BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ THỊ KIM LÝ GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM ABC DỰ ĐOÁN XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TỬ VONG TRONG TUẦN Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan danh dự cơng trình nghiên cứu khoa học riêng Các số liệu kết nghiên cứu trình bày luận văn hồn tồn trung thực, khách quan chưa công bố nghiên cứu Tác giả luận văn LÊ THỊ KIM LÝ ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH ‒ VIỆT iv DANH MỤC CÁC BẢNG vii DANH MỤC CÁC BIỂU ix DANH MỤC CÁC HÌNH x DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ xi MỞ ĐẦU Chương TỔNG QUAN Y VĂN Tăng áp tĩnh mạch cửa Xuất huyết tiêu hóa tăng áp tĩnh mạch cửa Các thang điểm dự đoán nguy tái xuất huyết tử vong 21 Tình hình nghiên cứu giới Việt Nam 30 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 Thiết kế nghiên cứu 34 Thời gian địa điểm nghiên cứu 34 Đối tượng nghiên cứu 34 Cỡ mẫu nghiên cứu 35 Xác định biến số độc lập phụ thuộc 35 Phương pháp công cụ đo lường, thu thập số liệu 44 Quy trình nghiên cứu 47 Phương pháp phân tích liệu 48 iii Đạo đức nghiên cứu 48 Chương 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 51 Kết cục lâm sàng tuần 59 Giá trị thang điểm ABC dự đoán kết cục lâm sàng 62 So sánh giá trị thang điểm ABC với thang điểm khác 67 Chương BÀN LUẬN 70 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 70 Kết cục lâm sàng tuần 88 Giá trị thang điểm ABC dự đoán kết cục lâm sàng 95 So sánh giá trị thang điểm ABC với thang điểm khác 105 KẾT LUẬN 108 KIẾN NGHỊ 110 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH ‒ VIỆT TIẾNG VIỆT Chữ viết tắt Chữ đầy đủ BN Bệnh nhân cs Cộng ĐLC Độ lệch chuẩn KTC95% Khoảng tin cậy 95% TATMC Tăng áp tĩnh mạch cửa TM Tĩnh mạch TMC Tĩnh mạch cửa TMDD Tĩnh mạch dày TMTQ Tĩnh mạch thực quản VGVR Viêm gan vi rút XHTH Xuất huyết tiêu hóa XHTHT Xuất huyết tiêu hoá v TIẾNG ANH Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ABC A: Age A: Tuổi B: Blood tests B: Xét nghiệm máu C: Comorbidities C: Bệnh kèm A: Albumin Albumin < 30 g/L I: International normalized Chỉ số bình thường hóa ratio quốc tế M: Mental Rối loạn tri giác S: Systolic blood pressure Huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg 65: Age ≥ 65 Tuổi ≥ 65 American Society of Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Anesthesiologists Hoa Kỳ AUC Area under curve Diện tích đường cong BRTO Balloon-Occluded Nút tắc tĩnh mạch ngược Retrograde Transvenous dịng bóng chèn AIMS65 ASA Obliteration COPD Chronic Obstructive Bệnh phổi tắc nghẽn Pulmonary Disease mạn tính CT scan Computed Tomography Scan Chụp cắt lớp vi tính CTP Child-Turcotte-Pugh Thang điểm CTP GBS Glasgow Blatchford score Thang điểm GBS GOV Gastro-oesophageal varices Giãn tĩnh mạch dày-thực quản loại vi Chữ viết tắt Tiếng Anh GOV Tiếng Việt Gastro-oesophageal varices Giãn tĩnh mạch dày-thực quản loại Hb hemoglobin HCC Hepatocellular carcinoma Ung thư biểu mô tế bào gan HVPG Hepatic venous pressure Độ chênh áp lực gradient tĩnh mạch gan Isolated gastric varices Giãn tĩnh mạch dày IGV đơn độc loại IGV Isolated gastric varices Giãn tĩnh mạch dày đơn độc loại INR MELD International Normalized Chỉ số bình thường hóa Ratio quốc tế Model for End-stage Liver Mơ hình bệnh gan Disease giai đoạn cuối Magnetic Resonance Chụp cộng hưởng từ MRI Imaging OR Odd ratio Tỉ số chênh PARTO Plug Assisted retrograde Nút tắc tĩnh mạch ngược Transvenous Obliteration dòng