Nghiên cứu về công nghệ fibroscan trong kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô gan và ứng dụng thực tiễn trong chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện hữu nghị việt đức

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ Nghiên cứu công nghệ FibroScan kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô gan ứng dụng thực tiễn chẩn đoán điều trị Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức NGUYỄN ANH ĐỨC Ngành Kỹ thuật Y sinh Giảng viên hướng dẫn: PGS.TS Vũ Duy Hải Trường: Điện – Điện tử HÀ NỘI, 2022 TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ Nghiên cứu công nghệ FibroScan kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô gan ứng dụng thực tiễn chẩn đoán điều trị Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức NGUYỄN ANH ĐỨC Ngành Kỹ thuật Y sinh Giảng viên hướng dẫn: PGS.TS Vũ Duy Hải Chữ ký GVHD Trường: Điện – Điện tử HÀ NỘI, 2022 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BẢN XÁC NHẬN CHỈNH SỬA LUẬN VĂN THẠC SĨ Họ tên tác giả luận văn: Nguyễn Anh Đức Đề tài luận văn: Nghiên cứu công nghệ FibroScan kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô gan ứng dụng thực tiễn chẩn đoán điều trị Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Ngành: Kỹ thuật y sinh Mã số HV: 20202194M Tác giả, người hướng dẫn khoa học Hội đồng chấm luận văn xác nhận tác giả chữa, bổ sung luận văn theo biên họp Hội đồng ngày 08 tháng 10 năm 2022 với nội dung sau: Đã chỉnh sửa lỗi tả, lỗi chế Đã chỉnh sửa, bổ sung trích dẫn tài liệu tham khảo hình ảnh Đã bổ sung danh mục tài liệu tham khảo mục “Tài liệu tham khảo” Đã trình bày lại theo quy định thể thức luân văn Hà Nội, ngày … tháng … năm 2022 Giảng viên hướng dẫn PGS.TS Vũ Duy Hải Tác giả luận văn Nguyễn Anh Đức CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG TS Nguyễn Phan Kiên LỜI CẢM ƠN Dưới hướng dẫn khoa học PGS.TS Vũ Duy Hải, luận văn: “Nghiên cứu công nghệ FibroScan kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô gan ứng dụng thực tiễn chẩn đoán điều trị Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” hoàn thành Trước hết tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Vũ Duy Hải tận tình hướng dẫn giúp đỡ tơi q trình hồn thành khóa luận tốt nghiệp Tơi xin gửi lời cảm đến ơn thầy, giáo tận tình truyền đạt kiến thức quan trọng bổ ích suốt trình học tập trường Đại học Bách khoa Hà Nội Ngồi ra, tơi xin chân thành cảm ơn y bác sĩ Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, đặc biệt GS.TS Trần Bình Giang, TS Phạm Gia Anh, TS Nguyễn Sỹ Lánh ThS Nguyễn Lan Hương tạo điều kiện sở liệu vật chất, góp phần hồn thành khóa luận tốt nghiệp Thêm vào đó, xin gửi lời cảm ơn tới lãnh đạo phòng người đồng nghiệp tơi Phịng Vật tưThiết bị y tế, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức hỗ trợ cho tơi có hội nghiên cứu đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bố mẹ tơi, tới gia đình bạn bè - người ủng hộ, giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập qua Khóa luận tơi cịn hạn chế lực thiếu sót q trình nghiên cứu Tơi xin lắng nghe tiếp thu ý kiến giáo viên phản biện để hoàn thiện, bổ sung kiến thức Cuối cùng, xin kính chúc thầy giáo Ban lãnh đạo phòng ban chức Trường Đại học Bách khoa Hà Nội dồi sức khỏe thành công nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Tác giả Nguyễn Anh Đức MỤC LỤC LỜI NÓI ĐẦU CHƯƠNG TỔNG QUAN VỀ CÁC KỸ THUẬT ỨNG DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH XƠ GAN 1.1 Giới thiệu chung bệnh xơ gan 1.1.1 Xơ gan gì? 1.1.2 Các giai đoạn xơ gan 1.1.3 Điều trị bệnh xơ gan 1.1.4 Sự cần thiết đánh giá xơ hóa gan 1.2 Các kỹ thuật sử dụng chẩn đoán điều trị xơ gan 10 1.2.1 Phương pháp xâm lấn 10 1.2.2 Phương pháp không xâm lấn 12 1.2.3 So sánh kỹ thuật xâm lấn với khơng xâm lấn chẩn đốn điều trị xơ gan 17 CHƯƠNG KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI MÔ 19 2.1 Cơ sở lý thuyết vật lý 19 2.1.1 Khái niệm độ cứng mức biến dạng - đặc tính đàn hồi 19 2.1.2 Sự đàn hồi mô 21 2.2 Kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô 24 2.2.1 Giới thiệu 24 2.2.2 Tạo hình đàn hồi 26 2.2.3 Các kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô 29 CHƯƠNG CÔNG NGHỆ FIBROSCAN VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA UNG BƯỚU CỦA BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC 40 3.1 Giới thiệu chung 40 3.2 Nguyên lý kỹ thuật 44 3.2.1 Cấu tạo máy 44 3.2.2 Nguyên lý kỹ thuật đầu dò đo độ đàn hồi biến dạng 45 3.2.3 Sự lan truyền kích thích tần số thấp 55 3.2.4 Tính tốn độ đàn hồi 56 3.2.5 Đánh giá kỹ thuật 58 3.2.6 Chức đo thông số suy giảm có kiểm sốt (Controlled Attenuation Parameter- CAP) 62 3.3 Kỹ thuật siêu âm đàn hồi thống qua có kiểm sốt rung (VCTE) máy FibroScan 67 3.3.1 Một số giới hạn thực kỹ thuật 68 3.3.3 Kỹ thuật siêu âm đàn hồi thoáng qua có kiểm sốt rung (VCTE) để dự đốn kết chẩn đoán liên quan đến gan 71 3.3.4 Sử dụng kỹ thuật siêu âm đàn hồi thoáng qua thực tế 73 3.4 Ứng dụng thực tiễn điều trị chẩn đoán điều trị Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 74 3.4.1 Giới thiệu bệnh viện 74 3.4.2 Đề án nghiên cứu triển khai Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 76 KẾT LUẬN VÀ NHẬN XÉT 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO 87 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1-1 Các giai đoạn xơ gan [5] Hình 1-2 Các giai đoạn chuyển biến từ gan bình thường đến ung thư gan [6] Hình 1-3 Hình ảnh giai đoạn xơ gan từ F0 đến F4 Hình 1-4 Hình ảnh xơ gan bù xơ gan bù Hình 1-5 Bỏ rượu bia để điều trị bệnh xơ gan hiệu Hình 1-6 Xác định tổn thương gan để đánh giá mức độ bệnh [11] Hình 1-7 Mơ sinh thiết qua da 11 Hình 2-1 Lị xo có đặc tính đàn hồi 19 Hình 2-2 Sự biến dạng lị xo 19 Hình 2-3 Gan dạng mô mềm thể người 22 Hình 2-4 Ví dụ hình ảnh siêu âm đàn hồi mơ 25 Hình 2-5 Kỹ thuật siêu âm đàn hồi tĩnh tái tạo lại biểu đồ đàn hồi “hình ảnh biến dạng” cách tính tốn biến dạng liên quan đến lực nén tĩnh người vận hành tác dụng lên mơ đầu dị siêu âm Tuy nhiên, điều kiện biên biến thiên ứng suất tác dụng, thông số quan trọng, khơng tính đến 26 Hình 2-6 a: sóng dọc (P) lan truyền biến thiên thể tích liên tiếp vật thể Độ dời 𝑢𝑢 vật thể song song với phương truyền với tốc độ VL Các sóng siêu âm sử dụng siêu âm sóng dọc Âm sóng dọc dải tần số nghe được; b: sóng biến dạng (S) lan truyền liên phương vng góc với phương truyền với tốc độ VS 27 Hình 2-7 Hitachi với chế độ “eMode” máy siêu âm Hi Vision 900 Siemens với chế độ “eSie Touch Elastography Imaging” máy siêu âm Acuson Antares phiên thương mại phương pháp siêu âm đàn hồi tĩnh: a: hình ảnh biến dạng ung thư biểu mơ; b: hình ảnh biến dạng tuyến giáp 30 Hình 2-8 Kỹ thuật đo rung dựa việc sử dụng hai chùm sóng siêu âm tần số gần tập trung vào điểm hình ảnh, hydrophone sau ghi lại sóng âm rung động mô gây lực xạ siêu âm Hình ảnh tạo cách quét vùng [26] 30 Hình 2-10 Máy rung tạo xung có tần số thấp (có thể điều chỉnh từ 10 Hz đến 500 Hz) mơ, tạo sóng biến dạng Đầu dò siêu âm, đặt máy rung, cho phép theo dõi, cách tương quan trục hạt siêu âm nghìn lần giây, lan truyền sóng biến dạng phụ thuộc vào độ sâu theo thời gian Sau tính tốc độ sóng biến dạng suy môđun Young mô 32 Hình 2-9 Áp lực xạ lực xạ siêu âm, làm cho trung tâm mơ dịch chuyển Việc nghiên cứu dịch chuyển, đặc biệt điểm nén cực đại thời gian giãn mơ, thu thơng tin độ cứng mô Thông số dịch chuyển ước tính tương quan trục điểm siêu âm đường tương ứng tiêu điểm 32 Hình 2-11 So sánh (a) mô số học thông số thời gian/độ sâu (b) Thông số thời gian/độ sâu bó lâm sàng Việc khai thác độ dốc cho phép tính tốc độ sóng cắt từ suy mơ-đun Young mơ [38] 33 Hình 2-12 a: thiết bị tái tạo hình ảnh tốc độ cao thiết kế cho thí nghiệm tái tạo hình ảnh qua đảo ngược thời gian; b: đầu dò siêu âm (4 MHz) đặt cố định máy rung cho phép tạo sóng biến dạng thoáng qua vật thể nghiên cứu 34 Hình 2-13 1: Đầu dò siêu âm, gắn máy rung, tạo xung tần số thấp vật thể (khoảng 50 Hz) Sóng biến dạng tạo đường biên đầu dò tiếp xúc với mặt phẳng tái tạo sóng bán phẳng truyền đi; 2: Thiết bị sau chuyển sang chế độ tái tạo hình ảnh tốc độ cao để theo dõi sóng biến dạng truyền qua vật thể 35 Hình 2-14 a: Siêu âm đàn hồi tuyến vú Một khối ung thư biểu mô tuyến thể độ cứng lớn hình ảnh đàn hồi sẫm màu hình ảnh siêu âm; b: hình ảnh siêu âm đàn hồi thứ hai tổn thương [45] 36 Hình 2-15 1: Các sóng siêu âm hội tụ liên tiếp độ sâu khác để tạo lực áp lực xạ Các giao thoa hình thành từ sóng biến dạng tạo thành nón Mach siêu âm (trong tốc độ từ nguồn lớn tốc độ sóng tạo ra) tạo nên sóng biến dạng bán phẳng; 2: Máy siêu âm sau chuyển sang chế độ tạo hình tốc độ cao để theo dõi sóng biến dạng truyền qua vật thể 37 Hình 2-16 Ung thư biểu mô thâm nhiễm ống dẫn trứng Hình ảnh B-mode làm lên khối giảm phản âm với đường viền mờ với bóng mờ phía sau vùng tổn thương Tổn thương phân loại ACR5 Tạo hình đàn hồi mang lại hình ảnh lượng mô cứng với độ cứng 150 kPa (7,1 m/s) [50] 39 Hình 3-1 Máy FibroScan 502 Touch (Echosens) 40 Hình 3-2 Đầu dị siêu âm máy FibroScan (Echosens) 41 Hình 3-3 So sánh tín hiệu siêu âm liên tiếp để tính toán biến dạng cục theo hàm liên quan thời gian không gian (Echosens) 41 Hình 3-4 Các giai đoạn xơ hóa gan theo thang điểm METAVIR hình ảnh xét nghiệm sinh thiết 43 Hình 3-5 Máy Fibroscan bao gồm đầu dò, hệ thống điện tử chuyên dụng phận điều khiển 44 Hình 3-6 Máy FibroScan 530, bao gồm: A Máy chính, B Bàn phím, C: Giá đỡ, D: Khóa cột giá đỡ, E: Bánh xe có khóa, F: Giá để đầu dị, G: Giá để lọ gel, H: Cột giá đỡ 45 Hình 3-7 Mơ hình chế độ truyền T1 đặt phía bên