản [32]

*Chèn sonde Foley tại vị trí vết mổ [8]

+ Chỉ định: CSMLT có tuổi thai ≤ 8 tuần

+ Đặt sonde Foley để đẩy khối thai tách khỏi vết mổ

Dưới hướng dẫn của siêu âm, tiến hành đặt sonde Foley 14F hoặc 16F vào đoạn eo dưới vị trí vết mổ Sau đó bơm 20 - 25 ml nước muối sinh lý (hoặc nước cất) để đẩy khối thai lên và sonde Foley ép vào vị trí vết mổ và lưu 24 giờ Sau 24 giờ rút sonde Foley và tiến hành hút thai dưới dướng dẫn của SA

+ Nếu sonde Foley tuột trước 6 giờ mà khối thai chưa có dấu hiệu sảy

sẽ đặt lại lần hai và chèn một tampon Nếu sonde Foley tuột sau 6 giờ kèm dấu hiệu sảy: tiến hành hút thai

Theo nghiên cứu của Phụng Văn Thống thì tỷ lệ thành công của phương pháp này lên đến 90,7%, có thể giảm thời gian nằm viện và giảm tai biến của các phương pháp khác gây ra Thời gian nằm viện trung bình khoảng 4,59 ngày [19]

Tương tự trong nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Hà phương pháp đặt sonde Foley sau đó hút thai sau 24 giờ thực hiện ở tuổi thai 6 - 7 tuần chiếm 59,1%, tỷ lệ thành công là 98%, giảm lượng máu mất, giảm chi phí [9]

Theo nghiên cứu của Võ Tuấn Minh và cộng sự thì đặt sonde Foley tại túi thai sau đó hút thai dưới hướng dẫn SA và theo dõi sau hút bằng nồng độ βhCG và siêu âm đường âm đạo trong 3 tháng là một phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị chửa sẹo mổ lấy thai loại I (on the scar) Nghề nghiệp, tuổi thai, nồng độ βhCG tại thời điểm ra viện, thể tích túi thai sau hút 2 tuần

và 3 tuần và lượng máu mất sau nạo hút là các yếu tố có liên quan đến tỷ lệ thành công của phương pháp này [56]

*Phẫu thuật

- Chỉ định: khi có 1 trong 3 yếu tố [8]

+ Tuổi thai ≥ 14 tuần

+ Trên 40 tuổi và không có nguyện vọng sinh sản

+ Huyết động không ổn đinh, chảy máu nhiều, có thể có choáng hay không

Phẫu thuật thường khó khăn vì rau thai có thể xâm lấn vào bàng quang Cần tư vấn cho bệnh nhân về nguy cơ tổn thương niệu quản, bàng quang Chuẩn bị máu, dịch truyền trước phẫu thuật [8]

Phẫu thuật cắt khối chửa và sửa lại sẹo MLT cũ được khuyến cáo thực hiện hơn là sử dụng MTX đường toàn thân và tại chỗ với những trường hợp thai nằm vị trí ăn sâu vào trong vết mổ [46]

Có các phương pháp: Phẫu thuật cắt bỏ khối thai bảo tồn tử cung và phẫu thuật cắt tử cung Có thể tiến hành nội soi hoặc phẫu thuật mở bụng

Theo Timor – Tritsh có nhiều phương pháp điều trị CSMLT bằng phẫu thuật đang được áp dụng như [54]:

 Soi buồng tử cung lấy khối chửa có hoặc không có hướng dẫn của siêu âm

 Soi buồng tử cung lấy khối chửa kết hợp với Mifepristone hoặc thuốc co mạch Vasopressin

 Soi ổ bụng lấy khối chửa

 Cắt tử cung qua nội soi

 Mổ mở: Cắt tử cung hoặc lấy khối chửa bảo tồn tử cung

Soi buồng tử cung lấy khối chửa có ưu điểm hơn so với việc nong và hút thai đơn giản ở chỗ nó cho phép xác định vị trí của túi thai và quan sát để đảm bảo

sự hoàn chỉnh đặc biệt nếu cần có dụng cụ gắp hoặc kéo Đây là phương pháp điều trị hiệu quả với các trường hợp CSMLT có bề dày lớp cơ tử cung còn lại

