Giáo trình chăm sóc người bệnh cấp cứu (tài liệu dành cho trung cấp y

Cấp cứu ban đầu là sự hỗ trợ và can thiệp ban đầu của người cấp cứu với người bị nạn, bị thương tích, bị bệnh cấp tính, mục đích là để cứu sống nạn nhân, hoặc hạn chế những nguy hiểm đe

TÀI LIỆU LƯU HÀNH NỘI BỘ - 2016

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU

GIÁO TRÌNH

TRƯỜNG TRUNG CẤP Y TẾ TÂY NINH

BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

CN Nguyễn Hữu Đức Hưng

TRÌNH BÀY

BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU

MỤC LỤC

1 Lời nói đầu 1

2 Chương trình Cấp cứu ban đầu 3

3 Nguyên tắc chung về cấp cứu ban đầu 5

4 Phân loại, chọn lọc người bị nạn 11

5 Các phương pháp vận chuyển người bị nạn 19

6 Phòng, chống sốc 23

7 Cấp cứu người bệnh sốc phản vệ 29

8 Sơ cứu người bị bỏng 35

9 Cấp cứu người bệnh phù phổi cấp 43

10 Cấp cứu người bệnh ngộ độc cấp 49

11 Cấp cứu người bệnh xuất huyết tiêu hoá 59

12 Cấp cứu người bệnh tai biến mạch máu não 67

13 Cấp cứu người bệnh ngạt nước 73

14 Cấp cứu người bệnh bị rắn cắn 79

15 Cấp cứu người bệnh bị côn trùng đốt 85

16 Cấp cứu người bệnh say nắng, say nóng 91

17 Tài liệu tham khảo 95

Lời nói đầu Trang 2

Giáo trình Chăm sóc người bệnh cấp cứu

LỜI NÓI ĐẦU

Với mục tiêu hoàn chỉnh bộ công cụ giảng dạy và lượng giá, phục vụ tốt công tác đào tạo, năm 2002 Nhà trường đã tổ chức biên soạn bộ giáo trình Cấp cứu ban đầu, phục vụ chương trình giảng dạy môn Cấp cứu ban đầu cho đối tượng Điều dưỡng và Hộ sinh trung cấp

Trong quá trình áp dụng, chúng tôi luôn cập nhật và điều chỉnh nội dung theo từng năm Năm 2014, thực hiện Quy chế đào tạo mới theo Thông

tư 22/2014/TT- BGDĐT do Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo ban hành ngày 09/7/2014, chúng tôi tiếp tục rà soát và chỉnh lý tất cả tài liệu liên quan đến hoạt động đào tạo đang triển khai tại Trường theo hướng Tinh gọn – Sát hợp – Chất lượng

Với tinh thần đó, năm 2016 chúng tôi điều chỉnh chương trình chi tiết tất cả các ngành đào tạo để đảm bảo tính đồng bộ và tiếp tục chỉnh lý lại bộ giáo trình Chăm sóc người bệnh cấp cứu lần thứ 7 để phục vụ công tác giảng dạy nội dung này cho tất cả các đối tượng trung cấp khối Y bao gồm Y sỹ, Điều dưỡng, Kỹ thuật xét nghiệm và Hộ sinh đang được đào tạo tại Trường

Trong mỗi nội dung chúng tôi cố gắng chọn lọc những chi tiết cần thiết và liên quan mật thiết đến chức năng, nhiệm vụ nghề nghiệp; lược bớt những nội dung quá sâu, bổ sung những nội dung sát hợp với thực tế để đảm bảo phù hợp với mục tiêu đào tạo của đối tượng trung cấp theo đặc thù tại Tây Ninh

Mặc dù được bổ sung và chỉnh lý lại nhưng cũng khó tránh khỏi những thiếu sót, mong các bạn học sinh, quý đồng nghiệp và Hội đồng đào tạo Nhà trường góp ý để bộ giáo trình ngày càng hoàn thiện hơn

Nhóm Giáo viên biên soạn

CHƯƠNG TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CẤP CỨU

- Trình bày được các nguyên tắc xử trí cấp cứu ban đầu;

- Trình bày các tiêu chí phân loại và chọn lọc người bị nạn

2 Về kỹ năng:

- Phát hiện, nhận định tình trạng, xử trí ban đầu và chuyển người bị nạn lên tuyến

trên kịp thời, an toàn;

- Thực hiện đúng thao tác kỹ thuật sơ, cấp cứu ban đầu

1 Nguyên tắc chung về cấp cứu ban đầu 3 3 0

2 Phân loại, chọn lọc người bị nạn 3 2 1

3 Các phương pháp vận chuyển người bị nạn 2 1 1

4 Phòng, chống sốc 2 2 0

5 Cấp cứu người bệnh sốc phản vệ 2 1 1

6 Sơ cứu người bị bỏng 3 2 1

7 Cấp cứu người bệnh phù phổi cấp 2 1 1

8 Cấp cứu người bệnh ngộ độc cấp 3 2 1

9 Cấp cứu người bệnh xuất huyết tiêu hoá 3 2 1

10 Cấp cứu người bệnh tai biến mạch máu não 2 1 1

11 Cấp cứu người bệnh ngạt nước, rắn cắn, côn trùng đốt 3 2 1

12 Cấp cứu người bệnh say nắng, say nóng 2 1 1

Chương trình Chăm sóc người bệnh cấp cứu Trang 4

Giáo trình Chăm sóc người bệnh cấp cứu

HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN:

• Yêu cầu giáo viên:

- Giáo viên có chuyên môn là Bác sỹ hoặc Cử nhân điều dưỡng

• Phương pháp giảng dạy:

- Lý thuyết: Thuyết trình, áp dụng các phương pháp giảng dạy tích cực

- Thực hành: thực hành tại lớp dưới dạng thảo luận nhóm, giáo viên hướng dẫn chung cả lớp

• Trang thiết bị dạy học:

- Lý thuyết: có thể sử dụng máy Overhead, Projector

- Thực hành: sử dụng tranh, mô hình, tình huống thảo luận

• Đánh giá:

- Kiểm tra thường xuyên: 01 cột điểm dạng bài viết câu hỏi nhỏ

- Kiểm tra định kỳ: 01 cột điểm

- Thi kết thúc học phần: bài thi trắc nghiệm 50 câu trong thời gian 40 phút

• Tài liệu tham khảo:

- Nguyễn Văn Thịnh – Nguyễn Hữu Đức Hưng, 2016 Giáo trình Chăm sóc người bệnh

cấp cứu, Trường trung cấp Y tế Tây Ninh, Tài liệu lưu hành nội bộ

- Bệnh viện Chợ Rẫy, 1999 Cẩm nang điều trị hồi sức cấp cứu Nhà xuất bản Y học,

TP HCM

- Nguyễn Đức Hàm, 1996 Điều trị cấp cứu nội khoa Nhà xuất bản Y học, Hà Nội

- Nguyễn Lân Đính, 1998 Cẩm nang sơ cấp cứu Nhà xuất bản phụ nữ, Hà Nội

NGUYÊN TẮC CHUNG VỀ CẤP CỨU BAN ĐẦU

BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Nêu nguyên tắc chung sơ cấp cứu xử trí ban đầu

2 Mô tả quy trình cấp cứu ABCDE

3 Nêu những chú ý khi sơ cấp cứu ban đầu

ĐẠI CƯƠNG

Trong cuộc sống hằng ngày, chúng ta có thể gặp phải trường hợp người

bệnh nặng hoặc người bệnh bị chấn thương cần được cấp cứu Trước khi đội cấp

cứu chuyên nghiệp đến, cần phải duy trì sự sống cho người bệnh bằng những biện

pháp cấp cứu ban đầu

Cấp cứu ban đầu là sự hỗ trợ và can thiệp ban đầu của người cấp cứu với

người bị nạn, bị thương tích, bị bệnh cấp tính, mục đích là để cứu sống nạn nhân,

hoặc hạn chế những nguy hiểm đe dọa người bệnh, hoặc ngăn không cho tình

trạng xấu đi, thúc đẩy quá trình hồi phục

Cấp cứu ban đầu có vai trò rất quan trọng, quyết định sự sống chết người bị

nạn, phục hối chức năng hay tàn tật vĩnh viễn Thời gian là tối quan trọng trong xử

trí cấp cứu

NGUYÊN TẮC CHUNG

Khi có mặt ở nơi xảy ra tai nạn phải bình tĩnh, đánh giá nhanh hiện trường,

kiểm tra hiện trường xung quanh nạn nhân

- Loại bỏ hoặc tránh những yếu tố nguy hiểm, gây tai nạn hoặc có nguy cơ gây tai

nạn để có thể vừa cứu được người bệnh vừa bảo vệ được bản thân

- Đưa người bệnh ra chỗ an toàn gần nhất để có thể thực hiện ngay các biện pháp

cấp cứu ban đầu đạt hiệu quả Khi đưa người bệnh ra khỏi nơi nguy hiểm cần có

tối thiểu 2 người, nên kéo người bệnh từ phía sau, luồn tay vào nách người bệnh

để kéo, luôn chú ý giữ cổ thẳng và bảo vệ cột sống lưng

- Đánh giá nhanh tổn thương của nạn nhân

- Tiến hành các biện pháp cấp cứu và xử trí ban đầu thương tổn theo ưu tiên

- Gọi người hỗ trợ vì có thể có các tổn thương mà bản thân không tự xử trí được,

ngay cả khi người cấp cứu là nhân viên y tế, nên liên hệ sớm nhất có thể với đơn

vị cấp cứu 115

- Nhanh chóng đưa người bệnh tới cơ sở y tế

Nguyên tắc chung về cấp cứu ban đầu Trang 6

BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

XỬ TRÍ CẤP CỨU BAN ĐẦU

Xử trí cơ bản với các nguyên tắc về cấp cứu ban đầu: ABCDE (Theo Hiệp hội Cấp cứu chấn thương Quốc tế - Primary Trauma Care Foundation)

Xử trí ban đầu chỉ thực hiện trong thời gian 2 phút, tiến hành xử trí ngay sau khi phát hiện thương tổn và nhắc lại đánh giá bất cứ lúc nào khi người bệnh không

ổn định

1 Airway (A): Đường thở

Trong xử trí đường thở, trước hết cần nhận biết nếu người bệnh tỉnh, còn tiếp xúc được hay không? Nếu có tắc nghẽn cần thực hiện ngay lập tức các động tác sau:

- Nghiêng người ghé sát miệng người bệnh để xem còn thở hay không

- Mở miệng người bệnh kiểm tra xem có đờm dãi, dị vật hay không?

- Móc lấy sạch dị vật đờm dãi

- Nếu người bệnh còn khó thở, cần phải kiểm tra xem có phải do tụt lưỡi để tiến hành kéo lưỡi

- Nâng cằm, đẩy hàm giữ cho đường thở được thông thẳng trục

- Thông khí đường miệng hoặc đường mũi

2 Breathing (B): Hô hấp

Đánh giá rối loạn hô hấp dựa vào tần số thở, gắng sức hô hấp, xem trên ngực có vết thương không, đặc biệt các trường hợp có thể xử trí được ngay tại chỗ trong khi chờ đợi nhân viên y tế đến, nhất là khi:

- Người bệnh có ngừng thở, tím tái Trường hợp có ngừng thở hay đe dọa ngừng thở phải tiến hành ngay thao tác hô hấp nhân tạo miệng-miệng hoặc miệng-mũi

- Tổn thương ngực hở rộng:

• Đặt ngay miếng gạc lớn hoặc quần áo sạch đặt lên vết thương và băng kín, mục đích cầm máu và hạn chế khí tràn vào khoang ngực làm người bệnh khó thở

• Tuyệt đối không lấy bỏ dị vật đang cắm trên ngực, nguy cơ gây chảy máu ồ ạt làm người bệnh có thể tử vong nhanh chóng

3 Circulation (C): Tuần hoàn

Trong khi đánh giá và xử trí tuần hoàn, luôn kiểm tra tiếp tục đường thở và

hô hấp Đối với tuần hoàn, cần xác định shock và kiểm soát chảy máu

Đánh giá tuần hoàn dựa vào:

- Mạch ngoại vi ở cổ tay, vùng cổ hay bẹn: khó bắt hoặc không bắt được

- Người bệnh có dấu hiệu lơ mơ, da nhợt, vã mồ hôi, đó là dấu hiệu shock mất

máu Chúng ta chỉ có thể kiểm soát chảy máu bên ngoài, còn chảy máu bên trong

nhất thiết phải có can thiệp phẫu thuật mới kiểm soát được

- Biện pháp cầm máu như băng ép hoặc ép chặt vào chỗ đang chảy máu bằng

quần áo hoặc băng gạc sạch vô khuẩn càng tốt, giữ nguyên cho đến khi nhân

viên y tế đến, tuyệt đối không bỏ tay đang giữ ép ra hoặc bỏ gạc đang giữ để

thay gạc mới sẽ làm cho máu chảy càng mạnh hơn và khó cầm

- Nâng cao chi chảy máu sao với mức tim và giữ nguyên, ngoài ra khi nâng cao chi

có tác dụng làm cho máu dồn về tim, não

- Chỉ đặt garo nếu chi đã cắt cụt và còn đang tiếp tục chảy máu

- Trường hợp người bệnh có ngừng tim cần tiến hành hồi sức tim phổi bằng ép

tim ngoài lồng ngực Tiến hành 2 người là tốt nhất, vừa hô hấp vừa ép tim ngoài

lồng ngực

4 Disability (D): Thần kinh

Cần đánh giá nhanh tổn thương hệ thần kinh:

- A - Awake: Người bệnh tỉnh và giao tiếp được bình thường

- V - Verbal response: người bệnh không con tỉnh táo nhưng vẫn đáp ứng bằng lời

khi hỏi

- P - Painful response: Đáp ứng bằng kích thích đau, chỉ áp dụng khi hỏi không thấy

trả lời

- U - Unresponsive: Không đáp ứng bằng hỏi hoặc kích thích đau, khi đó người

bệnh đã hôn mê, tiên lượng rất xấu, nên vận chuyển sớm đến cơ sở y tế để được

chăm sóc và điều trị

Tử vong trong các trường hợp tai nạn thương tích thường phân bố theo tỷ

lệ như sau:

- 50% người bệnh chết tại chỗ do tổn thương quá nặng

- Khoảng 30% chết trong vài giờ sau do các biến chứng không được xử trí đúng

cách và kịp thời

- 20% chết sau vài ngày vì nhiễm khuẩn, biến chứng…

Các trường hợp tổn thương quá nặng ngay cả nhân viên y tế có các phương

tiện cấp cứu cũng không thể cứu sống được

Trường hợp chấn thương sọ não kín, nếu người bệnh không tỉnh hoặc theo

các mức độ đánh giá trên, từ mức độ V là có biểu hiện tổn thương

Ngoài ra khi người bệnh đang tỉnh sau một lúc mê, hoặc có thay đổi mức độ

như trên thường có tiếp tục chảy máu trong hộp sọ

Nguyên tắc chung về cấp cứu ban đầu Trang 8

BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

Trường hợp người bệnh có tổn thương ở đầu hay rách da, vỡ xương, thậm chí chảy dịch não tủy hoặc phòi tổ chức não… chỉ nên dùng gạc sạch hoặc quần áo sạch băng lên trên, tuyệt đối không bôi bất cứ thuốc men gì, không rút các dị vật còn cắm tại đó ra

5 Exposure (E): Bộc lộ toàn thân

Một nguyên tắc trong khám và đánh giá sơ bộ tổn thương trong cấp cứu ban đầu là phải cởi bỏ toàn bộ quần áo người bệnh để đánh giá các tổn thương khác để xử trí Nếu người bệnh nghi ngờ có tổn thương cột sống cổ hoặc thắt lưng nên lưu ý bất động trong quá trình kiểm tra

Khi bộc lộ chú ý vì làm hạ thân nhiệt nhất là mùa đông nên phải làm nhanh sau đó che phủ ngay cho nạn nhân

Lưu ý kiểm tra xem có chảy máu từ miệng sáo không Phụ nữ cần lưu ý xem

có thai hay không Ngoài ra xem người bệnh có nôn ra máu, đi ngoài ra máu…

Bất động trên ván cứng hoặc nền cứng, tránh di lệch xoay trở người bệnh gây biến chứng nếu có tổn thương cột sống

NHỮNG VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý

1 Đánh giá hiện trường:

Luôn kiểm tra hiện trường để đảm bảo an toàn cho công tác xử trí sơ cấp cứu Đặc biệt là những trường hợp tai nạn về giao thông, điện, hóa chất

- Kiểm tra hiện trường có an toàn

- Kiểm tra các yếu tố gây nguy hiểm cho người cấp cứu

- Các yếu tố có thể gây nguy hiểm cho nạn nhân

- Các yếu tố có thể gây nguy hiểm cho người xung quanh

2 Quy trình gọi cấp cứu:

- Gọi người xung quanh hỗ trợ cấp cứu

- Gọi cấp cứu 115

- Chuyển người bệnh đến cơ sở y tế gần nhất

3 Cung cấp thông tin:

3 nhóm thông tin cần cung cấp:

- Câu từ rõ ràng, ngắn gọn và chính xác

- Thông tin cung cấp đầy đủ

- Chỉ đặt máy khi 115 đã gác máy

• Nội dung thông tin:

- Thông tin hiện trường: vị trí, địa chỉ, đường đi…

- Thông tin tai nạn: loại tai nạn, tính chất nghiêm trọng của tai nạn

- Thông tin về nạn nhân: số lượng, giới, tuổi, tổn thương, tình trạng nạn nhân

- Thông tin về các nguy hiểm: khí độc, chất nổ …

- Thông tin để liên lạc: tên của bạn, số điện thoại…

Khi cấp cứu, bạn nên nhớ rằng “Thời gian là mạng sống của nạn nhân, giữ

được bình tĩnh là thắng lợi một nửa và hãy cứu người như cứu hỏa”

Nguyên tắc chung về cấp cứu ban đầu Trang 10

BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

2 Nguyên tắc chung cấp cứu ban đầu:

A Bước đầu tiên là đưa người bệnh đến nơi an toàn

B Nên kéo người bệnh từ phía trước

C Nên gọi 115 trước khi tiến hành sơ cấp cứu

D Khi kéo phải giữ thẳng cổ và cột sống lưng

3 Trong quy trình xử trí cấp cứu, C là chữ viết tắt của:

C Cầm máu (nếu đang chảy máu)

D Nâng hàm, giữ cho đường thở thẳng

5 Nếu tổn thương ngực hở rộng có dị vật, xử trí:

A Đặt gạc lên vết thương, băng kín

B Đặt gạc, băng ép, để hở

C Lấy bỏ dị vật

D Garrot phía trên vết thương

6 Trong cấp cứu thần kinh, chữ V là:

B Không cởi bỏ quần áo để tránh lạnh

C Xoay trở để kiểm tra toàn diện

D Nếu nữ, xem miệng sáo có chảy máu

8 Yêu cầu khi cung cấp thông tin cho 115:

A Câu chữ ngắn gọn, rõ ràng

B Thông tin càng nhiều càng tốt

C Đặt máy trước khi 115 gác máy

D Một câu trả lời khác

9 Dấu hiệu nghĩ đến sốc mất máu ở người bệnh sơ cấp cứu:

A Có chảy máu ra ngoài

B Không cử động

C Tri giác lơ mơ, da nhợt nhạt

D Nhịp thở nhanh, mạnh

10 Dấu hiệu nào cho thấy người bệnh cần được hà hơi thổi ngạt ngay:

A Tri giác lơ mơ

B Mạch bẹn không bắt được

C Tím tái

D Có dị vật trong miệng

PHÂN LOẠI CHỌN LỌC NGƯỜI BỊ NẠN

BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Nêu vai trò của phân loại chọn lọc người bị nạn

2 Mô tả bảng phân loại chọn lọc người bị nạn

3 Nêu những trường hợp cần lưu ý khi phân loại, chọn lọc người bị nạn

ĐẠI CƯƠNG

Phân loại người bệnh đến cấp cứu là một đánh giá lâm sàng nhanh để đưa

ra hướng giải quyết Có thể hiểu việc phân loại này là để đánh giá sơ bộ, ở mức

chính xác cho phép mức độ ưu tiên cấp cứu cho các người bệnh đến khám cấp

cứu Việc áp dụng phân loại người bệnh cấp cứu tại các đơn vị cấp cứu chuyên khoa

hiện đã được chấp nhận rộng rãi tại các khoa cấp cứu ở nhiều nước trên thế giới,

nhất là khi các khoa cấp cứu được tổ chức tốt với các bác sỹ và y tá chuyên khoa

cấp cứu tham gia trực trở thành tiêu chuẩn quốc gia

Ngoài đánh giá ban đầu, đánh giá lại người bệnh trong vòng 2 giờ sau khi

được phân loại lần đầu và tiếp tục đánh giá lại một cách định kỳ đều đặn sau đó có

tầm quan trọng đặc biệt và tránh các sai lầm đáng tiếc

Một số người bệnh có thể biểu hiện khi thăm khám ở lần phân loại lần đầu

hoàn toàn không có bất kỳ dấu hiệu nào của tình trạng bệnh nặng song có thể xuất

hiện các dấu hiệu này trong thời gian chờ hay cho người bệnh về nhà Vần đề này

thường bị phức tạp hơn trên các người bệnh đến cấp cứu với tình trạng liên quan

đến ngộ độc, không rõ tiền sử chấn thương và người nghiện rượu hay ma tuý

Trong khi tiên lượng của một số trường hợp nêu trên, có thể không thay đổi nếu

người bệnh được khám và theo dõi trực tiếp tại khoa cấp cứu và được thầy thuốc

chuyên khoa đánh giá ngay, các trường hợp này đã minh hoạ rằng tình trạng bệnh

của người bệnh liên tục thay đổi và phân loại người bệnh là một quá trình tích cực

và năng động

Ngay cả khi có một hàng dài các người bệnh chờ được thầy thuốc cấp cứu

khám, vẫn cần liên tục tái đánh giá và phân loại người bệnh cấp cứu vì điều này sẽ

giúp cho việc tiếp nhận bệnh mang tính hợp lý và khoa học hơn

PHÂN LOẠI

1 Phân loại người bệnh cấp cứu:

Phân loại cấp cứu được hiểu là một đánh giá lâm sàng nhanh để quyết định

thời gian và trình tự mà người bệnh cần được khám và xử lý tại khoa cấp cứu hay

trong cấp cứu hàng loạt, đó là một đánh giá nhanh tại hiện trường để quyết định

tốc độ cần vận chuyển người bệnh và việc lựa chọn bệnh viện cần gửi

Phân loại chọn lọc người bị nạn Trang 12

BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

Như vậy phân loại cấp cứu chính là quy trình xếp loại người bệnh theo mức

độ ưu tiên cấp cứu chứ không phải là quy trình chẩn đoán xác định bệnh Đích cần đạt của quá trình phân loại cấp cứu là để nhanh chóng quyết định hướng xử trí cấp cứu cho người bệnh theo ưu tiên cấp cứu Cần thiết có thể áp dụng quy trình “báo động đỏ” để ưu tiên khẩn cho công tác cấp cứu

Có thể nói là mục tiêu của phân loại cấp cứu là phân loại nhanh chóng người bệnh theo mức độ ưu tiên cấp cứu với nguyên tắc: "đặt người bệnh vào đúng chỗ, đúng thời điểm, đúng lý do" và do "đúng các bác sỹ chuyên khoa thực hiện"

Các quyết định nói chung thường được các thầy thuốc cấp cứu dựa trên việc thăm khám nhanh người bệnh và đánh giá các dấu hiệu sống Biểu hiện chung của người bệnh, tiền sử bệnh, chấn thương và tình trạng ý thức cũng được coi là các yếu tố quan trọng trong quyết định phân loại người bệnh

Cần lưu ý là tại các khoa cấp cứu, một quá trình tiếp xúc quá ngắn ngủi có thể không đủ tin cậy để quyết định là liệu người bệnh đã có tình trạng ổn định đủ

để chuyển khỏi khoa cấp cứu hay không

Các bác sỹ tại các Khoa khám bệnh và phòng khám cấp cứu cũng thường nhầm giữa khái niệm về phân loại người bệnh cấp cứu và người bệnh đến yêu cầu được khám sàng lọc nội khoa chi tiết để xác nhận hay loại trừ là người bệnh không trong tình trạng bệnh lý cấp cứu và có thể được điều trị ngoại trú hay chuyển một phòng bệnh nội

2 Phân loại người bệnh chấn thương:

Nhiều trung tâm vận chuyển cấp cứu khu vực có các tiêu chuẩn phân loại rõ ràng để các bác sỹ vận chuyển cấp cứu quyết định người bệnh bị tai nạn mức độ

và loại nào cần được chuyển tới trung tâm chấn thương và loại người bệnh nào có thể được chăm sóc tại bệnh viện khu vực

Dù sử dụng các tiêu chuẩn khác nhau, song hầu hết các phác đồ phân loại người bệnh chấn thương đều sử dụng kết hợp các tiêu chuẩn sau:

- Cơ chế chấn thương

- Tổn thương giải phẫu

- Rối loại chức năng sinh lý và bệnh lý nội khoa

Cần nhấn mạnh là không phải là tất cả các người bệnh bị chấn thương đều cần can thiệp ngoại khoa chỉnh hình và cần phải chuyển ngay vào các trung tâm

điều trị chấn thương

3 Phân loại người bệnh trong cấp cứu thảm hoạ:

Phân loại các người bệnh khi xảy ra thảm hoạ là một quá trình rất năng động

để phát hiện nhanh các người bệnh bị thương nghiêm trọng trong toàn bộ các người bệnh đang có tại hiện trường

Theo kinh điển, hệ thống phân loại cấp cứu thảm hoạ cố gắng phân các

người bệnh thành các loại hay nhóm để quyết định ưu tiên điều trị và vận chuyển

Tiến hành phân loại trong một tai nạn hàng loạt hay thảm hoạ không bao

giờ hoàn hảo và dân chủ Nó thiếu tính nhậy và tính đặc hiệu Tuy nhiên, việc phân

loại tốt giúp cải thiện tiên lượng

Tiêu chuẩn phân loại sơ bộ, đơn giản và nhanh cho các người bệnh và quyết

định xử trí sau khi phân loại thường được dựa trên các thông số:

- Khả năng còn tự đi lại được của nạn nhân

- Tình trạng ý thức của nạn nhân

- Tình trạng hô hấp và oxy hoá máu: Còn thở hay không thở

- Tình trạng tuần hoàn: dấu hiệu tưới máu tốt hay không tốt

Nói chung các người bệnh trong phân loại cấp cứu thảm hoạ phải được dán

biển phân loại

Các bảng phân loại có màu được mã hoá như sau:

