Luận Án Tiến Sĩ Y Học Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng, Hình Ảnh Cộng Hưởng Từ Trên Bệnh Nhân Ấu Trùng Sán Lợn Ở Não Và Kết Quả Điều Trị Bằng Albendazol Và Praziquantel.pdf

Tạ Thị Tĩnh PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng Đặng Thị Thanh Luận văn thạc sĩ Kinh tế Trang 5 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng anh Tiếng việt ATSL Ấu trùng sán lợn BCAT Bạch cầu ái to

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG

ĐẶNG THỊ THANH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,

HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ TRÊN BỆNH NHÂN

ẤU TRÙNG SÁN LỢN Ở NÃO VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG

ĐẶNG THỊ THANH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,

HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ TRÊN BỆNH NHÂN

ẤU TRÙNG SÁN LỢN Ở NÃO VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Hà Nội, 2023

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của quý thầy cô, các anh chị, em và các bạn Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

PGS.TS Tạ Thị Tĩnh và PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng, đã dạy cho tôi

sự nghiêm túc trong khoa học Thầy/ Cô đã luôn quan tâm nhắc nhở, động viên tôi sớm hoàn thành luận án

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới PGS TS Trần Thanh Dương, nguyên Viện trưởng, TS Hoàng Đình Cảnh, Viện trưởng; Ban Lãnh đạo Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trung ương và các cán bộ, các đồng nghiệp của các khoa, phòng của Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Trần Huy Thọ, Phó Giám đốc thường trực, Ban giám đốc, các anh chị em đồng nghiệp ở Bệnh viện Đặng Văn Ngữ, Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trung ương Bác sỹ, cán bộ Trung tâm chẩn đoán hình ảnh 178 Thái Hà đã giúp đỡ tôi khi thực hiện các công việc thu mẫu, thực hiện các xét nghiệm, thu thập số liệu, bệnh án cho nghiên cứu

Xin chân thành cảm PGS.TS Cao Bá Lợi, Trưởng Phòng Khoa học và Đào tạo, các cán bộ của Phòng Khoa học và Đào tạo, Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu, học tập và bảo vệ luận án

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến tới toàn thể gia đình, chồng và các con tôi đã luôn luôn khuyến khích động viên, giúp đỡ cũng như chia sẻ những khó khăn và truyền nhiệt huyết giúp tôi hoàn thành quá trình học tập và nghiên cứu của mình

Tác giả

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực, chính xác và chưa từng được công bố ở bất kỳ công trình nào khác Nếu có gì sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Giáo viên hướng dẫn khoa học Tác giả

PGS.TS Tạ Thị Tĩnh PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng Đặng Thị Thanh

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

CTCAE Common Terminology Criteria

for Adverse Events

transaminase GPT Glutamic pyruvic transaminase

NIMPE National Instutte of Malariology

Parasitology and Entomology

Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trung ương

polymerase

S stercoralis Strongyloides stercoralis Giun lươn

T saginata Teania saginata Sán dây bò

T aciatica Teania asiatica Sán dây Châu Á

bình thường

WHO World Health Oganization Tổ chức Y tế thế giới

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN iii

LỜI CAM ĐOAN iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC iv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1 Lịch sử nghiên cứu bệnh ấu trùng sán lợn 3

2 Đặc điểm sinh học sán dây lợn T.solium và nang ấu trùng sán lợn 4

2.1 Hình thể sán dây lợn và nang ấu trùng sán lợn 4

2.2 Vị trí ký sinh nang ấu trùng sán lợn 4

2.3 Chu kỳ phát triển ấu trùng sán lợn 5

2.4 Đáp ứng miễn dịch của vật chủ 7

3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ấu trùng sán lợn 7

3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh ấu trùng sán lợn 7

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 9

3.2.1 Sinh thiết 9

3.2.2 Chẩn đoán huyết thanh miễn dịch 10

3.2.3 Xét nghiệm dịch não tuỷ 11

3.2.4 Chẩn đoán hình ảnh 11

4 Hình ảnh nang ấu trùng sán lợn trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não 14

4.1 Một số mô tả nang ấu trùng sán lợn trên cộng hưởng từ sọ não 15

4.2 Phân biệt nang ấu trùng sán lợn trên phim cộng hưởng từ sọ não 21

5 Chẩn đoán bệnh ấu trùng sán lợn ở não 23

5.1 Tiêu chí chẩn đoán bệnh ấu trùng sán lợn 23

5.2 Tiêu chí chẩn đoán bệnh ấu trùng sán lợn ở não tham khảo một số tác giả 24

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

6 Điều trị và phòng bệnh bệnh ấu trùng sán lợn ở não 26

6.1 Điều trị 26

6.1.1 Điều trị ngoại khoa 26

6.1.2 Điều trị nội khoa 26

6.2 Phòng bệnh ấu trùng sán lợn 34

7 Tình hình nghiên cứu bệnh ấu trùng sán lợn 34

7.1 Trên thế giới 34

7.2 Tại Việt Nam 38

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1 41

2.1.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 41

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 42

2.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2 49

2.2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 49

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 50

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 50

2.2.4 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu 50

2.2.5 Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 53

2.3 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 3 54

2.3.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 54

2.3.3 Phương pháp nghiên cứu 54

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 60

2.5 Sai số và cách hạn chế sai số trong nghiên cứu 60

2.5.1 Sai số nhớ lại 61

2.5.2 Biện pháp khắc phục sai số 61

2.6 Y đức trong nghiên cứu 62

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ấu trùng sán lợn ở não 64

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

3.1.1 Thông tin chung về bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não 64

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh ấu trùng sán lợn ở não nhóm nghiên cứu 66

3.2 Đặc điểm hình ảnh nang ấu trùng sán lợn trên MRI sọ não 70

3.2.1 Vị trí có nang ấu trùng sán lợn ở não 70

3.2.2 Đặc điểm nang ấu trùng sán lợn tại các vị trí trên não 71

3.2.3 Mối liên quan giữa nang ấu trùng sán lợn với đặc điểm lâm sàng 76

3.3 Kết quả điều trị 2 phác đồ albendazol và praziquantel trên bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não 79

3.3.1 Thông tin chung của bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theo phác đồ điều trị 79

3.3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theo hai nhóm phác đồ điều trị 80

3.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theo phác đồ điều trị 81

3.3.4 Đặc điểm hình ảnh (MRI) của bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theo phác đồ điều trị 81

3.3.5 Kết quả điều trị của 2 phác đồ albendazol và praziquantel 82

3.3.6 Tính an toàn của thuốc 91

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 95

4.1 Đặc điểm chung đối tượng tham gia nghiên cứu 95

4.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 99

4.2.1 Lý do vào viện và thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện 99

4.2.2 Chỉ số xét nghiệm sinh hóa, huyết học, miễn dịch 105

4.3 Đặc điểm hình ảnh nang ấu trùng sán lợn ở não trên phim MRI 110

4.4 Mối liên quan giữa nang ấu trùng sán dây lợn với đặc điểm lâm sàng 114 4.5 Kết quả điều trị 115

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

4.5.1 Diễn biến quá trình điều trị 115

4.5.2 Kết quả điều trị bệnh ATSL ở não của 2 phác đồ 117

4.6 Một số tác dụng ngoại ý sau dùng thuốc 126

KẾT LUẬN 128

KIẾN NGHỊ 131

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 132

DANH SÁCH CÁC BÀI BÁO KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ 133

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Các biến số trong nghiên cứu về lâm sàng 44

