Giáo trình Dược lâm sàng 2

Chu trình nhiễm khuân bệnh việnMôi trường bệnh viện không khí, đất, nước và nhân tố trung gian truyền bệnh có ảnh hưởng rất nhiều đến tinh trạng nhiễm khuẩn bệnh viện Sự tương tác giữa v

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG DẠI HỌC V - Dược

BỌ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG

DƯỢC LÂM SÀNG 2

9

DẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Bộ môn Dược lâm sàng

NHÀ XUÁT BẢN ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

NĂM 2019

MÃ SỐ:

02-DHTN

121 -2019’

MỤC LỤC

LỜI NÓI ĐÂU 4

1 Nhiễm khuẩn bệnh viện 5

2 Sừ dụng thuốc điều trị động kinh 17

3 Sừ dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 34

4 Sử dựng thuốc điều trị tiêu chày vả táo bón 54

5 Sứ dụng thuốc điều trị viêm phổi mẳc phái ờ cộng đồng 65

6 Sử dụng thuốc điều trị loét dạ dày - tá tràng 73

7 Sử dụng thuốc điều trị đau thắt ngực 85

8 Sử dụng thuốc điều trị viêm đa khớp dạng thấp 95

9 Sử dụng thuốc điều trị đài tháo đường 107

10 Sử dụng thuốc điều trị hen phế quàn 122

11 Sử dụng thuốc điều trị giám đau sau phẫu thuật 145

12 Đau đẩu 164

TÁI LIỆU THAM KHÁO 173

LỜI NÓI DẢU

Đề nâng cao chất lượng giảng dạy cho sinh viên Đại học Dược, Giáo trinh Dược lâm sàng 2 do tập thế giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng biên soạn, nhằm cung cấp những kiến thức về sừ dụng thuốc hiệu quả, an toàn, hợp lý trong điều trị và dự phòng cho người bệnh Nội dung giáo trinh bám sàt chương trinh đào tạo chuyên ngành Dược lâm sàng, các tác giá đã trình bày nội dung ngan gọn, dễ hiểu, cập nhật các kiến thức mới để giúp cho sinh viên thuận lợi trong học tập

Trong quá trình biên soạn, mặc dù đã có nhiều cố gắng nhưng không tránh khói thiếu sót, chúng tôi mong nhận được sự góp ý cũa bạn đọc đề có thề

bổ sung, sứa đổi hoàn thiện hơn cho lần tái bản,

Trân trọng cảm ơn!

Các tác già

NHIỄM KHUẤN BỆNH VIỆN

MỤC TIÊU

/ Xác định được các lác nhân gáy nhiễm khuẩn bệnh viện.

2 Đề xuất các giãi pháp dự phòng nhiễm khuân bệnh viện.

1 ĐẠI CUÔNG

1.1 Khái niệm

Nhiễm khuấn bệnh viện (NKBV) là những nhiễm khuẩn xảy ra ờ các bệnh nhàn trong thời gian nằm viện, mà họ hoàn toàn không có các bệnh nhiễm khuẩn tiềm tàng trước thời điểm nhập viện NKBV thường xuất hiện sau 48 giờ

kể từ khi người bệnh nhập viện

Tại Việt Nam, đã có ba cuộc điều tra cắt ngang (point prevalence) mang tinh khu vục do Cục Quán lý khám chữa bệnh thực hiện Điều tra năm 1998 trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy ti lệ NKBV là 11,5%; trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% trong tống số các NKBV Điều tra năm 2001 xác định tì lệ NKBV là 6,8% trong 11 bệnh viện và viêm phoi bệnh viện là nguyên nhàn thường gặp nhất (41,8%) Điều tra nãm 2005 ti lộ NKBV trong 19 bệnh viện toán quốc cho thấy là 5,7% và viêm phối bệnh viện cũng là nguyên nhân thường gặp nhất (55,4%)

Tại Hoa Kỳ, hàng năm ước tính có 2 triệu người bệnh bị NKBV, làm tốn thêm 4,5 ti USD viện phi Ờ Việt Nam chưa có những nghiên cứu quốc gia đánh giá chi phi cùa NKBV, một nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Ray cho thấy NKBV làm kéo dài thời gian nằm viện 15 ngày với chi phi trung binh mỗi ngày

là 192,000 VNĐ và ước tinh chi phi phát sinh do NKBV vào khoáng 2,880,000 VNĐ/ người bệnh

1.2 Chu trình nhiễm khuân bệnh viện

Môi trường bệnh viện (không khí, đất, nước và nhân tố trung gian truyền bệnh) có ảnh hưởng rất nhiều đến tinh trạng nhiễm khuẩn bệnh viện Sự tương tác giữa vật chù (bệnh nhân, nhân viên y te ), vi sinh vật và môi trường bệnh viện có ý nghĩa quyết định đền tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện

- Tác nhân (1): là vi sinh vật, virus, ký sinh trúng có khá năng gây bệnh, còn được gọi là mầm bệnh

- Nguồn chứa (2): là vật chủ, môi trường vi sinh vật sinh sản, có thề là bệnh nhân, người lành mang khuẩn, các đồ vật, động vật

-Đường ra (3): là nơi tác nhân gây bệnh rời khỏi nguồn chứa như đường

hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, đường máu

- Phương thức lây truyền (4): là càch di chuyển cùa tác nhân gây bệnh từ vật chủ này sang vật chũ khác

+ Lây truyền trực tiếp: qua tiếp xúc trực tiếp

+ Lây truyền gián tiếp: qua vật chủ trung gian (muỗi, ruồi, bọ chét )

- Đường xâm nhập (5): là đường vi khuẩn, virus, kí sinh trùng xâm nhập vào cơ thể (còn gọi là cừa vào) Ví dụ: trực khuẩn lao xâm nhập vào đường hô hấp, phẩy khuẩn tã xâm nhập qua đường tiêu hóa, virus HIV, HBV, HCV xâm nhập qua đường máu, tinh dục

- Tinh cảm thụ của vật chủ (6): phụ thuộc vào tuồi, giới, tình trạng dinh dưỡng, môi trường sống và khá năng miền dịch Trẻ em, người già, người suy dinh dưỡng mẳc các bệnh mãn tính dễ nhiễm khuẩn

2 PHÂN LOẠI NHIÊM KHUÂN BỆNH VIỆN

+ Lây truyền trực tiểp qua đường mũi họng, gián tiếp qua bàn tay, dụng

cụ, nước, không khi, thực phàm

+ Biếu hiện lảm sàng: viêm da, niêm mạc, mụn nhọt, chốc lớ, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục, hô hấp, tiêu hóa, dễ hình thành các ố áp xe ờ cơ, ở não, phổi; điều trị khó khăn, tỳ lệ tứ vong cao

+ Tụ cầu là tác nhân gày nhiễm khuân bệnh viện nhiều nhât ờ các khoa nhi và khoa ngoại

- Liên cầu (Streptococcus): gồm có các nhóm sau:

+ Liên cầu nhóm A gày nhiễm khuẩn sàn khoa, gây thấp khớp chiếm ti

lệ cao trong nhiễm khuẩn bệnh viện

+ Liên cầu nhóm B gây bệnh ờ trẻ sơ sinh, gây viêm màng não; thường vào tuần thứ 3 sau khi nhiễm mẩm bệnh

+ Liên cẩu nhóm D: thường gây nhiễm khuẩn đường ruột, gây bội nhiễm các vết thương đường tiết niệu

- Trực khuẩn uốn ván (Clotridium tetani):

+ Là trực khuẩn kị khí, Gram (+), sinh nha bào, nha bào gặp nhiều ờ trong đất, phân cùa người và súc vật Nha bào uốn vàn có sức đề kháng mạnh với nhiệt và các thuốc sát trùng

+ Nguồn bệnh chủ yếu là đất, phân người và súc vật có chứa nha bào uốn ván; vết thương cùa các bệnh nhân bị uốn ván

