Kinh Tế - Quản Lý - Kỹ thuật - Kiến trúc - Xây dựng Nghiên cứu ứng dụng ống nong trong phẫu thuật TVĐĐ đơn tầng CSVTLC tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Nguyễn Lê Bảo Tiến i LỜI CẢM ƠN Có được kết quả này tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệ nh viện Hữu nghị Việt - Đức, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nộ i. Tôi cũng vô cùng cảm ơn cố PGS Tôn Thất Bách ngườ i khai sinh ra bộ phận phẫu thuật cột sống đầu tiên, nay là Khoa Phẫu thuật cột số ng; PGS. TS Nguyễn Văn Thạch, vừa là người Thầy vừa là người chú, ngườ i có công đầu xây dựng Khoa Phẫu thuật cột sống từ khi còn trứng nướ c, là môi trường cho tôi hoàn thành bản luận án; Thầy hướng dẫn khoa họ c PGS.TS Đào Xuân Tích; GS, TS Nguyễn Tiến Quyết người đã quyết đị nh bố trí tôi về làm việc tại Khoa Phẫu thuật cột sống; GS, TS Hà Văn Quyế t người giành cho tôi nhiều sự giúp đỡ trong quá trình đào tạ o; các nhà khoa học trong các hội đồng chấm luận án; các nhà khoa học đã nhậ n xét góp ý bản luận án; các cán bộ thông tin khoa học thuộc Thư viện Bệnh viện Hữ u nghị Việt - Đức, Thư viện trường Đại học Y Hà Nội, Thư viện Quố c gia, Thư viện Khoa học Công nghệ, mạng VISTA của Cục Thông tin Khoa họ c và Công nghệ; các bác sĩ, y tá, nhân viên y tế đang công tác tại Khoa Phẫ u thuật cột sống Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức và tất cả bạn bè gầ n xa, trong nước và ngoài nước đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu luậ n án. Và cuối cùng, đặc biệt tôi xin giành sự cảm ơn sâu nặng đối với các bậ c sinh thành và những thành viên thân thích trong gia đình, đ ã giành cho tôi nhiều ưu ái, giúp đỡ tôi về mọi mặt, động viên khích lệ tôi trong suố t quá trình hoàn thành bản luận án này. Hà Nội, ngày tháng năm 2013 Nguyễn Lê Bảo Tiến ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan toàn bộ các kết quả đề tài là củ a bản thân tôi đạt được trong quá trình nghiên cứ u. Tất cả các số liệu, tài liệu trích dẫ n hoàn toàn khách quan và trung thực. Hà Nội, ngày........ tháng ...... năm 2013 Người cam đoan: Nguyễn Lê Bảo Tiến iii MỤC LỤC LỜI CẢM Ơ N LỜI CAM Đ OAN MỤC LỤ C DANH MỤ C HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC BẢ NG CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU ............................ 3 1.1. LỊCH SỬ PHẪU THUẬT LẤY NHÂN THOÁT VỊ ÍT XÂM LẤN .............. 3 1.1.1. Trên thế giớ i: ........................................................................................... 3 1.1.2. Tại Việ t Nam:........................................................................................ 10 1. 2 . ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU – SINH LÝ ........................................................ 11 1.2.1. Đặc điểm giải phẫ u: .............................................................................. 11 1.2.2. Sinh lý bệ nh: ......................................................................................... 21 1.2.3. Các bất thường giải phẫu vùng cột sống thắt lư ng - cùng .................... 21 1.3. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG ...... 24 1.3.1. Lâm sàng: .............................................................................................. 24 1.3.2. Cậ n lâm sàng: ........................................................................................ 27 1.4. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG ...... 31 1.4.1. Mổ mở lấy nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lư ng - cùng: ............... 31 1.4.2. Phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm ít xâm lấn với METRx và Quadrant....... 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 34 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: .................................................................... 34 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệ nh nhân: ........................................................... 