Bệnh thận và thai kỳ

NTTNKC thường gặp nhất NTTNKTC do vi khuẩn mà không có bất kỳ triệu chứng điển hình nào liên quan đến nhiễm trùng tiết niệu Do những thay đổi xảy ra trong cơ thể, phụ nữ mang thai có nhiều khả năng bị viêm thậnbể thận nếu họ bị nhiễm trùng tiết niệu.

Trang 1

1

Trang 2

BỆNH THẬN VÀ THAI NGHÉN

2

ThS BS Triệu Lê Phong

Trang 3

 Thuận lợi cho nhiễm trùng

• Có thể gây cơn đau quặn thận (hiếm)

• Tồn tại đến 12w sau sinh

3

THAY ĐỔI THẬN-TN TRONG THAI KỲ

Trang 4

Chức năng

- Lọc CT và lưu lượng máu thận , tăng trên 30-50%

Bình thường

 giảm Cre máu (max 35-44%)

Cre máu>80mol/l  chức năng thận

- Proteine niệu: tăng gấp đôi

Trang 5

Thể tích tuần hoàn

- Phù

- Nước toàn bộ 6-9 lít

(4-7 lít ở khoang kẽ và huyết tương)

- Ngưỡng thẩm thấu  (khát, tiết ADH)

 Na máu , >140mmol/l: Na máu

- Bánh nhau tiết Vasopressinase  tăng giáng hoá

Vasopressin (gấp 4 lần)

5

THAY ĐỔI THẬN-TN TRONG THAI KỲ

Trang 7

1 Tiền sản giật- Sản giật

2 Nhiễm trùng đường tiết niệu

3 Suy thận cấp

4 Suy thận mạn

7

BỆNH THẬN-TN TRONG THAI KỲ

Trang 9

• Nhiễm trùng tiết niệu ở phụ

nữ mang thai có nhiều hình

thái lâm sàng, kèm theo đó là

sự đa dạng trên biểu hiện

lâm sàng

SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN

Trang 10

• NTTNKC thường gặp nhất

• NTTNKTC do vi khuẩn mà không có bất

kỳ triệu chứng điển hình nào liên quan

đến nhiễm trùng tiết niệu

• Do những thay đổi xảy ra trong cơ thể,

phụ nữ mang thai có nhiều khả năng bị

viêm thận-bể thận nếu họ bị nhiễm trùng

tiết niệu [24]

• Phát hiện sớm và điều trị tích cực

đường tiết niệu ở phụ nữ có thai rất quan trọng

• Phát hiện sớm và điều trị tích cực

đường tiết niệu ở phụ nữ có thai rất quan trọng

24 Smaill F M, Vazquez J C, (2019)

Trang 11

• Tiêu chuẩn CHẨN ĐOÁN Nhiễm

khuẩn niệu không triệu chứng

theo EAU Guidelines về nhiễm

- mẫu lấy bằng ống sonde

>100CFU/mL

+

27 G Bonkat (Chair) R B, F Bruyère, T Cai,, S.E Geerlings B K, J Kranz, S Schubert,, A Pilatz R V,

F Wagenlehner, Guidelines Associates: K Bausch W D, et al, (2023),

• EAU Guidelines về NTTN(2023) và Đồng thuận lâm sàng về NTTN trong thai kỳ của

ACOG (2023) Chẩn đoán Nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng dựa vào cấy nước tiểu [26],[27]

26 “Urinary Tract Infections in Pregnant Individuals", Obstetrics & Gynecology

Trang 12

• Chẩn đoán viêm bàng quang

dựa trên tiền sử xuất hiện các

triệu chứng đường tiết niệu

CHẨN ĐOÁN VIÊM BÀNG QUANG theo EAU Guidelines về NTTN(2023) và Đồng thuận lâm sàng về NTTN trong thai kỳ của ACOG (2023) : nên đánh giá bệnh nhân có triệu chứng

viêm bàng quang cấp tính bằng cấy nước tiểu

2 Nguyễn Vũ Quốc Huy, Cao Ngọc Thành, Lê Minh Tâm, và cộng sự, (2022)

Trang 13

• Xét nghiệm nước tiểu bao gồm đánh giá bạch cầu, hồng cầu và nitrit

• Nên thực hiện cấy nước tiểu và xét nghiệm độ nhạy cảm với kháng sinh

đồ trong

• Siêu âm khảo sát hệ tiết niệu và MRI khi cần thiết [27]

