Tổng quan về Meta-analysis

• Tối thiểu hoá bias: do hạn chế của chính các nghiên cứu hay do quá trình tìm kiếm và xuất bản các nghiên cứu • Tối thiểu hoá các sai số ngẫu nhiên random error: do sự tích luỹ số lượng

VAI TRO META-ANALYSIS

Meta-analysisgiúp giải đáp được khó khăn nào trong thực hành lâm sàng?

RCT 1: Can thiệp A tốt hơn B

Thực sự thì A hay B tốt hơn? Điều kiện nào thì A tốt hơn B?

0

Systemic review

• SR là dạng tổng hợp nghiên cứu lâm sàng bằng cách sử dụng những phương pháp rõ ràng để tìm kiếm một cách có hệ thống, đánh giá phản biện, và tổng hợp bằng chứng trên cơ sở một tình trạng cụ thể.

• Tối thiểu hoá bias: do hạn chế của chính các nghiên cứu hay do quá trình tìm kiếm và xuất bản các nghiên cứu

• Tối thiểu hoá các sai số ngẫu nhiên (random error): do sự tích luỹ số lượng lớn các cá thể tham gia nghiên cứu

Source: Straus, Sharon E., et al (2019), Evidence-Based Medicine Howto Practice and Teach EBM, Elsevier.

Cac loai review ■

literature reviews

systematic

reviews

meta- analyses

O

research area No methods High risk of bias

Dependent on author

Decreased risk Comprehensive

Brennan, MarnieL., et al (2020), "Critically AppraisedTopics (CATs) in Veterinary Medicine: Applying Evidence in Clinical Practice”, Frontiers in veterinary science 7, pp 314-314

ưu điểm SR

• Phương pháp rõ ràng giúp hạn chế bias trong việc nhận hay loại bỏ nghiên cứu

• Kết luận đáng tin cậy và chính xác hơn

• Lượng lớn thông tin có thể được đồng hoá một cách nhanh chóng bởi các nhà nghiên cứu, nhà chính sách, nhân viên y tế

• Khoảng thời gian giữa các khám phá nghiên cứu và triển khai các chiến lược chẩn đoán và điều trị hiệu quả được rút ngắn

• Kết quả từ các nghiên cứu khác nhau có thể được so sánh một cách quy chuẩn để tạo ra sự khái quát hoá các phát hiện và sự hằng định của kết quả (giảm tính dị biệt)

• Lý do sự dị biệt (sự không hằng định trong kết quả qua các nghiên cứu) có thể được xác định và hình thành các giả huyết mới về các dưới nhóm cụ thể

• SR định lượng (meta-analysis) tăng độ chính xác của kết quả chung

Source: Straus, Sharon E., et al (2019), Evidence-Based Medicine Howto Practice and Teach EBM, Elsevier.

FIXED-EFFECTS & RANDOM-EFFECTS

Y nghTa va irng dung

Ý nghĩa

• Fixed-effects meta-analysis (phân tích tổng hợp ảnh hưởng bất biến)

• Khác biệt giữa các nghiên cứu là do yếu tố ngẫu nhiên liên quan đến mỗi nghiên cứu (within-study variance)

X; = M + e,

x:: trung bình trong nghiên cứu i

M: trung bình thực sự của guần thế

ẽị: sai số ngẫu nhiên của nghiên cứu i

Source: Nguyẻn vãn Tuấn (2015), Y học thực chứng, NXB Y Học

• Nghiêm ngặt và bảo thủ hơn fixed-effects

X/ = M + Ej +

e,-e

Source: Nguyẻn Vãn Tuấn (2015), Y học thực chứng, NXB Y Học

Fixed-effects model Random-effects model

ES thực sự chung qua các

nghiên cứu và ước tính

ES chung này

ES thực sự có phân phối bình thường, ước tính trung bình và phương sai của ES này

Spineli, Loukia M and Pandis, Nikolaos(2020), "Fixed-effect versus random-effects model in meta-regression analysis", American journal of orthodontics and dentofaciol orthopedics

158(5), pp 770-772.

I -1 - 1 -10.01 0.1 1 10 100Favours (experimental] Favours (control]Experimental Control Risk ratio

Heterogeneity: Tau2= 0.91; Chi2 = 60.69, df = 7 (P < 0.00001); I2 = 88% t—

Test for overall effect: Z = 0.49 (P = 0.63) 0.01

Risk ratio M-H, Fixed, 95% Cl

Favours (experimental] Favours (control]

—I100Ahn, EunJin and Kang, Hyun (2018), "Introduction to systematic review and meta-analysis", Korean journal of anesthesiology 71(2), p 103

Khi nào?

• Fixed-effects meta-analysis: các nghiên cứu đưa vào phân tích là đồng nhất với nhau đặc điểm lâm sàng, chất lượng, thiết kế, tiến hành

• Random-effects meta-analysis: khi có khác biệt giữa các NC

Spineli, Loukia M and Pandis, Nikolaos(2020), "Fixed-effect versus random-effects model in meta-regression analysis", American journal of orthodontics and dentofaciol orthopedics

158(5), pp 770-772.

Phương pháp ước tính random-effects

• Các phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng

QUY TRÌNH TIẾN HÀNH

Ý nghĩa các bước thực hiện meta-analysỉs

PRISMA2020

Identify the issue and determine the question

Các bước tiến hành

• Bl: Tìm công trình nghiên cứu

• B2: Đối chiếu tiêu chuẩn

• B3: Đánh giá nghiên cứu

• B4: Trích xuất số liệu

• B5: Phân tích thống kê

• B6: Diễn giải kết quả

What authors Write a plan for the review

ÍprototoiỊ

DO

ỉearch for studies

Sift and select studies

Combine the data

Bi-Tìm nghiên cứu

• sử dụng cácdatabase: Medline, Cochrane, CNKI

• Các nguồn khả dụng khác

• Tài liệu xám "Grey literature": luận văn, báo cáo hội nghị, tạp chí không

có bình duyệt

• TLTK của TLTK

• Tài liệu không được xuất bản từ các chuyên gia trong ngành

• Dữ liệu "thô" từ các nghiên cứu đã xuất bản

Greenhalgh, Trisha (2019), How to Read o Paper The Basics of Evidence-Based Medicine and Healthcare, John Wiley & Sons.

B2-ĐỔÌ chiếu tiêu chuẩn

• Xác định các nghiên cứu đạt tiêu chuẩn đã đề ra trong protocol

• Đối tượng bệnh nhân

PRISMA 2020 flow diagram for new

systematic reviews which included searches

Page MJ, McKenzie JE, BossuytPM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al.The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews BMJ 2021

B3“Đánh giá nghiên cứu

• Chỉ 1% các NC vượt qua sự phê phần về phương pháp

• PRISMA: câu hỏi quan trọng là mức độ mà các sai sót về phương pháp

có thể làm sai lệch kết quả của SR

• Không có tiêu chuẩn vàng

• Tham khảo Cochrane Reviewers' Handbook

Greenhalgh, Trisha (2019), How to Read o Paper The Basics of Evidence-Based Medicine and Healthcare, John Wiley & Sons.

The Cochrane Collaboration's Tool for Assessing the Risk of Bias

it It wKJO

THS»

KJO

H

O

®r

KJ O

H

XI

KJ O

8S iff 4a

KJ O

7^-mS

KJO

>Ko

KJO

mo HiKJO

&

01

KJ O

B^-Trích xuất sổ liệu

• Chiết xuất số liệu theo mẫu đã thiết kế từ protocol

• Cần liên hệ trực tiếp tác giả nếu bài báo không trình bày đủ

Source: Nguyẻn vãn Tuấn (2015), Y học thực chứng, NXB Y Học o

B5"Phân tích thống kê

• ước tính mức độ ảnh hưởng chung cho tất cả NC (Pooling Effect Sizes)

• Độ dao động của ảnh hưởng (95% Cl)

• Tính chỉ số heterogeneity

• Xem xét publication bias

Source: Nguyẻn vãn Tuấn (2015), Y học thực chứng, NXB Y Học

Pooling Effect Sizes

Biến định lượng

• Mean difference: outcome cùng thang đo

• Standardised mean difference: outcome khác thang đo

Tăng lên khi

Phương pháp Thang đo IX 1 luaiig gia LI Ị

Cochran's Q statistic Giá trị tuyệt đôi [0, co) Có Có

Higgins' and Thompson's!2 Phần trăm (%) [0,100%] Không Có

Schwarzer Guido James R Carpenter, and Gerta Rücker Meta-analysis with R Vol 4784 Cham: springer, 2015 0

iflifSl X'tlUtMean Difference Mean Difference Studv or Subaroup Mean SD Total Mean SD Total Weiaht IV, Random 95% Cl IV, Rando n, 95% Cl