> 3mm mà không còn nguyện vọng sinh sản Việc sử dụng phương pháp này kết hợp với các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu khác có thể được mở rộng cho các trường hợp phức tạp hơn khi bề dày lớp cơ tử cung còn lại < 3 mm và mong muốn có khả năng sinh sản trong tương lai [34]

1.7.3 Chờ đợi không can thiệp và theo dõi [8]

- Với các trường hợp CSMLT là thai lưu < 8 tuần, toàn trạng ổn định, βhCG < 1000 mUI/ml giảm đều: chỉ cần theo dõi, không cần can thiệp, khối thai sẽ tự hủy theo thời gian vài tuần tới vài tháng

- Nếu βhCG tăng lại hay không giảm: cần can thiệp nội khoa hay ngoại khoa tùy từng trường hợp Nếu cần có thể cần nội soi buồng tử cung đánh giá lại tổn thương

1.7.4 Theo dõi sau điều trị

- Theo dõi quá trình điều trị

Các trường hợp điều trị nội khoa, hút thai và thuyên tắc động mạch tử cung phải theo dõi sát sau điều trị như theo dõi toàn trạng, tình trạng đau bụng và tình trạng ra máu âm đạo; theo dõi nồng độ βhCG 1 tuần 1 lần trong 3 tuần đầu

và 1 tháng 1 lần cho tới khi βhCG về bình thường khoảng từ 6 đến 10 tuần

Theo nghiên cứu của Hegde năm 2017 theo dõi βhCG cần thực hiện đến khi nồng độ thấp hơn 20 mUI/l để tránh nguy cơ phải phẫu thuật do thất bại vì nguy cơ chảy máu [35]

Theo Timor-Tritsch theo dõi khối âm vang hỗn hợp tại vết sẹo mổ lấy thai cũ bằng siêu âm hàng tháng cho tới khi khối này biến mất Thường từ 2 tháng đến 1 năm vì rau thai cài trong mô sẹo xơ nên bị hấp thu chậm Nếu trong quá trình theo dõi khối thai không giảm hoặc giảm chậm trong thời gian dài hoặc chảy máu âm đạo lúc đó cần mổ lấy khối chửa [68]

- Theo dõi có thai lại sau điều trị CSMLT

Bệnh nhân đã bị CSMLT cần được hướng dẫn khi có thai lần sau nên siêu âm sớm để xác định thai trong tử cung Người đã bị CSMLT có thai lại cũng phải được theo dõi cẩn thận khả năng rau cài răng lược có thể xảy ra

Bệnh nhân không được có thai sau CSMLT ít nhất 12 tới 24 tháng và không tránh thai bằng dụng cụ tử cung Ở thai kỳ sau nên mổ lấy thai chủ động thai đủ trưởng thành [8]

1.8 Một số nghiên cứu của thế giới và Việt Nam về chửa sẹo mổ lấy thai

* Trên thế giới:

Nghiên cứu của Wang, Y.L và cộng sự năm 2014

Đây là nghiên cứu hồi cứu trên 31 bệnh nhân có tuổi thai từ 6 tuần đến

10 tuần sau khi được chẩn đoán là CSMLT Chẩn đoán đã được xác nhận bằng siêu âm qua âm đạo, và tất cả bệnh nhân được phẫu thuật nội soi lấy khối chửa

Kết quả: Phẫu thuật nội soi không chỉ lấy được khối chửa mà còn khẳng định lại chẩn đoán ban đầu, trong một số trường hợp khó, phẫu thuật nội soi còn là một phương tiện chẩn đoán bệnh Không có bệnh nhân nào phải chuyển sang mổ mở lấy khối chửa Tổng thời gian phẫu thuật dao động từ 40 phút đến 120 phút Tổng số lượng máu bị mất dao động từ 30 ml đến 200 ml

Tất cả bệnh nhân đều phục hồi tốt sau quá trình phẫu thuật Khi được thực hiện bởi một bác sĩ phụ khoa được đào tạo tốt, nội soi tử cung có thể là một lựa chọn thích hợp để điều trị CSMLT [58]

Nghiên cứu của I.E Timor – Tritsch và cộng sự năm 2016

Đây là nghiên cứu hồi cứu các hình ảnh siêu âm lưu trữ Mục tiêu đưa

ra tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt chửa sẹo mổ lấy thai và thai trong tử cung giai đoạn đầu của thai kỳ (5- 10 tuần) Nghiên cứu kiểm tra giả thiết: trên siêu

