Luận văn đánh giá kết quả sớm phẫu thuật vết thương sọ não tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang từ tháng 05 2013 đến tháng 05 2014

1 BỘYTẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN HOÀNG CHI THANH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT VẾT THƢƠNG SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG TỪ THÁNG 05/2013 ĐẾN THÁNG 05/2014 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP THÁI NGUYÊN - 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Vết thương sọ não vết thương làm rách da đầu, vỡ xương hộp sọ rách màng cứng làm cho khoang nhện thông thương với mơi trường bên ngồi Chính có thơng thương nên nguy vết thương sọ não nhiễm khuẩn mà chủ yếu viêm màng não, trước nhiễm khuẩn vết thương sọ não biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao nhiều biến chứng thần kinh, ngày với nhiều loại kháng sinh phổ rộng ngấm tốt qua hàng rào máu não nên nhiễm khuẩn vết thương sọ não khơng cịn đáng lo ngại trước Tuy nhiên có số trường hợp vết thương sọ não có lỗ vào nhỏ có chảy máu, máu khơng qua vết thương máu cục làm bít tắc hình thành khối máu tụ gây chèn ép não, vết thương sâu vào não thất gây chảy máu não thất, hay vết thương xuyên thấu não làm tổn thương tổ chức não, phù não bệnh nhân mê giống chấn thương sọ não kín Ở Mỹ tử vong chấn thương sọ não chiếm 57-77% người trẻ, Pháp có khoảng 57000 bệnh nhân nhập viện chấn thương sọ não, đứng đầu bệnh phải nằm viện, Việt Nam năm có khoảng 260000 bệnh nhân chấn thương sọ não Tại Bệnh viện Việt Đức năm có từ 1200 - 1500 bệnh nhân tử vong chấn thương sọ não[10], [24], [28] Vết thương sọ não chiếm khoảng 26,5% so với máu tụ sọ So với chấn thương sọ não vết thương sọ não có tỷ lệ tử vong thấp di chứng Vết thương sọ não gặp thời bình thời chiến gặp lứa tuổi, chủ yếu gặp nam nhiều nữ Nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông (72%) [24], [28], ngồi cịn có vết thương hỏa khí đạn bắn, bom mìn Vỡ sọ làm dịch não tuỷ chảy tai hay mũi xem dạng vết thương sọ não da đầu khơng có tổn thương phim X quang thấy đường vỡ xương đơn giản, lan từ vòm sọ xuống sọ Hiện đứng trước bệnh nhân vết thương sọ não đơi cịn chưa quan tâm mức, việc sơ cứu chưa kịp thời, xử trí chưa triệt để hay cịn bỏ sót tổn thương, đặc biệt thầy thuốc lâm sàng bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện Chẩn đoán vết thương sọ não nhiều khơng khó khăn, việc xác định mức độ thương tổn, xử trí triệt để thương tổn đơi khơng đơn giản Để góp phần giải khó khăn đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết sớm phẫu thuật vết thƣơng sọ não Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 05/2013 đến tháng 05/2014" Nhằm mục đích: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vết thương sọ não Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc giang Đánh giá kết sớm phẫu thuật vết thương sọ não Bệnh viện Bắc Giang từ tháng 05/2013 đến tháng 05/2014 Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kết sớm phẫu thuật vết thương sọ não Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nghiên cứu vết thương sọ não giới 1.1.1 Thời kỳ chƣa có kháng sinh đến kỷ XIX Theo Daric Avicenna [20], [43], [49] nhà phẫu thuật Châu Âu biết bôi mực vào vết thương sọ não để tổ chức dập nát mảnh xương vỡ dính mực, sau bỏ hết tổ chức đánh dấu phẫu thuật coi hoàn thành Các nhà phẫu thuật thời cịn biết dùng chất dầu hoa hồng hay rượu vang, vaselin để đắp lên vết thương [12], [20], [26] Dẫn lưu chỗ bó gai, tơ băng ngồi thay từ ngày thứ ba sau mổ hai ngày thay băng lần khỏi Hippocrates (460 - 377 trước Công nguyên) không nghĩ cho màng cứng giới hạn cuối không cho phép phẫu thuật viên tiến xa để vào tổ chức não Các thầy thuốc Ai Cập cho bệnh nhân khơng thể cứu chữa có tổn thương màng cứng tất phần thuộc sọ não diễn màng cứng, vết thương sọ não thời chưa xử lý triệt để Trochlich ước tính tỷ lệ tử vong chiến tranh giới thứ 73,9% Giữa kỷ XIX nội chiến Mỹ, tỷ lệ tử vong 71%, nguyên nhân tử vong phần thiếu sót chẩn đoán, chiến lược mổ xẻ, việc xử lý vết thương chưa triệt để Nhưng nguyên nhân tử vong nhiễm khuẩn chủ yếu [15], [25], [37] 1.1.2 Thời kỳ quan tâm đến vấn đề nhiễm khuẩn (giữa kỷ XIX đến nay) Năm 1884 mổ u não thành công [24], [60] màng cứng giới hạn qua Thành tựu thúc đẩy thầy thuốc ngoại khoa tích cực can thiệp phẫu thuật vết thương sọ não Cùng với việc áp dụng rộng rãi biện pháp vô khuẩn phẫu thuật với hiểu biết đắn nhiễm khuẩn, nên việc điều trị vết thương so não có tiến Từ cuối chiến tranh giới lần thứ vấn đề mổ vết thương sọ não nhiều tác giả trí đề ba yêu cầu cụ thể: Làm vết thương, cầm máu kỹ, đóng kín màng não để khoang nhện khơng thơng với mơi trường bên ngồi [24], [32], [57], [72] Harvey Cushing, tác giả có nhiều đóng góp việc xây dựng chuyên ngành phẫu thuật thần kinh đại nói nên mổ vết thương sọ não theo cách "Hoặc mổ cách thật hoàn hảo xem chưa làm gì", tỷ lệ tử vong vết thương sọ não giảm xuống 35% chiến tranh giới thứ [35], [56], [57], [47] Cùng với phát triển vượt bậc kỹ thuật phẫu thuật sọ não, xuất thuốc kháng sinh chất kháng khuẩn khác sử dụng rộng rãi nên tỷ lệ tử vong giảm xuống 14% chiến tranh giới thứ hai [43], [47] Trong chiến tranh Triều Tiên chiến tranh Việt Nam vết thương sọ não mổ sớm, mổ triệt để, tỷ lệ tử vong thấp 10% Cho tới tỷ lệ tử vong vết thương sọ não 10% [1], [25], [24], [40] Do việc giải nhiễm khuẩn điều trị vết thương sọ não xử trí sớm triệt để vấn đề quan trọng 1.2 Tình hình nghiên cứu vết thƣơng sọ não Việt Nam Việt Nam trải qua hai kháng chiến chống Pháp chống Mỹ kéo dài 1/4 kỷ Sau chiến tranh biên giới Tây Nam biên giới phía Bắc nên nghiên cứu chủ yếu vết thương sọ não thời chiến Theo tài liệu ngoại khoa dã chiến Học viện quân y tỷ lệ vết thương đầu mặt cổ chiến dịch biên giới chiến dịch Điện Biên Phủ 12,6 - 23,7% Nguyên nhân tổn thương đạn bắn, mảnh bom mìn Nguyễn Thường Xuân, Dương Chạm Uyên cộng (1977) tổng kết 243 vết thương sọ não chiến tranh phá hoại miền Bắc đế quốc Mỹ Nét bật nạn nhân đủ loại tuổi từ đến 70 tuổi Vũ khí sát thương đạn thẳng mà mảnh bom loại, đặc biệt bom bi đạn rốc két Vì tỷ lệ vết thương sọ não phối hợp với tổn thương quan khác phức tạp [25], [40], [42] Trong chiến tranh chống Mỹ tác giả tổng kết rút kết luận vết thương sọ não có xu hướng tăng dần miền Bắc, theo Phạm Gia Triệu tỷ lệ vết thương sọ não 6,25% (1968) đến năm 1972 tỷ lệ 10%, theo Trần Mạnh Chí 5,14 - 10% (1967), năm 1972 10% Ở miền Nam theo tác giả tỷ lệ vết thương sọ não 8,21 - 15,8% [3], [5], [6], [7] Nhận xét kết điều trị kháng chiến chống Mỹ, Phạm Gia Triệu Trần Mạnh Chí có điểm giống Tỷ lệ nhiễm khuẩn 40 - 64%, tỷ lệ tử vong tuyến trước 86,6%, tuyến sau 22,7% Cuộc chiến tranh biên giới phía Tây Nam (1978-1979) chiến tranh biên giới phía Bắc (1979), điều trị vết thương sọ não đạt kết tốt trung bình 75 - 79%, tử vong 9,6% - 13,6% (Nguyễn Văn Cự, Nguyễn Thọ Lộ, Tạ Kim Sơn) [3] Sau năm 1979, vấn đề nghiên cứu vết thương sọ não thời bình ý Nguyễn Văn Sửu (1988) tổng kết 138 bệnh nhân vết thương sọ não năm (1985-1987) Khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức, thấy tỷ lệ vết thương sọ não thời bình 6% [1], [24], [32], [34] Nguyên nhân tai nạn giao thông tai nạn sinh hoạt (83%) rút kết luận thái độ xử trí mổ cấp cứu 24 đầu Chủ yếu lấy dị vật tổ chức não, khơng khâu kín màng não vá màng não phải khâu kín da đầu Năm 2004 Võ Tấn Sơn - Dương Thanh Tùng nghiên cứu 118 bệnh nhân bị vết thương sọ não cho thấy vết thương sọ não tai nạn giao thông 75,4%, vật nhọn 17,9%, tai nạn lao động 5%, hoả khí 1,7%, tổn thương phối hợp 33% có máu tụ sọ, 21,1% thủng xoang hơi, 2,5% rách xoang tĩnh mạch, tử vong 2,5% [32] Những vết thương sọ não dao chém phải kiểm tra, đánh giá thương tổn màng não tổ chức não đường vỡ Những mảnh xương vỡ thường lún sâu làm thủng màng cứng, tổn thương đến mô não Loại tổn thương dấu hiệu sọ não không rõ ràng, thường dễ bỏ qua Đối với vết thương sọ não mà phần xương sọ tổn thương nhỏ lại bị máu cục bít lại với xương sọ vỡ vụn, làm tắc đường thoát nước não tuỷ tổ chức não, Nguyễn Thường Xuân [45] Dương Chạm Uyên [40], [41], [42] khuyên nên thăm khám kỹ, cần thiết cạo tóc để kiểm tra Theo dõi sát tiến triển tri giác chấn thương sọ não kín Vũ Khoa (2004), nghiên cứu 115 bệnh nhân vết thương sọ não hở Bệnh viện Việt Đức thấy tỷ lệ tử vong chung 4,7% [24] Đồng Văn Hệ (1993) luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú có nghiên cứu vấn đề vi trùng học vết thương sọ não thời bình rút số kết luận sau: Tỷ lệ vết thương sọ não thời bình bị nhiễm khuẩn cao 61,43% vết thương sọ não tai nạn lao động 81,25%, giao thông 70,59% Vết thương sọ não đến muộn 80,77% Vết thương sọ não có lòi tổ chức não 78,26% Vết thương sọ não điều trị không triệt để tuyến trước 90% Staphylococcus vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm khuẩn vết thương sọ não (82,76%) [15] 1.3 Giải phẫu vùng đầu 1.3.1 Da đầu Da đầu có lớp: da, mô liên kết cứng chắc, cân Galéa, màng xương sọ, cân Galéa quan trọng phẫu thuật sọ não 1.3.2 Xƣơng sọ Xương sọ gồm có: xương trán, xương chẩm, 02 xương đỉnh, 02 xương thái dương, xương sàng, xương bướm số xương nhỏ Các xương sọ khớp với thành hộp sọ Hộp sọ có cấu tạo xương cứng, có tính đàn hồi Nền sọ có ba tầng hay cịn gọi hố sọ: tầng trước, tầng giữa, tầng sau Ranh giới hố sọ bờ xương bướm, bờ xương đá 1.3.3 Màng não: Bao gồm màng cứng, màng nhện màng nuôi Màng cứng: Màng cứng bao phủ mặt hộp sọ, mặt cốt mạc với màng cứng bình thường khoang ảo Màng cứng dính liền sát vào cốt mạc, đường khớp, lỗ hay khe sọ, trừ vùng Gérard Marchant Màng cứng dễ bóc tách màng cứng tách vách tạo thành: lều tiểu não, liềm đại não, liềm tiểu não, lều tuyến yên lều hành khứu Liềm đại não ngăn cách hai bán cầu đại não, lều tiểu não ngăn cách bán cầu đại não hố sau Màng nhện: Nằm áp sát với màng cứng, màng cứng màng nhện khoang màng cứng, bình thường khoang ảo tĩnh mạch thu gom máu từ não xoang tĩnh mạch có đoạn ngắn phải qua khoang Các vách màng cứng ngăn cách khoang màng cứng bán cầu đại não bên phải với bên trái với khoang màng cứng thuộc hố sau Hạt Pachionni: Là nụ nhỏ màng nhện đâm xuyên qua màng cứng vào xoang tĩnh mạch, từ dịch não tuỷ hấp thu vào máu Có hạt đào lõm sâu vào xương sọ, chúng thường tập trung thành nhóm dọc theo xoang tĩnh mạch dọc trên, khoan xương sọ nên cách đường khoảng 2cm để tránh tổn thương vào xoang tĩnh mạch Màng nuôi: Áp sát vỏ não, màng nhện với màng nuôi khoang nhện Khoang nhện chứa dịch não tuỷ mạch máu não, tĩnh mạch não vận chuyển máu xoang tĩnh mạch Não thất lưu thông dịch não tuỷ: Não thất khoảng chống nằm bên não chứa dịch não tuỷ, não thất thông thương với thông với khoang nhện Dịch não tuỷ thoát từ đám rối mạch mạc não thất, dịch não tuỷ từ não thất bên xuống não thất ba qua lỗ Monro, từ não thất ba xuống não thất tư qua cống Sylvius, từ não thất tư khoang nhện qua lỗ Luschka, dịch não tuỷ hấp thu trở lại hàng rào máu não qua hạt pachioni qua lỗ Magendie để xuống tuỷ sống Các động mạch màng cứng: Nhánh màng não trước động mạch sàng trước Động mạch màng não nhánh động mạch hàm trong, phân nhánh khắp màng cứng vùng trán, thái dương vùng đỉnh Nhánh trũm động mạch chẩm Các nhánh màng não động mạch đốt sống, nhánh nằm màng cứng tạo thành mạng lưới mao mạch liên kết với 10 Các xoang tĩnh mạch màng não: Gồm có xoang tĩnh mạch dọc thu gom phần lớn máu tĩnh mạch bán cầu đại não, xoang tĩnh mạch dọc dưới, 02 xoang tĩnh mạch bên, hợp lưu Herophile nơi hội tụ 04 xoang tĩnh mạch Xoang ngang, xoang chẩm, xoang xích ma, xoang hang… xoang sọ Máu từ não xoang tĩnh mạch theo tĩnh mạch cảnh trở tim Các xoang tĩnh mạch có đặc điểm chung thành mạch có lớp nội mơ, lớp ngồi màng cứng cốt mạc xương sọ tạo nên Hình 1: Màng cứng, màng mềm, màng nuôi [31]