CHẨN ĐOÁN VIÊM THẬN BỂ THẬN: EAU Guidelines 2023 và ACOG 2023 đều khuyến cáo Nên nghi ngờ viêm bể thận khi có sốt từ 38,0° C trở lên và xét nghiệm nước tiểu gợi ý, cùng với các triệu chứng khác của nhiễm trùng đường sinh dục trên

Trang 14

• Xét nghiệm nước tiểu là công cụ

Giá trị tiên

đoán âm Que thử

Bạch Cầu 72-97 41-86 43-56 82-91 Nitrit 19-48 92-100 50-83 70-88 Bạch cầu

hoặc Nitrit

46-100 42-98 52-68 79-98

Protein 3+ 96 87 Protein 1+ 91-100 65-99

Soi dưới kinh hiển vi

>5 BC/HPF

Nên cấy nước tiểu để xác nhận

chẩn đoán và cho phép điều

chỉnh liệu pháp kháng

sinh [26]

SÀNG LỌC

VÀ CHẨN ĐOÁN

Trang 15

• Tiêu chuẩn vàng cho nước tiểu bị

nhiễm khuẩn là vi khuẩn phát

triển > 10^5 CFU/ml)[8],[26],

• Mẫu lấy bằng sonde, vi khuẩn

phát triể 100 CFU/mL có thể coi

là Dương tính[26]

8 Bono M J, Leslie S W, Reygaert W C.(2023) Urinary Tract Infection

Trang 16

Lưu ý khi sàng lọc và chẩn đoán Nhiễm trùng

niệu

• Chỉ nên chẩn đoán hoặc điều trị NTNKTC

ở bệnh nhân mang thai và bệnh nhân có niêm mạc bàng quang không liên tục

• Cấy nước tiểu chỉ được khuyến nghị khi chẩn đoán viêm bể thận cấp tính, điều trị

biểu hiện triệu chứng bất thường hoặc triệu chứng không thuyên giảm trong vòng bốn tuần sau khi kết thúc điều trị.

• Sử dụng các que thử để chẩn đoán ít bằng chứng tin cậy [7]

7 Bonkat G B R, Bruyère F, et al (2020), "EAU guidelines on urological infections European as sociation

of Urology 2020

Trang 17

• Lưu ý khi sàng lọc và chẩn đoán Nhiễm trùng niệu

• Trước khi bắt đầu điều trị, bác sĩ nên xem lại kết quả phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu

• Trong trường hợp các triệu chứng rất nghiêm trọng, có thể bắt đầu điều trị bằng kháng sinh trong khi chờ kết quả xét nghiệm

• Nếu các triệu chứng kéo dài, cấy nước tiểu lặp lại nên được thực hiện để hướng dẫn điều trị tiếp theo [4]

4 Anger J, Lee U, Ackerman A L, Chou R, et al, (2019)

Trang 18

• Nên sàng lọc ASB bằng cấy nước

tiểu một lần trong lần khám sớm

trong quá trình chăm sóc trước khi

sinh Không có đủ bằng chứng để

khuyến cáo ủng hộ hoặc phản đối

việc sàng lọc lại trong thai kỳ sau khi

kết quả nuôi cấy ban đầu âm tính

• Cấy nước tiểu trong khoảng thời gian từ 12 đến

16 tuần tuổi thai (khuyến nghị “B”)

https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/ asymptomatic-bacteriuria-in-adults-screening

Trang 19

• Cơ quan chăm sóc Sức khỏe Dự phòng Canada (2018) khuyến nghị sàng lọc phụ nữ mang thai một lần trong ba tháng đầu bằng cấy nước tiểu để tìm vi khuẩn niệu không triệu chứng[20]

• Mạng hướng dẫn liên trường đại học Scotland, Scotland (SIGN): Cấy nước tiểu định lượng tiêu chuẩn nên được thực hiện thường quy ở lần khám thai đầu tiên Xác nhận sự hiện diện của vi khuẩn niệu bằng cấy nước tiểu lần thứ hai Không sử dụng que thử để sàng lọc nhiễm trùng đường tiết niệu[20]

20 Moore A, Doull M, Grad R, Groulx S, et al, (2018)

Trang 20

• NICE năm 2017: Phụ nữ nên được sàng lọc định kỳ vi khuẩn niệu không triệu chứng bằng cấy nước tiểu giữa dòng sớm trong thai kỳ

• Học viện Bác sĩ Gia đình Hoa Kỳ: Phụ nữ mang thai nên được sàng lọc vi khuẩn niệu không triệu chứng trong ba tháng đầu của thai kỳ [20]

20 Moore A, Doull M, Grad R, Groulx S, et al, (2018)

Trang 21

ĐIỀU TRỊ

Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng

• ACOG 2023 khuyến cáo : Các bác sĩ lâm sàng nên kê đơn một đợt kháng sinh nhắm mục tiêu kéo dài 5–7 ngày để điều trị NTTNKTT với

số lượng khuẩn lạc từ 100.000 CFU/mL trở lên Không có đủ bằng chứng để khuyến nghị ủng hộ hoặc phản đối sàng lọc lặp lại sau khi điều trị thích hợp giai đoạn đầu của NTTNKTT[26]

26"Urinary Tract Infections in Pregnant Individuals", Obstetrics &

Gynecology

Trang 22

• Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng

Thuốc kháng sinh thường dùng:

• Fosfomycin đơn liều có thể điều trị thành công NTTN[ 2]

12 Habak P J, Griggs J R P.(2023) Urinary Tract Infection In PregnancyStatPearls.

ĐIỀU TRỊ

Trang 23

Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng

• Có thể sử dụng kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn và thường sẵn có

• Tham khảo, đề xuất phác đồ điều trị kháng sinh trong viêm bàng quang, hoặc viêm bể thận tuỳ nền tảng y tế và sự hiện diện của các yếu tố phức tạp khác [7]

7 Bonkat G B R, Bruyère F, et al (2020), "EAU guidelines on urological infections European as sociation

of Urology 2020

ĐIỀU TRỊ

Trang 24

Viêm bàng quang

ĐIỀU TRỊ

Trang 25

Viêm bàng quang

ACOG 2023 khuyến cáo : Các bác sĩ lâm sàng nên điều trị viêm bàng quang cấp tính ở người mang thai bằng một liệu trình kháng sinh kéo dài 5-7 ngày Nếu bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm trước khi có kết quả nuôi cấy và độ nhạy thì nên tránh dùng phác đồ amoxicillin hoặc ampicillin do tỷ lệ

vi khuẩn E coli kháng thuốc cao ở hầu hết các khu vực [ 26 ]

26"Urinary Tract Infections in Pregnant Individuals", Obstetrics &

Gynecology

ĐIỀU TRỊ

Trang 26

Kháng sinh Liều lượng

Nitrofurantoin 100 mg/ 12 giờ x 5-7 ngày SD trong 3 tháng đầunếu không có lựa chọn thay thế thích hợp Tránh dùng để điều trị

viêm bể thận Cephalexin 250-500 mg uống / 6 giờ trong 5-7 ngày

Sulfamethoxazole-trimethoprim

800/160 mg/12 giờ x 5-7 ngày SD trong ba tháng đầu tiên nếu không có lựa chọn thay thế phù hợp

Ở những vùng có tỷ lệ kháng trimethoprim-sulfamethoxazole trên 20%, tránh bắt đầu điều trị trước khi có kết quả nuôi cấy

Fosfomycin 3 g uống một lần Tránh dùng để điều trị viêm bể thận do thận không thể đạt được nồng độ điều trị

Amoxicillin 500 mg uống / 8 giờ x 5-7 ngày

875 mg uống /12 giờ x 5-7 ngày Mức độ kháng cự cao; tránh nếu bắt đầu điều trị trước khi có kết quả nuôi cấy

clavulanate 500 mg uống /8 giờ tx 5-7 ngày

875 mg uống / 12 giờ x 5-7 ngày Mức độ kháng cao; tránh nếu bắt đầu điều trị trước khi có kết quả nuôi cấy

Bảng 2: Phác đồ điều trị NTTNKTT và Viêm bàng quang theo ACOG 2023

Trang 27

LỰA CHỌN ĐẦU TAY

Nitrofurantoin macrocrystal 50-100 mg x4 lần 5 ngày

Nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals 100 mg x 2 lần 5 ngày

Nitrofurantoin macrocrystal

Pivmecillinam 400 mg ngày x 3 lần 3-5 ngày

Bảng 3 Đề xuất phác đồ điều trị kháng sinh trong viêm bàng quang theo

EAU Guideline 2023 [27]

27 G Bonkat (Chair) R B, F Bruyère, T Cai,, S.E Geerlings B K, J Kranz, S Schubert,, A Pilatz R V, F

Wagenlehner, Guidelines Associates: K Bausch W D, et al, (2023)

ĐIỀU TRỊ

Trang 28

Bảng 3 Đề xuất phác đồ điều trị kháng sinh trong viêm bàng quang

theo EAU Guideline 2023 [27]

LỰA CHỌN THAY THẾ

Cephalosporin

(ví dụ cefadroxil)

500 mg x2 lần 3 ngày

Nếu kiểu kháng thuốc đối với E coli < 20%

Trimethoprim 200 mg x2 lần 5 ngày Không dùng trong quý 1

và 3 của thai kỳTrimethoprim-

sulfamethoxazol

160/800 mg x2 lần 3 ngày Không dùng trong quý 1

và 3 của thai kỳ

Wagenlehner, Guidelines Associates: K Bausch W D, et al, (2023)

Trang 29

•Viêm bàng quang

Penicillin, cephalosporin, fosfomycin, nitrofurantoin (không dùng trong trường hợp

thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase và

trong giai đoạn cuối của thai kỳ), trimethoprim (không dùng trong quý đầu) và sulphonamid

(không dùng trong quý 3) có thể được xem xét[27]

27 Bonkat G B R, Bruyère F, et al (2020), "EAU guidelines on urological infections European as

sociation of Urology 2020

ĐIỀU TRỊ

Trang 30

Viêm thận bể thận

Trang 31

Viêm thận bể thận

ACOG 2023 khuyến cáo:

• Các bác sĩ lâm sàng ban đầu nên quản lý bệnh viêm thận bể

thận trong thai kỳ ở cơ sở điều trị nội trú

• Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm phải có khả năng thâm

nhập mô thận đầy đủ và nhắm mục tiêu chống lại các mầm bệnh có khả năng nhất

• Liệu pháp kháng sinh nên được điều chỉnh khi cần thiết dựa

trên kết quả cấy nước tiểu và độ nhạy cảm

• Nên tiếp tục dùng kháng sinh đường tiêm cho đến khi bệnh

nhân cải thiện lâm sàng Bệnh nhân phải hoàn thành tổng cộng

14 ngày điều trị bằng kháng sinh [ 26 ]

26 “Urinary Tract Infections in Pregnant Individuals", Obstetrics &

Gynecology

Trang 32

KHÁNG SINH LIỀU LƯỢNG

Viêm thận- bể thận mức độ nặng kèm hệ thống miễn dịch kém và/ hoặc tắc nghẽn đường tiết niệu

Bảng 4: Một số kháng sinh thường dùng điều trị viêm thận bể thận trong thai kỳ [2]

Trang 33

5 mg/kg IV mỗi 24 giờ

Aztreonam (thích hợp ở bệnh

nhân dị ứng B-lactam) 1 g IV mỗi 8-12 giờ

Bảng 5: Phác đồ điều trị Viêm bể thận theo ACOG 2023

Trang 34

Phác đồ điều trị kháng sinh đường uống theo kinh nghiệm trong viêm bể

thận [28] (điều trị ngoại trú) theo EAU Guideline 2023

ngày

dưới 10% (không được khuyến

cáo là thuốc điều trị đầu tay trong thai kỳ)

Trimethoprim

sulfamethoxazol

160/800 mg x2 lần 14 ngày Nếu điều trị theo kinh nghiệm,

nên tiêm tĩnh mạch liều khởi đầu của kháng sinh đường tiêm tác dụng kéo dài (ví dụ ceftriaxone)

Wagenlehner, Guidelines Associates: K Bausch W D, et al, (2023),

Trang 35

Viêm thận bển thận

• Trong trường hợp nặng, cần điều trị nội trú,

ưu tiên dùng kháng sinh tiêm

• Phác đồ kháng sinh tiêm theo EAU Guideline

2023 [27]

ĐIỀU TRỊ

Trang 36

KHÁNG SINH LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY LƯU Ý

ĐIỀU TRỊ ĐẦU TAY

Cefotaxim 2 g x 3 lần Không được nghiên cứu như đơn

trị liệu trong viêm bể thận cấp tính không biến chứng.

Ceftriaxone 1-2 g mỗi ngày Nghiên cứu liều thấp hơn, nhưng

khuyến cáo liều cao hơn.

Ciprofloxacin 400 mg x 2 lần không được khuyến cáo là thuốc điều trị đầu tay trong thai kỳ

levofloxacin 750 mg mỗi ngày

ĐIỀU TRỊ BẬC HAI

Cefepim 1-2 g x2 lần Nghiên cứu liều thấp hơn, nhưng

khuyến cáo liều cao hơn.

Piperacilin/tazobactam 2,5-4,5 g x3 lần

Gentamicin 5 mg/kg mỗi ngày Không được nghiên cứu như đơn

trị liệu trong viêm bể thận cấp tính không biến chứng.

Amikacin 15 mg/kg mỗi ngày

Trang 37

LỰA CHỌN THAY THẾ CUỐI CÙNG

nhân có kết quả nuôi cấy sớm cho thấy sự hiện diện của các sinh vật đa kháng

Trang 38

Viêm thận bển thận

• Sau khi cải thiện lâm sàng, điều trị bằng đường tiêm cũng có thể được chuyển sang điều trị bằng đường uống trong tổng thời gian điều trị từ 7 đến 10 ngày.

ĐIỀU TRỊ

Trang 39

Theo dõi điều trị

• Với việc sử dụng kháng sinh, bệnh nhân có thể biểu hiện tình trạng ban đầu xấu đi do giải phóng nội độc tố,

• Hầu hết bệnh nhân đều cải thiện trong vòng

72 giờ [11]

• Sau 2 đến 4 tuần sau khi kết thúc điều trị, nên cấy nước tiểu để đảm bảo rằng không xảy ra tái nhiễm [12].

11 Gilstrap L C, 3rd, Ramin S M, (2001), "Urinary tract infections during pregnancy",

12 Habak P J, Griggs J R P Urinary Tract Infection In Pregnancy

ĐIỀU TRỊ

Trang 40

- Giai đoạn đầu: thường do nôn

Hay gặp nhất của STC/thai kỳ là

hoại tử ống thận cấp do thiếu máu

SUY THẬN CẤP

TRONG THAI KỲ

Tiêu đề	Bệnh Thận Và Thai Nghén
Tác giả	ThS. BS. Triệu Lê Phong

Định dạng
Số trang	49
Dung lượng	1,97 MB