Index of heterogeneity (I2): Chỉ số bất đồng nhất

I2 có giá trị từ âm đến 1 l2<0 được xem là bằng 0

I2 càng gân 1 thì các NC càng không đông nhất

Source: Nguyẻn vãn Tuấn (2015), Y học thực chứng, NXB Y Học 0

Publication bias

• Small-study effect methods

• P-curve

• Selection models

Harrer, Mathias, et al Doing meta-analysis with R: A hands-on guide CRC press, 2021

Funnel plot

Bat doi xifng

Ahn, EunJin and Kang, Hyun (2018), "Introduction to systematic review and meta-analysis", Korean journal of anesthesiology 71(2), p 103

B6-Diễn giải kết quả

• Diễn giải kết quả trong bối cảnh câu hỏi nghiên cứu

• Xem xét mức độ ảnh hưởng của can thiệp

• Xem xét đến chỉ số heterogeneity và publication bias

Source: Nguyẻn vãn Tuấn (2015), Y học thực chứng, NXB Y Học

Study IDs Details of review

N = total number in group

n = number in group with the outcome

Outcome effect measure Shown graphically and numerically Fixed effect model used for meta-analysis

Review: Supplementation with M in conditior

Comparison: 01 Supplement M versus placebo

Outcome: 01 Adverse effects

Influence of studies on overall me a-analysis

Weight xJ%Lz

Control group n/N

Relative risk (fixed)

Total events: 9 (supplement M), 11 (control)

Test for heterogeneity Chi-square=0.79 df=2 p=0.67 <IMJ.C

Test for overall effect z=0.35 j./

p value indicating level of

Quality of Evidence Grades

Handbook for gradingthe quality of evidence andthe strength of recommendations usingthe GRADE approach Updated October 2013

Moderate Mire do tin cây trung binh rang hiêu qua there sir g'ân vôi hiêu qua diroc irôc tinh,

Very Low Mire dô tin cây rat thâp rang hiêu qua thirc si/ cô khà nàng khâc biêt dâng ké voi hiêu

qua irô ’ c tinh

o

Table 3 Summary of findings table

Anticipated absolute effects (95% Cl)

Relative effect No of participants

(studies)

Quality of the evidence (GRADE)

Outcomes Risk with placebo Risk with CHM (95% Cl)

Comparison 1: CHM versus placebo

Albuminuria follow- up: range 2-12 months - SMD 0.92 lower

Comparison 2: placebo*ACEi/ARB versus CHM+ACEi/ARB

Albuminuria follow-up: range 3-6 months — SMD 0.56 lower (1.04 lower to 0.08 lower) — 330 (3 RCTs) ©©©OMODERATE1T

24 hours proteinuria follow-up: range 3-6 months - SMD 0.15 lower

ĐÁNH GIÁ ĐỌ TIN CÄY

Làm thê nào biết kết quả của meta-analysiscó đáng tin cậy?

Chất lượng của SR

• Đây có phải là SR từ các RCT hay không?

• SR có tiến hành tìm kiếm toàn diện và chi tiết các nghiên cứu liên quan hay không?

• Việc tìm kiếm kỹ lưỡng có được thực hiện trên các cơ sở dữ liệu thích hợp không và các nguồn quan trọng tiềm năng khác đã được khám phá chưa?

• Các nghiên cứu đơn lẻ có được đánh giá hay không?

• Dữ liệu các bệnh nhân đơn lẻ (hoặc dữ liệu tổng hợp) có được dùng trong phân tích hay không?

Source: Straus, Sharon E., et al (2019), Evidence-Based Medicine Howto Practice and Teach EBM, Elsevier. o

Mức độ quan trọng của SR

• Kết quả có hằng định qua các nghiên cứu?

• Mức độ ảnh hưởng của thuật điều trị là bao lớn?

• Hiệu quả của thuật điều trị chính xác là như thế nào?

Source: Straus, Sharon E., et al (2019), Evidence-Based Medicine Howto Practice and Teach EBM, Elsevier.

ương ¿ỉ)ugêì

THANKYOU

phongvanltk@gmail.com MOBILE: 0362764131