vật thể (mô) 47 Hình 3-8 Hiệu ứng nhiễu xạ Tổng hợp sóng cắt phân cực ngang đến từ nguồn mở rộng làm sinh sóng cắt phân cực dọc trục máy rung 48 Hình 3-9 Chế độ phản xạ Đầu dò T2 gắn cố định vào trục rung 49 Hình 3-10 Kết vận tốc biến dạng mô đun biến dạng thu 100 đường RF độ sâu từ đến 90mm So sánh chế độ truyền chế độ phản xạ 51 Hình 3-11 Đầu dò siêu âm máy FibroScan 53 Hình 3-12 Các loại đầu dò máy FibroScan 53 Hình 3-13 Sự hoạt động đầu dị a) Piston dao động tạo sóng tần số thấp biên độ thấp b) Đầu dị siêu âm đặt piston mơ 54 Hình 3-15 Các đường RF thu tần số lặp lại 4000 Hz trình lan truyền sóng đàn hồi tần số thấp 55 Hình 3-14 Biên độ đô đàn hồi dịch chuyển gan bệnh nhân hàm độ sâu thời gian Vận tốc sóng đàn hồi, VS, độ dốc hình sóng 55 Hình 3-16 Vị trí đặt đầu dò để đo độ đàn hồi gan 56 Hình 3-17 Phương pháp tính độ đàn hồi (độ cứng) mơ gan 57 Hình 3-18 Bệnh nhân nằm ngửa đặt cánh tay phải sau đầu thực phép đo thăm khám điều trị máy FibroScan 58 Hình 3-19 Sự lan truyền sóng đàn hồi gan có cấp độ xơ hóa khác nhau: (a) F0, (b) F2, (c) F4 Các đường chấm trắng thể vận tốc truyền sóng biến dạng, có độ dốc tăng dần thể phân loại xơ hóa 59 Hình 3-20 Các phép đo độ đàn hồi cho cấp độ xơ hóa (trục tung thang đo logarit) Phía ô phân vị thứ 25 75 (tổng 100) Do đó, chiều dài hộp phạm vi liên phần tư (interquartile range- IQR) Đường kẻ biểu thị giá trị trung bình (phân vị thứ 50) Giá trị liền kề phía giá trị quan sát lớn nhỏ phân vị thứ 75 cộng với IQR 1,5 lần Giá trị liền kề phía giá trị quan sát nhỏ lớn phân vị thứ 25 trừ 1,5 lần IQR 59 Hình 3-21 Đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) thể độ đàn hồi gan cho tiên lượng METAVIR cấp cao F1, F2, F3 F4 Vùng Bệnh nhân theo dõi tiến cứu đến tháng thứ 18 để biết tiến triển thêm bệnh xơ hóa gan, tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào gan bệnh gan giai đoạn cuối Tại lần khám ban đầu tái khám, tiến hành đo nhân trắc học (cân nặng, chiều cao vòng eo) lấy mẫu mẫu sinh học Tiêu chí lựa chọn cho nghiên cứu đề xuất sau: 1) 40-74 tuổi, 2) nam nữ, 3) xơ hóa gan tiến triển (LMS > 9,6 kPa), 4) nguyên nhân sau: (a) NAFLD (BMI > 25, T2DM, và/hoặc hội chứng chuyển hóa cộng với khơng nhiễm virus HBV HCV, không uống rượu 21 14 ly tuần nam nữ tương ứng), (b) viêm gan B mạn tính (HBsAg dương tính) và/hoặc viêm gan C mạn tính (anti-HCV dương tính), (c) uống rượu > 21 ly tuần nam > 14 ly tuần nữ Ngoài ra, đối tượng khỏe mạnh người có BMI bình thường (< 25 kg/m2), khơng có tiền sử bệnh đái tháo đường type không chẩn đốn NAFLD, âm tính với HBsAg anti-HCV, khơng uống rượu (≤ 14 ≤ 21 ly) tuần phụ nữ nam giới, tương ứng), khơng có tiền sử bệnh gan khác (như viêm gan tự miễn, xơ gan mật, bệnh huyết sắc tố, bệnh Wilson) Số liệu sơ cho thấy, năm bệnh viện cung cấp dịch vụ điều trị cho 600 bệnh nhân ung thư gan, đó, kế hoạch tuyển lựa người tham gia nghiên cứu khả thi tiến hành năm b) Thu thập liệu Thông tin nhân học bệnh nhân, tiền sử hút thuốc rượu, tập thể dục, chất lượng số lượng giấc ngủ, tiền sử bệnh đái tháo đường type 2, ung thư bệnh tim mạch việc sử dụng thuốc thu thập bảng hỏi tự khai dựa tảng web Tất câu trả lời nhập trực tiếp vào iPad liên kết với tảng REDCap (https://ctsi.pitt.edu/guides-tools/datamanagement-resources/) Dữ liệu xét nghiệm lâm sàng, hóa sinh mơ bệnh học trích xuất từ hồ sơ bệnh án nhập vào hệ thống REDCap Những liệu kết hợp phân tích thống kê để kiểm định giả thuyết Vì loại bảng hỏi tương tự sử dụng nghiên cứu thực bệnh ung thư gan Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (Chủ nhiệm/đồng chủ nhiệm Đề tài: Yuan, Lưu, Phạm), việc điều chỉnh bảng hỏi dành cho nghiên cứu thực thời gian sớm 82 c) Thu thập mẫu sinh học Tất mẫu xét nghiệm sinh học để nghiên cứu thu thập vào thời điểm ban đầu tháng 18 (a) Các mẫu máu lúc đói KTV/y tá lấy cách sử dụng ống màu đỏ (cho huyết thanh) ống màu xanh (heparin) (dành cho cho huyết tương, buffy coat hồng cầu) Các thành phần máu tách thành nhiều phần nhỏ (mỗi phần 0,5 ml) bảo quản nhiệt độ -80oC (b) Mẫy phân thu thập cách sử dụng bộ kit Zymo Research (Ống thu thập DNA/RNA Shield Fecal), bảo quản mẫu cho DNA RNA vi khuẩn, theo quy trình phát triển chuẩn hóa Trung tâm Y tế Microbiome UPMC (https://www.microbiome.pitt.edu/sample-collection-protocols/) Các mẫu phân dán nhãn bảo quản -80oC phân tích tiếp phịng thí nghiệm d) Ứng dụng máy FibroScan Kỹ thuật siêu âm đàn hồi thoáng qua thực tuần trước sinh thiết cách sử dụng FibroScan (EchoSens, Paris, Pháp), theo hướng dẫn đào tạo nhà sản xuất cung cấp Nói cách ngắn gọn, phép đo thực thùy phải gan thông qua khoảng liên sườn bệnh nhân nằm tư lõm lưng với cánh tay phải tư tay vắt tối đa qua đầu Đầu đầu dò phủ gel ghép nối đặt da, xương sườn mức thùy phải gan Bác sỹ siêu âm, hỗ trợ siêu âm thời gian chuyển động hình ảnh chế độ A hệ thống cung cấp, xác định phần gan dày cm khơng có cấu trúc mạch máu lớn Khi khu vực đo xác định, bác sỹ siêu âm nhấn nút thăm dò để bắt đầu thu nhận Độ sâu lần đo nằm khoảng từ 25 đến 45 mm Mỗi bệnh nhân tiến hành đo mười lần Giá trị trung vị thể mô đun đàn hồi gan Việc siêu âm đánh giá thực 10 lần, việc đánh giá có đủ độ tin cậy hay khơng tỷ lệ thành cơng 60% Tỷ lệ thành cơng tính số lần đo thành cơng chia cho tổng số lần đo Độ cứng gan biểu thị kiloPascal (kPa) Ngoại trừ nhóm khỏe mạnh, đối tượng có LSM ≥ 9,6 kPa ghi nhận vào nghiên cứu e) Tình trạng bệnh 83 Tình trạng bệnh tật người tham gia nghiên cứu được xác định thông qua nhiều phương pháp khác nhau: kiểm tra thể chất đánh giá lâm sàng định kỳ tháng/lần, chủ động liên hệ qua điện thoại với người khơng hồn thành khám lâm sàng định kỳ tháng Các chẩn đốn tình trạng bệnh tật bao gồm: (1) HCC; (2) bệnh gan giai đoạn cuối bao gồm xơ gan bù (được xác định diện cổ trướng, giãn tĩnh mạch dày thực quản kèm theo chảy máu, bệnh não-gan và/hoặc vàng da), phát triển biến chứng khác tái xuất huyết, suy thận (cổ trướng khó chữa, hội chứng gan), hội chứng gan-phổi, nhiễm trùng huyết (viêm phúc mạc vi khuẩn tự phát), ghép gan tử vong liên quan đến bệnh gan; (3) tình trạng tiến triển xơ hóa gan (Có LSM tháng 18 lớn LSM ban đầu, Khơng khơng có) Chẩn đốn xác định HCC giải phẫu bệnh/mơ bệnh học, phát tổn thương dương tính với hai kỹ thuật hình ảnh (siêu âm ổ bụng chụp cộng hưởng từ-MRI), phát kỹ thuật hình ảnh kết hợp với nồng độ alphafetoprotein lớn 400 ng/ml f) Dự kiến số lượng bệnh nhân Một nghiên cứu tập gồm 887 bệnh nhân NASH chẩn đốn xác định sinh thiết có thời gian theo dõi năm UMPC Trong số bệnh nhân xơ hóa giai đoạn F3-F4 (n = 349), tỷ lệ mắc bệnh xơ gan bù 4,8% năm, ghép gan 0,6%, 3,6% tử vong liên quan đến bệnh gan Giả sử 1000 bệnh nhân tiếp nhận vịng hai năm đầu tiên, số năm tích lũy tính đến cuối giai đoạn nghiên cứu năm khoảng 2160 sau tính đến việc theo dõi mức 4-5% năm Nghiên cứu dự kiến có tổng số 204 bệnh nhân, bao gồm 45 trường hợp HCC, 144 trường hợp xơ gan bù, 18 ca ghép gan 102 ca tử vong liên quan đến bệnh lý gan 34% bệnh nhân NAFLD chẩn đoán xác định sinh thiết có tiến triển xơ hóa 1-5 năm, 43% có xơ hóa ổn định 23% có cải thiện xơ hóa Do đó, dự kiến có 340 bệnh nhân bị xơ hóa tiến triển 660 bệnh nhân khác co xơ hóa ổn định thối triển 84 Bảng 3-2 Dự kiến số lượng bệnh nhân 1000 đối tượng tham gia nghiên cứu với 2160 người/năm năm theo dõi Loại bệnh Tỷ lệ (%) Dự kiến N HCC 1,5 45 Xơ gan bù 4,8 144 Ghép gan 0,6 18 Tử vong liên quan đến bệnh lý gan 3,4 102 Các bệnh gan giai đoạn cuối khác (cộng -204 chung) 3.4.2.4 Nhận định nghiên cứu Nghiên cứu đề xuất giải vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng tỷ lệ ngày tăng HCC liên quan đến NAFLD gánh nặng bệnh tật khác Việt Nam Tất mục tiêu đề xuất hỗ trợ nghiên cứu sơ trước với chứng sinh học mạnh mẽ Việc đo lường đồng thời chất điểm sinh học pH xâm lấn liệu hình ảnh cung cấp thơng tin đầu vào tồn diện cho mơ hình học máy tiên tiến giúp hiểu rõ yếu tố xác định NAFLD tiến triển thành HCC bệnh gan giai đoạn cuối khác Các mơ hình dự báo nguy sử dụng phương pháp học máy tiến triển xơ hóa gan bệnh gan giai đoạn cuối khác, bao gồm HCC, giúp xác định bệnh nhân có nguy cao bị xơ hóa gan có ứng dụng to lớn việc chuyển đổi sang thực hành lâm sàng, phòng ngừa chữa bệnh Thiết kế nghiên cứu tiến cứu với việc theo dõi dọc, đo độ đàn hồi gan nhiều lần công nghệ đại thu thập nhiều lần mẫu xét nghiệm sinh học cỡ mẫu tương đối lớn cung cấp nguồn lực để kiểm tra giả thuyết chúng tơi đề xuất Nhóm nghiên cứu có chun mơn xuất sắc bổ sung hỗ trợ lẫn trình hợp tác lâu dài Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức sở hợp tác khác (như Trung tâm Y tế Đại học Pittsburgh Đại học Bách khoa Hà Nội) cung cấp môi trường nghiên cứu nguồn lực lâm sàng tuyệt vời đảm bảo thành công cho nghiên cứu nhằm tuyển dụng đối tượng nghiên cứu, theo dõi lâm sàng hoàn thành mục tiêu đề 85 KẾT LUẬN VÀ NHẬN XÉT Xơ gan nguyên nhân thường gặp bệnh nhận HCC, xơ gan bù, ghép gan tử vong có liên quan đến bệnh lý gan Với hiệu việc ghép gan từ người cho sống, ghép gan ngày sử dụng nhiều để điều trị HCC ngăn ngừa xuất bệnh gan giai đoạn cuối Trong nghiên cứu gần đây, Số ca cấy ghép gan tăng gấp ba lần năm 2017-2018 so với năm 2010-2013, phần ba số ca ghép gan HCC Ghép gan ngăn chặn phát triển HCC bệnh gan giai đoạn cuối Ngoài ra, tiến triển NAFLD thành HCC có đường dẫn đến xơ gan bù Do đó, chúng tơi phân tích liệu cho tình trạng bệnh tật nghiên cứu cách riêng biệt (tức xơ gan bù) tổng số tình trạng bệnh tật kết hợp (tức HCC, xơ gan bù, ghép gan tử vong bệnh lý gan) FibroScan phương pháp siêu âm mới, có khả đánh giá mức độ xơ gan cách định lượng cách đo độ cứng gan (LSM), đồng thời có khả đánh giá độ nhiễm mỡ gan dựa “thông số giảm âm kiểm sốt” (CAP) cách tính tốn từ tín hiệu siêu âm phép đo độ cứng FibroScan có khả đo đồng thời mức độ xơ hóa nhiễm mỡ gan với ưu điểm bật sau: không xâm lấn (không gây đau cho bệnh nhân), nhanh chóng, xác (tương đương sinh thiết gan) giá thành rẻ Đo độ đàn hồi gan (LSM) phương pháp đo độ đàn hồi thoáng qua có kiểm sốt rung (VCTE), sử dụng FibroScan (Echosens, Paris, Pháp) kiểm định chuẩn hóa dựa vào sinh thiết để xác định xơ hóa tiến triển (Phụ lục Bảng 1) quần thể bệnh nhân xơ hóa khác nhau; độ xác tương đượng vượt trội so với xét nghiệm phi xâm lấn tốt có Mức giới hạn LSM 9,6 kPa cho thấy độ xác tốt nhất, độ nhạy độ đặc hiệu, để phân loại xơ hóa tiến triển (F3 cao hơn) quần thể bệnh nhân khác Hiện Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức thực mua sắm máy FibroScan máy bàn giao Bệnh viện vào tháng 9/2022 Tính hiệu thiết bị ứng dụng Bệnh viện nghiên cứu thêm q trình sử dụng chẩn đốn điều trị thực tế bệnh lý gan mật Bệnh viện thời gian tới 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] [2] [3] “Cirrhosis – MayoClinic.com” “Liver Cirrhosis” Review of Pathology of the Liver “Pathology Education: Gastrointestinal” Đường link truy cập: http://www.pathology.vcu.edu/education/gi/lab3.h.html [4] “Chẩn đoán giai đoạn xơ gan phương pháp đánh giá xơ hóa gan” PGS.TS.BS Phạm Thị Thu Thủy Trung tâm Y khoa MEDIC, TP Hồ Chí Minh [5] “Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis” D’Amico cộng Journal of Hepatology Vols 44, Iss 1, P217231, 01/01/2006 [6] “Dietary fructose as a risk factor for non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)” Alwahsh cộng Springer Link Published: 19/12/2016 [7] “Asian-Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) consensus guidelines on invasive and non-invasive assessment of hepatic fibrosis: a 2016 update” Gamal Shiha cộng Hepatol Int (2017) 11:1–30 [8] “Non-invasive in vivo Imaging Grading of Liver Fibrosis” Hanyu Jiang cộng Journal of Clinical and Translational Hepatology 2018 vol 6, 198–207 [9] “A practical clinical approach to liver fibrosis” Rahul Kumar cộng Singapore Med J 2018; 59(12): 628-633 [10] “Non-invasive diagnosis of liver fibrosis and cirrhosis” Yoav Lurie cộng World J Gastroenterol November 7, 2015, Volume 21, Issue 41: 11567- 11583 [11] “Diagnosis of cirrhosis by transient elastography (FibroScan): a prospective study” J Foucher cộng Gut 2006 Mar;55(3):4038 doi: 10.1136/gut.2005.069153 Epub 2005 Jul 14 [12] “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan virus B” Bộ y tế (2019), Quyết định 3310, ngày 29/7/2019 87 [13] “ASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis” Easl-Alehe Journal of Hepatology 2015, vol 63, 237-264 [14] “Liver Stiffness Is Associated With Risk of Decompensation, Liver Cancer, and Death in Patients With Chronic Liver Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis” Siddharth Singh cộng Clinical Gastroenterology Hepatology 2013; Vol 11, No 12:1573– 1584 [15] “Liver Biopsy” Don C Rockey cộng Hepatology, Vol 49, No 3, 2009 [16] “Advances in the diagnosis and treatment of liver fibrosis” Jenny Yeuk-Ki Cheng, Grace Lai-Hung Wong Hepatoma Research Volume August 08, 2017 156-169 [17] “Liver Fibrosis Conventional and Molecular Imaging Diagnosis Update” Shujing Li cộng J Liver 2019, 8:1 DOI: 10.4172/21670889.1000236 [18] “Liver fibrosis: acompilation on the biomarkers status and their significance during disease progression” Krishna Sumanth Nallagangula cộng Future Sci OA (2018) 4(1), FSO250 [19] “Liver Fibrosis: Difficulties in Diagnostic and Treatment: A Review” Florian Bert Gastro Med Res 1(1) GMR.000502 2017 [20] “Non-invasive Diagnostic and Prognostic Assessment Tools for Liver Fibrosis and Cirrhosis in Patients with Chronic Liver Disease” Ju Seop Kang and Min Ho Lee Liver Cirrhosis-Update and Current Challenges, 2017 http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.68317 [21] “Evaluation of hepatic fibrosis – access to non-invasive methods, national practice/guidelines in Central Europe” Peter Jarcuska cộng Clinical and Experimental Hepatology- 1/2016 [22] “Elastography: a method for imaging the elasticity in biological tissues” J Ophir cộng Ultrason Imaging, 13 (1991), pp 111134 [23] “Elastography of breast lesions: initial clinical results” B.S Garra, E.I Cespedes, J Ophir, S.R Spratt, R.A Zuurbier, C.M Magnant, cộng Radiology, 202 (1) (1997), pp 79-86 88 [24] “Breast disease: clinical application of US elastography for diagnosis” A Itoh, E Ueno, E Tohno, H Kamma, H Takahashi, T Shiina cộng Radiology, 239 (2006), pp 341-350 [25] “Ultrasound-stimulated vibro-acoustic spectrography” M Fatemi, J Greenleaf Science, 280 (5360) (1998), pp 82-85 [26] “Image formation in vibro-acoustography” G Silva Mayo Clin (2003) [27] “Breast vibro-acoustography: initial results show promise” A Alizad, D.H Whaley, M.W Urban, R.E Carter, R.R Kinnick, J.F Greenleaf, cộng Breast Cancer Res, 14 (2012), p R128 [28] “Implementation of vibro-acoustography on a clinical ultrasound system” M.W Urban, C Chalek, R.R Kinnick, T.M Kinter, B Haider, J.F Greenleaf, cộng IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control, 58 (2011), pp 1169-1181 [29] “On the feasibility of remote palpation using acoustic radiation force” K Nightingale, M Palmeri, R Nightingale J Acoust Soc Am, 110 (1) (2001), pp 625-634 [30] “Measurement of soft tissue motion using correlation between AScans” R.J Dickinson, C.R Hill Ultrasound Med Bio, (3) (1982), pp 263-271 [31] “Observations of tissue response to acoustic radiation force: opportunities for imaging” K Nightingale, R Bentley, G Trahey Ultrason Imag, 24 (3) (2002), pp 129-138 [32] “Frame rate considerations for real-time abdominal acoustic radiation force transient imaging” B Fahey, M Palmeri, G Trahey Ultrason Imag, 28 (4) (2006), pp 193-210 [33] “On the thermal effects associated with radiation force imaging of soft tissue” M Palmeri, K Nightingale IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control, 51 (5) (2007), pp 551-565 [34] “Shear-wave generation using acoustic radiation force: in vivo and ex vivo results” K Nightingale, S McAleavey, G Trahey Ultrasound Med Biol, 29 (12) (2003), pp 1715-1723 89 [35] “Quantifying hepatic shear modulus in vivo using acoustic radiation force” M.L Palmeri, M.H Wang, J.J Dahl, K.D Frinkley, K.R Nightingale Ultrasound Med Biol, 34 (4) (2008), pp 546-558 [36] “Interférométrie-speckle ultrasonore: application la mesure d’élasticité” Catheline S Thèse de doctorat Université Paris VII, 1998 [37] “Diffraction field of a low frequency vibrator in soft tissues using transient elastography” S Catheline, J Thomas, F Wu, M Fink IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control, 46 (4) (1999), pp 1013-1019 [38] “Le palpeur acoustique: un nouvel outil d’investigations des tissus biologiques” Gennisson JL Thèse de l’université Pierre-et-MarieCurie Paris-6, 2003 [39] “Transient elastography in anisotropic medium: application to the measurement of slow and fast shear waves velocities in muscles” J.L Gennisson, S Catheline, S Chaffaï, M Fink J Acoust Soc Am, 114 (1) (2003), pp 536-541 [40] “Measurement of viscoelastic properties of homogeneous soft solid using transient elastography: an inverse problem approach” S Catheline, J.L Gennisson, G Delon, R Sinkus, M Fink, S Abouelkaram, cộng J Acoust Soc Am, 116 (6) (2004), pp 37343741 [41] “Measurement of elastic non-linearity of soft solid with transient elastography” S Catheline, J.L Gennisson, M Fink J Acoust Soc Am, 114 (6) (2003), pp 3087-3091 [42] “Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C” L Castera, J Vergniol, J Foucher, B Brigitte Le Bail, E Chanteloup, M Haaser, cộng Gastroenterology, 128 (2005), pp 343-350 [43] “Transient elastography: a new noninvasive method for assessment of hepatic fibrosis” L Sandrin, B Fourquet, J.M Hasquenoph, S Yon, C Fournier, F Mal, cộng Ultrasound Med Biol, 29 (12) (2003), pp 1705-1713 90 [44] “Shear modulus imaging with 2-d transient elastography” L Sandrin, M Tanter, S Catheline, M Fink Ultrasonics, 49 (4) (2002), pp 426435 [45] “In vivo breast tumor detection using transient elastography” J Bercoff, S Chaffai, M Tanter, L Sandrin, S Catheline, M Fink, cộng Ultrasound Med Biol, 29 (10) (2003), pp 1387-1396 [46] “Shear wave elasticity imaging: a new ultrasonic technology of medical diagnostics” A Sarvazyan, O Rudenko, S Swanson, J Fowlkes Ultrasound Med Biol, 24 (9) (1998), pp 1419-1435 [47] “L’imagerie échographique ultrafaste et son application l’étude de la viscoelasticité du corps humain” Bercoff J Thèse de l’université Denis-Diderot Paris VII, 2004 [48] “Supersonic shear imaging: a new technique for soft tissue elasticity mapping” J Bercoff, M Tanter, M Fink IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control, 51 (4) (2004), pp 396-409 [49] “Sonic boom in soft materials: the elastic cerenkov effect” J Bercoff, M Tanter, M Fink Appl Phys Lett, 84 (12) (2004), pp 2202-2204 [50] “Quantitative assessment of breast lesions viscoelasticity using supersonic shear imaging technique: initial clinical investigation” M Tanter, J Bercoff, A Athanasiou, T Deffieux, J.L Gennisson, G Montaldo, cộng Ultrasound Med Biol, 34 (9) (2008), pp 13731386 [51] “Shear wave elastography for breast masses is highly reproducible” D.O Cosgrove, W.A Berg, C.J Doré, D.M Skyba, J.P Henry, J Gay, cộng Eur Radiol, 22 (5) (2012), pp 1023-1032 [52] “Shear-wave elastography improves the specificity of breast US: the BE1 Multinational Study of 939 Masses” W.A Berg, D.O Cosgrove, C.J Doré, cộng Radiology, 262 (2) (2012), pp 435-449 [53] “Cheese maturity assessment using ultrasonics” Benedito J, Carcel J, Clemente G, Mulet A J Dairy Sci 2000; 83:248-254 [54] “Practices of liver biopsy in France: results of a prospective nationwide survey For the Group of Epidemiology of the French Association for the Study of the Liver (AFEF)” Cadranel JF, Rufat P, Degos F Hepatology 2000; 32:477-481 91 [55] “Diagnosing fibrosis in hepatitis C: is the pendulum swinging from biopsy to blood tests?” Afdhal NH Hepatology 2003; 37:972-974 [56] “Sampling error and intraobserver variation in liver biopsy in patients with chronic HCV infection” Regev A, Berho M, Jeffers LJ cộng Am J Gastroenterol 2002; 97:2614-2618 [57] “Non-invasive evaluation of liver fibrosis using transient elastography” Castera L, Forns X, Alberti A J Hepatol 2008; 48:835847 [58] “Liver stiffness is influenced by a standardized meal in patients with chronic hepatitis C virus at different stages of fibrotic evolution” Arena U, Lupsor Platon M, Stasi C, cộng Hepatology 2013; 58:65-72 [59] “Fibroscan: instructions for use” Beaugrand M Gastroenterol Clin Biol 2006; 30:513-514 [60] “Transient elastography for the assessment of liver fibrosis in patients with chronic viral hepatitis: the missing tool?” Stasi C, Arena U, Vizzutti F, cộng Dig Liver Dis 2009; 41:863-866 [61] “Prevalence and factors associated with failure of liver stiffness measurement using FibroScan in a prospective study of 2114 examinations” Foucher J, Castera L, Bernard PH, cộng Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18:411-412 [62] “Levels of alanine aminotransferase confound use of transient elastography to diagnose fibrosis in patients with chronic hepatitis C virus infection” Tapper EB, Cohen EB, Patel K, cộng Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10:932-937 e931 [63] “Liver stiffness is an unreliable marker of liver fibrosis in patients with cardiac insufficiency” Lebray P, Varnous S, Charlotte F, Varaut A, Poynard T, Ratziu V Hepatology 2008; 48:2089 [64] “Extrahepatic cholestasis increases liver stiffness (FibroScan) irrespective of fibrosis” Millonig G, Reimann FM, Friedrich S, cộng Hepatology 2008; 48:1718- 1723 [65] “Features associated with success rate and performance of FibroScan measurements for the diagnosis of cirrhosis in HCV patients: a 92 [66] [67] [68] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] prospective study of 935 patients” Kettaneh A, Marcellin P, Douvin C, cộng J Hepatol 2007; 46:628-634 “Reproducibility of transient elastography in the evaluation of liver fibrosis in patients with chronic liver disease” Fraquelli M, Rigamonti C, Casazza G, cộng Gut 2007; 56:968-973 “Diagnosis of hepatic steatosis and fibrosis by transient elastography in asymptomatic healthy individuals: a prospective study of living related potential liver donors” Kim KM, Choi WB, Park SH, cộng J Gastroenterol 2007; 42:382-388 “Recommendations for the identification of chronic hepatitis C virus infection among persons born during 1945–1965” Centers for Disease Control MMWR 2012; 61: 1-18 “Liver stiffness values in apparently healthy subjects: influence of gender and metabolic syndrome” Roulot D., Czernichow S., Le Clésiau H J Hepatol 2008; 48: 606-613 “Pitfalls of liver stiffness measurement: a 5-year prospective study of 13,369 examinations” Castéra L., Foucher J., Bernard P.H cộng Hepatology 2010; 51: 828-835 “Transient elastography is unreliable for detection of cirrhosis in patients with acute liver damage” Sagir A., Erhardt A., Schmitt M cộng Hepatology 2008; 47: 592-595 “Liver stiffness in the hepatitis B virus carrier: a non-invasive marker of liver disease influenced by the pattern of transaminases” Oliveri F., Coco B., Ciccorossi P cộng World J Gastroenterol 2008; 14: 6154-6162 “Acute viral hepatitis increases liver stiffness values measured by transient elastography” Arena U., Vizzutti F., Corti G cộng Hepatology 2008; 47: 380-384 “Liver stiffness is directly influenced by central venous pressure” Millonig G., Friedrich S., Adolf S cộng J Hepatol 2010; 52: 206-210 “Non-invasive detection of hepatic amyloidosis: FibroScan, a new tool” Bordessoule D., Vidal E., Sautereau D cộng Amyloid 2011; 18: 19-24 93 [76] “Effect of meal ingestion on liver stiffness in patients with cirrhosis and portal hypertension” Berzigotti A., De Gottardi A., Vukotic R., cộng PLoS One 2013; 8: e58742 [77] “Food intake increases liver stiffness in patients with chronic or resolved hepatitis C virus infection” Mederacke I., Wursthorn K., Kirschner J cộng Liver Int 2009; 29: 1500-1506 [78] “Liver stiffness is influenced by a standardized meal in patients with chronic HCV hepatitis at different stages of fibrotic evolution” Arena U., Lupsor Platon M., Stasi C cộng Hepatology 2013; 58: 6572 [79] “Complication rate of percutaneous liver biopsies among persons with advanced chronic liver disease in the HALT-C trial” Seeff L.B., Everson G.T., Morgan T.R cộng Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 877-883 [80] “Liver biopsy” Bravo A.A., Sheth S.G., Chopra S N Engl J Med 2001; 344: 495-500 [81] “A comparison of hepatopathologists’ and community pathologists’ review of liver biopsy specimens from patients with hepatitis C” Robert M., Sofair A.N., Thomas A cộng Clin Gastroenterol Hepatol 2009; (335–338) [82] “Sampling variability of liver fibrosis in chronic hepatitis C” Bedossa P., Dargère D., Paradis V Hepatology 2003; 38: 1449-1457 [83] “Performance of transient elastography for the staging of liver fibrosis: a meta-analysis” Friedrich-Rust M., Ong M.F., Martens S cộng Gastroenterology 2008; 134: 960-974 [84] “Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C” Castéra L., Vergniol J., Foucher J cộng Gastroenterology 2005; 128: 343-350 [85] “Comparison of nine blood tests and transient elastography for liver fibrosis in chronic hepatitis C: the ANRS HCEP-23 study” Zarski J.P., Sturm N., Guechot J cộng J Hepatol 2012; 56: 55-62 [86] “Noninvasive methods to assess liver disease in patients with hepatitis B or C” Castera L Gastroenterology 2012; 142: 1293-1302 94 [87] “Noninvasive elastography-based assessment of liver fibrosis progression and prognosis in primary biliary cirrhosis” Corpechot C., Carrat F., Poujol-Robert A cộng Hepatology 2012; 56: 198208 [88] “Non invasive evaluation of portal hypertension using transient elastography” Castera L., Pinzani M., Bosch J J Hepatol 2012; 56: 696-703 [89] “Transient elastography: a meta-analysis of diagnostic accuracy in evaluation of portal hypertension in chronic liver disease” Shi K.Q., Fan Y.C., Pan Z.Z cộng Liver Int 2013; 33: 62-71 [90] “Transient elastography accurately predicts presence of significant portal hypertension in patients with chronic liver disease” Bureau C., Metivier S., Peron J.M cộng Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 1261-1268 [91] “Comparison of transient elastography, serum markers and clinical signs for the diagnosis of compensated cirrhosis” Malik R., Lai M., Sadiq A cộng J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 1562-1568 [92] “Liver stiffness accurately predicts portal hypertension related complications in patients with chronic liver disease: a prospective study” Robic M.A., Procopet B., Métivier S cộng J Hepatol 2011; 55: 1017-1024 [93] “Value of transient elastography for the prediction of variceal bleeding” Sporea I., Raţiu I., Sirli R cộng World J Gastroenterol 2011; 17: 2206-2210 [94] “Prediction of liver-related events using fibroscan in chronic hepatitis B patients showing advanced liver fibrosis” Kim S.U., Lee J.H., Kim D.Y cộng PLoS One 2012; 7: e36676 [95] “Transient elastography for predicting clinical outcomes in patients with chronic liver disease” Klibansky D.A., Mehta S.H., Curry M cộng J Viral Hepat 2012; 19: e184-e193 [96] “Spleen stiffness measurement using fibroscan for the noninvasive assessment of esophageal varices in liver cirrhosis patients” Stefanescu H., Grigorescu M., Lupsor M cộng J Gastroenterol Hepatol 2011; 26: 164-170 95 [97] “Novel controlled attenuation parameter for noninvasive assessment of steatosis using Fibroscan®: validation in chronic hepatitis C” Sasso M., Tengher-Barna I., Ziol M cộng J Viral Hepat 2012; 19: 244-253 [98] “Controlled attenuation parameter (CAP): a novel VCTE™ guided ultrasonic attenuation measurement for the evaluation of hepatic steatosis—preliminary study and validation in a cohort of patients with chronic liver disease from various causes” Sasso M., Beaugrand M., de Ledinghen V cộng Ultrasound Med Biol 2010; 36: 1825-1835 96 ... NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ Nghiên cứu công nghệ FibroScan kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô gan ứng dụng thực tiễn chẩn đoán điều trị Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức NGUYỄN ANH ĐỨC Ngành Kỹ thuật Y sinh Giảng... dự đoán kết chẩn đoán liên quan đến gan 71 3.3.4 Sử dụng kỹ thuật siêu âm đàn hồi thoáng qua thực tế 73 3.4 Ứng dụng thực tiễn điều trị chẩn đoán điều trị Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. .. cứu công nghệ FibroScan ứng dụng điều trị Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức CHƯƠNG TỔNG QUAN VỀ CÁC KỸ THUẬT ỨNG DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH XƠ GAN 1.1 Giới thiệu chung bệnh xơ gan 1.1.1 Xơ gan