Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày

TỔNG QUAN

Lịch sử nghiên cứu đường mổ nắp sọ trên cung mày

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu trên thế giới

Hơn 100 năm trước, khi phẫu thuật khối u tuyến yên, W Dandy đã phải mở nắp sọ rất rộng bán cầu não trái để tiếp cận khối u (Hình 1.1) Nắp sọ cần mở rộng trong thời kỳ này vì trước mổ không chẩn đoán chính xác kích thước khối u, chưa có kính vi phẫu (sử dụng ánh sáng đèn đầu), chưa có dụng cụ vi phẫu

Hình 1.1 Hình vẽ mô tả nắp sọ rộng bán cầu não trái khi W Dandy thực hiện để cắt bỏ khối u tuyến yên 1

Cùng với sự phát minh các phương pháp chẩn đoán mới chính xác hơn, dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật thần kinh, dụng cụ vi phẫu, kính hiển vi, dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật ít xâm lấn, các bác sĩ đã giảm kích thước của đường mổ cũng như nắp sọ khi phẫu thuật cắt khối u nền sọ (Hình 1.2) 5

Luận án tiến sĩ Y học

Hình 1.2 Phẫu thuật mở nắp sọ nửa bán cầu khi tiếp cận xử lý tổn thương nền sọ (A), phẫu mở nắp sọ nhỏ hơn (B) và mở nắp sọ lỗ khoá (C) 5

- 1971, Donald Wilson là người đầu tiên sử dụng danh từ phẫu thuật lỗ khóa (keyhole surgery) để mô tả kỹ thuật mở nắp sọ nhỏ trong phẫu thuật sọ não Ông mô tả kết quả thực hiện phẫu thuật lỗ khóa trong kẹp 140 túi phình động mạch não 5

- 1978, Brock và Dietz thực hiện phẫu thuật kẹp túi phình động mạch cảnh trong bằng đường mổ mở nắp sọ lỗ khoá trán nền 5

- 1981, Perneczky thông báo phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày thành công tại Hội nghị Phẫu thuật Thần kinh thế giới tại Munich, Đức 5

- 1982, John A Jane đề xuất đường mổ lỗ khóa trên cung mày trong phẫu thuật cắt u hậu nhãn cầu và u nền sọ tầng trước 5

- 1990, Shilliato, Maira và Anile sử dụng phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày cắt u tuyến yên ở trẻ em 1

- 1996, Pospiech và cộng sự thực hiện phẫu thuật mở nắp sọ nhỏ cắt u não ở người già nhằm giảm tỉ lệ biến chứng và giảm lượng máu mất Ông khuyến cáo nên sử dụng phẫu thuật ít xâm lấn đối với người già 1

- 1998, Lindert và Perneczky thông báo 139 trường hợp phình động mạch não được phẫu thuật bằng đường mổ lỗ khóa trên cung mày (supraorbital keyhole surgery) 5–7

- Sanchez-Vazquez M A thông báo phẫu thuật tổn thương nền sọ với đường mổ lỗ khóa trên cung mày 1

- 2003, Reisch và Perneczky báo cáo kinh nghiệm 10 năm thực hiện phẫu thuật lỗ khóa xử lý các thương tổn như phình động mạch, u nền sọ bằng phẫu thuật lỗ khóa 6

- 2008, Perneczky và Reisch sử dụng nội soi hỗ trợ trong phẫu thuật lỗ khóa cắt các tổn thương nền sọ và kẹp túi phình động mạch não 1,5,7

- 2012, Yeremeyeva và cộng sự nghiên cứu giải phẫu thực dụng trong phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày Tác giả sử dụng nội soi và kính vi phẫu trong mô tả các liên quan giải phẫu và đưa ra khuyến cáo: nội soi hỗ trợ giúp ích trong thăm dò và phẫu tích các thương tổn nền sọ trong phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày 8,18

- 2021, Robinow Z M và cộng sự phân tích 2629 bài báo trên thế giới về phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày (8241 người bệnh) ghi nhận: tỉ lệ biến chứng 26,725,7% và tỉ lệ tử vong liên quan tới đường mổ 1,32,8% 9

Những nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra một số cách thực hiện vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày cắt u nền sọ, hoặc xử lý một số tổn thương như dị dạng mạch não, bệnh lý vùng nền sọ hay u não Những phẫu thuật này được thực hiện trong điều kiện tại các nước phát triển, trang thiết bị đầy đủ, đồng bộ và chúng ta không có đủ điều kiện để áp dụng như vậy tại Việt Nam

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu tại Việt Nam

Phẫu thuật lỗ khóa phải có sự ứng dụng kính vi phẫu và dụng cụ vi phẫu trong phẫu thuật Kính vi phẫu lần đầu tiên được sử dụng trong phẫu thuật thần kinh tại Việt Nam vào đầu những năm 1980 với kính vi phẫu thế hệ cũ có nhiều hạn chế Đầu thế kỷ 21, kính vi phẫu được sử dụng thường quy trong phẫu thuật thần kinh

- 2005, C Teo (phẫu thuật viên người Úc) và Đồng Văn Hệ thực hiện phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày cắt khối u sọ hầu ở người bệnh nam 18 tuổi tại Bệnh viện Việt Đức 10

- 2006, Đồng Văn Hệ thông báo 8 trường hợp phẫu thuật với đường mổ lỗ khóa trên cung mày để cắt u não và kẹp túi phình động mạch thông trước 10

- 2008, Đồng Văn Hệ và cộng sự công bố phẫu thuật cắt u màng não vùng hố yên bằng phẫu thuật lỗ khóa tại Hội nghị Phẫu thuật Thần kinh toàn quốc 10

- 2010, Đồng Văn Hệ và cộng sự thông báo 17 người bệnh u tầng trước nền sọ được phẫu thuật bằng đường mổ lỗ khóa trên cung mày 10

- 2010, Nguyễn Hữu Minh công bố phẫu thuật lỗ khóa thành công ở 1 trường hợp u nền sọ tại Bệnh viện 115

- 2012, A Hunt (phẫu thuật viên người Úc) và cộng sự phẫu thuật kẹp túi phình 11 động mạch não giữa bằng phẫu thuật lỗ khóa tại Bệnh viện Việt Đức

- 2012, Trần Đức Thái và cộng sự thông báo phẫu thuật lỗ khóa cắt u tầng trước nền sọ tại Bệnh viện Trung ương Huế

- 2013, Nguyễn Thế Hào thông báo phẫu thuật thành công phình động mạch não bằng phẫu thuật lỗ khóa tại Bệnh viện Việt Đức

- 2022, Trần Trung Kiên thông báo phẫu thuật kẹp phình động mạch não bằng đường mổ mở nắp sọ lỗ khoá 4

Một số nghiên cứu tại Việt Nam cho rằng: phẫu thuật bằng đường mổ mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày có thể xử lý một số tổn thương khối u, dị dạng mạch não với kết quả khả quan Hầu hết các nghiên cứu nêu trên đánh giá kết quả thực hiện vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày ở nhóm nhỏ người bệnh Những nghiên cứu đã công bố tại Việt Nam chỉ mô tả kết quả điều trị vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày đối với một số loại u Các tác giả chưa quan tâm tới quy trình phẫu thuật, chưa đề cập nhiều tới quy trình thực hiện phẫu thuật

Luận án tiến sĩ Y học này, chưa xây dựng quy trình, không đề cập tới khả năng áp dụng, khó khăn, thuật lợi, thiết bị và dụng cụ, điều kiện áp dụng, và chưa thấy công bố về quy trình phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá để cắt khối u nền sọ.