âm 3 tháng đầu vị trí tương đối của trung tâm túi thai đến điểm giữa của tử cung dọc theo một đường dọc giữa lỗ ngoài CTC và đáy tử cung có thể sử dụng phát hiện sớm CSMLT

Kết quả: hầu hết CSMLT đặt gần với trục trung tâm của TC với giá trị trung bình (-10.6mm), thai trong buồng TC nằm xa trục giữa của tử cung Kết quả này có độ nhạy 93% độ đặc hiệu 98,9% Vì vậy vị trí túi thai liên quan đến trục trung tâm của TC có thể được sử dụng như 1 phương pháp dễ dàng cho sự phân biệt CSMLT và thai trong tử cung trên siêu âm trong khoảng từ 5- 10 tuần tuổi thai [53]

Nghiên cứu của Grace Younes và cộng sự năm 2018

Nghiên cứu hồi cứu trên 40 bệnh nhân, tuổi trung bình của các bệnh nhân

là 34,3 Tuổi thai trung bình là 6 tuần 3 ngày Tỷ lệ điều trị chửa sẹo mổ lấy thai thành công là 60% đến 75%, trong đó điều trị ban đầu thành công ở 75% trường hợp Một số yếu tố dường như ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công và biến chứng: nồng độ βhCG, loại CSP và tình trạng tăng sinh mạch máu Tiên lượng xấu hơn

có liên quan đến nồng độ beta hCG cao hơn, CSP loại xâm lấn sâu vào khuyết sẹo và tiến triển về phía bàng quang và tăng sinh mạch máu nhiều [61]

Nghiên cứu của Yanli Ban và cộng sự năm 2023

Đây là nghiên cứu hồi cứu nhằm xác định các yếu tố nguy cơ xuất huyết trong phẫu thuật điều trị chửa sẹo mổ lấy thai để phát triển một hệ

thống phân loại với quản lý phẫu thuật phù hợp và đánh giá kết quả khi sử dụng hệ thống phân loại với điều trị phẫu thuật được đề xuất

Kết quả: Độ dày cơ tử cung còn lại tại vị trí sẹo mổ lấy thai cũ và đường kính của túi thai được xác nhận là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với xuất huyết trong phẫu thuật điều trị thai chửa tại sẹo mổ lấy thai

Một hệ thống phân loại lâm sàng mới được đưa ra dựa trên các yếu tố này với chiến lược phẫu thuật được khuyến nghị dẫn đến tỷ lệ điều trị thành công cao:

- Loại I: túi thai làm tổ trong sẹo mổ lấy thai, với độ dày cơ tử cung còn lại lớn hơn 3 mm bất kể kích thước túi thai

- Loại IIa: độ dày cơ tử cung phía trước từ 1 mm đến 3 mm và đường kính trung bình của túi thai hoặc khối thai từ 30 mm trở xuống

- Loại IIb: độ dày cơ tử cung phía trước từ 1 mm đến 3 mm và đường kính trung bình của túi thai hoặc khối thai lớn hơn 30 mm

- Loại IIIa: túi thai phình ra dưới sẹo mổ lấy thai, với độ dày của cơ tử cung phía trước từ 1 mm trở xuống và đường kính trung bình của túi thai hoặc khối thai từ 50 mm trở xuống

- Loại IIIb: độ dày của cơ tử cung phía trước từ 1 mm trở xuống và đường kính trung bình của túi thai hoặc khối thai lớn hơn 50 mm

Tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị phẫu thuật đầu tay được đề nghị cho loại I là 98,21% (165/168), với thời gian nằm viện ngắn hơn, chi phí nằm viện thấp hơn và thời gian phẫu thuật ngắn hơn so với các nhóm khác; loại IIIb có thể có nguy cơ chảy máu trong mổ cao nhất, vì vậy cắt bỏ khối chửa nội soi sau khi thuyên tắc động mạch tử cung hoặc mổ mở được khuyến cáo [28]

* Tại Việt Nam:

Nghiên cứu của Diêm Thị Thanh Thủy năm 2013

Đây là nghiên cứu hồi cứu trên 144 bệnh nhân được chẩn đoán CSMLT điều trị tại bệnh viện phụ sản Hà Nội từ năm 2010 – 2012