dù kim loại Percutaneous Transhepatic Nút tắc tĩnh mạch xuyên gan Obliteration qua da RR Risk ratio Tỉ số nguy TIPS Transjugular intrahepatic Thông nối cửa-chủ gan portosystemic shunt qua tĩnh mạch cảnh PTO vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại giãn tĩnh mạch dày theo Sarin 11 Bảng 1.2: Thang điểm ABC 23 Bảng 1.3: Thang điểm Child-Turcotte-Pugh 24 Bảng 1.4: Thang điểm Glasgow-Blatchford 27 Bảng 1.5: Thang điểm AIMS65 29 Bảng 2.1: Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow 39 Bảng 2.2: Phân loại biến số 42 Bảng 3.1: Các nguyên nhân xơ gan 53 Bảng 3.2: Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện 54 Bảng 3.3: Xét nghiệm máu 24 đầu nhập viện 55 Bảng 3.4: Đặc điểm nội soi tiêu hóa 56 Bảng 3.5: Các phương pháp can thiệp cầm máu 57 Bảng 3.6: Diễn tiến bệnh theo thời gian 58 Bảng 3.7: Phân bố nguyên nhân tử vong 61 Bảng 3.8: Điểm cắt tối ưu thang điểm ABC dự đoán tử vong 64 Bảng 3.9: Phân tầng nguy tử vong theo điểm cắt ABC tối ưu 64 Bảng 3.10: Mối liên quan AIMS65, CTP, GBS MELD với tái xuất huyết 65 Bảng 3.11: Mối liên quan AIMS65, CTP, GBS MELD với tử vong 66 Bảng 3.12: AUC thang điểm AIMS65, CTP, GBS MELD dự đoán tái xuất huyết tuần 66 Bảng 3.13: AUC thang điểm AIMS65, CTP, GBS MELD dự đoán tử vong tuần 67 Bảng 3.14: So sánh AUC dự đoán tái xuất huyết thang điểm 67 Bảng 3.15: So sánh AUC dự đoán tử vong thang điểm 68 Bảng 4.1: Độ tuổi trung bình nghiên cứu 70 viii Bảng 4.2: Tỉ lệ phân bố giới tính nghiên cứu 72 Bảng 4.3: Các nguyên nhân xơ gan thường gặp nghiên cứu 75 Bảng 4.4: Tỉ lệ bệnh đồng mắc nghiên cứu 78 Bảng 4.5: So sánh tỉ lệ tử vong tuần 90 Bảng 4.6: Giá trị thang điểm ABC dự đoán kết cục lâm sàng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa 99 ix DANH MỤC CÁC BIỂU Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 51 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính 51 Biểu đồ 3.3: Tiền xuất huyết tiêu hóa tăng áp tĩnh mạch cửa 52 Biểu đồ 3.4: Phân bố theo nguyên nhân tăng áp tĩnh mạch cửa 52 Biểu đồ 3.5: Phân bố theo bệnh đồng mắc 53 Biểu đồ 3.6: Biểu xuất huyết tiêu hóa 54 Biểu đồ 3.7: Đặc điểm siêu âm bụng CT scan bụng 55 Biểu đồ 3.8: Phân bố truyền hồng cầu lắng 58 Biểu đồ 3.9: Phân bố thời điểm khởi phát nội soi chẩn đoán 59 Biểu đồ 3.10: Phân bố thời điểm tái xuất huyết 60 Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ tử vong chung tuần 60 Biểu đồ 3.12: Phân bố tỉ lệ tử vong 61 Biểu đồ 3.13: Mối liên quan thang điểm ABC với tái xuất huyết 62 Biểu đồ 3.14: Mối liên quan thang điểm ABC với tử vong 63 Biểu đồ 3.15: Đường cong ROC ABC dự đoán tử vong 63 Biểu đồ 3.16: So sánh AUC dự đoán tái xuất huyết tuần 68 Biểu đồ 3.17: So sánh AUC dự đoán tử vong tuần 69 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 66 Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn đốn xử trí đột quỵ não, Quyết định số 5331/QĐ-BYT ngày 23 tháng 12 năm 2020 Bộ trưởng Bộ Y tế, Hà Nội 67 Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Quyết định số 4562/QĐ-BYT ngày 19 tháng năm 2018 Bộ trưởng Bộ Y tế, Hà Nội 68 Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn đoán điều trị đái tháo đường, Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2020) Bộ trưởng Bộ Y tế, Hà Nội 69 Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị số bệnh Thận – tiết niệu, Quyết định số 3931/QĐ-BYT ngày 21/9/2015 Bộ trưởng Bộ Y tế, Hà Nội 70 Kostiuk M, Burns B [Figure, Glasgow Coma Scale (GCS) Created by Michael Kostiuk, DO] Published