+ Đường lây: qua vết thương cứa da và niêm mạc bị nhiễm nha bào uốn ván Những vết thương có thề nhó và kín đáo như vết kim tiêm, xia răng đến

các vết thương to như sau phẫu thuật, nạo thai, cẳt rốn do những vết thương

có tinh trạng thiếu oxy do miệng vet thương bị bịt kin, tổ chức hoại tứ có dị vật, có vi khuân gây mù khác

trương lực cơ, rối loạn thần kinh thực vật; tỷ lệ từ vong cao

2.1.2 Vi khuân Gram âm

khuẩn, nhiễm độc thức ăn, bệnh thương hàn

- Escherichia Coli: gây bội nhiễm đường tiết niệu và các vết mổ

1

- Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa): có đặc tính kháng các

thuốc sát khuẩn và kháng sinh, thường gây bệnh ờ bệnh nhân có sức đề khàng suy giảm Trực khuẩn mũ xanh tồn tại trong nước, đất, rau quả, dung dịch khứ khuẩn, mỡ bôi, thường gây bệnh nhiễm khuẩn huyết, nhất là gây bội nhiễm ờ bệnh nhân bóng, gây viêm da, viêm phối, viêm đường tiết niệu

bào; tồn tại trong nước, đất, rau có thề tồn tại trong các dung dịch khử khuẩn bào quản không tốt như các loại mỡ bôi, xà phòng, bình làm ẩm oxy

+ Lây trực tiếp qua dịch tiết mũi họng

+ Lây giàn tiếp qua bàn tay, dụng cụ vá các dung dịch nhiễm mầm bệnh

- Trực khuẩn lao: vi khuẩn không có vó, không tạo nha bào, khó nuôi cấy

và phân lập

+ Nguồn lây nhiễm lá không khí, bụi, dụng cụ khù khuẳn không đúng quy trinh Người mẳc bệnh lao là nguồn lây bệnh quan trọng

+ Lây truyền qua đường hô hấp, trục tiếp qua các hạt nước bọt, dịch mũi

họng khi tiếp xúc với bệnh nhản nói, ho, khạc đờm, hat hơi Những hạt bụi nhó chứa vi khuẩn lao trong không khí có thể xâm nhập vào đường hô hấp rồi gây bệnh Trường hợp đặc biệt có thể nhiễm bệnh lao qua đường tiêu hóa

2.1.3 Các vi khuẩn khác

Cầu khuẩn đường ruột khàng vancomycine: Hemophilus sp, Acinetobacler

Baumanni Legionella Enterobacter Serratia là các vi khuần gây nhiễm khuân trong bệnh viện

2.2 Do virus

2.2.1 Virus cúm (Injluenzu)

CÓ 3 loại virus cúm A, B, c, chúng cúm hay gặp ớ người là cúm A và B

Các loại virus cúm dễ bị diệt ờ nhiệt độ thông thường, chúng chịu đựng tốt ớ nhiệt độ thấp Virus cúm có 3 loại khàng nguyên: s, H và N, chúng cúm A có

khả năng thay đổi khàng nguyên N và H, tạo ra những týp virus mới, nên virus cúm A là nguyên nhân gây ra các vụ đại dịch cúm

- Đường lây lây trực tiếp qua đường hô hấp

- Cơ thế càm thụ: mọi lứa tuồi dều nhạy cảm với virus cúm Người già, người có bệnh mãn tinh ở đường hô hấp dễ bị nhiễm cúm nặng, có nhiêu biền chứng, ti lệ từ vong cao

Trong số hơn 200 loại virus, thuộc 8 nhóm khác nhau, có 5 loại hay gày bệnh viẽm đường hò hấp cấp trong bệnh viện

- Virus Rhino gày bệnh ớ tré nhó, đặc biệt ở trê dưới 6 tuói

- Virus Corona: có thế gây bệnh viêm phổi ờ trẻ sơ sinh, viêm đường hô hấp dưới ở các trại tân binh và làm nặng thêm những trường hợp viêm phế

hô hấp cấp diễn biến nặng (SARS)

- Virus hô hấp hợp bào (RSV): là tác nhàn chinh gây bệnh đường hô hấp

ở tré nhỏ, đặc biệt là viêm đường hô hấp dưới ở trẻ sơ sinh Lứa tuổi hay mẳc bệnh là trẻ 1-6 tháng tuổi, gặp nhiều ớ tré 2 - 3 tháng tuồi Khoảng hơn 50% trê so sinh có nguy cơ nhiễm RSV

nhưng lâm sàng nhẹ hơn Ở người cao tuổi có thề gặp viêm phối nặng do RSV.+ RSV có thể lây nhiễm tới 20 - 25% cho nhân viên làm việc ở khoa nhi, khoa Sản phụ; 40% thành viên trong gia đinh có thể cùng một thời gian lây nhiễm RSV

- Virus A cúm: đây là loại virus gây bệnh viêm đường hô hấp dưới ờ ưẻ

nhò đứng vào hàng thứ 2 sau RSV Trẻ sơ sinh ngay từ tháng tuồi thứ nhất, khi

còn kháng thể thụ động nhận được từ mẹ vẫn có thể mẳc bệnh

- Virus Adeno: gây bệnh viêm đường hô hấp ở trê em và người lớn; biếu hiện viêm hấu họng, viêm kết mạc mắt và sưng đau các hạch ở vùng cồ (APC) Virus Adeno có thể gây viêm ngoài đường hô hấp như viêm bàng quang xuất huyết, viêm kết mạc mat

2.2.3 Virus viêm gan (Hepatitis viruses)

-1 liện nay có 7 loại virus viêm gan được ghi nhận:

+ Virus viêm gan A (HAV -Hepatitis A vims)

+ Vims viêm gan B (HBV - Hepatitis B vims)

+ Virus viêm gan c (HCV - Hepatitis c vims)

+ Vims viêm gan D (HDV - Hepatitis D vims), còn gọi là vims Delta

+ Virus viêm gan E (HEV - Hepatitis E virus)

+ Vims viêm gan G (HGV - Hepatitis G vims)

+ Vims viêm gan sau tmyền máu (TTV-Transfusion transmitted vims)

- Các vims viêm gan có sức chịu đựng cao ờ ngoại cành vá với hóa chất+ Vims viêm gan A: sóng được trong môi trường pH = 3 hay thấp hơn trong 1 giờ Ớ nhiệt độ 60°C trong 1 giờ, đề lạnh -20°C đến -70°C vims sống được hàng năm và không mất hoạt tính gây bệnh; vims chi bị băt hoạt hoàn toán bằng chloramin nồng độ Img/lit sau 30 phút hay ở nhiệt độ 100°C sau

30 phút

tồn tại ờ nhiệt độ phòng trong vòng 6 tháng, ờ nhiệt độ 100°C trong 20 phút, ở 58°c trong 24 giờ Kháng nguyên bề mặt của vims viêm gan B (HB,Ag) rất bền vững, vẫn tồn tại 20 năm ở -20°C Vims viêm gan B bị bất hoạt bởi Formalin

5% sau 12 giờ Muốn hủy vims hoặc HB,Ag phải khữ trùng rất kĩ bằng đun sôi

30 phút hoặc sấy khô, hấp ướt

+ Vims viêm gan C: Có sức đề kháng giống vims viêm gan B

- Các vims viêm gan lây theo đường tiêu hóa và đường máu, thời kỳ nung bệnh thường kéo dài Các vims lây theo đường máu có thể có nhiều

phương thức lây truyền khác: lây từ mẹ sang con, lây do quan hệ tinh dục, lây

do truyền màu và các sàn phẩm cùa màu, qua ghép tô chức, qua dụng cụ y tẽ

- Bệnh viêm gan virus có thề chi do một loại virus viêm gan hoặc do đồng nhiễm 2 hoặc nhiều hơn loại virus khác nhau gây ra Các trường hợp đồng nhiễm 2 loại virus (HBV - HDV, HBV - IICV, HBV - HEV) thậm chi 3

loại virus (IIBV - HCV - HDV, HBV - HDV - HEV) đã được ghi nhận, trong

đó đồng nhiễm HBV - HDV thường gặp hơn cá và hay gặp thề bệnh viêm gan kịch phát

- Khá năng gày bệnh:

+ Phẩn lởn càc trường hợp nhiễm HAV không có triệu chứng làm sàng

thành mãn tinh, không có tinh trạng người bệnh mang virus Tỳ lệ từ vong do viêm gan A nặng khoáng 1/1000 - 1/10000 bệnh nhân Tuy nhiên có thề gặp viêm gan A tái nhiễm

+ HBV có tinh lây nhiễm cao, chi với 0,01 -0,001ml huyết thanh nhiễm

virus Hàng năm trên thế giới có khoáng 380 triệu người nhiễm HBV mãn tinh, trong dó 10% có triệu chứng viêm gan cấp, 90% nhiễm virus không có triệu chứng Nguy cơ mắc ung thư gan ở người mang HBV mãn tinh cao gấp 100 lần so với những người không mang HBV

+ Khoảng 75% số trường hợp sau khi nhiễm HCV không có triệu chứng

lâm sàng, tý lệ chuyền thành mãn tinh cao (50 - 70%) Nhiễm phồi hợp HBV

và HCV có nguy cơ dẫn đến xơ gan và ung thư gan cao hơn gấp nhiều lần so với nhiễm một loại virus

+ Phụ nữ có thai, nhất là trong ba tháng cuối bị nhiễm HEV dề có nguy

cơ thành viêm gan àc tính, tỹ lệ từ vong cao

+ Khoáng trẽn 70% trường hợp nhiễm HGV không có biều hiện làm sàng

Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh truyền nhiễm cấp tinh do virus Dengne gây ra và muỗi Aedes acgypti là trung gian truyền bệnh Bệnh có biểu

hiện lâm sàng chù you lá sốt cấp diễn và xuất huyết với nhiều dạng khàc nhau, những thế năng có SOC do giảm khối lượng máu lưu hành

- Virus Dengue CÓ 4 týp huyết thanh: Dl, D2, D3 và D4

- Nguồn bệnh là bệnh nhân, những người mẳc thề nhẹ, it được quàn lý là nguồn bệnh quan trọng

- Đường lây truyền: qua muỗi Acdes

- Thời kỳ nung bệnh cùa sốt xuất huyết Dengue ngắn (từ 4 - 10 ngày) Bệnh nhân nam viện dễ mắc bệnh khi môi trường bệnh viện có nhiều ồ nước đọng muỗi Aedes sinh sán và phát triền nhanh Nhân viên y tế, người nhà bệnh nhân cũng dễ mac bệnh Bệnh nhân có bệnh mãn tính ở hệ tuần hoàn, tiêu hóa, hô hấp mấc bệnh sốt xuất huyết Dengue dễ diễn biến nặng, có sốc, xuất huyết nặng

- HIV: Human Immuno Deficiency virus HIV có sức đề khàng yếu, dễ bị bắt hoạt bởi các yếu tố lý, hóa và các khứ trùng thông thường

- AIDS: Acquired Immuno Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm

miễn dịch mac phái)

- Nguồn bệnh: người nhiễm HIV và bệnh nhân AIDS

- Đường lây: H1V có thể tim thấy trong máu và các sản phẩm cùa máu, tinh dịch, dịch âm đạo, nước bọt, nước mắt, dịch não tủy, nước tiều, sữa mẹ

Có 3 phương thức lây truyền đã được xác định là:

+ Lây truyền qua đường máu

+ Lây truyền qua đường tinh dục

+ Lây truyền từ mẹ sang con

+ Ngoài các phương thức lây truyền ưên, hiện nay chưa xác định dược

các phương thức lây khác như đường hô hấp, qua muỗi hoặc côn trùng đốt, hôn, dùng bát đũa chung

- Thời gian trung binh từ khi nhiễm HIV đến khi chuyền thành AIDS

khoảng 10 năm Một số bệnh nhân có thể chuyển thành AIDS trong vòng vài tháng Một số khàc có thể kéo dài 15 - 20 năm Virus HIV gây suy giảm miễn

dịch, tiền triền tiềm tàng làm mất sức đề khàng cùa cơ thế, cuối cùng dần tới bệnh lý nhiễm trúng cơ hội hoặc bệnh lý ung thư và từ vong

- Cơ thế cám thụ bệnh nhân, nhân viên y te các khoa ngoại dề nhiễm H1V do dụng cụ không được tiệt khuẩn, do các dụng cụ y tề như kim tiêm, kim lấy máu, dao mồ, dụng cư nhố, chữa răng nhiễm HIV

- Đường lây truyền và côn trùng trung gian truyền bệnh

+ Bệnh sốt rét lan truyền qua muỗi Anopheles, có thể qua truyền máu

+ Ba vectơ truyền bệnh chinh ở Việt Nam là: An minimus, An dirus,

An sundaicus

+ Muỗi nhiễm ký sinh trùng sốt rét có thể truyền bệnh ưong suốt cuộc đời

+ Máu dự trữ nhiễm ký sinh trùng sốt rét có thể truyền bệnh ít nhất 1 tháng

+ Bệnh sốt rét do truyền máu có thời kỳ ù bệnh ngan

- Đặc điềm lâm sàng sốt thành cơn, có chu kỳ với 3 giai đoạn: rét nóng;

vã mồ hôi kèm theo thiếu máu, gan to, lách to, hay tái phát

+ Có nhiều thề bệnh: thề mang ký sinh trùng sốt rét lạnh, thể cụt, thể thông thường điền hình, thề bệnh sốt rét ác tinh thể não, sốt rét đái huyết cầu tố

2.3.2 Amip

- Bệnh do amip là bệnh nhiễm đơn bào Entamoeba histolytica Dựa vào hình thê và sinh lý cùa E.hystolytica, người ta chia ra 3 thể:

+ Thề hoạt động lớn (Forma magna): có ờ trong phân chỗ có nhiều nhầy máu, kích thước 15-30 micromet, trong bào tương chứa nhiều hồng cầu+ Thế hoạt động nhó (Forma minuta); sống trong lòng đại tràng, kích thước 8-25 micromet, trong bào tương không có hồng cầu.

+ The kén (Forma cystica) được tạo thành tư thế hoạt động nhỏ, có hình tròn, kích thước 10-14 micromet, có 2 lớp vò Thể kén non có một nhân nhưng khi già có 4 nhàn Kén amíp đóng vai trò lây bệnh, tồn tại ờ ngoại cảnh tương đối tốt, nhiệt độ 17 - 20°C tồn tại hàng tháng, nhiệt độ 45°c kén chết sau

30 phút, ớ 85"c chềt sau vài giây Thuốc khử trúng crezyl 1/250 có thề diệt kén amip trong vòng 5-15 phút

- Nguồn bệnh là bệnh nhân và người lành mang trùng, khoảng 90% các trường hợp nhiễm amíp là không có triệu chứng

- Đường lây: qua đường tiêu hóa do thức ăn, nước uống, nhiễm kén Amip

- Bệnh amíp có tổn thương dặc trưng là loét ở niêm mạc đại tràng vá có khá năng gây ra các ồ áp xe ờ những cơ quan khác như gan, não ; bệnh có xu hướng kéo dài và mãn tinh

2.3.3 Giun xán

- Giun: giun đũa, giun kim, giun móc

- Sán: sàn lá gan, sán lá phổi, sàn lá ruột

- Bệnh lây qua đường tiêu hóa, đường phân, miệng Trong các loài côn trùng thi ruồi nhặng đóng vai trò quan trọng trong quá trinh lây truyền các bệnh

do giun, sán

2.3.4 Nấm

Một số loài nấm đã được phân lập ở bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện Trong đó nấm Candida là tác nhân gây bệnh chủ yếu và đang có chiều hướng tăng lên đáng ke, liên quan tới nguyên nhân sữ dụng kháng sinh mạnh và quá rộng rãi Nhiễm nấm Candida là một trong các nhiễm trùng cơ hội của bệnh HIV/AIDS

3 BIỆN PHÁP DỤ’ PHÒNG VÀ KIẺM SOÁT NHIÊM KHUÂN BỆNH VIỆN

Đe dự phòng và kiềm soát nhiễm khuẩn bệnh viện cần có những hiêu biết

kỹ lường về nguồn lây truyền các vi sinh vật gày bệnh vả các đường lây truyền của những tác nhân này

3.1 Biện pháp dự phòng

3.1.1 Rửa tay

Rứa tay là biện pháp quan trọng nhất, ngăn ngừa lây lan vi sinh vật từ

dễ bị xem thường và không tuân thủ đúng quy định

3.1.2 Dùng dụng cụ vô khuân

Thực hiện nghiêm ngặt quy trinh vô khuân cọ rửa dụng cụ, khứ khuần

và tiệt khuẩn dụng cụ đúng quy trinh

3.1.3 Cách ly bệnh nhản

Bệnh nhàn mắc bệnh truyền nhiễm hoặc nghi ngờ có nguy cơ lây truyền bệnh đều được nằm ờ phòng cách ly

3.1.4 liệnh nhãn sừ dụng dụng cụ riêng

Bơm, kim tiêm, các loại ống thông, ồng hút, đồ dùng cá nhân dùng

riêng cho từng bệnh nhân

3.1.5 ịluản lý chất thải trong khoa phòng và bệnh viện

Thúng đựng chất thài, rác có nap đậy kín, đề đúng nơi quy định; khi chuyên chờ phái đám báo vệ sinh Chat thái được xứ lý trước khi đưa ra ngoài bệnh viện

3.1.6 Vệ xinh khoa phòng hàng ngày và dịnh kỳ tổng vệ sinh

Vệ sinh khoa phòng từ khu sạch nhất đến khu bẩn nhất, từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, các khu vực có dụng cụ riêng Những nơi có nguy cơ

lây nhiễm cao được làm vệ sinh khẩn cấp; sừ dụng đúng càc loại dung dịch khù khuẩn

* Phân loại các khu vực vệ sinh:

- Khu sạch những phòng không có bệnh nhân như phòng hành chinh, phóng giao ban, phòng nghi dành cho nhân viên

- Khu kém sạch những phòng (nơi) liên quan trực tiếp đến hoạt động chăm sóc bệnh nhân như phòng khảm bệnh, buồng thay băng, buồng chuần bị dụng cụ, buông bệnh đề bệnh nhân năm

- Khu nhiễm khuẩn: khu vực có nguy cơ nhiễm khuẩn cao như nhà vệ sinh, phòng thụt thào cho bệnh nhân, phòng để đô nhiễm bấn

3.2 Kiểm soát nhiễm khuần bệnh viện

- Phối hợp hoạt động chống nhiễm khuấn giữa các cơ quan, khoa phòng nhằm giám nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện

- Thường xuyên thông báo ve nhiễm khuân bệnh viện cho toàn bệnh viện

và các cơ quan y tế có liên quan

- Khi có dịch, bệnh viện phải có biện pháp phòng chống

- Giám sát môi trường bệnh viện, môi trường khoa phòng, không khí, nước, vệ sinh khoa phòng theo 10 nội dung bào vệ môi trường bệnh viện

sử DỤNG THUỐC ĐIÊU TRỊ ĐỘNG KINH

MỤC TIÊU

1 Trình bày được các nguyên lắc chung trong điều trị động kinh.

2 Phân tích được tác dụng không mong muốn cùa các thuốc kháng dộng kinh và cách khắc phục.

3 Áp dụng được các thuốc điều trị dối với mỗi loại cơn động kinh trên

- Bệnh động kinh gập ở mọi lứa tuồi, đa so xây ra ờ trè em, khoảng 50%

số bệnh nhàn động kinh dưới 10 tuổi vá đến 75% số người bị động kinh ờ lứa tuổi dưới 20 Tuồi càng lớn thi tý lộ bị động kinh càng thấp, nhưng đến tuồi 60

trờ lên thi tỹ lệ động kinh lại tăng, tý lệ này gặp khoảng 100/100.000 người Có 10% đến 25% số bệnh nhân động kinh liên quan đến yếu tố gia đình (cha, mẹ

bị động kinh) Hẩu hết các bệnh nhân hoàn toàn binh thường giữa các cơn động kinh, nhưng có một số ít bệnh nhân động kinh thề nặng chịu ành hưởng đến sư

phát triền thể chất và tỉnh thần

- Tỳ lộ bệnh nhân động kinh tứ vong gia táng ở những người trẻ và những trường hợp thề nặng Nhiều nghiên cứu đã đưa ra tỷ lệ từ vong chuần về động kinh cao hơn hai đến ba lần so với tỳ lệ tử vong chung Các nguyên nhân gây tử vong phổ biến là do tai nạn (chết đuối, tai nạn giao thông, trạng thái động kinh, bệnh não, viêm phồi )

1.2 Nguyên nhân

Cơn động kinh xuât hiện do sự thay đôi bất thường của càc nơ ron thằn kiih gây ra bời càc quá trinh bệnh lý làm ảnh hường đến não Một số trường hcp không tim được nguyên nhân thi gọi là bệnh động kinh, còn những trường hẹp tim được nguyên nhân rõ ràng gọi là động kinh triệu chứng Có nhiều ngỉyên nhân gây động kinh tuỳ theo lứa tuôi:

- Ỡ trẻ sư sinh khoảng 1% trẻ sơ sinh có các cơn co giật và thường lả

địng kinh triệu chứng, các nguyên nhân chính là: ngạt lúc đẻ, chấn thương sản khoa, chảy máu trong sọ não, hạ đường huyết, hạ calci huyết, hạ magne huyết,

hạ Natri huyết, thiếu hụt Pyridoxin, ngộ độc nước, nhiễm khuẩn hệ thằn kinh tnng ương hoặc các nhiễm khuẩn và các rối loạn chuyển hoá khác

- Trẻ em có rắt nhiều nguyên nhân khác nhau có thể gây xuất hiện động kith khởi phát Các nguyên nhân thường gặp là: động kinh nguyên phát (không

rõ nguyên nhân), liệt não (cerebral palsy), nhiễm khuân hệ thân kinh trung ươig (viêm não, viêm màng não), tổn thương cấu trúc trong sọ, bệnh chuyền ho», ngộ độc (thuốc, chi), bệnh thoái hoà não, bệnh hệ thống (thận, gan, bạch huyết), bệnh di truyền, chấn thương,v.v

- Người lim: có rắt nhiều nguyên nhân gây khởi phát động kinh ờ người

lớn lấn sang cả nhóm càc nguyên nhân gặp ờ trẻ em như: động kinh nguyên phít, chấn thương, tồn thương cấu trúc não (khối u, chày màu, dị dạng mạch máu), bệnh mạch máu não (chảy máu não, nhồi màu não), nhiễm khuẩn hệ thần kinh tnmg ương, bệnh thoái hoà não, bệnh hệ thống, bệnh bầm sinh, nhiễm độc (rưoru, thuốc tâm thẩn, lạm dụng thuốc), các bệnh rối loạn chuyền hoá

- Người già: ờ người già trên 60 tuồi, động kinh có the do u não, ung thư

di căn, các rối loạn tuần hoàn não, xơ cứng mạch não, teo não Đặc biệt cần

quan tâm tới thiếu máu não cấp tinh: Weber (1987), Loiseau (1988), Dalangre (1989) và cộng sự nhận thấy 13% trường hợp động kinh ớ người ngoài 60 tuôi

là do thiếu máu não cục bộ

1.3 Đặc điểm lâm sàng

Theo bàng phân loại bệnh quốc tế năm 1981, dựa vào đặc điềm lâm sàng kết hợp với điện não đồ, chia động kinh ra làm hai nhóm chinh: cơn động kinh toàn thể và cơn động kinh cục bộ

1.3.1 Cơn dộng kinh toàn thê

1.3 / / Cơn co giật

Một số trường hợp cò triệu chứng xảy ra trước cơn động kinh, nêu nhing triệu chứng này xáy ra nhanh ngay trước cơn thi gọi là hiện tượng thoảng qua (aura) Biểu hiện cùa aura rất đa dạng, có thế gọi là aura vân động, aura :àm giác và aura cám xúc

1.3.1.2 Cơn văng ý thín:

Cơn vẳng ý thức biếu hiện bằng sự gián đoạn ý thức và hành động với mỏi trường xung quanh trong một thời gian ngăn, chi khoảng 3-5 giây Vi dụ bệnh nhân đang ăn thi ngùng nhai, có khi rơi bát đũa, đang viết thi ngừng viết

1.3.1.3 Cơn giật cơ

Khới đẩu ờ tuồi thanh thiều niên, biếu hiện lâm sàng cúa cơn là những động tác giật cơ đột ngột, ngẳn, thường xáy ra đối xứng hai bẽn, vị tri cc thê toàn thân hoặc khu trú ờ tay hoặc đầu với cường độ khác nhau, không kèm theo rối loạn tri giác

1.3.1.4 Cơn mất trương lực

Biểu hiện làm sàng là hiện tượng đột ngột mất trương lực cơ, làm cho bệnh nhàn ngã xuống đất, nhưng sau đó hồi phục nhanh, trường hợp này ít gặp, chiếm khoáng 1% trong số những bệnh nhân động kinh, thường gặp ờ những bệnh nhàn động kinh thế nặng và bẳt đầu mằc bệnh từ lúc trẻ so sinh

1.3.1.5 Hội chứng West

Cơn điển hình: thường rất ngằn một phẩn đến 2-3 giây, 80% các trường hợp co thắt gấp người cà hai bẽn cơ thể và đối xứng Đơn giàn nhất là gật đầu, nếu cháu bé nằm thi đầu nhấc lên khói giường, gấp đầu và minh gấp đôi người lại

1.3.2 Cơn cục hộ

1.3.2 ỉ Cơn cục bộ đơn gian (không roi loạn ý thức)

Trong cơn động kinh loại này, bệnh nhàn hoàn toàn tinh tào, ít khi tiến triền thành các cơn cục bộ loại khác, vị tri co giật thường xáy ra ờ một chi hay

ở mật, sự co cứng hoặc co giật xuất hiện ờ một phần cơ thể

/.3.2.2 ('ơn cục hộphức lạp (có rối loạn ý thức)

Khới phát bằng triệu chứng cục bộ đơn gián, sau đó xuất hiện rối loạn ý thic Bệnh nhân có những biếu hiện thay đổi hành vi như cởi quần áo, nói lám nlảm nhiều chú đe và hành động rối loạn, nhai tóp tép, mặt nhăn nhó, lảm các ctng việc không có mục đích, quần ào xộc xệch, đi lang thang

1.3.2.3 Cơn toàn thè hóa thừ phớt

Đây lá những cơn động kinh cục bộ, thề đơn giản hoặc là phức tạp, tiến triền thành cơn toàn thế hoá thứ phát khi sự kích thích lan toà ra toàn bộ não

Btnh nhân có thề có những dấu hiệu báo trước, tuy nhiên sự lan toả xảy ra rất nhanh chi có điện não đồ mới có thể chứng minh được bán chất cùa cơn co giật

1.4 Chẩn đoán

1.4.1 Lâm sàng: dựa váo đặc diêm chung cùa các loại cơn động kinh là

- Cơn xuất hiện đột ngột, cơn lặp lại giong nhau, ít nhất đã có hai cơn

- Các biểu hiện phù hợp với một loại cơn nhất định đã nêu trên

1.4.2 Diện não dồ (EEG): ghi trong cơn có sóng động kinh điển hình,

gh ngoài cơn có thể không có sóng động kinh điển hình; có trường hợp điện

não hoàn toàn giống như binh thường

1.4.3 Chụp cộng hường từ (MR1): là phương pháp có giá trị trong chân

đoan nguyên nhân gây động kinh như: đột quỵ não, u não, tràn dịch não

1.4.4 Chần đoán phân hiệt: cần phân biệt cơn động kinh với một số trường hợp sau:

- Ngất (Syncopa): bệnh nhân mất ý thức ngắn, không có triệu chứng thần kinh, xảy ra do căn nguyên về tim mạch

- Cơn co giật phân ly (Hysteria): trong cơn co giật phân ly bệnh nhân co giật, dẫy đạp lung tung hoặc cố uốn cong người lên, không mất ý thức, cơn

thường kéo dài

- Co giặt hạ canxi mau (tetanie): hay gặp ớ trẻ sơ sinh, trẻ nhó Biêu hiện

là co cơ cục bộ hoặc toàn bộ, đặc biệt là co các cơ ở bàn tay tạo tư thế bàn tay

sản khoa Xét nghiệm máu thấy canxi máu giảm EEG không có sóng động kinh điển hình

-Co giật do sốt cao ớ tré em thương xay ra ờ tré từ 3 tháng - 5 tuồi, liên quan với sốt cao và không có bang chừng cua nhiêm trùng nội sọ hoãc một

nguyên nhàn được xác định Các cơn co giật kem theo sốt xảy ra ớ tré đã cócơn

co giật không do sốt cao có từ trước thi không dược gpi là co giật do sốt cao

2 Đ1ÈU TRỊ ĐỘNG KINH

2.1 Điều trị trong con co giật

Trong cơn co giật, neu là cơn toán the bệnh nhàn thường mất ý thức sau cơn bệnh nhân tinh lại thường không nhờ những gi đã xảy ra và không cc tôn thương nặng Do vậy, điều trị cấp cứu đôi khi không cẩn thiết, bệnh nhân nén được đật nằm ờ nơi thoáng mát, kê gối cho đầu hơi cao và nới lóng quằn áo chật, không nẽn di chuyền bệnh nhân trong khi đang có con co giạt, trừ khi ờ những chỗ nguy hiểm (trẽn đường, gần lứa, bức xạ nhiệt, mép nước) Khi hêt cơn co giật, chuyển bệnh nhân đề các cơ sờ y tế và cần lưu ý kiếm tra đường thớ cho bệnh nhân

Cơn động kinh cục bộ thường ít nguy hiềm hơn, tuy nhiên trong cơn cũng không nên cho uống bất cứ thứ gi kế cá thuốc kháng động kinh Nếu cơn

co giật kéo dài hơn 10 phút hoặc cơn xáy ra liên tiếp nhau thi tiêm ữnh mạch hoặc bơm vào trục tràng 10-20 mg diazepam đối với người lớn, còn đối vơi trẻ

em thi dùng liều thấp hơn

2.2 Diều trị duy trì

Hầu hết các trường hợp động kinh phái dùng thuốc kéo dài và đều đặn Mục tiêu cùa điều trị là cắt cơn động kinh và dự phòng cơn tái phát Đa số các trường hợp kiềm soát dược cơn động kinh, còn một số trường hợp thuốc chi có tác dụng làm giảm cơn hoặc làm giảm tinh trạng nặng nề của bệnh

Liệu pháp điều trị duy trì thường kéo dài ít nhất 3 năm vá còn tuỳ thuộc vào từng trường hợp Tuy nhiên, cần phái giái thích rõ ràng, đầy đù cho bệnh nhân và họ phải tham gia vào tất cả các giai đoạn cũa kế hoạch điều trị Tư vấn cho người bệnh đề họ hiểu ý nghĩa của việc điều trị và tầm quan trọng cùa liệu pháp điều trị cũng như hiệu quả cùa nó

2.3 Nguyên tắc chung trong diều trị

Mục đich điều trị là để kiềm soát cơn co giật với liều thấp nhất gày ít tác dụn> phụ nhất Việc lựa chọn các thuốc cằn tuân thú theo các nguyên tắc sau:

- Chọn thuốc thích hợp cho từng loại cơn động kinh

- Thuốc được dùng khởi đầu từ liều thấp, tăng dẩn liều trong quá trinh điều trị

- Khi dùng thuốc đà đến liều cao mà không có tác dung thi phải thay thuôc khác và phải thay thế một cách từ từ

- Nên dùng một lọai thuốc kháng động kinh, hạn chề dùng hai hoặc nhiều thuôc kháng động kinh cùng một lúc

- Thuốc phải được uống đều đặn hàng ngày, không tự động giám liều hoặc ngừng thuốc đột ngột Thời gian uống thuốc tùy thuộc váo căn nguyên và khá năng đáp ứng điêu trị Trê em thường uống sau cơn cuối cúng từ 6-18 tháng, người lớn sau 2-3 năm

- Trong thời gian dùng thuốc phái theo dõi tác dụng phụ của thuốc

HátiỊỊ / ('hi dân mộ! sô thuoc diêu trị cho các loại cơn động kinh khác nhau

Com động kinh cục bộ

+ Cơn cục bộ dơn giàn Carbamazepin Vìgabatnn, zonisamid

+ Cơn cục bộ phức tap Phenytoin Clobazam

+ Cơn toàn the hoà thứ

phát

Valproat Lamotrigin

Phenobarbital, acctazolamid, gabapentin, topiramat, zomsamid

Động kinh toàn thể

+ Cơn co cứng Carbamazepin Clobazam

* Liệu pháp điểu trị cho bệnh nhân mó'i

■+ Cơn mất trương lực Clonazepam

Clobazam

Lamotrigin carbamazepin, phenytoin, acctazolamid -+ Cơn giật cơ Valproat

Clonazepam

Phenobarbital, acctazolamid

topiramat

Các thuốc kháng động kinh dòng đẩu tiên, thích hợp cho càc loíi cơn

động kinh, nên dùng liều thấp, tứ từ tăng dần liều, để bệnh nhàn thích úng và

hạn chế tác dụng phụ xày ra

bệnh nhản Liều điều trị cho các bệnh nhàn khác nhau và càc thuốc cũng khác

nhau Nên dùng liều thấp và tăng dần liều từ từ cho đen liều tác dụng cát cơn

động kinh

* Thay đoi nhóm thuốc

cơn động kinh hoặc phát sinh nhiều tác dụng không mong muốn, thi có thê thay the thuốc đó bằng thuốc kháng động kinh khác dòng đau tiên, nên thay the

được liều có tác dụng

Háng 2 Chi dẫn sừ dụng cua một ,S'Ố thuôc kháng dộng kình mới

Lamotngin Dùng dơn trị liệu, cơn

dộng kinh cục bộ, cơn toán thề hoá thứ phát, cơn trương lực, cơn giật cơ hội chứng Lennox -Gastau

Viên nén 25

mg 50 mg 100

mg, 2(X) mg Vicn nón 5 mg,

25 mg 100 mg

Chòng mặt đau dầu buồn nôn nlùn dôi

mơ máng, hiềm gặp hội chứng Steven- Johnson.

Vigabatrin Điều trị cơn dộng kinh cục

bộ hoặc cơn toàn thề hoá thứ phát, dơn trị liệu cho hội chứng West

Viên nén 500 mg

Gói bột 500 mg

Rối loạn híinh vi, kích dộng và lú lan Hiếm gặp hơn: buôn ngú, dau dảu mắt diều hoá tăng cân trám cảm vá run.

* vấn đề dừng thuốc điều trị

Gabapentin Diều trị cơn dộng kinh cực

bộ hoặc cơn toàn the hoá

thứ phát

Viên nhộng

100 mg, 300

mg, 400 mg Viên nén 600

mg, 800 mg

Hay gặp là buồn ngù, song thi mát diều hoá vá dau dầu

Fclbamat Hội chửng Lennox -Gastau Viên nén 400

mg

Song thị, mất ngũ, chóng mặt, dau dầu, mất diều hoà biếng

ăn, buồn nôn vá nôn.

Tiagabin Diều trị cơn dộng kinh cục

bộ có hoặc không có cơn

toàn the hoá thứ phát

bộ có hoặc không có cơn

toán the hoá thứ phát

Viên nén 25

mg, 50 mg

100 mg, 200 mg.

Viên nhộng 15

mg, 25 mg

Chóng mặt cảng thẳng, giám tập trung, sói thận và suy nhược

Zonisamid Điều trị cơn dộng kinh cục

bộ có hoặc không có cơn

Liệu pháp điều trị kháng động kinh không nên dừng thuốc đột ngột, đặc biệt là đối với thuốc nhóm barbiturat và benzodiazepin, kể từ khi hồi phục cơn động kinh vẫn có thề xuất hiện lại Việc dừng thuốc kháng động kinh nên tiến hành từ từ từng bước một để tránh hiện tượng xuất hiện hàng loạt các cơn động kinh sau khi dừng thuốc Những nguy cơ này đặc biệt hay gập với barbiturat (phenobarbital, primidon) và benzodiazepin (clobazam, clonazepam) Neu một thuốc cần phải dừng nhanh chóng (khi có tác dụng phu gây đe doạ tinh mạng) thi diazepam hoặc một thuốc khác của nhóm benzodiazepin có thề sử dụng

trong giai đoạn dừng thuốc Sau đày là một số vi dụ về phác đồ phối họa khi dừng thuốc

- Carbamazepin

+ 100-200 mg trong 2 tuần (bằng một phần của thuốc thay đồi)

+ 100-200 mg trong 4 tuần (bằng tổng liều dứng thuốc)

- Phenobarbital

+ 15-30 mg trong 3 tuần (bằng một phẩn của thuốc thay đối)

+ 15-30 mg trong 4 tuần (bằng tồng liêu dừng thuôc)

- Phenytoin

+ 50 mg trong 2 tuần (bằng một phan cùa thuốc thay dôi)

+ 50 mg trong 4 tuần (bang tồng liều dứng thuốc)

- Natri valproat

+ 200-400 mg trong 2 tuần (bằng một phần cùa thuốc thay đoi)

+ 200-400 mg trong 4 tuần (bằng tổng liều dừng thuốc)

- Ethosuximid

+ 125-200 mg trong 2 tuần (bang một phần cùa thuốc thay đối)

+ 125-200 mg trong 4 tuần (bằng tổng liều dừng thuốc)

Các phác đồ phối hợp khi dừng thuốc có thể sử dụng trong từng trường hợp khác nhau, bệnh nhân phài được theo dõi sát diễn biến tần suất xuất hiện cơn co giật Tốc độ dừng thuốc có thề sẽ phái chậm hơn nếu như bệnh nhân đang dùng liều cao nhất trong phác đồ điều trị Tốc độ dừng thuốc có thế nhanh hơn nếu bệnh nhăn đang điều trị nội trú

* Khi nào thì thay đổi liều

Một số thuốc khàng động kinh có thời gian bán thải dài, do vậy phải chờ khoảng thời gian bán thải ít nhất là 5 t<4 trước khi thay đồi mức độ ổn định cùa thuốc trong huyết thanh Ví dụ: phenobarbital có thời gian bán thải đến 6 ngày, cho nên phái uống hơn 4 tuẩn để có mức ồn định trong huyết thanh Vi vậy để đánh giá hiệu quá cùa việc thay đối liều thuốc nên được thực hiện vài tuần sau khi thay đối liều và cần thông tin cụ thể về thời gian bàn thải của thuốc

* Một số thuốc kháng dộng kinh mói

Các thuốc kháng động kinh mới được sừ dụng như là dòng thứ hai khi

mà lóng thứ nhất điều trị thất bại Ngoại trừ đối với lamotrigin, topiramat và oxcirbazepin được sứ dụng ờ Anh chi định như dòng thứ nhất Tuy nhiên, nhiêi bác sỹ chi xem lammotrigin như là sự lựa chọn cùa dòng thứ nhất cho phụ lữ còn sinh đé có cơn động kinh toàn thể tự phát, oxcarbamazepin có cùng chi tịnh như carbamazepin nhưng được cho là có hiệu quả hơn

Chưa có băng chứng các thuốc kháng động kinh mới lá có hiệu quá hơn các huốc dòng đầu, mặc dù còn nhiều tranh cãi rằng chúng có thế được dung nạp ốt hơn, những tàc dụng phụ trong thời gian dài chưa được xác định đầy

đù, thinh vi vậy cần hạn che sứ dụng các thuốc này chi sứ dụng khi cân nhẳc lợi ích cao hơn nguy cơ

NICE (2004) đã phát hành hướng dẫn được sữ dụng các thuốc kháng độn; kinh mói ờ người lớn và đưa ra các gợi ỷ sữ dụng như sau:

- Các thuốc mới: lamotrigin, oxcarbamazepin và topiramat phù hợp với loại :ơn động kinh có thê được sừ dụng khi các loại thuốc cũ (như natri valpnat, carbamazepin) không có hiệu quà kiềm soát lâm sàng hoặc gây nhiều tác dmg phụ

- Gabapentin, levetiracetam, tiagabin và vigabatrin thường được sứ dụng kết hnrp với một loại thuốc khác

- Các thuốc mới được sứ dụng khi các thuốc cũ không phù hợp cho người bệnh Vi dụ: như mắc bệnh gan hoặc hiệu quá không mong muốn

- Mục đích điều tri chi nên sứ dụng một loại thuốc khi điều trị

* Theo dõi và giám sát điều trị

Đây là vấn đề thiết yếu khi bắt đầu sử dụng thuốc kháng động kinh cho bệnh nhân, mục đích là theo dõi hiệu quả và các tác dụng phụ xảy ra trong quá trình điều trị, việc theo dõi này rất quan trọng nhất là trong giai đoạn đầu cùa việc điều trị khi mà liều duy tri có hiệu quá chưa xác định được

* Dừng diếu trị

Việc dừng thuốc điều trị nên cân nhắc trong những trường hợp cơn động kinh đã được kiểm soát trong một khoảng thời gian, tuy nhiên tuý từng trường

hợp mà áp dụng cụ the, nguy cơ tái phát khi mà dừng điêu trị ở những bệnh nhân đã được kiềm soát cơn trên 2 năm là 40%, những bệnh nhân có thời gian kiềm soát cơn làu hơn khi dừng thuốc thi tỹ lệ tái phát thấp hơn Những bệnh nhân có khiếm khuyết về tâm thần, cơn động kinh cục bộ hoặc động kinh triệu chứng, càc dấu hiệu thần kinh hay càc dấu hiệu tòn thương nào khác thi có nguy cơ tài phàt cao hơn, do vậy cách tốt nhất là sứ dụng thuốc suốt đời trong những trường hợp náy Việc dừng thuốc nên tiến hành từ từ và giám dần liêu Những nguy cơ có thề xáy ra khi dứng thuốc nên giài thích rõ ràng cho bệnh nhân biết vá họ cần nhận thức rô nguy cơ và lợi ích cùa việc dừng thuốc

Giám sát thuồc điều trị liên quan đen đo nồng độ thuốc trong huyết thanh

và giài thích dược động học cùa thuốc đó lá một công việc không thề thiêu trong quán lý điều trị bênh động kinh có sừ dụng phenytoin và carbamazepin nhưng không có giá trị nhiều ở những bệnh nhàn sứ dụng acetazolamid, barbiturat, benzodiazepin, ethosuximid, gabapentin, lamotrigin, levetiacetam, natri valproat, tiagabin, topiramat và vigabatrin Giám sát điều trị động kinh được chi định khi:

- Bẳt đầu điều trị

- Kiểm soát cơn động kinh kém hoặc đột ngột thay đồi trong trong kiểm

soát cơn

- Nghi ngờ có dộc tinh

- Tuân thú điều trị kém hoặc không tuân thủ

- Giàm sàt quà trinh tương tác thuốc

- Thay đổi liệu pháp điều trị hoặc thay đổi phác đồ điều trị mà có thế tương tác với một thuốc kháng động kinh khác

Báng 3 Liêu bắt đâu và liều duy trì cua thuoc kháng dộng kinh cho ngutìri lờn

Thuốc Liều bít đầu

Thời gian đỉnh (h)

Thể tích phân

bố (L/kg)

Gán kết protein (%)

Tui 0»)

Thái trừ qua thận (%)

Hoạt động chuyển hoá

Carb ama­

zepin

75-85 1-5 0.8-1 6 70-78 24-45

(Đơn) 8-24 (kéo dài)

< 1 Có

Diazepam 90 1-2 1-2 96 20-95 2 Có

Thuốc Sinh

kha dụng (%)

Thời gian đinh (h)

Thê tích phân

bố (L/kg)

Găn kết protein (%)

T.a (*)

Thai trù' qua thận (%)

Hoạt dộng chuyên hoá

Háng 5 Lien quan đến lurmg lác thuõc - thuốc trên lãm sàng

Valproat 1-elbamat

Carbopenem (mcropcnum)

Carbamazepin, phenytoin Lamotrigin

Tăng nồng dộ trong HT cùa thuốc A Giảm nồng dộ trong HT cứa thuốc A

Tăng dộc tinh của thuoc B Giám chuyền hoá thuốc A

Thuốc(A) Tirơng tác với (B) Cữ chế/hậu quà

Phenprocumon (Warfarin) Isoniazidc (in poor mctaboliscrs) Celoxicib (vá các NSAIDs)

Kctocanol, itraconazol

Felbamate

Cimetidin Cotrimoxazol, trimethoprim Sultiam

Ticlopidin Carbamazepine Rifampicin Total naso-gastrĩc enteral nutrition

Calcium chứa antacid

Tăng nòng dô trong HT cua thuốc A Tăng nồng dộ trong HT cua thuốc A

Tăng nồng dộ cùa A (ức chề CYP2C9)

Tăng nong dộ cúa A (ức ché CYP2C9/I0)

Tăng nong dộ cùa thuốc A (tránh kết hợp)

Tăng nông dộ của thuốc A Tăng nông dộ cùa thuốc A Giám natri máu

Tảng nong dộ cùa thuốc A Giám nồng dộ của thuoc A và B Giảm nồng dộ của thuóc A Giâm nồng dộ cùa thuốc

Giám nồng dộ cùa thuốc A

Tăng nồng dộ thuốc A (ức che CYP3A4)

Tăng nồng dộ thuốc A (ức ché CYP3A4)

Tăng nồng dộ cùa thuốc A (tránh kềt hợp)

Tăng nồng dộ thuốc A (ức chế CYP3A4 )

Giám nồng dộ cùa thuốc A vá B

Thiốc (A) Tu’ffng tác với (B) Cơ chế/hậu quá

Giam natn máu

Tăng nồng dọ cua thuốc B

Lamangĩn Phenobarbital, phenytoin,

carbamazepin primidon

rifampicin

Valproat

Tăng nồng dộ cua thuốc A

Tăng nồng dộ cùa thuốc A

Phenobarbital Fclbamat

Valproat Lamotrigin Methotrexat

Tăng nồng dộ cùa thuốc A Tăng nồng dộ cua thuốc A Giám nồng dộ thuốc B Tăng dộc tinh thuoc B

2.5 Diều trị phẫu thuật

Pr:gabalin Oxycodon

Alcohol, lorazepam

Tăng nhận thức, ánh hương den vận dộng

Tăng hiệu quã của thuốc B

Những bệnh nhân có nhiều cơn co giật trước khi điều trị hoặc bệnh nhân đáp ứng không tốt với điều trị ban đấu bang thuốc kháng động kinh thi đều là nhùng loại động kinh khó điều trị Khá năng đáp ứng với các loại thuốc kháng động kinh giảm dần và thất bại với khoáng 70% khi dùng thuốc thứ I và khoảng 40% khi sử dụng thuốc kháng động kinh thứ hai Khi dùng phôi hợp trên hai loại thuốc kháng động kinh mà thất bại thì khả năng kiếm soat được cơn co giật trong thời gian dài là rất thấp Kiểm soát cơn trong nhóm bệnh nhân này nên dùng thuốc có đời sống ngắn và không kéo dài quá một năm Hơn nữa

sự phối hợp thuốc kháng động kinh sẽ làm tăng nguy cơ gây phản ứng thuốc, vi thế đối với các bệnh nhân như vậy, phẫu thuật là cách lựa chọn tốt nhất Vi dụ bệnh nhân bị xơ hoá thuỳ thái dương giữa sẽ có kết quả tốt khoảng 2/3 sau khi cắt lọc thuỳ thái dương Sau mồ tần số cơn co giật có thề giám 75% Nguy cơ tái phát cơn là < 5% và tỳ lệ tử vong < 1%

Việc kiềm soát cơn co giật hoặc cải thiện khả năng di chứng hoặc cải thiện chất lương cuộc sống lá những vấn đề quan trọng khác cần được xem xétĐối với động kinh thái dương, phẫu thuật cẳt đoạn khu trú (cắt thuỳ thái dương trước hoặc cắt bỏ hạnh nhân hồi hải mã chọn lọc) thi có hiệu quà cắt đoạn chọn lọc (ví dụ cắt lọc tổn thương) cũng mang kết quà tốt cho bệnh nhân động kinh ở vỏ não mới do tổn thương có ranh giới rõ rệt Việc cat đoạn thề trai có thề hạn chế được co giật và giải phẫu cắt nửa bán cầu hoặc căt đoạn nhiều thuỳ não có thể mang lại kết quả ờ một so bệnh nhân động kinh toàn thế thứ phát nặng Trong càc loại động kinh có thế điều tri băng phau thuật, việc can thiệp phẫu thuật sớm rất có ý nghĩa đề hạn chế các di chứng vẽ tâm thằn xã hội

2.6 Giáo dục sức khoẻ

- Nhằm đảm bào an toàn cho bệnh nhàn, phát huy tối đa khá năng hoà nhập cuộc sống cộng động cho bệnh nhân, việc giào due sức khoé phái dược tiến hành cho cá bệnh nhân và gia đinh, người thăn cúa bệnh nhân Đôi với bệnh nhàn động kinh phải được một đội ngũ nhiều chuyên khoa chi đạo Càc nhà chuyên môn y học phái giữ quan hệ chặt chẽ với các dược sĩ và càc càn bộ không thuộc ngành y học: người làm công tác xã hội, người phụ trach lao động trị liệu, các nhà giáo, các nhà tâm lý làm sàng, V V Sự hợp tác giữa các cán bộ

y học và cận y học có thề đưa ra các cách thức mới vá mớ rộng ra các kha năng điều trị động kinh hiệu quá hơn

Vấn đề dầu tiên cần đề cập đen là tứ vong do chết đuôi kết hợp với cơn động kinh xáy ra trong khi tắm Chết đuối xày ra là do hậu quá cùa tinh trạng

bị ngập chim kết hợp với cơn động kinh trong khi đang bơi lội, đặc biệt ờ biên, sông hoặc bề bơi

Vấn đề thứ hai là nguy cơ xày ra tai nạn khi lao động, do suy giám ý thức

trong các cơn động kinh, mất khả năng cùa các động tác hữu ý, gián đoạn ứng

xử, ứng xử không thích hợp và ngã quỵ Do khả năng yếu kém đó, ngươi ta không cho bệnh nhân động kinh chưa ổn định tham gia vào công việc nguy hiểm Sự thận trọng này đã ngăn trở khá năng lao động của người mac bệnh động kinh, mặc dù các cơn động kinh ít xày ra trong khi lao động Những người chăm sóc bệnh nhân phải hiểu biết rõ về các đặc điểm của động kinh và

có những biện pháp tương ứng thích hợp tuỳ theo từng cá nhân bệnh nhân Các kết quà trên cho thấy có thể tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân mắc động

hướng nghiệp làm gia tăng khả năng lao động cùa họ

SỪ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1.2 lình hình bệnh tăng huyết áp trong và ngoài nước

Hiện nay THA đang trở thành vấn đề sức khoẽ toàn cầu do sự gia tăng tuôi thọ kéo theo sự tãng tần suất càc yếu tố nguy cơ Ước tinh THA là nguyên nhân gây tứ vong cùa 7,1 triệu người trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu (64 triệu người sống trong tàn phế)

Trên thế giới, tỳ lệ THA từ 8-18% dân số (theo Tổ chức Y tế thế giới) Tại Việt Nam, tần số THA ngày càng tăng: nếu như năm 1960 THA chi chiếm 1% dân số, năm 1982 là 1,9% thi năm 1992 con số đã là 11,79% và năm 2002

ở miền Bắc Việt Nam, tỳ lệ THA là 16,3%

Những thừ nghiệm lớn về điều trị THA cho thấy kiềm soát huyẽt áp (HA) có thể làm giảm khoảng 40% nguy cơ đột quy và khoảng 15% nguy cơ nhồi máu cơ tim Tuy vậy, cho đến nay, bệnh nhân THA vẩn chưa được điều trị một cách đầy đủ ở mọi nơi Đồng thời THA thường đi kèm những yếu tố nguy

cơ tim mạch khác như tiểu đường, rối loạn lipid máu và béo phi Những yếu tố nguy cơ này đã góp phần chi phối tiên lượng của bệnh nhân THA Trên thực tế chúng ta găp không ít những bệnh nhân HA cao nhiều hơn so với bình thường

mà các tồn thương cơ quan đich sau nhiều nãm vẫn chưa xày ra, ngược lại có những bệnh nhân tuy số đo HA chưa cao nhưng vần bị tai biến tại các cc quan đích, rõ nhất là tai biến mạch não Những bệnh nhản náy thướng co kèm theo những yếu tồ nguy cơ tim mạch nói trên Đây cũng là cơ sớ đê điêu tiị tăng huyết àp theo một quan điếm mới diều trị lăng huyết áp dồng thời ph.ii làm

giám và mất di những yen lo nguy co lim mạch có thê thay dôi dưự-' trẽn người bệnh.

1.3 Chân doán

Chẩn đoàn THA cần dựa vào

- Số do huyết áp

- Đánh giá nguy cơ tim mạch toan thè thông qua việc xảc định yếu tò nguy

cơ, tổn thương cơ quan đích, bệnh lý hoặc triệu chứng lâm sàng kèm theo

- Xác định nguyên nhân gây tăng huyêt áp

Quy trình chấn đoán gồm nhũng bước chinh như.sau:

- Đo HA nhiều lần

- Khám lâm sàng ti mi

- Thực hiện các xét nghiệm thường quy đối với bệnh nhân THA

Tiêu chuồn chấn doán tăng huyết áp

- Tại phòng khám: HA > 140/90 mmHg sau ít nhất 2 lẩn đo khác nhau

- Tại nhà: khi đo nhiều lằn đúng phương pháp, HA > 135/85 mmHg

- Đo bằng máy Holter HA 24h HA > 125/80 mmHg

- Khám lâm sàng bệnh nhân tăng huyết áp: thường không có gi dặc biệt nhưng bẳt buộc người thầy thuốc phài khảm lâm sàng ti mi vi khám làm sàng giúp chẩn đoán nguyên nhân và phát hiện biến chứng THA

1.4 Phân loại tăng huyết áp

Phân loại THA theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Hội Tăng huyết àp quốc tế (International Society of Hypertension-ISH) được trinh bày theo bảng 1

vá JNC (Joint National Committee) năm 2003 (JNC 7) được trình bày theo báng 2

Háng I Phàn loại huyết áp theo WHO ISH năm 2003

Hưng 2 Phán loại huyết úp theo JN(' VII nám 2003

1.5 Các xét nghiệm cần làm dối với bệnh nhân tăng huyết áp

a Các xét nghiệm thường quy

- Điện tim lúc nghi

- Xét nghiệm sinh hóa máu: glucose Cholesterol, HDL-C, triglycerid, acid uric, kali, creatinin, hemoglobin và hematocrit

- Xét nghiệm nước tiểu: hồng cầu, glucose, protein

h ('ác xét nghiệm được khuyến cáo nên chí định

- Siêu âm tim

- Siêu âm động mạch cánh và động mạch đùi

- Protein - c phàn ứng

- Microalbumin niệu

- Protein niệu (định luợng neu XN que nhúng +)

- Soi đày mat (với THA nặng)

1.6 Đánh giá nguy cơ tim mạch ờ bệnh nhân tăng huyết áp

Táng huyết áp có mối tuơng quan tuyến tinh với nguy cơ bệnh mạch vành và đột quy Tuy nhiên các nguy cơ khác nhau như tuồi, hút thuôc lá và rôi loạn lipid máu cũng làm gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch với sô do huyêt áp

Do đó, nguy cơ tuyệt đối bệnh tim mạch ờ bệnh nhản THA thay đồi nhiêu, tuỳ thuộc vào tuổi, giới, mức độ THA cũng như sự hiện diện cùa các yêu tô nguy

cơ khác Lượng giá yếu tố nguy cơ tim mạch ờ bệnh nhàn THA phụ thuộc vào các bước thăm khám lâm sàng và kết quá cùa các xét nghiệm thường quy Bâng 3 nêu các yeu tố nguy cơ, tồn thương cơ quan đích và tinh trạng lâm sàng liên quan đến tiên lượng cùa bệnh nhân THA theo khuyến cáo cùa WHO/ISH năm 2003

Bang 3 Đánh giá nguy cơ, lân thuưng cơ quan đích và

tình trạng lâm sàng cùa bệnh nhán tăng huyết áp

Các yếu tố nguy cơ

• Mức THA tâm thu • Dày thất trái trên • Đường máu • Bệnh mạch máu

và tâm trương (dộ 1 - diện tim và/hoặc lúc dói > 7 não: dột quỵ thiều

• Nam > 55 tuồi • Dày thành dộng • Đường máu huyềt; cơn thiếu

máu thoáng qua.

• Nữ > 65 tuổi. mạch canh sau ăn > 11

• Bỳnh tím: Nhoi

• Cholesterol toán • Microalbumỉnc vành, suy tim ứ

• Bệnh thận: bênh hoặc

thận, dái tháo

Các yếu tố nguy cơ

Những quyết định điều trị ở bệnh nhân THA không chi đơn thuần dựa vào con so huyết áp qua các lần đo mà còn xem xét đến các yếu tố nguy cơ phối hợp như đã nói trên Theo khuyến cáo cùa WHO/ISH năm 1999 đưa ra một báng phân loại yếu tố nguy cơ mà theo đó có 3 mức nguy cơ chinh làm gia tăng khá năng hình thành một biến cố tim mạch quan trọng (đỏt qụy hoặc nhoi máu cơ tim) trong 10 năm tiếp theo lá:

1) Nguy cơ thấp (< 15%)

2) Nguy cơ trung binh (15- 20%)

3) Nguy cơ cao (>20%)

So với các phân loại trước thi phân loại dưới đây đơn giản hơn, dề sừ dụng trong thực hành lâm sàng (bàng 4)

Báng 4 Phán loại nguy cơ tăng huyết áp

Yếu tố

nguy cơ

Huyết áp Binh

thuùmg

Bình thuímg cao

YTNC Nguy cơ

trung binh

Nguy cơ trung binh

Nguy cơ cộng thêm thấp

Nguy cơ cộng thêm trung binh

Nguy cơ cộng thêm cao

1.7 Thái độ xử trí bệnh nhân tăng huyết áp

a Nếu huyết áp tâm thu 125-130 mmHg hay huyết áp tâm trương 85-90

You tố

nguy cơ

Huyết áp Binh

thuờng

Bình thuửng cao

Nguy cơ cộng thêm trung binh

Nguy cơ cộng thêm trung binh

Nguy cơ cộng thêm rất cao

Nguy cơ cộng thêm cao

Nguy cơ cộng thêm cao

Nguy cơ cộng thêm rầt cao

Nguy cơ cộng thêm rat cao

Nguy cơ cộng thêm rất cao

Nguy cơ cộng thêm rát cao

mmHg, người thầy thuốc cẩn:

- Đánh giá các yếu tố nguy cơ khác, tốn thương cơ quan đích, bệnh đái thào đường, các bệnh khác đi kém

- Tư vấn cho người bệnh thay đổi lối sống, chế độ ăn uống và luyện tập, chữa các bệnh măc kèm

- Phân tằng yếu tố nguy cơ:

+ Nêu nguy cơ tim mạch cao: bệnh nhân nên được điều trị bằng thuốc

+ Nếu nguy cơ tim mạch ở mức độ trung binh: bệnh nhân nên được theo dõi huyết áp thường xuyên

+ Nếu nguy cơ tim mạch thấp: không cần điều chinh số đo huyết áp

b Nếu huyết áp tâm thu từ 140-170mmHg hay huyết áp tâm trương tứ 90-109mmHg: