Y Tế - Sức Khỏe - Y khoa - Dược - Y dược - Sinh học XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch của ống tiêu hóa vào trong lòng ống tiêu hóa. Xuất huyết tiêu hóa cao là xuất huyết ở phàn trên ống tiêu hóa, từ thực quản đến góc Treitz, thường gây ra nôn máu hoặc ỉa máu (chiếm 85 xuất huyết tiêu hóa nói chung). Nôn ra máu (hematemesis) là nôn ra máu đỏ tươi hoặc nâu đen. ỉa phân đen (melena) khi mất một lượng máu tương đối ít khoảng 50-100 mL vào ống tiêu hóa cao, khi lượng máu mất lớn hơn 1000mL thì bệnh nhân sẽ ỉa ra máu đỏ. Dịch tễ lâm sàng Bệnh gặp ở mọi lứa tuồi song hay gặp ở lứa tuôi 20-50, nam nhiều hơn nữ. Tần suất khoảng 50- 150100.000 người, tỉ lệ tử vong khoảng 11. Ti lệ từ vong cao xảy ra ở nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi và nhóm xuất huyết diễn tiến trong lúc nằm viện. Xuất huyết tiêu hóa cao thường tự giới hạn trong khoảng 80 các trường hợp, các trường hợp còn lại cần điều trị y tế khẩn cấp và đánh giá cầm máu qua nội soi. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH Những nguyên nhân từ thực quản Chảy máu từ tĩnh mạch thực quản dãn Như trong xơ gan, trong tăng áp tĩnh mạch cửa từng phần, trong dãn tĩnh mạch thực quản bẩm sinh. Cơ chế chính ở đây là do tăng áp lực trong hệ cửa tăng quá mức, làm tăng áp lực trong các búi tĩnh mạch dãn, cho nên có thể gây ra bệnh cảnh rất đột ngột và nặng nề mà người ta gọi là dãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, còn do tác dụng ăn mòn của thức ăn, của dịch vị trào ngược và sự thiếu nuôi dưỡng tưới máu, niêm mạc các tĩnh mạch bị dãn, gây viêm loét và hoại tử vách tĩnh mạch. Ung thư thực quản gây viêm loét hoại tử và chảy máu từ các mạch máu tân sinh ưong u. Hội chứng Mallory – Weiss Thường xảy ra ờ người uống rượu, thoát vị hoành, tăng áp cửa, tăng áp lực trong ổ bụng, trong nôn và trào ngược thực quản dạ dày. Chảy máu ở đây là do các vết nứt, loét từ chỗ nối thực quản dạ dày thực quản có độ dài ngắn, nông sâu rât thay đôi. Viêm loét thực quản đo nhiễm trùng hay do các chất làm cháy bỏng như acid và base mạnh: chảy máu do viêm loét làm thương tôn đến các mạch máu. Nguyên nhân từ dạ dày tá tràng: Loét dạ dày – tá tràng Chảy máu chủ yếu là do loét vào mạch máu. Các ố loét non thường gây chảy máu mao mạch, nên số lượng thường ít và tự cầm, các ỏ loét sâu nhât là loét xơ chai, loét vào các động mạch và khả năng co mạch bị hạn chế nên thường chảy máu ô ạt và khó cầm. Vỉêm dạ dày cấp: Nhất là do thuốc (aspirin, NSAIDs, gây viêm loét trực tiếp hoặc cơ chế kém bảo vệ và tăng tiết HCL. – Aspirin: có tác dụng trực tiếp do các tinh thể acid salixilic làm ăn mòn gây loét niêm mạc dạ dày; aspirin cũng ức chế sản xuât gastromucoprotein của niêm mạc dạ dày qua cơ chế cản prostaglandin. Ngoài ra, aspirin còn ức chế serotonin làm dãn mạch và ức chê ngưng tập tiểu cầu. Do đó, chảy máu do aspirin có thể chảy rất sớm nhưng cũng có thể vài ngày sau đó. Chảy máu có thể từ ít đến nhiều nhưng phần lớn giảm nhanh, nhất là khi được điều trị tốt. – Các thuốc kháng viêm không steroid: đều có tính chất chung là ức chế men hydro-oxygegase, là men cần cho sự