Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ Trang 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRỌNG DIỆN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VI PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ U TẦNG TRƯỚC N
TỔ NG QUAN
L ị ch s ử nghiên c ứu đườ ng m ổ n ắ p s ọ trên cung mày
1.1.1 L ị ch s ử nghiên c ứ u trên th ế gi ớ i
Hơn 100 năm trước, W Dandy đã thực hiện phẫu thuật khối u tuyến yên bằng cách mở nắp sọ rộng bán cầu não trái để tiếp cận khối u Việc mở rộng nắp sọ là cần thiết do chưa có chẩn đoán chính xác về kích thước khối u trước mổ, cũng như chưa có kính vi phẫu và dụng cụ vi phẫu vào thời điểm đó.
Hình 1.1 Hình vẽ mô tả nắp sọ rộng bán cầu não trái khi W Dandy thực hiện để cắt bỏ khối u tuyến yên 1
Sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán chính xác hơn và các dụng cụ chuyên dụng như kính hiển vi, dụng cụ vi phẫu, và thiết bị cho phẫu thuật ít xâm lấn đã giúp các bác sĩ giảm kích thước đường mổ và nắp sọ trong phẫu thuật cắt khối u nền sọ.
Hình 1.2 Phẫu thuật mở nắp sọ nửa bán cầu khi tiếp cận xử lý tổn thương nền sọ (A), phẫu mở nắp sọ nhỏhơn (B) và mở nắp sọ lỗ khoá (C) 5
Năm 1971, Donald Wilson đã lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ "phẫu thuật lỗ khóa" để chỉ kỹ thuật mở nắp sọ nhỏ trong phẫu thuật sọ não Ông đã mô tả kết quả của phương pháp này khi thực hiện phẫu thuật lỗ khóa trên 140 túi phình động mạch não.
- 1978, Brock và Dietz thực hiện phẫu thuật kẹp túi phình động mạch cảnh trong bằng đường mổ mở nắp sọ lỗ khoá trán nền 5
- 1981, Perneczky thông báo phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày thành công tại Hội nghị Phẫu thuật Thần kinh thế giới tại Munich, Đức 5
- 1982, John A Jane đề xuất đường mổ lỗ khóa trên cung mày trong phẫu thuật cắt u hậu nhãn cầu và u nền sọ tầng trước 5
- 1990, Shilliato, Maira và Anile sử dụng phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày cắt u tuyến yên ở trẻ em 1
Vào năm 1996, Pospiech và các cộng sự đã tiến hành phẫu thuật mở nắp sọ nhỏ để cắt u não ở người cao tuổi, nhằm giảm thiểu tỉ lệ biến chứng và lượng máu mất Ông khuyến cáo rằng nên áp dụng phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn cho đối tượng người già.
- 1998, Lindert và Perneczky thông báo 139 trường hợp phình động mạch não được phẫu thuật bằng đường mổ lỗ khóa trên cung mày (supraorbital keyhole surgery) 5 – 7
- Sanchez-Vazquez M A thông báo phẫu thuật tổn thương nền sọ với đường mổ lỗ khóa trên cung mày 1
Năm 2003, Reisch và Perneczky đã báo cáo về kinh nghiệm 10 năm thực hiện phẫu thuật lỗ khóa, chuyên xử lý các thương tổn như phình động mạch và u nền sọ.
- 2008, Perneczky và Reisch sử dụng nội soi hỗ trợ trong phẫu thuật lỗ khóa cắt các tổn thương nền sọ và kẹp túi phình động mạch não 1,5,7
Năm 2012, Yeremeyeva và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về giải phẫu thực dụng trong phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày Tác giả đã sử dụng nội soi và kính vi phẫu để mô tả các liên quan giải phẫu, đồng thời đưa ra khuyến cáo rằng việc sử dụng nội soi hỗ trợ rất hữu ích trong việc thăm dò và phẫu tích các thương tổn nền sọ trong phẫu thuật lỗ khóa này.
Năm 2021, Robinow Z M và cộng sự đã tiến hành phân tích 2629 bài báo toàn cầu về phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày, với tổng số 8241 bệnh nhân Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng là 26,7±25,7% và tỉ lệ tử vong liên quan đến đường mổ là 1,3±2,8%.
Nghiên cứu toàn cầu đã chỉ ra nhiều phương pháp vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày để cắt u nền sọ và điều trị các tổn thương như dị dạng mạch não, bệnh lý vùng nền sọ, hoặc u não Tuy nhiên, những phẫu thuật này thường được thực hiện trong điều kiện trang thiết bị hiện đại và đồng bộ tại các nước phát triển, điều mà Việt Nam hiện chưa có đủ điều kiện để áp dụng.
Phẫu thuật lỗ khóa yêu cầu ứng dụng kính vi phẫu và dụng cụ vi phẫu Tại Việt Nam, kính vi phẫu lần đầu tiên được áp dụng trong phẫu thuật thần kinh vào những năm 1980, mặc dù lúc đó còn nhiều hạn chế Đến đầu thế kỷ 21, kính vi phẫu đã trở thành công cụ thường quy trong phẫu thuật thần kinh.
- 2005, C Teo (phẫu thuật viên người Úc) và Đồng Văn Hệ thực hiện phẫu thuật lỗ khóa trên cung mày cắt khối u sọ hầu ở người bệnh nam 18 tuổi tại
- 2006, Đồng Văn Hệ thông báo 8 trường hợp phẫu thuật với đường mổ lỗ khóa trên cung mày để cắt u não và kẹp túi phình động mạch thông trước 10
Năm 2008, Đồng Văn Hệ và các cộng sự đã công bố phương pháp phẫu thuật cắt u màng não vùng hố yên bằng kỹ thuật phẫu thuật lỗ khóa tại Hội nghị Phẫu thuật Thần kinh toàn quốc lần thứ 10.
- 2010, Đồng Văn Hệ và cộng sự thông báo 17 người bệnh u tầng trước nền sọđược phẫu thuật bằng đường mổ lỗ khóa trên cung mày 10
- 2010, Nguyễn Hữu Minh công bố phẫu thuật lỗ khóa thành công ở 1 trường hợp u nền sọ tại Bệnh viện 115
- 2012, A Hunt (phẫu thuật viên người Úc) và cộng sự phẫu thuật kẹp túi phình 11 động mạch não giữa bằng phẫu thuật lỗ khóa tại Bệnh viện Việt Đức
- 2012, Trần Đức Thái và cộng sự thông báo phẫu thuật lỗ khóa cắt u tầng trước nền sọ tại Bệnh viện Trung ương Huế
- 2013, Nguyễn Thế Hào thông báo phẫu thuật thành công phình động mạch não bằng phẫu thuật lỗ khóa tại Bệnh viện Việt Đức
- 2022, Trần Trung Kiên thông báo phẫu thuật kẹp phình động mạch não bằng đường mổ mở nắp sọ lỗ khoá 4
Nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày có hiệu quả trong việc điều trị một số tổn thương khối u và dị dạng mạch não Các kết quả khả quan được ghi nhận chủ yếu từ các nghiên cứu vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày ở nhóm người bệnh nhỏ.
Các nghiên cứu tại Việt Nam chủ yếu chỉ tập trung vào kết quả điều trị vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày đối với một số loại u mà chưa đề cập đến quy trình phẫu thuật chi tiết Các tác giả chưa xây dựng quy trình thực hiện, không đề cập đến khả năng áp dụng, những khó khăn và thuận lợi trong quá trình phẫu thuật, cũng như thiết bị và dụng cụ cần thiết Đặc biệt, chưa có công bố nào về quy trình phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá để cắt khối u nền sọ.
Gi ả i ph ẫ u t ầng trướ c n ề n s ọ
Xương nền sọ được chia thành ba tầng riêng biệt: tầng trước, tầng giữa và tầng sau, với mỗi tầng có một vùng trung tâm ở giữa và hai vùng ngoại vi ở hai bên Ranh giới giữa tầng trước và tầng giữa là bờ trên xương bướm và bờ sau hố yên, trong khi bờ trên xương đá và mỏm yên sau xác định ranh giới giữa tầng sau và tầng giữa.
Mặt ngoài nền sọ tầng trước cũng được chia thành phần trung tâm ở giữa và phần ngoại vi ở hai bên
Hình 1.3 Mặt trước xương sọ
The article discusses key anatomical features of the eye socket, including the supraorbital notch, superior orbital fissure, nasal bone, inferior orbital fissure, vomer bone, lesser wing of the sphenoid, greater wing of the sphenoid, perpendicular plate of the ethmoid bone, and the inferior nasal concha These structures play crucial roles in the anatomy of the orbit and surrounding facial region.
Hình 1.4 minh họa cấu trúc xương sọ mặt bên, bao gồm xương trán (Frontal), xương sàng (Ethmoid), xương thái dương (Temporal), xương bướm (Sphenoid), cung gò má (Zygomatic), xương hàm (Maxilla), cũng như các vùng quan trọng như ranh giới giữa xương trán, thái dương và đỉnh (Pterion) và vùng lỗ khoá (Keyhole).
Tầng trước nền sọ được cấu tạo từ xương sàng, xương bướm và xương trán, với mặt trong được chia thành phần trung tâm và phần ngoại vi Phần trung tâm nằm ở giữa, che phủ khoang mũi trên và xoang bướm, bao gồm mào gà, mảnh sàng và phần phẳng xương bướm Phần bên, gồm hai bên trái và phải tương tự nhau, bao phủ hố mắt và ống thị giác, được tạo thành từ xương trán và cánh nhỏ xương bướm, nghiêng vào trong về phía phần trung tâm Nhiều lỗ nhỏ ở phần trung tâm cho phép tĩnh mạch liên lạc và dây thần kinh khứu giác đi qua, trong khi lỗ thị giác và ống thị giác ở phần bên là lối ra cho dây thần kinh thị giác và động mạch mắt.
Trên bề mặt của nền sọ, cấu trúc não của thùy trán bao gồm dây thần kinh số I (khứu giác) và dây thần kinh số II (thị giác), cùng với động mạch não trước ở giữa và động mạch não giữa ở hai bên.
Hình ảnh mặt trong tầng trước nền sọ cho thấy các cấu trúc quan trọng như xoang hơi trán, xương trán, mảnh sàng, dây thần kinh khứu giác, xương sàng, xương bướm, cánh nhỏ xương bướm, động mạch não trước và động mạch não giữa.
Hình ảnh mặt trong tầng trước nền sọ cho thấy các cấu trúc quan trọng như đỉnh hố mắt (Orb.Apex), mảnh ngang xương sàng (Planum), dây thần kinh thị giác (Optic Sheath và Optic Strut), động mạch cảnh trong đoạn yên (Clin.Seg), cuống tuyến yên (Pit.Stalk) và mảnh tận cùng Những cấu trúc này đóng vai trò quan trọng trong việc hiểu biết về giải phẫu vùng sọ não.
Hình ảnh vi giải phẫu vùng hố yên cho thấy rõ tuyến yên, cuống tuyến yên, động mạch cảnh trong và xoang tĩnh mạch hang hai bên Khi vén dây thần kinh thị giác lên, chúng ta có thể quan sát động mạch tuyến yên và động mạch cấp máu cho dây thần kinh thị giác từ động mạch cảnh trong Các cấu trúc quan trọng bao gồm cuống tuyến yên (Pit Stalk), dây thần kinh số III (CN III), động mạch trên yên (Sup.Hy.A), xoang tĩnh mạch hang (Cav.Sinus) và động mạch mắt (Ophth A).
Hình 1.8 mô tả giải phẫu vùng phía sau tầng trước nền sọ và tầng giữa, bao gồm các cấu trúc quan trọng như xoang tĩnh mạch trước liên xoang hang (Ant.Intercav.Sinus), mỏm yên sau (Post.Clin), cùng các dây thần kinh quan trọng: dây thần kinh III (CN III), dây thần kinh V1, V2, V3, dây thần kinh IV (CN IV), và dây thần kinh VI (CN VI).
Hình 1.9 mô tả giải phẫu cắt đứng dọc qua hố yên, cho thấy cấu trúc của tầng trước nền sọ từ trước ra sau, bao gồm xoang hơi trán, mảnh thủng xương sàng, động mạch sàng trước và sau Phía sau, hình ảnh rõ nét của dây thần kinh thị giác, hố yên, cuống tuyến yên, não thất III và giao thoa thị giác cũng được thể hiện Phía trên nền sọ là thuỳ trán và nhánh của động mạch não trước.
Hình ảnh giải phẫu trên thiết đồ cắt đứng ngang cho thấy các cấu trúc quan trọng như dây thần kinh thị giác hai bên (CN II), giao thoa thị giác (Chiasm), cuống tuyến yên (Pit.Stalk), động mạch trên yên (Sup.Hyp.A), động mạch cảnh trong đoạn xoang hang (Cav.Seg), và đoạn xương đá (Pet.Seg).
1.2.3 M ạ ch máu vùng t ầng trướ c n ề n s ọ
Tầng trước nền sọ nhận máu từ động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu cho xương nền sọ và các mô mềm xung quanh, trong khi động mạch cảnh trong đảm nhiệm việc cung cấp máu cho phần não bên trong sọ.
Động mạch cảnh trong được chia thành 4 đoạn theo Rhoton: Đoạn 1 là đoạn ngoài sọ, từ điểm chia tách thành động mạch cảnh ngoài và cảnh trong cho đến khi động mạch cảnh trong chui vào xương đá Đoạn 2 nằm trong xương đá, đoạn 3 là xoang hang, và đoạn 4 bắt đầu khi động mạch chui vào khoang dưới nhện trong sọ, kết thúc khi chia thành hai nhánh tận là động mạch não trước và động mạch não giữa Động mạch cảnh trong có 3 nhánh bên, trong đó lớn nhất là động mạch mắt, động mạch thông sau, và động mạch mạch mạc trước Động mạch não trước, một trong hai nhánh tận của động mạch cảnh trong, đi lên phía trên tại khe liên bán cầu và nối với động mạch não trước bên đối diện qua động mạch thông trước Động mạch não trước được chia thành 5 đoạn: A1 (đoạn ngang), A2 (động mạch sau động mạch thông trước), A3 (động mạch gối thể trai), A4 (động mạch trên thể trai), và A5 (động mạch sau thể trai).
Động mạch thông trước đóng vai trò quan trọng trong hệ tuần hoàn não, nằm gần nhiều động mạch thiết yếu Khi phẫu thuật điều trị phình động mạch thông trước, cần phải phẫu tích 12 động mạch khác nhau, bao gồm hai động mạch A1 (A1 bên trái và bên phải), hai động mạch A2 (A2 trái và phải), động mạch thông trước, hai động mạch quặt ngược Heubner (Heubner trái và phải), hai động mạch mắt-trán (orbitofrontal arteries trái và phải), hai động mạch cực trán (frontopolar arteries trái và phải), cùng với các nhánh thủng của động mạch thông trước.
Động mạch A1 xuất phát từ động mạch cảnh trong (bên phẫu thuật), đi vào giữa và chạy ngang song song với nền sọ, nằm ngay trên dây thần kinh II và giao thoa thị giác Trung bình, động mạch A1 có cấu trúc đặc trưng và vai trò quan trọng trong hệ tuần hoàn não.
M ộ t s ố u t ầng trướ c n ề n s ọ
U tuyến yên chiếm 10-15% trong các loại u hệ thống thần kinh trung ương
U tuyến yên có nhiều loại, mỗi loại tiết ra một hay nhiều loại nội tiết tố khác nhau Biểu hiện lâm sàng của các loại u cũng khác nhau.
1.3.1.1 Đặc điểm lâm sàng u tuyến yên
U tuyến yên không tăng tiết chiếm 40-50% trong các trường hợp phẫu thuật u tuyến yên, thường gặp ở người trên 30 tuổi với tỉ lệ nam/nữ tương đương Triệu chứng lâm sàng chủ yếu bao gồm hội chứng tăng áp lực nội sọ, rối loạn thị giác và suy tuyến yên do khối u chèn ép Đau đầu là triệu chứng phổ biến do khối u tác động lên màng não, trong khi rối loạn thị giác thường biểu hiện qua nhìn mờ và bán manh Khi khối u phát triển, có thể gây ra nhìn đôi và lác mắt do xâm lấn vào xoang tĩnh mạch hang Suy tuyến yên cũng thường gặp do bệnh nhân thường đến khám muộn, dẫn đến khối u chèn ép và giảm tiết hormone, điều này ít xảy ra ở những người bị u tuyến yên tăng tiết.
U tuyến yên tăng tiết prolactine: đây là loại u thường gặp nhất trong số u biểu mô tuyếncủa tuyến yên (40-50%), trong đó có 10% là u hỗn hợp tăng tiết
Hóc môn có vai trò quan trọng trong sức khỏe sinh sản của cả nam và nữ Ở nữ giới, triệu chứng lâm sàng bao gồm mất kinh, kinh thưa, vô sinh và tiết sữa từ vú Trong khi đó, ở nam giới, u nội tiết có thể gây ra suy giảm tình dục, rối loạn cương dương, vô sinh, và phì đại vú, thậm chí có thể tiết sữa Bên cạnh đó, hội chứng tăng áp lực trong sọ thường biểu hiện qua các triệu chứng như đau đầu, buồn nôn, nôn mửa, và rối loạn thị giác như nhìn mờ hoặc nhìn đôi.
U tuyến yên tăng tiết GH gây ra các biểu hiện lâm sàng điển hình như thay đổi về mặt, tay, chân và da, cùng với nhiều triệu chứng bệnh lý khác Người bệnh thường gặp hội chứng rối loạn tuyến yên, tăng áp lực trong sọ, chèn ép giao thoa thị giác và rối loạn ở các cơ quan khác.
Rối loạn nội tiết do khối u tăng tiết GH và IGF-1 gây ra nhiều triệu chứng ở các cơ quan khác nhau trong cơ thể Một trong những dấu hiệu dễ nhận biết nhất là biến dạng mặt, với cằm nhô ra, cung mày phì đại, môi dày và lưỡi to Người bệnh thường gặp khó khăn trong việc thở, ngủ ngáy và có thể bị ngừng thở khi ngủ Da cũng có biểu hiện đặc biệt, dày lên do lắng đọng glucosamine và tăng tạo collagen Tình trạng tăng tiết mồ hôi do tuyến mồ hôi phì đại, cùng với những rối loạn phát triển và thoái hóa khớp, khiến các khớp thường to hơn và đau nhức.
1.3.1.2 Chẩn đoán hình ảnh u tuyến yên
Cắt lớp vi tính cung cấp khả năng đánh giá chính xác hình ảnh giải phẫu của hố yên, sàn hố yên và các vách ngăn xoang bướm Nhờ vào các lớp cắt, chúng ta có thể xác định rõ hình dáng và kích thước của xoang bướm, đồng thời hỗ trợ đáng kể trong việc đánh giá và lựa chọn đường mổ thích hợp.
U tuyến yên nhỏ ( 3cm với tỉ lệ 50%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tuy nhiên, khi so sánh mức độ cắt hết u giữa hai nhóm u lớn hơn và nhỏ hơn 2cm, cũng như giữa hai nhóm u lớn hơn và nhỏ hơn 4cm, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,317 và 0,551 (χ²).
Bảng 3.33 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với khảnăng thăm dò u
Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p (χ 2 ) n % n % n %
Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm thăm dò dễ đạt 80% (44/55), trong khi nhóm thăm dò khó chỉ đạt 40% (4/10), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Thăm dò dễ cho phép tiếp cận khối u mà không bị cản trở bởi các cấu trúc lân cận, đồng thời giúp dễ dàng nhận diện và bảo vệ các thành phần mạch máu và thần kinh Khả năng thăm dò tổn thương này đóng vai trò quan trọng trong việc giúp phẫu thuật viên kiểm soát quá trình phẫu tích và cắt u hiệu quả hơn.
Bảng 3.34 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với khảnăng phẫu tích
Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p (χ 2 ) n % n % N %
Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm phẫu tích dễ đạt 84,9% (45/53), cao hơn đáng kể so với nhóm phẫu tích khó chỉ 25% (3/12), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Phẫu tích dễ chủ yếu liên quan đến việc kiểm soát tổn thương và các cấu trúc xung quanh, trong khi phẫu tích khó thường gặp các tình huống như não phù, dập não, mổ lại và các trường hợp sau xạ trị.
Bảng 3.35 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với mật độ u (ne)
Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p (χ 2 ) n % n % n %
Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u mật độ đặc là 30/44 (68,2%), nhóm u hỗn hợp là 4/6 (66,7%) và ở nhóm u nang đơn thuần 14/15 (93,3%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (χ 2 )
Bảng 3.36 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với xâm lấn mạch máu
Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u bọc mạch máu là 64,4% (29/45), thấp hơn so với tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u không xâm lấn và không bọc mạch máu, đạt 95% (19/20) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (χ²).
Bảng 3.37 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với vôi hoá khối u (ne)
Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p ( χ 2 ) n % n % n %
Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u không vôi hoá là 46/59 (78,0%) cao hơn tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u vôi hoá 2/6 (33,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <
0,05 (χ 2 ) Thực tế, nhóm u vôi hoá chủ yếu gặp ở người bệnh u sọ hầu Chỉ có
2 người bệnh u màng não bị vôi hoá
Bảng 3.38 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với u xâm lấn xoang hang
Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p (χ 2 ) n % n % n %
U không xâm lấn xoang hang 47 78,3 13 21,7 60 100
Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u xâm lấn xoang hang chỉ đạt 20,0%, thấp hơn đáng kể so với tỉ lệ 78,3% ở nhóm u không xâm lấn xoang hang, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Trong số 5 bệnh nhân có u xâm lấn xoang hang, 3 người mắc u tuyến yên và 2 người mắc u màng não hố yên.
Bảng 3.39 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với mức độ xâm lấn vào não thất III (ne)
Mức độ cắt u Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p (χ 2 ) n % n % n %
U không xâm lấn não thất 48 78,7 13 21,3 61 100
Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u không xâm lấn não thất III đạt 78,7% (48/61), cao hơn hẳn so với nhóm u xâm lấn não thất III với 0% (0/4), cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (χ²) Trong số 4 bệnh nhân có u xâm lấn não thất III, có 2 bệnh nhân bị u sọ hầu và 2 bệnh nhân bị u tuyến yên, trong đó bệnh nhân u tuyến yên xâm lấn cả não thất III và xoang hang.
Bảng 3.40 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với một số yếu tố khác
Mức độ cắt u Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng p (χ 2 ) n % n % n %
U không xâm lấn hai bên 6 100 0 0 6 100
BÀN LUẬ N
Bàn lu ậ n v ề Quy trình vi ph ẫ u thu ậ t m ở n ắ p s ọ l ỗ khoá trên cung mày
Bệnh viện Việt Đức đã tiếp nhận kỹ thuật vi phẫu thuật mở nắp sọ trên cung mày từ các chuyên gia nước ngoài kể từ năm 2006, đánh dấu bước tiến quan trọng trong việc cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân.
4.1.1 Bàn lu ậ n v ề ch ỉ đị nh ph ẫ u thu ậ t:
Các loại u tầng trước đã được phẫu thuật bao gồm u màng não, u tuyến yên, u sọ hầu, nang Rathke, nang bì và nang nhện Trong tổng số 65 trường hợp u nền sọ, chủ yếu là u màng não với 33 ca và nang Rathke.
Các loại u như u tuyến yên, u sọ hầu, u nang bì và nang dưới nhện đều có thể được cắt qua đường mổ Thời gian phẫu thuật u màng não thường dài hơn so với các loại u khác Tỉ lệ cắt hết u đạt 100% đối với u nang Rathke, u nang nhện, u nang biểu bì, và 100% đối với u tuyến yên, u sọ hầu, trong khi tỉ lệ này là 90,9% đối với u màng não Đối với nhóm u có đường kính ≤ 3cm, tỉ lệ cắt hết và cắt gần hết đạt 80,4%, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm u có đường kính > 3cm.
4.1.2 Bàn v ề chu ẩ n b ị thi ế t b ị dùng trong ph ẫ u thu ậ t:
Trang thiết bị dùng trong phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày chủ yếu là các dụng cụ vi phẫu kinh điển, nhưng có sự khác biệt với một số dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật lỗ khoá Những dụng cụ này bao gồm kéo, pince và dụng cụ lấy u với nhiều loại mũi khác nhau, giúp phẫu thuật viên dễ dàng thao tác mà không bị cản trở ánh sáng tại trường mổ Dụng cụ chuyên dùng cho phẫu thuật lỗ khoá khắc phục nhược điểm của dụng cụ vi phẫu thông thường, có độ mở ở cán rộng, từ đó giúp phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật một cách hiệu quả hơn.
Chúng tôi đã thực hiện mở nắp sọ lỗ khoá cho 65 bệnh nhân bằng máy khoan và mài tốc độ cao chuyên dụng Lỗ khoan được tạo ra tại vị trí giao nhau giữa xương trán, xương thái dương và xương cung mày, với ưu tiên tránh ảnh hưởng đến thẩm mỹ vùng trán Việc sử dụng máy khoan chuyên dụng giúp tạo lỗ nhỏ hơn và chính xác hơn so với khoan tay, đồng thời dễ dàng hơn trong việc mở nắp sọ tại vùng cung mày Dụng cụ phẫu thuật lỗ khoá được thiết kế đặc biệt giúp di chuyển dễ dàng, không cản ánh sáng và không làm hẹp trường mổ, mang lại nhiều ưu điểm trong quá trình phẫu thuật Chúng tôi đã áp dụng cả dụng cụ vi phẫu và dụng cụ chuyên dụng cho lỗ khoá, giúp giảm chi phí và tăng tính linh hoạt cho bác sĩ Đào tạo là yếu tố quan trọng để bác sĩ làm quen với dụng cụ mới, đảm bảo hiệu quả trong phẫu thuật.
Hình 4.1 Dụng cụ vi phẫu thông thường, dài hơn (A) và chuyên dụng dành cho phẫu thuật lỗ khoá (B) 5
Dụng cụ vi phẫu thông thường gặp khó khăn khi đưa vào trường mổ do kích thước nắp sọ nhỏ, trong khi dụng cụ chuyên dụng cho phép thao tác dễ dàng hơn.
Không cần thiết phải sử dụng hệ thống định vị thần kinh (neuronavigation) một cách hệ thống trong phẫu thuật Mặc dù định vị thần kinh có giá trị trong việc xác định vị trí mở sọ và cắt u, nhưng với đường mở LKTCM đã được xác định, các cấu trúc giải phẫu như mỏm yên, dây thần kinh thị giác và động mạch cảnh luôn được chú ý Khi cắt u, những mốc này không chỉ là điểm tham chiếu mà còn là ranh giới của khối u, do đó cần được bảo vệ tối đa Hơn nữa, mật độ, màu sắc và vị trí của khối u thường dễ dàng nhận biết, vì vậy hệ thống định vị navigation không mang lại nhiều lợi ích trong hầu hết các trường hợp.
4.1.3 Bàn lu ậ n v ề chu ẩ n b ị ph ẫ u thu ậ t t ạ i phòng m ổ , ph ẫ u thu ậ t viên:
Để đảm bảo hiệu quả trong phẫu thuật ít xâm lấn và phẫu thuật lỗ khoá, bác sĩ phụ mổ, dụng cụ viên và kỹ thuật viên cần được đào tạo chuyên sâu về giải phẫu, bệnh lý và các dụng cụ chuyên dụng Vị trí của phẫu thuật viên, phụ mổ và dụng cụ viên, cùng với các thiết bị như kính vi phẫu và hệ thống nội soi, cần được sắp xếp hợp lý dựa trên diện tích phòng mổ và thói quen của phẫu thuật viên Chúng tôi sử dụng bàn mổ điện có khả năng điều chỉnh nghiêng và nâng hạ để tạo điều kiện thuận lợi nhất cho phẫu thuật viên tiếp cận vùng tổn thương Không gian xung quanh đầu bệnh nhân cần được giữ rộng rãi để phẫu thuật viên có thể di chuyển và thay đổi tư thế dễ dàng trong suốt quá trình phẫu thuật.
Hình 4.3 Phẫu thuật viên cần di chuyển xung quanh trường mổ dễ dàng để thuận lợi tiếp cận trường mổ nhiều hướng 5
Bàn lu ậ n v ề l ậ p k ế ho ạ ch ph ẫ u thu ậ t:
Mục đích của việc lập kế hoạch trước mổ là để chọn lựa đường mổ tốt nhất, chính xác nhất, an toàn nhất và hiệu quả nhất trong việc xử lý tổn thương, đồng thời giảm thiểu tối đa các tai biến và biến chứng Việc lập kế hoạch cho vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày cần được thực hiện một cách chu đáo và tỉ mỉ Đường rạch da nhỏ, nắp sọ nhỏ và trường mổ hạn chế yêu cầu phải có một kế hoạch chi tiết hơn, vì việc thay đổi trong quá trình mổ sẽ gặp nhiều khó khăn.
Chúng tôi đã lập kế hoạch trước mổ cho 65 bệnh nhân bằng cách đánh giá triệu chứng lâm sàng, mục tiêu phẫu thuật, vị trí và kích thước khối u, cũng như
Hình 4.4 Mô tả vịtrí xoang hơi trán, dây thần kinh trên ổ mắt, cơ thái dương và lỗ khoan, nắp sọ lỗ khoá trên cung mày 7
Vị trí nắp sọ lỗ khoá trên cung mày thay đổi tùy thuộc vào vị trí của khối u Nếu khối u nằm xa hố yên, nắp sọ sẽ lệch xa đường giữa, ngược lại, nếu khối u gần hố yên hơn, nắp sọ sẽ gần đường giữa hơn.
Bàn lu ậ n v ề tư thế ngườ i b ệ nh
Phẫu thuật viên cần đặt đúng tư thế cho người bệnh và đầu bệnh nhân để tạo ra trường mổ lý tưởng, giúp cho quá trình phẫu thuật diễn ra thuận lợi, chính xác và an toàn Đặc biệt, trong các ca phẫu thuật mở lỗ khoá trên cung mày, việc xác định tư thế người bệnh và đầu càng trở nên quan trọng do không gian mổ hạn chế Tư thế người bệnh thuận lợi cũng hỗ trợ phẫu thuật viên thực hiện tốt các thao tác ngay cả trong những ca phẫu thuật kéo dài nhiều giờ.
Tất cả 65 người bệnh được đặt nằm ngửa, đầu cố định trên khung
Vị trí đầu trong phẫu thuật Mayfield được thực hiện bằng cách nâng cao đầu 10-20 độ, ngửa cằm và hướng đỉnh đầu xuống sàn mổ, đồng thời quay đầu sang bên đối diện Mức độ quay đầu thay đổi tùy thuộc vào vị trí của khối u, với các góc quay 10-20 độ, 20-45 độ và 45-60 độ lần lượt tương ứng với các trường hợp u nằm ở vùng hố yên, trước hố yên và sau mào gà Đặc biệt, một số trường hợp có thể cần quay bàn mổ để mở rộng góc quay sang bên đối diện nhằm cải thiện tầm nhìn trong quá trình phẫu thuật.
Hình 4.6 Đầu nâng cao 10-20 độ 5
Hình 4.7 Đầu ngửa, cằm hướng lên cao và đỉnh đầu hướng xuống dưới 5
Hình 4.8 Đầu quay sang bên đối diện 10-60 độ tuỳngười bệnh 5
Hình 4.9 Đầu quay sang bên đối diện ít nếu khối u nằm tại vùng hố yên (trái) và quay nhiều hơn khi khối u nằm phía trước hố yên (phải) 7
4.1.4 Bàn lu ậ n v ề cách th ứ c th ự c hi ệ n ph ẫ u thu ậ t
Phẫu thuật được thực hiện với các giai đoạn như phẫu thuật kinh điển
Bàn lu ậ n v ề k ế t qu ả vi ph ẫ u thu ậ t u t ầng trướ c n ề n s ọ b ằ ng ph ẫ u thu ậ t mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày
mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày
4.2.1 Bàn lu ậ n v ề đặc điể m chung c ủ a nhóm ngườ i b ệ nh nghiên c ứ u
Trong thời gian từ 10/2016-12/2021, chúng tôi đã chọn được 65 người bệnh u tầng trước nền sọđáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu Trong số
Trong một nghiên cứu về các loại u vùng tầng trước nền sọ, 65 bệnh nhân được ghi nhận, trong đó u màng não là phổ biến nhất với 33 ca Các loại u khác bao gồm u nang Rathke (14 ca), u sọ hầu (8 ca), u tuyến yên (8 ca), u nang màng nhện (1 ca) và u nang biểu bì (1 ca) U vùng tầng trước nền sọ có thể phát sinh từ nhiều nguồn khác nhau như xương nền sọ, xoang, vùng hầu họng, màng não, dây thần kinh, tuyến yên hoặc nhu mô não, theo nghiên cứu của M E Ivan et al Các loại u thường gặp trong khu vực này bao gồm u màng não và u dây thần kinh.
V, VI), chordoma, chondrosarcoma, neurofibromatosis, u tuyến yên, u sọ hầu, u nang Rathke Tuỳ vịtrí, kích thước, hướng xâm lấn của khối u hay thiết bị hỗ trợ, dụng cụ phẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, chúng ta sẽ quyết định phẫu thuật bằng phương pháp nào Một số loại u có thể tiếp cận bằng một hay nhiều loại đường mổ, phương pháp mổ khác nhau hoặc phối hợp nhiều đường mổ khác nhau Còn một nhóm bệnh phình mạch cũng được nhiều tác giả sử dụng đường mổLKTCM, nhưng chúng tôi không đưa vào đề tài này vì sự khác biệt nhiều sẽ khó bàn luận chính xác Chúng tôi chỉ lựa chọn các nhóm bệnh lý u, nang đểđược thuần nhất hơn.
Trong một nghiên cứu về bệnh nhân, có 49 bệnh nhân nữ, chiếm 75,4%, so với 16 bệnh nhân nam (24,6%) Sự chênh lệch này cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ cao gấp 3 lần so với nam giới, chủ yếu do sự phổ biến của u màng não (33/65 bệnh nhân) và u nang Rathke (14/65) U màng não thường gặp ở nữ giới, trong khi u nang Rathke cũng chủ yếu xuất hiện ở nhóm này Tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ phụ thuộc vào tỷ lệ giới tính ở từng loại u.
Tuổi thấp nhất là 5 và cao nhất là 76 Phần lớn người bệnh trên 30 tuổi, có
Trong tổng số 65 trường hợp, có 56 ca mắc bệnh, chiếm 86,2%, trong đó chỉ có 2 bệnh nhân dưới 15 tuổi Độ tuổi chủ yếu phát hiện các loại u màng não, u tuyến yên và nang Rathke là trên 30 Mặc dù u sọ hầu thường gặp ở trẻ em, nhưng trong nghiên cứu này chỉ ghi nhận 1 trường hợp, đó là một cháu bé 5 tuổi mắc u sọ hầu.
Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức cho thấy nhóm bệnh nhân chủ yếu là người lớn, tuy nhiên cũng có trường hợp đặc biệt như bệnh nhân 7 tuổi bị u nang màng nhện vùng hố yên, một tình trạng thường gặp ở trẻ em Kinh nghiệm thực tế cho thấy, kỹ thuật mở LKTCM có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi với sự khác biệt chủ yếu ở kích thước rạch da và mở sọ theo chu vi vòng đầu Đối với người cao tuổi, cần lưu ý rằng màng cứng thường dính nhiều, do đó cần phải tách màng cứng một cách cẩn thận trước khi tiến hành cắt xương.
Trong số 65 bệnh nhân, có 21 trường hợp mắc bệnh mạn tính phối hợp, chiếm 32,3%, với cao huyết áp và tiểu đường là những bệnh phổ biến nhất, đặc biệt ở người cao tuổi Một số bệnh nhân có tình trạng đường huyết cao do rối loạn chuyển hóa liên quan đến tổn thương vùng tuyến yên và dưới đồi Sự hiện diện của các bệnh mạn tính này làm tăng nguy cơ biến chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng đến tiên lượng điều trị như nhiễm trùng và chậm liền xương.
Có 9 trên tổng số 65 trường hợp (chiếm 13,8%) người bệnh đã được điều trị khối u tầng trước nền sọ(trong đó 2 xạ phẫu) Chúng tôi ghi nhận phần lớn trường hợp u tái phát sau điều trị lần đầu tiên Các người bệnh này có dấu hiệu lâm sàng nặng hơn, u phát triển lớn hơn nên chỉđịnh phẫu thuật bằng kỹ thuật mở nắp sọ lỗkhoá Phương pháp điều trịtrước chủ yếu là phẫu thuật (7 trường hợp), và xạ phẫu (2 trường hợp) Có 3 trên 7 trường hợp phẫu thuật được thực hiện bằng đường mổ nội soi cắt u tuyến yên Trong đó, 1 người bệnh u tuyến yên đã mổ nội soi qua xoang bướm 3 lần; 3 người bệnh là u sọ hầu được mổ bằng đường mở nắp sọ rộng kinh điển (thái dương-trán-nền) 1/7 là u màng não cũng được mổ bằng đường mổ trán-thái dương-nền Hai trường hợp được xạ phẫu là 1 u tuyến yên và 1 trường hợp u màng não Có 03 trường hợp đã được mở nắp sọ rộng hơn, chúng tôi sử dụng đường mở nhỏ hơn nhưng thấy rằng tiếp cận vẫn thuận lợi, có khó là do u xơ dai vì có tiền sử mổcũ Điều đó chứng tỏ giá trịđường mổ nhỏ vẫn tương đương với đường mổ lớn
Khi nhập viện, bệnh nhân thường gặp các triệu chứng lâm sàng do khối u chèn ép, bao gồm đau đầu (96,9%), nhìn mờ (67,7%), bán manh bên trái (43,1%), bán manh mắt phải (41,5%), đái nhạt (24,6%) và nôn, buồn nôn (23,1%).
Trong số 44 bệnh nhân gặp tình trạng nhìn mờ, có 5 người bị thị lực rất kém, bao gồm cả mù hoặc chỉ đếm được ngón tay Tổn thương do khối u thường gây áp lực lên màng não, dẫn đến các triệu chứng như đau đầu, nôn mửa và buồn nôn Dấu hiệu nhìn mờ và bán manh xuất hiện khi khối u chèn ép trực tiếp vào giao thoa thị giác và dây thần kinh số.
II Một sốtrường hợp bị rối loạn vô sinh, vô kinh, bất lực, hội chứng suy tuyến yên… Đây cũng chính là lý do chỉ định phẫu thuật Một số triệu chứng lâm sàng ít gặp như các thương tổn vùng trán làm người bệnh có rối loạn tâm thần, thờ ơ, lãnh cảm
- Hình ảnh khối u trên chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ:
Kích thước khối u dựa trên đường kính trung bình 2,58cm, u nhỏ nhất
Khối u có kích thước lớn nhất là 6,2 cm và nhỏ nhất là 1,23 cm, trong đó 78,5% khối u có kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm, còn 21,5% lớn hơn 3 cm Bờ khối u rõ ràng chiếm 98,5%, với mật độ đặc đạt 67,7% Hầu hết bệnh nhân chỉ có một khối u, trong khi có 3 trường hợp ghi nhận hai khối u thuộc loại u màng não nhiều vị trí Trên hình ảnh cắt lớp vi tính, phần lớn khối u là đặc (69,2%), trong khi khối u dạng nang chiếm 30,8% Tỷ lệ u ngấm thuốc nhiều là 56,9%, ngấm thuốc ít là 43,1%, và vôi hoá trong u được ghi nhận ở mức 9,2%.
Trên cộng hưởng từ, 90,8% u xâm lấn sang hai bên và 47,7% xâm lấn trên yên Tỷ lệ u đồng tín hiệu là 64,6%, trong khi giảm tín hiệu chiếm 30,8% Về khả năng ngấm thuốc, 46,2% trường hợp ngấm thuốc đối quang từ ít và 53,8% ngấm thuốc nhiều Đuôi màng cứng được ghi nhận ở 31/33 trường hợp u màng não.
Rối loạn nội tiết ghi nhận ở 41,5% người bệnh, nếu tính riêng nhóm u vùng hố yên, rối loạn nội tiết ghi nhận ở 58,7%
Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy có 33 bệnh nhân u màng não (50,8%), 14 bệnh nhân u nang Rathke (21,5%), 8 bệnh nhân u tuyến yên (12,3%), 8 bệnh nhân u sọ hầu (12,3%), và 1 bệnh nhân nang dưới nhện cùng 1 nang bì (1,5%) U màng não là loại u phổ biến nhất, bao gồm các loại u mỏm yên trước, u rãnh hành khứu, u mảnh phẳng xương bướm và u màng não hố yên U tuyến yên thường được chỉ định mổ qua lỗ khoá trên cung mày do sự phát triển lên trên yên, gây khó khăn cho phẫu thuật nội soi qua xoang bướm Khi cần mở nắp sọ cho u tuyến yên và u sọ hầu, lựa chọn giữa mở nắp sọ kinh điển và mổ ít xâm lấn phụ thuộc vào từng trường hợp U nang Rathke chủ yếu được điều trị nội khoa và chỉ mổ khi có triệu chứng rối loạn thị giác, đau đầu hoặc rối loạn nội tiết Phương pháp phẫu thuật, bao gồm nội soi hoặc mở nắp sọ, được quyết định dựa trên vị trí và tác động của khối u đối với tuyến yên.
Trong nghiên cứu về 65 bệnh nhân u tầng trước nền sọ, tỷ lệ cắt hết u và cắt gần hết u lần lượt là 73,8% và 21,5%, với tổng tỷ lệ sống của bệnh nhân đạt 95,3% Đặc biệt, tỷ lệ cắt hết khối u là 100% đối với nhóm nang Rathke, u nang bì và nang màng nhện Người bệnh u nang màng nhện thường được phẫu thuật do triệu chứng đau đầu và giảm thị lực, vì loại u này dễ tiếp cận và có thể cắt bỏ hoàn toàn U nang bì cũng chỉ định mổ khi có triệu chứng tương tự, và cả hai trường hợp đều không gặp biến chứng chảy máu Trong khi đó, 14 trường hợp u nang Rathke được phẫu thuật do đau đầu, nhìn mờ và rối loạn nội tiết, với kích thước từ 1,23cm đến 3,5cm Nhiều nghiên cứu cho thấy nang Rathke nhỏ hơn 1cm hiếm khi cần điều trị, nhưng nếu lớn hơn 1cm và có triệu chứng lâm sàng thì nên phẫu thuật Phẫu thuật có thể thực hiện qua mũi xoang bướm hoặc mở nắp sọ, tùy thuộc vào vị trí và mức độ xâm lấn của u Mức độ cắt u nang được đánh giá dựa trên kết quả trong mổ và chụp cộng hưởng từ sau phẫu thuật.