Bảng 2.2: Các biến số trong nghiên cứu về đặc điểm cận lâm sàng 45

Bảng 2.3 Vị trí ký sinh nang ấu trùng sán lợn trong não theo giải phẫu 51

Bảng 2.4 Đặc điểm giai đoạn nang ấu trùng sán lợn trên MRI sọ não 52

Bảng 3.1 Bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theo nhóm tuổi 64

Bảng 3.2 Bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theo dân tộc 65

Bảng 3.3 Triệu chứng đầu tiên bệnh ấu trùng sán lợn khi khởi phát bệnh 66

Bảng 3.4 Thời gian đi khám sau khi xuất hiện triệu chứng 67

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não khi vào viện 67

Bảng 3.6 Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện trên 1 bệnh nhân 68

Bảng 3.7 Chỉ số xét nghiệm sinh hóa, huyết học trước điều trị trên bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não 69

Bảng 3.8 Chỉ số bạch cầu ái toan trước điều trị ở bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não 69

Bảng 3.9 Chỉ số xét nghiệm ELISA cysticercosis trước điều trị ở bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não (n = 120) 70

Bảng 3.10 Vị trí nang ấu trùng sán lợn trên phim MRI sọ não (n = 120) 70

Bảng 3.11 Số vị trí giải phẫu xuất hiện nang ấu trùng sán lợn trên 1 bệnh nhân 71

Bảng 3.12 Đặc điểm chung của nang ấu trùng sán lợn ở não theo các vị trí tổn thương (n = 161) 71

Bảng 3.13 Số lượng xuất hiện nang ấu trùng sán lợn trên 1 bệnh nhân 71

Bảng 3.14 Đặc điểm nang ấu trùng sán lợn ở bán cầu đại não n=83 73

Bảng 3.15 Đặc điểm nang ấu trùng sán lợn ở vỏ/ dưới vỏ não n=61 74

Bảng 3.16 Đặc điểm nang ấu trùng sán lợn ở tiểu não n=11 74

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

Bảng 3.17 Đặc điểm nang ấu trùng sán lợn các vị trí khác 75 Bảng 3.18 Phù não quanh nang ở bệnh nhân ấu trùng sán lợn 76 Bảng 3.19 Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và phù quanh nang 76 Bảng 3.20 Liên quan giữa triệu chứng đau đầu và phù quanh nang 77 Bảng 3.21 Liên quan giữa triệu chứng co giật và phù quanh nang 77 Bảng 3.22 Liên quan giữa triệu chứng máy giật cơ và phù quanh nang 77 Bảng 3.23 Liên quan giữa co giật và phù quanh nang ở bán cầu đại não 78 Bảng 3.24 Liên quan giữa co giật và phù quanh nang ở vùng vỏ/dưới vỏ 78 Bảng 3.25 Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theo phác đồ điều trị 79 Bảng 3.26 Phân bố giới tính của bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theo phác

đồ điều trị 80 Bảng 3.27 Một số triệu chứng lâm sàng lúc vào viện của bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theo phác đồ điều trị 80 Bảng 3.28 Một số chỉ số huyết học, sinh hóa máu của bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theophác đồ điều trị 81 Bảng 3.29 Vị trí nang ấu trùng sán lợn trên MRI sọ não của bệnh nhân theo phác đồ trước điều trị 81 Bảng 3.30 Đặc điểm vị trí xuất hiện nang ATSL theo nhóm trước điều trị 82 Bảng 3.31 Ttriệu chứng lâm sàng phổ biến thay đổi sau điều trị từng đợt 83 Bảng 3.32 Kết quả điều trị trên số lượng nang ấu trùng sán lợn ở bán cầu đại não theo 2 phác đồ 84 Bảng 3.33 Hiệu quả điều trị trên kích thước nang ở bán cầu đại não theo 2 phác đồ 85 Bảng 3.34 Kết quả điều trị trên số lượng nang ấu trùng sán lợn vùng vỏ/ dưới vỏ não theo 2 phác đồ 86 Bảng 3.35 Kết quả điều trị trên kích thước của nang ấu trùng sán lợn vùng vỏ/dưới vỏ não theo 2 phác đồ 87

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

Bảng 3.36 Kết quả điều trị trên các nang giai đoạn 1 và 2 của 2 phác đồ 89 Bảng 3.37 Kết quả điều trị trên các nang giai đoạn 3 và 4 của 2 phác đồ 89 Bảng 3.38 Kết quả điều trị trên MRI sọ não của 2 phác đồ 90 Bảng 3.39 Kết quả điều trị chung của 2 nhóm nghiên cứu 91 Bảng 3.40 Các biến cố bất lợi trên lâm sàng trong quá trình điều trị 92 Bảng 3.41 Một số chỉ số sinh hóa máu trước và sau điều trị theo phác đồ (n=120) 93

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sán dây lợn A: Đầu sán B: Đốt sán C: Trứng sán 4

Hình 1.2 Chu kỳ phát triển của ấu trùng sán lợn 6

Hình 1.3 A MRI sọ não bình thường; B MRI sọ não của BN ATSL 14

Hình 1.4 Giai đoạn nang dịch của ATSL 16

Hình 1.5 Giai đoạn nang dịch keo của ATSL 17

Hình 1.6 Giai đoạn vôi hóa của ATSL 18

Hình 1.7 Đặc điểm hình ảnh nang ấu trùng sán lợn ở não 20

Hình 1.8 Hình ảnh u não di căn 21

Hình 1.9 Hình ảnh lao màng não 22

Hình 1.10 Hình ảnh áp xe não 22

Hình 1.11 Hình ảnh xơ cứng đa ổ 23

Hình 1.12 Hình ảnh Toxocara canis ký sinh ở não 23

Hình 3.1 Bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theo giới tính 65

Hình 3.2 Bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theo nghề nghiệp 66

Hình 3.3 Kết quả trên lâm sàng sau điều trị 6 tháng 84

Hình 3.4 Sự chuyển đổi số lượng nang sau điều trị 6 tháng phác đồ albendazol 88

Hình 3.5 Sự chuyển đổi số lượng nang sau điều trị 6 tháng phác đồ praziquantel 88

Hình 3.6 Kết quả điều trị trên các giai đoạn nang ấu trùng sán lợn của 2 phác đồ 90

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

Mỹ, mỗi năm có hơn 1800 ca nhập viện vì ATSL ở não, số ca nhập viện cũng như chi phí y tế cho ATSL ở não nhiều hơn tất cả các trường hợp các bệnh nhiệt đới bị lãng quên cộng lại [7] Tại Trung Quốc, ATSL ở não chiếm 60-90% những bệnh nhân bị động kinh [6] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu thống

kê hệ thống của tác giả Nguyễn Ngọc Đỉnh cho thấy, đến nay phát hiện ít nhất

55 tỉnh có ca bệnh ATSL tập trung ở các tỉnh Bắc Ninh, Bắc Giang, Lai Châu, Sơn La …[8] Theo thống kê của Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương, từ các năm 2015-2020 mỗi năm có khoảng 300 trường hợp bệnh ATSL ở não được điều trị tại bệnh viện Đặng Văn Ngữ [9]

