Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN ÁNH NGỌC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP

Ngành/ Chuyên ngành: Ngoại khoa/ Ngoại lồng ngực

Mã số: 9 72 01 04

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2024

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN ÁNH NGỌC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP

Ngành/ Chuyên ngành: Ngoại khoa/ Ngoại lồng ngực

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn đến:

Ban giám đốc, Phòng Sau đại học và Bộ môn Ngoại lồng ngựcViệnNghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, nơi tôi học tập và nghiên cứu

PGS.TS Trần Ngọc Lương, người thầy đưa tôi đến với chuyên ngànhphẫu thuật nội tiết, người thầy tâm huyết và độ lượng, tấm gương sáng vềchuyên môn cũng như đạo đức và PGS.TS Mai Văn Viện, hai người thầy đãtận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thànhluận án này

PGS.TS Trần Trọng Kiểm, PGS.TS Ngô Văn Hoàng Linh và các thầy

cô trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng cơ sở, đã cho tôi những ýkiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án

Tôi xin cảm ơn ban lãnh đạo Bệnh viện Nội tiết Trung Ương qua cácthời kỳ đã động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới các anh chị em đồng nghiệp khoa Phẫuthuật tuyến giáp và một số khoa phòng khác tại Bệnh viện Nội tiết TrungƯơng đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

Tôi xin được gửi lời tri ân đến những bệnh nhân đã tham gia trongnghiên cứu này, cũng như những bệnh nhân tôi đã may mắn được tham giakhám và điều trị trong suốt những năm qua, họ là những người thầy đã chotôi vô vàn bài học, kinh nghiệm quý báu

Và cuối cùng, tôi xin được nói lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bố mẹ,anh chị em và đặc biệt là mẹ tôi, chồng và con của tôi, những người đã luônủng hộ, động viên tôi học tập, phấn đấu và trưởng thành trong cuộc sống và

sự nghiệp

Nguyễn Ánh Ngọc

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướngdẫn khoa học của các thầy hướng dẫn: PGS TS Trần Ngọc Lương vàPGS TS Mai Văn Viện

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố mộtphần trong các bài báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu

có điều gì sai trái, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Nguyễn Ánh Ngọc

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU TRONG LUẬN ÁN

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Phôi thai học, giải phẫu ngoại khoa và sinh lý tuyến cận giáp 3

1.1.1 Phôi thai học 3

1.1.2.Giải phẫu tuyến cận giáp 4

1.1.3.Giải phẫu ứng dụng thành phần liên quan tuyến cận giáp 7

1.1.4 Chức năng sinh lý tuyến cận giáp 9

1.2.Chẩn đoán và điều trị cường tuyến cận giáp 11

1.2.1 Cường tuyến cận giáp nguyên phát (primary hyperparathyroidism) 11

1.2.2 Cường cận giáp thứ phát (secondary hyperparathyroidism) 18

1.2.3 Cường cận giáp tam phát (tertiary hyperparathyroidism) 21

1.3 Điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp 22

1.3.1 Cường tuyến cận giáp nguyên phát 22

1.3.2.Cường tuyến cận giáp thứ phát 26

1.3.3.Cường tuyến cận giáp tam phát 30

1.3.4.Tai biến và biến chứng sau mổ 30

1.4 Tình hình nghiên cứu về bệnh cường tuyến cận giáp và phẫu thuật tuyến cận giáp hiện nay 32

1.4.1 Tình hình bệnh cường tuyến cận giáp 32

1.4.2 Lịch sử phẫu thuật tuyến cận giáp 36

1.4.3 Các vấn đề còn tồn tại 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1.Đối tượng nghiên cứu 39

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 39

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41

2.2.Phương pháp nghiên cứu 41

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41

2.2.2 Quy trình phẫu thuật tại bệnh viện Nội tiết Trung ương 41

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu và cách đánh giá phục vụ mục tiêu 1 47

2.2.4 Các thông số nghiên cứu và cách đánh giá phục vụ mục tiêu 2 55

2.2.5 Phương pháp xử lý kết quả và các sai số 61

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 62

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 64

3.1.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 64

3.1.1 Đặc điểm chung 64

3.1.2 Các triệu chứng lâm sàng 66

3.1.3 Các triệu chứng cận lâm sàng 72

3.2.Kết quả phẫu thuật 85

3.2.1 Thực hiện phẫu thuật 85

3.2.2 Kết quả phẫu thuật 90

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 99

4.1.Đặc điểm chung của bệnh nhân cường tuyến cận giáp 99

4.1.1 Chẩn đoán 99

4.1.2 Đặc điểm về giới 99

4.1.3 Đặc điểm về tuổi 100

4.2.Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh cường tuyến cận giáp 102

4.2.1.Triệu chứng lâm sàng 102

4.2.2 Các triệu chứng cận lâm sàng 108

4.3.Đánh giá kết quả phẫu thuật 109

4.3.1 Đặc điểm khối bệnh lý tuyến cận giáp 118

4.3.2 Cách thức phẫu thuật 120

4.3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh 123

4.3.4 Định lượng PTH và Canxi sau mổ 125

4.3.5 Tình trạng hạ canxi máu sau mổ 126

4.3.6 Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ 127

4.3.7 Các triệu chứng lâm sàng sau mổ 131

4.3.8 Thời gian phẫu thuật 131

4.3.9 Thời gian điều trị 131

4.3.10 Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật 132

KẾT LUẬN 134

KHUYẾN NGHỊ 136 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP PHỤ LỤC 2: PHIẾU THEO DÕI SAU MỔ CƯỜNG CẬN GIÁP

PHỤ LỤC 3: MỘT SỐ HÌNH ẢNH BỆNH CƯỜNG CẬN GIÁP

DANH SÁCH BỆNH NHÂN CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP NGHIÊN CỨU TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

DANH MỤC BẢNG

1.1 Phân biệt các thể cường tuyến cân giáp dựa trên các chỉ số 22 1.2

So sánh 2 phương pháp phẫu thuật CTCG suy thận 30

2.1 Phân loại các giai đoạn bệnh thận mạn tính 48

2.2 Phân độ tăng huyết áp 49

3 1 Giới tính theo nhóm bệnh64

3.2 Tuổi bệnh nhân và nhóm bệnh 65 3

3 Triệu chứng lâm sàng 66 3

4 Thời gian đau xương và thời gian suy thận 67 3

5 Tình trạng vận động của bệnh nhân 68 3

6 Tình trạng bệnh tăng huyết áp trước mổ 68 3

7 Các triệu chứng lâm sàng liên quan đến thận, tiết niệu 69 3

8 Các bệnh lý có liên quan khác kèm theo 70 3

9 Khám lâm sàng xác định khối bệnh lý tuyến cận giáp 70 3

10 Đặc điểm khối bệnh lý tuyến cận giáp trên khám lâm sàng 71 3

11 Một số triệu chứng thăm khám X quang xương hệ thống 72 3

12 Kết quả đo mật độ xương trước mổ 73 3

13 Số lượng các khối bệnh lý tuyến cận giáp 74 3

14 Đường kính lớn của khối bệnh lý lớn nhất ở tuyến cận giáp của

từng bệnh nhân xác định được trên siêu âm trước mổ 75 3

15 Vị trí các khối bệnh lý tuyến cận giáp ở 235 trường hợp 76 3

16 Tính chất vôi hóa của khối bệnh lý tuyến cận giáp 77 3

17 Mật độ của khối bệnh lý tuyến cận giáp 77 3

18 Kết quả xạ hình tuyến cận giáp trước mổ 78 3

19 Kết quả siêu âm ổ bụng kiểm tra trước mổ 79 3

20 Tình trạng thiếu máu 79

21 Nồng độ canxi máu toàn phần (mmol/l) 80

3 22 Nồng độ canxi máu ion hóa (mmol/l) 81

3 23 Nồng độ PTH máu trung bình (pmol/l) trước mổ 82

3 24 Tương quan giữa nồng độ canxi máu (mmol/l) và PTH (pmol/l)

