Mối liên hệ sức khỏe răng miệng toàn thân 2017

- Cảnh báo “…nhiều biểu hiện trong miệng có khả năng ảnh hưởng đến bệnh toàn Trang 4 BỐI CẢNH THỰC TIỄN VÀBỐI CẢNH KHOA HỌCTừ lần trình bày đầu tiên năm 2011 đến nay, vấn đề mối liên h

MỐI LIÊN HỆ SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG và TOÀN THÂN

NGND, GS BS Hoàng Tử Hùng

tuhung.hoang@gmail.com

www.hoangtuhung.com

Phiên bản trình bày ngày 4 Tháng Năm, 2017

Tại Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

SỰ KIỆN

Trong khoảng 30 năm trở lại:

- Nhiều tình huống lâm sàng đòi hỏi BS RHM

cần quan tâm đến sức khỏe toàn thân và

những vấn đề cộng đồng

Oral health in America: a Report of the Surgeon General NIH publication No 00-4713 Rockville, MD: U.S Department of Health and Human Services, National Institute of Dental and Craniofacial Research, National Institutes of Health, 2000

- Cảnh báo “…nhiều biểu hiện trong miệng

có khả năng ảnh hưởng đến bệnh toàn thân”… (OHA/RSG, 2000)

MỐI LIÊN HỆ SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG và TOÀN THÂN

Khuynh hướng gia tăng tỷ lệ người cao tuổi

1- Thay đổi đặc điểm dân số học , tình trạng bệnh răng miệng và Nhận thức mới về liên hệ sức khỏe răng miệng - sức khỏe toàn thân

đặc điểm dân số học, tình trạng bệnh răng miệng và nhận thức mới về liên hệ sức khỏe răng miệng - sức khỏe toàn thân

Patterns of disease have, and are, changing over time

Mô hình bệnh tật đã và đang thay đổi theo thời gian

Growing burden of chronic, non-communicable diseases (NCDs) Gia tăng gánh nặng các bệnh mạn tính không lây truyền

•Noncommunicable diseases (NCDs) kill 38 million people each year.

•Almost three quarters of NCD deaths - 28 million - occur in low- and

middle-income countries.Sixteen million NCD deaths occur before the age of 70; 82% of these "premature" deaths occurred in low- and middle-income countries.

•These 4 groups of diseases account for 82% of all NCD deaths.

•Tobacco use, physical inactivity, the harmful use of alcohol and

unhealthy diets all increase the risk of dying from an NCD.

Các bệnh mạn tính không lây truyền (NCDs) gây chết

• 38 triệu người mỗi năm; ¾ số đó là ở các nước có thu nhập trung bình và thấp;

• 16 triệu người bị NCD chết trước 70 tuổi.

• Bốn bệnh chính thuộc nhóm NCD gây chết hàng năm:

đặc điểm dân số học, tình trạng bệnh răng miệng và nhận thức mới về liên hệ sức khỏe răng miệng - sức khỏe toàn thân

đặc điểm dân số học, tình trạng bệnh răng miệng và nhận thức mới về liên hệ sức khỏe răng miệng - sức khỏe toàn thân

Oral health in America: a report of the surgeon general (2000):

• that oral and systemic diseases and disorders can be associated,

• that oral diseases and disorders can compromise health and,

well-being over the human lifespan ,

• that disparities exist in oral health and disease patterns

Báo cáo Nha khoa Hoa Kỳ (RSP - 2000) đã khẳng định:

• răng miệng kết nối với toàn cơ thể ,

• các bệnh răng miệng và các bệnh hệ thống có thể liên kết với nhau,

• Các bệnh và rối loạn ở vùng răng miệng có thể gây rắc rối/biến chứng cho

tình trạng thoải mái và sức khỏe chung trong suốt cuộc đời,

• có sự cách biệt thể hiện ở tình trạng răng miệng và bệnh tật.