May 29, 2022 Accessed October 30, 2022 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555913/figure/article30531.image.f1/ 71 Dharel N, Bajaj JS Definition and Nomenclature of Hepatic Encephalopathy J Clin Exp Hepatol 2015;5(Suppl 1):S37-S41 doi:10.1016/j.jceh.2014.10.001 72 Doyle DJ, Goyal A, Bansal P, Garmon EH American Society of Anesthesiologists Classification In: StatPearls © 2021, StatPearls Publishing LLC.; 2021 73 Tantai XX, Liu N, Yang LB, et al Prognostic value of risk scoring systems for cirrhotic patients with variceal bleeding World J Gastroenterol 2019;25(45):6668-6680 doi:10.3748/wjg.v25.i45.6668 74 Roberto de Franchis Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension J Hepatol 2010;53(4):762-768 doi:10.1016/j.jhep.2010.06.004 75 Wiesner R, Edwards E, Freeman R, et al Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers Gastroenterology 2003;124(1):9196 doi:10.1053/gast.2003.50016 76 Leise MD, Kim WR, Kremers WK, Larson JJ, Benson JT, Therneau TM A Revised Model for End-Stage Liver Disease Optimizes Prediction of Mortality Among Patients Awaiting Liver Transplantation Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Gastroenterology doi:10.1053/j.gastro.2011.02.017 2011;140(7):1952-1960 77 Nguyễn Văn Chung, Đào Đức Tiến, Dương Quang Huy Nghiên cứu giá trị thang điểm ALBI tiên lượng xuất huyết tiêu hóa cấp vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan jmpm 2022;47(6):88-96 doi:10.56535/jmpm.v47i6.54 78 D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J Pharmacological Treatment of Portal Hypertension: An Evidence-Based Approach Semin Liver Dis 1999;19(04):475-505 doi:10.1055/s-2007-1007133 79 Matei D, Crisan D, Procopet B, et al Predictive factors of failure to control bleeding and 6-week mortality after variceal hemorrhage in liver cirrhosis – a tertiary referral center experience Arch Med Sci 2021;18(1):52-61 doi:10.5114/aoms/97206 80 Jairath V, Rehal S, Logan R, et al Acute variceal haemorrhage in the United Kingdom: patient characteristics, management and outcomes in a nationwide audit Dig Liver Dis 2014;46(5):419-426 doi:10.1016/j.dld.2013.12.010 81 Vũ Quốc Bảo Các yếu tố nguy tử vong bệnh nhân xơ gan bị xuất huyết tiêu hóa tăng áp tĩnh mạch cửa Luận văn Chuyên khoa Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch; 2019 82 Gonzalez-Casas R, Jones EA, Moreno-Otero R Spectrum of anemia associated with chronic liver disease World J Gastroenterol 2009;15(37):4653-4658 doi:10.3748/wjg.15.4653 83 Zhao Y, Ren M, Lu G, et al The Prognosis Analysis of Liver Cirrhosis with Acute Variceal Bleeding and Validation of Current Prognostic Models: A Large Scale Retrospective Cohort Study Biomed Res Int 2020;2020:7372868 doi:10.1155/2020/7372868 84 Daniel S Pratt Liver Chemistry and Function Tests In: Gastrointestinal and Liver Disease Vol 11th ed Elsevier; 2021:1154-1163 85 Hunaysh AY Prediction of Early Rebleeding and Mortality after Acute Esophageal Variceal Hemorrhage among Yemeni Patients in Major Hospitals—Sana’a Open Journal of Gastroenterology 2016;6(8):214-227 doi:10.4236/ojgas.2016.68027 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 86 Chiaramonte M, Stroffolini T, Vian A, et al Rate of incidence of hepatocellular carcinoma in patients with compensated viral cirrhosis Cancer 1999;85(10):2132-2137 87 Jepsen P, Ott P, Andersen PK, Sørensen HT, Vilstrup H Risk for hepatocellular carcinoma in patients with alcoholic cirrhosis: a Danish nationwide cohort study Ann Intern Med 2012;156(12):841-847, W295 doi:10.7326/0003-4819-156-12-201206190-00004 88 Okuda K, Ohnishi K, Kimura K, et al Incidence of portal vein thrombosis in liver cirrhosis An angiographic study in 708 patients Gastroenterology 1985;89(2):279-286 doi:10.1016/0016-5085(85)90327-0 89 Margini C, Berzigotti A Portal vein thrombosis: The role of imaging in the clinical setting Dig Liver Dis 2017;49(2):113-120 doi:10.1016/j.dld.2016.11.013 90 Mishra SR, Sharma BC, Kumar A, Sarin SK Primary prophylaxis of gastric variceal bleeding comparing cyanoacrylate injection and beta-blockers: a randomized controlled trial J Hepatol 2011;54(6):1161-1167 doi:10.1016/j.jhep.2010.09.031 91 D’Amico G, De Franchis R Upper digestive bleeding in cirrhosis Posttherapeutic outcome and prognostic indicators Hepatology 2003;38(3):599-612 doi:10.1053/jhep.2003.50385 92 Wells M, Chande N, Adams P, et al Meta-analysis: vasoactive medications for the management of acute variceal bleeds Aliment Pharmacol Ther 2012;35(11):1267-1278 doi:10.1111/j.1365-2036.2012.05088.x 93 Qi X, Su C, Ren W, et al Association between portal vein thrombosis and risk of bleeding in liver cirrhosis: A systematic review of the literature Clin Res Hepatol Gastroenterol 2015;39(6):683-691 doi:10.1016/j.clinre.2015.02.012 94 Robertson M, Majumdar A, Boyapati R, et al Risk stratification in acute upper GI bleeding: comparison of the AIMS65 score with the GlasgowBlatchford and Rockall scoring systems Gastrointestinal Endoscopy 2016;83(6):1151-1160 doi:10.1016/j.gie.2015.10.021 95 Martínez J, Hernández-Gea V, Rodríguez-de-Santiago E, et al Bacterial infections in patients with acute variceal bleeding in the era of antibiotic Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh prophylaxis J doi:10.1016/j.jhep.2021.03.026 Hepatol 2021;75(2):342-350 96 Barkun AN, Kherad O, Restellini S, Almadi M, Martel M Comparative evaluation of theo ABC score to other risk stratification scales in managing high-risk patients presenting with acute upper gastrointestinal bleeding Journal of the Canadian Association of Gastroenterology 2022;5(Supplement_1):31-32 doi:10.1093/jcag/gwab049.026 97 Krige JEJ, Kotze UK, Distiller G, Shaw JM, Bornman PC Predictive factors for rebleeding and death in alcoholic cirrhotic patients with acute variceal bleeding: a multivariate analysis World J Surg 2009;33(10):21272135 doi:10.1007/s00268-009-0172-6 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC PHỤ LỤC BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU Hành Số nhập viện Mã y tế Họ tên BN Tuổi Địa Điện thoại Ngày, nhập viện Ngày viện Chẩn đoán viện Thời gian khởi phát Thời gian nằm viện Tiền Bệnh kèm XHTHT TATMC | || || || || || || || | | || || || || || || || | ………………………………………………… | || | Giới tính: nữ nam ………………………………………………… 1.| || || || || || || || || || | 2.| || || || || || || || || || | | || |; | || |- | || |- | || || || | | || |- | || |- | || || || | ………………………………………………… ……………………………………………… > 24 ≤ 24 Nếu chọn ghi rõ: | || | | || | ngày khơng có Nếu “có” chọn tiếp: Tăng huyết áp Thiếu máu tim Suy tim mạn Đột quỵ COPD Đái tháo đường Bệnh thận mạn Chạy thận nhân tạo Ung thư HCC không Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn có khơng khơng khơng không không không không không khơng di khơng có có có có có có có có có Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh khơng xơ gan xơ gan rượu VGVR B VGVR C rượu + VGVR (B và/ C) khác Triệu chứng lúc nhập viện Ĩi máu khơng có Tiêu phân đen khơng có Tiêu máu khơng có Rối loạn tri giác khơng có Ngất khơng có Bệnh não gan rõ không độ II độ III-IV Điểm ASA | | Mạch | || || | lần/phút Huyết áp | || || | / | || || | mmHg Rối loạn huyết động khơng có Giá trị Xét nghiệm máu 24 đầu Hemoglobin | || || | g/L INR | || |.| || | Bilirubin toàn phần | || || |.| || | µmol/L Albumin | || |.| | g/L Urea | || |.| || | mmol/L Creatinine | || || |.| | µmol/L Chẩn đốn hình ảnh Siêu âm bụng khơng có /CT scan bụng Nếu “có” chọn tiếp: Dịch báng khơng vừa Xơ gan khơng có HCC khơng có Huyết khối TMC khơng có Thời điểm nội soi >24 ≤ 24 Ghi rõ: | || | Vị trí xuất huyết vỡ giãn TMTQ vỡ giãn TMDD Nếu chọn chọn tiếp: 1.GOV1 GOV2 IGV1 IGV2 Nguyên nhân TATMC Nguyên nhân xơ gan Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Dấu hiệu xuất huyết tiến khơng có triển Mức độ giãn TM độ I độ II Dấu hiệu nội soi kèm khơng có Nếu “có” chọn tiếp: Giãn TMTQ Giãn TMDD Loét dày-tá tràng Viêm trợt dày Sẹo xơ hóa Nội soi can thiệp khơng có Nếu “có” chọn tiếp: - Can thiệp 12 - Phương pháp Tính điểm số 24 đầu (dựa theo phần mềm MDCalc Medical Calculator CTP, MELD, GBS AIMS65) độ III không không không khơng khơng có có có có có khơng có 1.thắt thun 2.chích keo 3.chích xơ Điểm CTP … ……… Phân loại CTP……… MELD… ……… … GBS… …………… AIMS65 …………… ABC… …………… Điều trị cầm máu khác + truyền máu Thuốc giảm áp TMC khơng có Sonde Blakemore khơng có Can thiệp mạch khơng PTO + thuyên tắc lách PARTO Thuyên tắc lách Truyền hồng cầu lắng khơng có Nếu có, thể tích truyền | || || || | ml Các biến cố xảy tuần (từ ngày – 42) khơng có Tử vong Nếu “có” chọn tiếp: Ngày xảy ra: | || | Tử vong XHTH Nếu “có” tái khơng có xuất huyết: Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh khơng Tái xuất huyết khơng Có Nếu “có” chọn tiếp: Ngày xảy ra: | || | có Do TATMC: khơng 1.có Phân bố biến cố nội viện ngoại viện Mất liên lạc khơng có Theo dõi sau viện ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… tái xuất huyết tử vong Kết cục tuần Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên đề tài nghiên cứu: “Giá trị thang điểm ABC dự đoán xuất huyết tái phát tử vong tuần bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa tăng áp tĩnh mạch cửa” Nghiên cứu viên chính: chủ nhiệm đề tài Bác sĩ Lê Thị Kim Lý Người giám sát nghiên cứu: PGS.TS Quách Trọng Đức Đơn vị chủ trì: ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH Chúng tơi xin phép mời Ơng/Bà tham gia nghiên cứu, sau thông tin cần thiết để Ơng/Bà hiểu rõ nghiên cứu chúng tơi I THƠNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU Mục đích nghiên cứu Xuất huyết tiêu hóa tăng áp tĩnh mạch cửa cấp cứu nội khoa thường gặp nguy hiểm đến tính mạng người bệnh tỉ lệ tử vong cao, tuần đầu sau xuất huyết Dựa vào thang điểm giúp bác sĩ phân tầng nguy từ đưa định điều trị phù hợp Thang điểm ABC thang điểm nguy sử dụng sớm nhập viện với nhóm biến số đơn giản tuổi, xét nghiệm máu bệnh kèm mà không cần chờ kết nội soi tiêu hóa giúp dự đoán tốt nguy tử vong Tại Việt Nam, chưa có cơng trình nghiên cứu chứng minh lợi ích lâm sàng thang điểm ABC đối tượng xuất huyết tiêu hóa tăng áp tĩnh mạch cửa Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu với mong muốn cung cấp cơng cụ dự đốn người bệnh có nguy tử vong cao lúc nhập viện, từ bác sĩ đưa chiến lược điều trị tích cực góp phần cải thiện khả sống người bệnh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Cách thức tiến hành nghiên cứu Trong khoảng thời gian nghiên cứu 11 tháng (từ tháng 7/2021 đến 6/2022), tất người bệnh nhập viện khoa Nội Tiêu hóa Bệnh viện Nhân dân Gia Định có chẩn đốn xác định xuất huyết tiêu hóa tăng áp tĩnh mạch cửa, tư vấn tham gia nghiên cứu giải đáp thắc mắc thông tin liên quan đến nghiên cứu Sau tìm hiểu tồn thơng tin nghiên cứu, Ơng/Bà đồng ý tham gia nghiên cứu chúng tơi xin phép mời Ơng/Bà tham gia Đầu tiên, Ông/Bà đồng ý tham gia nghiên cứu, chúng tơi mời Ơng/Bà ký tên vào phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu Sau đó, chúng tơi xin phép thu thập số thơng tin từ Ơng/Bà để phục vụ cho mục đích nghiên cứu theo mẫu phiếu thu thập số liệu ghi nhận thông tin từ hồ sơ bệnh án Ơng/Bà Ơng/Bà có quyền không đồng ý tham gia nghiên cứu dừng tiến hành nghiên cứu lúc trình nghiên cứu chúng tơi, mà hồn tồn khơng ảnh hưởng đến quyền lợi điều trị Ông/Bà Các nguy lợi ích Nguy cơ: Nghiên cứu tiến hành không gây bất lợi đáng kể cho Ông/Bà, ngoại trừ thời gian để Ông/Bà cung cấp thông tin liên quan đến nghiên cứu cho nghiên cứu viên khoảng 10 phút sau nghiên cứu viên ghi nhận thêm thông tin xét nghiệm điều trị Ông/Bà từ hồ sơ bệnh án Việc tham gia nghiên cứu không làm ảnh hưởng đến việc chậm trễ chẩn đoán hay điều trị Ơng/Bà theo phác đồ bệnh viện Lợi ích Ơng/Bà chăm sóc điều trị đội ngũ bác sĩ chuyên ngành Nội Tiêu hóa tuân thủ theo phác đồ điều trị Bệnh viện Nhân dân Gia Định Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Nghiên cứu khơng đem lại lợi ích trước mắt cho Ông/Bà Tuy nhiên, tham gia Ơng/Bà giúp nghiên cứu đến thành cơng thông tin liệu từ nghiên cứu giúp cải thiện tỉ lệ tử vong cho người bệnh Việt Nam, đặc biệt người bệnh điều trị Bệnh viện Nhân dân Gia Định tương lai Người liên hệ Bác sĩ Lê Thị Kim Lý cơng tác Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định Số điện thoại: 0973.645.620 Email: kimlygiadinh@gmail.com Sự tự nguyện tham gia Việc tham gia nghiên cứu tự nguyện, Ơng/Bà có quyền tự định đồng ý tham gia nghiên cứu khơng bị ép buộc tham gia nghiên cứu Ơng/Bà có quyền rút lui khỏi nghiên cứu thời điểm không cần phải đưa lý do, mà khơng ảnh hưởng đến quyền lợi điều trị chăm sóc cho Ơng/Bà Tính bảo mật Tất thông tin tham gia vào nghiên cứu Ơng/Bà bảo mật mã hóa, người khơng có trách nhiệm khơng tiếp cận thơng tin nghiên cứu Tên hình ảnh Ơng/Bà khơng sử dụng cho hình thức báo cáo kết nghiên cứu chưa có đồng ý Ơng/Bà II CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc hiểu thông tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tơi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh nhận Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia Chữ ký người tham gia: Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký người làm chứng người đại diện hợp pháp (nếu áp dụng): Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký Nghiên cứu viên/người lấy chấp thuận: Tôi, người ký tên đây, xác nhận người bệnh/người tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc tồn thơng tin đây, thông tin giải thích cặn kẽ cho (1) (1) hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc (1) tham gia vào nghiên cứu Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ (1): bệnh nhân/ người tình nguyện tham gia nghiên cứu/ người làm chứng người đại diện hợp pháp Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 3: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA CỦA BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH NĂM 2021 Nguyên tắc điều trị: Hồi sức nội khoa Kiểm soát xuất huyết Phòng ngừa biến chứng Hồi sức Cho BN nằm đầu thấp Đảm bảo đường thở: thở oxy qua xơng mũi 3-6 L/phút Nếu BN có nguy trào ngược vào đường hô hấp suy hô hấp cần đặt nội khí quản Bù lại khối lượng tuần hoàn để ổn định huyết động Tất BN phải đặt đường truyền tĩnh mạch Ở BN có rối loạn huyết động, đặt đường truyền tĩnh mạch lớn (kim số 16-18G) Bồi hoàn thể tích tuần hồn: Bắt đầu truyền tĩnh mạch dung dịch tinh thể, đa số BN truyền 1-2 lít dịch Nếu sau truyền dung dịch tinh thể với tổng liều 50 mL/kg mà BN dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000 mL) Truyền huyết tương tươi đơng lạnh XHTH có rối loạn đông máu Truyền tiểu cầu cho BN bị XHTH với tiểu cầu < 50.000/mm3 Chỉ định truyền máu: Khi hemoglobin < 7-8 g/dL trì nồng độ Hb mục tiêu từ 7-8 g/dL BN có bệnh tim mạch > 60 tuổi cần trì mức Hb # g/dL Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Kiểm sốt xuất huyết Điều trị thuốc Khi nghi ngờ XHTH vỡ giãn TM, thuốc giảm áp lực TMC cần dùng có thể, trước nội soi Sau đó, sử dụng với điều trị nội soi kéo dài 3-5 ngày Octreotide: 50 µg bolus TM, sau bơm tiêm tự động 50 µ/giờ Có thể lặp lại bolus đầu khơng thể kiểm sốt XHTH Somatostatin: 250 mcg bolus TM, sau bơm tiêm tự động 250-500 µg/giờ Có thể lặp lại bolus đầu khơng thể kiểm sốt XHTH Terlipressin: 2mg tiêm mạch/mỗi 48 đầu, sau 1mg tiêm mạh/mỗi Điều trị nội soi cầm máu Cần phải tiến hành nội soi sớm < 12 từ lúc nhập viện Cột thắt tĩnh mạch vòng cao su khuyến cáo cho XHTH vỡ giãn TMTQ, chích xơ TM cột thắt TMTQ khó thực Ngồi ra, cột thắt trường hợp XHTH vỡ giãn TMDD loại GOV1 Đối với BN sau thắt TMTQ nên dùng PPI liều tiêu chuẩn 04 tuần để ngừa loét thực quản sau thắt Chích keo qua nội soi (N-butyl-cyano-acrylate) khuyến cáo trường hợp XHTH vỡ giãn TMDD loại IGV1 GOV2 Can thiệp TIPS sớm Thực TIPS sớm 72 (lý tưởng < 24 giờ) nên cân nhắc BN có nguy thất bại điều trị cao (xơ gan Child C < 14 điểm xơ gan Child B kèm dấu hiệu xuất huyết diễn tiến nội soi) sau điều trị thuốc nội soi Sử dụng sonde Blackmore Sonde Blackmore hiệu kiểm soát xuất huyết tạm thời, đạt tỉ lệ thành công > 80% Tuy nhiên, sử dụng sonde Blackmore kèm với Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh biến chứng nặng gây tử vong như: viêm phổi hít, hoại tử/thủng thực quản với tỉ lệ tử vong khoảng 20% Vì vậy, sonde Blackmore sử dụng hạn chế BN khơng thể kiểm sốt xuất huyết, giai đoạn chờ điều trị triệt để Sonde Blackmore sử dụng tối đa 24 Phòng ngừa biến chứng Nhiễm trùng kháng sinh dự phòng Những BN xơ gan có XHTH cần sử dụng kháng sinh dự phòng, tốt trước nội soi Ceftriaxone 1g tiêm mạch 24 5-7 ngày kháng sinh chọn lựa, đặc biệt BN xơ gan nặng, vùng có tỉ lệ đề kháng quinolone cao BN dự phòng quinolone trước Có thể sử dụng Norfloxacine 400mg uống lần ngày Bệnh não gan Bệnh não gan nên điều trị với lactulose Hạ Kali máu vấn đề cần lưu ý thúc đẩy phát triển bệnh não gan làm tăng sản xuất ammoniac Suy thận Nguy suy thận giảm thiểu nhờ bù dịch thích hợp tránh kháng sinh nhóm aminoglycoside Viêm phổi hít Đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở cân nhắc bệnh nhân XHTH lượng nhiều Phòng ngừa thứ phát Phòng ngừa thứ phát nên bắt đầu từ ngày thứ giai đoạn XHTH Kết hợp thuốc chẹn beta không chọn lọc với cột thắt TM qua nội soi lựa chọn tốt TIPS nên cân nhắc cho Child A B có XHTH vỡ TM tái phát thất bại với điều trị kết hợp thuốc cột thắt TM Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn