Bài giảng bệnh bạch hầu ts bs nguyễn văn lâm

Đại cươngBệnh bạch hầu là bệnh nhiễm trùng nhiễm độc, lây theo đường hô hấp và gây thành dịch, do trực khuẩn Corynebacterium diphtheriae.Lâm sàng có hai biểu hiện:➢Tại chỗ: do ngoại độ

BỆNH BẠCH HẦU

Bệnh viện Nhi Trung ương

Trung tâm bệnh nhiệt đới

TS BS Nguyễn Văn Lâm

1

 Lâm sàng có hai biểu hiện:

➢ Tại chỗ: do ngoại độc tố của vi khuẩn tác động, gây phản ứng tạo ra giả mạc Giả mạc của bạch hầu chứa vi khuẩn, bạch cầu đa nhân, chất tơ huyết.

➢ Toàn thân: ngoại độc tố của vi khuẩn bạch hầu

2 Dịch tễ học

Mầm bệnh:

 Trực khuẩn bạch hầu hình que, dài 1-9 micromet, rộng 0,3 - 0,8 micromet, bắt màu gram dương, không di động, không có vỏ, không tạo nha bào

 Trực khuẩn bạch hầu tồn tại lâu trong giả mạc và họng của người bệnh

 Trong điêu kiện thiếu ánh sáng VK sống tới 6 tháng và tồn tại lâu trên các đồ chơi của trẻ bị bạch hầu, áo choàng của nhân viên y tế

 Trái lại, VK bạch hầu chết ở nhiệt độ 58°C trong vòng 10 phút, dưới ánh sáng mặt trời trong vài giờ

3

Hình ảnh nhuộm Gram vi khuẩn bạch hầu

2 Dịch tễ học

Nguồn bệnh:

 Người là ổ mang mầm bệnh duy nhất, bao gồm người đang bị bệnh bạch hầu, người vừa khỏi bệnh và người lành mang

vi khuẩn

 Những người này có thể mang mầm bệnh trong mũi, họng trung bình 3-4 tuần, có khi tới 16 tháng

5

 VK bạch hầu gây tổn thương niêm mạc và phát triển, tiết ra ngoại độc tố nhưng không xâm nhập vào máu Vì vậy, độc tố của VK liên quan với khả năng gây bệnh.

 Miễn dịch do mẹ truyền qua rau thai cho trẻ

sơ sinh kéo dài từ 3-6 tháng.

7

➢ 1969 -1970 tại Texas có 201 trường hợp mắc bệnh

➢ 1972 - 1982 tại Seattle và Washington có 1.100 trường hợp, và hiện nay hàng năm một vài trường hợp được báo cáo.

 Ở Pháp

➢ 1940 có khoảng 20.000 trường hợp mắc bệnh hàng năm và 3000 bệnh nhân tử vong mỗi năm

➢ 1973 có 29 trường hợp mắc bệnh, hầu hết ở các trẻ không chủng ngừa

và 3 trường hợp tử vong, những năm về sau số trẻ mắc bệnh giảm dần

➢ 1980 duy chỉ có 1 ca mắc bệnh.

 Năm 1979 toàn thế giới có 23.130 trường hợp bị bệnh, châu Âu chỉ có 548 trường hợp

2 Dịch tễ học

Tại Việt nam:

 1983 (theo Viện VSDT TƯ) tỷ lệ mắc bệnh tại miền Bắc: 0,695%; miền Trung 0,174 %, miền Nam 0,489 %.

 1980 – 1995 (Tại Khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế ) có 157 trường hợp mắc bệnh bạch hầu , tỷ lệ tử vong 30,2%.

 2000 – 2002 (Khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế) có 12 trường hợp mắc bệnh bạch hầu, tử vong 1, chiếm tỷ lệ 8,3%.

9

2 Dịch tễ học

Tại Việt nam:

- Trong các năm 2015, 2017, 2019, khu vực miền Trung như Quảng Nam, Quảng Ngãi xuất hiện các ổ dịch lẻ tẻ

ở một số huyện nơi có tỉ lệ bao phủ tiêm chủng thấp

- Năm 2020, từ tháng 6, các ca bệnh đầu tiên được phát hiện từ ổ dịch tại tỉnh Đăk Nông (tử vong 2 trường hợp), sau đó lan ra các tỉnh Tây Nguyên: Đắc Lắc, Gia Lai (2 ca tử vong), Kon Tum, Quảng Trị… , có cả ca mắc tại TPHCM, tổng số ghi nhận hơn 150 ca dương tính

Đa số ca mắc là trẻ em trên 7 tuổi và chưa được tiêm phòng đầy đủ.

2 Dịch tễ học

Tại Việt nam:

- Năm 2023: ca bệnh nghi ngờ đầu tiên xuất hiện

từ ngày 21/8/2023 tại huyện Mèo Vạc, Hà Giang (sau gần 20 năm không xuất hiện ca bệnh)

- Hiện nay đã ghi nhận hơn 30 trường hợp nghi ngờ, 2 trường hợp nặng và tử vong

11

3.1 Bạch hầu họng thể thông thường

 Thời gian nung bệnh: từ 2-5 ngày, không

có triệu chứng LS

 Thời kì khởi phát:

➢ LS: Trẻ sốt nhẹ 37,5-38° C, khó chịu, mệt, quấy khóc, ăn kém, sổ mũi

➢ Khám họng đỏ, amydal có điểm trắng mờ ở 1 bên Giả mạc dễ bong, nhưng mọc lại ngay sau khi bóc tách Xuất hiện hạch cổ nhỏ, di động, không đau.

➢ XN: ngoáy họng lấy bệnh phẩm để cấy tìm VK

13

3.1 Bạch hầu họng thể thông thường

 Thời kì toàn phát: vào ngày thứ 2-3 của bệnh

➢ LS: trẻ sốt 38-38,5°C, nuốt đau, da xanh, mệt, chán

ăn, mạch nhanh, HA hơi hạ, nước tiểu có Albumin, hạch góc hàm.

➢ Khám họng có giả mạc lan tràn ở 1 hoặc 2 bên amydal, có thể giả mạc lan trùm lưỡi gà và màn hầu Giả mạc lúc đầu trắng ngà, sau ngả màu hơi vàng nhạt, dính chặt vào niêm mạc, bóc tách gây chảy máu, nếu bóc tách thì sau vài giờ mọc lại rất nhanh; giả mạc dai, cho vào nước thì không tan trong nước, niêm mạc quanh giả mạc bình thường.

➢ XN: ngoáy họng lấy bệnh phẩm ở vùng giả mạc

Hình thành mảng màu xám, dày ở họng và amidan

Giả mạc dai,

cho vào nước

thì không tan

trong nước

3.1 Bạch hầu họng thể thông thường

3.2 Bạch hầu thanh quản

 Do giả mạc lan xuống thanh quản và hiện tượng xung huyết, phù nề tại thanh quản Hay gặp ở trẻ 2-5 tuổi, hiếm gặp ở trẻ dưới 1 tuổi và người lớn

 Bệnh có biểu hiện như bạch hầu họng nhưng gđ toàn phát có khó thở thanh quản Diễn biến của khó thở thanh quản

có 3 gđ: Gđ khàn tiếng, Gđ khó thở, Gđ ngạt thở

3.2 Bạch hầu thanh quản

➢ Nếu không mở khí quản sẽ chuyển sang gđ ngạt thở: thở nhanh nông.

19

3.2 Bạch hầu thanh quản

 Gđ ngạt thở:

➢Người bệnh nằm yên không giãy dụa, thở nhanh và nông, môi và da tím tái, mạch nhanh, trẻ li bì và tử vong do ngạt thở

➢Thời gian từ lúc mắc bệnh đến lúc tử vong kéo dài từ 5-7 ngày

Bệnh nhân T.T.D (15 tuổi, vào viện Nhi TƯ 07/09/2023, tử vong sau 2 ngày )

21

3.3 Các thể LS khác

 Bạch hầu mũi:

➢ Hay gặp nhất ở trẻ sơ sinh

➢ LS: sốt nhẹ, chảy mũi, đôi khi có giả mạc hoặc lờ lờ máu, loét lỗ mũi.

 Bạch hầu mắt

➢ Xuất hiện sau BH họng hoặc BH mũi

➢ LS: viêm màng tiếp hợp và có giả mạc, phù mi mắt, lật mi mắt sẽ thấy giả mạc dính chặt vào niêm mạc

 Bạch hầu da

➢ Hiếm gặp, thường do bị tổn thương da trước

➢ LS: giả mạc hơi xám bám vào vùng da bị tổn thương

3.3 Các thể LS khác

 Bạch hầu rốn: là hình thái của BH da, gặp

ở trẻ sơ sinh, xuất hiện giả mạc ở rốn, dính chặt vào niêm mạc, tự rơi sau 2-3 tuần

 Bạch hầu âm đạo: hiếm gặp Ở trẻ gái, môi lớn bị viêm loét và có giả mạc dính chặt vào niêm mạc, bóc tách chảy máu

23

4 Biến chứng

 Bạch hầu có biến chứng, hay còn gọi là bạch hầu ác tính, xảy ra do nhiễm độc ngoại độc tố của bạch hầu, các biến chứng hay gặp như tim mạch, liệt thần kinh và tổn thương thận

 Diễn biến thường rất nặng, nếu điều trị sớm bằng kháng huyết thanh (SAD), KS,

và HSCC bệnh có thể khỏi

 Tiến triển của bạch hầu ác tính biểu hiện dưới các thể:

4 Biến chứng

➢ Thể tối cấp: tử vong sau 24-36 giờ với các triệu chứng khó thở, ỉa lỏng, xuất huyết và trụy mạch.

➢ Thể tiến triển nhanh: tử vong sau 5-6 ngày

do rối loạn tim mạch.

➢ BH ác tính thứ phát, hay biến chứng muộn X/hiện sau BH thể thông thường nhưng đt muộn, hoặc có thể x/hiện sau BH ác tính tiên phát đã đc đt Đến ngày 10-15 thậm chí 35-50 của bệnh mới x/hiện biến chứng.

25

4.1 Biến chứng tim mạch

Do độc tố BH gây thoái hóa nhu mô, thoái hóa

mỡ ở cơ tim và rối loạn dẫn truyền.

 Viêm cơ tim: là nguyên nhân gây chết đột ngột Nếu suy tim cấp sẽ có biểu hiện khó thở, tím tái, gan to, tiểu ít, M nhanh, HA hạ, tim mờ.

 Rối loạn dẫn truyền: ngoại tâm thu nhĩ thất, bloc xoang, bloc nhánh … tiên lượng rất nặng

 Huyết khối tim: xuất hiện đột ngột, có thể vào ngày thứ 15 của bệnh.

✓ Đường máu: độc tố lan đến hệ TK, gây tổn thương và gây liệt Biểu hiện x/hiện vào ngày thứ 7-14 của bệnh, thậm chí vào ngày 30-40 của bệnh.

 Liệt màn hầu

 Liệt mắt (liệt điều tiết)

 Liệt chi dưới

 Liệt chi trên

 Liệt các cơ quan khác

27

5 Xác định căn nguyên

+ Bệnh phẩm: lấy dịch hầu họng lấy ở vùng rìa xung quanh giả mạc (tăm bông lấy BP được bảo quản trong MT Amies hoặc MT Stuart, vận chuyển ngay đến phòng XN càng sớm càng tốt )

+ Nhuộm soi: trực khuẩn gr(+) hình trùy

+ Nuôi cấy trên MT thạch máu hoặc MT chọn lọc Loeffle tìm VK bạch hầu, xác định độc

tố bạch hầu (Toxigenicity testing bằng VD: Elek test)

+ PCR xác định gen độc tố bạch hầu (ở cs có đk)

29

6 Chẩn đoán

Chẩn đoán ca bệnh nghi ngờ:

 Lâm sàng: có bệnh cảnh LS của bệnh

BH, giả mạc vùng hầu họng, vùng tổn thương

 Dịch tễ học: NB có đi và đến từ vùng đang có dịch BH hoặc ở vùng từng có dịch BH trong 5 năm gần đây

6 Chẩn đoán

Phân biệt bạch hầu họng với các viêm họng khác có giả mạc

 Viêm họng mủ: Do các vi khuẩn trong họng như phế cầu khuẩn,

liên cầu Người bệnh sốt cao đột ngột, nuốt đau Khám họng: amyđan hơi sưng, trong các hốc tuyến có các chất màu trắng, mùn,

dễ bóc tách, không dính vào niêm mạc Hạch góc hàm sưng đau, bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao.

 Viêm họng Vincent: hay gặp ở trẻ vệ sinh răng miệng kém, thể

trạng gầy yếu Trẻ sốt nhẹ hoặc không sốt, nuốt đau Loét một bên amyđan, trên phủ chất trắng xám, hạch góc hàm tương ứng sưng Bệnh do xoắn khuẩn hình thoi Vincent gây nên.

 Tưa: gặp ở trẻ còn bú, do nấm Candida albican trẻ không sốt, bóc

tưa dễ dàng, không chảy máu.

 Viêm họng do một số nguyên nhân khác:

➢ Viêm họng do virus Herpes: thường kèm nốt Herpes ngoài da.

➢ Viêm họng trong bệnh thủy đậu: khám thấy các nốt thủy đậu ngoài da.

6 Chẩn đoán

Phân biệt bạch hầu thanh quản với các bệnh khó thở thanh quản khác

 Dị vật thanh quản: trẻ khó thở thanh

quản đột ngột, không sốt, không có giai đoạn khan giọng

sốt cao, khó thở, khám thấy nhọt ở thành sau họng

33

7 Điều trị

Huyết thanh kháng độc tố bạch hầu (SAD)

• SAD có chứa kháng thể đa dòng IgG kháng độc

tố bạch hầu

• SAD có tác dụng trung hòa độc tố còn đang lưu

hành trong máu, nhưng không có tác dụng khi độc tố đã gắn vào mô tế bào

→ cần điều trị càng sớm càng tốt, sử dụng ngay khi nghi ngờ mắc bệnh

7 Điều trị

Huyết thanh kháng độc tố bạch hầu (SAD)

 Liều lượng phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh, không phụ thuộc vào lứa tuổi và cân nặng.

 Cần test trước khi tiêm, nếu dương tính thì áp dụng phương pháp giải mẫn cảm (Besredka)

37

7 Điều trị

Huyết thanh kháng độc tố bạch hầu (SAD)

 Bạch hầu họng hoặc thanh quản trong 2 ngày đầu: 20.000 - 40.000 UI

 Bạch hầu mũi họng: 40.000 - 60.000 UI

 Bạch hầu ác tính: 80.000 - 100.000 UI

 Trong thể nặng, xem xét truyền TM SAD: Pha toàn

bộ SAD trong 250 - 500ml muối 0,9% truyền tĩnh

7 Điều trị

Huyết thanh kháng độc tố bạch hầu (SAD)

 * Phương pháp Besredka: Tiêm 0,1 ml SAD và đợi

15 phút -> nếu không phản ứng: tiêm thêm 0,25

ml -> đợi 15 phút -> không phản ứng: tiêm bắp hoặc tiêm TM phần còn lại

 Nếu người bệnh có biểu hiện sự nhạy cảm khi thử phản ứng, thì không nên dùng toàn bộ liều Tiến hành giải mẫn cảm theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

39

➢ Hoặc Azithromycin: trẻ em 10-12 mg/kg/ngày, người lớn 500 mg/ngày X 14 ngày

7 Điều trị

➢ Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn, cân bằng nước điện giải

➢ Dùng Prednisolon 1mg/kg/ngày trong 7 – 10 ngày tùy theo mức độ nhiễm độc và giả mạc Dùng Prednisolon sớm giảm được tỉ lệ viêm cơ tim và giảm

tỉ lệ tử vong.

➢ Bạch hầu thanh quản: Chỉ định mở khí quản khi có khó thở thanh quản cấp 2.

41

➢ BN có suy đa tạng, suy thận có thể lọc máu liên tục nếu có chỉ định

➢ Điều trị liệt trong bạch hầu:

❖ Liệt hô hấp, màn hầu: cho ăn qua sonde dạ dày, nếu suy hô hấp thở máy hỗ trợ.

❖ Nếu liệt cơ hô hấp: chỉ định mở khí quản.

❖ Tăng cường vitamin nhóm B, ủ ấm chi bị liệt, xoa bóp để tránh teo cơ Khi bệnh ổn định, hết giai đoạn lây điều trị lý liệu pháp phục hồi chức năng.

Mở khí quản bệnh nhân bạch hầu

43

8 Tiêu chuẩn xuất viện

➢BN ổn định sau 2-3 tuần điều trị

➢Soi cấy kiểm tra 2 lần âm tính và không biến chứng

➢Phải tiêm phòng bạch hầu sau khi xuất viện

➢Theo dõi ngoại trú đủ 60-70 ngày

9 Phòng bệnh

 Thực hiện chế độ cách ly: Thời gian lây truyền vi khuẩn thường trong khoảng 2 tuần và hiếm khi kéo dài đến 4 tuần nếu không được điều trị kháng sinh Tuy nhiên những người mang vi khuẩn kéo dài và phát tán vi khuẩn trong 6 tháng Điều trị kháng sinh sớm giúp hạn chế khả năng truyền bệnh.

 Tất cả NB nghi BH phải được vào viện để cách ly cho đến khi có KQ XN 2 lần âm tính, cách nhau 24g, nếu ko có ĐK XN thì cách ly sau 14 ngày điều trị KS

 Nhà ở của người bệnh, dụng cụ trong phòng, đồ dùng, quần áo của người bệnh phải được tẩy uế và sát khuẩn.

45

9 Phòng bệnh

 Phòng bệnh bằng vaccin: trong chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia, dùng vaccine đa giá: bạch hầu – ho gà – uốn ván cho trẻ Bắt đầu tiêm từ khi 2-

3 tháng tuổi, tiêm 2 lần, mỗi lần 1 ml cách nhau 1 tháng Một năm sau nhắc lại mỗi năm 1lần cho đến 5 tuổi

 Với người tiếp xúc: XN VK và theo dõi trong vòng 7 ngày

+ Tiêm 1 liều đơn benzathine penicillin (trẻ < 5 tuổi 600.000UI, trẻ >5 tuổi 1.200.000 UI)

+ hoặc uống Erythromycin (TE 40mg/kg/ngày chia 4 lần, NL 1g/ngày chia 4 lần, trong 7 ngày )

+ hoặc Azithromycin: TE 10-12mg/kg/ngày tối đa