- Đỏ: Cần ưu tiên cấp cứu

- Vàng: Có thể nặng lên

- Xanh lá cây: Có thể theo dõi và ít nguy cơ diễn biến bất thường

- Đen: Chết hay bị thương rất nặng và không hy vọng sống sót

Trong phân loại người bệnh ngay tại hiện trường khi xẩy ra thảm hoạ, các

người bệnh được coi là bị thương nặng và không hy vọng sống sót là vấn đề khó

xử nhất trong quyết định phân loại và quyết định thái độ xử trí vì các vấn đề đạo

đức và năng lực của nhân viên y tế tiến hành phân loại tại hiện trường cũng như

các quy định hiện hành trong thực hành y tế của từng đất nước

Nên lưu ý là các người bệnh được xếp vào nhóm này phải rõ ràng là bị

thương quá nặng mà không một nỗ lực hay phương tiện y học nào có thể hồi sức

để cứu sống họ

4 Phân loại người bệnh tại phòng cấp cứu:

Dựa vào nhận định nhanh tình trạng lâm sàng của người bệnh đến cấp cứu,

trong đó các thông số sau cần được thu thập và chuẩn hoá:

- Lý do đến khám cấp cứu: Nếu có thể được, các nhân viên khoa phải thống nhất

và chuẩn hoá các lý do thường gặp khiến người bệnh đến khám cấp cứu và phân

theo cấp độ các lý do khám cấp cứu thành: Lý do cấp cứu thực sự; có nguy cơ

cao, và lý do cần coi là cấp cứu

- Thu thập các chức năng sống: Mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2

- Đánh giá ý thức: Theo bảng điểm Glasgow (xem giáo trình Bệnh học nội khoa)

Phân loại chọn lọc người bị nạn Trang 14

BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

- Dáng vẻ chung: Người bệnh trông có vẻ ốm yếu, da người bệnh trông có vẻ kém tưới máu; người bệnh có các dấu hiệu kiệt nước

- Khả năng đi lại: Người bệnh không thể tự đi có nguy cơ cao bị tình trạng cấp cứu nội khoa thực sự

PHÂN LOẠI CẤP CỨU CHI TIẾT

1 Thang điểm 5 bậc:

Hệ thống phân loại các mức độ cấp cứu tại các khoa cấp cứu ở các nước phát triển có thể chia mức độ cấp cứu của người bệnh thành nhiều bậc Hiện tại thang điểm 5 bậc của Canada với ưu điểm chính xác, dễ sử dụng đã được áp dụng rộng rãi không chỉ ở nước chủ nhà mà thậm chỉ cả ở nhiều phòng Cấp cứu Mỹ và các nước phát triển khác

1 Ngay lập tức Bất tỉnh

2 Ngay lập tức đối với y tá

≤ 5 phút đối với bác sỹ Quá liều thuốc

3 ≤ 30 phút Nôn/ỉa chảy < 2 tuổi

Loạn thần cấp

4 ≤ 1 giờ

Chấn thương nhẹ Đau vừa

Đau tai

5 ≤ 2 giờ

Chảy máu âm đạo Đau nhẹ (< 4) Nôn/ỉa chảy đơn thuần, không mất nước, >2 tuổi

2.2 Nhóm 2 - Nguy cơ cấp cứu cao:

Các người bệnh cần được đánh giá đầy đủ bởi một thầy thuốc chuyên khoa Cấp cứu Các ví dụ về loại này là: khó thở cấp, đau bụng cấp, đau ngực cấp, tình trạng loạn thần cấp và tình trạng đau

2.3 Nhóm 3 - Có nguy cơ cấp cứu:

Cần xem xét khả năng có một tình trạng cấp cứu sắp xảy ra hay che dấu

Người thầy thuốc cần phải khám người bệnh mỗi khi đi buồng do tình trạng

cấp cứu không thể loại trừ qua lần khám sàng lọc ban đầu

Hầu hết các tranh luận giữa bác sỹ cấp cứu và bác sỹ nội khoa xẩy ra đối với

các người bệnh trong nhóm III và các sai lầm cũng thường gặp ở nhóm người bệnh

này

Mặc dù một số các người bệnh thoạt đầu có thể đến khám cấp cứu vì một lý

do có vẻ không nghiêm trọng Nhận diện được phân nhóm người bệnh có nguy cơ

cao xẩy ra sau này thường rất khó

Cần thăm khám tỷ mỉ cho người bệnh và cần được thực hiện tại khoa cấp

cứu và lưu theo dõi tại khoa Cấp cứu nếu không thật chắc chắn

2.4 Nhóm 4 - Không cấp cứu:

Các người bệnh nhóm này không cho thấy có bất kỳ lý do nào để nghĩ là họ

có tình trạng bệnh lý nội khoa cấp cứu hay có nguy cơ bị một bệnh lý cấp cứu Quan

niệm về nhóm người bệnh này theo đổi theo chất lượng chăm sóc y tế của từng

khu vực

Các ví dụ về trường hợp này bao gồm xin giấy chứng nhận sức khoẻ, cảm

lạnh với các triệu chứng nhẹ đường hô hấp trên ở người lớn, đau họng nhẹ, kiểm

tra huyết áp

Cần nhớ rằng dù là rất nhẹ, song các người bệnh này vẫn có thể cần gửi

khám chuyên khoa sau đó nếu họ yêu cầu

Các nhóm nói trên có thể được phối hợp thêm các phiếu nhận dạng nhanh

nhóm bệnh bằng cách sử dụng các số: 1-2-3-4-5; dùng phiếu màu: Đỏ -Da cam- Vàng-

xanh sẫm- Xanh nhạt

3 Phân loại theo tác động của tổn thương:

3.1 Loại 1:

- Cấp cứu khẩn trương: ngưng tim ngưng thở, sốc, tổn thương lồng ngực, vết

thương mạch máu lớn, xuất huyết nội

- Cấp cứu khẩn trương có thể trì hoãn: tổn thương bụng kín không biểu hiện sốc

3.2 Loại 2:

Là những cấp cứu ít nguy hiểm tính mạng, có thể chờ đợi được như gãy

xương đã cố định, vết thương phần mềm, vết thương mạch máu đã cầm

3.3 Loại 3:

Trường hợp bị thương nhẹ có thể giải quyết cho về

Phân loại chọn lọc người bị nạn Trang 16

BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

3.4 Loại 4:

Tổn thương quá trầm trọng hoặc không đủ điều kiện cấp cứu

4 Phân loại người bệnh dựa vào thang số Lindsey:

Vị trí tổn

thương Tứ chi Lưng Lồng ngực Đầu, cổ, bụng Loại tổn

thương Rách Dập đụng Vũ khí, gươm giáo Đạn bắn

Tim mạch Bình thường HAmax:60-100mmHg

Mạch:100-140 lần/'

HAmax<60mmHg Mạch >140 l/p ( - )

Hô hấp Không đáng kể Khó thở Tím tái Ngưng thở Tri thức U ám Sững sờ Lú lẫn Hôn mê

Bên cạnh đó, tại các bệnh viện lớn cần chú ý tới vấn đề áp lực mà nhân viên

y tế làm nhiệm vụ phân loại cấp cứu phải chịu đựng từ một hàng dài các người bệnh đến khám cấp cứu, điều này có thể khiến họ tiến hành quá nhanh nên có thể

bỏ sót các dấu hiệu kín đáo của các bệnh lý có nguy cơ cao

1 Một số tình huống cần tăng mức ưu tiên cấp cứu:

- Người suy giảm miễn dịch

- Người say rượu, nghiện rượu

- Người bệnh quay lại khám cấp cứu trong vòng 24 giờ

- Người bệnh “bí ẩn” (không rõ chẩn đoán)

- Người bệnh được coi là giả vờ, hysteria

- Người bệnh “quen”

6.2 Các sai lầm thường gặp:

Sai lầm trong phát hiện và chú ý tới than phiền của người bệnh vì tình trạng

đau nặng Các người bệnh có tình trạng đau nặng cần được phân loại vào mức

nặng nhất và phải được một thầy thuốc có kinh nghiệm khám ngay lập tức Nhiều

tình huống đau ngực hay đau bụng gây biến chứng tử vong do người bệnh lúc đầu

được đánh giá sai và sau đó được gửi tới phòng chờ Người tiến hành phân loại đã

không bám sát diễn tiến tăng nặng thêm tình trạng đau của họ sau đó

Sai lầm trong phát hiện hay nhận biết các than phiền chính của người bệnh

đến khám cấp cứu nhóm nguy cơ cao: người bệnh đau ngực, đau bụng, đau đầu

nặng cần được khám ngay để đề phòng các hậu quả nặng tiềm tàng hay rõ ràng

Sai lầm trong thu nhận các dấu hiệu sống: thân nhiệt của từng người bệnh

cần được lấy và lấy lại nếu thấy dấu hiệu này không tương ứng với tình trạng lâm

sàng Ví dụ, trường hợp một người bệnh cảm thấy sốt song lại có thân nhiệt bình

thường Tần số thở cũng cần được đếm cẩn thận Tần số thở quá nhanh là một

trong các chỉ dẫn nhạy cảm nhất của các người bệnh nặng hay chấn thương

Sai lầm trong khai thác bệnh sử và tiền sử thoả đáng: Khai thác chi tiết bệnh

sử và tiền sử là một phần quan trọng của bệnh án Cấp cứu nội khoa Các thông tin

này phải luôn sàng để được các bác sỹ khám người bệnh bổ xung

Sai lầm trong phân loại lại người bệnh lúc đầu được đánh giá không nặng và

được chỉ định chuyển sang phòng chờ Ngay các người bệnh được chỉ định chuyển

sang phòng chờ cũng cần được lấy lại các dấu hiệu sống mỗi 2 giờ Khi không tuân

thủ điều này có thể gây hậu qủa là bệnh tiến triển sang tình trạng bệnh nguy kịch

trong khi đang ngồi chờ tại phòng khám khoa cấp cứu

Phân loại chọn lọc người bị nạn Trang 18

BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

TỰ LƯỢNG GIÁ

1 Điều nào sau đây đúng với phân loại chọn lọc người bị nạn:

A Đánh giá lâm sàng nhanh

B Chẩn đoán lâm sàng

C Luôn đảm bảo tính chính xác

D Là công việc của bác sỹ nội khoa

2 Đây là những tiêu chuẩn để phân loại chấn thương, NGOẠI TRỪ:

A Cơ chế chấn thương

B Tổn thương giải phẫu

C Rối loạn chức năng sinh lý

4 Trong cấp cứu phân loại thảm họa, máu đen có nghĩa là:

A Cần ưu tiên cấp cứu

B Có thể nặng lên

C Không có hy vọng sống sót

D Ít có nguy cơ diễn biến bất thường

5 Khi phân loại bệnh trong thảm họa, trường hợp nào là khó xử nhất:

A Người bệnh nặng

B Bệnh ít có hy vọng sống sót

C Bệnh cần ưu tiên cấp cứu

D Bệnh cần chuyển tuyến

6 Đánh giá tình trạng ý thức người bệnh nên dựa vào:

A Thang điểm Glasgow

B Thang AVPU

C Thang điểm 5 bậc của Canada

D Phân loại nhóm cấp cứu

7 Trong thang điểm 5 bậc của Canada, đau tai được xếp vào nhóm cấp cứu bậc mấy:

D Không có nguy cơ

10 Đây là những đối tượng thuộc nhóm tăng mức ưu tiên cấp cứu, NGOẠI TRỪ:

A Người bị ngược đãi, bỏ rơi

B Người say rượu, nghiện rượu

C Người neo đơn, hoàn cảnh khó khăn

CÁC PHƯƠNG PHÁP VẬN CHUYỂN NGƯỜI BỊ NẠN

CN Nguyễn Hữu Đức Hưng

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày được các yêu cầu cần thiết khi vận chuyển nạn nhân

2 Áp dụng các phương pháp vận chuyển và tư thế thích hợp cho nạn nhân

3 Tổ chức vận chuyển nạn nhân khi có tai nạn xảy ra

ĐẠI CƯƠNG

Trong khi xảy ra tai nạn, việc vận chuyển nạn nhân có 2 tình huống:

- Giải thoát nạn nhân khỏi nơi xảy ra tai nạn và những yếu tố đe dọa đến sự sống

của nạn nhân

- Vận chuyển nạn nhân đến nơi an toàn để điều trị tốt hơn

YÊU CẦU CẦN THIẾT KHI VẬN CHUYỂN

Khi tiếp cận nạn nhân, cấp cứu viên cần làm ngay:

- Nhanh chóng chuyển nạn nhân khỏi nơi nguy hiểm một khoảng cách tối thiểu

- Giữ thông đường thở

- Cầm máu ngay cho

Việc vận chuyển nạn nhân tuỳ thuộc vào:

- Địa hình nơi xảy ra tai nạn

- Phương tiện sẵn có

Hình 3.1 Cần huy động mọi người đề ứng cứu

Các phương pháp vận chuyển người bị nạn Trang 20

CN Nguyễn Hữu Đức Hưng

- Tình trạng, mức độ tổn thương của nạn nhân

- Lộ trình vận chuyển

Có nhiều cách để vận chuyển nạn nhân:

1 Vận chuyển bằng tay không:

Áp dụng để vận chuyển

một đoạn ngắn hoặc khi tại

nơi xảy ra tai nạn không có

phương tiện nào khác

a Với 1 cấp cứu viên:

Đầu tiên cần đánh giá

xem nạn nhân tỉnh hay mê,

đứng được hay không, địa hình

có cho phép đứng hay không

- Nạn nhân đứng được: dìu đi

- Nạn nhân không đứng được: có thể dùng các phương pháp cõng, bế, bồng nạn nhân, lôi lui hoặc vác theo phương pháp cứu hỏa

- Nạn nhân mê: áp dụng phương pháp lôi lui hoặc đặt lên đùi, trườn nghiêng

b Với 2 cấp cứu viên:

- Cáng ứng chế: mền, vải, dây, bao tải, áp vải dày, cánh cửa, tấm ván đủ rộng…

Khi khiêng cáng cần lưu ý:

- Cáng phải đủ rộng và chắc

Hình 3.2 Cáng tiền chế

Hình 3.3 Khiêng cáng với 2 người

- Giữ thăng bằng đầu, cổ, thân

- Động tác đồng bộ

- Giữ an toàn khi vận chuyển

- Khi khiêng cáng hai người bước trái chân nhau

- Cấp cứu viên ở phía chân là toán trưởng có nhiệm vụ quan sát nạn nhân khi vận

chuyển

- Khi khiêng cáng lên dốc, lên tàu, lên xe thì phần cáng phía đầu nạn nhân đưa lên

trước và ngược lại

3 Vận chuyển bằng ghế:

Áp dụng trong trường hợp nạn nhân ngồi được và cần có 2 cấp cứu viên

TƯ THẾ NẠN NHÂN KHI VẬN CHUYỂN

Tuỳ theo tình trạng của nạn nhân mà đặt nạn nhân ở tư thế thích hợp để

tránh sự tổn thương thêm

1 Tổn thương vùng đầu:

Tư thế nằm ngửa, nếu tỉnh thì đầu hơi cao, nếu mê thì đầu nghiêng một bên

Có thể chèn hai bên đầu tránh sự lay động khi di chuyển

2 Tổn thương ngực:

Đầu hơi cao, ngồi có lưng tựa Nếu gãy sườn thì nghiêng bên sườn gãy

3 Tổn thương xương chậu, cột sống:

Ngửa thẳng trên mặt cáng cứng (gỗ, thiếc) nâng đỡ trọn khối tránh gây đau

và tổn thương thêm

4 Tổn thương vùng bụng:

Nếu nạn nhân còn tỉnh thì nằm ngửa thẳng đầu hơi cao, gối co lại Nếu

choáng thì nằm ngửa thẳng, kê chân cao

5 Tổn thương chi dưới:

Nằm ngửa thẳng, chân đã cố định tạm thời

6 Tổn thương chi trên:

Ngồi, nằm nghiêng bên lành, chi đã cố định

7 Nạn nhân choáng:

Nằm ngửa thẳng, đầu nghiêng một bên, giữ ấm nạn nhân

Các phương pháp vận chuyển người bị nạn Trang 22

CN Nguyễn Hữu Đức Hưng

TỰ LƯỢNG GIÁ

1 Điều nào KHÔNG ĐÚNG khi sử dụng cáng:

A Động tác phải đồng bộ

B Giữ an toàn khi vận chuyển

C 2 cấp cứu viên bước cùng chân

D Khi lên dốc phía đầu lên trước

2 Nạn nhân tổn thương vùng đầu, tư thế vận chuyển thích hợp là:

A Nằm ngửa, đầu cao nếu nạn nhân mê

B Nằm ngửa, thẳng, đầu nghiêng nếu mê

C Nằm đầu bằng nếu nạn nhân tỉnh

D Nằm nghiêng một bên

3 Tư thế vận chuyển thích hợp đối với nạn nhân tổn thương vùng bụng:

A Nằm ngửa, thẳng, đầu thấp, chân co

B Nằm ngửa, thẳng nếu có choáng

C Nằm đầu hơi cao nếu còn tỉnh

D Nằm ngửa, chân kê cao nếu choáng

4 Khi vận chuyển nạn nhân cần tuân thủ trình tự:

A Nạn nhân-Cáng-Phiếu chuyển

B Cán-nạn nhân-Phiếu chuyển

C Phiếu chuyển-cáng-nạn nhân

D Phiếu chuyển-Nạn nhân-Cáng

5 Phương pháp vận chuyển nạn nhân tùy thuộc vào những yếu tố sau, NGOẠI TRỪ:

PHÒNG CHỐNG SỐC

BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Liệt kê các loại sốc và nguyên nhân gây ra sốc

2 Mô tả triệu chứng sốc và đánh giá các triệu chứng lâm sàng của sốc

3 Trình bày cách xử trí, chăm sóc và biện pháp phòng ngừa sốc

ĐẠI CƯƠNG

Sốc còn được gọi là choáng, là tình trạng suy tuần hoàn cấp, kéo dài làm

giảm sự tưới máu ở các tổ chức và ảnh hưởng đến sự trao đổi khí và năng lượng

của tế bào Kết quả tình trạng này là thiếu oxy trầm trọng và tích luỹ những chất

biến dưỡng độc đe dọa đến tính mạng người bệnh

Đây là một cấp cứu cần được chẩn đoán sớm, cần kết hợp cả điều trị triệu

chứng và nguyên nhân

PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂN

Xu hướng hiện nay phân biệt sốc thành hai loại chính:

1 Sốc do tim:

Đây là bệnh cảnh của suy bơm tim Triệu chứng chung là giảm cung lượng

tim dẫn đến giảm cung ứng oxy ở các tổ chức Sốc thường diễn tiến theo trình tự:

Sau thời gian ngắn, do cơ chế bù trừ, huyết áp sẽ nâng lên, nhịp tim tăng,

tăng tiết catecholamin Kết quả của quá trình này là co các huyết quản làm tăng

sức cản ngoại biên

Sốc tim co thể do nguyên phát từ tim hoặc thứ phát sau quá trình choáng

do các nguyên nhân khác làm giảm tưới máu vành Sốc do tim thường do các nhóm

nguyên nhân sau:

- Nhồi máu cơ tim

- Hội chứng ép tim (do tràn dịch, tràn máu màng tim)

- Loạn nhịp tim

- Nhồi máu phổi

- Tai biến gây mê và sau phẩu thuật tim

Đây là dạng thường gặp trong ngoại khoa, nội khoa, sản khoa Sốc giảm thể tích do các nguyên nhân sau:

- Do mất máu: xuất huyết tiêu hoá, chấn thương mạch máu lớn, thai ngoài tử cung vỡ, băng huyết sau sanh …

- Do mất huyết tương: bỏng rộng

- Do mất dịch và điện giải: nôn ói, tiêu chảy …

- Do rối loạn tính thấm thành mạch gây cô đặc máu: sốt xuất huyết …

2.2 Sốc nhiễm trùng:

Đây là bệnh cảnh thường gặp trong nội, ngoại khoa Là tình trạng suy tuần hoàn sau nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng gram (-) như viêm phúc mạc, nhiễm khuẫn sau nạo phá thai, nhiễm khuẩn tiết niệu, bệnh lý gan mật, sau phẩu thuật

1 Triệu chứng lâm sàng:

Mặc dù sốc có thể gây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau, nói chung các biểu hiện lâm sàng của sốc gồm các triệu chứng kinh điển như:

- Co mạch ngoài da: da xanh nhợt, lạnh, môi và tai tím tái

- Rịn mồ hôi ở đầu chi, có những đường vân xuất hiện sớm ở đầu gối rồi đến chi dưới, sau đó ở bụng, đầu chi

- Mạch nhanh, nhẹ, khó bắt, huyết áp thấp, kẹp hoặc không đo được

- Thở nhanh, nông, khát nước, vã mồ hôi

- Thiểu niệu hoặc vô niệu

- Trạng thái thần kinh: li bì hoặc vật vã, hốt hoảng, lo sợ, lơ mơ, nôn ói …

Tình trạng ý thức: phản ánh mức độ nặng nhẹ của sốc:

- Sốc nhẹ: người bệnh tỉnh

- Sốc trung bình: người bệnh lơ mơ

- Sốc nặng: hôn mê, chỉ phản ứng với kích thích

Đo huyết áp động mạch ngoại biên nhiều khi không chính xác do hiện

tượng co mạch ở ngoại vi Huyết áp động mạch đo trực tiếp giúp nhận định

nguyên nhân sốc do tim hay sốc do giảm thể tích

2.3 Bilan sinh học:

Kiểm tra thăng bằng kiềm toan rất cần thiết vì trong sốc luôn có toan hóa

máu, cần điều chỉnh kịp thời Các xét nghiệm cần theo dõi gồm:

Mục dích xử trí sốc là nhằm tăng cường dòng máu tới các cơ quan, tăng

lượng oxy tới tế bào để chống lại hiện tượng co mạch ngoại biên Biện pháp xử

Phòng chống sốc Trang 26

BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

- Cho thở oxy bằng đường mũi, nếu cần có thể đặt nội khí quản

- Điều chỉnh toan chuyển hóa

Sau khi thực hiện các thao tác cấp cứu, cố gắng tìm nguyên nhân gây sốc

để giải quyết một cách triệt để

• Hiện nay ít dùng isoprenalin (isuprel) vì làm giãn mạch mạnh

• Hai catecholamin thường dùng hiện nay là dopamin và dobutamin

• Ngoài ra còn thể dùng amrinone (inocor), tác dụng giống dopamin nhưng giãn mạch nhẹ hơn

- Lợi tiểu:

• Thường dùng furosemid

• Dùng khi có tăng tiền tải

- Thuốc giãn mạch loại tiêm:

• Các thuốc tác dụng lên tiền tải như dẫn xuất của nitơ

• Thuốc tác dụng lên hậu tải như phentolamin

• Thuốc tác dụng lên cả tiền tải và hậu thải như nitroprussiat

- Đặt ống thông bàng quang theo dõi lượng nước tiểu

- Đặt ống Levine để ngăn ngừa nôn ói, tránh hiện tượng viêm phổi hít, hút dịch

dạ dày …

- Theo dõi 10-15 phút/ 1 lần đối với các thông số sau: tri giác, dấu sinh hiệu, CVP,

ECG, khí máu động mạch

- Thực hiện thuốc theo y lệnh nhanh chóng, an toàn, lập bảng nước xuất nhập

- Thực hiện các xét nghiệm: công thức máu, Hct, pH máu, ECG …

- Chăm sóc cơ bản: tăng cường vệ sinh răng miệng, bộ phận sinh dục, nuôi dưỡng,

tinh thần

- Cần cảnh giác đối với người bệnh có nguy cơ sốc, đối với người bệnh này cần

chẩn đoán và nhận ra sốc trước khi nó xảy ra

- Chăm sóc chu đáo về tinh thần và thể chất cho người bệnh có nguy cơ sốc là

cách tốt nhất để ngăn ngừa sốc

CẤP CỨU NGƯỜI BỆNH SỐC PHẢN VỆ

BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Trình bày nguyên nhân và nhận định sốc phản vệ

2 Mô tả lâm sàng và chẩn đoán sốc phản vệ

3 Trình bày nguyên tắc xử trí sốc phản vệ

ĐẠI CƯƠNG

Sốc phản vệ là một phản ứng dị ứng tức thì nguy hiểm nhất có thể dẫn đến

tử vong đột ngột trong vòng một vài phút, sau khi tiếp xúc với dị nguyên Nó tác

động xấu cùng một lúc đến hầu hết hệ thống cơ quan người bệnh, do giải phóng

ồ ạt các hóa chất trung gian từ các tế bào mast, basophil …

Đây là một cấp cứu cần được chẩn đoán sớm, cần kết hợp cả điều trị triệu

chứng và nguyên nhân

Có rất nhiều nguyên nhân có thể gây sốc phản vệ (thuốc, thức ăn, hóa chất,

nọc côn trùng …) thuốc là nguyên nhân rất thường gặp Tất cả các loại thuốc đều

có thể gây sốc phản vệ, hay gặp nhất là thuốc kháng sinh họ β lactam, chống viêm

giảm đau, giãn cơ, chống co giật, cản quang, gây tê, gây mê…

Hiện nay công nghiệp hoá chất, dược phẩm và thực phẩm ngày càng phát

triển Các phản ứng miễn dịch và dị ứng ngày càng nhiều, đặc biệt là sốc phản vệ

đã gây nhiều trường hợp từ vong đáng tiếc Ở người có cơ địa dị ứng, sốc phản vệ

có thể xảy ra ngay sau khi mới dùng thuốc lần đầu, hoặc sau khi dùng thuốc vài ba

lần Một người đã làm test nội bì với kết quả âm tính vẫn có thể bị sốc phản vệ khi

dùng thuốc đó trong những lần dùng tiếp theo Đó là những khó khăn của y học

mà thầy thuốc, người bệnh, gia đình và mọi người cần biết

Tuy nhiên các tai biến và tử vong do sốc phản vệ có thể giảm đi khi thầy

thuốc có đầy đủ kiến thức về sốc phản vệ, khai thác kỹ tiền sử dị ứng của người

bệnh: chỉ định thuốc thận trọng, đặc biệt luôn chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện

cấp cứu sốc phản vệ

NHẬN ĐỊNH SỐC PHẢN VỆ

Một người sau khi ăn một thứ gì, uống hay tiêm một thuốc nào đó, hoặc bị

một con gì đốt, cắn sau vài phút tới 30 phút, rơi vào tình trạng nặng gọi là sốc phản

vệ hoặc phản ứng sốc giống phản vệ

Biểu hiện của phản ứng tùy thuộc vào từng loại dị ứng nguyên Nhìn chung,

có thể phân loại thành những thể như sau:

Cấp cứu người bệnh sốc phản vệ Trang 30

CN Nguyễn Hữu Đức Hưng - BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

1 Thể tối cấp:

Xảy ra tức thì hoặc sau vài phút

- Nôn nao, khó chịu, vã mồ hôi

- Nôn hoặc buồn nôn

- Đi tiêu phân lỏng

- Da tím tái

- Thở nhanh, nông

- Mạch, huyết áp không lấy được

- Hôn mê hoặc co giật toàn thân, có thể cắn lưỡi Đây là dấu hiệu của phù não

2 Thể cấp và bán cấp:

Thường xảy ra sau khoảng 10 phút

- Ngứa ở bàn tay, gan bàn chân, nổi ban, mề đay toàn thân

- Có thể phù Quincke: phù chủ yếu ở mặt, môi, có khi phù trong thanh quản

- Tim đập nhanh, đều, huyết áp tụt

- Ho khan, khó thở như bị hen

- Chảy nước mắt, nước mũi, xuất tiết phế quản, vã mồ hôi

- Nôn nao, vật vã, buồn nôn, tiêu phân lỏng

3 Cận lâm sàng:

- Các xét nghiệm tìm dị nguyên (nếu có điều kiện)

- Theo dõi huyết áp liên tục để đánh giá tiến triển

- Ghi điện tim để tìm dấu hiệu thiếu máu cơ tim, nhất là ở người lớn tuổi có bệnh động mạch vành

- Đo SpO2 tình trạng toan máu

1.1 Triệu chứng hô hấp (khó thở, khò khè, ho, giảm oxy máu)

1.2 Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp: ngất, đái ỉa không tự chủ

2 Tiêu chuẩn 2:

Xuất hiện đột ngột (vài phút – vài giờ) 2 trong 4 triệu chứng sau đây khi

người bệnh tiếp xúc với dị nguyên hoặc các yếu tố gây phản vệ khác:

2.1 Các triệu chứng ở da, niêm mạc

2.2 Các triệu trứng hô hấp

2.3 Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp

2.4 Các triệu chứng tiêu hóa liên tục (nôn, đau bụng)

3 Tiêu chuẩn 3:

Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với 1 dị nguyên

mà người bệnh đã từng bị dị ứng

3.1 Trẻ em: giảm ≥30% huyết áp tâm thu hoặc tụt huyết áp tâm thu so với tuổi

3.2 Người lớn: huyết áp tâm thu <90mmHg hoặc giảm 30% giá trị

XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ

1 Nguyên tắc chung:

Mục dích xử trí sốc phản vệ là nhằm tăng cường dòng máu tới các cơ quan,

tăng lượng oxy tới tế bào để chống lại hiện tượng co mạch ngoại biên

- Nguyên tắc: khẩn cấp, tại chỗ, dùng ngay Adrenalin

- Xử trí cấp cứu: đồng thời, linh hoạt

2 Xử trí cụ thể:

2.1 Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên: theo mọi đường vào cơ thể

2.2 Dùng ngay adrenalin: adrenalin là thuốc quan trọng nhất không có chống chỉ

định tuyệt đối trong cấp cứu sốc phản vệ

- Adrenalin tiêm bắp ngay:

• Người lớn: Liều khởi đầu, dung dịch adrenalin 1/1.000 tiêm bắp ở mặt trước

bên đùi 0,5 – 1 ống 1mg/1ml

• Trẻ 6-12 tuổi: 0,01 ml/kg, tối đa không quá 0,3 ống tiêm bắp/lần

• Trẻ dưới 6 tuổi: 0,15ml/lần

Tiêm nhắc lại sau mỗi 5-15 phút/lần có thể sớm hơn 5 phút nếu cần), cho

đến khi huyết áp trở lại bình thường:

• Huyết áp tâm thu > 90mmHg ở trẻ em lớn hơn 12 tuổi và người lớn

• Huyết áp tâm thu > 70mmHg + (2 * tuổi) ở trẻ 1-12 tuổi

• Huyết áp tâm thu > 70mmHg ở trẻ em 1-12 tháng tuổi

Cấp cứu người bệnh sốc phản vệ Trang 32

CN Nguyễn Hữu Đức Hưng - BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

- Adrenalin truyền tĩnh mạch: Truyền tĩnh mạch Adrenalin nếu tình trạng huyết động vẫn không cải thiện sau 3 lần tiêm bắp adrenalin Liều khởi đầu: 0,1 µ/kg/phút (khoảng 0,3mg/giờ ở người lớn), điều chỉnh tốc độ truyền theo huyết áp, nhịp tim và SpO2 đến liều tối đa 2-4mg/giờ cho người lớn

Nếu không có máy truyền dịch thì dùng adrenalin như sau: Adrenalin (1mg/ml) 2 ống + 500ml dung dịch glucose 5% (dung dịch adrenalin 4 µg/ml)

Tốc độ truyền với liều adrenalin 0,11 µ/kg/phút theo hướng dẫn sau:

2.3 Đảm bảo tuần hoàn, hô hấp:

- Ép tim ngoài lồng ngực, bó bóng Ambucos oxy nếu ngừng tuần hoàn

- Mở khí quản ngay nếu có phù nề thanh môn (da xanh tím, thở rít)

2.4 Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu thấp, chân cao

2.5 Thở oxy 6-8 lít/ phút cho người lớn, 1-5 lít/phút cho trẻ em

2.6 Thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch riêng: dung dịch truyền tốt nhất trong cấp cứu sốc phản vệ là dung dịch Natriclorua 0,9%, truyền 1-2 lít ở người lớn, 500ml ở trẻ em trong 1 giờ đầu

2.7 Gọi hỗ trợ hoặc hội chẩn Khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực (nếu cần)

Chú ý:

- Điều dưỡng có thể dùng adrenalin tiêm bắp theo phác đồ khi bác sĩ vắng mặt

- Các thuốc khác có thể thay thế adrenalin:

• Dimedrol 10mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2 ống ở người lớn, 1 ống ở trẻ

em, có thể tiêm nhắc lại mỗi 4-6 giờ

• Solumedrol (Methylrednisolon) lọ 40 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 2 lọ

ở người lớn, 1 lọ ở trẻ em, có thể tiêm nhắc lại mỗi 4-6 giờ

DỰ PHÒNG SỐC PHẢN VỆ

Để dự phòng sốc phản vệ cần tuân thủ những yêu cầu quan trọng sau:

- Hộp thuốc chống sốc phản vệ phải đảm bảo có sẵn tại các phòng khác, buồng

điều trị, xe tiêm và mọi nơi có dùng thuốc

- Thầy thuốc, y tá (điều dưỡng), hộ sinh cần nắm vững kiến thức và thực hành

cấp cứu sốc phản vệ theo phác đồ

- Phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc và tiền sử dị ứng của người bệnh trước

khi kê đơn hoặc dùng thuốc (ghi vào bệnh án hoặc sổ khám bệnh)

- Chỉ định đường dùng thuốc phù hợp nhất, chỉ dùng đường tiêm khi không có

thuốc hoặc người bệnh không thể dùng thuốc đường khác

- Trường hợp đặc biệt cần dùng lại các thuốc đã gây dị ứng, vì là thuốc đặc hiệu

không có thuốc thay thế thì cần hội chẩn chuyên khoa Dị ứng để đánh giá tình

trạng dị ứng hoặc giảm mẫn cảm nhanh

- Thầy thuốc phải cấp cho người bệnh thẻ theo dõi khi đã xác định được thuốc

hay dị nguyên gây dị ứng, nhắc nhở người bệnh mang theo thẻ này mỗi khi đi

khám, chữa bệnh

- Tuân thủ tuyệt đối nguyên tắc “3 kiểm tra 5 đối chiếu” Cần tiến hành test da

trước khi tiêm thuốc, vaccin nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc, cơ địa dị

ứng, nguy cơ mẫn cảm chéo… việc thử test da phải theo đúng quy định kỹ

thuật, phải có sẵn các phương tiện cấp cứu sốc phản vệ Nếu kết quả test da

(lẩy da hoặc trong da) dương tính thì lựa chọn thuốc thay thế

- Người bệnh có tiền sử sốc phản vệ cần được trang bị kiến thức dự phòng sốc

phản vệ và cách sử dụng bơm tiêm adrenalin tự động định liều nếu có

- Đối với thuốc cản quang có thể điều trị dự phòng bằng gluccorticoid và kháng

histamin

Cấp cứu người bệnh sốc phản vệ Trang 34

CN Nguyễn Hữu Đức Hưng - BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

3 Đây là những biểu hiện của sốc phản vệ, NGOẠI TRỪ:

A Ngứa, nóng ran, cảm giác kiến bò

B Nôn hoặc buồn nôn

C Da tím tái, thở nhanh, sâu

D Hôn mê hoặc co giật toàn thân

4 Xử trí ưu tiên với trường hợp sốc phản vệ nặng, đe dọa tử vong:

A Tiêm bắp thịt Adrenalin 1/10.000

B Tiêm tĩnh mạch Adrenalin 1/10.000

C Tiêm bắp thịt Adrenalin 1/1.000

D Tiêm tĩnh mạch Adrenalin 1/1.000

5 Thuốc kháng histamin dùng trong cấp cứu sốc phản vệ:

A Promethazin tiêm dưới da 100mg

B Promethazin tiêm trong da 100mg

7 Xử trí KHÔNG PHÙ HỢP trong cấp cứu sốc phản vệ:

A Uống 10g/kg than hoạt

B Băng ép phía trên nơi tiêm

C Truyền dịch

D Truyền máu (nếu có XHTH)

8 Trong cấp cứu sốc phản vệ, lưu lượng oxy cho người bệnh khoảng:

CẤP CỨU NGƯỜI BỆNH BỊ BỎNG

CN Nguyễn Hữu Đức Hưng BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Nêu các nguyên nhân gây bỏng

2 Mô tả phân loại bỏng

3 Nêu nguyên tắc sơ cứu người bệnh bỏng và cách sơ cứu người bệnh bỏng

ĐẠI CƯƠNG

Bỏng là một cấp cứu thường gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng nguy hiểm nhất là ở

trẻ nhỏ và người già Bị bỏng có thể do tình cờ hoặc do quá trình tất yếu của điều

kiện môi trường, đa số bỏng do nhiệt đến 90% còn lại là do điện và hoá chất

Vết thương bỏng có thể làm chết người hoặc để lại những di chứng nặng nề

như mất chức nǎng vận động, biến dạng mất thẩm mỹ … Việc cấp cứu một trường

hợp bị bỏng phải nhanh chóng, đúng phương pháp mới có thể giảm các biến chứng

hay di chứng do bỏng, hạn chế tử vong

NGUYÊN NHÂN

- Bỏng khô: lửa, ma sát, tiếp xúc vật nóng…

- Bỏng nước: nước sôi, mỡ đang nóng…

- Bỏng điện: điện sinh họat, hiệt tượng phóng điện, sét đánh…

- Bỏng lạnh: do tiếp xúc kim lọai và hơi đóng băng…

- Bỏng hóa chất: hóa chất công nghiệp, chất diệt cỏ, các loại acid…

- Bỏng bức xạ nhiệt: do cháy nắng, tia phóng xạ…

Cấp cứu người bệnh bị bỏng Trang 36

CN Nguyễn Hữu Đức Hưng - BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

- Bỏng vùng lưng, vùng hậu môn sinh dục và những vùng gần hậu môn sinh dục thường có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, kéo dài thời gian lành vết bỏng

Nếu người bệnh hít phải khói, hơi nóng thì có thể gây bỏng đường hô hấp làm phù nề đường hô hấp, gây tắc nghẽn dẫn đến suy hô hấp và rất dễ dẫn đến viêm phổi

2 Theo độ sâu vùng da bị bỏng:

2.1 Độ I:

Bỏng bề mặt, điển hình là cháy nắng hay bỏng nắng, đỏ da và đau Trong độ này chỉ có lớp thượng bì bị tổn thương

Trường hợp này chỉ lớp ngoài cùng da bị tổn thương làm cho da nơi bị bỏng

đỏ ửng lên và đau rát do đầu mút đây thần kinh bị kích thích Loại bỏng này thường lành hẳn sau 3 ngày

2.2 Độ II:

Bỏng một phần da, gây tổn thương thượng bì và 1 phần bì Vùng bỏng bị bị

đỏ ướt, phù nề kèm theo các nốt phỏng

Các túi phỏng nước được hình thành, vỡ ra sẽ để lộ một bề mặt màu hồng

và rất đau Nếu được giữ sạch vết bỏng sẽ tự lành sau khoảng 1-4 tuần không cần điều trị gì mà cũng không để lại sẹo hoặc sẹo nhưng không đáng kể Tổ chức da sau khi lành vết bỏng có thể đỏ trong một thời gian dài hơn

Nếu bỏng độ II bị nhiễm khuẩn thì lớp da dưới sẽ bị phá hủy và bỏng độ II chuyển thành bỏng độ III

2.3 Độ III:

Bỏng toàn bộ các lớp da: Toàn bộ các lớp da đều bị tổn thương bao gồm cả

lỗ chân lông và tuyến mồ hôi Vết bỏng trắng nhợt hoặc xám lại, khô cứng và mất cảm giác (không đau) và các đầu nút dây thần kinh bị phá hủy Trong trường hợp bỏng rất nặng toàn bộ các lớp da thì lớp mỡ dưới da cũng có thể bị phá hủy và để

lộ phần cơ

Khi bị bỏng toàn bộ các lớp của da thì vết bỏng chỉ được lành dần từ phía

bờ các vết bỏng và các vết bỏng rất dễ bị nhiễm khuẩn do vậy thời gian lành vết bỏng thường kéo dài rất lâu Độ sâu của một vết bỏng nhiều khi không đều nhau

vì độ sâu của các vết bỏng phụ thuộc vào nhiệt độ, nồng độ hóa chất và thời gian

mà nhiệt độ hoặc hóa chất tác động lên da

Da có xu hướng giữ nhiệt và quần áo bị đốt cháy thành than làm cho vết thương trở nên nặng nề hơn, do đó việc sử dụng quá nhiều nước để rửa vết bỏng khi mà vết bỏng vừa mới xảy ra (trong vòng 30 phút khi xảy ra tai nạn) sẽ có tác dụng làm giảm độ sâu của bỏng

3 Theo diện tích da:

Bỏng càng rộng tiên lượng càng nặng Cách tính: định luật số 9

- Đầu mặt cổ: 9%

- Mỗi bên ngực bụng: 9%

- Mỗi bên lưng mông: 9%

- Mỗi chi trên: 9%

- Mặt trước mỗi chi dưới 9%

- Mặt sau mỗi chi dưới: 9%

- Bộ phận sinh dục: 1%

Hình 6.1 Sơ đồ “Định luật số 9”

Lưu ý:

- Nguyên tắc số 9 nếu đem áp dụng cho trẻ em không được chính xác vì trẻ em

đầu và thân trước to, còn chân lại nhỏ

- Nguyên tắc bàn tay: diện tích mỗi bàn tay là 1%

Cấp cứu người bệnh bị bỏng Trang 38

CN Nguyễn Hữu Đức Hưng - BS.CKI Nguyễn Văn Thịnh

Độ I Ban đỏ, đau Lành trong 1-2 tuần

Độ II Ban đỏ, đau, phỏng nước, rỉ dịch Lành tự nhiên

Độ III Vảy mục sẫm màu, mảng khô, giảm cảm giác đau Dễ nhiễm trùng, co rút da

Độ IV Tổn thương cơ, xương Tái tạo da, cắt lọc

Bảng 6.1 Phân độ bỏng

CẤP CỨU NGƯỜI BỆNH BỎNG:

1 Nguyên tắc:

- Đưa người bệnh ra khỏi nơi bị nạn

- Lọai bỏ nguyên nhân, trung hòa hoặc vô hiệu hóa tác nhân gây bỏng

- Bảo vệ và tránh nhiễm trùng vết bỏng

- Phòng và chống sốc

2 Sơ cứu và chăm sóc người bệnh bỏng:

2.1 Dập tắt lửa đang cháy trên quần áo và làm mát vết bỏng:

- Dùng nước hoặc cát để dập tắt lửa Có thể dùng áo khoác, chǎn, vải bọc kín chỗ đang cháy để dập lửa (không dùng vải nhựa, ni lông để dập lửa)

- Xé bỏ phần quần áo đang cháy âm ỉ hoặc bị thấm đẫm nước nóng, dầu hay các dung dịch hóa chất nếu ngay sau đó không có nước lạnh để dội vào vùng bỏng

- Bọc vùng bỏng chắc chắn rồi đổ nước lạnh lên Với những vết bỏng ở tay có thể

để cho nước từ vòi nước máy chảy trực tiếp lên vùng bỏng hoặc ngâm phần chi

bị bỏng trong nước lạnh lên vùng bỏng nhưng phải thay thường xuyên 3-4 phút một lần cho đến khi nào người bệnh thấy đỡ đau rát

- Tháo bỏ những vật cứng trên vùng bỏng như giầy, ủng, vòng nhẫn trước khi vết bỏng sưng nề

- Che phủ vùng bỏng bằng gạc, vải vô khuẩn hoặc bằng gạc hoặc vải sạch

Những điều không nên làm:

- Dùng nước đá để làm mát vết bỏng hoặc ngâm toàn bộ cơ thể vào trong nước

- Tháo bỏ quần áo bị cháy đã được làm mát

- Sờ mó vào vết bỏng