34 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ : ............................................................................... 34 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................... 34 2.2.1. Thiết kế nghiên cứ u............................................................................... 34 2.2.2. Cỡ mẫ u: ................................................................................................. 34 2.3. KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU: ...................................................................... 35 2.3.1. Phương pháp thu thập số liệ u:............................................................... 35 2.3.2. Các thông tin thu thập khi nghiên cứu: ................................................. 35 iv 2.4. QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TVĐĐ CỘT SỐNG THẮ T LƯNG - CÙNG ................................................................................................. 50 2.4.1. Các bước trước mổ ................................................................................ 50 2.4.2. Phẫu thuậ t.............................................................................................. 52 2.4.3. Theo dõi sau mổ .................................................................................... 53 2.4.4. Theo dõi sau khi xuất việ n .................................................................... 54 2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU : ...................................................................................... 54 2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ......................................................................... 55 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ.............................................................................. 56 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN .................................................. 56 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giớ i......................................................... 56 3.1.2. Chỉ số khối cơ thể .................................................................................. 57 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ........................................ 58 3.2.1. Đặc điể m lâm sàng ................................................................................ 58 3.2.2. Đặc điểm cậ n lâm sàng ......................................................................... 60 3.2.3. Đặc điểm liên quan giữa cậ n lâm sàng và lâm sàng: ............................ 66 3.3. KẾT QUẢ LIÊN QUAN PHẪU THUẬT .................................................... 69 3.3.1. Lượng máu mất trong mổ : .................................................................... 69 3.3.2. Thời gian tiến hành phẫu thuậ t.............................................................. 69 3.3.3. Thời gian nằm viện sau mổ ................................................................... 69 3.3.4. Kết quả điều trị chung theo MacNab sửa đổ i ....................................... 70 3.3.5. Kết quả theo McNab dựa trên chỉ số khối cơ thể .................................. 70 3.3.6. Kết quả theo McNab dựa trên thời gian diễn biến bệ nh ....................... 71 3.3.7. Kết quả theo McNab với từng vùng hẹp ống số ng ............................... 71 3.3.8. Kết quả theo McNab với tầng thoát vị .................................................. 72 3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬ N LÂM SÀNG ...................................................................................................... 73 3.4.1. Kết quả điều trị với thang điểm ODI trước và sau mổ 12 tháng........... 73 3.4.2. Mức cải thiện thang điểm ODI theo thể thoát vị .................................. 73 3.4.3. Mức cải thiện thang điểm ODI theo nhóm tuổ i .................................... 74 3.4.4. Mức độ đau lưng trước và sau phẫu thuậ t 6 tháng và sau 12 tháng...... 75 3.4.5. Mức độ cải thiện triệu chứng đau lưng trước và sau mổ 12 tháng theo v từng thể thoát vị ............................................................................................... 76 3.4.6. Mức độ cải thiện triệu chứng đau lưng trước và sau mổ 12 tháng theo độ thoái hóa đĩa đệ m ....................................................................................... 77 3.4.7. Mức độ đau chân trước và sau phẫu thuậ t 6 tháng và 12 tháng............ 78 3.4.8. Mức độ cải thiện triệu chứng đau chân theo thể thoát vị ...................... 78 3.4.9. Tai biến và biến chứng liên quan phẫu thuật ........................................ 79 CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN ........................................................................... 80 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN .................................................. 80 4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi giớ i.......................................................... 80 4.1.2. Chỉ số khối cơ thể .................................................................................. 81 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ........................................ 82 4.2.1. Đặc điể m lâm sàng ................................................................................ 82 4.2.2. Đặc điểm cậ n lâm sàng ......................................................................... 85 4.3. ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ........ 90 4.3.1. Liên quan giữa hình thái thoát vị với mức giảm chức năng cột số ng trước mổ .......................................................................................................... 90 4.3.2. Liên quan giữa hình thái thoát vị với mức độ đ au ................................ 90 4.3.3. Liên quan giữa mức độ đau chân, đau chân và độ thoái hóa ................ 91 4.4. KẾT QUẢ LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT .....................
Nghiên cứu ứng dụng ống nong phẫu thuật TVĐĐ đơn tầng CSVTLC Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Nguyễn Lê Bảo Tiến i LỜI CẢM ƠN Có kết tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội Tôi vô cảm ơn cố PGS Tôn Thất Bách người khai sinh phận phẫu thuật cột sống đầu tiên, Khoa Phẫu thuật cột sống; PGS TS Nguyễn Văn Thạch, vừa người Thầy vừa người chú, người có cơng đầu xây dựng Khoa Phẫu thuật cột sống từ cịn trứng nước, mơi trường cho tơi hồn thành luận án; Thầy hướng dẫn khoa học PGS.TS Đào Xuân Tích; GS, TS Nguyễn Tiến Quyết người định bố trí tơi làm việc Khoa Phẫu thuật cột sống; GS, TS Hà Văn Quyết người giành cho tơi nhiều giúp đỡ q trình đào tạo; nhà khoa học hội đồng chấm luận án; nhà khoa học nhận xét góp ý luận án; cán thông tin khoa học thuộc Thư viện Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức, Thư viện trường Đại học Y Hà Nội, Thư viện Quốc gia, Thư viện Khoa học Công nghệ, mạng VISTA Cục Thông tin Khoa học Công nghệ; bác sĩ, y tá, nhân viên y tế công tác Khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức tất bạn bè gần xa, nước ngồi nước nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu luận án Và cuối cùng, đặc biệt xin giành cảm ơn sâu nặng bậc sinh thành thành viên thân thích gia đình, giành cho nhiều ưu ái, giúp đỡ mặt, động viên khích lệ tơi suốt q trình hồn thành luận án Hà Nội, ngày tháng năm 2013 Nguyễn Lê Bảo Tiến ii LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan tồn kết đề tài thân đạt trình nghiên cứu Tất số liệu, tài liệu trích dẫn hồn tồn khách quan trung thực Hà Nội, ngày tháng năm 2013 Người cam đoan: Nguyễn Lê Bảo Tiến iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU 1.1 LỊCH SỬ PHẪU THUẬT LẤY NHÂN THOÁT VỊ ÍT XÂM LẤN 1.1.1 Trên giới: 1.1.2 Tại Việt Nam: 10 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU – SINH LÝ 11 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu: 11 1.2.2 Sinh lý bệnh: 21 1.2.3 Các bất thường giải phẫu vùng cột sống thắt lưng - 21 1.3 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG 24 1.3.1 Lâm sàng: 24 1.3.2 Cận lâm sàng: 27 1.4 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG 31 1.4.1 Mổ mở lấy nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng: 31 1.4.2 Phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm xâm lấn với METRx Quadrant 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 34 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Cỡ mẫu: 34 2.3 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU: 35 2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu: 35 2.3.2 Các thông tin thu thập nghiên cứu: 35 iv 2.4 QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ TVĐĐ CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG 50 2.4.1 Các bước trước mổ 50 2.4.2 Phẫu thuật 52 2.4.3 Theo dõi sau mổ 53 2.4.4 Theo dõi sau xuất viện 54 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU: 54 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 55 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 56 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 56 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 56 3.1.2 Chỉ số khối thể 57 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 58 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 58 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 60 3.2.3 Đặc điểm liên quan cận lâm sàng lâm sàng: 66 3.3 KẾT QUẢ LIÊN QUAN PHẪU THUẬT 69 3.3.1 Lượng máu mổ: 69 3.3.2 Thời gian tiến hành phẫu thuật 69 3.3.3 Thời gian nằm viện sau mổ 69 3.3.4 Kết điều trị chung theo MacNab sửa đổi 70 3.3.5 Kết theo McNab dựa số khối thể 70 3.3.6 Kết theo McNab dựa thời gian diễn biến bệnh 71 3.3.7 Kết theo McNab với vùng hẹp ống sống 71 3.3.8 Kết theo McNab với tầng thoát vị 72 3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 73 3.4.1 Kết điều trị với thang điểm ODI trước sau mổ 12 tháng 73 3.4.2 Mức cải thiện thang điểm ODI theo thể thoát vị 73 3.4.3 Mức cải thiện thang điểm ODI theo nhóm tuổi 74 3.4.4 Mức độ đau lưng trước sau phẫu thuật tháng sau 12 tháng 75 3.4.5 Mức độ cải thiện triệu chứng đau lưng trước sau mổ 12 tháng theo v thể thoát vị 76 3.4.6 Mức độ cải thiện triệu chứng đau lưng trước sau mổ 12 tháng theo độ thối hóa đĩa đệm 77 3.4.7 Mức độ đau chân trước sau phẫu thuật tháng 12 tháng 78 3.4.8 Mức độ cải thiện triệu chứng đau chân theo thể thoát vị 78 3.4.9 Tai biến biến chứng liên quan phẫu thuật 79 CHƯƠNG : BÀN LUẬN 80 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 80 4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 80 4.1.2 Chỉ số khối thể 81 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 82 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 82 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 85 4.3 ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 90 4.3.1 Liên quan hình thái vị với mức giảm chức cột sống trước mổ 90 4.3.2 Liên quan hình thái vị với mức độ đau 90 4.3.3 Liên quan mức độ đau chân, đau chân độ thối hóa 91 4.4 KẾT QUẢ LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT 91 4.4.1 Thời gian phẫu thuật 91 4.4.2 Lượng máu mổ 92 4.4.3 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 92 4.4.4 Đánh giá kết điều trị chung theo MacNab sửa đổi 93 4.4.5 Kết theo MacNab dựa thời gian xuất đau chân 93 4.4.6 Kết theo MacNab dựa số khối thể 95 4.4.7 Kết theo MacNab với vùng hẹp ống sống 96 4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 98 4.4.1 Kết điều trị theo thang điểm ODI 98 4.4.2 Mức độ đau lưng sau mổ 100 4.4.3 Mức độ đau chân sau mổ 100 4.4.4 Các tai biến biến chứng 100 4.5 BÀN LUẬN VỀ QUY TRÌNH DỰ KIẾN 107 vi 4.5.1 Bước 1: Trước mổ 107 4.5.2 Bước 2: mổ sử dụng hệ thống ống nong 109 4.5.3 Bước 