ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật vi phẫu (vi phẫu thuật) đóng vai trò quan trọng nhất trong điều trị bệnh u tầng trước nền sọ nói riêng và u não nói chung. Vi phẫu thuật mở nắp sọ rộng là phương pháp kinh điển trong phẫu thuật khối u nền sọ. Phẫu thuật mở nắp sọ rộng, rạch da rộng, cắt bỏ xương nền sọ là phương pháp kinh điển vẫn còn đang được sử dụng. Tuy nhiên, phẫu thuật mở càng lớn, tổn thương càng nhiều tổ chức lành như da đầu, cơ, mạch máu, thần kinh, dẫn đến nguy cơ sẹo xấu, thẩm mĩ kém, teo cơ thái dương, nhiễm trùng, kém liền xương. Phẫu thuật mở rộng sẽ kéo dài thời gian mổ, mất nhiều máu, thời gian nằm viện dài… Hơn nữa, khi rạch da rộng, mở nắp sọ rộng, vén não và đè ép nhiều lên vỏ não trong quá trình phẫu thuật sẽ làm tăng nguy cơ tai biến, biến chứng, di chứng nặng và tăng tỉ lệ tử vong. Hiện nay, xu hướng phẫu thuật ít xâm lấn được ứng dụng trong nhiều loại phẫu thuật như phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật tim mạch lồng ngực, phẫu thuật tai mũi họng, mắt, nhi khoa ... và phẫu thuật thần kinh. Phẫu thuật lỗ khoá trong phẫu thuật thần kinh được sử dụng để xử lý nhiều loại tổn thương tại những vị trí khác nhau như vùng trán, thái dương, đỉnh hay hố sau. Vi phẫu thuật lỗ khoá (key hole) trên cung mày là phẫu thuật được thực hiện với đường rạch da nhỏ trên vùng lông mày, cắt mở nắp sọ ngay trên cung mày với kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 2,5cm. Vi phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày là phẫu thuật mở nhỏ, tối thiểu nhưng tại vị trí tối ưu nên có thể xử lý nhiều tổn thương trong sọ như cắt khối u nền sọ, xử lý tổn thương choán chỗ, dị dạng mạch…. Donald H Wilson sử dụng phẫu thuật lỗ khóa (keyhole surgery) cắt khối u trong sọ lần đầu tiên vào năm 1971 1,2 . R Reisch, A Perneczky, C Teo là những người tiên phong sử dụng với đường rạch da vị trí cung mày, mở nắp sọ trán nền ngay trên trần hốc mắt để cắt khối u tầng trước nền sọ. Tại Việt Nam, phẫu thuật theo đường mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày đã bắt đầu được sử dụng tại một số cơ sở y tế. Một số nghiên cứu đã công bố kết quả phẫu thuật cho một số bệnh như u màng não tầng trước nền sọ, kẹp túi phình động mạch não . Một số tác giả áp dụng kỹ thuật này tại Việt Nam nhưng chưa đưa ra quy trình phẫu thuật. Vì vậy, việc xây dựng quy trình vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày để áp dụng rộng rãi là việc làm cần thiết. Một câu hỏi lớn được đặt ra là có thể xây dựng quy trình “vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày trong điều trị khối u nền sọ” hay không. Câu hỏi thứ hai là “quy trình vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày cắt u nền sọ” an toàn không, hiệu quả không, mức độ cắt hết khối u như thế nào, áp dụng tại Việt Nam khả thi không và những yêu cầu về dụng cụ, thiết bị cũng như con người thực hiện. Quy trình vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày có thể sử dụng điều trị những loại u nào, thực hiện như thế nào. Việc áp dụng quy trình vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày trên thực tế có gặp những khó khăn gì, thuận lợi gì và làm thế nào áp dụng tốt nhất. Tại Bệnh viện Việt Đức, mỗi năm phẫu thuật hàng nghìn ca u não, trong đó mặt bệnh u tầng trước nền sọ khá đa dạng như u màng não, u tuyến yên, u sọ hầu, u nang Rathke, nang dưới nhện… Bệnh viện Việt Đức cũng là cơ sở y tế đầu tiên tại Việt Nam áp dụng thành công kỹ thuật vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày điều trị u nền sọ và phình động mạch não. Để trả lời những câu hỏi nêu trên, nhóm nghiên cứu đưa ra ý tưởng thực hiện nghiên cứu xây dựng quy trình vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày và ứng dụng quy trình mới xây dựng để áp dụng cho những người bệnh u tầng trước nền sọ, đánh giá kết quả áp dụng để xây dựng quy trình hoàn chỉnh. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu: 1. Xây dựng quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày trong phẫu thuật cắt u tầng trước nền sọ tại Bệnh viện Việt Đức từ 2016-2021. 2. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật cắt u tầng trước nền sọ bằng phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày. 3,4
TỔNG QUAN
Lịch sử nghiên cứu đường mổ nắp sọ trên cung mày
1.1.1 Lịch sử nghiên cứu trên thế giới
Hơn một thế kỷ trước, W Dandy đã thực hiện phẫu thuật khối u tuyến yên bằng cách mở rộng nắp sọ bên trái để tiếp cận khối u, do không có chẩn đoán chính xác về kích thước khối u trước mổ Thời điểm đó, chưa có kính vi phẫu và dụng cụ vi phẫu, điều này đã buộc bác sĩ phải thực hiện các biện pháp can thiệp phức tạp hơn.
Hình 1.1 Hình vẽ mô tả nắp sọ rộng bán cầu não trái khi W Dandy thực hiện để cắt bỏ khối u tuyến yên 1
Sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán chính xác, cùng với việc sử dụng dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật thần kinh, dụng cụ vi phẫu, kính hiển vi và công nghệ phẫu thuật ít xâm lấn, đã giúp các bác sĩ giảm kích thước đường mổ và nắp sọ trong phẫu thuật cắt khối u nền sọ.
Phẫu thuật mở nắp sọ nửa bán cầu được thực hiện để xử lý tổn thương nền sọ (A), trong khi phẫu thuật mở nắp sọ nhỏ hơn (B) và phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá (C) cũng là những phương pháp quan trọng trong điều trị.
Năm 1971, Donald Wilson đã lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ "phẫu thuật lỗ khóa" để mô tả kỹ thuật mở nắp sọ nhỏ trong phẫu thuật sọ não Ông đã trình bày kết quả của phương pháp này trong việc kẹp 140 túi phình động mạch não.
- 1978, Brock và Dietz thực hiện phẫu thuật kẹp túi phình động mạch cảnh trong bằng đường mổ mở nắp sọ lỗ khoá trán nền 5
- 1981, Perneczky thông báo phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày thành công tại Hội nghị Phẫu thuật Thần kinh thế giới tại Munich, Đức 5
- 1982, John A Jane đề xuất đường mổ lỗ khóa trên cung mày trong phẫu thuật cắt u hậu nhãn cầu và u nền sọ tầng trước 5
- 1990, Shilliato, Maira và Anile sử dụng phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày cắt u tuyến yên ở trẻ em 1
Vào năm 1996, Pospiech và các cộng sự đã thực hiện phẫu thuật mở nắp sọ nhỏ để cắt u não ở người cao tuổi, nhằm giảm tỷ lệ biến chứng và lượng máu mất Ông khuyến nghị việc áp dụng phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn cho nhóm bệnh nhân này.
- 1998, Lindert và Perneczky thông báo 139 trường hợp phình động mạch não được phẫu thuật bằng đường mổ lỗ khóa trên cung mày (supraorbital keyhole surgery) 5–7
- Sanchez-Vazquez M A thông báo phẫu thuật tổn thương nền sọ với đường mổ lỗ khóa trên cung mày 1
Năm 2003, Reisch và Perneczky đã báo cáo về kinh nghiệm 10 năm thực hiện phẫu thuật lỗ khóa trong việc điều trị các thương tổn như phình động mạch và u nền sọ Phương pháp phẫu thuật lỗ khóa cho thấy hiệu quả trong việc xử lý những tình trạng bệnh lý phức tạp này.
- 2008, Perneczky và Reisch sử dụng nội soi hỗ trợ trong phẫu thuật lỗ khóa cắt các tổn thương nền sọ và kẹp túi phình động mạch não 1,5,7
Năm 2012, Yeremeyeva và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về giải phẫu thực dụng trong phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày Tác giả đã sử dụng nội soi và kính vi phẫu để mô tả các mối liên quan giải phẫu và đưa ra khuyến cáo rằng nội soi hỗ trợ là rất hữu ích trong việc thăm dò và phẫu tích các thương tổn nền sọ trong phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày.
Năm 2021, Robinow Z M và các cộng sự đã tiến hành phân tích 2.629 bài báo toàn cầu về phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày, với tổng số 8.241 bệnh nhân Kết quả cho thấy tỷ lệ biến chứng là 26,7±25,7% và tỷ lệ tử vong liên quan đến đường mổ là 1,3±2,8%.
Nghiên cứu toàn cầu đã chỉ ra nhiều phương pháp vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày để cắt u nền sọ và điều trị các tổn thương như dị dạng mạch não, bệnh lý vùng nền sọ và u não Tuy nhiên, những phẫu thuật này thường được thực hiện trong điều kiện cơ sở vật chất phát triển và trang thiết bị hiện đại, điều mà Việt Nam hiện chưa đáp ứng đủ.
1.1.2 Lịch sử nghiên cứu tại Việt Nam
Phẫu thuật lỗ khóa yêu cầu sử dụng kính vi phẫu và dụng cụ vi phẫu chuyên dụng Tại Việt Nam, kính vi phẫu lần đầu tiên được áp dụng trong phẫu thuật thần kinh vào đầu những năm 1980, mặc dù thời điểm đó vẫn còn nhiều hạn chế với các thiết bị thế hệ cũ Đến đầu thế kỷ 21, kính vi phẫu đã trở thành công cụ phổ biến trong phẫu thuật thần kinh, nâng cao hiệu quả và độ chính xác của các ca phẫu thuật.
Năm 2005, bác sĩ C Teo, một phẫu thuật viên người Úc, cùng với Đồng Văn Hệ đã thực hiện thành công phẫu thuật lỗ khóa để cắt khối u sọ hầu cho một bệnh nhân nam 18 tuổi tại Bệnh viện Việt Đức.
- 2006, Đồng Văn Hệ thông báo 8 trường hợp phẫu thuật với đường mổ lỗ khóa trên cung mày để cắt u não và kẹp túi phình động mạch thông trước 10
Năm 2008, Đồng Văn Hệ và các cộng sự đã công bố phương pháp phẫu thuật cắt u màng não vùng hố yên bằng kỹ thuật phẫu thuật lỗ khóa tại Hội nghị Phẫu thuật Thần kinh toàn quốc lần thứ 10.
- 2010, Đồng Văn Hệ và cộng sự thông báo 17 người bệnh u tầng trước nền sọ được phẫu thuật bằng đường mổ lỗ khóa trên cung mày 10
- 2010, Nguyễn Hữu Minh công bố phẫu thuật lỗ khóa thành công ở 1 trường hợp u nền sọ tại Bệnh viện 115
- 2012, A Hunt (phẫu thuật viên người Úc) và cộng sự phẫu thuật kẹp túi phình 11 động mạch não giữa bằng phẫu thuật lỗ khóa tại Bệnh viện Việt Đức
- 2012, Trần Đức Thái và cộng sự thông báo phẫu thuật lỗ khóa cắt u tầng trước nền sọ tại Bệnh viện Trung ương Huế
- 2013, Nguyễn Thế Hào thông báo phẫu thuật thành công phình động mạch não bằng phẫu thuật lỗ khóa tại Bệnh viện Việt Đức
- 2022, Trần Trung Kiên thông báo phẫu thuật kẹp phình động mạch não bằng đường mổ mở nắp sọ lỗ khoá 4
Nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày có thể hiệu quả trong việc xử lý tổn thương khối u và dị dạng mạch não Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu chỉ đánh giá kết quả ở nhóm nhỏ bệnh nhân và chủ yếu tập trung vào một số loại u mà chưa đề cập đến quy trình phẫu thuật chi tiết Các tác giả chưa xây dựng quy trình cụ thể, không đề cập đến khả năng áp dụng, khó khăn, thuận lợi, thiết bị và dụng cụ cần thiết, cũng như điều kiện thực hiện Đặc biệt, chưa có công bố nào về quy trình phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá để cắt khối u nền sọ.
Giải phẫu tầng trước nền sọ
Xương nền sọ được chia thành ba tầng riêng biệt: tầng trước, tầng giữa và tầng sau, với mỗi tầng có một vùng trung tâm ở giữa và hai vùng ngoại vi ở hai bên Bên trong xương nền sọ, bờ trên xương bướm và bờ sau hố yên xác định ranh giới giữa tầng trước và tầng giữa, trong khi bờ trên xương đá và mỏm yên sau là ranh giới giữa tầng sau và tầng giữa.
1.2.1 Mặt ngoài nền sọ tầng trước
Mặt ngoài nền sọ tầng trước cũng được chia thành phần trung tâm ở giữa và phần ngoại vi ở hai bên
Hình 1.3 Mặt trước xương sọ
The article discusses various anatomical structures related to the eye socket, including the supraorbital notch, superior orbital fissure, nasal bone, inferior orbital fissure, vomer bone, lesser wing of the sphenoid, greater wing of the sphenoid, perpendicular plate of the ethmoid bone, and the inferior nasal concha These components play crucial roles in the anatomy of the orbit and surrounding facial structures.
Hình 1.4 thể hiện cấu trúc xương của sọ mặt bên, bao gồm các xương như xương trán (Frontal), xương sàng (Ethmoid), xương thái dương (Temporal), xương bướm (Sphenoid), cung gò má (Zygomatic), xương hàm (Maxilla), cùng với vùng ranh giới giữa xương trán, thái dương và đỉnh (Pterion) và vùng lỗ khoá (Keyhole).
1.2.2 Mặt trong nền sọ tầng trước
Tầng trước nền sọ được hình thành bởi xương sàng, xương bướm và xương trán, với mặt trong được chia thành phần trung tâm và phần ngoại vi Phần trung tâm nằm ở giữa, che phủ khoang mũi trên và xoang bướm, bao gồm mào gà, mảnh sàng và phần phẳng xương bướm Hai phần bên tương tự nhau, phủ trên hố mắt và ống thị giác, được tạo nên bởi xương trán và cánh nhỏ xương bướm, nghiêng vào trong về phía phần trung tâm Nhiều lỗ nhỏ ở phần trung tâm cho phép tĩnh mạch và dây thần kinh khứu giác đi qua, trong khi lỗ thị giác và ống thị giác ở phần bên là nơi dây thần kinh thị giác và động mạch mắt đi ra Phủ lên tầng trước nền sọ là thùy trán, dây thần kinh số I (khứu giác), dây thần kinh số II (thị giác), động mạch não trước và động mạch não giữa.
Hình 1.5 mô tả mặt trong của tầng trước nền sọ, bao gồm các cấu trúc như xoang hơi trán (Front Sinus), xương trán (Front Bone), mảnh sàng (Crib Plate), dây thần kinh khứu giác (Olf.Bulb và Olf.Tr), xương sàng (Eth.Bone), xương bướm (Sphen.Bone), cánh nhỏ xương bướm (Less.Wing), động mạch não trước (A.C.A) và động mạch não giữa (M.C.A).
Hình ảnh mặt trong tầng trước nền sọ, sau khi đã lấy bỏ trần hố mắt, cho thấy các cấu trúc quan trọng như đỉnh hố mắt (Orb.Apex), mảnh ngang xương sàng (Planum), dây thần kinh thị giác (Optic Sheath và Optic Strut), động mạch cảnh trong đoạn yên (Clin.Seg), cuống tuyến yên (Pit.Stalk) và mảnh tận cùng.
Hình ảnh vi giải phẫu vùng hố yên cho thấy rõ các cấu trúc quan trọng như tuyến yên, cuống tuyến yên, động mạch cảnh trong và xoang tĩnh mạch hang hai bên Khi vén dây thần kinh thị giác lên, có thể nhận diện động mạch tuyến yên và động mạch cung cấp máu cho dây thần kinh thị giác, cả hai đều xuất phát từ động mạch cảnh trong Các yếu tố chính bao gồm cuống tuyến yên (Pit Stalk), dây thần kinh số III (CN III), động mạch trên yên (Sup.Hy.A), xoang tĩnh mạch hang (Cav.Sinus), và động mạch mắt (Ophth A).
Hình 1.8 mô tả giải phẫu vùng phía sau tầng trước nền sọ và tầng giữa, bao gồm các cấu trúc quan trọng như xoang tĩnh mạch trước liên xoang hang (Ant.Intercav.Sinus), mỏm yên sau (Post.Clin), và các dây thần kinh: dây thần kinh III (CN III), dây thần kinh IV (CN IV), dây thần kinh VI (CN VI), cùng với dây thần kinh V1, V2, V3.
Hình 1.9 trình bày giải phẫu cắt đứng dọc qua hố yên, cho thấy cấu trúc của tầng trước nền sọ từ trước ra sau, bao gồm xoang hơi trán, mảnh thủng xương sàng, động mạch sàng trước và động mạch sàng sau Phía sau, rõ ràng có dây thần kinh thị giác, hố yên, cuống tuyến yên, não thất III và giao thoa thị giác Phía trên nền sọ là thuỳ trán cùng với nhánh của động mạch não trước.
Hình ảnh giải phẫu trong thiết đồ cắt đứng ngang cho thấy các cấu trúc quan trọng như dây thần kinh thị giác hai bên (CN II), giao thoa thị giác (Chiasm), cuống tuyến yên (Pit.Stalk), động mạch trên yên (Sup.Hyp.A), động mạch cảnh trong đoạn xoang hang (Cav.Seg), và đoạn xương đá (Pet.Seg).
1.2.3 Mạch máu vùng tầng trước nền sọ
Tầng trước nền sọ nhận máu từ động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu cho xương nền sọ và các mô mềm xung quanh, trong khi động mạch cảnh trong đảm nhiệm việc cung cấp máu cho phần não bên trong sọ.
Động mạch cảnh trong được chia thành 4 đoạn theo Rhoton: đoạn 1 ngoài sọ, từ khi động mạch cảnh gốc chia thành động mạch cảnh ngoài và trong cho đến khi động mạch cảnh trong đi vào xương đá; đoạn 2 nằm trong xương đá; đoạn 3 là đoạn xoang hang; và đoạn 4 bắt đầu khi động mạch chui vào khoang dưới nhện trong sọ, kết thúc khi chia thành hai nhánh tận là động mạch não trước và động mạch não giữa Động mạch cảnh trong có 3 nhánh bên, trong đó động mạch mắt là lớn nhất, cùng với động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước Động mạch não trước, một trong hai nhánh tận của động mạch cảnh trong, đi lên phía trên tại khe liên bán cầu và nối với động mạch não trước bên đối diện qua động mạch thông trước Động mạch não trước chia thành 5 đoạn: A1 (đoạn ngang), A2 (động mạch sau động mạch thông trước), A3 (động mạch gối thể trai), A4 (động mạch trên thể trai), và A5 (động mạch sau thể trai).
Động mạch thông trước nằm ở vị trí liên quan đến nhiều động mạch quan trọng, và phẫu tích phình động mạch này yêu cầu phẫu tích 12 động mạch khác nhau Các động mạch bao gồm hai động mạch A1 (A1 trái và A1 phải), hai động mạch A2 (A2 trái và A2 phải), động mạch thông trước, hai động mạch quặt ngược Heubner (Heubner trái và Heubner phải), hai động mạch mắt-trán (orbitofrontal arteries trái và phải), hai động mạch cực trán (frontopolar arteries trái và phải), cùng với các nhánh thủng của động mạch thông trước.
Động mạch A1 khởi nguồn từ động mạch cảnh trong (bên phẫu thuật) và chạy ngang song song với nền sọ, nằm ngay trên dây thần kinh II và giao thoa thị giác Trung bình, động mạch A1 có
Các nhánh bên, hay còn gọi là các nhánh vân đậu (động mạch lenticulostriate), xuất phát từ bờ trên động mạch A1, cung cấp máu cho các khu vực như khoang thủng trước, vùng trán dưới, dưới đồi, mảnh trắng trước, vách trong suốt và vùng xung quanh hành khứu Trong nghiên cứu giải phẫu ở người bình thường, 90% trường hợp cho thấy hai động mạch A1 thường cân xứng, trong khi 10% trường hợp có sự không cân xứng do một bên động mạch bị teo hoặc thiểu sản Đối với những bệnh nhân bị phình động mạch não, 80% ghi nhận sự mất cân xứng giữa hai bên A1, với bên A1 lớn hơn thường là bên có phình Việc xác định động mạch A1 lớn hơn được thực hiện thông qua các phương pháp hình ảnh như DSA (Chụp mạch số trừ), chụp cắt lớp vi tính mạch và chụp cộng hưởng từ mạch Sự hiện diện của hai động mạch A1 cùng bên là rất hiếm, chỉ khoảng 2% trường hợp.
Một số u tầng trước nền sọ
U tuyến yên chiếm 10-15% trong các loại u hệ thống thần kinh trung ương
U tuyến yên có nhiều loại, mỗi loại tiết ra một hay nhiều loại nội tiết tố khác nhau Biểu hiện lâm sàng của các loại u cũng khác nhau
1.3.1.1 Đặc điểm lâm sàng u tuyến yên
U tuyến yên không tăng tiết chiếm 40-50% trong các trường hợp phẫu thuật u tuyến yên, thường gặp ở người trên 30 tuổi mà không phân biệt giới tính Triệu chứng lâm sàng chủ yếu bao gồm hội chứng tăng áp lực nội sọ, rối loạn thị giác và suy tuyến yên do khối u chèn ép Đau đầu là triệu chứng phổ biến do khối u tác động lên màng não, trong khi rối loạn nhìn thường biểu hiện qua nhìn mờ và bán manh Khi khối u phát triển, nó có thể gây ra nhìn đôi và lác mắt nếu xâm lấn vào xoang tĩnh mạch hang Suy tuyến yên cũng là dấu hiệu thường gặp, đặc biệt khi bệnh nhân đến khám muộn, dẫn đến giảm tiết hormone do khối u chèn ép.
U tuyến yên tăng tiết prolactine: đây là loại u thường gặp nhất trong số u biểu mô tuyến của tuyến yên (40-50%), trong đó có 10% là u hỗn hợp tăng tiết
Hóc môn có vai trò quan trọng trong sức khỏe sinh sản, với triệu chứng ở nữ giới bao gồm mất kinh, kinh thưa, vô sinh và tiết sữa từ vú Ở nam giới, u hóc môn có thể gây ra suy giảm tình dục, rối loạn cương dương, vô sinh, và phì đại vú, thậm chí có thể tiết sữa Ngoài ra, hội chứng tăng áp lực trong sọ có thể dẫn đến các triệu chứng như đau đầu, buồn nôn, nôn mửa, cùng với hiện tượng nhìn mờ và nhìn đôi.
U tuyến yên tăng tiết GH có các triệu chứng lâm sàng điển hình như thay đổi về mặt, tay, chân và da, kèm theo nhiều biểu hiện bệnh lý khác Tương tự như các loại u tuyến yên khác, bệnh nhân có thể gặp hội chứng rối loạn tuyến yên, tăng áp lực trong sọ, chèn ép giao thoa thị giác và rối loạn ở các cơ quan khác.
Rối loạn nội tiết do khối u tăng tiết GH và IGF-1 gây ra nhiều triệu chứng ở các cơ quan trong cơ thể Một trong những dấu hiệu dễ nhận biết nhất là biến dạng khuôn mặt, với đặc điểm cằm nhô ra, cung mày phì đại, môi dày và lưỡi to Người bệnh thường có thanh âm lớn và dày, dẫn đến tình trạng ngáy và ngừng thở trong khi ngủ Da cũng có những biểu hiện đặc biệt do lắng đọng glucosamine và tăng tạo collagen, khiến da dày lên Ngoài ra, tuyến mồ hôi phát triển lớn hơn, gây tăng tiết mồ hôi Hầu hết người bệnh còn gặp phải rối loạn phát triển và thoái hóa khớp, với các khớp thường to hơn và đau nhức.
1.3.1.2 Chẩn đoán hình ảnh u tuyến yên
Cắt lớp vi tính cung cấp khả năng đánh giá chính xác hình ảnh giải phẫu của hố yên, sàn hố yên và các vách ngăn xoang bướm Phân tích các lớp cắt cho phép xác định hình dáng và kích thước của xoang bướm, đồng thời hỗ trợ đáng kể trong việc đánh giá và lựa chọn đường mổ phù hợp.
U tuyến yên nhỏ ( 3cm với tỉ lệ 50%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tuy nhiên, khi khảo sát mức độ cắt hết u giữa hai nhóm u lớn hơn và nhỏ hơn 2cm, cũng như giữa hai nhóm u lớn hơn và nhỏ hơn 4cm, không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,317 và 0,551 (χ²).
Bảng 3.33 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với khả năng thăm dò u
Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p (χ 2 ) n % n % n %
Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm thăm dò dễ đạt 80% (44/55), trong khi nhóm thăm dò khó chỉ đạt 40% (4/10), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Thăm dò dễ cho phép tiếp cận khối u mà không bị cản trở tầm nhìn do các cấu trúc lân cận, đồng thời dễ dàng cách ly các thành phần gây cản trở Ngoài ra, việc nhận biết và bảo vệ các thành phần mạch máu và thần kinh cũng trở nên dễ dàng hơn trong thăm dò dễ Khả năng thăm dò tổn thương sẽ hỗ trợ phẫu thuật viên trong việc kiểm soát quá trình phẫu tích và cắt u.
Bảng 3.34 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với khả năng phẫu tích
Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p (χ 2 ) n % n % N %
Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm phẫu tích dễ đạt 84,9% (45/53), cao hơn nhiều so với nhóm phẫu tích khó chỉ đạt 25% (3/12), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Phẫu tích dễ liên quan đến việc kiểm soát tổn thương và các cấu trúc lân cận một cách thuận lợi hơn, trong khi phẫu tích khó thường gặp phải các yếu tố như não phù, dập não, cần phải mổ lại và có tiền sử xạ trị.
Bảng 3.35 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với mật độ u (ne)
Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p (χ 2 ) n % n % n %
Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u mật độ đặc là 30/44 (68,2%), nhóm u hỗn hợp là 4/6 (66,7%) và ở nhóm u nang đơn thuần 14/15 (93,3%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (χ 2 )
Bảng 3.36 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với xâm lấn mạch máu
Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p (χ 2 ) n % n % n %
Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u bọc mạch máu đạt 64,4% (29/45), thấp hơn so với nhóm u không xâm lấn, không bọc mạch máu với tỉ lệ 95% (19/20) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (χ 2).
Bảng 3.37 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với vôi hoá khối u (ne)
Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p ( χ 2 ) n % n % n %
Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u không vôi hoá đạt 78,0% (46/59), cao hơn nhiều so với nhóm u vôi hoá chỉ có 33,3% (2/6) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (χ²) Đáng lưu ý, nhóm u vôi hoá chủ yếu xuất hiện ở bệnh nhân u sọ hầu.
2 người bệnh u màng não bị vôi hoá
Bảng 3.38 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với u xâm lấn xoang hang
Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p (χ 2 ) n % n % n %
U không xâm lấn xoang hang 47 78,3 13 21,7 60 100
Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u xâm lấn xoang hang chỉ đạt 20,0%, thấp hơn đáng kể so với tỉ lệ 78,3% ở nhóm u không xâm lấn, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Trong số 5 bệnh nhân u xâm lấn xoang hang, có 3 bệnh nhân mắc u tuyến yên và 2 bệnh nhân mắc u màng não hố yên.
Bảng 3.39 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với mức độ xâm lấn vào não thất III (ne)
Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p (χ 2 ) n % n % n %
U không xâm lấn não thất 48 78,7 13 21,3 61 100
BÀN LUẬN
Bàn luận về Quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày
Bệnh viện Việt Đức đã nhận chuyển giao kỹ thuật vi phẫu thuật mở nắp sọ trên cung mày từ các chuyên gia nước ngoài từ năm 2006, đánh dấu một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực y tế tại Việt Nam.
Hệ thống đã báo cáo nhiều nghiên cứu ban đầu từ năm 2006 đến 2010 về kỹ thuật này, hiện đã được Bệnh viện Việt Đức chấp thuận, triển khai và đào tạo Mặc dù có một số nghiên cứu nhỏ lẻ với ít bệnh nhân, nhưng kỹ thuật này ngày càng được áp dụng thành thạo và mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh, do đó nhóm nghiên cứu mong muốn phát triển quy trình chuẩn hóa hơn Bản dự thảo quy trình đã được chỉnh sửa và phát triển dựa trên kinh nghiệm nhiều năm tại khoa phòng, không hoàn toàn mới nhưng đã được triển khai Nhóm nghiên cứu đã tổng hợp kiến thức và kinh nghiệm để xây dựng một mẫu quy trình rõ ràng và hợp lý hơn, áp dụng cho 65 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu Quy trình “Vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày” được mô tả chi tiết tại Chương 3 và bao gồm 6 bước, mà chúng tôi sẽ bàn luận kỹ lưỡng trong bài viết này.
4.1.1 Bàn luận về chỉ định phẫu thuật:
Các loại u tầng trước đã được phẫu thuật bao gồm u màng não, u tuyến yên, u sọ hầu, nang Rathke, nang bì và nang nhện Trong tổng số 65 trường hợp u nền sọ, chủ yếu là u màng não với 33 ca và nang Rathke.
Các loại u như u tuyến yên, u sọ hầu, u nang bì và nang dưới nhện đều có thể được cắt qua một phương pháp phẫu thuật nhất định Thời gian phẫu thuật cho u màng não thường kéo dài hơn so với các loại u khác Tỷ lệ cắt hết u đạt 100% đối với u nang Rathke, u nang nhện, u nang biểu bì, cũng như 100% cho u tuyến yên và u sọ hầu, trong khi tỷ lệ này là 90,9% cho u màng não Đối với nhóm u có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 3cm, tỷ lệ cắt hết và cắt gần hết đạt 80,4%, cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm u có đường kính lớn hơn 3cm.
4.1.2 Bàn về chuẩn bị thiết bị dùng trong phẫu thuật:
Trang thiết bị dùng trong phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày chủ yếu bao gồm các dụng cụ vi phẫu kinh điển, với điểm khác biệt là một số dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật lỗ khoá như kéo, pince và dụng cụ lấy u với các loại mũi khác nhau Những dụng cụ này không cản trở ánh sáng tại trường mổ và dễ dàng thao tác, giúp phẫu thuật viên thực hiện hiệu quả hơn Dụng cụ vi phẫu thông thường có độ mở ở cán rộng, gây khó khăn trong thao tác do nắp sọ hẹp, nhưng dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật lỗ khoá đã khắc phục nhược điểm này, nâng cao hiệu quả phẫu thuật.
Chúng tôi thực hiện mở nắp sọ lỗ khoá bằng máy khoan và mài tốc độ cao cho 65 bệnh nhân, với một lỗ khoan duy nhất tại vị trí giao nhau giữa xương trán, xương thái dương và xương cung mày Trong một số trường hợp, lỗ mở có thể lệch trước hoặc sau tùy thuộc vào vị trí khối u, ưu tiên tránh ảnh hưởng thẩm mỹ vùng trán Từ lỗ mở này, chúng tôi lóc màng cứng theo diện tích ước lượng Nhiều bác sĩ khuyên sử dụng mũi khoan mài để tiết kiệm xương và tạo lỗ nhỏ hơn, trong khi máy mài bờ trong nắp sọ cho độ chính xác cao hơn Việc khoan tay rất khó khăn, do đó máy khoan chuyên dụng với tay cầm nhỏ và khả năng uốn lượn được sử dụng phổ biến, giúp mở nắp sọ nhỏ hiệu quả Điều này đòi hỏi phải có dụng cụ phù hợp và đào tạo trước khi quyết định lựa chọn phương pháp mổ này.
Dụng cụ phẫu thuật lỗ khoá được thiết kế đặc biệt cho nắp sọ nhỏ, giúp việc đưa vào vùng mổ dễ dàng hơn so với dụng cụ vi phẫu thông thường Chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cho 65 bệnh nhân và ghi nhận rõ ràng những ưu điểm của dụng cụ chuyên dụng, như khả năng di chuyển dễ dàng, không cản ánh sáng và không làm hẹp trường mổ Nhiều tác giả coi dụng cụ này là điều kiện quan trọng để triển khai kỹ thuật phẫu thuật lỗ khoá Dụng cụ này tương đương về chức năng với dụng cụ vi phẫu cơ bản nhưng có hình dáng và kích thước dài hơn, cong phù hợp và đầu linh hoạt hơn Ban đầu, chúng tôi gặp khó khăn khi sử dụng dụng cụ vi phẫu trong phẫu thuật lỗ khoá, như cản ánh sáng và khó kiểm soát Do đó, chúng tôi đã kết hợp cả hai loại dụng cụ để linh hoạt hơn và giảm chi phí Bác sĩ đã quen với dụng cụ vi phẫu sẽ dễ dàng thích nghi khi chuyển sang dụng cụ cho phẫu thuật lỗ khoá, tuy nhiên cần được đào tạo và thử nghiệm để làm quen với cách sử dụng.
Hình 4.1 Dụng cụ vi phẫu thông thường, dài hơn (A) và chuyên dụng dành cho phẫu thuật lỗ khoá (B) 5
Dụng cụ vi phẫu thông thường (bên phải) khó đưa vào trường mổ do thiết kế cồng kềnh, trong khi dụng cụ chuyên dụng (bên trái) cho phép thao tác dễ dàng hơn Hai ngành của kéo vi phẫu thông thường gặp khó khăn khi làm việc trong không gian hạn chế của nắp sọ nhỏ.
Hệ thống định vị thần kinh (neuronavigation) không cần thiết phải sử dụng một cách hệ thống trong phẫu thuật Mặc dù nó có giá trị trong việc xác định vị trí đường mở sọ và cắt u, nhưng với đường mở LKTCM đã có định hướng cố định, các cấu trúc giải phẫu như mỏm yên, dây thần kinh thị giác và động mạch cảnh luôn được chú ý Khi cắt u, các mốc này không chỉ là điểm tham chiếu mà còn là ranh giới của khối u, do đó cần được bảo vệ tối đa Hơn nữa, mật độ, màu sắc và vị trí của khối u thường dễ dàng nhận biết, khiến hệ thống định vị không có nhiều tác dụng trong hầu hết các trường hợp.
4.1.3 Bàn luận về chuẩn bị phẫu thuật tại phòng mổ, phẫu thuật viên:
Để đảm bảo hiệu quả trong phẫu thuật ít xâm lấn và phẫu thuật lỗ khoá, bác sĩ phụ mổ, dụng cụ viên và kỹ thuật viên cần được đào tạo chuyên sâu về giải phẫu, bệnh lý và các dụng cụ chuyên dụng Vị trí của phẫu thuật viên, phụ mổ và các thiết bị như kính vi phẫu, hệ thống định vị, nội soi cần được sắp xếp hợp lý dựa trên diện tích phòng mổ và thói quen của phẫu thuật viên Chúng tôi sử dụng bàn mổ điện có khả năng nghiêng và điều chỉnh độ cao để tạo điều kiện thuận lợi nhất cho phẫu thuật viên tiếp cận vùng tổn thương Không gian xung quanh đầu bệnh nhân cần được giữ rộng rãi và thoáng đãng để phẫu thuật viên có thể di chuyển và thay đổi tư thế dễ dàng trong quá trình phẫu thuật.
Hình 4.3 Phẫu thuật viên cần di chuyển xung quanh trường mổ dễ dàng để thuận lợi tiếp cận trường mổ nhiều hướng 5
Bàn luận về lập kế hoạch phẫu thuật:
Mục đích của việc lập kế hoạch trước mổ là để xác định đường mổ tốt nhất, an toàn và hiệu quả nhất cho việc xử lý tổn thương, đồng thời giảm thiểu tối đa các tai biến và biến chứng Đặc biệt, trong trường hợp vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày, việc lập kế hoạch cần được thực hiện một cách chu đáo và tỉ mỉ hơn Do đường rạch da, nắp sọ và trường mổ đều nhỏ, nên cần có sự chuẩn bị chi tiết để đảm bảo tính chính xác, vì việc thay đổi trong quá trình mổ sẽ gặp nhiều khó khăn.
Hình 4.4 Mô tả vị trí xoang hơi trán, dây thần kinh trên ổ mắt, cơ thái dương và lỗ khoan, nắp sọ lỗ khoá trên cung mày 7
Vị trí nắp sọ lỗ khoá trên cung mày thay đổi tùy thuộc vào vị trí của khối u Nếu khối u nằm xa hố yên, nắp sọ sẽ cách đường giữa xa hơn, trong khi nếu khối u gần hố yên, nắp sọ sẽ gần đường giữa hơn.
Bàn luận về tư thế người bệnh
Bàn luận về kết quả vi phẫu thuật u tầng trước nền sọ bằng phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày
mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày
4.2.1 Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm người bệnh nghiên cứu
Trong thời gian từ 10/2016-12/2021, chúng tôi đã chọn được 65 người bệnh u tầng trước nền sọ đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu Trong số
Trong số 65 bệnh nhân, u màng não là loại phổ biến nhất với 33 trường hợp, tiếp theo là u nang Rathke (14), u sọ hầu (8), u tuyến yên (8), u nang màng nhện (1) và u nang biểu bì (1) U vùng tầng trước nền sọ bao gồm nhiều loại khác nhau và có thể xuất phát từ xương nền sọ, xoang, vùng hầu họng, màng não, dây thần kinh, tuyến yên hoặc nhu mô não (M E Ivan et al) Các loại u thường gặp bao gồm u màng não và u dây thần kinh (dây I, II, III, IV).
V, VI), chordoma, chondrosarcoma, neurofibromatosis, u tuyến yên, u sọ hầu, u nang Rathke Tuỳ vị trí, kích thước, hướng xâm lấn của khối u hay thiết bị hỗ trợ, dụng cụ phẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, chúng ta sẽ quyết định phẫu thuật bằng phương pháp nào Một số loại u có thể tiếp cận bằng một hay nhiều loại đường mổ, phương pháp mổ khác nhau hoặc phối hợp nhiều đường mổ khác nhau Còn một nhóm bệnh phình mạch cũng được nhiều tác giả sử dụng đường mổ LKTCM, nhưng chúng tôi không đưa vào đề tài này vì sự khác biệt nhiều sẽ khó bàn luận chính xác Chúng tôi chỉ lựa chọn các nhóm bệnh lý u, nang để được thuần nhất hơn
Trong số 65 bệnh nhân, có 49 người bệnh nữ, chiếm 75,4%, trong khi số người bệnh nam chỉ có 16, tương đương 24,6% Tỷ lệ bệnh nhân nữ cao gấp ba lần so với nam giới, chủ yếu do sự xuất hiện nhiều hơn của u màng não (33/65) và u nang Rathke (14/65), cả hai loại u này đều thường gặp ở nữ Tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ có sự khác biệt tùy thuộc vào loại u.
Tuổi thấp nhất là 5 và cao nhất là 76 Phần lớn người bệnh trên 30 tuổi, có
Trong tổng số 65 trường hợp, có 56 ca u màng não, u tuyến yên và nang Rathke, chiếm 86,2% Độ tuổi phát hiện chủ yếu là trên 30, trong khi chỉ có 2 bệnh nhân dưới 15 tuổi U sọ hầu thường gặp ở trẻ em, nhưng trong nghiên cứu chỉ ghi nhận 1 trường hợp là một bé 5 tuổi.
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức, nơi chuyên điều trị cho bệnh nhân người lớn, với nhóm bệnh nhân 20 tuổi Đặc biệt, có một trường hợp bệnh nhân 7 tuổi bị u nang màng nhện vùng hố yên, loại u nang thường gặp ở trẻ em Kinh nghiệm cho thấy, phương pháp mở LKTCM có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi với ít sự khác biệt, chủ yếu là về kích thước rạch da và mở sọ theo chu vi vòng đầu Đối với người lớn tuổi, cần chú ý đến sự dính của màng cứng, do đó việc tách màng cứng cần được thực hiện cẩn thận trước khi cắt xương.
Trong số 65 bệnh nhân, có 21 trường hợp mắc bệnh mạn tính phối hợp, chiếm 32,3%, với cao huyết áp và tiểu đường là hai bệnh phổ biến nhất, đặc biệt ở người cao tuổi Một số bệnh nhân có mức đường huyết cao do rối loạn chuyển hóa liên quan đến tổn thương vùng tuyến yên và dưới đồi Những bệnh mạn tính này làm gia tăng nguy cơ nặng và tiên lượng khó khăn cho bệnh nhân, bao gồm nguy cơ nhiễm trùng và chậm lành xương.
- Tiền sử điều trị khối u:
Có 9 trên tổng số 65 trường hợp (chiếm 13,8%) người bệnh đã được điều trị khối u tầng trước nền sọ (trong đó 2 xạ phẫu) Chúng tôi ghi nhận phần lớn trường hợp u tái phát sau điều trị lần đầu tiên Các người bệnh này có dấu hiệu lâm sàng nặng hơn, u phát triển lớn hơn nên chỉ định phẫu thuật bằng kỹ thuật mở nắp sọ lỗ khoá Phương pháp điều trị trước chủ yếu là phẫu thuật (7 trường hợp), và xạ phẫu (2 trường hợp) Có 3 trên 7 trường hợp phẫu thuật được thực hiện bằng đường mổ nội soi cắt u tuyến yên Trong đó, 1 người bệnh u tuyến yên đã mổ nội soi qua xoang bướm 3 lần; 3 người bệnh là u sọ hầu được mổ bằng đường mở nắp sọ rộng kinh điển (thái dương-trán-nền) 1/7 là u màng não cũng được mổ bằng đường mổ trán-thái dương-nền Hai trường hợp được xạ phẫu là 1 u tuyến yên và 1 trường hợp u màng não Có 03 trường hợp đã được mở nắp sọ rộng hơn, chúng tôi sử dụng đường mở nhỏ hơn nhưng thấy rằng tiếp cận vẫn thuận lợi, có khó là do u xơ dai vì có tiền sử mổ cũ Điều đó chứng tỏ giá trị đường mổ nhỏ vẫn tương đương với đường mổ lớn
Đau đầu là lý do chính khiến người bệnh đến khám, chiếm 56,9%, tiếp theo là triệu chứng nhìn mờ với tỷ lệ 32,3%, và nhiều triệu chứng khác chiếm 10,8% Một số ít trường hợp gặp phải các triệu chứng như mất khứu giác, chảy máu mũi, đái nhạt và bất lực Những triệu chứng này thường gặp ở bệnh nhân mắc u vùng tầng trước nền sọ.
Khi nhập viện, người bệnh thường gặp các triệu chứng lâm sàng do khối u chèn ép, bao gồm đau đầu (96,9%), nhìn mờ (67,7%), bán manh bên trái (43,1%), bán manh mắt phải (41,5%), đái nhạt (24,6%) và nôn, buồn nôn (23,1%).
Trong số 44 bệnh nhân gặp vấn đề về thị lực, có 5 người có thị lực rất kém, bao gồm cả mù hoặc chỉ đếm được ngón tay Tổn thương do khối u thường gây ch
II Một số trường hợp bị rối loạn vô sinh, vô kinh, bất lực, hội chứng suy tuyến yên… Đây cũng chính là lý do chỉ định phẫu thuật Một số triệu chứng lâm sàng ít gặp như các thương tổn vùng trán làm người bệnh có rối loạn tâm thần, thờ ơ, lãnh cảm
- Hình ảnh khối u trên chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ:
Kích thước khối u trung bình là 2,58cm, với kích thước nhỏ nhất là 1,23cm và lớn nhất là 6,2cm Khối u có kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 3cm chiếm 78,5%, trong khi khối u lớn hơn 3cm chiếm 21,5% Bờ khối u rõ ràng chiếm 98,5%, và mật độ đặc chiếm 67,7% Hầu hết bệnh nhân chỉ có một khối u, chỉ có 3 trường hợp ghi nhận hai khối u, là u màng não nhiều vị trí Trên cắt lớp vi tính, phần lớn khối u là đặc (69,2%), trong khi khối u nang chiếm ít hơn (30,8%) Tỷ lệ u ngấm thuốc nhiều là 56,9%, ngấm thuốc ít là 43,1%, và vôi hoá trong khối u được ghi nhận ở 9,2%.
Trên cộng hưởng từ, 90,8% u xâm lấn sang hai bên và 47,7% xâm lấn trên yên U đồng tín hiệu chiếm 64,6%, trong khi giảm tín hiệu là 30,8% Tỷ lệ ngấm thuốc đối quang từ ít là 46,2% và ngấm thuốc nhiều là 53,8% Đuôi màng cứng được ghi nhận ở 31/33 trường hợp u màng não.
Rối loạn nội tiết ghi nhận ở 41,5% người bệnh, nếu tính riêng nhóm u vùng hố yên, rối loạn nội tiết ghi nhận ở 58,7%
4.2.2 Bàn luận về mức độ cắt u
Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy có 33 bệnh nhân u màng não (50,8%), 14 u nang Rathke (21,5%), 8 u tuyến yên (12,3%), 8 u sọ hầu (12,3%), 1 nang dưới nhện và 1 nang bì (1,5%) U màng não chiếm tỷ lệ cao nhất và thuộc các loại u tầng trước nền sọ U tuyến yên thường được chỉ định mổ qua lỗ khoá trên cung mày do phát triển lên trên yên, trong khi phẫu thuật mở nắp sọ cho u tuyến yên và u sọ hầu cần cân nhắc kỹ lưỡng Mổ nội soi qua mũi xoang bướm là phương pháp phổ biến cho u tuyến yên, trong khi phẫu thuật cho u sọ hầu phụ thuộc vào nhiều yếu tố Đối với u tuyến yên và u sọ hầu nhỏ hơn 3cm, mở lỗ khoá trên cung mày được chỉ định nếu bệnh nhân đồng ý U nang Rathke chủ yếu điều trị nội khoa và phẫu thuật chỉ khi có triệu chứng rối loạn thị giác, đau đầu hay rối loạn nội tiết Tùy vào vị trí khối u, phẫu thuật có thể thực hiện qua lỗ khoá hoặc nội soi.
Trong nghiên cứu 65 bệnh nhân u tầng trước nền sọ, tỷ lệ cắt hoàn toàn và gần hoàn toàn u lần lượt là 73,8% và 21,5%, tổng cộng chiếm 95,3% Tỷ lệ cắt hoàn toàn khối u đạt 100% ở nhóm nang Rathke, u nang bì và nang màng nhện Bệnh nhân u nang màng nhện thường được chỉ định phẫu thuật do đau đầu và giảm thị lực U nang màng nhện dễ tiếp cận và có thể cắt bỏ hoàn toàn, trong khi u nang bì được phẫu thuật khi có triệu chứng tương tự Cả hai trường hợp này không chảy máu, và quá trình lấy u được thực hiện bằng máy hút và kiểm tra nội soi U nang Rathke được chỉ định phẫu thuật khi gây triệu chứng lâm sàng như đau đầu và nhìn mờ, với kích thước từ 1,23cm đến 3,5cm Nhiều nghiên cứu cho thấy nang Rathke nhỏ hơn 1cm hiếm khi cần điều trị, nhưng nang lớn hơn 1cm có triệu chứng nên được phẫu thuật Phẫu thuật thường mang lại kết quả tốt và hiếm khi tái phát, có thể thực hiện qua đường mổ nội soi hoặc mở nắp sọ Nang Rathke phát triển trên yên khó tiếp cận hơn do xâm lấn nhiều cấu trúc quan trọng, trong khi nang phát triển vùng hỗ yên dễ kiểm soát hơn Chúng tôi chọn mở nắp sọ khi không thể thực hiện mổ nội soi Mức độ cắt u nang Rathke, nang nhện và nang bì được đánh giá qua kết quả mổ và chụp cộng hưởng từ sau mổ.