tổng hợp prostaglandin từ acid arachidonic. Đồng thời gia tăng leucotrien là chất làm co mạch vả gây viêm, nên vừa gây viêm và loét dạ dày. Các chất corticoid: chủ yếu chỉ ức chế tổng hợp prostaglandin, nên tác dụng chậm và yếu hơn. Ngoài ra, các chất này có thể gây loét tái phát hoặc tiến triển ổ loét và gây chày máu từ đó. Viêm dạ dày cấp do rượu: do tổn thương trực tiếp của rượu lên niêm mạc dạ dày, làm viêm phù nề xuất tiết và xuất huyết. Viêm dạ dày trong hội chứng urê máu cao: do viêm niêm mạc dạ dày và tăng tính thấm mao mạch. Loét dạ dày do stress: do tăng tiết HCL và giảm yếu tố bảo vệ cấp. Viêm dạ dày trong hội chứng Scholein – Henoch: do viêm mao mạch dị ứng. Tĩnh mạch dạ dày dãn trong tăng áp cửa, Cơ chế như trong chảy máu do tĩnh mạch thực quản dãn. Polyp dạ dày tá tràng: do viêm làm chảy máu. Thoát vị hoành: là nguyên nhân hiếm gặp do chỗ thoát vị bị kẹt, gây thiếu máu và hoại tử. Chảy máu từ mật – tụy Chảy máu đường mật Chủ yếu do sỏi đường mật, giun chui ống mật. Chảy máu do viêm nhiễm trùng cộng với tác nhân cơ học do giun và sỏi, đôi khi còn có vai trò của rối loạn đông máu, tiêu sợi huyết và đông máu rải rác trong thành mạch. Chảy máu từ tụy Chủ yếu do sỏi như trong sỏi mật, đôi khi do các nang tụy loét vào mạch máu. Chảy máu do các bệnh về máu (rối loạn đông máu và cầm máu) Sốt xuất huyết: do giảm tiểu cầu và tồn thương thành mạch. Xuất huyết giảm tiểu cầu, giảm yếu tố VIII, IX và XI (trong Hemophilie). Bệnh bạch cầu do giảm tiểu cầu và gia tăng hệ thống kháng đông. Suy tủy cũng do giảm tiểu cầu. Suy gan nặng do giảm prothrombin và các yếu tố đông máu khác. Do dung thuốc kháng đông như heparin, kháng vỉtamin K: do giảm các yếu tố đông máu. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Nôn ra máu Tính chất: máu đỏ tươi, máu đen, máu cục, có thê lân với thức ăn. Số lượng ít hoặc nhiều, có thể một hoặc nhiều lần trong ngày. Tùy theo lượng máu bệnh nhân nôn ra mà các triệu chứng toàn thân sẽ khác nhau. Đứng trước một bệnh nhân nôn ra máu cần phân biệt với: + Chảy máu cam, chảy máu răng miệng họng: bệnh nhân nuốt vào rồi nôn ra. cần kiểm tra kĩ đường mũi họng, răng miệng tìm vị trí chảy máu. + Ho ra máu: máu đỏ tươi lẫn bọt, không có thức ăn, pH kiềm. + Ăn và uống các loại thức ăn có màu nâu đen: ăn tiết canh, uống nước coca,.. Cần hỏi kĩ tiền sử ăn uống. Cân lưu ý có trường họp bênh nhân không nôn ra máu mà chỉ có đi ngoài ra phân đen. Ỉa ra máu Phân thường đen như bã cà phê, mùi khắm. Tùy theo thời gian lưu chuyển trong ruột và lượng máu xuất huyết mà số lượng và tính chất có thể khác nhau. Trường họp chảy máu nhiều phân thường loãng, có nước màu đỏ xen lẫn với phân lổn nhổn đen nhánh, mùi khắm. Nêu chảy mau ít, phân vẫn thành khuôn, màu đen nhánh như nhựa đường mùi khắm. Cần phân biệt với phân đen đỏ mà không phải xuất huyêt tiêu hóa cao: uống Bismuth, viên sắt, than hoạt các loại thức ăn có nhiều chất sắt. Khám các biểu hiện mất máu Tùy theo mức độ mất máu phụ thuộc vào lượng máu mà bệnh nhân nôn ra và đi ngoài phân đen mà có biểu hiện tình trạng toàn thân của thiếu máu cấp từ mức độ nhẹ có thể chuyên thành nặng