Giải phẫu tầng trước nền sọ

Cả mặt trong và mặt ngoài xương nền sọ được chia thành 3 tầng riêng biệt: tầng trước, tầng giữa và tầng sau nền sọ Mỗi tầng sọ đều có vùng trung tâm ở giữa và hai vùng ngoại vi ở hai bên Mặt trong xương nền sọ: Bờ trên xương bướm và bờ sau hố yên là ranh giới giữa tầng trước và tầng giữa nền sọ Bờ trên xương đá và mỏm yên sau là ranh giới giữa tầng sau và tầng giữa nền sọ

1.2.1 Mặt ngoài nền sọ tầng trước

Mặt ngoài nền sọ tầng trước cũng được chia thành phần trung tâm ở giữa và phần ngoại vi ở hai bên

Hình 1.3 Mặt trước xương sọ

Lỗ thoát của dây thần kinh trên ổ mắt (Supraorb Notch), rãnh trên ổ mắt (Sup Orb Fiss), xương mũi (Nasal Bone), rãnh dưới ổ mắt (Inf Orb Fiss), xương chính mũi (Vomer), xương cánh bướm nhỏ (Less Wing), xương cánh bướm lớn (Gr Wing), mảnh thẳng xương sàng (Eth Perp Plate), cuốn mũi dưới (Inf Concha) 12

Hình 1.4 Xương sọ mặt bên cho thấy cấu trúc xương như xương trán (Frontal), xương sàng (Ethmoid), xương thái dương (Temporal), xương bướm (Sphenoid), cung gò má (Zygomatic), xương hàm (Maxilla), vùng ranh giới giữa xương trán, thái dương và đỉnh (Pterion), vùng lỗ khoá (Keyhole) 12

1.2.2 Mặt trong nền sọ tầng trước

Tầng trước nền sọ được hình thành bởi xương sàng, xương bướm và xương trán Mặt trong nền sọ tầng trước được chia thành phần trung tâm và phần ngoại vi Phần trung tâm nằm ở giữa, che phủ phía trên của khoang mũi trên và xoang bướm Phần trung tâm bao gồm mào gà, mảnh sàng (ở phía trước) và phần phẳng xương bướm (ở phía sau) Phần bên bao gồm phần bên trái và phần bên phải Hai phần bên tương tự nhau Phần bên phủ trên hố mắt, ống thị giác Phần bên được tạo nên bởi xương trán và cánh nhỏ xương bướm Hai phần bên nghiêng vào trong về phía phần trung tâm Nhiều lỗ nhỏ ở phần trung tâm là nơi đi qua của tĩnh mạch liên lạc và dây thần kinh khứu giác Lỗ thị giác và ống thị giác ở phần bên là nơi đi ra của dây thần kinh thị giác và động mạch mắt Phủ lên trên tầng trước nền sọ là cấu trúc não của thùy trán, dây thần kinh số I (dây khứu giác), dây thần kinh số II (dây thị giác) động mạch não trước (ở giữa) và động mạch não giữa (ở hai bên)

Hình 1.5 Hình ảnh mặt trong tầng trước nền sọ với các cấu trúc xoang hơi trán (Front Sinus), xương trán (Front Bone), mảnh sàng (Crib Plate), dây thần kinh khứu giác (Olf.Bulb và Olf.Tr), xương sàng (Eth.Bone), xương bướm (Sphen.Bone), cánh nhỏ xương bướm (Less.Wing), động mạch não trước (A.C.A) và động mạch não giữa (M.C.A) 12

Hình 1.6 Hình ảnh mặt trong tầng trước nền sọ sau khi lấy bỏ trần hố mắt Đỉnh hố mắt (Orb.Apex), mảnh ngang xương sàng (Planum), dây thần kinh thị giác (Optic Sheath và Optic Strut), động mạch cảnh trong đoạn yên (Clin.Seg), cuống tuyến yên (Pit.Stalk), mảnh tận cùng

Hình 1.7 Hình ảnh vi giải phẫu vùng hố yên: Khi vén dây thần kinh thị giác lên, chúng ta thấy rõ tuyến yên, cuống tuyến yên, động mạch cảnh trong và xoang tĩnh mạch hang hai bên, động mạch tuyến yên và động mạch cấp máu cho dây thần kinh thị giác xuất phát từ động mạch cảnh trong Cuống tuyến yên (Pit Stalk) Dây thần kinh số III (CN III), Động mạch trên yên (Sup.Hy.A), Xoang tĩnh mạch hang (Cav.Sinus), Động mạch mắt (Ophth A)

Hình 1.8 Giải phẫu vùng phía sau tầng trước nền sọ và tầng giữa: vùng xoang tĩnh mạch trước liên xoang hang (Ant.Intercav.Sinus), mỏm yên sau (Post.Clin), dây thần kinh III (CN III), dây thần kinh V1, V2, V3, dây thần kinh IV (CN IV), dây thần kinh VI (CN VI) 12 ,

Hình 1.9 Hình giải phẫu cắt đứng dọc qua hố yên cho thấy tầng trước nền sọ với các cấu trúc từ trước ra sau: xoang hơi trán (Front.Sinus), mảnh thủng xương sàng (Crib.Plate), động mạch sàng trước và động mạch sàng sau (Ant & Post.Eth.A) 12 Ra sau hơn chúng ta thấy rõ dây thần kinh thị giác, hố yên, cuống tuyến yên, não thất III, giao thoa thị giác Phía trên nền sọ là thuỳ trán, nhánh của động mạch não trước

Hình 1.10 Hình ảnh giải phẫu trên thiết đồ cắt đứng ngang: dây thần kinh thị giác hai bên (CN II), giao thoa thị giác (Chiasm), cuống tuyến yên (Pit.Stalk), động mạch trên yên (Sup.Hyp.A), động mạch cảnh trong đoạn xoang hang (Cav.Seg), và đoạn xương đá (Pet.Seg) 12

1.2.3 Mạch máu vùng tầng trước nền sọ

Tầng trước nền sọ được cấp máu bởi động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài Động mạch cảnh ngoài cấp máu cho xương nền sọ, phần mềm xung quanh xương sọ Động mạch cảnh trong cấp máu cho phần não trong sọ

- Động mạch cảnh trong: Động mạch cảnh trong chia thành 4 đoạn (Theo Rhoton) Đoạn 1 là đoạn ngoài sọ, bắt đầu từ khi ĐM cảnh gốc chia thành ĐM cảnh ngoài và cảnh trong, tới khi ĐM cảnh trong chui vào trong xương đá Đoạn 2 là đoạn trong xương đá, đoạn 3 là đoạn xoang hang Đoạn 4 là đoạn trên mỏm yên trước, bắt đầu khi ĐM chui vào khoang dưới nhện trong sọ, vừa thoát ra khỏi xoang tĩnh mạch hang và kết thúc khi chia thành hai nhánh tận (động mạch não trước và động mạch não giữa) Động mạch cảnh trong có 3 nhánh bên, lớn nhất là động mạch mắt, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước Động mạch não trước là một trong hai nhánh tận của động mạch cảnh trong Tại khe liên bán cầu, động mạch não trước đi lên phía trên, sau khi nối với động mạch não trước bên đối diện bằng động mạch thông trước Động mạch não trước chia thành 5 đoạn: A1-là đoạn đầu tiên còn gọi là đoạn ngang, hay đoạn trước động mạch thông trước Động mạch A1 bắt đầu từ chỗ chia đôi của động mạch cảnh trong (nơi phân chia A1 và M1) tới nơi bắt đầu của động mạch thông trước A2-là động mạch sau động mạch thông trước, nó bắt đầu từ động mạch thông trước tới gối trước của thể trai A3-là động mạch gối thể trai, bắt đầu từ gối thể trai vòng quanh gối thể trai lên trên A4-là động mạch trên thể trai và A5-là động mạch sau thể trai

- Động mạch thông trước nằm ở vị trí liên quan tới nhiều động mạch quan trọng Phẫu tích phình động mạch thông trước phải phẫu tích 12 động mạch bao gồm: hai động mạch A1 (A1 bên trái và A1 bên phải), hai động mạch A2 (A2 trái và A2 phải), động mạch thông trước, hai động mạch quặt ngược Heubner (Heubner trái và Heubner phải), hai động mạch mắt-trán (orbitofrontal

Luận án tiến sĩ Y học arteries trái, phải), hai động mạch cực trán (frontopolar arteries trái, phải), và các nhánh thủng của động mạch thông trước

- Động mạch A1 bắt đầu từ động mạch cảnh trong (bên phẫu thuật, xác định được động mạch cảnh trong ICA), đi vào giữa, chạy ngang song song với nền sọ, ngay trên dây II và trên giao thoa thị giác Động mạch A1 có trung bình

8 nhánh bên là các nhánh vân đậu (lenticulostriate arteries) xuất phát từ bờ trên A1 và đi vào trong cấp máu cho khoang thủng trước, vùng trán dưới, dưới đồi, mảnh trắng trước, vách trong suốt, vùng xung quanh hành khứu Khi nghiên cứu giải phẫu ở người bình thường: A1 hai bên thường cân xứng nhau ở 90% trường hợp, và 10% hai động mạch A1 không cân xứng nhau do động mạch một bên bị teo, hoặc thiểu sản Nhưng khi nghiên cứu trên người bệnh bị phình động mạch não, người ta ghi nhận 80% mất cân xứng A1 hai bên Bên A1 lớn hơn (trong trường hợp không cân xứng nhau) thường là bên có phình động mạch não Xác định động mạch A1 bên lớn hơn dựa vào hình ảnh chụp mạch não (DSA-Digital Subtraction Angiography), chụp cắt lớp vi tính mạch, chụp cộng hưởng từ mạch Hai động mạch A1 cùng bên hiếm gặp, khoảng 2% trường hợp

Một số u tầng trước nền sọ

U tuyến yên chiếm 10-15% trong các loại u hệ thống thần kinh trung ương

U tuyến yên có nhiều loại, mỗi loại tiết ra một hay nhiều loại nội tiết tố khác nhau Biểu hiện lâm sàng của các loại u cũng khác nhau

1.3.1.1 Đặc điểm lâm sàng u tuyến yên

U tuyến yên không tăng tiết: Trong các thông báo lâm sàng phẫu thuật u tuyến yên, loại u tuyến yên không tăng tiết chiếm 40-50% U tuyến yên không tăng tiết gặp nhiều ở tuổi trên 30, tỉ lệ nam/nữ không khác nhau Triệu chứng lâm sàng thường gặp do hội chứng tăng áp lực trong sọ, hội chứng rối loạn nhìn và hội chứng suy tuyến yên do khối u chèn ép cấu trúc não, chèn ép dây thần kinh thị giác và chèn ép tuyến yên lành Dấu hiệu đau đầu là dấu hiệu thường gặp, do khối u chèn ép vào màng não, kích thích màng não Rối loạn nhìn thường gặp nhất là nhìn mờ, bán manh Khi khối u phát triển sang bên, xâm lấn vào xoang tĩnh mạch hang sẽ gây nhìn đôi, lác mắt Dấu hiệu suy tuyến yên: đây là dấu hiệu khá thường gặp do người bệnh thường tới muộn, khối u chèn ép và gây giảm tiết các nội tiết tố (dấu hiệu suy tuyến yên ít gặp ở người bệnh u tuyến yên tăng tiết)

U tuyến yên tăng tiết prolactine: đây là loại u thường gặp nhất trong số u biểu mô tuyến của tuyến yên (40-50%), trong đó có 10% là u hỗn hợp tăng tiết

2 hóc môn Ở nữ, triệu chứng lâm sàng gồm có: mất kinh, kinh thưa, vô sinh và vú tiết sữa Ở nam, u gây ra các triệu chứng như suy giảm tình dục, rối loạn cương dương, vô sinh, vú to, có thể vú tiết sữa Hội chứng tăng áp lực trong sọ bao gồm: người bệnh có biểu hiện đau đầu, buồn nôn, nôn, nhìn mờ, nhìn đôi

U tuyến yên tăng tiết GH: U tuyến yên tăng tiết GH có biểu hiện lâm sàng khá điển hình với sự thay đổi về mặt, tay, chân, da cũng như nhiều biểu hiện bệnh lý khác kèm theo U tuyến yên tăng tiết GH giống như các loại u tuyến

Luận án tiến sĩ Y học yên khác, người bệnh biểu hiện hội chứng rối loạn tuyến yên, hội chứng tăng áp lực trong sọ, chèn ép giao thoa thị giác, rối loạn ở các cơ quan khác

Rối loạn nội tiết do khối u tăng tiết GH, tăng tiết IGF-1 Những rối loạn này xuất hiện ở nhiều cơ quan trong cơ thể Biến dạng mặt là một trong những dấu hiệu dễ nhận biết nhất của u tuyến yên tăng tiết GH Mặt biến dạng điển hình của người bệnh u tuyến yên tăng tiết GH, mặt người bệnh to hơn bình thường với dấu hiệu cằm nhô ra, cung mày phì đại nhô ra phía trước, môi dày và thô, lưỡi thường to dày Thanh âm thường cũng to và dày gây cho người bệnh thở ngáy, ngừng thờ trong khi ngủ, khó ngủ Da người bệnh có biểu hiện khá đặc biệt do lắng đọng glucosamine, tăng tạo collagen vào lưới ngoại bào gây tình trạng da dày lên Tăng tiết mồ hôi trên da do tuyến mồ hôi to hơn, tiết nhiều hơn Phần lớn người bệnh có biểu hiện rối loạn phát triển, thoái hóa khớp Hầu hết các khớp đều bị ảnh hưởng và thay đổi, khớp thường to hơn, đau nhức

1.3.1.2 Chẩn đoán hình ảnh u tuyến yên

Cắt lớp vi tính cho phép đánh giá tốt hơn hình ảnh giải phẫu hố yên, sàn hố yên, và các vách ngăn xoang bướm Dựa vào các lớp cắt có thể xác định được hình dáng, kích thước xoang bướm Nó cũng giúp ích rất nhiều trong việc đánh giá và chọn đường mổ

U tuyến yên nhỏ ( 2,5 - 3cm n % n % n % Đường rạch da 5 7,7 54 83,1 6 9,2 Đường kính nắp sọ 8 12,3 51 78,5 6 9,2 Đường rạch da dưới 2cm ghi nhận ở 5 trường hợp; đường rạch da từ 2- 2,5cm ở 54 trường hợp và đường rạch da >2,5 - 3cm là 6 trường hợp Nắp sọ đường kính 2,5cm ghi nhận tương ứng ở 8, 51 và 6 trường hợp

Bảng 3.11 Thời gian mở nắp sọ và thời gian mổ trung bình (ne)

Kết quả cắt u tầng trước nền sọ bằng đường mổ vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày

Bảng 3.23 Kết quả cắt u bằng đường mở lỗ khoá trên cung mày (ne)

Mức độ cắt u Cắt hết Cắt gần hết Cắt bán phần Cắt giảm áp

Cắt bán phần khối u ghi nhận ở 02 trường hợp (3,1%); cắt hết u ghi nhận ở 48 trường hợp (73,8%) 1 trường hợp cắt giảm áp vì phù não, dập não khi cố gắng vén thuỳ trán Người bệnh này sau đó được mổ lần hai với đường mổ trán- nền cùng bên và cắt gần hết u

Bảng 3.24 Kết quả giải phẫu bệnh (ne)

Giải phẫu bệnh Số lượng Tỉ lệ %

Qua kết quả giải phẫu bệnh ở 65 người bệnh; u màng não chiếm 50,8%; nang Rathke chiếm 21,5%; u tuyến yên, u sọ hầu: mỗi loại chiếm 12,3%; 1 trường hợp nang nhện và 1 trường hợp nang bì

Bảng 3.25 Phân loại u màng não tầng trước nền sọ (n3)

Trong số 33 u màng não: u mỏm yên trước (anterior clinoid meningioma) hay gặp nhất, chiếm 39,4%; sau đó là u mảnh phẳng xương bướm (planum meningioma), chiếm 30,3%; u rãnh khứu (olfactive meningioma) và u màng não hố yên (tuberculum selae meningioma) chiếm 15,2% mỗi loại

Bảng 3.26 Mức độ cắt u ở từng loại u (ne)

Cắt gần hết (Simpson III)

Cắt bán phần (Simpson IV)

Cắt hoàn toàn khối u ở 100% người bệnh u nang Rathke, u nang dưới nhện, u nang biểu bì Trong khi tỉ lệ cắt hết u và gần hết u ở nhóm u màng não lần lượt là 66,7%; 24,2% Tỉ lệ cắt hết u và gần hết u ở nhóm u tuyến yên, u sọ hầu lần lượt là 75%; 25% và 50%; 50%

Bảng 3.27 Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm người bệnh u màng não (n3)

Cắt gần hết (Simpson III)

Cắt bán phần (Simpson IV)

Tỉ lệ cắt hết u cao nhất ở nhóm bệnh nhân u vùng rãnh khứu, với 4/5 trường hợp (chiếm 80,0%), u mảng phẳng xương bướm là 7/10 trường hợp (chiếm 70,0%) và u mỏm yên trước là 9/13 trường hợp (chiếm 69,2%) Tỉ lệ cắt hết u và gần hết u ở nhóm u màng não hố yên (tuberculum meningioma) thấp hơn so với các nhóm u màng não khác (chiếm 40,0% và 20,0%)

Bảng 3.28 Biến chứng sớm sau mổ (n)

Biến chứng Số lượng Tỉ lệ %

Nhìn mờ hơn trước mổ 1 1,5

Phù não cần phẫu thuật giảm áp 0 0

Biến chứng sau mổ gặp ở 12/65 trường hợp, chiếm 18,5% 01 trường hợp viêm màng não được điều trị nội khỏi không để lại di chứng 9 trường hợp suy tuyến yên sau mổ biểu hiện chủ yếu bằng đái nhạt, natri máu tăng hoặc giảm, cortisol máu giảm 6/9 trường hợp trước mổ đã có đái nhạt nhưng sau mổ rối loạn nặng hơn Cả 9 trường hợp được điều trị nội ổn định, nhưng 3 trong số đó phải tiếp tục điều trị suy tuyến yên lâu dài 1 trường hợp nhìn mờ hơn trước mổ do tổn thương một phần trước giao thoa khi phẫu tích u

Bảng 3.29 Tỉ lệ biến chứng giữa các loại u (ne)

Loại u Biến chứng Không biến chứng Tổng số p (χ 2 ) n % n % n %

Tỉ lệ biến chứng ghi nhận ở nhóm bệnh nhân u sọ hầu là 6/8 trường hợp (75%), cao hơn tỉ lệ biến chứng ở những nhóm bệnh nhân khác: u nang Rathke là 2/14 trường hợp (14,3%), u tuyến yên là 1/8 trường hợp (12,5%) và u màng não là 3/33 trường hợp (9,1%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (χ 2 )

Bảng 3.30 Mối liên quan giữa thời gian mổ và biến chứng (ne)

Biến chứng Không biến chứng Tổng số p (χ 2 ) n % n % n %

Tỉ lệ biến chứng ở nhóm bệnh nhân có thời gian mổ >2 giờ là 28,1% cao hơn tỉ lệ biến chứng ở nhóm bệnh nhân có thời gian mổ  2 giờ là 9,1%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (χ 2 ).

Bảng 3.31 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với tiền sử điều trị khối u

Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p (χ 2 ) n % n % n % Đã xạ, mổ 4 44,4 5 55,6 9 100

Nhóm chưa cắt hết u bao gồm cắt gần hết u, cắt bán phần u và cắt giảm áp Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm bệnh nhân chưa điều trị (78,6%) cao hơn nhóm đã xạ trị hoặc đã phẫu thuật trước đó (44,4%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P

Bảng 3.32 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với kích thước u (ne)

Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p (χ 2 ) n % n % n %

Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u có kích thước  3cm là 80,4% cao hơn nhóm u có kích thước >3cm (50%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Khi khảo sát mức độ cắt hết u giữa hai nhóm u lớn hơn và nhỏ 2cm, giữa hai nhóm u lớn hơn và nhỏ hơn 4cm thì không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,317 và 0,551 (χ 2 )

Bảng 3.33 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với khả năng thăm dò u

Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm thăm dò dễ là 44/55 (80%), ở nhóm thăm dò khó 4/10 (40%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Thăm dò dễ là khả năng tiếp cận khối u dễ, không có cản trở tầm nhìn u do các cấu trúc lân cận, hoặc dễ dàng cách ly thành phần gây cản trở tầm nhìn Ngoài ra thăm dò dễ khi các thành phần mạch máu và thần kinh lành dễ dàng được nhận biết và bảo vệ Khả năng thăm dò tổn thương sẽ gớp phần giúp phẫu thuật viên kiểm soát quá trình phẫu tích và cắt u

Bảng 3.34 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với khả năng phẫu tích

Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p (χ 2 ) n % n % N %

Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm phẫu tích dễ là 45/53 (84,9%), cao hơn nhóm phẫu tích khó 3/12 (25%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (χ 2 ) Phẫu

Luận án tiến sĩ Y học tích dễ bao gồm kiểm soát tổn thương, xung quanh tổn thương và các cấu trúc lân cận dễ hơn Phẫu tích khó bao gồm não phù, dập não, mổ lại, sau xạ trị

Bảng 3.35 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với mật độ u (ne)

Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u mật độ đặc là 30/44 (68,2%), nhóm u hỗn hợp là 4/6 (66,7%) và ở nhóm u nang đơn thuần 14/15 (93,3%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (χ 2 )

Bảng 3.36 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với xâm lấn mạch máu

Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u bọc mạch máu là 29/45 (64,4%), thấp hơn tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u không xâm lấn, không bọc mạch máu 19/20 (95%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (χ 2 )

Bảng 3.37 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với vôi hoá khối u (ne)

Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p ( χ 2 ) n % n % n %

Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u không vôi hoá là 46/59 (78,0%) cao hơn tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u vôi hoá 2/6 (33,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (χ 2 ) Thực tế, nhóm u vôi hoá chủ yếu gặp ở người bệnh u sọ hầu Chỉ có

2 người bệnh u màng não bị vôi hoá

Bảng 3.38 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với u xâm lấn xoang hang

U không xâm lấn xoang hang 47 78,3 13 21,7 60 100

Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u xâm lấn xoang hang là 1/5 (20,0%) thấp hơn tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u không xâm lấn xoang hang 47/60 (78,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (χ 2 ) Trong số 5 người bệnh u xâm lấn xoang hang, 3 người bệnh là u tuyến yên và 2 người bệnh u màng não hố yên

Bảng 3.39 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với mức độ xâm lấn vào não thất III (ne)

U không xâm lấn não thất 48 78,7 13 21,3 61 100

BÀN LUẬN

Bàn luận về Quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày

Bệnh viện Việt Đức đã được các chuyên gia nước ngoài chuyển giao kỹ thuật vi phẫu thuật mở nắp sọ trên cung mày từ năm 2006 Sau đó Đồng Văn

Hệ đã báo cáo nhiều nghiên cứu ban đầu (năm 2006-2010) sử dụng kỹ thuật này Ứng dụng kỹ thuật này hiện đã đang được Bệnh viện chấp thuận, triển khai và đào tạo tại Bệnh viện Việt Đức Đã có một số các nghiên cứu nhỏ lẻ với số lượng ít người bệnh được báo cáo rải rác Nhận thấy kỹ thuật trên ngày càng được áp dụng thành thạo, mang nhiều lợi ích cho người bệnh, có thể phát triển rộng rãi hơn cho các cơ sở khác nên nhóm nghiên cứu muốn phát triển chuẩn hóa và hệ thống hơn Bản dự thảo quy trình đã được chỉnh sửa và phát triển dựa trên kinh nghiệm áp dụng nhiều năm tại khoa phòng nên nội dung không phải là hoàn toàn mới mà về cơ bản cũng đã và đang được triển khai Nhóm nghiên cứu tổng hợp các kiến thức, kinh nghiệm xây dựng theo mẫu rõ ràng và hợp lý hơn Bản dự thảo này cũng chính là bản hoàn thiện để áp dụng cho 65 người bệnh trong nhóm nghiên cứu Qua đó, từng bước khi áp dụng sẽ được bàn luận và đúc rút kinh nghiệm rõ ràng, chi tiết hơn Bản dự thảo “Quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày” đã được mô tả chi tiết tại Chương 3 Quy trình này bao gồm 6 bước Chúng tôi xin bàn luận kỹ về các bước trong quy trình phẫu thuật:

4.1.1 Bàn luận về chỉ định phẫu thuật:

Các loại u tầng trước đã được phẫu thuật bằng quy trình này bao gồm khối u màng não, u tuyến yên, u sọ hầu, nang Rathke, nang bì và nang nhện Trong tổng số 65 trường hợp u nền sọ, chủ yếu u màng não (33), nang Rathke

(14) u tuyến yên (8), u sọ hầu (8), u nang bì (1) và nang dưới nhện (1) Như vậy, các loại u đều có thể cắt bằng đường mổ này Thời gian mổ u màng não dài hơn so với các loại u khác Tỉ lệ cắt hết u 100% ở u nang Rathke, u nang nhện, u nang biểu bì, cắt hết u và gần hết u ở 100% u tuyến yên, 100% u sọ hầu và 90,9% u màng não Tỉ lệ cắt hết và cắt gần hết u ở nhóm u có đường kính  3cm là 80,4%, cao hơn có ý nghĩa thống kê với nhóm u có đường kính > 3cm

Tỉ lệ biến chứng nặng rất thấp và không có biến chứng tử vong Chính vì vậy, đường mổ mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày có thể áp dụng với hầu hết các loại u tầng trước nền sọ, nhất là khối u  3 cm Thời gian đầu áp dụng quy trình kỹ thuật, nghiên cứu chủ yếu áp dụng cho nhóm u có đường kính < 3cm Sau đó, khi có nhiều kinh nghiệm hơn, đã mổ cho cả những trường hợp u có đường kính > 3cm (cao nhất 6,2cm) Chúng tôi nhận thấy rằng kích thước u là một trong những yếu tố quyết định khả năng mổ đường này, bên cạnh tính chất mật độ u, vị trí u Khi hoàn thiện kỹ thuật, chỉ định mổ u dựa trên kích thước được mở rộng hơn

4.1.2 Bàn về chuẩn bị thiết bị dùng trong phẫu thuật:

Trang thiết bị dùng trong phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày chủ yếu gồm những trang thiết bị như phẫu thuật vi phẫu kinh điển Điểm khác biệt duy nhất là một số dụng cụ vi phẫu chuyên dùng cho phẫu thuật lỗ khoá Những dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật lỗ khoá bao gồm kéo, pince, dụng cụ lấy u với các loại mũi khác nhau như quay lên trên, xuống dưới, sang bên trái hay bên phải (hình 4.2 và hình 4.3) Dụng cụ chuyên dùng cho phẫu thuật lỗ khoá không bị cản trở ánh sáng tại trường mổ và dễ dàng thao tác Dụng cụ vi phẫu thông

Luận án tiến sĩ Y học thường có độ mở ở cán rộng nên khó thao tác do nắp sọ hẹp Chính vì vậy, dụng cụ chuyên dùng cho phẫu thuật lỗ khoá hạn chế nhược điểm này (hình 4.2 và hình 4.3) và giúp phẫu thuật viên thực hiện tốt hơn phẫu thuật

Chúng tôi mở nắp sọ lỗ khoá với máy khoan và mài tốc độ cao chuyên dụng cho 65 người bệnh Lỗ khoan xương chỉ một lỗ duy nhất ở vị trí chỗ nối ngã ba giữa xương trán, xương thái dương và xương cung mày cùng bên Một số trường hợp mở nắp sọ lệch trước hoặc sau một chút tùy vị trí khối u, sẽ ưu tiên lỗ mở xương tránh vùng trán thẩm mĩ Từ lỗ mở xương này lóc màng cứng theo diện tích ước lượng trước Nhiều bác sĩ khuyên dùng mũi khoan mài mở lỗ để tiết kiệm xương và lỗ nhỏ hơn Máy mài bờ trong nắp sọ chính xác và nhanh hơn Máy khoan chuyên dụng tạo lỗ nhỏ ở vùng cung mày, đường cắt nắp sọ nhỏ vùng trán có tính thẩm mỹ cao hơn Chúng ta rất khó mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày với khoan tay Hiện nay, máy khoan chuyên dụng tốc độ cao được sử dụng phổ biến, loại máy này tay cầm nhỏ có thể uốn lượn đường cắt chu vi nhỏ Đây là một trong những điều kiện để mở nắp sọ nhỏ, do đó cần có dụng cụ và được đào tạo trước khi quyết định lựa chọn đường mổ này

Dụng cụ dành riêng cho phẫu thuật lỗ khoá được thiết kế phù hợp cho nắp sọ nhỏ Dụng cụ vi phẫu thông thường khi đưa vào vùng mổ qua nắp sọ nhỏ sẽ rất khó (Hình 4.2, hình 4.3) trong khi dụng cụ chuyên dụng dành cho phẫu thuật lỗ khoá dễ dàng sử dụng hơn (Hình 4.2, hình 4.3) Chúng tôi sử dụng những dụng cụ chuyên dụng để phẫu thuật cho 65 người bệnh và ghi nhận những ưu điểm rất rõ của dụng cụ này như di chuyển dụng cụ dễ hơn, không bị che ánh sáng và không làm hẹp trường mổ Dụng cụ được thiết kế dành riêng cho phẫu thuật lỗ khoá được nhiều tác giả coi là một điều kiện quan trọng khi triển khai kỹ thuật này Những dụng cụ này về chức năng tương đương với dụng cụ vi phẫu cơ bản Về hình dáng và kích thước: chúng dài hơn, có độ cong phù hợp, không cản ánh sáng và đầu dụng cụ thường linh hoạt hơn Thời gian đầu chúng

Luận án tiến sĩ Y học tôi đã từng sử dụng dụng cụ vi phẫu trong phẫu thuật LKTCM nhưng ít nhiều gặp khó khăn đó là cản trở ánh sáng, khó mở và khó kiểm soát dụng cụ, dụng cụ ngắn… Do đó, sau này chúng tôi áp dụng cả hai loại dụng cụ vi phẫu và vi phẫu cho lỗ khóa để dùng cho người bệnh linh hoạt, cũng làm giảm chi phí để mua toàn bộ đồ vi phẫu riêng cho phẫu thuật lỗ khóa Với việc đào tạo, những bác sĩ đã sử dụng dụng cụ vi phẫu khi chuyển sang dùng bộ vi phẫu cho phẫu thuật LKTCM cũng dễ thích nghi hơn Nếu sử dụng ngay từ đầu các bác sĩ cần được đào tạo và thử nghiệm nhiều để quen tay và quen cách sử dụng

Hình 4.1 Dụng cụ vi phẫu thông thường, dài hơn (A) và chuyên dụng dành cho phẫu thuật lỗ khoá (B) 5

Hình 4.2 Dụng cụ vi phẫu thông thường (bên phải) khó đưa vào trường mổ, trong khi dụng cụ chuyên dụng dễ dàng thao tác hơn (bên trái) Hai ngành của kéo vi phẫu thông thường bị cản trở do nắp sọ nhỏ 5

Không cần thiết sử dụng hệ thống định vị thần kinh (neuronavigation) trong mổ một cách hệ thống Định vị thần kinh có giá trị trong nhiều trường hợp định hướng vị trí đường mở sọ và cắt u Tuy nhiên với đường mở LKTCM đã có định hướng cố định, khi tiếp cận u cũng có những cấu trúc giải phẫu như mỏm yên, dây thần kinh thị giác, động mạch cảnh Khi cắt u, các mốc đó luôn được lưu ý và cũng là ranh giới của u, nên được bảo vệ tối đa Mật độ, màu sắc cũng như vị trí khối u được nhận biết không quá khó nên hệ thống định vị navigation không có nhiều tác dụng trong đa số trường hợp

4.1.3 Bàn luận về chuẩn bị phẫu thuật tại phòng mổ, phẫu thuật viên:

Bác sĩ phụ mổ, dụng cụ viên, kỹ thuật viên và những trợ giúp khác cần được đào tạo về phẫu thuật ít xâm lấn, phẫu thuật lỗ khoá (giải phẫu, bệnh lý, đường mổ…) dụng cụ dành riêng cho phẫu thuật lỗ khoá Vị trí phẫu thuật viên, phụ mổ, dụng cụ viên và các thiết bị như kính vi phẫu, hệ thống định vị, nội soi hỗ trợ… được bố trí tuỳ diện tích phòng mổ và thói quen, bên tay thuận của phẫu thuật viên Chúng tôi sử dụng bàn mổ điện có khả năng nghiêng trái, phải, hạ thấp hay nâng cao đầu, chân để dễ dàng có được vị trí thuận lợi nhất cho phẫu thuật viên tiếp cận vùng tổn thương Xung quanh đầu của người bệnh cần rộng, thoáng để phẫu thuật viên có thể đứng nhiều hướng và tư thế khi phẫu thuật (Hình 4.1) 30,42,45

Hình 4.3 Phẫu thuật viên cần di chuyển xung quanh trường mổ dễ dàng để thuận lợi tiếp cận trường mổ nhiều hướng 5

Bàn luận về lập kế hoạch phẫu thuật:

Mục đích lập kế hoạch trước mổ là lựa chọn được đường mổ tốt nhất, chính xác nhất, an toàn nhất và hiệu quả nhất khi xử lý tổn thương, đồng thời cũng giảm thiểu tối đa những tai biến, biến chứng Lập kế hoạch trước khi thực hiện vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày càng cần được thực hiện chu đáo và tỉ mỉ Đường rạch da nhỏ, nắp sọ nhỏ, trường mổ nhỏ cần thiết phải được lập kế hoạch chi tiết hơn vì chúng ta sẽ khó thay đổi trong khi mổ2,5,43,47,48

Chúng tôi lập kế hoạch trước mổ 65 người bệnh bằng cách: đánh giá triệu chứng lâm sàng, mục tiêu phẫu thuật, vị trí kích thước khối u, cấu trúc giải phẫu xung quanh khối u, đặc biệt các cấu trúc giải phẫu trên đường tiếp cận khối u từ nắp sọ Các cấu trúc xung quanh liên quan tới đường mở, khi phẫu tích bao gồm xương sọ, màng não, khoang dưới nhện, tĩnh mạch, động mạch, dây thần kinh sọ, nhu mô não Khi lập kế hoạch trước mổ, chúng tôi dựa vào hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ Xác định vị trí xoang hơi trán, dây thần kinh trên ổ mắt, cơ thái dương (Hình 4.4), vị trí khối u, phác thảo vị trí nắp sọ và hướng tiếp cận khối u từ nắp sọ Khi mở nắp sọ sẽ cố gắng tránh mở vào xoang bướm, tránh tổn thương dây thần kinh trên ổ mắt 18,49,50 Khi mở da xong, bộc lộ màng

Bàn luận về kết quả vi phẫu thuật u tầng trước nền sọ bằng phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày

mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày

4.2.1 Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm người bệnh nghiên cứu

Trong thời gian từ 10/2016-12/2021, chúng tôi đã chọn được 65 người bệnh u tầng trước nền sọ đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu Trong số

65 người bệnh, u màng não gặp nhiều nhất (33 người bệnh), tiếp theo là u nang Rathke (14), u sọ hầu (8), u tuyến yên (8), u nang màng nhện (1) và u nang biểu bì (1) U vùng tầng trước nền sọ bao gồm nhiều loại u khác nhau Về mặt giải phẫu bệnh, u tầng trước nền sọ có thể xuất phát từ xương nền sọ, xoang, vùng hầu họng, màng não, dây thần kinh, tuyến yên hay nhu mô não (M E Ivan et al) Những loại u hay gặp như u màng não, u dây thần kinh (dây I, II, III, IV,

V, VI), chordoma, chondrosarcoma, neurofibromatosis, u tuyến yên, u sọ hầu,

Luận án tiến sĩ Y học u nang Rathke Tuỳ vị trí, kích thước, hướng xâm lấn của khối u hay thiết bị hỗ trợ, dụng cụ phẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, chúng ta sẽ quyết định phẫu thuật bằng phương pháp nào Một số loại u có thể tiếp cận bằng một hay nhiều loại đường mổ, phương pháp mổ khác nhau hoặc phối hợp nhiều đường mổ khác nhau Còn một nhóm bệnh phình mạch cũng được nhiều tác giả sử dụng đường mổ LKTCM, nhưng chúng tôi không đưa vào đề tài này vì sự khác biệt nhiều sẽ khó bàn luận chính xác Chúng tôi chỉ lựa chọn các nhóm bệnh lý u, nang để được thuần nhất hơn

49 người bệnh nữ được ghi nhận, chiếm 75,4% và số người bệnh nam 16 (24,6%) Số người bệnh nữ cao hơn 3 lần nhóm nam giới do chủ yếu là người bệnh u màng não (33/65 người bệnh) và u nang Rathke (14/65) U màng não thường gặp ở nữ và u nang Rathke cũng chủ yếu gặp ở nữ Tỉ lệ người bệnh nam nữ phụ thuộc vào tỉ lệ giới ở từng loại u

Tuổi thấp nhất là 5 và cao nhất là 76 Phần lớn người bệnh trên 30 tuổi, có

56 trường hợp trên tổng số 65, chiếm 86,2% Chỉ có 2 người bệnh dưới 15 tuổi Trên 30 là độ tuổi chủ yếu khi phát hiện các loại u màng não, u tuyến yên và nang Rathke U sọ hầu hay gặp ở trẻ em nhưng chúng tôi chỉ gặp 1 trường hợp, đó là cháu nhỏ 5 tuổi bị u sọ hầu Những trường hợp u sọ hầu khác chủ yếu trên

20 tuổi Nhóm người bệnh trong nghiên cứu được lựa chọn tại Bệnh viện Việt Đức, nơi điều trị chủ yếu người bệnh người lớn Người bệnh dưới 15 tuổi thứ hai là người bệnh 7 tuổi bị u nang màng nhện vùng hố yên U nang màng nhện hay gặp ở trẻ em Qua kinh nghiệm thực tế, đường mở LKTCM có thể áp dụng mọi lứa tuổi mà ít sự khác biệt Có chăng là khác biệt về kích thước rạch da và mở sọ

Luận án tiến sĩ Y học vì theo chu vi vòng đầu Với ngưới có tuổi, lưu ý màng cứng dính nhiều nên cần được tách màng cứng cẩn thận trước khi cắt xương

Trong số 65 người bệnh, 21 trường hợp có bệnh mạn tính phối hợp (chiếm 32,3%) Những bệnh mạn tính hay gặp là cao huyết áp và tiểu đường Đây cũng là những bệnh hay gặp ở người cao tuổi Một số trường hợp đường huyết cao do rối loạn chuyển hoá vì tổn thương vùng tuyến yên, dưới đồi Những bệnh mạn tính kèm theo làm tăng nguy cơ nặng, tiên lượng khó của người bệnh nói chung như nhiễm trùng, chậm liền xương

- Tiền sử điều trị khối u:

Có 9 trên tổng số 65 trường hợp (chiếm 13,8%) người bệnh đã được điều trị khối u tầng trước nền sọ (trong đó 2 xạ phẫu) Chúng tôi ghi nhận phần lớn trường hợp u tái phát sau điều trị lần đầu tiên Các người bệnh này có dấu hiệu lâm sàng nặng hơn, u phát triển lớn hơn nên chỉ định phẫu thuật bằng kỹ thuật mở nắp sọ lỗ khoá Phương pháp điều trị trước chủ yếu là phẫu thuật (7 trường hợp), và xạ phẫu (2 trường hợp) Có 3 trên 7 trường hợp phẫu thuật được thực hiện bằng đường mổ nội soi cắt u tuyến yên Trong đó, 1 người bệnh u tuyến yên đã mổ nội soi qua xoang bướm 3 lần; 3 người bệnh là u sọ hầu được mổ bằng đường mở nắp sọ rộng kinh điển (thái dương-trán-nền) 1/7 là u màng não cũng được mổ bằng đường mổ trán-thái dương-nền Hai trường hợp được xạ phẫu là 1 u tuyến yên và 1 trường hợp u màng não Có 03 trường hợp đã được mở nắp sọ rộng hơn, chúng tôi sử dụng đường mở nhỏ hơn nhưng thấy rằng tiếp cận vẫn thuận lợi, có khó là do u xơ dai vì có tiền sử mổ cũ Điều đó chứng tỏ giá trị đường mổ nhỏ vẫn tương đương với đường mổ lớn

Lý do tới khám bệnh nhiều nhất là đau đầu (56,9%), nhìn mờ (32,3%) và nhiều triệu chứng (10,8%) Một số ít mất ngửi, chảy máu mũi, đái nhạt, bất

Luận án tiến sĩ Y học lực… Đây cũng chính là những triệu chứng hay gặp nhất của u vùng tầng trước nền sọ

Khi nhập viện, tất cả người bệnh đều có biểu hiện lâm sàng do khối u chèn ép như đau đầu (96,9%), nhìn mờ (67,7%), bán manh bên trái (43,1%), bán manh mắt phải (41,5%), đái nhạt (24,6%) và nôn, buồn nôn (23,1%) Trong số

44 người bệnh nhìn mờ, có 5 người bệnh thị lực rất kém: mù hoặc đếm ngón tay, bóng bàn tay Tổn thương khối u thường chèn ép vào màng não, hoặc gây tăng áp lực trong sọ nên đau đầu, nôn, buồn nôn Dấu hiệu nhìn mở, bán manh do khối u chèn ép trực tiếp vào giao thoa thị giác, chèn ép vào dây thần kinh số

II Một số trường hợp bị rối loạn vô sinh, vô kinh, bất lực, hội chứng suy tuyến yên… Đây cũng chính là lý do chỉ định phẫu thuật Một số triệu chứng lâm sàng ít gặp như các thương tổn vùng trán làm người bệnh có rối loạn tâm thần, thờ ơ, lãnh cảm

- Hình ảnh khối u trên chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ:

Kích thước khối u dựa trên đường kính trung bình 2,58cm, u nhỏ nhất 1,23cm và u lớn nhất 6,2cm Khối u nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm chiếm 78,5% và u lớn hơn 3cm chiếm 21,5% Bờ khối u rõ chiếm 98,5%, mật độ đặc chiếm 67,7% Hầu hết người bệnh chỉ có 1 khối u, 3 trường hợp ghi nhận hai khối u là u màng não nhiều vị trí Trên cắt lớp vi tính, phần lớn khối u đặc (69,2%), nang ít hơn (30,8%), u ngấm thuốc nhiều (56,9%) và ngấm thuốc ít (43,1%) Vôi hoá trong u ghi nhận ở 9,2%

Trên cộng hưởng từ, phần lớn u xâm lấn sang hai bên (90,8%), xâm lấn trên yên (47,7%) U đồng tín hiệu 64,6%, giảm tín hiệu 30,8%, ngấm thuốc đối quang từ ít 46,2% và ngấm thuốc nhiều 53,8% Đuôi màng cứng ghi nhận ở 31/33 trường hợp u màng não

Rối loạn nội tiết ghi nhận ở 41,5% người bệnh, nếu tính riêng nhóm u vùng hố yên, rối loạn nội tiết ghi nhận ở 58,7%

4.2.2 Bàn luận về mức độ cắt u

Kết quả giải phẫu bệnh ghi nhận số người bệnh u màng não là 33 (chiếm 50,8%), u nang Rathke 14 (chiếm 21,5%), u tuyến yên 8 (chiếm 12,3%), u sọ hầu 8 (chiếm 12,3%), nang dưới nhện 1 và nang bì 1 (chiếm 1,5%) Như vậy, tỉ lệ người bệnh u màng não chiếm 50,8% Đây là u tầng trước nền sọ bao gồm các loại u mỏm yên trước, u rãnh hành khứu, u mảnh phẳng xương bướm, u màng não hố yên U tuyến yên chỉ định mổ đường lỗ khoá trên cung mày do u phát triển lên trên yên, sang bên, nên khó cắt bằng đường mổ nội soi qua xoang bướm 68,69 Khi có chỉ định mổ mở nắp sọ đối với u tuyến yên và u sọ hầu, chúng tôi cân nhắc mở nắp sọ kinh điển hoặc mổ ít xâm lấn với đường mổ lỗ khoá trên cung mày U tuyến yên thường được khuyến cáo mổ bằng đường nội soi qua mũi xoang bướm, chỉ định mở nắp sọ ít gặp hơn 68,70 Đối với u sọ hầu, phẫu thuật mở nắp sọ hoặc nội soi phụ thuộc nhiều yếu tố Mở nắp sọ bằng đường mổ kinh điển hay đường mở lỗ khoá trên cung mày cũng tuỳ từng tác giả và phụ thuộc nhiều yếu tố 14–17 Đối với u tuyến yên và u sọ hầu nhỏ hơn 3cm, hoặc u dạng nang, u ngấm thuốc ít chúng tôi chỉ định mở lỗ khoá trên cung mày nếu người bệnh đồng ý U nang Rathke thường là u nhỏ, phần lớn điều trị nội khoa và theo dõi26,27,29,37 Chúng tôi chỉ định mổ khi người bệnh bị rối loạn thị giác, đau đầu, rối loạn nội tiết Phẫu thuật nội soi hoặc mở nắp sọ được sử dụng tuỳ vị trí của khối u Nếu khối u chèn ép tuyến yên xuống dưới, chúng tôi sử dụng đường mổ mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày Nếu khối u chèn ép tuyến yên sang bên, ra trước hay ra sau, phần u sát sàn hố yên, chúng tôi sẽ phẫu thuật bằng đường nội soi qua mũi-xoang bướm

Trong số 65 người bệnh u tầng trước nền sọ, tỉ lệ cắt hết u và cắt gần hết u ghi nhận lần lượt ở 73,8% và 21,5% Tổng số người bệnh cắt hết u và cắt gần hết u chiếm 95,3% Tỉ lệ cắt hết khối u là 100% ở nhóm nang Rathke, u nang

Định dạng
Số trang	198
Dung lượng	5,16 MB