Triệu chứng lâm sàng của bệnh ATSL ở não cũng như các tiêu chí chẩn đoán, điều trị và tiên lượng của bệnh rất phức tạp, phụ thuộc vào giai đoạn, vị trí

ký sinh, số lượng và kích thước của nang ATSL cũng như đáp ứng miễn dịch của người bệnh [1], [10] Các tiêu chí để chẩn đoán ATSL ở não bao gồm triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng như mô bệnh học, huyết thanh miễn dịch và chẩn đoán hình ảnh Xét nghiệm mô bệnh học hay sinh thiết nang ATSL thường không hoặc hiếm khi thực hiện được Xét nghiệm huyết thanh miễn dịch trong bệnh ATSL kể cả xét nghiệm phát hiện kháng nguyên kháng thể có độ nhạy không cao, dương tính chéo với một số ký sinh trùng khác như giun lươn,

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

sán máng Trong bệnh ATSL chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò vô cùng quan trọng Việc chẩn đoán bệnh ATSL ở não đã được cải thiện rất nhiều nhờ sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) Những kỹ thuật này cho thấy rõ số lượng và vị trí của các tổn thương, giai đoạn cũng như sự xâm lấn và mức độ phản ứng viêm của cơ thể chống lại ký sinh trùng MRI cung cấp khả năng phát hiện và định nghĩa hình ảnh tốt hơn Tuy nhiên, chi phí của MRI cao và thiết bị hiếm có ở nhiều quốc gia lưu hành bệnh và độ nhạy của nó để phát hiện tổn thương vôi hóa kém hơn CT [11]

Điều trị ATSL tại não khá phức tạp, liệu trình điều trị kéo dài, điều trị nhiều đợt ngắt quãng Từ những năm 1980, praziquantel và albendazol được sử dụng trong điều trị ATSL ở não, tuy nhiên hiệu quả điều trị chỉ đạt được hết nang 50% và giảm nang 50% [12], [13], [14] Chính vì vậy, việc tìm một phác đồ điều trị có hiệu quả, an toàn trong điều trị bệnh ATSL ở não là vô cùng cần thiết, nhất là việc sử dụng hình ảnh chụp cộng hưởng từ để đánh giá kết quả điều trị Hiện nay ở nước ta các nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị ATSL ở não bằng hình ảnh MRI có rất ít tác giả đề cập đến Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn và khoa học trên đây chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ trên bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não và kết quả điều trị bằng albendazol và praziquantel” với ba mục tiêu cụ thể sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ấu trùng sán lợn

ở não tại Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương (2017-2020)

2 Mô tả hình ảnh nang ấu trùng sán lợn ở não trên phim chụp cộng hưởng từ, và mối liên quan giữa các hình ảnh này với một số triệu chứng lâm sàng

3 Đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não bằng 2 phác đồ albendazol và praziquantel

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Lịch sử nghiên cứu bệnh ấu trùng sán lợn

Vào những năm cuối của thế kỷ 17 nghiên cứu khoa học đầu tiên về bệnh ATSL ở người bắt đầu được tiến hành bởi Edward Tyson và cộng sự Các tác giả đã quan sát về sán dây ở người, chó và một số động vật khác Edward Tyson là nhà khoa học đầu tiên phân biệt ATSL dựa vào đầu sán, mô

tả về giải phẫu và sinh lý học của sán dây trưởng thành, đặt nền tảng khoa học đầu tiên cho sự hiểu biết về đặc điểm sinh học của bệnh ATSL ở người 15 Tuy nhiên, Tyson và cộng sự không phân biệt được sự khác biệt giữa sán dây

bò và sán dây lợn Giữa thế kỷ 19, Kuchenmeister đã phân biệt được sự khác nhau giữa 2 loại dựa trên đặc điểm hình thể học của đầu sán Năm 1874, German và Johann đó phát hiện ra lợn là vật chủ trung gian tham gia vào quá trình phát triển vòng đời của sán dây lợn, trong nghiên cứu này họ quan sát thấy các nang ấu trùng ở người mắc bệnh giống với các nang ấu trùng tìm thấy trong cơ của lợn 15 Vào năm 1874, Johann Goeze chứng minh rằng các nang ấu trùng đó chính là các ấu trùng của sán dây lợn, người có thể nhiễm ATSL khi ăn phải trứng của chúng Mặc dù các nghiên cứu trên người không được tiến hành vì các lý do về đạo đức, các thử nghiệm trên mô hình động vật và quan sát trên con người mắc bệnh cho thấy khi ăn phải thức ăn có nhiễm trứng của sán dây lợn là nguyên nhân gây ra bệnh ATSL Những kết quả này đã góp phần to lớn trong công tác phòng chống sự nhiễm bệnh ATSL thông qua việc hạn chế cung cấp thịt bị nhiễm ATSL cho con người 15 Cho đến ngày nay đã

có rất nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ, bệnh học, chẩn đoán và điều trị bệnh ATSL ở người, những công trình nghiên cứu này đó góp phần quan trọng trong công tác điều trị và phòng chống bệnh ATSL

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

2 Đặc điểm sinh học sán dây lợn T.solium và nang ấu trùng sán lợn

2.1 Hình thể sán dây lợn và nang ấu trùng sán lợn

Nang có màu trắng đục, kích thước 17-20 x 7-10 mm Nang có chứa dịch trong, đầu sán, đốt cổ và đốt sán non

Trứng có hình cầu, có ấu trùng bên trong, có 3 đôi móc Lớp ngoài của

vỏ trứng rất mỏng và khi ra đến bên ngoài bị vỡ ngay, lớp vỏ sát ngay ấu trùng rất dày, có khía ngang như nan hoa Kích thước của trứng từ 31-56 m Một đốt sán có tới 55.000 trứng Những đốt già ở cuối thân thường rụng thành từng đoạn 5-6 đốt liền nhau theo phân ra ngoài

Sán dây lợn trưởng thành dài từ 2-3 m (có thể dài 8m), thường có

300-900 đốt Đầu nhỏ hơi tròn, đường kính khoảng 1mm, có bộ phận nhô lên giữa

2 vòng móc, có khoảng 22-32 móc, thường thấy 26-28 móc Có 4 giác tròn ở

4 góc Đốt cổ mảnh, dài 5-10 mm Đốt thân non, bề ngang dài hơn bề dọc, đốt trưởng thành hình vuông, đốt già bề ngang nhỏ hơn bề dọc Lỗ sinh mở ra bên cạnh đốt, khi ở bên phải, khi ở bên trái xen kẽ tương đối đều Đốt già tử cung chia thành nhánh ngang 6-8-12 nhánh chứa đầy trứng

Hình 1.1 Sán dây lợn A: Đầu sán B: Đốt sán C: Trứng sán

2.2 Vị trí ký sinh nang ấu trùng sán lợn

Nang ATSL có thể thấy bất cứ nơi nào trong cơ thể vật chủ Tuỳ theo

số lượng nang và vị trí của nang mà có những biểu hiện lâm sàng nặng nhẹ

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

khác nhau hoặc có thể gây tử vong Thường thấy có nang ATSL ký sinh ở mô dưới da, não, mắt, cơ vân, tim, gan, phổi, các hốc trong bụng 16, [17]

- Nang ATSL ở dưới da: Ký sinh dưới da tạo thành các nang 3cm, dễ dàng sờ thấy, và di động

0,5-2 Nang ATSL ở trong mô cơ

Trường hợp có số ít nang ATSL ký sinh trong mô cơ, thường không có biểu hiện lâm sàng

Trường hợp có số lượng lớn nang ATSL ký sinh trong mô cơ, bệnh nhân biểu hiện đau mỏi cơ, máy giật cơ (động kinh cục bộ) Sau nhiều năm nang ATSL bị vôi hoá, hình ảnh phim x-quang có nhiều vết mờ dọc theo các sợi cơ

- Nang ATSL ở não: Nang ATSL ký sinh ở não gây nên nhiều triệu chứng lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu tuỳ theo vị trí, số lượng của nang ATSL trong não biểu hiện như một u nang trong não [12], [18], [19]

- Nang ATSL trong mắt: Nang ATSL xâm nhập vào ổ mắt qua mạch võng mạc, nó có thể nằm bất cứ vị trí nào: hốc mắt, trong mí mắt, trong kết mạc, thuỷ tinh thể, tiền phòng

- Nang ATSL ở trong cơ tim có thể gây tim đập nhanh, tiếng tim biến đổi, bệnh nhân khó thở, ngất xỉu

2.3 Chu kỳ phát triển ấu trùng sán lợn

Vật chủ trung gian, vật chủ chính và môi trường là 3 yếu tố cần thiết để hoàn thành một chu kỳ phát triển của ATSL

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

Hình 1.2 Chu kỳ phát triển của ấu trùng sán lợn [111]

Vật chủ trung gian, vật chủ chính và môi trường là 3 yếu tố cần thiết để hoàn thành một chu kỳ phát triển của ATSL

(1) Sán dây lợn trưởng thành dạng lưỡng tính sống ký sinh trong ruột người Trứng và đốt sán theo phân ra ngoài môi trường

(2) Người, lợn ăn phải thực phẩm, nước uống chứa trứng sán dây lợn

(3), (7), (8) Trứng vào dạ dày và ruột dưới tác dụng của men tiêu hoá và dịch

dạ dày, vỏ ngoài của trứng bị phân huỷ phát triển thành ấu trùng; ấu trùng chui qua thành ống tiêu hóa vào máu, tới các bộ phận trong cơ thể và tạo kén

ở đó Nang sán thường ký sinh ở cơ vân, não, mắt, tim…

(4) Người ăn phải thịt lợn có nang ấu trùng sán lợn còn sống vào ruột sẽ nở ra sán dây trưởng thành

(5) Lúc mới nở sán dây chỉ có đầu và một đoạn cổ

(6) Sán phát triển bằng cách sinh đốt mới từ đốt cổ và sán dài dần ra, sống ở ruột non Chiều dài của sán trưởng thành thường là 2-7 m (có thể lên đến 25 m)

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

Nghiên cứu của Montano cho thấy ở trẻ em khi thấy nang ATSL ký sinh dưới màng nhện thì IL – 6 cao [21]

Theo Monter, 1971 IL – 6 thúc đẩy lympho B sản xuất IgG và IgE Globulin miễn dịch có khả năng hoạt hoá bổ thể, opsonin hoạt hoá ký sinh trùng để tăng thực bào [16]

Theo Zini D (1990) và Sarti, 1994 hiệu giá kháng thể IgG cao được tìm thấy trong huyết thanh và dịch não tuỷ của bệnh nhân ATSL nặng Hiệu giá kháng thể IgG thấp của bệnh nhân bị bệnh ATSL trong não nhẹ và các bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng [22], [23]

Estanol nhận thấy ở những bệnh nhân có nang ATSL trong não, sau khi điều trị praziquantel, có sự gia tăng hiệu giá kháng thể IgG trong dịch não tuỷ nhưng không tăng trong huyết thanh Điều này làm cho người ta nghĩ rằng có

sự sản xuất tại chỗ những kháng thể chuyên biệt [24]

3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ấu trùng sán lợn

3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh ấu trùng sán lợn

- Bệnh nhân nhiễm ATSL thường có một số biểu hiện như sau:

Nang ATSL ở dưới da

+ Tạo thành các nang có kích thước từ 0,5x2-3cm, dễ dàng sờ thấy, nang ATSL nằm ở vị trí bất kỳ chỗ nào và di động

+ Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết và xét nghiệm giải phẫu bệnh học

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

Nang ATSL ở trong mô cơ

+ Trường hợp có số ít nang ATSL ký sinh trong mô cơ, thường không

có biểu hiện lâm sàng

+ Trường hợp có số lượng lớn nang ATSL ký sinh trong mô cơ, bệnh nhân có biểu hiện đau mỏi cơ, máy giật cơ (động kinh cục bộ) Sau nhiều năm nang ATSL bị vôi hoá, trong hình ảnh phim x-quang có nhiều vết mờ dọc theo các sợi cơ

Nang ATSL ở hệ thần kinh trung ương

+ Tăng áp lực nội sọ: Đau đầu, buồn nôn, nôn, phù não, phù gai thị,

và những rối loạn thị giác cũng rất đa dạng tuỳ theo vị trí của nang ATSL, có thể giảm thị lực, mù

Nang ATSL ở trong cơ tim: Tim đập nhanh, tiếng tim biến đổi, bệnh nhân khó thở, ngất sỉu

Nang ATSL ký sinh ở não gây nên nhiều triệu chứng lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu tuỳ theo vị trí, số lượng của nang trong não biểu hiện như một

u nang trong não [12], [18], [19]

Nang ATSL có thể thấy bất cứ nơi nào trong cơ thể vật chủ Tuỳ theo

số lượng nang và vị trí của nang mà có những biểu hiện lâm sàng nặng nhẹ khác nhau hoặc có thể gây tử vong Thường thấy có nang ATSL ký sinh ở mô dưới da, não, mắt, cơ bắp, tim, gan, phổi, các hốc trong bụng 21

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

Theo kết quả nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của 2.539 bệnh nhân ATSL ở não tại Trung Quốc cho thấy: Số bệnh nhân có co giật/động kinh là

1427 trường hợp được phát hiện là đặc điểm phổ biến nhất chiếm 56,20%, tiếp theo là đau đầu 894 trường hợp 35,22%, mất trí nhớ 239 trường hợp 9,41%, tê bì chân tay và tàn tật 229 trường hợp 9,02, nói thiểu năng 85 trường hợp), mờ mắt và song thị (74 trường hợp) và rối loạn tâm thần 49 trường hợp 3,35% Soi đáy mắt phát hiện 102 trường hợp phù gai thị và 19 trường hợp phù gai thị có xuất huyết Chọc dò dịch não tủy phát hiện 391 (15,4%) trường hợp có tăng áp lực nội sọ [6] Trong 2.539 bệnh nhân ATSL ở não tại Trung Quốc, thì nang ATSL tìm thấy trong các nốt dưới da ở 127 bệnh nhân chiếm 5% [6] Một nghiên cứu về ATSL ở não tại Hàn Quốc với tám mươi mốt bệnh nhân được đưa vào phân tích Tuổi trung bình là 54,5 tuổi; 79,0% là nam giới Bốn mươi (49,4%) bệnh nhân mắc ATSL ở nhu mô, trong khi 25 (30,9%) bệnh nhân mắc ATSL ở ngoài nhu mô và 16 (19,8%) bệnh nhân có nang ATSL ở vị trí hỗn hợp Co giật và đau đầu là triệu chứng phổ biến nhất lần lượt với nang ATSL ở nhu mô và nang ATSL ở ngoài nhu mô Não úng thủy phổ biến hơn ở trường hợp nang ATSL ngoài nhu mô Trong nghiên cứu này cho thấy bệnh ATSL ở não đang giảm tương ứng với giảm các trường hợp nhiễm sán dây ở người và vị trí tổn thương của não do nang ATSL ký sinh là yếu tố quyết định quan trọng nhất đối với biểu hiện lâm sàng [24]

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng

3.2.1 Sinh thiết

Là xét nghiệm đặc hiệu và chính xác nhất để chẩn đoán bệnh ATSL Sinh thiết nang dưới da: Có hình ảnh là một nang hình bầu dục, màu trắng bóng, chứa đầy dịch trong, đường kính 0.5-1.5 cm Đầu sán có thể xác định như một khối đặc màu trắng ở một đầu của nang, thành nang mỏng có vỏ xơ Dưới kính hiển vi đầu sán có hai vòng móc ở đỉnh và bốn hấp khẩu

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

Sinh thiết nang ở não và một số vị trí khác như tủy sống, hốc mắt, cơ tim khó thực hiện

3.2.2 Chẩn đoán huyết thanh miễn dịch

Đây là phương pháp xác định gián tiếp sự có mặt của nang ATSL Có nhiều phương pháp đã được sử dụng để phát hiện sự có mặt của kháng thể kháng ATSL như ngưng kết hồng cầu gián tiếp (IHA - indirect hemagglutination assay), miễn dịch phóng xạ (RIA), miễn dịch huỳnh quang (IF), cố định bổ thể (CF) Những phương pháp này có độ đặc hiệu thấp Phương pháp hấp thu miễn dịch liên kết với enzym EITB (An Enzymelinked Immunoelectrotransfer Blot) đã và đang được sử dụng rất rộng rãi do có độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 100% Trong những năm gần đây, kỹ thuật ELISA được ứng dụng khá phổ biến do dễ thực hiện trên nhiều mẫu hơn phương pháp EITB và cũng có độ nhậy và độ đặc hiệu cao Tuy nhiên, phương pháp ELISA thường cho kết quả dương tính với một số ký sinh trùng khác như

giun lươn, sán máng 25, [26]

Ở Việt Nam, một số tác giả đã ứng dụng kỹ thuật ELISA để chẩn đoán bệnh ATSL như Phạm Trí Tuệ năm 1986 27 Theo tác giả Nguyễn Thị Minh Tâm ELISA có tính đặc hiệu cao với ATSL nhưng cũng nhận biết chéo đối với các trường hợp nhiễm sán dây lợn trưởng thành 28 Kỹ thuật Western-Blot cũng được áp dụng để chẩn đoán bệnh nhiễm ATSL ở Việt Nam cho kết quả tốt và không có phản ứng chéo với các ký sinh trùng khác 29 Tuy nhiên các kỹ thuật này chưa được sử dụng rộng rãi trong điều tra dịch tễ cũng như trong điều trị lâm sàng tại Việt Nam

Các mẫu máu được thu thập từ tất cả các bệnh nhân mắc ATSL ở não (2539) và huyết thanh được phân lập để phát hiện IHA, ELISA và xét nghiệm protein miễn dịch CAg Trong nghiên cứu này, 1941 (76,45%) mẫu huyết thanh dương tính với IHA, 2193 (86,37%) dương tính với ELISA và 2048

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

(80,66%) dương tính với CAg Những thay đổi mật độ quang trong miễn dịch học đã được quan sát thấy ở 987 bệnh nhân nhiễm ATSL ở não sau khi điều trị bằng thuốc chống ký sinh trùng Tỷ lệ dương tính của IHA, ELISA và CAg lần lượt là 74,77%, 84,70% và 3,75%, cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về kháng thể (p>0,05), nhưng có sự khác biệt đáng kể về CAg (p<0,01) Ngoài ra, 569 bệnh nhân được cung cấp dịch não tủy để xét nghiệm, 409 (71,88%) mẫu dương tính với IHA, 475 (83,48%) dương tính với ELISA và

412 (72,41%) dương tính với CAg [6]

Nghiên cứu tại Congo với 340 mẫu xét nghiệm bệnh nhân có nang ATSL ở não trong đó 43 người dương tính với kháng nguyên chiếm 12,6%, trong đó có 9/60 người bị động kinh có ELISA dương tính chiếm 15% Không

có mối liên quan có ý nghĩa thống kê nào được tìm thấy giữa người có ELISA dương tính và người có biểu hiện lâm sàng hoặc người có chẩn đoán xác định ATSL não Đáng chú ý, xét nghiệm phát hiện kháng thể IgG chỉ cho kết quả dương tính ở bốn người chiếm 1,3% trong số những người có triệu chứng lâm sàng thần kinh Nghiên cứu đã khẳng định khả năng dương tính với kháng

nguyên T solium được tìm thấy ở ít nhất 10% bệnh nhân nhập viện vì rối loạn

thần kinh không có biểu hiện triệu chứng cụ thể ở tỉnh Kwilu, Congo Do đó cần có các nghiên cứu về hình ảnh tổn thương trên não sâu hơn để xác nhận xem bệnh ATSL ở não có phổ biến ở khu vực này hay không [30]

3.2.3 Xét nghiệm dịch não tuỷ

Khi xét nghiệm dịch não tủy của bệnh nhân ATSL ở não thường thấy trên 50% các trường hợp bất thường Tuy nhiên những biến đổi ở dịch não tuỷ thường không đặc hiệu, tăng áp lực, tăng nhẹ protein, đôi khi glucose giảm, tăng bạch cầu lympho và bạch cầu ưa axit 10, [16]

3.2.4 Chẩn đoán hình ảnh

- Chụp x-quang

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

Phát hiện các hạt can xi hoá hình dài hoặc hình bầu dục ở cơ, chụp sọ đơn giản có thể thấy các nốt vôi hoá và các biểu hiện tăng áp lực nội sọ

- Chụp CT scan hoặc MRI sọ não

Sự ra đời của CT scanner là một trong những tiến bộ lớn trong kiến thức về ATSL ở não, cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng khả năng hình dung các tổn thương trong nhu mô não (cho đến thời điểm đó, hình ảnh chỉ giới hạn trong việc phát hiện vôi hóa [x-quang], biến dạng trong giải phẫu não thất, hoặc biến dạng trong giải phẫu mạch máu CT scan đã thay đổi cục diện của nang ATSL ở não bằng cách phát hiện ra nhiều trường hợp bệnh nhẹ, lành tính hơn nhiều so với những trường hợp nặng từng thấy trước đây, vốn chỉ giới hạn ở những trường hợp có thể phát hiện bằng các kỹ thuật cũ, kém nhạy cảm Sự ra đời của MRI một vài năm sau đó đã cải thiện hơn nữa định nghĩa hình ảnh và thêm khả năng hiển thị hình ảnh trong các mặt phẳng khác nhau Nhìn chung, MRI nhạy hơn CT trong việc phát hiện bệnh lý nhu mô và ngoài nhu mô, mặc dù độ nhạy của nó trong việc phát hiện các tổn thương vôi hóa, đặc biệt là các tổn thương nhỏ, khá hạn chế Các tổn thương trong não thất, ứ dịch não thất do tắc cống não được hiển thị rõ hơn Các hướng dẫn chẩn đoán ATSL ở não hiện tại của Hoa Kỳ gợi ý rằng bất cứ khi nào có thể, bệnh nhân nên được đánh giá bằng cả hai kỹ thuật Nang ATSL dạng hoạt động được phát hiện bằng MRI tốt hơn so với phim CT (85% so với 21%), trong khi đó dạng không hoạt động lại được quan sát tốt hơn với phim CT (23% so với 14%) [11]

Hai phương pháp này hiện nay đang được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam, tuy nhiên chi phí còn khá cao và khó thực hiện được ở những người có thu nhập thấp

Trên hình ảnh CT của một nang ATSL trong thời kỳ hoạt động được hiển thị dưới dạng một nang tròn mật độ thấp với đường kính 0,5–2 cm, và có thể nhìn thấy đầu sán lệch tâm; một u nang lớn hơn có đường kính 2–12 cm

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

được bao quanh bởi một vòng mờ do tăng sản mô xơ và rất khó nhìn thấy đầu sán Trong giai đoạn nang ATSL chết do thoái hóa, u nang biểu hiện dưới dạng vùng phù nề mật độ thấp ở một hoặc một số nơi, và có một vùng tăng tín hiệu dạng nốt hoặc hình khuyên ở vùng phù nề sau khi ngấm thuốc Trong thời kỳ không hoạt động, nang ATSL là một nốt vôi hóa hình tròn hoặc hình elip với các cạnh được xác định rõ ràng, đường kính 2–4 mm và không có phù nề xung quanh [6]

Trên hình ảnh MRI, nang ATSL giai đoạn hoạt động, có thể phân biệt

rõ ràng nang ATSL ở nhu mô não và nang ATSL ở não thất Hình ảnh T1W cho thấy nang ATSL là một vùng giảm tín hiệu hình tròn và đầu sán là một vùng tăng tín hiệu giống như dấu chấm hoặc dấu phẩy Hình ảnh T2W cho thấy một vùng tăng tín hiệu hình tròn, và đầu xuất hiện dưới dạng một vùng giảm tín hiệu có hình như dấu chấm Trong thời kỳ nang ATSL thoái hóa, đầu sán không rõ ràng, thấy rõ hình ảnh phù nề quanh nang, thấy rõ trên cả phim T1 và T2 Nang vôi hóa xảy ra sau khi ATSL chết cho thấy T1 dài và T2 ngắn; trên phim MRI cho thấy một điểm không có tín hiệu [6]

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

Hình 1.3 A MRI sọ não bình thường; B MRI sọ não của BN ATSL

(Nguồn Khoa KBCN, Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng trung ương)

4 Hình ảnh nang ấu trùng sán lợn trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não

Hình ảnh nang ấu trùng sán lợn chia ra giai đoạn nang dịch, nang dịch

dạng keo, nang nốt dạng hạt và nang vôi hoá [31], [32]

Giai đoạn nang dịch (giai đoạn1): Nang có màng nguyên vẹn nên chưa

có hình ảnh phù não quanh nang Trên ảnh T1W có tiêm thuốc đối quang từ thấy nang ngấm thuốc hình tròn, rõ, có điểm ngấm thuốc hình đầu sán, giảm

đậm độ, không bắt cản quang kích thước từ 5-10 mm

Giai đoạn nang dịch dạng keo: Bắt đầu màng quanh nang có hiện tượng

rò rỉ, phù nề bao quanh nang Trên hình ảnh MRI có ngấm thuốc hình vành (vỏ nang) Chia thành 2 giai đoạn:

Giai đoạn 2: Trên ảnh T1W có tiêm thuốc đối từ quang thấy nang có vành ngấm thuốc hình tròn, có điểm ngấm thuốc hình đầu sán, giảm đậm độ, không bắt cản quang kích thước từ 5-10 mm

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

Giai đoạn 3: Trên ảnh T1W có tiêm thuốc đối quang từ thấy nang ngấm thuốc hình vành nhẫn, với nốt mô trung tâm rõ nét, giảm đậm độ, không bắt

và hết, nếu có thường là các cơn co giật, máy giật cơ nhẹ thỉnh thoảng còn do phản ứng viêm xung quanh nốt vôi hóa của nang ATSL tác động vùng vận động của vỏ não, gây kích thích các noron vận động, xuất hiện các cơn co giật, máy giật cơ Hết phản ứng viêm các cơn co giật, máy giật cơ tiêu biến [31]

4.1 Một số mô tả nang ấu trùng sán lợn trên cộng hưởng từ sọ não

Theo tác giả BargaveeVenkatvà cs năm 2016, MRI vẫn là phương pháp

cơ bản trong chẩn đoán bệnh nang ATSL ở các mô khác nhau Hình ảnh thu được có độ phân giải cao, rõ ràng và sắc nét giúp quan sát rõ hơn về các giai đoạn nang Hiểu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh và các đặc điểm hình ảnh của nang ATSL ở các mô khác nhau sẽ giúp chẩn đoán sớm và kịp thời cũng như sử dụng phương pháp điều trị hiệu quả phù hợp [31]

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

Hình 1.4 Giai đoạn nang dịch của ATSL [31]

Hình MRI dọc trục cho thấy tổn thương hình tròn rõ ở thùy thái dương bên phải với cường độ CSF (A T2W, B FLAIR, C T1WI) và đầu sán lệch tâm bên trong (mũi tên) Không có phù nề hoặc ngấm thuốc xung quang trên các chuỗi sau tiêm thuốc cản quang (D)

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

Hình 1.5 Giai đoạn nang dịch keo của ATSL [31]

Hình ảnh MRI trục (A T2W, B FLAIR, C T1W) mô tả hai tổn thương, (D) sau tiêm thuốc cản quang ở thùy trán Có sự thay đổi tín hiệu bất thường cường độ tổn thương tăng tín hiệu trên T2WI và FLAIR và giảm tín hiệu trên T1W với tăng tín hiệu ngoại vi trên trình tự, có phù quanh nang Một tổn thương khác được nhìn thấy ở thùy đỉnh bên phải được xác định rõ

và tròn, cường độ tín hiệu tương tự như CSF Có phù nề nhẹ vùng quanh tổn thương và ngấm thuốc cản quang ngoại vi mỏng Đầu sán không được nhìn thấy trong tổn thương Hai tổn thương này tương ứng là giai đoạn cuối và giai đoạn sớm của nang dịch dạng keo (giai đoạn 2 và giai đoạn 3)

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

Hình 1.6 Giai đoạn vôi hóa của ATSL [31]

Mặt cắt dọc trục bộc lộ nhiều tổn thương vôi hóa ở cả hai thùy trán, không thấy phù nề

Del Brutto O.H nang hoạt động (nang sống): hình ảnh nang tròn, rõ, giảm đậm độ, không bắt cản quang, kích thước 5 – 10 mm Với nang sắp xếp giống như chùm nho sẽ dễ dàng nhận thấy [33]

Carpio A, nang chết: hình ảnh nang tròn, giảm đậm độ với hình nhẫn bắt cản quang có thể thấy một điểm sáng lệch tâm đó là đầu sán [34]

Del Brutto O.H nang canci hoá: hình ảnh nang là những nốt tròn, đồng nhất, cản quang rõ CT scan hoặc MRI còn có giá trị xác định các tổn thương khác như viêm màng não, não úng thuỷ, nhồi máu và phù não [35]

Wray S D nghiên cứu 1 bệnh nhân nam 21 tuổi với các triệu chứng nhức đầu, buồn nôn, rối loạn trương lực cơ và suy sụp tinh thần, CT scan và MRI xác định nang ATSL ở giai đoạn keo ở một phần trước não thất III [36]

Rocha M.S (2001) nghiên cứu 1 bệnh nhân nam 36 tuổi liệt nửa người

và không nói được, kết quả MRI cho thấy động mạch não giữa bị nghẽn, nhiều tổn thương dạng nang gia tăng đậm độ, xung quan tổn thương mạch máu bị nghẽn, nhồi máu vùng thái dương và nang dạng chùm ở thuỳ chẩm

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

phải Mạch máu đồ cho thấy nghẽn toàn bộ động mạch não giữa trái, và nghẽn một phần động mạch não giữa phải [37]

Một nghiên cứu khác của Hector R Martinez, nghiên cứu MRI sọ não

56 trường hợp bệnh ATSL, thấy nang ATSL dạng hoạt động được chỉ ra nhu

mô não chiếm 53%; hoặc ở vị trí dưới màng não thất chiếm 22% hoặc vị trí dưới màng nhện chiếm 10% Nang ATSL xuất hiện giống hình một mụn nước với một nốt bắt tín hiệu mạnh tương ứng với vị trí của đầu sán, nang ATSL ở não thất có 2 bệnh nhân Phù nề vùng quanh não thất và viêm màng não thất biểu hiện qua sự tăng tín hiệu của chuỗi T2 Nang ATSL dạng không hoạt động (chiếm 15%) biểu hiện qua sự vôi hóa (trống tín hiệu chuỗi T1 hoặc T2), tắc cống não, và dày tế bào màng não Các nang ATSL thoái triển thể hiện trên phim MRI như một nốt mụn nước bất thường không có đầu sán [38]

Theo tác giả Del Brutto, trong nhu mô não, nang ATSL biểu hiện các đặc điểm khác nhau tùy theo giai đoạn xâm lấn của chúng, bao gồm: tổn thương dạng nang không ngấm thuốc (nang dạng nang), dạng nang hoặc dạng nốt và nang dạng hạt), và vôi hóa nhỏ Nang ATSL trong khoang dưới nhện

có thể xuất hiện dưới dạng các tổn thương nang có xu hướng nhóm lại với nhau hoặc có thể biểu hiện dưới dạng viêm màng nhện khu trú hoặc lan tỏa thường liên quan đến tắc nghẽn não thất, ứ dịch não tủy [1]

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

Hình 1.7 Đặc điểm hình ảnh nang ấu trùng sán lợn ở não [1]

(A) Nang túi nước nhu mô cho thấy đầu sán (mũi tên) trên T1W; (B) U nang mụn nước không có đầu sán tương phản trong chụp cắt lớp vi tính; (C) Nang ATSL dạng keo xuất hiện dưới dạng tổn thương tăng cường vòng trong T1W MRI có tỷ trọng; (D) Vôi hóa nhu mô não trong chụp CT không cản quang; (E) U nang dưới màng nhện đa thùy (racemose) trong chụp cộng hưởng từ trình tự FIESTA; và (F) Bắt thuốc bất thường của màng não đáy và não úng thủy khi chụp CT cản quang

Trong một nghiên cứu tại Trung Quốc, có 2539 bệnh nhân có nang ATSL ở não đều được chụp CT, trong đó 469 trường hợp không điển hình chụp cộng hưởng từ, trên phim chụp MRI cho thấy 341 trường hợp tổn thương tăng rõ rệt so với CT (chủ yếu là tổn thương hoạt động), và 128 trường hợp tổn thương ít hơn CT (chủ yếu là tổn thương vôi hóa) Các tổn thương chủ yếu nằm ở vùng trán, thái dương và đỉnh não Tác giả phân chia bệnh nhân có kết quả chẩn đoán hình ảnh thành 9 loại: (1) 781 trường hợp u nang ở nhu mô não, (2) 213 trường hợp viêm não cấp tính, (3) 281 trường hợp

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

phù quanh nang, (4 ) 203 trường hợp nang đơn hoặc đa nang, (5) 380 trường hợp nang dạng nốt, (6) 39 trường hợp viêm màng não, (7) 207 trường hợp nang vôi hóa, (8) 79 trường hợp nang não thất và (9) 356 trường hợp thuộc có nang hỗn hợp Trong số đó có 341 trường hợp cho thấy tổn thương gia tăng đáng kể (chủ yếu là tổn thương ở giai đoạn hoạt động), trong khi 128 trường hợp cho thấy tổn thương giảm (chủ yếu là tổn thương vôi hóa) so với CT ban đầu Sau 3-4 đợt điều trị thuốc đặc hiệu chống ký sinh trùng, 2170 bệnh nhân sau đó đã được kiểm tra CT và 369 bệnh nhân được chụp lại MRI Kết quả cho thấy 2106 (82,95%) sạch nang Nang co nhỏ hơn về kích thước, chuyển giai đoạn của nang thấy ở 433 (17,05%) trường hợp chủ yếu nang vôi hóa 72 trường hợp não úng thủy (72/79, 91,14%) trở lại bình thường và 7 trường hợp não thất nhỏ hơn đáng kể so với trước phẫu thuật dẫn lưu não thất [6]

4.2 Phân biệt nang ấu trùng sán lợn trên phim cộng hưởng từ sọ não

- Ung thư não: Trên T1W tăng tín hiệu cường độ cao, hình ảnh ngấm

thuốc rõ, vỏ dày, hoặc nham nhở không rõ hình đầu sán, phù não quanh nang

nhiều không tương xứng với kích thước và giai đoạn nang [32]

Hình 1.8 Hình ảnh u não di căn [32]

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

- Lao màng não: Cường độ thấp trên T1W, tăng cường độ trên T2W

Hình 1.9 Hình ảnh lao màng não [32]

- Áp xe não: Trên T1W, cường độ trung tâm thấp, tăng cường độ trên

CSF, tăng cường độ vùng vỏ Trên T2W tăng tín hiệu bên trong, giảm tín hiệu trên CSF nhưng không giảm trên Flair Có thể nhìn thấy hình vành mỏng, có tín hiệu thấp [32]

Hình 1.10 Hình ảnh áp xe não [32]

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

- Xơ cứng rải rác (MS_multiple sclerosis)

Hình 1.11 Hình ảnh xơ cứng đa ổ [32]

- Toxocara canis

Hình 1.12 Hình ảnh Toxocara canis ký sinh ở não

(nguồn Khoa KBCN, Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trung ương)

5 Chẩn đoán bệnh ấu trùng sán lợn ở não

5.1 Tiêu chí chẩn đoán bệnh ấu trùng sán lợn

Theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế năm 2006 và Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trương ương năm 2015 (NIMPE.HD 08 PP/06) [39],[40]

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

Bệnh nhân được xác định bị bệnh ấu trùng sán lợn khi có một trong các tiêu chuẩn dưới đây:

- Sinh thiết nang dưới da, cơ: Có ấu trùng sán lợn

- Chụp MRI hoặc CT-scan: Có hình ảnh tổn thương nang ấu trùng sán lợn trên não

- Soi đáy mắt thấy hình ảnh của nang sán

Tiêu chuẩn bổ sung:

- Tiền sử dịch tễ: Sống trong vùng lưu hành bệnh ấu trùng sán lợn, có tiền sử ăn thức ăn liên quan đến thịt lợn chưa nấu chín

- Triệu chứng lâm sàng có triệu trứng liên quan thần kinh

- ELISA dương tính với kháng thể kháng ấu trùng sán lợn

Chẩn đoán phân biệt

- Phân biệt với bệnh tổn thương ở não như: Ung thư não, bệnh u não

- Phân biệt với u mỡ và tổ chức bã đậu dưới da

- Các bệnh tổn thương về mắt

5.2 Tiêu chí chẩn đoán bệnh ấu trùng sán lợn ở não tham khảo một số tác giả

Đã có nhiều tác giả đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân ATSL não như của Del Brutto 2001, Garcia 2002, Del Brutto 2017…[35], [38], [41], Tiêu chuẩn chẩn đoán mới nhất của tác giả Guzman và Garcia, 2021 [42]

- Tiêu chuẩn tuyệt đối

+ Chứng minh mô học của ký sinh trùng từ mẫu sinh thiết của tổn thương não hoặc tủy sống

+ Hình ảnh của nang ATSL dưới võng mạc

+ Chứng minh thuyết phục về một đầu sán trong một tổn thương nang trên các nghiên cứu về hình ảnh thần kinh

- Tiêu chuẩn hình ảnh thần kinh chính

+ Tổn thương dạng nang không có đầu sán rõ ràng

+ Tăng cường tổn thương thấy khi phẫu thuật

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

+ Tổn thương nang nhiều thùy trong khoang dưới nhện

+ Vôi hóa nhu mô não điển hình

- Tiêu chuẩn hình ảnh thần kinh khẳng định

+ Giải quyết các tổn thương nang sau khi điều trị bằng thuốc diệt nang + Độ phân giải tự nhiên của các tổn thương ngấm thuốc nhỏ đơn lẻ + Sự di chuyển của nang thất được ghi nhận trên các nghiên cứu hình ảnh thần kinh liên tục

- Tiêu chuẩn hình ảnh thần kinh thấp (nhỏ): Não úng thủy tắc nghẽn (đối xứng hoặc không đối xứng) hoặc ngấm thuốc bất thường của màng não

- Tiêu chuẩn lâm sàng/tiêu chuẩn phơi nhiễm cơ bản

+ Phát hiện các kháng thể đặc hiệu chống nang ATSL hoặc kháng nguyên nang ATSL bằng các xét nghiệm chẩn đoán miễn dịch chuẩn hóa tốt

+ Bệnh ATSL ngoài hệ thần kinh trung ương

+ Bằng chứng về việc tiếp xúc trong gia đình nhiễm T Solium

- Tiêu chuẩn lâm sàng/tiêu chuẩn phơi nhiễm yếu

+ Biểu hiện lâm sàng gợi ý ATSL thần kinh

+ Các cá nhân đến từ hoặc sống trong một khu vực có bệnh ATSL

- Mức độ chẩn đoán chắc chắn

+ Chẩn đoán xác định: bao gồm: Một tiêu chí tuyệt đối; Hai tiêu chí hình ảnh thần kinh chính cộng với bất kỳ tiêu chí lâm sàng/phơi nhiễm nào; Một tiêu chí chẩn đoán hình ảnh thần kinh chính và một xác nhận cộng với bất kỳ tiêu chí lâm sàng/phơi nhiễm nào; Một tiêu chí hình ảnh thần kinh chính cộng với hai tiêu chí lâm sàng/phơi nhiễm (bao gồm ít nhất một tiêu chí chính tiêu chí lâm sàng/phơi nhiễm), cùng với việc loại trừ các bệnh lý khác tạo

ra những phát hiện thần kinh tương tự

+ Chẩn đoán có thể: Một tiêu chí hình ảnh thần kinh chính cộng với bất kỳ hai tiêu chí lâm sàng/phơi nhiễm nào; Một tiêu chí nhỏ về hình ảnh thần kinh cộng với ít nhất một tiêu chí lâm sàng/phơi nhiễm chính

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

6 Điều trị và phòng bệnh bệnh ấu trùng sán lợn ở não

6.1 Điều trị

6.1.1 Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa thường được áp dụng để nối thông não thất trong những ca não úng thủy, làm giảm sự chèn ép tủy sống [38] và sinh thiết các nang nhằm chẩn đoán xác định và nâng cao hiệu quả trong công tác điều trị

6.1.2 Điều trị nội khoa

Hiện nay điều trị bệnh ATSL ở não vẫn là vấn đề nan giải Một số thuốc như praziquantel, albedazole có tác dụng diệt ATSL, bệnh nhân đã được điều trị khỏi hoặc được cải thiện rõ rệt Tuy nhiên, cơ chế tác dụng của thuốc hiện chưa được hiểu biết đầy đủ Đáp ứng của cơ thể với thuốc là rất đa dạng, chưa thể tiên lượng trước một cách chắc chắn, đặc biệt trong một số trường hợp nhiều nang, sau điều trị bệnh nhân bị mù hoặc biến chứng phù não dẫn đến tử vong

6.1.2.1 Phác đồ điều trị theo quy trình chuẩn Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trương ương năm 2015 (NIMPE.HD 08 PP/06) [40]

- Nguyên tắc: Tùy từng thể lâm sàng và mức độ tổn thương mà chọn

phác đồ điều trị phù hợp; trên nguyên tắc kết hợp điều trị đặc hiệu bệnh ấu trùng sán lợn, điều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ

- Điều trị ngoại khoa: Trong một số trường hợp ấu trùng sán lợn ở não,

điều trị ngoại khoa thường được áp dụng để nối thông não thất cho những ca não úng thủy Giảm sự chèn ép tủy sống đôi khi cũng được can thiệp bằng phương pháp phẫu thuật Sinh thiết các nang sán nhằm chẩn đoán xác định

căn nguyên gây bệnh nhằm phục vụ cho công tác điều trị có hiệu quả hơn

- Điều trị nội khoa: Hiện nay điều trị ấu trùng sán lợn, đa số các trường

hợp được điều trị nội khoa bằng các thuốc có tác dụng diệt ấu trùng sán lợn

Luận văn thạc sĩ Kinh tế

như praziquantel, albendazol Nhờ có những thuốc này nhiều bệnh nhân bị nhiễm ấu trùng sán lợn đã được điều trị khỏi hoặc được cải thiện rõ rệt

- Điều trị đặc hiệu

Liệu trình điều trị chia làm 3 đợt, mỗi đợt các nhau 30 ngày Sau khi ngừng điều trị liều trình thứ 3, nghỉ thuốc 60 ngày, sau đó chụp MRI để đánh giá hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh

Phác đồ điều trị praziquantel

- Praziquantel 30mg/kg/ chia 2 lần/ngày, uống sau ăn trong 15 ngày

- Điều trị 3 đợt, mỗi đợt cách nhau 30 ngày Trong quá trình điều trị cần theo dõi, khám, tiên lượng và chỉ định đợt tiếp theo

Phác đồ điều trị albendazol

- Trước khi điều trị bằng albendazol phải điều trị tẩy sán dây trưởng thành bằng praziquantel, liều duy nhất 15mg/kg cân nặng trong ngày đầu tiên

- Albendazol 20 mg/kg/2 lần/ngày, uống sau ăn trong 20 ngày

- Điều trị 3 đợt, mỗi đợt cách nhau 30 ngày Trong quá trình điều trị cần theo dõi, khám, tiên lượng và chỉ định đợt tiếp theo

- Phác đồ praziquantel 50mg/kg/ngày trong 15 ngày được Sotelo.J áp dụng năm 1985 Trong quá trình điều trị có 24/26 bệnh nhân đau đầu tăng, 12/26 bệnh nhân có co giật, 2/26 bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ Sau 3 tháng

có 50% hết triệu chứng, 62% nang biến mất và 72% kích thước nang giảm Kết quả 67% bệnh nhân khỏi bệnh [44]

Luận văn thạc sĩ Kinh tế