3: theo dõi sau mổ 115 KẾT LUẬN 116 I KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: 116 II VỀ QUY TRÌNH KỸ THUẬT: 116 III KIẾN NGHỊ 115 Bước trước mổ : 116 Bước mổ : 117 Bước sau mổ : 117 CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC 116 TÀI LIỆU THAM KHẢO 11178 vii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Minh họa vị trí tiếp cận lấy đĩa đệm qua da .4 Hình 1.2: Phẫu thuật lấy đĩa đệm nội soi qua da có LASER hỗ trợ Hình 1.3: Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua da Hình 1.4: Tạo hình nhân nhày sóng cao tần .7 Hình 1.5: Hệ thống ống nong với đường kính tăng dần (METRx) .9 Hình 1.6: Đốt sống thắt lưng thứ nhìn .11 Hình 1.7: Xương đốt sống thắt lưng nhìn từ phía sau .13 Hình 1.8: Lỗ liên hợp gian đốt sống thắt lưng 14 Hình 1.9: Dây chằng lỗ liên hợp .15 Hình 1.10: Đĩa đệm thành phần cấu tạo 16 Hình 1.11: Mối liên quan đĩa đệm rễ thần kinh thắt lưng - 18 Hình 1.12: Các thành phần phía sau liên quan với đường qua bờ hai cuống cung 19 Hình 1.13: Vị trí vị liên quan với mốc giải phẫu .19 Hình 1.14: Ba cửa sổ tiếp cận ống sống .20 Hình 1.15: Sơ đồ minh họa vùng hẹp ống sống 20 Hình 1.16: Bốn đốt sống thắt lưng, bác sĩ chẩn đốn hình ảnh phẫu thuật viên xác định mức L4-L5 khác 22 Hình 1.17: Sơ đồ bất thường giải phẫu rễ thần kinh thắt lưng - theo Kadish .23 Hình 1.18: Thốt vị qua vai rễ mặt lý thuyết làm đau tăng lên ngả bên với vị (A), cịn vị qua nách ngược lại (B) 25 Hình 1.19: Vùng chi phối cảm giác rễ thần kinh từ L2 đến S1 26 Hình 1.20: Thốt vị thể lồi 28 Hình 1.21: Thốt vị thể rách bao xơ cịn cuống 29 Hình 1.22: Thốt vị thể di trú 30 Hình 1.23: Thốt vị thể lồi (a b) có chiều ngang lớn chiều cao, thoát vị thể rách bao xơ cịn cuống có chiều ngang nhỏ chiều cao, phần thoát vị liên tục với đĩa gốc 30 viii Hình 1.24: Các hệ thống ống nong cố định cuối .33 Hình 2.1: Thang điểm đánh giá mức độ đau 36 Hình 2.2: Sơ đồ phân vùng cảm giác 38 Hình 2.3: Mất vững cột sống thắt lưng - X quang góc α > 50 ; khoảng cách BE >3.5mm; chênh lệch góc cúi/ưỡn >150 39 Hình 2.4: Phân độ thối hóa đĩa đệm cột sống phim chụp CHT theo Pfirrmann 39 Hình 2.5: Sơ đồ định khu vùng hẹp ống sống 40 Hình 2.6: Hệ thống ống nong METRx 42 Hình 2.7: Tư bệnh nhân .43 Hình 2.8 Vị trí rạch da 44 Hình 2.9 Vị trí ống nong cần hướng tới bờ cung sau đốt sống (chấm tròn) .44 Hình 2.10 Đặt ống nong tách cân 45 Hình 2.11 Đặt ống nong tăng dần đường kính 45 Hình 2.12 Lắp đặt hệ thống ống nong nguồn sáng 46 Hình 2.13 Mở cửa sổ xương 46 Hình 2.14 Cắt bỏ dây chằng vàng .47 Hình 2.13 Lấy bỏ nhân vị, giải ép rễ thần kinh 47 Hình 2.15 Lấy vị, giải ép rễ thần kinh bên đối diện .47 Hình 2.16: Tư bệnh nhân .53 Hình 4.1 : Đối với đĩa đệm bình thường (bên trái) lực tác động phân bố đồng thành trước thành sau thân đốt sống Trong trường hợp thối hóa đĩa đệm (bên phải), lực tác động phân bố nhiều lên thành sau thân đốt sống diện khớp, nguy gây nên vị đĩa đệm phía sau nhiều đĩa đệm thối hóa 80 Hình 4.2 : Đối với đĩa đệm bình thường, hệ thống giảm sóc thủy lực đĩa đệm giúp phân bố lực hai mặt thân đốt sống Khi đĩa đệm thoái hóa vị, lực tác động truyền trực tiếp qua thân đốt sống ngày làm nặng tình trạng TVĐĐ 86 ix Hình 4.3 : Thốt vị đĩa đệm L5-S1 vỡ di trú xuống .87 Hình 4.4 : Thốt vị lỗ liên hợp bên trái .89 Hình 4.5: Tương quan chiều rộng ống sống trung tâm ngách bên……96 Hình 4.6 : Đối chiếu vùng hẹp ống sống theo hai mặt phẳng 97 Hình 4.7 : Hình ảnh vị hai vị trí: 97 Hình 4.8 : Giải ép bên đối diện 98 Hình 4.9: Kiểm tra vị trí L45 C-arm hai bình diện 101 Hình 4.10 : Các vị trí rách màng cứng hay gặp mổ 103 Hình 5.1: Đặt kim chụp xác định tầng phẫu thuật trước mổ, đường giữa, hướng phía bên đối diện 110 Hình 5.2: Đặt kim dài dẫn đường nguy gây rách màng cứng, tổn thương rễ tổn thương thần kinh ngựa .111 Hình 5.3: Curette ngược số số 112 Hình 5.4: Ống hút vi phẫu có lưỡi nhỏ để vén rễ .113 Hình 5.5: Phẫu tích thần kinh Woodson 114