trước mổ 82

3 25 Kết quả xét nghiệm nồng độ ure, creatinin máu trước mổ 83

3 26 Kết quả đánh giá mức độ lọc cầu thận 84

3 29 Vị trí các tuyến cận giáp được để lại 87

3 30 Vị trí, số lượng các khối bệnh lý tuyến cận giáp được cắt bỏ 88

3 31 Tai biến và biến chứng phẫu thuật 90

3 32 Tình trạng hạ canxi máu sau mổ 91

3 35 Kết quả mô bệnh học khối bệnh lý tuyến cận giáp sau mổ 93

3 37 Tiến triển của triệu chứng đau xương sau mổ 6 tháng 94

3.38 Tiến triển của triệu chứng mệt mỏi kéo dài sau mổ 94

3.39 Tiến triển của một số triệu chứng khác 95

3.40 Đánh giá thành công phẫu thuật 98

4.1 Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng các nhóm BN CTCG NP 107

4 2 So sánh nồng độ PTH máu và nồng độ canxi máu giữa các nhóm BN CTCG NP 109

4 3 So sánh chung các nghiên cứu CTCG do suy thận mạn 130

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

2.1 Sơ đồ nghiên cứu 63

3.1 Nhóm bệnh cường tuyến cận giáp 64 3

2 Tỉ lệ các khối TCG theo vị trí trên BN CTCG NP 89 3

3 Tỉ lệ các khối TCG theo vị trí trên BN CTCG TP 89 3

4 Tỉ lệ các khối TCG theo vị trí trên BN CTCG TaP 90 3

5 Diễn biến nồng độ canxi máu toàn phần theo thời gian điều trị 95 3

6 Diễn biến nồng độ canxi ion hóa theo thời gian điều trị 96 3

7 Diễn biến nồng độ PTH máu theo thời gian điều trị 97

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

1 1 Nguồn gốc phôi thai và di chuyển tuyến cận giáp 3

1.2 Giải phẫu tuyến cận giáp 5

1.3 Đoạn đường di chuyển và vùng lạc chỗ của tuyến cận giáp trên 6

1.4 Đoạn đường di chuyển và vùng lạc chỗ của tuyến cận giáp dưới 6

1.5 Liên quan tuyến cận giáp với tuyến giáp, thần kinh quặt ngược 9

2.1 Các cơ vùng cổ 42

2 2 Đường mở bên 43

2 3 Bộc lộ tuyến giáp và tuyến cận giáp 45

2 4 Cắt tuyến cận giáp quá sản 46

2.5 Cắt u tuyến cận giáp ở BN cường cận giáp nguyên phát 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cường tuyến cận giáp (CTCG) là bệnh lý tăng quá mức lượng hormonetuyến cận giáp (parathyroid hormone: PTH) của cơ thể do tăng hoạt độngchức năng của tuyến cận giáp trong các trường hợp quá sản hoặc u tuyến cậngiáp, dẫn tới tăng canxi máu, ảnh hưởng đến hoạt động chức năng của nhiềuloại tế bào khác nhau trong cơ thể Cường tuyến cận giáp bao gồm cườngtuyến cận giáp nguyên phát (primary hyperparathyroidism), cường tuyến cậngiáp thứ phát (secondary hyperparathyroidism) và cường tuyến cận giáp tamphát (tertiary hyperparathyroidism)

CTCG nguyên phát thường do một u lành tính tuyến cận giáp, tuy nhiênkhoảng 15-20% bệnh nhân có nhiều hơn một u, bao gồm u tuyến đôi hoặctăng sản cả 4 tuyến cận giáp [1] Phần lớn các u tuyến cận giáp là lành tính vàchỉ khoảng dưới 1% là ung thư [2] Những u tuyến cận giáp đã tồn tại 10-20năm, chứa nhiều tế bào u thường có nồng độ PTH cao trên 200 pg/ml [3].CTCG thứ phát thường do suy thận mạn, thiếu vitamin D và biểu hiện bằngquá sản ở cả 4 tuyến cận giáp CTCG tam phát chủ yếu là từ các CTCG thứphát kéo dài làm tình trạng quá sản của tuyến cận giáp chuyển thành dạngnhư một u tuyến hoạt động tăng sản xuất hormone PTH một cách tự động

Tỉ lệ bị CTCG ở Hoa Kỳ là 28/100.000 người hàng năm Trong đóCTCG nguyên phát là 1/800 Tuy nhiên 70% bệnh nhân CTCG nguyên phátkhông được phát hiện cho đến khi có những triệu chứng lâm sàng nặng (sỏithận, gãy xương, tăng huyết áp, viêm loét dạ dày…) Trước những năm

1970, các bệnh nhân bị CTCG nguyên phát thường chỉ được phát hiện saukhi phát triển rõ các triệu chứng bệnh Các triệu chứng của CTCG nguyênphát cổ điển thường được tóm tắt là “xương, sỏi và tiếng rên rỉ” bao gồmtriệu chứng trên xương, thận và thần kinh cơ, cụ thể là bệnh viêm xương xơnang, sỏi thận và kích thích thần kinh cơ Ngày nay, những triệu chứng cổđiển này không còn gặp phổ biến nữa [4]

Trong khi đó CTCG thứ phát xảy ra ở 40 - 80% số bệnh nhân bệnh thậnmạn giai đoạn cuối không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Tình trạngCTCG thứ phát này kéo dài không được điều trị hiệu quả sẽ dẫn đến CTCGtam phát Ở giai đoạn muộn của CTCG thứ phát và tam phát, bệnh nhân cóthể có những triệu chứng nặng nề trên các cơ quan đích như xương, thận,khớp, tim mạch, mô mềm… Đặc biệt là hội chứng calciphylaxis (chứng canxihóa mạch máu và hoại tử da) với biểu hiện là tình trạng hoại tử da và các mô

ở các mức độ khác nhau Việc phát hiện và điều trị sớm CTCG thứ phát ởbệnh nhân suy thận mạn còn giúp cải thiện được các biến cố tim mạchthường gặp ở các bệnh nhân này[5]

Điều trị CTCG hiện nay bao gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa Tuynhiên đa số các trường hợp CTCG điều trị nội khoa không đạt được hiệu quảtốt Đối với CTCG nguyên phát và CTCG tam phát thì phẫu thuật là phươngpháp tối ưu Trong khi đó với CTCG thứ phát thì phẫu thuật có chỉ định trongmột số trường hợp nhất định [6] Hiện nay điều trị ngoại khoa bệnh CTCG cónhiều phương pháp nhưng chỉ định và quy trình phẫu thuật vẫn còn nhiềuvấn đề chưa được hoàn toàn thống nhất

Ở Việt Nam, đến nay đã có một số nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng,cận lâm sàng cũng như điều trị ngoại khoa bệnh CTCG nhưng các nghiêncứu này chưa có hệ thống do số lượng bệnh nhân còn hạn chế Vì vậy chúng

tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết

quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp” nhằm 2 mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân cường tuyến cận giáp được điều trị phẫu thuật.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị cường tuyến cận giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược phôi thai học, giải phẫu và sinh lý tuyến cận giáp

1.1.1 Phôi thai học tuyến cận giáp

- Quá trình phát triển và di chuyển:

Các tuyến cận giáp (TCG) hình thành, di chuyển và phát triển từ tuần thứ

5 đến tuần 12 của thai kỳ [7] TCG dưới và tuyến ức có cùng nguồn gốc từ túimang thứ III TCG trên bắt nguồn từ phần lưng của túi mang thứ IV, cùngvới mầm phôi phần bên tuyến giáp tạo thành thể mang cuối TCG từ vị trí banđầu di chuyển xuống dưới cùng tuyến ức và phần bên tuyến giáp, sau đó tách

ra và nằm tại vị trí mặt sau thùy bên tuyến giáp (Hình 1.1) Quá trình hình

thành được Norris chia thành 5 giai đoạn: tiền sơ khai, sơ khai, phức hợpmang, tách rời và trưởng thành [8]

Hình 1 1 Nguồn gốc phôi thai và di chuyển tuyến cận giáp

* Nguồn: Dựa theo Balasubramanian SP (2020) [9]

thể:

- Bất thường phôi thai học: Trong thời kỳ phôi thai, tuyến cận giáp có

+ Dừng lại trên đường di chuyển: nằm vùng cổ trên (góc hàm…)

+ Không tách rời, di chuyển cùng tuyến ức: nằm nền cổ, trung thất

+ Chia tách thành hai, thậm chí ba tuyến tạo tuyến cận giáp phụ

1.1.2 Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật tuyến cận giáp

1.1.2.1 Đặc điểm chung

Tuyến cận giáp là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàngnâu, nằm ở bờ sau của thuỳ tuyến giáp và trong bao tuyến Có từ 2 - 6 tuyến,thường là 4 tuyến, mỗi bên 2, một trên và một dưới Số lượng có thể nhiềuhơn 4 tuyến gọi là tuyến cận giáp phụ Tuyến cận giáp phụ thường nằm trongtuyến ức, hoặc trong mô liên kết và mô mỡ quanh tuyến, chiếm gần 5% [10]

- Tuyến cận giáp trên:

Bình thường: nằm sau cực trên thùy bên TG, sau bình diện dây thần kinhquặt ngược (TKQN) TCG trên hai bên thường nằm đối xứng nhau trong80% trường hợp

Lạc chỗ: Trong 5% trường hợp, tuyến có thể nằm góc hàm, hoặc sát với

sừng trên sụn giáp, cơ nhẫn họng (Hình 1.2) [10].

Hình 1.2 Đoạn đường di chuyển và vùng lạc chỗ của TCG trên

* Nguồn: Wheeler MH (2010) [10]

- Tuyến cận giáp dưới:

Vùng phân bố TCG dưới từ góc hàm tới trung thất Vị trí tuyến hai bênđối xứng nhau trong 70% trường hợp Bình thường: nằm sau cực dưới thùybên tuyến giáp trong 61% trường hợp, ngang mức đốt sụn khí quản thứ 4 vàthứ 5 [10]

Lạc chỗ: rất thay đổi Tuyến có thể nằm giữa các nhánh của động mạch(ĐM) giáp dưới, chỗ chia đôi ĐM cảnh gốc, trong tuyến ức, trung thất, thậm

chí trong lòng tuyến giáp (Hình 1.3)

Hình 1.3 Đoạn đường di chuyển và vùng lạc chỗ của TCG dưới

* Nguồn: Wheeler MH (2010) [10]

1.1.2.3 Mạch máu và bạch huyết của tuyến cận giáp

Tuyến giáp và tuyến cận giáp có cùng nguồn cung cấp máu Các tuyếncận giáp được cấp huyết bởi các nhánh nhỏ của động mạch giáp dướihoặc trên, hoặc các nhánh từ vòng nối giữa hai động mạch giáp trên vàdưới Các động mạch giáp dưới cung cấp máu cho tuyến cận giáp thôngqua các nhánh của nó Tuyến cận giáp được cấp máu thông qua độngmạch giáp trên, động mạch giáp giữa, thanh quản, khí quản và động mạchthực quản Các tĩnh mạch tuyến cận giáp sẽ chảy vào đám rối tĩnh mạchtuyến giáp

Sự tiếp nối giữa hai động mạch giáp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờsau thuỳ bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với các tuyến cận giáp, và làmốc để tìm tuyến cận giáp [11]

Mạch bạch huyết tuyến cận giáp đổ vào các hạch bạch huyết vùng cổ

và hạch bạch huyết sâu trước khí quản

1.1.2.4 Thần kinh của tuyến cận giáp

Nguồn cung cấp thần kinh của tuyến cận giáp xuất phát từ các nhánhcủa hạch cổ giống như của tuyến giáp Các hạch bạch huyết đi theo mạchmáu Có sợi giao cảm và phó giao cảm đi vào và ra khỏi tuyến Nơi mạchmáu và thần kinh đi vào và đi ra khỏi tuyến tập trung thành bó mạch thầnkinh Tại đây, tuyến bị lõm lại tạo rốn tuyến [14]

1.1.2.5 Một số bất thường giải phẫu tuyến cận giáp:

- Bất thường về số lượng:

Bình thường, có bốn tuyến: 2 TCG trên và 2 TCG dưới Tuy nhiên cónhiều trường hợp có trên 4 tuyến Khoảng 5% trường hợp có tuyến cậngiáp phụ, thường nằm trong tuyến ức [10]

- Bất thường về vị trí u:

+ Bẩm sinh: U xuất phát từ TCG bị lạc chỗ, thường gặp ở TCG dưới.Nguyên nhân do bất thường quá trình di chuyển, tách rời trong thời kỳphôi thai

+ Mắc phải: Do u di chuyển thứ phát, thường gặp u TCG trên Nguyênnhân u di chuyển do trọng lực khối u, lực đẩy cơ vùng cổ, lực hút củatrung thất.

1.1.2.5 Giải phẫu các thành phần liên quan tuyến cận giáp

a) Tuyến giáp

Tuyến giáp liên quan chặt chẽ với các tuyến cận giáp TCG trên bìnhthường nằm mặt sau trong thùy bên tuyến giáp, gần rãnh giữa khí quản vàthực quản, được bao bọc xung quanh bởi tổ chức mỡ TCG dưới thường

áp sát mặt sau ngoài cực dưới thùy bên tuyến giáp, dưới động mạch giápdưới Tuyến có thể nằm dưới, hoặc phía ngoài cực dưới tuyến giáp, trongtuyến ức, thậm chí trong tuyến giáp [14] Mỗi thuỳ tuyến giáp có 3 mặt, 2

bờ và 2 cực

- Các mặt:

+ Mặt ngoài hay mặt nông: lồi được phủ bởi cơ ức giáp, và nông hơn là

cơ ức móng và bụng trên của cơ vai móng

+ Mặt trong liên quan thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầudưới, nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên, thần kinh thanh quản quặtngược

+ Mặt sau ngoài liên quan với bao mạch cảnh

+ Cực dưới hay đáy của thuỳ tuyến nằm trên bờ trên cán ức độ 1-2 cm,liên quan với bó mạch giáp dưới [15].

b) Thần kinh thanh quản quặt ngược

Có 2 dây thần kinh quặt ngược nằm ở 2 bên vùng cổ: bên phải và bêntrái Nguyên ủy và đường đi của dây thần kinh thanh quản quặt ngượckhác nhau giữa 2 bên Ở bên phải, nó tách ra từ thần kinh lang thang (dâythần kinh X) ở trước đoạn thứ nhất của động mạch dưới đòn, chạy vòngtrở lại ở dưới rồi ở sau động mạch để đi chếch lên trên tới bờ bên khí quản

ở sau động mạch cảnh chung Ở gần cực dưới của thùy bên tuyến giáp, nótiến sát động mạch giáp dưới, bắt chéo động mạch hoặc ở trước hoặc ởsau, hay đi giữa các nhánh của động mạch Ở bên trái, thần kinh phát sinh

từ thần kinh lang thang trên sườn trái của cung động mạch chủ, uốn congdưới động mạch ở ngay sau chỗ bám của dây chằng động mạch tới chỗlõm của cung và chạy lên tới cạnh bên của khí quản Ở cả hai bên, thầnkinh thanh quản quặt ngược đi lên ở trong hoặc ở gần rãnh giữa khí quản

và thực quản và liên hệ mật thiết với mặt trong của tuyến giáp trước khi đidưới bờ dưới cơ khít hầu dưới để đi vào thanh quản ở sau khớp của sừng

dưới sụn giáp với sụn nhẫn [16] (Hình 1.4)

Hình 1 4 Vị trí các tuyến cận giáp và dây thanh quản (nhìn nghiêng)

* Nguồn: Frank H N (2019) [12]

Khi đi lên trong rãnh khí quản – thực quản, thần kinh thanh quản quặtngược tách ra các nhánh khí quản, nhánh thực quản và nhánh hầu.

Các dây thần kinh quặt ngược có liên quan giải phẫu rất quan trọng vớicác TCG vì chúng luôn có nguy cơ bị thương tổn trong quá trình can thiệpphẫu thuật các TCG: TCG trên nằm sau bình diện đứng ngang qua dâythần kinh quặt ngược, trong khi đó TCG dưới nằm phía trước bình diện

này, cách dây thần kinh khoảng 1cm (Hình 1.5) Dây thần kinh quặt

Các tuyến cận giáp thường nằm sát nhưng hoạt động độc lập với tuyếngiáp Các tuyến cận giáp sản xuất hormone tuyến cận giáp (PTH), đây làmột trong hai hormone chính điều chỉnh cân bằng nội môi canxi vàphospho; hormone khác là calcitriol (1,25-dihydroxy vitamin D) PTHcũng kích thích sự chuyển đổi calcidiol (25-hydroxy vitamin D) thànhcalcitriol trong tế bào ống thận, do đó kích thích hấp thu canxi ở ruột [17].Tại các tuyến cận giáp hormone tuyến cận giáp (PTH) ban đầu đượcsản xuất dưới dạng hormone polypeptide, hình thành dưới dạng hormonetiền proparathyroid (115 axit amin), sau đó trở thành hormoneproparathyoid (90 axit amin) và đến dạng cuối cùng bao gồm 84 axit amin.Khi được tiết ra, PTH sẽ theo máu đến tác động vào các cơ quan đích:thận, ruột và hệ xương.

- Thận: PTH giúp tăng tái hấp thu canxi và bài tiết phospho Sự tái hấpthu được thúc đẩy ở vòng tăng dần của quai Henle, ống lượn xa Phòngngừa tái hấp thu phospho ở ống lượn gần PTH cũng thúc đẩy chuyển đổi25-hydroxy vitamin D thành dạng hoạt động của nó (1,25-dihydroxyvitamin D-3) thông qua kích hoạt 1-hydroxylase trong ống lượn gần [18]

- Ruột: Vitamin D được kích hoạt thúc đẩy sự hấp thụ canxi vì sự hìnhthành của protein liên kết với canxi trong các tế bào biểu mô ruột

- Xương: Giai đoạn nhanh, PTH ảnh hưởng đến các tế bào nguyên bàoxương Khi PTH liên kết với các thụ thể tế bào, nó cho phép bơm canxi từmàng tế bào xương Điều này gây tác dụng ngay lập tức và sự gia tăngcanxi xảy ra trong vài phút Giai đoạn chậm: Giai đoạn chậm mất vài ngày

để kết tủa sự gia tăng canxi huyết thanh Quá trình này xảy ra thông quacác nguyên bào xương, vì các nguyên bào xương trưởng thành không cóthụ thể cho PTH Sự kích hoạt các tế bào xương trưởng thành bởi cácnguyên bào xương là thông qua các cytokine

1.1.3.2 Điều hòa bài tiết PTH

Điều tiết PTH là do chu trình phản hồi âm thông qua thụ thể canxi protein duy nhất của tế bào chính Điều hòa bài tiết PTH máu do nồng độcanxi máu chi phối.

G Tăng canxi máu cho phép canxi liên kết với protein G và tăng sảnxuất các phân tử phosphoinositide Phân tử này ngăn chặn sự tiết PTH.Vitamin D cũng điều chỉnh PTH Vitamin D cũng tác động trực tiếp lêntuyến để làm giảm sự phiên mã của gen PTH dẫn đến giảm tổng hợp PTH

- Giảm canxi máu: Khi có sự giảm canxi được phát hiện, có ít canxiliên kết với protein G của các tế bào chính Sự giảm liên kết này sau đódẫn đến việc giảm sản xuất phân tử phosphoinositide cho phép tiết ranhiều PTH hơn Việc giảm vitamin D cho phép tăng tổng hợp PTH do sựkích hoạt phiên mã của gen PTH [19]

1.2 Chẩn đoán và điều trị cường tuyến cận giáp

Cường tuyến cận giáp thường được chẩn đoán trước khi các dấu hiệuhoặc triệu chứng của rối loạn này rõ ràng Khi triệu chứng xảy ra, chúng làkết quả của tổn thương hoặc rối loạn chức năng trong các cơ quan kháchoặc các mô do mức canxi cao trong máu hoặc quá ít canxi trong xương

1.2.1 Cường tuyến cận giáp nguyên phát

1.2.1.1 Nguyên nhân

Cường tuyến cận giáp nguyên phát là tình trạng tuyến cận giáp tiết quánhiều hormone tuyến cận giáp do u tuyến hay ung thư tuyến cận giáp Dochẩn đoán sớm gặp khó khăn nên bệnh nhân thường đến khi đã có cáctriệu chứng muộn [20] Các loại u tuyến cận giáp gây CTCG nguyên phát

tuyến cận giáp chỉ chiếm 0,5 - 1% các trường hợp CTCG Đặc biệt trongthể bệnh cường cận giáp - u hàm (HPT-JT: Hyperparathyroidism - jawtumor syndrome) là một hội chứng ung thư gia đình trội trên nhiễm sắcthể thường hiếm gặp do đột biến dòng mầm bất hoạt của gen 73 (CDC73)thuộc chu kỳ phân chia tế bào Bệnh nhân HPT-JT tăng nguy cơ phát triểnung thư biểu mô tuyến cận giáp, dao động từ 15% đến 37,5% trong cáctrường hợp khác nhau Đột biến CDC73 bất hoạt cũng có liên quan mạnh

mẽ đến ung thư biểu mô tuyến cận giáp lẻ tẻ và đã được tìm thấy ở 70%các trường hợp ung thư như vậy [29]

1.2.1.2 Triệu chứng lâm sàng

- Các triệu chứng ở xương:

Đau các xương dài, gãy xương tự nhiên, răng rụng sớm, biến dạngxương Có thể gây hạn chế vận động, thậm chí không đi lại được Do tănghủy xương làm giảm mật độ xương gây đau xương và tăng nguy cơ gãyxương Viêm xơ nang xương thường gặp trong trường hợp CCG nặng[21]

- Các triệu chứng ở thận:

Sỏi thận gặp tỉ lệ 15-20% Nhiễm canxi thận Canxi hóa cầu thận dotăng canxi niệu Suy thận [22]

- Các triệu chứng hệ tiêu hóa:

+ Chán ăn, táo bón Buồn nôn, nôn Hội chứng dạ dày – tá tràng

+ Viêm tụy cấp hoặc mạn tính gây đau bụng

- Triệu chứng toàn thân: Mệt mỏi, gày sút Thiếu máu Khát nước, tiểunhiều

- Triệu chứng tim mạch: Tăng huyết áp Rối loạn nhịp tim

- Triệu chứng thần kinh: Yếu cơ Trầm cảm Rối loạn tâm thần

- Triệu chứng canxi hóa ở các mô:

+ Canxi hóa các khớp, thành động mạch, phần mềm, mắt, da

+ Chứng canxi hóa mạch máu và hoại tử da (calciphylaxis): Là hộichứng hiếm gặp và có tỉ lệ tử vong cao Thường gặp ở bệnh nhân bệnhthận mạn giai đoạn cuối có lọc máu hay bệnh nhân có các yếu tố nguy cơnhư: thiếu hụt protein C hoặc S, tăng phospho máu, tăng canxi máu hoặc

hạ albumin máu Ngoài ra hội chứng này còn gặp trên những bệnh nhân sửdụng warfarin mà không có bệnh lý thận [23]

1.2.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng

- Sinh hóa:

+ Canxi máu tăng > 2,75 mmol/l

+ PTH máu tăng

+ Phospho máu tăng

+ Canxi niệu tăng > 250mg/24h với chế độ ăn 600mg canxi

+ Thanh thải phospho > 150ml/mm, chỉ số tái hấp thu phospho < 82%.+ Clo máu tăng, tỉ lệ Cl/P tăng > 3,3

+ Phosphatase kiềm tăng

+ Hydroxyprolin niệu tăng

+ Magie máu tăng

- Siêu âm tuyến cận giáp:

Siêu âm tuyến cận giáp được tiến hành đồng thời với việc siêu âm toàn

bộ vùng cổ từ góc hàm đến nền cổ, bao gồm cả tuyến giáp bằng đầu dòphẳng tần số cao từ 5 đến 12 MHz Siêu âm được tiến hành bằng các látcắt ngang hoặc cắt dọc Việc phát hiện tổn thương tuyến cận giáp trên siêu

âm dựa vào sự thay đổi cấu trúc khu trú biểu hiện bằng tăng âm, giảm âm,trống âm hay đồng âm và dựa vào thay đổi hình thái học của các cấu trúcnằm tách biệt với tuyến giáp và thường ở thành bên sau tuyến giáp (vị tríbình thường các tuyến cận giáp)

Siêu âm tuyến cận giáp có độ tin cậy cao trong chẩn đoán u tuyến cậngiáp cả nguyên phát và thứ phát Tuy nhiên phụ thuộc vào kinh nghiệm

của bác sỹ chẩn đoán hình ảnh Độ nhạy 72-89% trong xác định u lànhtính cận giáp đơn độc nhưng độ nhạy kém trong tăng sản nhiều tuyến cậngiáp [24].

Căn cứ vào mật độ phân bố phóng xạ theo đặc điểm sinh lý tuyến giáp

và tuyến nước bọt có thể xác định được hình ảnh của u tuyến cận giáp Độnhạy đạt 68-95% tương tự siêu âm trong xác định u tuyến cận giáp đơnđộc, độ nhạy kém trong xác định tuyến cận giáp ở các trường hợp tăng sảnnhiều tuyến cận giáp Ưu điểm là có thể xác định được tuyến cận giáp lạcchỗ ngoài vùng cổ Có thể dương tính giả do xạ hình cả nhu mô giáp [26]

- Chụp cộng hưởng từ:

Hình ảnh u trên chụp cộng hưởng từ biểu hiện điển hình là khối đồngtín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W Một số trường hợp biểu hiệnkhông điển hình Khối u ngấm thuốc đối quang từ mạnh Chụp cộnghưởng từ có thể phát hiện khối u trong trung thất, nền cổ hoặc u nằm sâutrong cổ [27] Tuy nhiên kết quả dễ nhầm với nhân tuyến giáp, hạch bạchhuyết Độ nhạy của chụp cộng hưởng từ là từ 50 - 88%, đặc biệt rất nhạykhi tìm u trong trung thất (có thể phát hiện 100% trường hợp) [27]

- Chụp cắt lớp vi tính:

Thăm khám được thực hiện theo hai thì trước khi tiêm và sau khi tiêmchất cản quang vào tĩnh mạch bằng các lớp cắt ngang từ nền cổ đến góc

hàm với mục đích đánh giá tuyến giáp, tuyến cận giáp và các thành phầnliên quan Trên phim chụp cắt lớp vi tính có thể xác định được hình ảnh unằm sau thùy bên tuyến giáp, ở nền cổ hoặc trong tuyến ức U thườnggiảm tỷ trọng nhẹ so với tuyến giáp, đồng tỷ trọng với mô cơ, giới hạn rõ,ngấm thuốc cản quang Trên phim chụp cắt lớp vi tính cần phân biệt utuyến cận giáp với nhân tuyến giáp, hạch cổ, u tuyến ức… Độ nhạy là 46 -87% và độ đặc hiệu là 90% [28].

- Đo mật độ xương:

Xác định có tình trạng giảm mật độ xương, đặc biệt là ở những xươngdài Thưa xương, loãng xương ở các xương dài là biểu hiện hay gặp ởcường tuyến cận giáp nguyên phát Tuy nhiên kỹ thuật này còn được chỉđịnh hạn chế do đòi hỏi phương tiện kỹ thuật tốt, giá thành cao

- Chọc hút tế bào tuyến cận giáp bằng kim nhỏ:

Chỉ định hạn chế vì kỹ thuật thực hiện thường khó khăn do tuyến cậngiáp nằm ở mặt sau tuyến giáp

+ Triệu chứng cơ năng: Có thể có hoặc không có triệu chứng cơ năng

* Triệu chứng không đặc hiệu: mệt mỏi, sút cân, khát nhiều, chán ăn

* Triệu chứng thận tiết niệu: tiểu nhiều, tiểu buốt, tiểu máu

* Triệu chứng cơ xương khớp: đau xương khớp, mỏi cơ, đi lại khókhăn

* Triệu chứng tâm thần kinh: mất ngủ, run tay, giảm trí nhớ.

+ Khám thực thể tại tuyến giáp: Có thể sờ thấy khối u, mật độ thườngchắc, di động theo động tác nuốt, không đau

1.2.1.5 Chẩn đoán phân biệt

Một số tình trạng bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt với cường tuyến cậngiáp nguyên phát là:

- Tăng sản tuyến cận giáp:

Cả bốn tuyến đều to ra và tăng tiết PTH Bệnh có tính gia đình, thườngđược phát hiện qua xét nghiệm canxi máu Triệu chứng thường có biểuhiện mệt mỏi, tiểu nhiều, khát nhiều, sỏi thận, ít có triệu chứng xươngkhớp Khẳng định chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Trên đạithể thấy cả bốn tuyến to ra, mật độ mềm Hình ảnh vi thể cho thấy nhu môtuyến tăng số lượng cả tế bào chính và tế bào ưa axít, giảm tế bào mỡ[29]

- Tăng canxi máu hạ canxi niệu gia đình (FHH: familial hypocalciurichypercalceamia):

Bệnh nhân bị bệnh lý này có thể có nồng độ canxi và PTH cao (tương

tự như CTCG nguyên phát), tuy nhiên việc bài tiết canxi trong nước tiểu

24 giờ thấp hơn so với mức canxi huyết thanh Tỷ lệ canxi trong suốt 24giờ đến độ thanh thải creatinin thường thấp hơn 0,01 ở những bệnh nhân

này, trong khi đó thường cao hơn 0,01 ở những bệnh nhân cường cận giápnguyên phát Ngoài ra, bệnh nhân thường có mức PTH bình thường hoặctăng nhẹ Lượng canxi bài tiết trong 24 giờ ít hơn 100 mg ở 75% các bệnhnhân này trong khi thường cao hơn 200 mg ở những bệnh nhân bị CTCGnguyên phát [31] Bệnh này chủ yếu được điều trị nội khoa và không cóchỉ định điều trị phẫu thuật.

- Giả cường cận giáp cận ung thư:

Có tình trạng tăng canxi và giảm phospho máu, tuy nhiên không tăngPTH mà tăng PTHrP (parathyroid hormone-related protein) máu kèm theocác triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của khối ung thư nguyên phát.Chẩn đoán dựa vào không có di căn xương, không có tổn thương tuyếncận giáp và canxi máu trở về bình thường ngay sau khi cắt bỏ khối u Nếukhối u tái phát thì canxi máu lại tăng trở lại

- Ngoài ra việc dùng thuốc lợi tiểu thiazide và dư thừa lithium trong cơthể cũng có thể làm tăng PTH và canxi máu giống CCG nguyên phát

1.2.1.6 Điều trị

Có ba biện pháp cơ bản: Theo dõi định kỳ, điều trị nội khoa và điều trịphẫu thuật

- Theo dõi định kỳ:

+ Chỉ định: Các u tuyến cận giáp không triệu chứng

+ Cách theo dõi: Định kỳ 12 tháng/1 lần, bệnh nhân được khám lâmsàng, xét nghiệm canxi, creatinin máu, đo mật độ xương, siêu âm thận[32]

+ Chế độ sinh hoạt: Tránh nằm bất động lâu, không được dùng thuốclợi tiểu nhóm thiazid Uống nhiều nước, tránh chế độ ăn nhiều canxi,vitamin D

- Điều trị nội khoa: Mục đích làm hạ canxi máu tạm thời

+ Truyền dịch pha loãng máu: Truyền dịch nước muối đẳng trương,trung bình khoảng 3 - 4l/ngày hoặc hơn tùy theo mức độ tăng canximáu.+ Sử dụng Phosphate: Truyền phosphate theo đường tĩnh mạch làmgiảm nồng độ calcitriol qua đó làm giảm canxi máu Phương pháp này cómột số tác dụng phụ: giảm canxi máu, tăng creatinine máu, lắng đọngcanxi tại mô mềm Ngày nay hầu như không sử dụng phương pháp này.+ Các thuốc nhóm Bisphosphonates: Theo đường uống hoặc truyềntĩnh mạch Thuốc được sử dụng khi các biện pháp điều trị khác thất bại.Thuốc có tác dụng hạ canxi chậm sau 4 ngày và nhiều tác dụng phụ [33].+ Calcitonin: Dùng theo đường truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp vớiliều 4 - 6UI/kg mỗi 6 - 12h kết hợp với truyền dịch, bài niệu cưỡng bức.Tác dụng hạ canxi máu nhanh sau 2h và kéo dài 1-2 ngày [33].

- Phẫu thuật:

Phẫu thuật cắt bỏ các u tuyến cận giáp cường chức năng là biện phápđiều trị cơ bản, triệt để nhất trong điều trị CTCG nguyên phát [35] Đặcbiệt trong các trường hợp ung thư biểu mô tuyến cận giáp

- Ngoài ra còn có các biện pháp hủy mô u tuyến cận giáp bằng phươngpháp nút mạch nuôi u hoặc tiêm cồn trực tiếp vào khối u qua da Tuynhiên kết quả điều trị của các phương pháp này còn nhiều hạn chế, tỉ lệ táiphát cao [34]

1.2.2 Cường tuyến cận giáp thứ phát

1.2.2.1 Nguyên nhân

- Suy thận mạn tính: nguyên nhân chủ yếu

- Thiếu hụt canxi và vitamin D trong thức ăn hoặc do thiếu hấp thu ở ruột, bệnh bẩm sinh ở ống thận

CTCG thứ phát trở thành thường xuyên khi độ thanh thải creatinin thấp hơn 30ml/mm khiến cho phospho máu tăng và thận mất khả năng hoạt hóa

vitamin D Ngoài những triệu chứng của CTCG, các bệnh nhân bị CTCGthứ phát còn có kèm theo các triệu chứng của bệnh nguyên nhân.

CTCG thứ phát là một biến chứng phổ biến, được xem như trựctiếp gây ra bệnh xương, rối loạn chuyển hóa chất khoáng và làm nặngthêm bệnh tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

1.2.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Khi có suy thận, phospho ứ trệ gây giảm nồng độ canxi từ đó gây kíchthích tuyến cận giáp tăng bài tiết PTH Phospho ứ đọng còn gây giảm men1-alpha hydroxylase dẫn tới giảm sự tạo thành 1,25- dihydroxy vitamin D3(calcitriol)-chất chuyển hóa mạnh nhất của vtamin D Calcitriol kích thíchhấp thu canxi ở ruột và huy động canxi từ xương Calcitriol còn trực tiếpngăn chặn giải phóng PTH, độc lập với tác dụng huy động canxi từ xươngcủa nó Nồng độ calcitriol thấp dẫn đến giảm hấp thu canxi, canxi máugiảm kích thích bài tiết PTH

Như vậy các yếu tố gây ra canxi máu thấp và CTCG thứ phát bao gồm

ứ trệ phospho, giảm chuyển hóa vitamin D, xương đề kháng tác dụng huyđộng canxi của PTH, biến đổi bài tiết PTH có liên quan tới điều hòa canxi

và giảm tỉ lệ giáng hóa của PTH

+ Canxi máu giảm hoặc bình thường

+ Phospho máu tăng

- Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm có thể phát hiện phì đại tất cả các tuyếncận giáp

- Xạ hình tuyến cận giáp: Ít có ý nghĩa trong chẩn đoán cường tuyến cận giáp thứ phát.

1.2.2.3 Điều trị

- Điều trị nội khoa:

+ Chế độ ăn ít phospho và chất kết dính phosphat:

Duy trì canxi và phốt pho huyết thanh ở mức bình thường thông quachế độ ăn uống cân bằng và / hoặc quản lý chất kết dính phosphat Việc sửdụng các sản phẩm chay cũng như hạn chế protein để hạn chế phosphat.Phương pháp nấu ăn như đun sôi cũng được đề xuất để hạn chế (20% -70%) lượng phosphat có trong các loại thực phẩm khác nhau

+ Calcimimetics:

Calcimimetics là một nhóm tác nhân mới để điều trị CTCG thứ phát ởbệnh nhân đang điều trị thay thế thận Nhóm tác nhân này liên kết và kíchhoạt thụ cảm thể canxi (chất chủ vận chỉnh hình), tăng phản ứng của thụthể với canxi huyết thanh [37]

Nghiên cứu còn cho thấy có xu hướng giảm tiến triển vôi hóa mạchmáu ở những đối tượng sử dụng vitamin D và cinacalcet liều thấp so vớiliều vitamin D cao để kiểm soát CTCG thứ phát [38]

+ Vitamin D:

Ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính giai đoạn 3 - 5, cả dinhdưỡng (cholecalciferol, ergocalciferol, calcifediol) và chất kích hoạt thụcảm thể vitamin D (VDRA: vitamin D receptor activator) như calcitriol vàchất tương tự của nó đều có thể cải thiện cân bằng nội môi bất thường Do

đó, cholecalciferol và ergocalciferol đã được đưa vào điều trị từ năm 2012

và cho thấy sự vượt trội của cholecalciferol so với ergocalciferol trongviệc bổ sung thiếu hụt 25-hydroxy vitamin D

- Điều trị ngoại khoa:

Những tiến bộ trong điều trị nội khoa có thể làm giảm vai trò của phẫuthuật cắt bỏ tuyến cận giáp điều trị CTCG thứ phát Tuy nhiên, một sốnghiên cứu đã cho thấy phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp có hiệu quả hơn

so với cinacalcet ở một số bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối

và bị CTCG thứ phát không kiểm soát được Việc phẫu thuật cắt bỏ tuyếncận giáp thành công ở những bệnh nhân này có thể làm giảm đáng kể mức

độ PTH máu và cải thiện rõ rệt, nhanh chóng các triệu chứng lâm sàng,các biến chứng tim phổi và tỉ lệ tử vong so với bệnh nhân bị bệnh thậnmạn tính giai đoạn cuối không chạy thận nhân tạo [39]

1.2.3 Cường tuyến cận giáp tam phát

Cường tuyến cận giáp tam phát xảy ra khi dư thừa hormone tuyến cậngiáp (PTH) được tiết ra bởi tuyến cận giáp sau CTCG thứ phát kéo dài.Một số tác giả dành thuật ngữ này để chỉ các trường hợp CTCG thứ phátvẫn tồn tại sau ghép thận thành công Bệnh thận mạn tính lâu năm (chronickidney disease:CKD) có liên quan đến một số rối loạn chuyển hóa dẫn đếntăng bài tiết PTH, bao gồm tăng phosphate máu, thiếu hụt calcitriol và hạcanxi máu Tăng phosphate máu có ảnh hưởng trực tiếp tác dụng kíchthích trên tế bào tuyến cận giáp dẫn đến tăng sản dạng nốt và tăng tiếtPTH Hạ canxi máu kéo dài cũng gây tăng sản tế bào chính tuyến cận giáp

và thừa PTH Sau khi điều chỉnh rối loạn bệnh thận mạn tính nguyên phátbằng ghép thận, mô tuyến cận giáp phì đại vẫn tồn tại và tiếp tục tiết quánhiều PTH, mặc dù nồng độ canxi máu trong phạm vi bình thường hoặctăng lên và có thể trở thành đề kháng với điều trị calcimimetic

+ Siêu âm: thường thấy hình ảnh phì đại nhiều tuyến cận giáp

+ Chụp X-Quang xương: hình ảnh canxi hóa các mức độ khác nhau ở

mô, phần mềm và đầu các xương dài gây biến dạng xương

- Chẩn đoán phân biệt 3 nhóm bệnh cường tuyến cận giáp dựa vào [40]:

Bảng 1 1 Phân biệt các thể cường tuyến cận giáp dựa trên các chỉ số

nguyên phát

CTCG thứ phát

CTCG tam phát

thường

Tăng

Sau ghép thận,Suy thận mạnkéo dài

1.2.3.2 Điều trị

Biện pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp Chỉ định phẫu thuật khi có tăng canxi máu kéo dài và/hoặc tăng PTH [41]

1.3 Điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp

1.3.1 Cường tuyến cận giáp nguyên phát

1.3.1.1 Chỉ định phẫu thuật

Nhiều tác giả đưa ra chỉ định phẫu thuật CTCG nguyên phát nhưng hầuhết công nhận 2 khuyến cáo sau:

a, Theo Hội Phẫu thuật Nội tiết Mỹ (AAES - 2016): chỉ định phẫu

thuật khi [42]:

- Bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng lâm sàng

- Bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng, nhưng có ít nhất một trong các tiêu chí sau:

1 Canxi máu cao trên 0,25mmol/l trên giới hạn bình thường

2 Độ thanh thải creatinin <60ml/phút

3 Giảm tỷ trọng xương trên 2,5 lần độ lệch chuẩn (Tscore < -2,5)

4 Tuổi < 50 tuổi

5 Bệnh nhân không thể theo dõi định kỳ hoặc muốn phẫu thuật

b, Theo Viện Y tế Quốc gia Anh (NICE - 2019): chỉ định phẫu thuật

khi [43]:

- Bệnh nhân có triệu chứng bao gồm tổn thương cơ quan đích như sỏi thận hoặc giảm mật độ khoáng xương

- Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng nhưng có:

1 Canxi huyết thanh (>giới hạn trên của mức bình thường): 1,0 mg/dL(0,25 mmol/L)

2 Giảm tỷ trọng xương: T-score ≤2,5 ở cột sống thắt lưng, toàn bộ hông, cổ xương đùi hoặc 1/3 xa của bán kính

3 Gãy đốt sống bằng chụp X-quang, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ

4 Độ thanh thải creatinin < 60 ml/phút

5 Nước tiểu 24 giờ có canxi >400 mg/ngày (>10 mmol/ngày)

6 Sự xuất hiện của sỏi thận hoặc nhiễm canxi thận qua chụp X-quang, siêu âm hoặc cắt lớp vi tính

7 Bệnh nhân <50 tuổi

1.3.1.2 Các phương pháp phẫu thuật

Theo Murad (2019), phẫu thuật tuyến cận giáp nguyên phát thì:

- Nguyên lý: Xác định tuyến có u và cắt bỏ

- Khó khăn khi phẫu thuật:

+ U nhỏ, không sờ thấy

+ Dễ nhầm với nhân tuyến giáp, hạch cổ

+ U hay bị lạc chỗ do tuyến lạc chỗ hoặc u di chuyển

+ Có thể hai hoặc nhiều u trên cùng một bệnh nhân [35]

- Phương pháp can thiệp tối thiểu tìm và cắt u [44]

+ Chỉ định: U tuyến đơn độc và xác định được vị trí u trước phẫu thuật bằng xạ hình, siêu âm

- Phẫu thuật thăm dò một bên cổ tìm và cắt u

Phương pháp giống như PT kinh điển nhưng chỉ tiến hành một bên cổ được xác định trước [45]

+ Chỉ định: CTCG xác định được vị trí u trước phẫu thuật nhưng

* Các kết quả thăm khám hình ảnh không thống nhất

* Phương pháp can thiệp tối thiểu thất bại

+ Chống chỉ định:

* Bệnh lý đa u tuyến

* Không xác định được bên nghi ngờ

+ Ưu điểm:

* Giảm nguy cơ bị hạ canxi máu.

* Giảm tỉ lệ liệt dây thần kinh quặt ngược

* Giảm đau sau PT, thời gian nằm viện ngắn hơn, chi phí ít hơn

+ Nhược điểm:

* Dễ bỏ sót u thứ hai bên đối diện

* Phẫu trường rộng, nguy cơ chảy máu cao hơn

- Phương pháp thăm dò hai bên cổ tìm và cắt u [46]

* Phẫu trường rộng, thao tác thuận lợi

* Dễ thực hiện, dễ đào tạo

+ Nhược điểm:

* Đường rạch da rộng Sẹo dài ảnh hưởng thẩm mĩ

* Phẫu trường rộng, nguy cơ chảy máu cao hơn thăm dò 1 bên

- Một số phương pháp phẫu thuật khác: [47]

+ Phẫu thuật nội soi cắt u: tương tự phẫu thuật nội soi tuyến giáp Tuy nhiên chi phí cao, cần có phẫu thuật viên kinh nghiệm

+ Phẫu thuật bằng robot: Trang thiết bị đắt tiền, chi phí lớn

+ Phẫu thuật dưới hướng dẫn đầu dò phóng xạ: Nguy cơ gây phơi nhiễm phóng xạ cho phẫu thuật viên, nhân viên y tế và bệnh nhân

1.3.2 Cường tuyến cận giáp thứ phát

1.3.2.1 Chỉ định phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật CTCG thứ phát hiện nay còn chưa thống nhấtnhưng phần lớn tác giả thực hiện theo hướng dẫn của Hội thận học Mỹđược chỉ định cho CTCG do suy thận mạn với sự thay đổi qua một số nămnhư sau:

a) Theo Hội thận học Mỹ (K/DOQUI - 2003): chỉ định phẫu thuật ở

bệnh nhân CTCG do suy thận mạn khi:

- Calciphylasis: Tăng canxi trong động mạch và mao mạch ngăn khôngcho máu đến mô Tình trạng vôi hóa gây ra cục máu đông, loét da đau đớn

và có thể gây nhiễm trùng nghiêm trọng dẫn đến tử vong

- Thất bại trong việc quản lý sức khoẻ với một trong các tiêu chí:

+ Tăng canxi máu

+ Tăng canxi niệu

Ở bệnh nhân CTCG do suy thận mạn, phạm vi mục tiêu cho PTH là 60–

240 pg/mL Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp được khuyến nghị khi [48]:

- PTH > 500 pg/mL

- Hoặc mức PTH < 500 pg/mL nhưng có một trong các tình trạng sau

mà không đáp ứng với điều trị nội khoa:

+ Tăng phospho máu

+ Tăng canxi máu

+ Có tổn thương xương rõ rang trên X-Quang

+ Vôi hóa mô mềm và mạch máu (calciphylaxis)

c) Theo hướng dẫn của Hội thận học Mỹ (K/DOQUI – 2017):

CTCG do suy thận mạn được chỉ định phẫu thuật khi điều trị nội khoa thất bại với một trong các tiêu chuẩn sau [49]:

- Tăng canxi máu

- Tăng phospho máu

- Calciphylaxis

- Có tổn thương xương rõ ràng trên X-Quang

- Có tổn thương dạng nốt tuyến cận giáp rõ ràng trên siêu âm

1.3.2.2 Các phương pháp phẫu thuật

Có ba phương pháp phẫu thuật cắt tuyến cận giáp đã được thực hiện trong điều trị CTCG là:

- Phẫu thuật cắt toàn bộ các tuyến cận giáp đơn thuần

- Phẫu thuật cắt toàn bộ các tuyến cận giáp kết hợp cấy ghép mô tuyến cận giáp tự thân

- Phẫu thuật cắt gần toàn bộ các tuyến cận giáp, để lại 1 phần nhỏ TCG.Nhiều tác giả ủng hộ 2 phương pháp cắt gần toàn bộ các tuyến cận giáphoặc cắt toàn bộ các tuyến cận giáp kết hợp cấy ghép mô tuyến cận giáp tựthân ở tất cả bệnh nhân CTCG suy thận cần phẫu thuật cắt tuyến cận giápmiễn là họ không bị calciphylaxis đe dọa tính mạng Bác sĩ phẫu thuật lựachọn giữa hai phương pháp vì mỗi phương pháp đều có ưu và nhược

điểmriêng [50]

a) Phẫu thuật cắt gần toàn bộ các tuyến cận giáp

- Chuẩn bị trước mổ: tốt nhất nên phẫu thuật sau khi bệnh nhân được lọc máu 1 ngày

- Quy trình phẫu thuật:

+ Đường tiếp cận các tuyến cận giáp giống như mổ tuyến giáp thôngthường.

+ Xác định rõ dây thần kinh quặt ngược và động mạch giáp dưới: rấtquan trọng vì các tuyến cận giáp thường nằm gần điểm giao nhau của 2thành phần này

+ Bộc lộ đầy đủ ít nhất 4 tuyến cận giáp cũng như các tuyến khác (nếubệnh nhân có hơn 4 tuyến)

+ Trong trường hợp không xác định được đủ 4 tuyến, phẫu thuật viênnên tìm kiếm các tuyến cận giáp ở sau thực quản, trung thất trên, cực trêntuyến giáp, trong tuyến ức và tuyến giáp Chính vì lí do này nên có một sốphẫu thuật viên có quan điểm nên cắt 1 phần tuyến ức hoặc 1 phần tuyếngiáp khi không tìm thấy đủ 4 tuyến cận giáp do xác suất khá lớn của tuyếncận giáp lạc chỗ nằm trong các tổ chức này Tuy nhiên, phẫu thuật mởxương ức để tìm kiếm tuyến cận giáp lạc chỗ trong trung thất trên khôngđược khuyến cáo trong lần đầu tiên phẫu thuật cho bệnh nhân CTCG.+ Khi đã tìm đủ 4 tuyến cận giáp: tiến hành cắt các tuyến cận giáp, đểlại 30- 50mg mô tuyến cận giáp giống nhu mô tuyến lành nhất

Theo Yeh, trọng lượng tuyến cận giáp liên quan đến kích thước của nóđược tính theo công thức [51]:

Trọng lượng(mg) = 1mg/mm³ × dài(mm) × rộng(mm) × cao(mm) ×π/6

+ Bảo tồn mạch nuôi tuyến cận giáp để lại là bước cực kì quan trọngtrong PT này Tominaga và các đồng nghiệp gợi ý việc chọn tuyến để lạinhư phần còn lại hoặc để cấy tự thân, nên chọn tuyến ít nốt nhất vì cáctuyến bị tăng sản dạng nốt có nhiều khả năng phát triển hơn [52]

+ Tất cả các tuyến cận giáp bị cắt bỏ nên được khẳng định bằng xétnghiệm cắt lạnh hoặc định lượng PTH trong mổ (thời gian bán hủy củaPTH chỉ khoảng 4 phút nên sau khi cắt đủ số tuyến cận giáp PTH huyếtthanh sẽ giảm rất nhanh)