Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày .
TỔNG QUAN
Lịch sử nghiên cứu đường mổ nắp sọ trêncungmày
1.1.1 Lịch sử nghiên cứu trên thếgiới
Hơn 100 năm trước, khi phẫu thuật khối u tuyến yên, W Dandy đã phải mở nắp sọ rất rộng bán cầu não trái để tiếp cận khối u (Hình 1.1) Nắp sọ cần mở rộng trong thời kỳ này vì trước mổ không chẩn đoán chính xác kích thước khối u, chưa có kính vi phẫu (sử dụng ánh sáng đèn đầu), chưa có dụng cụ vi phẫu.
Hình1.1.HìnhvẽmôtảnắpsọrộngbáncầunãotráikhiWDandythựchiện để cắt bỏ khối utuyến yên 1
Cùng với sự phát minh các phương pháp chẩn đoán mới chính xác hơn,dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật thần kinh, dụng cụ vi phẫu, kính hiển vi,dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật ít xâm lấn, các bác sĩ đã giảm kích thước của đường mổ cũng như nắp sọ khi phẫu thuật cắt khối u nền sọ (Hình 1.2) 5
- 1971, Donald Wilson là người đầu tiên sử dụng danh từ phẫu thuật lỗ khóa (keyhole surgery) để mô tả kỹ thuật mở nắp sọ nhỏ trong phẫu thuật sọ não Ông mô tả kết quả thực hiện phẫu thuật lỗ khóa trong kẹp 140 túi phình động mạchnão 5
- 1978,BrockvàDietzthựchiệnphẫuthuậtkẹptúiphìnhđộngmạchcảnh trong bằng đường mổ mở nắp sọ lỗ khoá tránnền 5
- 1981,Perneczkythôngbáophẫuthuậtlỗkhóatrêncungmàythànhcông tại Hội nghị Phẫu thuật Thần kinh thế giới tại Munich,Đức 5
- 1982, John A Jane đề xuất đường mổ lỗ khóa trên cung mày trong phẫu thuật cắt u hậu nhãn cầu và u nền sọ tầngtrước 5
- 1990, Shilliato, Maira và Anilesửdụng phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày cắt u tuyến yên ở trẻem 1
- 1996,Pospiechvàcộngsựthựchiệnphẫuthuậtmởnắpsọnhỏcắtunão ở người già nhằm giảm tỉ lệ biến chứng và giảm lượng máu mất Ông khuyến cáo nên sử dụng phẫu thuật ít xâm lấn đối với ngườigià 1
- 1998,LindertvàPerneczkythôngbáo139trường hợpphìnhđộngmạchnãođượcphẫuthuậtbằngđườngmổlỗkhóatrêncungmày(supraorbi talkeyhole surgery) 5–7
- Sanchez-Vazquez M A thông báo phẫu thuật tổn thương nền sọ với đường mổ lỗ khóa trên cungmày 1
- 2003, Reisch và Perneczky báo cáo kinh nghiệm 10 năm thực hiệnphẫu thuật lỗ khóa xử lý các thương tổn như phình động mạch, u nền sọ bằng phẫu thuật lỗ khóa 6
- 2008, Perneczky và Reischsửdụng nội soi hỗ trợ trong phẫu thuật lỗ khóa cắt các tổn thương nền sọ và kẹp túi phình động mạch não 1,5,7
- 2012, Yeremeyeva và cộng sự nghiên cứu giải phẫu thực dụng trong phẫuthuậtlỗkhóatrêncungmày.Tácgiảsửdụngnộisoivàkínhviphẫutrong mô tả các liên quan giải phẫu và đưa ra khuyến cáo: nội soi hỗ trợ giúp ích trongthămdòvàphẫutíchcácthươngtổnnềnsọtrongphẫuthuậtlỗkhóatrên cungmày 8,18
- 2021, Robinow Z M và cộng sự phân tích 2629 bài báo trên thế giới về phẫuthuậtlỗkhoátrêncungmày(8241ngườibệnh)ghinhận:tỉlệbiếnchứng
26,725,7% và tỉ lệ tử vong liên quan tới đường mổ1,32,8% 9
Những nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra một số cách thực hiện vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày cắt u nền sọ, hoặc xử lý một số tổn thương như dị dạng mạch não, bệnh lý vùng nền sọ hay u não Những phẫu thuật này được thựchiệntrongđiềukiệntạicácnướcpháttriển,trangthiếtbịđầyđủ,đồngbộ và chúng ta không có đủ điều kiện để áp dụng như vậy tại ViệtNam.
1.1.2 Lịch sử nghiên cứu tại Việt Nam
Phẫu thuật lỗ khóa phải có sự ứng dụng kính vi phẫu và dụng cụ vi phẫu trongphẫuthuật.Kínhviphẫulầnđầutiênđượcsửdụngtrongphẫuthuậtthần kinhtạiViệtNamvàođầunhữngnăm1980vớikínhviphẫuthếhệcũcónhiều hạnchế.Đầuthếkỷ21,kínhviphẫuđượcsửdụngthườngquytrongphẫuthuật thầnkinh.
- 2005,CTeo(phẫuthuậtviênngườiÚc)vàĐồngVănHệthựchiệnphẫu thuật lỗ khóa trên cung mày cắt khối u sọ hầu ở người bệnh nam 18 tuổi tại Bệnh viện ViệtĐức 10
- 2006,ĐồngVănHệthôngbáo8trườnghợpphẫuthuậtvớiđườngmổlỗ khóa trên cung mày để cắt u não và kẹp túi phình động mạch thôngtrước 10
- 2008, Đồng VănHệvà cộngsựcôngbốphẫuthuậtcắt u màngnão vùnghố yênbằng phẫu thuậtlỗkhóatạiHộinghịPhẫuthuật Thần kinhtoànquốc 10
- 2010, Đồng Văn Hệ và cộng sự thông báo 17 người bệnh u tầng trước nền sọ được phẫu thuật bằng đường mổ lỗ khóa trên cungmày 10
- 2010, Nguyễn Hữu Minh công bố phẫu thuật lỗ khóa thành công ở 1 trường hợp u nền sọ tại Bệnh viện115.
- 2012, A Hunt (phẫu thuật viên người Úc) và cộng sự phẫu thuật kẹp túi phình 11 động mạch não giữa bằng phẫu thuật lỗ khóa tại Bệnh viện ViệtĐức.
- 2012,TrầnĐứcTháivàcộngsựthôngbáophẫuthuậtlỗkhóacắtutầng trước nền sọ tại Bệnh viện Trung ươngHuế.
- 2013, Nguyễn Thế Hào thông báo phẫu thuật thành công phình động mạch não bằng phẫu thuật lỗ khóa tại Bệnh viện ViệtĐức.
- 2022, Trần Trung Kiên thông báo phẫu thuật kẹp phình động mạch não bằng đường mổ mở nắp sọ lỗ khoá 4
MộtsốnghiêncứutạiViệtNamchorằng:phẫuthuậtbằngđườngmổmở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày có thể xử lý một số tổn thương khối u, dị dạng mạch não với kết quả khả quan Hầu hết các nghiên cứu nêu trên đánh giá kết quả thực hiện vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày ở nhóm nhỏ người bệnh Những nghiên cứu đã công bố tại Việt Nam chỉ mô tả kết quả điều trị vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày đối với một số loại u Các tác giả chưa quan tâm tớiquytrìnhphẫuthuật,chưađềcậpnhiềutớiquytrìnhthựchiệnphẫuthuật này, chưa xây dựng quy trình, không đề cập tới khả năng áp dụng, khó khăn,thuật lợi, thiết bị và dụng cụ, điều kiện áp dụng, và chưa thấy công bố về quy trình phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá để cắt khối u nền sọ.
Giải phẫu tầng trướcnềnsọ
Cảmặttrongvàmặtngoàixươngnềnsọđượcchiathành3tầngriêngbiệt: tầng trước, tầng giữa và tầng sau nền sọ Mỗi tầng sọ đều có vùng trung tâm ở giữa và hai vùng ngoại vi ở hai bên Mặt trong xương nền sọ: Bờ trên xương bướm và bờ sau hố yên là ranh giới giữa tầng trước và tầng giữa nền sọ Bờ trên xương đá và mỏm yên sau là ranh giới giữa tầng sau và tầng giữa nềnsọ.
1.2.1 Mặt ngoài nền sọ tầngtrước
Mặt ngoài nền sọ tầng trước cũng được chia thành phần trung tâm ở giữa và phần ngoại vi ở hai bên.
Hình 1.3 Mặt trước xương sọ
Lỗ thoát của dây thần kinh trên ổ mắt (Supraorb Notch), rãnh trên ổ mắt (SupOrbFiss),xươngmũi(NasalBone),rãnhdướiổmắt(InfOrbFiss),xương chínhmũi(Vomer),xươngcánhbướmnhỏ(LessWing),xươngcánhbướmlớn (Gr Wing),mảnh thẳng xương sàng (Eth Perp Plate), cuốn mũi dưới (Inf Concha) 12
Hình 1.4 Xương sọ mặt bên cho thấy cấu trúc xương như xương trán (Frontal), xương sàng (Ethmoid), xương thái dương (Temporal), xương bướm (Sphenoid), cung gò má (Zygomatic), xương hàm (Maxilla), vùng ranh giới giữa xương trán, thái dương và đỉnh (Pterion), vùng lỗ khoá (Keyhole) 12
1.2.2 Mặt trong nền sọ tầngtrước
Tầngtrướcnềnsọđượchìnhthànhbởixươngsàng,xươngbướmvàxương trán.Mặttrongnềnsọtầngtrướcđượcchiathànhphầntrungtâmvàphầnngoại vi.Phầntrungtâmnằmởgiữa,chephủphíatrêncủakhoangmũitrênvàxoang bướm Phần trung tâm bao gồm mào gà, mảnh sàng (ở phía trước) và phần phẳng xương bướm (ở phía sau) Phần bên bao gồm phần bên trái và phần bên phải.Haiphầnbêntươngtựnhau.Phầnbênphủtrênhốmắt,ốngthịgiác.Phần bên được tạo nên bởi xương trán và cánh nhỏ xương bướm Hai phần bên nghiêng vào trong về phía phần trung tâm Nhiều lỗ nhỏ ở phần trung tâm là nơiđiquacủatĩnhmạchliênlạcvàdâythầnkinhkhứugiác.Lỗthịgiácvàống thị giác ở phần bên là nơi đi ra của dây thần kinh thị giác và động mạch mắt Phủ lên trên tầng trước nền sọ là cấu trúc não của thùy trán, dây thần kinh số I(dâykhứugiác),dâythầnkinhsốII(dâythịgiác)độngmạchnãotrước(ởgiữa) và động mạch não giữa (ở haibên).
Hình1.5.Hìnhảnhmặttrongtầngtrướcnềnsọvớicáccấutrúcxoanghơi trán(Front Sinus),xương trán(Front Bone),mảnh sàng(Crib Plate),dây thần kinh khứu giác(Olf.BulbvàOlf.Tr),xương sàng(Eth.Bone),xươngbướm (Sphen.Bone),cánh nhỏ xươngbướm (Less.Wing),độngmạchnãotrước (A.C.A)vàđộng mạchnãogiữa (M.C.A) 12
Hình 1.6 Hình ảnh mặt trong tầng trước nền sọ sau khi lấy bỏ trần hố mắt Đỉnh hố mắt (Orb.Apex), mảnh ngang xương sàng (Planum), dây thần kinh thị giác (Optic Sheath và Optic Strut), động mạch cảnh trong đoạn yên (Clin.Seg), cuống tuyến yên (Pit.Stalk), mảnh tận cùng
Hình 1.7 Hình ảnh vi giải phẫu vùng hố yên: Khi vén dây thần kinh thị giác lên, chúng ta thấy rõ tuyến yên, cuống tuyến yên, động mạch cảnh trong và xoang tĩnh mạch hang hai bên, động mạch tuyến yên và động mạch cấp máu cho dây thần kinh thị giác xuất phát từ động mạch cảnh trong Cuống tuyến yên (Pit Stalk) Dây thần kinh số III (CN III), Động mạch trên yên (Sup.Hy.A), Xoang tĩnh mạch hang (Cav.Sinus), Động mạch mắt (Ophth A).
Hình 1.8 Giải phẫu vùng phía sau tầng trước nền sọ và tầng giữa: vùng xoang tĩnh mạch trước liên xoang hang (Ant.Intercav.Sinus), mỏm yên sau (Post.Clin), dây thần kinh III (CN III), dây thần kinh V1, V2, V3, dây thần kinh IV (CN IV), dây thần kinh VI (CN VI) 12 ,
Hình 1.9 Hình giải phẫu cắt đứng dọc qua hố yên cho thấy tầng trước nền sọ với các cấu trúc từ trước ra sau: xoang hơi trán (Front.Sinus), mảnh thủng xương sàng (Crib.Plate), động mạch sàng trước và động mạch sàng sau (Ant & Post.Eth.A) 12 Ra sau hơn chúng ta thấy rõ dây thần kinh thị giác, hố yên, cuống tuyến yên, não thất III, giao thoa thị giác Phía trên nền sọ là thuỳ trán, nhánh của động mạch não trước.
Hình 1.10 Hình ảnh giải phẫu trên thiết đồ cắt đứng ngang: dây thần kinh thị giác hai bên (CN II), giao thoa thị giác (Chiasm), cuống tuyến yên (Pit.Stalk), động mạch trên yên (Sup.Hyp.A), động mạch cảnh trong đoạn xoang hang (Cav.Seg), và đoạn xương đá (Pet.Seg) 12
1.2.3 Mạch máu vùng tầng trước nềnsọ
Tầngtrướcnềnsọđượccấpmáubởiđộngmạchcảnhtrongvàđộngmạch cảnhngoài.Độngmạchcảnhngoàicấpmáuchoxươngnềnsọ,phầnmềmxung quanh xương sọ Động mạch cảnh trong cấp máu cho phần não trongsọ.
- Động mạch cảnh trong: Động mạch cảnh trong chia thành 4 đoạn (Theo Rhoton) Đoạn 1 là đoạn ngoàisọ,bắtđầutừkhiĐMcảnhgốcchiathànhĐMcảnhngoàivàcảnhtrong, tới khi ĐM cảnh trong chui vào trong xương đá Đoạn 2 là đoạn trong xương đá,đoạn3làđoạnxoanghang.Đoạn4làđoạntrênmỏmyêntrước,bắtđầukhi ĐM chui vào khoang dưới nhện trong sọ, vừa thoát ra khỏi xoang tĩnh mạch hang và kết thúc khi chia thành hai nhánh tận (động mạch não trước và động mạchnãogiữa).Độngmạchcảnhtrongcó3nhánhbên,lớnnhấtlàđộngmạch mắt, động mạch thông sau và động mạch mạch mạctrước. Động mạch não trước là một trong hai nhánh tận của động mạch cảnh trong Tại khe liên bán cầu, động mạch não trước đi lên phía trên, sau khi nối vớiđộngmạchnãotrướcbênđốidiệnbằngđộngmạchthôngtrước.Độngmạch não trước chia thành 5 đoạn: A1-là đoạn đầu tiên còn gọi là đoạn ngang, hay đoạntrướcđộngmạchthôngtrước.ĐộngmạchA1bắtđầutừchỗchiađôicủa độngmạchcảnhtrong(nơiphânchiaA1vàM1)tớinơibắtđầucủađộngmạch thông trước. A2-là động mạch sau động mạch thông trước, nó bắt đầu từ động mạch thông trước tới gối trước của thể trai A3-là động mạch gối thể trai, bắt đầu từ gối thể trai vòng quanh gối thể trai lên trên A4-là động mạch trên thể trai và A5-là động mạch sau thểtrai.
- Độngmạchthôngtrướcnằmởvịtríliênquantớinhiềuđộngmạchquan trọng.Phẫu tích phình động mạch thông trước phải phẫu tích 12 động mạch bao gồm: hai động mạch A1 (A1 bên trái và A1 bên phải), hai động mạch A2 (A2 trái và A2 phải), động mạch thông trước, hai động mạch quặt ngượcHeubner(HeubnertráivàHeubnerphải),haiđộngmạchmắt-trán(orbitofrontal arteries trái, phải), hai động mạch cực trán (frontopolar arteries trái, phải), và các nhánh thủng của động mạch thông trước.
- Động mạch A1 bắt đầu từ động mạch cảnh trong (bên phẫu thuật, xác định được động mạch cảnh trong ICA), đi vào giữa, chạy ngang song song với nềnsọ,ngaytrêndâyIIvàtrêngiaothoathịgiác.ĐộngmạchA1cótrungbình 8nhánhbênlàcácnhánhvânđậu(lenticulostriatearteries)xuấtpháttừbờtrên A1 và đi vào trong cấp máu cho khoang thủng trước, vùng trán dưới, dướiđồi, mảnh trắng trước, vách trong suốt, vùng xung quanh hành khứu Khi nghiên cứu giải phẫu ở người bình thường: A1 hai bên thường cân xứng nhau ở 90% trường hợp, và 10% hai động mạch A1 không cân xứng nhau do động mạch mộtbênbịteo,hoặcthiểusản.Nhưngkhinghiêncứutrênngườibệnhbịphình động mạch não, người ta ghi nhận 80% mất cân xứng A1 hai bên Bên A1 lớn hơn (trong trường hợp không cân xứng nhau) thường là bên có phình động mạch não Xác định động mạch A1 bên lớn hơn dựa vào hình ảnh chụp mạch não (DSA-Digital Subtraction Angiography), chụp cắt lớp vi tính mạch, chụp cộnghưởngtừmạch.HaiđộngmạchA1cùngbênhiếmgặp,khoảng2%trường hợp.
- Độngmạchthôngsauxuấtpháttừthànhsauđộngmạchcảnhtrong,chạy rasau,vàotrongvàsongsongvớibờtrêndâythầnkinhIIIvàtiếpnốivớiđộng mạch não sau tại vị trí là ranh giới giữa P1 và P2 Hay nói cách khác: vị trí kết thúccủađộngmạchthôngsaulàranhgiớichiađộngmạchnãosauthànhđoạn P1 vàP2.
- Nhánhbên:độngmạchthôngsaucókhoảng8nhánhbêntrướcxuấtphát từmặttrêncủanó.Nhữngnhánhbêntrướcnàynuôidưỡngvùngdướiđồi,đồi thị trước, bao trong, sàn não thất III, khoang thủng sau, giao thoa thị giác, dải thị giác và cuống tuyếnyên.
- Động mạch đám rối mạch mạc trước là nhánh bên rất quan trọng trong phìnhđộngmạchthôngsau.Độngmạchmạchmạctrướccóthểxuấtpháttừ thành bên của động mạch thông sau, động mạch cảnh trong, ngã 3 động mạch cảnh trong hoặc từ động mạch não giữa (M1) Động mạch đám rối mạch mạc trước thường là 1 động mạch duy nhất, đôi khi là 2 động mạch xuất phát từ 2 vịtríkhácnhau.Độngmạchmạchmạctrướcxuấtpháttừsauđộngmạchcảnh trong, và kết thúc ở trong não thất bên, cấp máu cho đám rối mạch mạc Trên đường đi, còn cấp máu cho dải thị giác, đồi thị bên, bao trong, gối sau Động mạch mạch mạc trước cũng cấp máu cho thái dương giữa, thùy chẩm Tổn thương động mạch mạch mạc trước có thể gây liệt nửa người, tê bì nửa người, nhìn đôi.
1.2.4 Giải phẫu dây thần kinh vùng tầng trước nềnsọ
- Dây thần kinh số I (dây khứugiác)
Dây thần kinh số I hay dây thần kinh khứu giác dẫn truyền cảm giác về mùi Các tế bào nguyên ủy của thần kinh khứu giác nằm trong niêm mạc khứu giáccủaổmũi.Vùngkhứugiácbaogồmniêmmạcphủmặttrênxoănmũitrên, trần ổ mũi và phần vách mũi đối diện với xoăn mũi trên Các tế bào cảm thụ khứu giác là những neuron hai cực với các đầu tận sợi nhánh (ngoại vi) nằm ở bề mặt của niêm mạc khứu. Các sợi trục tập hợp thành các bó, đan thành một mạng lưới trong niêm mạc khứu, cuối cùng tạo nên khoảng 20 nhánh đi qua các lỗ của mảnh sàng như các thần kinh khứu giác và tận cùng ở hành khứu.
DâythầnkinhsốInằmởtầngtrướcnềnsọ,haibênmàogà.Khivénthùytrán, chúng ta có thể thấy dây thần kinh I nằm ở mặt dưới thùytrán.
- Dây thần kinh số II (dây thịgiác)
Một số u tầng trướcnềnsọ
Utuyếnyênchiếm10-15%trongcácloạiuhệthốngthầnkinhtrungương U tuyến yên có nhiều loại, mỗi loại tiết ra một hay nhiều loại nội tiết tố khác nhau Biểu hiện lâm sàng của các loại u cũng khácnhau.
1.3.1.1 Đặc điểm lâm sàng u tuyếnyên
U tuyến yên không tăng tiết:Trong các thông báo lâm sàng phẫu thuật u tuyến yên, loại u tuyến yên không tăng tiết chiếm 40-50% U tuyến yên không tăng tiết gặp nhiều ở tuổi trên 30, tỉ lệ nam/nữ không khác nhau Triệu chứng lâmsàngthườnggặpdohộichứngtăngáplựctrongsọ,hộichứngrốiloạnnhìn và hội chứng suy tuyến yên do khối u chèn ép cấu trúc não, chèn ép dây thần kinh thị giác và chèn ép tuyến yên lành Dấu hiệu đau đầu là dấu hiệu thường gặp, do khối u chèn ép vào màng não, kích thích màng não Rối loạn nhìn thườnggặpnhấtlànhìnmờ,bánmanh.Khikhốiupháttriểnsangbên,xâmlấn vào xoang tĩnh mạch hang sẽ gây nhìn đôi, lác mắt Dấu hiệu suy tuyếnyên:đây là dấu hiệu khá thường gặp do người bệnh thường tới muộn, khối u chèn ép và gây giảm tiết các nội tiết tố (dấu hiệu suy tuyến yên ít gặp ở người bệnh u tuyến yên tăng tiết).
U tuyến yêntăngtiếtprolactine:đây làloạiuthường gặpnhấttrongsố u biểumô tuyếncủatuyến yên (40-50%), trongđócó10%là uhỗnhợptăng tiết2 hócmôn.Ởnữ,triệu chứnglâmsànggồmcó:mấtkinh, kinhthưa,vôsinhvà vútiết sữa.Ở nam, u gây ra cáctriệu chứngnhư suygiảmtìnhdục,rối loạn cương dương,vôsinh,vú to, có thể vútiết sữa.Hộichứng tăng áplựctrongsọ baogồm: người bệnhcóbiểu hiệnđau đầu, buồn nôn, nôn, nhìn mờ, nhìn đôi.
UtuyếnyêntăngtiếtGH:UtuyếnyêntăngtiếtGHcóbiểuhiệnlâmsàng khá điển hình với sự thay đổi về mặt, tay, chân, da cũng như nhiều biểu hiện bệnhlýkháckèmtheo.UtuyếnyêntăngtiếtGHgiốngnhưcácloạiutuyến yên khác, người bệnh biểu hiện hội chứng rối loạn tuyến yên, hội chứng tăng áp lực trong sọ, chèn ép giao thoa thị giác, rối loạn ở các cơ quan khác.
Rối loạn nội tiết do khối u tăng tiết GH, tăng tiết IGF-1 Những rối loạn này xuất hiện ở nhiều cơ quan trong cơ thể Biến dạng mặt là một trong những dấu hiệu dễ nhận biết nhất của u tuyến yên tăng tiết GH Mặt biến dạng điển hình của người bệnh u tuyến yên tăng tiết GH, mặt người bệnh to hơn bình thường với dấu hiệu cằm nhô ra, cung mày phì đại nhô ra phía trước, môi dày và thô, lưỡi thường to dày Thanh âm thường cũng to và dày gây cho người bệnh thở ngáy, ngừng thờ trong khi ngủ, khó ngủ Da người bệnh có biểu hiện khá đặc biệt do lắng đọng glucosamine, tăng tạo collagen vào lưới ngoại bào gâytìnhtrạngdadàylên.Tăng tiết mồhôitrêndado tuyến mồhôitohơn,tiết nhiềuhơn.Phầnlớnngườibệnhcóbiểuhiệnrốiloạnpháttriển,thoáihóakhớp.
1.3.1.2 Chẩn đoán hình ảnh u tuyếnyên
Cắt lớp vi tính cho phép đánh giá tốt hơn hình ảnh giải phẫu hố yên, sàn hố yên, và các vách ngăn xoang bướm Dựa vào các lớp cắt có thể xác định đượchìnhdáng,kíchthướcxoangbướm.Nócũnggiúpíchrấtnhiềutrongviệc đánh giá và chọn đườngmổ.
U tuyến yên nhỏ ( 2,5 - 3cm n % n % n % Đường rạch da 5 7,7 54 83,1 6 9,2 Đường kính nắp sọ 8 12,3 51 78,5 6 9,2 Đường rạch da dưới 2cm ghi nhận ở 5 trường hợp; đường rạch da từ 2-2,5cm ở 54 trường hợp và đường rạch da >2,5 - 3cm là 6 trường hợp Nắp sọ đường kính 2,5cm ghi nhận tương ứng ở 8, 51 và 6 trường hợp.
Bảng 3.11 Thời gian mở nắp sọ và thời gian mổ trung bình (ne)
Thời gian mổ dài nhất là người bệnh u màng não (300 phút) và ngắn nhất là mổ u nang nhện (60 phút) Thời gian mổ khác nhau nhiều giữa các loại u nhưng thời gian mở nắp sọ khá giống nhau, trung bình 315 phút.
Bảng 3.12 Khó khăn khi mở nắp sọ (n)
Khó khăn Khó cắt nắp sọ
Mở vào xoang hơi trán
Tổn thương thần kinh trên ổ mắt
Tổng 12/65 (18,5%) trường hợp khó mở nắp sọ.
Bảng 3.13 Kỹ thuật mở rộng thêm trường mổ (ne)
Mở rộng nắp sọ Mài bờ trong xương sọ
Mài gờ trần hố mắt
Màibờtrongnắpsọlàmrộngthêmphẫutrườngđượcthựchiệnởhầuhết ngườibệnh(92,3%).Mộtsốtrườnghợpgờxươngtrầnhốmắtlớn,cảntrởphẫu thường cũng được mài bằng khoan chuyên dụng với mũi mài kim cương(23,1%).Mộttrườnghợpnắpsọquánhỏ(đườngkính1,8cm)đượcmởrộng
KhóDễ thêm (rộng 2,8cm), mảnh xương sọ đó được tạo hình khi đóng vết mổ Một số trường hợp được mài bờ trong xương, và mài gờ trần hố mắt.
Biểu đồ 3.6 Khả năng thăm dò vùng tầng trước nền sọ (n = 65)
Chúng tôi ghi nhận 10/65 (15,4%) trường hợp khó thăm dò và 55/65 (84,6%) thăm dò dễ Thăm dò khó khi cần sử dụng van vén vào thuỳ trán khi bắt đầu thăm dò, hút nước não tuỷ Sau khi mở màng cứng, hút nước não tuỷ và thăm dò các cấu trúc vùng tầng trước nền sọ như dây thần kinh I, dây thần kinh II, động mạch cảnh trong và xung quanh khối u Những trường hợp khó thăm dò chủ yếu do não phù, hút nước não tuỷ khó.
Bảng 3.14 Hút nước não tuỷ bể đáy nền sọ (ne)
Hút nước não tủy bể giữa hai dây thị
Hút nước não tủy bể cảnh thị
Hút nước não tủy bể ngoài ĐM cảnh
Hút nước não tủy bắt đầu từ bể nền sọ Tuỳ từng vị trí u, kích thước u,mứcđộphùnãođểtiếpcậnbểnướcnãotuỷnềnsọ.55/65trườnghợp(84,6%) hút nước não thủy bắt đầu tại bể nước não tủy nềnsọ.
Bảng 3.15 Xử lý khi khó thăm dò vùng tầng trước nền sọ (n) Biện pháp xử lý Chọc não thất Chọc thắt lưng Mở Sylvien
Kết quả cắt u tầng trước nền sọ bằng đường mổ vi phẫu thuật lỗ khoátrêncung mày
Bảng 3.23 Kết quả cắt u bằng đường mở lỗ khoá trên cung mày (ne)
Mức độ cắt u Cắt hết Cắt gần hết Cắt bán phần Cắt giảm áp
Cắt bán phần khối u ghi nhận ở 02 trường hợp (3,1%); cắt hết u ghi nhận ở 48 trường hợp (73,8%) 1 trường hợp cắt giảm áp vì phù não, dập não khi cố gắngvénthuỳtrán.Ngườibệnhnàysauđóđượcmổlầnhaivớiđườngmổtrán- nền cùng bên và cắt gần hếtu.
Bảng 3.24 Kết quả giải phẫu bệnh (ne)
Giải phẫu bệnh Số lượng Tỉ lệ %
Qua kết quả giải phẫu bệnh ở 65 người bệnh; u màng não chiếm 50,8%; nang Rathke chiếm 21,5%; u tuyến yên, u sọ hầu: mỗi loại chiếm 12,3%; 1 trường hợp nang nhện và 1 trường hợp nang bì.
Bảng 3.25 Phân loại u màng não tầng trước nền sọ (n3)
Trongsố33umàngnão:umỏmyêntrước(anteriorclinoidmeningioma) hay gặp nhất, chiếm 39,4%; sau đó là u mảnh phẳng xương bướm (planum meningioma),chiếm 30,3%; u rãnh khứu (olfactive meningioma) và u màng não hố yên(tuberculum selae meningioma) chiếm 15,2% mỗiloại.
Bảng 3.26 Mức độ cắt u ở từng loại u (ne)
Cắt gần hết (Simpson III)
Cắt bán phần (Simpson IV)
Cắt hoàn toàn khối u ở 100% người bệnh u nang Rathke, u nang dưới nhện, u nang biểu bì Trong khi tỉ lệ cắt hết u và gần hết u ở nhóm u màng não lầnlượtlà66,7%;24,2%.Tỉlệcắthếtuvàgầnhếtuởnhómutuyếnyên,usọ hầu lần lượt là 75%; 25% và 50%;50%.
Bảng 3.27 Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm người bệnh u màng não (n3)
Cắt gần hết (Simpson III)
Cắt bán phần (Simpson IV)
Tỉ lệ cắt hết u cao nhất ở nhóm bệnh nhân u vùng rãnh khứu, với 4/5 trường hợp (chiếm 80,0%), u mảng phẳng xương bướm là 7/10 trường hợp(chiếm 70,0%) và u mỏm yên trước là 9/13 trường hợp (chiếm 69,2%) Tỉ lệ cắt hết u và gần hết u ở nhóm u màng não hố yên (tuberculum meningioma) thấp hơn so với các nhóm u màng não khác (chiếm 40,0% và 20,0%).
Bảng 3.28 Biến chứng sớm sau mổ (n)
Biến chứng Số lượng Tỉ lệ %
Nhìn mờ hơn trước mổ 1 1,5
Phù não cần phẫu thuật giảm áp 0 0
Biến chứng sau mổ gặp ở 12/65 trường hợp, chiếm 18,5% 01 trườnghợp viêm màng não được điều trị nội khỏi không để lại di chứng 9 trường hợp suy tuyến yên sau mổ biểu hiện chủ yếu bằng đái nhạt, natri máu tăng hoặc giảm, cortisol máu giảm 6/9 trường hợp trước mổ đã có đái nhạt nhưng sau mổ rối loạnnặnghơn.Cả9trườnghợpđượcđiềutrịnộiổnđịnh,nhưng3trongsốđó phảitiếptụcđiềutrịsuytuyếnyênlâudài.1trườnghợpnhìnmờhơntrướcmổ do tổn thương một phần trước giao thoa khi phẫu tíchu.
Bảng 3.29 Tỉ lệ biến chứng giữa các loại u (ne)
Loại u Biến chứng Không biến chứng Tổng số p (χ 2 ) n % n % n %
Tỉ lệ biến chứng ghi nhận ở nhóm bệnh nhân u sọ hầu là 6/8 trường hợp (75%),caohơntỉlệbiếnchứngởnhữngnhómbệnhnhânkhác:unangRathke là 2/14 trường hợp (14,3%), u tuyến yên là 1/8 trường hợp (12,5%) và u màng não là 3/33 trường hợp (9,1%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01(χ 2 ).
Bảng 3.30 Mối liên quan giữa thời gian mổ và biến chứng (ne)
Biến chứng Không biến chứng Tổng số p (χ 2 ) n % n % n %
Tỉlệbiếnchứngởnhómbệnhnhâncóthờigianmổ>2giờlà28,1%caohơntỉ lệbiến chứngởnhómbệnh nhâncóthời gianmổ2giờlà9,1%,sựkhác biệtcóýnghĩathốngkêvớip3cm (50%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Khi khảosátmứcđộcắthếtugiữahainhómulớnhơnvànhỏ2cm,giữahainhóm u lớn hơn và nhỏ hơn 4cm thì không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là0,317 và 0,551(χ 2 ).
Bảng 3.33 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với khả năng thăm dò u
Mức độ cắt u Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p (χ 2 ) n % n % n %
Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm thăm dò dễ là 44/55 (80%), ở nhóm thăm dò khó 4/10(40%),tuynhiênsựkhácbiệtkhôngcóýnghĩathốngkê(p>0,05).Thăm dò dễ là khả năng tiếp cận khối u dễ, không có cản trở tầm nhìn u do các cấu trúc lân cận, hoặc dễ dàng cách ly thành phần gây cản trở tầm nhìn Ngoài ra thămdòdễkhicácthànhphầnmạchmáuvàthầnkinhlànhdễdàngđượcnhận biếtvàbảovệ.Khảnăngthămdòtổnthươngsẽgớpphầngiúpphẫuthuậtviên kiểm soát quá trình phẫu tích và cắtu.
Bảng 3.34 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với khả năng phẫu tích
Mức độ cắt u Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p (χ 2 ) n % n % N %
Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm phẫu tích dễ là 45/53 (84,9%), cao hơn nhóm phẫu tích khó 3/12 (25%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01(χ 2 ) Phẫu tích dễ bao gồm kiểm soát tổn thương, xung quanh tổn thương và các cấu trúc lân cận dễ hơn Phẫu tích khó bao gồm não phù, dập não, mổ lại, sau xạ trị.
Bảng 3.35 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với mật độ u (ne)
Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p (χ 2 ) n % n % n %
Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u mật độ đặc là 30/44 (68,2%), nhóm u hỗn hợp là 4/6(66,7%)vàởnhómunangđơnthuần14/15(93,3%),sựkhácbiệtkhôngcó ý nghĩa thống kê với p > 0,05(χ 2 ).
Bảng 3.36 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với xâm lấn mạch máu
Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p (χ 2 ) n % n % n %
Tỉlệcắthếtuởnhómubọcmạchmáulà29/45(64,4%),thấphơntỉlệcắt hết u ở nhóm u không xâm lấn, không bọc mạch máu 19/20 (95%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05(χ 2 ).
Bảng 3.37 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với vôi hoá khối u (ne)
Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p ( χ 2 ) n % n % n %
Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u không vôi hoá là 46/59 (78,0%) cao hơn tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u vôi hoá 2/6 (33,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05(χ 2 ).
Bảng 3.41 Kết quả xa sau phẫu thuật
Nhìn mờ hơn trước mổ 1 1,5 1 1,6 1 1,7
Cả 65 người bệnh được khám lại sau mổ 1 tháng; 62 người bệnh được khámlạisaumổ6thángvà58ngườibệnhđượckhámlạisaumổ12tháng.Tại thời điểm 1 tháng sau mổ phát hiện 10 trường hợp suy tuyến yên (15,4%); 1 trườnghợpnhiễmtrùngvếtmổ(1,5%)và1trườnghợpnhìnmờhơntrướcmổ
(1,5%) 10 trường hợp suy tuyến yên điều trị có cải thiện và sau 12 tháng còn 3trườnghợpsuytuyếnyên.6thángsaumổpháthiện1trườnghợpviêmxương
(1,6%).12thángsaumổcó1trườnghợputáiphát(1,7%).Trườnghợptáiphát duy nhất là người bệnh u sọ hầu Khi được phát hiện tái phát, người bệnh có triệu chứng lâm sàng chèn ép dây thần kinh thị giác, nhìn mờ thị lực 6/10. Ngườibệnhđượcphẫuthuậtlạibằngđườngmởnắpsọlỗkhoátrêncungmày.
Phẫuthuậtcắtbỏhoàntoànkhốiu.Khốiutáiphátđượctínhtrongtrườnghợp khối u phát triển lại so với phim sau mổ không cònu.
Bảng 3.42 Đánh giá kết quả thẩm mỹ vết mổ (nX)
Vết mổ Đẹp Trung bình Xấu Rất xấu
BànluậnvềQuytrìnhviphẫuthuậtmởnắpsọlỗkhoátrêncungmày
Bệnh viện Việt Đức đã được các chuyên gia nước ngoài chuyển giao kỹ thuật vi phẫu thuật mở nắp sọ trên cung mày từ năm 2006 Sau đó Đồng Văn
Hệ đã báo cáo nhiều nghiên cứu ban đầu (năm 2006-2010) sử dụng kỹ thuật này.ỨngdụngkỹthuậtnàyhiệnđãđangđượcBệnhviệnchấpthuận,triểnkhai và đào tạo tại Bệnh viện Việt Đức Đã có một số các nghiên cứu nhỏ lẻ với số lượng ít người bệnh được báo cáo rải rác Nhận thấy kỹ thuật trên ngày càng được áp dụng thành thạo, mang nhiều lợi ích cho người bệnh, có thể phát triển rộng rãi hơn cho các cơ sở khác nên nhóm nghiên cứu muốn phát triển chuẩn hóavàhệthốnghơn.Bảndựthảoquytrìnhđãđượcchỉnhsửavàpháttriểndựa trên kinh nghiệm áp dụng nhiều năm tại khoa phòng nên nội dung không phải là hoàn toàn mới mà về cơ bản cũng đã và đang được triển khai Nhóm nghiên cứu tổng hợp các kiến thức, kinh nghiệm xây dựng theo mẫu rõ ràng và hợplý hơn Bản dự thảo này cũng chính là bản hoàn thiện để áp dụng cho 65 người bệnhtrongnhómnghiêncứu.Quađó,từngbướckhiápdụngsẽđượcbànluận và đúc rút kinh nghiệm rõ ràng, chi tiết hơn Bản dự thảo “Quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày” đã được mô tả chi tiết tại Chương 3 Quy trình này bao gồm 6 bước Chúng tôi xin bàn luận kỹ về các bước trong quy trình phẫuthuật:
4.1.1 Bàn luận về chỉ định phẫuthuật:
Các loại u tầng trước đã được phẫu thuật bằng quy trình này bao gồm khối u màng não, u tuyến yên, u sọ hầu, nang Rathke, nang bì và nang nhện. Trong tổng số 65 trường hợp u nền sọ, chủ yếu u màng não (33), nang Rathke (14) u tuyến yên (8), u sọ hầu (8), u nang bì (1) và nang dưới nhện (1) Như vậy, các loại u đều có thể cắt bằng đường mổ này Thời gian mổ u màng não dài hơn so với các loại u khác Tỉ lệ cắt hết u 100% ở u nang Rathke, u nang nhện,unangbiểubì,cắthếtuvàgầnhếtuở100%utuyếnyên,100%usọhầu và 90,9% u màng não Tỉ lệ cắt hết và cắt gần hết u ở nhóm u có đường kính3cm là 80,4%, cao hơn có ý nghĩa thống kê với nhóm u có đường kính > 3cm Tỉ lệ biến chứng nặng rất thấp và không có biến chứng tử vong Chính vì vậy, đườngmổmởnắpsọlỗkhoátrêncungmàycóthểápdụngvớihầuhếtcácloại u tầng trước nền sọ, nhất là khối u3 cm Thời gian đầu áp dụng quy trình kỹ thuật, nghiên cứu chủ yếu áp dụng cho nhóm u có đường kính < 3cm Sau đó, khi có nhiều kinh nghiệm hơn, đã mổ cho cả những trường hợp u có đường kính > 3cm (cao nhất 6,2cm) Chúng tôi nhận thấy rằng kích thước u là một trongnhữngyếutốquyếtđịnhkhảnăngmổđườngnày,bêncạnhtínhchấtmật độ u, vị trí u Khi hoàn thiện kỹ thuật, chỉ định mổ u dựa trên kích thước được mở rộnghơn.
4.1.2 Bàn về chuẩn bị thiết bị dùng trong phẫuthuật:
Trangthiếtbịdùngtrongphẫuthuậtlỗkhoátrêncungmàychủyếugồm nhữngtrangthiếtbịnhưphẫuthuậtviphẫukinhđiển.Điểmkhácbiệtduynhất làmộtsốdụngcụviphẫuchuyêndùngchophẫuthuậtlỗkhoá.Nhữngdụngcụ chuyêndụngchophẫuthuậtlỗkhoábaogồmkéo,pince,dụngcụlấyuvớicác loại mũi khác nhau như quay lên trên, xuống dưới, sang bên trái hay bên phải (hình 4.2 và hình 4.3) Dụng cụ chuyên dùng cho phẫu thuật lỗ khoá không bị cảntrởánhsángtạitrườngmổvàdễdàngthaotác.Dụngcụviphẫuthông thườngcóđộmởởcánrộngnênkhóthaotácdonắpsọhẹp.Chínhvìvậy,dụng cụ chuyên dùng cho phẫu thuật lỗ khoá hạn chế nhược điểm này (hình 4.2 và hình 4.3) và giúp phẫu thuật viên thực hiện tốt hơn phẫuthuật.
Chúng tôi mở nắp sọ lỗ khoá với máy khoan và mài tốc độ cao chuyên dụng cho 65 người bệnh Lỗ khoan xương chỉ một lỗ duy nhất ở vị trí chỗ nối ngã ba giữa xương trán, xương thái dương và xương cung mày cùng bên.Mộtsố trường hợp mở nắp sọ lệch trước hoặc sau một chút tùy vị trí khối u, sẽ ưu tiênlỗmởxươngtránhvùngtránthẩmmĩ.Từlỗmởxươngnàylócmàngcứng theo diện tích ước lượng trước Nhiều bác sĩ khuyên dùng mũi khoan mài mở lỗ để tiết kiệm xương và lỗ nhỏ hơn Máy mài bờ trong nắp sọ chính xác và nhanh hơn. Máy khoan chuyên dụng tạo lỗ nhỏ ở vùng cung mày, đường cắt nắp sọ nhỏ vùng trán có tính thẩm mỹ cao hơn Chúng ta rất khó mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày với khoan tay Hiện nay, máy khoan chuyên dụng tốc độ cao được sử dụng phổ biến, loại máy này tay cầm nhỏ có thể uốn lượn đường cắt chu vi nhỏ Đây là một trong những điều kiện để mở nắp sọ nhỏ, do đó cần có dụng cụ và được đào tạo trước khi quyết định lựa chọn đường mổnày.
Dụngcụdànhriêngchophẫuthuậtlỗkhoáđượcthiếtkếphùhợpchonắp sọnhỏ.Dụngcụviphẫuthôngthườngkhiđưavàovùngmổquanắpsọnhỏsẽ rấtkhó(Hình4.2,hình4.3)trongkhidụngcụchuyêndụngdànhchophẫuthuật lỗ khoá dễ dàng sử dụng hơn (Hình 4.2, hình 4.3) Chúng tôi sử dụng những dụng cụ chuyên dụng để phẫu thuật cho 65 người bệnh và ghi nhận những ưu điểm rất rõ của dụng cụ này như di chuyển dụng cụ dễ hơn, không bị che ánh sángvàkhônglàmhẹptrườngmổ.Dụngcụđượcthiếtkếdànhriêngchophẫu thuật lỗ khoá được nhiều tác giả coi là một điều kiện quan trọng khi triển khai kỹ thuật này Những dụng cụ này về chức năng tương đương với dụng cụ vi phẫu cơ bản.
Về hình dáng và kích thước: chúng dài hơn, có độ cong phù hợp,khôngcảnánhsángvàđầudụngcụthườnglinhhoạthơn.Thờigianđầuchúng
A B tôi đã từng sử dụng dụng cụ vi phẫu trong phẫu thuật LKTCM nhưng ít nhiều gặp khó khăn đó là cản trở ánh sáng, khó mở và khó kiểm soát dụng cụ, dụng cụ ngắn… Do đó, sau này chúng tôi áp dụng cả hai loại dụng cụ vi phẫu và vi phẫu cho lỗ khóa để dùng cho người bệnh linh hoạt, cũng làm giảm chi phí để mua toàn bộ đồ vi phẫu riêng cho phẫu thuật lỗ khóa Với việc đào tạo, những bác sĩ đã sử dụng dụng cụ vi phẫu khi chuyển sang dùng bộ vi phẫu cho phẫu thuậtLKTCMcũngdễthíchnghihơn.Nếusửdụngngaytừđầucácbácsĩcần được đào tạo và thử nghiệm nhiều để quen tay và quen cách sửdụng.
Hình 4.1 Dụng cụ vi phẫu thông thường, dài hơn (A) và chuyên dụng dành cho phẫu thuật lỗ khoá (B) 5
Hình 4.2 Dụng cụ vi phẫu thông thường (bên phải) khó đưa vào trường mổ, trong khi dụng cụ chuyên dụng dễ dàng thao tác hơn (bên trái) Hai ngành của kéo vi phẫu thông thường bị cản trở do nắp sọ nhỏ 5
Không cần thiết sử dụng hệ thống định vị thần kinh (neuronavigation) trong mổ một cách hệ thống Định vị thần kinh có giá trị trong nhiều trường hợpđịnhhướngvịtríđườngmởsọvàcắtu.TuynhiênvớiđườngmởLKTCM đãcóđịnhhướngcốđịnh,khitiếpcậnucũngcónhữngcấutrúcgiảiphẫunhư mỏm yên, dây thần kinh thị giác, động mạch cảnh Khi cắt u, các mốc đó luôn đượclưuývàcũnglàranhgiớicủau,nênđượcbảovệtốiđa.Mậtđộ,màusắc cũng như vị trí khối u được nhận biết không quá khó nênhệthống định vị navigation không có nhiều tác dụng trong đa số trườnghợp.
4.1.3 Bàn luận về chuẩn bị phẫu thuật tại phòng mổ, phẫu thuậtviên:
Bác sĩ phụ mổ, dụng cụ viên, kỹ thuật viên và những trợ giúp khác cần được đào tạo về phẫu thuật ít xâm lấn, phẫu thuật lỗ khoá (giải phẫu, bệnh lý, đườngmổ…)dụngcụdànhriêngchophẫuthuậtlỗkhoá.Vịtríphẫuthuậtviên, phụmổ,dụngcụviênvàcácthiếtbịnhưkínhviphẫu,hệthốngđịnhvị,nộisoi hỗ trợ… được bố trí tuỳ diện tích phòng mổ và thói quen, bên tay thuận của phẫuthuậtviên.Chúngtôisửdụngbànmổđiệncókhảnăngnghiêngtrái,phải, hạ thấp hay nâng cao đầu, chân để dễ dàng có được vị trí thuận lợi nhất cho phẫuthuậtviêntiếpcậnvùngtổnthương.Xungquanhđầucủangườibệnhcần rộng,thoáng để phẫu thuật viên có thể đứng nhiều hướng và tư thế khi phẫu thuật(Hình4.1) 30,42,45
Hình 4.3 Phẫu thuật viên cần di chuyển xung quanh trường mổ dễdàng để thuận lợi tiếp cận trường mổ nhiềuhướng 5
Bàn luận về lập kế hoạch phẫu thuật:
Mục đích lập kế hoạch trước mổ là lựa chọn được đường mổ tốt nhất, chính xác nhất, an toàn nhất và hiệu quả nhất khi xử lý tổn thương, đồng thời cũnggiảmthiểutốiđanhữngtaibiến,biếnchứng.Lậpkếhoạchtrướckhithực hiện vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày càng cần được thực hiện chu đáo và tỉ mỉ. Đường rạch da nhỏ, nắp sọ nhỏ, trường mổ nhỏ cần thiết phải được lập kế hoạch chi tiết hơn vì chúng ta sẽ khó thay đổi trong khimổ2,5,43,47,48.
Chúngtôilậpkếhoạchtrướcmổ65ngườibệnhbằngcách:đánhgiátriệu chứnglâmsàng,mụctiêuphẫuthuật,vịtríkíchthướckhốiu,cấutrúcgiảiphẫu xung quanh khối u, đặc biệt các cấu trúc giải phẫu trên đường tiếp cận khối u từ nắp sọ Các cấu trúc xung quanh liên quan tới đường mở, khi phẫu tích bao gồm xương sọ, màng não, khoang dưới nhện, tĩnh mạch, động mạch, dây thần kinh sọ, nhu mô não Khi lập kế hoạch trước mổ, chúng tôi dựa vào hình ảnh cắtlớpvitính,cộnghưởngtừ.Xácđịnhvịtríxoanghơitrán,dâythầnkinhtrên ổ mắt, cơ thái dương (Hình 4.4), vị trí khối u, phác thảo vị trí nắp sọ và hướng tiếpcậnkhốiutừnắpsọ.Khimởnắpsọsẽcốgắngtránhmởvàoxoangbướm, tránh tổn thương dây thần kinh trên ổ mắt 18,49,50 Khi mở da xong, bộc lộmàng xương rõ ràng diện tích tối đa có thể được, cắt màng xương cao về phía trán chân tóc nhất, cắt hình cung và dùng lóc màng xương lócnhẹnhàng hướng xuốngtrầnổmắt.Trongkhilàmcóthểquansátvàtránhthươngtổnnhánhthần kinhVtrênổmắtvàmạchmáutươngứng.Độngtácnàykhôngdùngdaođiện, chỉ dùng dao thường và dụng cụ lóc màng xương Mặc dù vậy, khi thực hiện chúngtôimởvàoxoanghơitrán6trườnghợpvàlàmtổnthươngdâythầnkinh trênổmắt1trườnghợp.Trườnghợptổnthươngdâythầnkinhtrênổmắtkhông đểlạidichứnggìvìtổnthươngbánphần.Trongsố6trườnghợpmởvàoxoang hơi trán có 1 trường hợp viêm xương Từ đó, chúng tôi sẽ xác định những cấu trúc giải phẫu nào cần phẫu tích khi tiếp cận và cắt khốiu.
Hình 4.4.Mô tảvịtríxoang hơi trán, dây thần kinh trênổmắt,cơtháidươngvà lỗkhoan,nắpsọ lỗkhoá trên cungmày 7
Hình 4.5 Vị trí nắp sọ lỗ khoá trên cung mày thay đổi phụ thuộc vào vị trí khối u Nếu khối u nằm ra trước nhiều hơn so với hố yên, nắp sọ càng xa đường giữa hơn Nếu khối u nằm gần hố yên hơn, nắp sọ càng gần đường giữa hơn 51
Bàn luận về tư thế người bệnh
Phẫuthuậtviêntrựctiếpđặttưthếngườibệnhvàtưthếđầu.Tưthếngười bệnh và tư thế đầu người bệnh đúng sẽ tạo trường mổ lý tưởng cho phẫu thuật viên, giúp phẫu thuật viên thực hiện mọi động tác phẫu thuật thuận lợi, chính xác,antoànvàhiệuquảhơn.Đốivớiphẫuthuậtmởlỗkhoátrêncungmày,tư thế người bệnh và tư thế đầu càng quan trọng hơn do trường mổ hẹp Tư thế ngườibệnhthuậnlợicũnggiúpphẫuthuậtviêncóthểthựchiệntốtngaycảkhi phẫu thuật kéo dài nhiềugiờ42,43,45,47,52.
Tất cả 65 người bệnh được đặt nằm ngửa, đầu cố định trên khung Mayfield Vị trí đầu sẽ được thực hiện theo trình tự nâng cao đầu 10-20 độ (Hình 4.6), ngửa đầu bằng cách nâng cằm cao và đỉnh đầu hướng xuống sàn phòng mổ (Hình 4.7) và quay đầu sang bên đối diện (Hình 4.8) Mức độ quay đầu càng nhiều nếu u nằm phía trước hơn so với hố yên (Hình 4.9) Đầu quay sangbênđốidiện10-20độ,20-45độvà45-60độlầnlượtở46,4và15trường hợp.Đầuquay10-20độởnhómngườibệnhuvùnghốyên,quay20-45độở nhómunằmtrướchốyênvàsaumàogà,quay45-60độởnhómunằmtừmào gà ra trước. Một số trường hợp có thể quay bàn mổ để mở rộng góc quay sang bên đốidiện 53–
Hình 4.6 Đầu nâng cao 10-20 độ 5
Hình 4.7 Đầu ngửa, cằm hướng lên cao và đỉnh đầu hướng xuống dưới 5
Hình 4.8 Đầu quay sang bên đối diện 10-60 độ tuỳ người bệnh 5
Hình 4.9 Đầu quay sang bên đối diện ít nếu khối u nằm tại vùng hố yên (trái) và quay nhiều hơn khi khối u nằm phía trước hố yên (phải) 7
4.1.4 Bàn luận về cách thức thực hiện phẫuthuật
