Kinh Tế - Quản Lý - Kỹ thuật - Kiến trúc - Xây dựng Nghiên cứu ứng dụng ống nong trong phẫu thuật TVĐĐ đơn tầng CSVTLC tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Nguyễn Lê Bảo Tiến i LỜI CẢM ƠN Có được kết quả này tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệ nh viện Hữu nghị Việt - Đức, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nộ i. Tôi cũng vô cùng cảm ơn cố PGS Tôn Thất Bách ngườ i khai sinh ra bộ phận phẫu thuật cột sống đầu tiên, nay là Khoa Phẫu thuật cột số ng; PGS. TS Nguyễn Văn Thạch, vừa là người Thầy vừa là người chú, ngườ i có công đầu xây dựng Khoa Phẫu thuật cột sống từ khi còn trứng nướ c, là môi trường cho tôi hoàn thành bản luận án; Thầy hướng dẫn khoa họ c PGS.TS Đào Xuân Tích; GS, TS Nguyễn Tiến Quyết người đã quyết đị nh bố trí tôi về làm việc tại Khoa Phẫu thuật cột sống; GS, TS Hà Văn Quyế t người giành cho tôi nhiều sự giúp đỡ trong quá trình đào tạ o; các nhà khoa học trong các hội đồng chấm luận án; các nhà khoa học đã nhậ n xét góp ý bản luận án; các cán bộ thông tin khoa học thuộc Thư viện Bệnh viện Hữ u nghị Việt - Đức, Thư viện trường Đại học Y Hà Nội, Thư viện Quố c gia, Thư viện Khoa học Công nghệ, mạng VISTA của Cục Thông tin Khoa họ c và Công nghệ; các bác sĩ, y tá, nhân viên y tế đang công tác tại Khoa Phẫ u thuật cột sống Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức và tất cả bạn bè gầ n xa, trong nước và ngoài nước đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu luậ n án. Và cuối cùng, đặc biệt tôi xin giành sự cảm ơn sâu nặng đối với các bậ c sinh thành và những thành viên thân thích trong gia đình, đ ã giành cho tôi nhiều ưu ái, giúp đỡ tôi về mọi mặt, động viên khích lệ tôi trong suố t quá trình hoàn thành bản luận án này. Hà Nội, ngày tháng năm 2013 Nguyễn Lê Bảo Tiến ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan toàn bộ các kết quả đề tài là củ a bản thân tôi đạt được trong quá trình nghiên cứ u. Tất cả các số liệu, tài liệu trích dẫ n hoàn toàn khách quan và trung thực. Hà Nội, ngày........ tháng ...... năm 2013 Người cam đoan: Nguyễn Lê Bảo Tiến iii MỤC LỤC LỜI CẢM Ơ N LỜI CAM Đ OAN MỤC LỤ C DANH MỤ C HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC BẢ NG CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU ............................ 3 1.1. LỊCH SỬ PHẪU THUẬT LẤY NHÂN THOÁT VỊ ÍT XÂM LẤN .............. 3 1.1.1. Trên thế giớ i: ........................................................................................... 3 1.1.2. Tại Việ t Nam:........................................................................................ 10 1. 2 . ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU – SINH LÝ ........................................................ 11 1.2.1. Đặc điểm giải phẫ u: .............................................................................. 11 1.2.2. Sinh lý bệ nh: ......................................................................................... 21 1.2.3. Các bất thường giải phẫu vùng cột sống thắt lư ng - cùng .................... 21 1.3. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG ...... 24 1.3.1. Lâm sàng: .............................................................................................. 24 1.3.2. Cậ n lâm sàng: ........................................................................................ 27 1.4. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG ...... 31 1.4.1. Mổ mở lấy nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lư ng - cùng: ............... 31 1.4.2. Phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm ít xâm lấn với METRx và Quadrant....... 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 34 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: .................................................................... 34 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệ nh nhân: ........................................................... 34 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ : ............................................................................... 34 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................... 34 2.2.1. Thiết kế nghiên cứ u............................................................................... 34 2.2.2. Cỡ mẫ u: ................................................................................................. 34 2.3. KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU: ...................................................................... 35 2.3.1. Phương pháp thu thập số liệ u:............................................................... 35 2.3.2. Các thông tin thu thập khi nghiên cứu: ................................................. 35 iv 2.4. QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TVĐĐ CỘT SỐNG THẮ T LƯNG - CÙNG ................................................................................................. 50 2.4.1. Các bước trước mổ ................................................................................ 50 2.4.2. Phẫu thuậ t.............................................................................................. 52 2.4.3. Theo dõi sau mổ .................................................................................... 53 2.4.4. Theo dõi sau khi xuất việ n .................................................................... 54 2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU : ...................................................................................... 54 2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ......................................................................... 55 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ.............................................................................. 56 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN .................................................. 56 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giớ i......................................................... 56 3.1.2. Chỉ số khối cơ thể .................................................................................. 57 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ........................................ 58 3.2.1. Đặc điể m lâm sàng ................................................................................ 58 3.2.2. Đặc điểm cậ n lâm sàng ......................................................................... 60 3.2.3. Đặc điểm liên quan giữa cậ n lâm sàng và lâm sàng: ............................ 66 3.3. KẾT QUẢ LIÊN QUAN PHẪU THUẬT .................................................... 69 3.3.1. Lượng máu mất trong mổ : .................................................................... 69 3.3.2. Thời gian tiến hành phẫu thuậ t.............................................................. 69 3.3.3. Thời gian nằm viện sau mổ ................................................................... 69 3.3.4. Kết quả điều trị chung theo MacNab sửa đổ i ....................................... 70 3.3.5. Kết quả theo McNab dựa trên chỉ số khối cơ thể .................................. 70 3.3.6. Kết quả theo McNab dựa trên thời gian diễn biến bệ nh ....................... 71 3.3.7. Kết quả theo McNab với từng vùng hẹp ống số ng ............................... 71 3.3.8. Kết quả theo McNab với tầng thoát vị .................................................. 72 3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬ N LÂM SÀNG ...................................................................................................... 73 3.4.1. Kết quả điều trị với thang điểm ODI trước và sau mổ 12 tháng........... 73 3.4.2. Mức cải thiện thang điểm ODI theo thể thoát vị .................................. 73 3.4.3. Mức cải thiện thang điểm ODI theo nhóm tuổ i .................................... 74 3.4.4. Mức độ đau lưng trước và sau phẫu thuậ t 6 tháng và sau 12 tháng...... 75 3.4.5. Mức độ cải thiện triệu chứng đau lưng trước và sau mổ 12 tháng theo v từng thể thoát vị ............................................................................................... 76 3.4.6. Mức độ cải thiện triệu chứng đau lưng trước và sau mổ 12 tháng theo độ thoái hóa đĩa đệ m ....................................................................................... 77 3.4.7. Mức độ đau chân trước và sau phẫu thuậ t 6 tháng và 12 tháng............ 78 3.4.8. Mức độ cải thiện triệu chứng đau chân theo thể thoát vị ...................... 78 3.4.9. Tai biến và biến chứng liên quan phẫu thuật ........................................ 79 CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN ........................................................................... 80 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN .................................................. 80 4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi giớ i.......................................................... 80 4.1.2. Chỉ số khối cơ thể .................................................................................. 81 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ........................................ 82 4.2.1. Đặc điể m lâm sàng ................................................................................ 82 4.2.2. Đặc điểm cậ n lâm sàng ......................................................................... 85 4.3. ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ........ 90 4.3.1. Liên quan giữa hình thái thoát vị với mức giảm chức năng cột số ng trước mổ .......................................................................................................... 90 4.3.2. Liên quan giữa hình thái thoát vị với mức độ đ au ................................ 90 4.3.3. Liên quan giữa mức độ đau chân, đau chân và độ thoái hóa ................ 91 4.4. KẾT QUẢ LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT .....................
Trang 1Nghiên cứu ứng dụng ống nong trong phẫu thuật TVĐĐ đơn tầng CSVTLC tại Bệnh viện Hữu nghị
Việt Đức
Nguyễn Lê Bảo Tiến
Trang 2Có được kết quả này tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội
Tôi cũng vô cùng cảm ơn cố PGS Tôn Thất Bách người khai sinh ra
bộ phận phẫu thuật cột sống đầu tiên, nay là Khoa Phẫu thuật cột sống; PGS TS Nguyễn Văn Thạch, vừa là người Thầy vừa là người chú, người
có công đầu xây dựng Khoa Phẫu thuật cột sống từ khi còn trứng nước, là môi trường cho tôi hoàn thành bản luận án; Thầy hướng dẫn khoa học PGS.TS Đào Xuân Tích; GS, TS Nguyễn Tiến Quyết người đã quyết định
bố trí tôi về làm việc tại Khoa Phẫu thuật cột sống; GS, TS Hà Văn Quyết người giành cho tôi nhiều sự giúp đỡ trong quá trình đào tạo; các nhà khoa học trong các hội đồng chấm luận án; các nhà khoa học đã nhận xét góp ý bản luận án; các cán bộ thông tin khoa học thuộc Thư viện Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức, Thư viện trường Đại học Y Hà Nội, Thư viện Quốc gia, Thư viện Khoa học Công nghệ, mạng VISTA của Cục Thông tin Khoa học
và Công nghệ; các bác sĩ, y tá, nhân viên y tế đang công tác tại Khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức và tất cả bạn bè gần xa, trong nước và ngoài nước đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu luận án
Và cuối cùng, đặc biệt tôi xin giành sự cảm ơn sâu nặng đối với các bậc sinh thành và những thành viên thân thích trong gia đình, đã giành cho tôi nhiều ưu ái, giúp đỡ tôi về mọi mặt, động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình hoàn thành bản luận án này
Hà Nội, ngày tháng năm 2013
Nguyễn Lê Bảo Tiến
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan toàn bộ các kết quả đề tài là của bản thân tôi đạt được trong quá trình nghiên cứu
Tất cả các số liệu, tài liệu trích dẫn hoàn toàn khách quan và trung thực
Hà Nội, ngày tháng năm 2013
Người cam đoan: Nguyễn Lê Bảo Tiến
Trang 4LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC BẢNG
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU 3
1.1 LỊCH SỬ PHẪU THUẬT LẤY NHÂN THOÁT VỊ ÍT XÂM LẤN 3
1.1.1 Trên thế giới: 3
1.1.2 Tại Việt Nam: 10
1 2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU – SINH LÝ 11
1.2.1 Đặc điểm giải phẫu: 11
1.2.2 Sinh lý bệnh: 21
1.2.3 Các bất thường giải phẫu vùng cột sống thắt lưng - cùng 21
1.3 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG 24
1.3.1 Lâm sàng: 24
1.3.2 Cận lâm sàng: 27
1.4 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG 31
1.4.1 Mổ mở lấy nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng: 31
1.4.2 Phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm ít xâm lấn với METRx và Quadrant 32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 34
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 34
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 34
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34
2.2.2 Cỡ mẫu: 34
2.3 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU: 35
2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu: 35
2.3.2 Các thông tin thu thập khi nghiên cứu: 35
Trang 52.4 QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT
LƯNG - CÙNG 50
2.4.1 Các bước trước mổ 50
2.4.2 Phẫu thuật 52
2.4.3 Theo dõi sau mổ 53
2.4.4 Theo dõi sau khi xuất viện 54
2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU: 54
2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 56
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 56
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 56
3.1.2 Chỉ số khối cơ thể 57
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 58
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 58
3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 60
3.2.3 Đặc điểm liên quan giữa cận lâm sàng và lâm sàng: 66
3.3 KẾT QUẢ LIÊN QUAN PHẪU THUẬT 69
3.3.1 Lượng máu mất trong mổ: 69
3.3.2 Thời gian tiến hành phẫu thuật 69
3.3.3 Thời gian nằm viện sau mổ 69
3.3.4 Kết quả điều trị chung theo MacNab sửa đổi 70
3.3.5 Kết quả theo McNab dựa trên chỉ số khối cơ thể 70
3.3.6 Kết quả theo McNab dựa trên thời gian diễn biến bệnh 71
3.3.7 Kết quả theo McNab với từng vùng hẹp ống sống 71
3.3.8 Kết quả theo McNab với tầng thoát vị 72
3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 73
3.4.1 Kết quả điều trị với thang điểm ODI trước và sau mổ 12 tháng 73
3.4.2 Mức cải thiện thang điểm ODI theo thể thoát vị 73
3.4.3 Mức cải thiện thang điểm ODI theo nhóm tuổi 74
3.4.4 Mức độ đau lưng trước và sau phẫu thuật 6 tháng và sau 12 tháng 75 3.4.5 Mức độ cải thiện triệu chứng đau lưng trước và sau mổ 12 tháng theo
Trang 63.4.6 Mức độ cải thiện triệu chứng đau lưng trước và sau mổ 12 tháng theo
độ thoái hóa đĩa đệm 77
3.4.7 Mức độ đau chân trước và sau phẫu thuật 6 tháng và 12 tháng 78
3.4.8 Mức độ cải thiện triệu chứng đau chân theo thể thoát vị 78
3.4.9 Tai biến và biến chứng liên quan phẫu thuật 79
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 80
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 80
4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 80
4.1.2 Chỉ số khối cơ thể 81
4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 82
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 82
4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 85
4.3 ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 90
4.3.1 Liên quan giữa hình thái thoát vị với mức giảm chức năng cột sống trước mổ 90
4.3.2 Liên quan giữa hình thái thoát vị với mức độ đau 90
4.3.3 Liên quan giữa mức độ đau chân, đau chân và độ thoái hóa 91
4.4 KẾT QUẢ LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT 91
4.4.1 Thời gian phẫu thuật 91
4.4.2 Lượng máu mất trong mổ 92
4.4.3 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 92
4.4.4 Đánh giá kết quả điều trị chung theo MacNab sửa đổi 93
4.4.5 Kết quả theo MacNab dựa trên thời gian xuất hiện đau chân 93
4.4.6 Kết quả theo MacNab dựa trên chỉ số khối cơ thể 95
4.4.7 Kết quả theo MacNab với từng vùng hẹp ống sống 96
4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 98
4.4.1 Kết quả điều trị theo thang điểm ODI 98
4.4.2 Mức độ đau lưng sau mổ 100
4.4.3 Mức độ đau chân sau mổ 100
4.4.4 Các tai biến và biến chứng 100
4.5 BÀN LUẬN VỀ QUY TRÌNH DỰ KIẾN 107
Trang 74.5.1 Bước 1: Trước mổ 107
4.5.2 Bước 2: các thì mổ sử dụng hệ thống ống nong 109
4.5.3 Bước 3: theo dõi sau mổ 115
KẾT LUẬN 116
I KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: 116
II VỀ QUY TRÌNH KỸ THUẬT: 116
III KIẾN NGHỊ 115
1 Bước trước mổ : 116
2 Bước trong mổ : 117
3 Bước sau mổ : 117
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC 116 TÀI LIỆU THAM KHẢO 118 117
Trang 8Hình 1.1: Minh họa vị trí tiếp cận trong lấy đĩa đệm qua da 4
Hình 1.2: Phẫu thuật lấy đĩa đệm nội soi qua da có LASER hỗ trợ 5
Hình 1.3: Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua da 6
Hình 1.4: Tạo hình nhân nhày bằng sóng cao tần 7
Hình 1.5: Hệ thống ống nong với đường kính tăng dần (METRx) 9
Hình 1.6: Đốt sống thắt lưng thứ 2 nhìn trên 11
Hình 1.7: Xương đốt sống thắt lưng nhìn từ phía sau .13
Hình 1.8: Lỗ liên hợp gian đốt sống thắt lưng 14
Hình 1.9: Dây chằng ngoài lỗ liên hợp 15
Hình 1.10: Đĩa đệm và các thành phần cấu tạo 16
Hình 1.11: Mối liên quan giữa đĩa đệm và rễ thần kinh thắt lưng - cùng 18
Hình 1.12: Các thành phần phía sau liên quan với đường đi qua bờ dưới hai cuống cung 19
Hình 1.13: Vị trí thoát vị liên quan với các mốc giải phẫu 19
Hình 1.14: Ba cửa sổ tiếp cận ống sống 20
Hình 1.15: Sơ đồ minh họa các vùng hẹp ống sống 20
Hình 1.16: Bốn đốt sống thắt lưng, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật viên sẽ xác định mức L4-L5 khác nhau .22
Hình 1.17: Sơ đồ các bất thường giải phẫu rễ thần kinh thắt lưng - cùng theo Kadish 23
Hình 1.18: Thoát vị qua vai rễ về mặt lý thuyết sẽ làm đau tăng lên khi ngả cùng bên với thoát vị (A), còn thoát vị qua nách thì ngược lại (B) 25 Hình 1.19: Vùng chi phối cảm giác của rễ thần kinh từ L2 đến S1 26
Hình 1.20: Thoát vị thể lồi 28
Hình 1.21: Thoát vị thể rách bao xơ còn cuống 29
Hình 1.22: Thoát vị thể di trú 30
Hình 1.23: Thoát vị thể lồi (a và b) có chiều ngang lớn hơn chiều cao, trong khi thoát vị thể rách bao xơ còn cuống có chiều ngang nhỏ hơn chiều cao, phần thoát vị vẫn liên tục với đĩa gốc 30
Trang 9Hình 1.24: Các hệ thống ống nong cố định cuối cùng 33
Hình 2.1: Thang điểm đánh giá mức độ đau 36
Hình 2.2: Sơ đồ phân vùng cảm giác .38
Hình 2.3: Mất vững cột sống thắt lưng - cùng trên X quang khi góc α > 50 ; khoảng cách BE >3.5mm; chênh lệch giữa góc cúi/ưỡn >150 39
Hình 2.4: Phân độ thoái hóa đĩa đệm cột sống trên phim chụp CHT theo Pfirrmann 39
Hình 2.5: Sơ đồ định khu vùng hẹp ống sống 40
Hình 2.6: Hệ thống ống nong METRx .42
Hình 2.7: Tư thế bệnh nhân 43
Hình 2.8 Vị trí rạch da 44
Hình 2.9 Vị trí ống nong đầu tiên cần hướng tới ở bờ dưới cung sau đốt sống trên (chấm tròn) 44
Hình 2.10 Đặt ống nong đầu tiên tách cân cơ 45
Hình 2.11 Đặt các ống nong tiếp theo tăng dần đường kính 45
Hình 2.12 Lắp đặt hệ thống ống nong và nguồn sáng 46
Hình 2.13 Mở cửa sổ xương 46
Hình 2.14 Cắt bỏ dây chằng vàng 47
Hình 2.13 Lấy bỏ nhân thoát vị, giải ép rễ thần kinh 47
Hình 2.15 Lấy thoát vị, giải ép rễ thần kinh bên đối diện 47
Hình 2.16: Tư thế bệnh nhân 53
Hình 4.1 : Đối với đĩa đệm bình thường (bên trái) lực tác động phân bố đồng đều giữa thành trước và thành sau thân đốt sống Trong trường hợp thoái hóa đĩa đệm (bên phải), lực tác động phân bố nhiều lên thành sau thân đốt sống và diện khớp, đây là nguy cơ gây nên thoát vị đĩa đệm ra phía sau nhiều hơn ở các đĩa đệm thoái hóa .80
Hình 4.2 : Đối với đĩa đệm bình thường, hệ thống giảm sóc thủy lực của đĩa đệm giúp phân bố lực trên hai mặt thân đốt sống Khi đĩa đệm thoái hóa và thoát vị, lực tác động truyền trực tiếp qua thân đốt sống và ngày càng làm nặng hơn tình trạng TVĐĐ 86
Trang 10Hình 4.4 : Thoát vị lỗ liên hợp bên trái 89
Hình 4.5: Tương quan chiều rộng ống sống ở trung tâm và ngách bên……96
Hình 4.6 : Đối chiếu vùng hẹp ống sống theo hai mặt phẳng 97
Hình 4.7 : Hình ảnh thoát vị tại hai vị trí: 97
Hình 4.8 : Giải ép bên đối diện 98
Hình 4.9: Kiểm tra vị trí L45 bằng C-arm trên hai bình diện 101
Hình 4.10 : Các vị trí rách màng cứng hay gặp trong mổ 103
Hình 5.1: Đặt kim chụp xác định tầng phẫu thuật trước mổ, bắt đầu từ đường giữa, hướng ra phía bên đối diện 110
Hình 5.2: Đặt kim dài dẫn đường và nguy cơ gây rách màng cứng, tổn thương rễ hoặc tổn thương thần kinh đuôi ngựa 111
Hình 5.3: Curette ngược số 2 hoặc số 3 112
Hình 5.4: Ống hút vi phẫu có lưỡi nhỏ để vén rễ 113
Hình 5.5: Phẫu tích thần kinh Woodson 114