TIẾP CẬN LÂM SÀNG CHỨNG CHÓNG MẶT Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI PGS TS BS Nguyễn Văn Hướng Bộ môn thần kinh

TIẾP CẬN LÂM SÀNG CHỨNG  CHĨNG MẶT Ở BỆNH NHÂN  CAO TUỔI PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Hướng Bộ mơn thần kinh – Đại học Y Hà Nội CHĨNG MẶT  Là triệu chứng thường gặp hội chứng tiền đình  Đó cảm giác khơng có thật chuyển động thể môi trường xung quanh Chuyển động thường xoay tròn Hay bồng bềnh CÁC KIỂU CHĨNG MẶT Mất thăng Chóng mặt xoay trịn (disequilibrium) (vertigo) Chống váng muốn xỉu (presyncope) Hay cảm giác lâng lâng khơng điển hình (Non specific dizziness) CHẨN ĐỐN CHĨNG MẶT CHĨNG MẶT THẬT SỰ Cảm giác xoay tròn hay chòng chềnh DO TAI - Từng - Chóng mặt nặng thay đổi tư đầu - Buồn nôn, nôn DO THẦN KINH TRUNG ƯƠNG - Nhìn đơi - Yếu liệt - Mất nhận thức - Nuốt khó, nói khó - Tiêu tiểu khơng kiểm sốt CHỐNG VÁNG, XÂY XẨM Do tâm lý (khơng đặc hiệu) - Lo lắng/rối loạn cảm giác đau - Rối loạn tính khí Do tim mạch (kèm nhức đầu nhẹ) - Loạn nhịp tim - Hạ huyết áp tư Do thuốc (kèm nhức đầu nhẹ và/hoặc thăng bằng) - Thuốc hạ áp - Thuốc chống co giật Do chuyển hóa - Hạ đường huyết Người cao tuổi bị chóng mặt có nhiều khơng? ‐ Tỷ lệ chóng mặt từ 17 đến 30% dựa dân số chung(1) ‐ Chóng mặt/mất thăng bằng là triệu chứng phổ biến nhất người cao tuổi(1), chiếm tỷ lệ 30% người trên 60 tuổi, tăng lên 50% ở người trên 85 tuổi(2) Cao et al BMC Neurology (2021) 21:186 https://doi.org/10.1186/s12883‐021‐02188‐7 2015 Vertigo and dizziness in the elderly Front Neurol 6:144 doi:10.3389/fneur.2015.00144 Chóng mặt ảnh hưởng người cao tuổi?  Chóng mặt/ thăng nguyên nhân gây gánh nặng bệnh  tật người lớn tuổi cộng đồng, liên quan đến tình trạng bất động hạn chế sinh hoạt hàng ngày (1)  Chóng mặt nghiêm trọng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống tăng theo tuổi: 20% tuổi 60; 30% tuổi 70 50% tuổi 80 (2)  25% bệnh nhân 65 tuổi bị té ngã do chóng mặt (3)  18% người bị chóng mặt chia sẻ họ khơng rời khỏi nhà vì lo sợ té ngã (4) Regauer et al BMC Geriatrics (2020) 20:494 Cao et al BMC Neurology (2021) 21:186 https://doi.org/10.1186/s12883‐021‐02188‐7 https://emedicine.medscape.com/article/2149881‐overview Kovacs E, et al “Economic burden of vertigo: a systematic review.” Health Economics Review 2019; 9(1):37 doi:10.1186/s13561‐019‐0258‐2 Gánh nặng rối loạn thăng chóng mặt RỐI LOẠN  THĂNG BẰNG Gãy xương Hạn chế vận động TÉ NGà Rối loạn tâm trạng Chấn thương nguy hiểm tính mạng người già Giảm khả sinh hoạt Dẫn đến nhập viện, nhập viện dưỡng lão tốn nhiều chi phí y tế Cao et al BMC Neurology (2021) 21:186 https://doi.org/10.1186/s12883‐021‐02188‐7 Rối loạn thăng mang lại gánh nặng kinh tế to lớn Chi phí y tế trực tiếp: Chi phí gián tiếp: 61,3 triệu  583,74 triệu bảng Anh/năm bảng Anh/năm  Chi phí y tế trực tiếp bao gồm: chi phí khám bệnh, cận lâm sàng chẩn đoán thuốc điều trị  Chi phí gián tiếp bao gồm: phúc lợi bị nghỉ việc, chi phí điều trị bệnh lý hậu RLTB (trầm cảm, đau…) Kovacs et al Health Economics Review (2019) 9:37 https://doi.org/10.1186/s13561‐019‐0258‐2 Những nguyên nhân thường gặp gây chóng mặt người cao tuổi? Trung ương  Cerebellopontine angle tumor  Cerebrovascular disease  Vestibular Migraine  Multiple sclerosis Ngoại biên  Acute labrynthitis  Vestibular neuritis  BPPV  Cholestotoma  Menier’s disease  Ostosclerosis  Perilymphatic fistula Phân biệt chóng mặt trung ương ngoại vi NHĨM THUỐC ĐIỀU TRỊ CHĨNG MẶT NĨI CHUNG Nhóm thuốc ức chế tiền đình  Kháng Cholinergic: Scopolamine  Kháng Histamin: Diphenihydramine, Dimenhydrinate, Promethazine, Meclizine  Benzodiazepine: Diazepam, Lorazepam, Clonazepam Nhóm thuốc có chức phục hồi tiền đình Betahistine Acetyl – Leucine Flunarizine Cinarizine Lựa chọn thuốc cho BN nào? 23 TÌNH HUỐNG 1 THUỐC ĐIỀU TRỊ + Acetyl leucin 500mg x 03 ống pha truyền NaCl 9% , Betahistine 24 mg, ngày uống 02 viên, Domperridon 50 mg uống ngày viên có biểu nơn nhiều Tập nghiệm pháp Epley + Sau điều trị ngày người bệnh đỡ hẳn triệu chứng (đỡ chóng mặt, ngồi dậy được, hết nơn, cịn khó khăn lại) + Betahistine 48 mg tiếp tục trì 15 ngày, sau 15 ngày triệu chứng bệnh nhân khỏi hoàn toàn triệu chứng xoay Cảm giác chòng chềnh tồn + Betahistine 48mg/ngày chia 02 lần x 03 tháng triệu chứng cải thiện gần hoàn toàn Hướng dẫn cho người bệnh tự chăm sóc nhà hạn chế tái phát cơn: tránh thay đổi tư đột ngột, chế độ sinh hoạt hợp lý Tình 2: Bệnh nhân: NAM 75 tuổi TÌNH HUỐNG 2 ‐ Tiền sử: ĐTĐ, THA điều trị ‐ Bệnh  sử: Sau ngủ dậy tự nhiên chóng mặt, thăng kiểu chịng chềnh thuyền, khơng lại được, lại dễ té ngã cảm giác đứng khơng vững, loạng choạng, khơng nơn, khơng sốt Chóng mặt liên tục không thành cơn, Người nhà hiệu thuốc mua thuốc Acetyl – leucin betahistine uống 02 ngày khơng đỡ triệu chứng có xu hướng nặng lên Người nhà đưa người bệnh đến bệnh viện ĐHY HN TÌNH HUỐNG 2 Tình trạng đến viện:  Đường huyết mao mạch 12 mmol/l HA 170/100 Mạch 90l/p ‐ Ý thức : Tỉnh táo, G 15 điểm, ‐ Có biểu chóng mặt do nguồn gốc trung ương thất điều kiểu tiền đình TW(Người bệnh chóng mặt khơng thể lại rung giật nhãn cầu đa hướng có hướng dọc) ‐ Liệt nhẹ dây thần kinh số VII ngoại biên bên P ‐ Liệt nửa người bên trái TÌNH HUỐNG 2 Với cách khởi phát triệu chứng lâm sàng nói người bệnh chẩn đoán đột quỵ não hệ đông mạch não sau ( Hệ động mạch sống nền) ‐ Tiến hành chụp MRI sọ não: Nhồi máu vùng cầu não bên phải ‐ Bilan hệ mạch nội sọ: Xơ vữa mạch cảnh 02 bên Chẩn đoán xác định: Đột quỵ nhồi máu não cấp ngày thứ 2/ THA/ĐTĐ2 Điều trị nhồi máu não cấp theo hướng dẫn hội đột quỵ tim mạch Hoa kỳ 2021 (Guidelines ASA AHA 2021) Thực tế :Người bệnh có biểu chóng mặt nhiều, khó lại tập PHCN, chí khó khăn kể tư ngồi sinh hoạt hàng Kết hợp thêm Betahisstine 24 mg ngày uống 02 viên chia 02 lần sáng tối bệnh nhân cải thiện triệu chứng chóng mặt rõ rệt (Dùng tháng chóng mặt dai dẳng) Hình ảnh MRI sọ não người bệnh Tại sao đột quỵ não gây chóng mặt? Đường dẫn truyền thần kinh trung ương liên  quan chóng mặt TÌNH HUỐNG 2 Điểm cần rút ở tình này: ‐ Để thời gian vàng xử trí đột quỵ cấp chậm trể ‐ Vì việc đánh giá triệu chứng chóng mặt cần có nhìn tổng thể ban đầu khai thác triệu chứng tỉ mỉ để phát trường hợp chóng mặt nguyên nhân nguy hiểm: Đột quỵ não, nhồi máu tim, hạ đường huyết… ‐ Chóng mặt gây nguy hiểm cho người bệnh thường chóng mặt nguồn gốc trung ương Cơ sở điều trị triệu chứng chóng mặt Betahistine Thuốc Histaminergic ‐ Betahistine  Histamine: là chất dẫn truyền đường tiền đình Phục hồi hoạt động histamine góp phần phục hồi chức tiền đình  Betahistine: ‐ Chất đồng dạng histamine, làm tăng hoạt động giống histamine, tác dụng phụ ‐ Có tác dụng phục hồi tiền đình Cơ chế hoạt động betahistine  H1 receptor agonist  Betahistine: H3 receptor antagonist  Kích thích thụ thể H1 mạch máu tai làm tăng tuần hoàn tai não  Ức chế thụ thể H3 tiền synape làm tăng phóng thích histamine & chất dẫn truyền thần kinh đến hậu synape Timmerman H Histamine agonists and antagonists Acta Otolaryngol Suppl 1991;479:5–11 Laurikainen E et al The vascular mechanism of action of betahistine in the inner ear of the guinea pig Eur Arch Otorhinolaryngol 1998;255(3):119–123 Observational study; quality of life OSVaLD OSVaLD: international observational study1,2  Observational Study in patients suffering from recurrent peripheral vestibular Vertigo to Assess the effect of betahistine 48 mg/day on quality of Life and Dizziness symptoms (OSVaLD)1,2  Real‐world, 3‐month, open‐label study of betahistine 48 mg/day (N = 2037)1,2 Conducted in 13 countries in Asia, Europe and South America1,2 Patients with peripheral vestibular vertigo of ≤ years in duration and a baseline DHI score ≥ 401,2 Patients prescribed betahistine 24 mg b.i.d or 16 mg t.i.d in accordance with local labeling as part of routine primary care1,2  Effectiveness assessed using patient‐reported outcomes: DHI, HADS, SF‐36v2 (quality of life) 1,2 Primary effectiveness outcome was change in total DHI score from baseline at months1,2 DHI, Dizziness Handicap Index; HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale; SF, short‐form Perez‐Garrigues H et al. Curr Med Res Opin 2007;23:2753–61; Benecke H et al. Int Tinnitus J 2010;16:14–24 Observational study; quality of life OSVaLD Betahistine was associated with a significant decrease in DHI scores from baseline to months1 Betahistine was associated with a significant decrease in total DHI score from baseline to months (p < 0.001a)1 Mean total DHI score and DHI subscores at baseline and end of study1 Physical, emotional and functional DHI scores decrease significantly at study end compared with baseline (p < 0.001a) Total DHI score ranges from (best) to 100 (worst); subscale scores range (best to worst) from to 28 (physical) and to 36 (emotional; functional)1 Figure adapted from Benecke H et al. Int Tinnitus J 2010;16:14–24 aOne‐sample t test DHI, Dizziness Handicap Index Benecke H et al. Int Tinnitus J 2010;16:14–24 KẾT LUẬN + Chóng mặt triệu chứng thường gặp, 30% chóng mặt tư lành tính + Cần xác định nguyên nhân nguy hiểm để xử trí cấp cứu + Cần tìm ngun nhân để điều trị nguyên gây chóng mặt + Tùy tình cụ thể mà lựa chon thuốc ức chế hay phục hồi tiền đình để điều trị chóng mặt + Betahistine lựa chọn phù hợp điều trị chóng mặt, đặc biệt chóng mặt nguồn gốc ngoại biên +Ngồi tùy theo ngun nhân mà có cách điều trị phù hợp hiệu CÁM ƠN QUÝ VỊ  ĐàCHÚ Ý THEO DÕI