nhanh chóng. Tình trạng sốc thường xảy ra sau khi bệnh nhân nôn ra máu và đi ngoài phân đen do giâm thề tích máu đột ngột. Mất máu nặng bệnh nhân có biểu hiện: + Hoa mắt, ù tai, chóng mặt, khát nước, thiểu niệu + Da lạnh, niêm mạc nhợt, trắng bệch, vã mồ hôi + Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp thấp và kẹt + Tình trạng tri giác: mệt, li bì, vật vã, có thề có co giật do thiếu oxy não. Để đánh giá mức độ mất máu của người bệnh phải hỏi bệnh thăm khám lâm sàng: khám toàn thân, da, niêm mạc, mạch, huyết áp, khám các cơ quan trong ổ bụng và các bộ phận khác để sơ bộ tìm nguyên nhân gây chảy máu. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG Những thay đổi do mất máu Công thúc máu: số lượng hồng cầu giảm, tỉ lệ hematocrit giảm, ti lệ huyết sắc tố giảm. Mức độ giảm tùy theo mức độ mất máu. Tuy nhiên, ngay trong lúc chảy máu hoặc ngay sau khi chảy máu thì các xét nghiệm trên chưa phản ánh mức độ mất máu, cơ thể cần phải có thời gian để điều chỉnh dịch từ gian bào vào hệ thống tuần hoàn (khoảng 8-12 giờ), do đó can quan sát kĩ về tình trạng toàn thân, mạch, huyết áp. Sinh hóa máu: ure máu có thể tăng khi mất máu nặng. Xét nghiệm tìm nguyên nhân Nếu nghi ngờ chày máu do bệnh lí gan mật, cần phải làm thêm xét nghiệm chức năng gan, siêu âm gan mật, chụp đường mật. . Nếu nghi ngờ chày mảu ờ dạ dày, tá tràng hoặc vỡ tĩnh mạch thực quàn cần phải xem xét nội soi hoặc chụp X-quang dạ dày tá tràng: + Chụp X-quang dạ dày tá tràng cấp cứu có thể phát hiện được tổn thương dạ dày rõ như ổ loét lớn, khối u,… tuy nhiên, đây là phương pháp thăm dò gián tiếp nên không phát hiện được các tổn thương nhò, loét, trợt nông, viêm chảy mảu hoặc có thể do càc cục máu đông trong dạ dày làm nhầm với khối u. Chi chụp X-quang cấp cứu khi cơ sở không có nội soi dạ dày tá tràng. + Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng bằng ong soi mềm cấp cứu là phương pháp tin cậy nhất hiện nay, nó cho phép phát hiện những tốn thương nhỏ mà X-quang không phát hiện được. Nội soi cho biết vị trí trực tiếp chảy máu, máu chày đó cầm chưa, chảy máu ri rả Nguy cơ Tính chát xuất huyết Mức độ Hình ành trên nội soi Chảy máu tái phát () Tì lệ tử vong () Nguy Cơ cao Xuất huyết cấp Ia Máu phun thảnh tia (máu động mạch) 55 11 Ib Rỉ máu (máu tỉnh mạch) Xuất huyết mới xẩy ra gần đây IIa Có mạch máu nhưng không . chày máu 43 11 IIb Có cục máu đông 22 7 Nguy IIc Có cặn đen 10 3 Cơ thấp Không có 1500 ml_) máu mất 500 mL) (> 500, < 1500 mL) 2 Triệu Giàm tưới máu Giàm tưới máu Giảm tưới máu chứng các cơ quan các cơ quan các cơ quan toàn thân ngoại biên: da, trung – ương, trung ương: tim, cơ… còn khả năng não, thận chịu đựng với Tình nhưng mệt mất máu Không còn khà năng 1 Mệt mòi, da xanh, vã mồ hôi, chịu đựng mất máu, tiều ít rối loạn chuyền hoá, rối Ị loạn tri giác, vô niệu, khát nước, chi lạnh Mạch 90 – 100 làn/phút 100 – 120 lần/phút >120 lần/phút – Huyết > 90 mmHg 80 – 90 mmHg < 80 mmHg áp tâm thu – Khối > 30% 20 – 30% < 20% hồng cầu 2 -3 tr/mm3 < 2 tr/mm3 – Số > 3 tr/mm3 lượng hồng cầu Hoặc dựa vào thang điểm Blatchford: Thông số Điếm Thông só lúc nhâp viện 6,5