Oral health in America: a Report of the Surgeon General NIH publication No 00-4713 Rockville, MD: U.S Department of Health and Human Services, National Institute of Dental and Craniofacial Research, National Institutes of Health, 2000

Labeling the oral diseases a “silent epidemic,”

the silent epidemic is not silent at all, but downright frightening

palpable impact on the dental profession and the public

Dental caries shares common risk factors with other diseases such as cancer, obesity

and heart disease

A poor diet , high in sugars, increases the risk of an individual suffering from diabetes

and obesity as well as dental caries

Smokers are at an increased risk of cancer, coronary heart disease, periodontal disease

and respiratory disease

High alcohol intake increases the risk of developing oral cancer and liver disease

RSP coi các bệnh răng miệng là một “bệnh dịch âm thầm” (“silent epidemic”),

“Bệnh dịch âm thầm” nhưng KHÔNG lặng lẽ, nó đang giáng xuống kinh hoàng!

có tác động rõ rệt đối với nghề nha và cộng đồng

Bệnh sâu răng có cùng yếu tố nguy cơ với nhiều bệnh “không lây truyền” khác: ung thư, béo phì, bệnh tim

Chế độ ăn không tốt , nhiều đường, làm tăng nguy cơ bị đái tháo đường, béo phì cũng

đồng thời tăng sâu răng ;

Hút thuốc lá gây tăng nguy cơ ung thư, bệnh mạch vành, bệnh hô hấp cũng là nguy cơ đối với nha chu ;

Uống rượu nhiều vừa tăng nguy cơ ung thư miệng vừa tăng bệnh gan

đặc điểm dân số học, tình trạng bệnh răng miệng và nhận thức mới về liên hệ sức khỏe răng miệng - sức khỏe toàn thân

Oral health in America: a Report of the Surgeon General NIH publication No 00-4713 Rockville, MD: U.S Department of

Health and Human Services, National Institute of Dental and Craniofacial Research, National Institutes of Health, 2000

Monsarrat P, Blaizot A, Kemoun P, Ravaud P, Nabet C, Sixou M, Vergnes J-N.: Clinical research activity in periodontal medicine:

a systematic mapping of trial registers Journal of Clinical Periodontol 2016 ; 43: 390–400 doi: 10.1111/jcpe.12534.

Periodontal medicine is represented in white circles

(A+B1+B2) Periodontal dentistry in black circles (C+D)

Phân tích các thử nghiệm lâm sàng (có đăng ký) cho thấy:

- Y học nha chu (Periodontal medicine) là một lĩnh vực rất năng động:

57 tình trạng hệ thống đã được nêu giả thuyết có liên quan đến bệnh nha chuGợi ý tên gọi các quá trình sinh lý bệnh chung

Hiểu biết về y học nha chu hướng nhà thực hành đến cả hai tiếp cận khi điều trị BN:

• Tiếp cận dựa trên chứng cứ , và

• Tiếp cận người bệnh là trung tâm

Đề mục và Số lượng đăng ký nghiên cứu lâm sàng về mối liên hệ nha chu-toàn thân

LỊCH SỬ

Năm 1912, Billings chính thức hóa thuyết nhiễm trùng ổ

*…”In 1912, Billings formalized the

concept of focal infection….”

JADA, Vol 139 October 2008

LỊCH SỬ

1919: Rosenow công bố một loạt thực nghiệm chứng minh thuyết nhiễm trùng ổ;

Nhấn mạnh sự phối hợp BS Y khoa – BS Nha khoa

Phản ứng thái quá: nhổ răng!!!

ít chữa tủy, chữa nha chu

Từ sau 1920s đến những năm 60:

Từ 1980s trở lại đây: Nhận thức lại:

Tập trung vào bệnh nha chu

Copyright © 2010

RĂNG MIỆNG và TIM MẠCH

RĂNG MIỆNG và TIM MẠCH

Bn Nam, 45 tuổi, bệnh mạch vành, không

Điều trị bệnh nha chu, không giữ vệ sinh

Răng miệng, hút 2 gói thuố/ngày

Tiêu bản động mạch vành bị xơ vữa và

có huyết khối

Ngày nay, nhiễm trùng được

coi là một yếu tố nguy cơ

1989, Mattila et al Thông báo tình trạng răng miệng xấu có thể liên hệ

với nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu não.

1993, DeStefano et al Nghiên cứu tiến cứu trên 9760 người từ 1971

đến 1987 thấy tương quan có ý nghĩa giữa tình trạng viêm nha chu và

mất răng với bệnh mạch vành (coronary heart disease – CHD)

DeStefano F, Anda RF, Kahn HS, Williamson DF, Russell CM Dental disease and risk of coronary heart disease and mortality Br Med J 1993;306:688-91

Mattila KJ, Nieminen MS, Valtonen VV, et al Association between dental health and acute myocardial infarction Br Med J 1989; 298:779-81

RĂNG MIỆNG và BỆNH TIM MẠCH

1998, Loesche et al nghiên cứu cắt ngang trên 320 cựu binh Hoa kỳ, thấy có tương quan có ý nghĩa giữa bệnh mạch vành với:

Số răng mất, Tình trạng vệ sinh miệng

Wanter J Loesche, Antony Schork et al.: Assessing the relationship between dental disease and coronary heart disease in elderly US veterans

RĂNG MIỆNG và BỆNH TIM MẠCH

Tương quan giữa tình trạng răng miệng thậm chí mạnh hơn các yếu tố nguy cơ thường nêu: Cholesterol huyết thanh, BMI, đái tháo đường, hút thuốc

Wanter J Loesche, Antony Schork et al.: Assessing the relationship

between dental disease and coronary heart disease in elderly US veterans

RĂNG MIỆNG và BỆNH TIM MẠCH

M Glick: Screening for traditional risk factors for cardiovascular disease A review for oral health care providers, JADA, V.133, March 2002: 291-30

*

Hujoel (2002): “Chỉ có mối liên hệ yếu giữa viêm nha chu mãn với bệnh

mạch vành”

Hujoel P.P.: Does chronic periodontitis cause coronary heart disease? A review Of the literature, JADA, V 133, (supl) June 2002: 31 - 36

Các bằng chứng ủng hộ có mối liên hệ giữa nhiễm trùng nha chu với

• xơ vữa mạch máu, và

• bệnh tim mạch

Tuy vậy, khuyên điều trị nha chu để dự phòng bệnh tim mạch chưa được đảm bảo

về bằng chứng khoa học

Demmer, R.T., Desvarieux, M.: Periodontal Infections and Cardiovascular Disease: The Heart of the Matter, JADA, Vol 137 (supl.) October 2006, 14-20

Bs RHM đóng vai trò quan trọng đối với những vấn đề sức khỏe chung của

bệnh nhân, có khả năng phát hiện những tình trạng chung ở giai đoạn sớm…

(nhưng không chẩn đoán bệnh tim mạch)

Mối liên hệ giữa sức khỏe răng miệng và bệnh tim mạch đã được đặt ra từ hơn một thế kỷ Gần đây, mối quan tâm về các liên hệ có thể giữa bệnh nha chu (PD) và bệnh

xơ vữa mạch máu (ASVD) đã tăng thêm và dẫn đến một lĩnh vực hoạt động nghiên cứu hướng đến mối liên hệ và quan hệ nhân quả có thể có Cả hai bệnh chia sẻ một

số các yếu tố nguy cơ chung: hút thuốc, tuổi tác, đái tháo đường, …

… Các nghiên cứu quan sát cho đến nay để tìm một mối liên hệ độc lập giữa PD và

ASVD không thành công Cũng không có mối liên hệ nhân quả

Mặc dù can thiệp điều trị nha chu làm giảm viêm hệ thống và giảm loạn năng nội mạc trong các nghiên cứu ngắn hạn, không có bằng chứng là chúng dự phòng ASVD hoặc làm thay đổi kết quả

71 Bn suy tim mạn ổn định

Được theo dõi về tim và nha chu, so sánh với cộng đồng

Viêm nha chu nặng có tỷ lệ cao trên BN suy tim so với cộng đồng (p < 0,00001)

Viêm nha chu nặng không liên hệ với nguyên nhân suy tim và

với triệu chứng suy timKết luận: Bệnh nhân suy tim có tỷ lệ bệnh nha chu cao, bất kể nguyên nhân suy tim

Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu đảm bảo về mối quan hệ nhân quả giữa hai bệnh

Thai phụ và Thai nhi

Thai phụ và Thai nhi

Chưa đủ bằng chứng xác định viêm nha chu gây ra các tình trạng Tình trang sinh non (Preterm births-PTBs): sinh trước tuần 37 và Sơ sinh nhẹ cân (low birth weight-LBW)

nhưng nhiễm trùng hệ thống kích thích phản ứng viêm và đường lan truyền phản ứng viêm chịu trách nhiệm đầu tiên

Dandolu et al.: A Meta-analysis Risk of Experiencing Preterm Birth and Low Birth Weight Treatment During

Pregnancy in Reducing the Effectiveness of Periodontal Disease, JADA,141 (2010),1423-1434

Nghiên cứu lâm sàng case-control 124 phụ nữ mang thai,có 93 ca sơ sinh nhẹ cân

với tình trạng nha chu kém so với nhóm chứng.Phân tích hồi qui logistic đa biến cho thấy: Bệnh nha chu là nguy cơ có ý nghĩa

đối với sơ sinh nhẹ cân

S Offenbacher, V Katz,' G Fertik, J Collins, D Boyd, G Maynor, R McKaig and J Beck, Periodontal Infection as a Possible Risk Factor for Preterm Low Birth Weight, J Periodontol October 1996: 1103 – 1113 (Supplement)

JP Newnham, IA Newnham, CM Ball, M Wright, CE Pennell, J Swain, and DA Doherty: Treatment of Periodontal Disease During

Pregnancy A Randomized Controlled Trial, OBSTETRICS & GYNECOLOGY, VOL 114, NO 6, DECEMBER 2009

BỆNH NHA CHU ~ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Teeuw WJ, Kosho MXF, Poland DCW, et al Periodontitis as a possible early sign of diabetes mellitus.

BMJ Open Diabetes Research and Care 2017; 5:e000326.

Nghiên cứu cắt ngang (n= 313)

• 126 Bn viêm nha chu vừa và nhẹ

Là người thích hợp để tầm soát tiền đái tháo đường và đái tháo đườngGiúp phát hiện và điều trị sớm để tránh biến chứng

VIÊM NHA CHU

VIÊM KHỚP

DẠNG THẤP

VÀ

Nghiên cứu mối liên hệ

bệnh nha chu- bệnh viêm khớp dạng thấp ở Việt Nam

• Trần N Ân (1991)

• Phạm T.N.Bích (1996)

• Lê Anh Thư (1996)

• Nguyễn Xuân Nghiêm (1999)

• Nguyễn T.M.Trang (2006)

• Nguyễn thị Bích Vân (2014 - 2016)….

BỆNH NHA CHU

DƯỚI ÁNH SÁNG SINH HỌC PHÂN TỬ

hệ sinh thái bị rối loạn (dysbiotic ecosystem) là bước đầu tiên để hiểu

nha chu.

Cảm biến acid nucleic vi sinh vật trong

Ngày nay người ta khẳng định: nhiều tình trạng viêm mạn tính là hậu quả của

sự mất cân bằng qua lại giữa vật chủ với hệ vi sinh vật,

Ứng với một rối loạn cộng đồng vi sinh vật,

có một đáp ứng miễn dịch bất thường, cuối cùng, xuất hiện một bệnh

Crump, KE and Sahingur, SE.: Microbial Nucleic Acid Sensing in Oral and Systemic Diseases, Journal of Dental Research 2016, Vol 95(1) 17–25

Thụ thể nhận dạng mẫu hình (pattern recognition receptors (PRRs),

và Thụ thể dạng đường nối (toll-like receptors (TLRs)

1- Chúng có khả năng phát hiện và đáp ứng với quần xã vi sinh vật

Có tính đặc hiệu trong đáp ứng (trước đây cho là không đặc hiệu)Tính đặc hiệu gồm các thụ thể vết mầm mã hóa (germline-encoded receptors), gọi là thụ thể nhận dạng mẫu hình (pattern recognition receptors PRRs)

2- Phát hiện sự kích hoạt miễn dịch bẩm sinh thông qua nhận dạng acid nucleic

bằng PRRs nội bào: nội thể thụ thể dạng đường nối (TLRs)

(TLR3, TLR7, TLR8, và TLR9) và các protein bào tương

Nghiên cứu hoạt động của tế bào miễn dịch bẩm sinh cho thấy:

Crump, KE and Sahingur, SE.: Microbial Nucleic Acid Sensing in Oral and Systemic Diseases, Journal of Dental Research 2016, Vol 95(1) 17–25

Thụ thể nhận dạng mẫu hình (pattern recognition receptors (PRRs),

và Thụ thể dạng đường nối (toll-like receptors (TLRs)

Nghiên cứu hoạt động của tế bào miễn dịch bẩm sinh:

 3- mở ra một mô hình mới: cảm biến acid nucleic có liên hệ với nhiều bệnh

nhiễm trùng và miễn dịch, với viêm nha chu nặng

Miệng là môi trường của vi khuẩn, liên tục đổi mới tế bào giàu acid nucleic do thực bào hoặc phóng thích DNA ngoại bào, là thành phần của biofilm

4- Cảm biến acid nucleic có vai trò nổi bật trong mối liên kết giữa các bệnh viêm ở miệng và bệnh hệ thống:

DNA vi khuẩn miệng được phân lập ở các vị trí xa miệng

 Vai trò thụ thể nhận dạng mẫu hình nội bào (PRRs) trong:

₋ Đáp ứng với acid nucleic vi khuẩn,

₋ Trong bệnh sinh của các bệnh ở miệng gồm viêm nha chu và ung thư,

₋ khả năng dự phòng và điều trị trong tương lai

Thụ thể (PRRs) gồm một họ ở màng, nội thể (endosomal), bào tương:

Thụ cảm và ghép nối với mẫu hình phân tử liên kết mầm bệnh (PAMPs):

lipopolysaccharide, acid lipoteichoic, axit nucleic…

Mẫu hình phân tử liên kết mầm bệnh ( pathogen-associated molecular patterns - PAMPs ),

Và Mẫu hình phân tử liên kết tổn hại ( damage-associated molecular patterns - DAMPs )

Các ghép nối của PAMPs với PRRs sẽ khơi mào một thác dẫn truyền tín hiệu,

 đỉnh điểm là phóng thích các phân tử viêm  đáp ứng viêm bất thường

Mẫu hình phân tử liên kết tổn hại (DAMPs)

là các phân tử nội sinh phóng thích từ các tế bào bị hư hại hoặc hoại tử

Crump, KE and Sahingur, SE.: Microbial Nucleic Acid Sensing in Oral and Systemic Diseases, Journal of Dental Research 2016, Vol

95(1) 17–25

Mori và cs (2015) chứng minh là TLR3 kích hoạt bởi tế bào hoại tử bề mặt:

có thể tạo ra các sản phẩm cytokine và TLR2 trong tế bào nướu,

các axit nucleic phóng thích khi tế bào chết, tác động như là DAMPs

Mori K, Yanagita M, Hasegawa S, Kubota M, Yamashita M, Yamada S, Kitamura M, Murakami S.: Necrosis-induced TLR3 activation promotes TLR2 expression in gingival cells J Dent Res 2015: 94(8):1149–1157.

Như vậy, cảm biến acid nucleic liên quan đến viêm nha chu thông qua

nhận dạng PAMP hoặc DAMPs

Periodontal diseases are an exemplar of an inflammatory disease that involves the concerted action of polymicrobial communities, and the pathogenicity of

periodontal diseases can be explained through a polymicrobial synergy and

dysbiosis (PSD) model

Periodontitis: an exemplar of polymicrobial synergy and dysbiosis

Viêm nha chu: một hình mẫu của hiệp đồng đa khuẩn và

loạn sinh khuẩn

Các bệnh nha chu là hình mẫu của bệnh nhiễm trùng liên hệ đến tác động

phối hợp của cộng đồng đa vi khuẩn và mầm bệnh của các bệnh nha chu

có thể giải thích bằng mô hình hiệp đồng đa khuẩn (polymicrobial

synergy)

và loạn sinh khuẩn (dysbiosis) (PSD)

The etiology of many of diseases that initiate on the skin and mucosal

membranes does not involve monocultures of bacteria, but rather heterotypic communities of organisms

Bệnh nguyên của nhiều bệnh có khởi đầu từ da và niêm mạc không liên hệ với một vi khuẩn, mà là những cộng đồng dị loại các vi sinh vật

Organisms within these communities often display polymicrobial synergy and

the communities become dysbiotic, resulting in disruption of tissue

homeostasis and normal immune responses

Các vi sinh trong những cộng đồng này thường thể hiện sự hiệp đồng đa khuẩn

và cộng đồng trở thành loạn sinh khuẩn, phá vỡ tính nội cân bằng và đáp ứng

miễn dịch bình thường

Lamont RJ, Hajishengallis G.: Polymicrobial synergy and dysbiosis in inflammatory disease, Trends Mol Med 21(3):172–183,

2015